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1. INTRODUO Este manual leva em conta as caractersticas do Hospital Srio-Libans e destina-se a contribuir para uma melhor coordenao das aes no atendimento Parada Cardio-Respiratria (PCR) em ambiente hospitalar. Ele dirigido ao pessoal mdico, equipe de enfermagem, de fisioterapia e aos demais funcionrios. Na elaborao deste manual foi considerado que as pessoas envolvidas tm um mnimo de conhecimento terico e prtico prvio, assim como habilidades para utilizao de materiais e equipamentos de uso comum ou especfico nas situaes de PCR. A padronizao tem por objetivo tornar rpido e organizado o atendimento, aumentando a chance de sucesso das manobras de Ressuscitao Cardiopulmonar (RCP), sem estresse nem desgaste dos profissionais encarregados desta funo. Muitas das recomendaes aqui contidas certamente sero modificadas medida que, em futuro prximo, ocorra nova padronizao internacional. Estas modificaes sero sempre fruto do reconhecimento consensual da eficcia demonstrada, em trabalhos clnicos e experimentais, de novas tcnicas e novas atitudes teraputicas na ressuscitao.

2. CONCEITOS Parada Cardio-Respiratria (PCR) Interrupo sbita e brusca da circulao sistmica e da respirao. Morte Biolgica Irreversvel Deteriorao irreversvel dos rgos e sistemas, que se segue PCR, quando no se instituem as manobras de circulao e oxigenao. Morte Enceflica Necrose do tronco e do crtex cerebral pela falta de oxigenao por mais de 5 minutos.

3. DIAGNSTICO E PROCEDIMENTOS INICIAIS A constatao imediata da PCR, assim como o reconhecimento da gravidade da situao, de fundamental importncia, pois permite iniciar prontamente as manobras de reanimao, antes mesmo da chegada de outras pessoas e de equipamento adequado. Evita-se, dessa forma, uma maior deteriorao do sistema nervoso central (SNC) e de outros rgos nobres. A) Situaes com maior risco de evoluir para uma PCR Cardiopatias (destas, a doena aterosclertica coronria a mais importante) Hipertenso arterial Diabetes Antecedentes familiares de morte sbita Anxia Afogamento Pneumotrax hipertensivo Hemopericrdio Choque Obstruo das vias areas Broncoespasmo Reao anafiltica

B) Principais sinais e sintomas que precedem uma PCR Dor torcica Sudorese Palpitaes Tontura Escurecimento visual Perda de conscincia Alteraes neurolgicas

Sinais de baixo dbito cardaco Sangramento

C) Sinais clnicos de uma PCR Inconscincia Ausncia de movimentos respiratrios

Procedimentos iniciais aps o reconhecimento de uma PCR Solicitar ajuda / desfibrilador / monitor Colocar a vtima em decbito dorsal horizontal, em uma superfcie plana e dura Manter a cabea e o trax no mesmo plano Iniciar suporte bsico de vida (ABCD primrio)

Obs.: Em algumas situaes bem definidas deve-se adotar o sistema de chamar rpido e no o de chamar primeiro. So situaes nas quais indica-se um minuto de RCP antes de chamar por ajuda: Obstruo de vias areas por corpo estranho Intoxicao por drogas Trauma Parada respiratria

4. SUPORTE BSICO DE VIDA Consiste em iniciar imediatamente manobras que restituam a oxigenao e a circulao em rgos nobres (corao e crebro), seguindo-se uma seqncia denominada ABCD primrio (Algoritmo 1- ABCD primrio): A) Abertura das vias areas Alinhamento da cabea com o tronco Inclinao da cabea e elevao do queixo Elevao da mandbula Com o relaxamento da musculatura, a base da lngua poder obstruir as vias areas, situao comum em pessoas inconscientes (Figura 1a e 1b). Deve-se atentar para a presena de corpos estranhos (dentadura, por exemplo), que devero ser retirados das vias areas, quando visveis. Obs.: Nos casos de trauma em que pode haver acometimento da coluna cervical, deve-se ficar atento para no se mobilizar o pescoo. Nesse caso, para abrir a via area deve-se apenas elevar a mandbula. (Figura 2) B) Respirao / ventilao Se, aps a abertura das vias areas, o paciente no respirar

espontaneamente VER, OUVIR e SENTIR (Figura 3) , deve-se iniciar a ventilao boca-a-boca, caso no se disponha de mscara para respirao boca-mscara (fig. 4a) ou bolsa-valva-mscara (fig. 4b). Ventilao Boca-a-boca Aps ocluir as asas do nariz da vtima com a mo que mantm a extenso da cabea, realiza-se uma inspirao normal e em seguida colocam-se os lbios ao redor da boca da vtima, insuflando, por duas vezes, um volume de ar suficiente para

provocar uma expanso visvel do trax, com durao de 1 segundo. Em crianas pequenas, a insuflao de ar pode ser feita com a boca do reanimador cobrindo a boca e o nariz da vtima, tambm com durao aproximada de 1 segundo. Deve-se, em todas essas situaes, evitar o escape de ar expirado pelo reanimador, mantendo-se uma ocluso adequada. A freqncia deve ser de 10 a 12 ventilaes por minuto, se a vtima tiver circulao espontnea (presena de pulso). C) Assistncia circulatria No paciente com ausncia de pulso, deve ser aplicada a compresso torcica externa (massagem cardaca externa), que consiste na aplicao rtmica de presso sobre o trax, com uma freqncia de 100 vezes por minuto. Quando bem executado, esse procedimento promover uma circulao de sangue adequada para os rgos mais nobres. Para maior eficincia das compresses e menor incidncia de complicaes, alguns detalhes devem ser observados: a) As mos devem ser colocadas no meio do trax, no ponto em que a linha intermamilar cruza com o esterno. Apoiando-se com a regio das eminncias tnar e hipotnar de uma das mos, coloca-se uma sobre a outra, evitando encostar os dedos no trax do paciente (Figura 5); b) Exera uma presso (com a ajuda do peso do corpo) que proporcione uma depresso do esterno de cerca de 4 a 5 cm; c) Os braos do reanimador devem ser mantidos estendidos, mantendo-se uma presso perpendicular sobre o trax do paciente (Figura 6); d) Uma vez posicionadas, as mos no devem ser afastadas do trax ou mudadas de posio; e) Deve-se permitir o retorno completo do trax, a cada compresso. A obedincia estrita a essas tcnicas torna a manobra eficiente e previne ocorrncias iatrognicas como fratura de costelas, pneumotrax e hemotrax, que comprometem o sucesso da reanimao.

O conjunto: ventilao/compresso torcica denominado de manobras de ressuscitao cardiopulmonar (RCP). Independente da presena de um ou mais socorristas, ela deve ser sincronizada em 30 compresses para 2 ventilaes. Em crianas com mais de 1 ano, at o incio da adolescncia, as compresses torcicas devem ser feitas na mesma posio do adulto, mas com apenas uma das mos. Em crianas com menos de 1 ano, as compresses so feitas com os dedos mdio e indicador, imediatamente abaixo da linha intermamilar. A relao compresso-ventilao, em qualquer uma destas faixas de idade, deve ser de 30:2 para o socorrista sozinho ou 15:2, quando houver dois profissionais de sade treinados. Obs.: Embora experimentalmente tenha sido demonstrado que a toracotomia com massagem direta no corao, aplicada precocemente, melhora a sobrevida, estudos clnicos no tm confirmado os mesmos benefcios quando esta tcnica aplicada aps esforos com compresso torcica externa. Assim, no se justifica a adoo de tal tcnica de reanimao, a no ser em algumas situaes especiais: Trauma torcico penetrante; Hipotermia, tamponamento pericrdico, hemorragia abdominal; Deformidade torcica; Trauma penetrante de abdmen; Trauma fechado do trax.

D) Desfibrilao Considerado como parte integrante do suporte bsico de vida, o terceiro elo da Cadeia de Sobrevivncia. Pode ser realizada com um desfibrilador manual a operao e a interpretao do ritmo feita pelo socorrista ou com desfibrilador externo semiautomtico (DEA) a operao orientada pelo aparelho, executada pelo operador e a interpretao feita pelo aparelho. (Figuras 7a e 7b)

A desfibrilao est sempre indicada na fibrilao ventricular e na taquicardia ventricular sem pulso, o mais precoce possvel. Esse o fundamento bsico do ensinamento do ACLS, antes mesmo de se iniciar qualquer manobra de ressuscitao. Em outras situaes, na ausncia de desfibrilador/monitor, o ABC deve ser iniciado e mantido at que se faa o diagnstico da causa da PCR. De fcil operao, os DEAs podem ser utilizados por profissionais no mdicos, leigos e at por crianas. Essas caractersticas fazem com que sua presena seja importante em locais de grande concentrao de pessoas, como estdios, shoppings e at hospitais, onde, por exemplo, no se pode ter um carrinho de parada e um mdico de planto em cada andar ou em cada unidade. Cada DEA preparado com uma tecnologia de onda eltrica diferente, de acordo com o seu fabricante, em geral com ondas bifsicas fixas ou escalonadas. Para sua operao, basta seguir as instrues (vocalizadas) dadas pelo prprio aparelho. Mais conhecidos, os desfibriladores manuais necessitam de uma pessoa treinada para a sua operao e, por enquanto, no Brasil, essa pessoa deve ser um mdico. Isso pode dificultar ou atrasar a desfibrilao da vtima em PCR, enfraquecendo a Corrente de Sobrevivncia. A tecnologia de onda eltrica dos desfibriladores manuais tambm pode ser monofsica ou bifsica. Porm, quem seleciona a carga a ser utilizada aps a interpretao do ritmo, o operador. Outros fatores que podem influenciar no sucesso da desfibrilao so: energia administrada, tamanho das ps (para adulto, 8 a 12 cm de dimetro; para criana, 4,5 cm), tamanho do trax do paciente, condies do miocrdio, distrbios de pH e eletrolticos, de oxigenao e tempo de fibrilao. No adulto, as energias recomendadas so de 360 J para desfibriladores monofsicos ou 120 a 200 J para os bifsicos, dependendo do fabricante. Na dvida de qual nvel de energia bifsica deve ser utilizado, optar por 200 J. Em crianas, utilizam-se 2 joules/kg de peso para o choque inicial e 4 joules/kg para os subseqentes.

5. SUPORTE AVANADO DE VIDA O suporte avanado de vida (SAV) consiste no ABCD secundrio, que ocorre aps o suporte bsico de vida (SBV). Nele, utilizam-se equipamentos adequados para maior oxigenao e ventilao, associados ao uso de medicamentos e busca do diagnstico. A) Estabelecer via area definitiva A ventilao boca-a-boca oferece uma concentrao de oxignio de 16 a 17%. A utilizao do sistema bolsa-vlvula-mscara, adequada ao tamanho do paciente e ligado a uma fonte de oxignio com 10 l/min., permite obter uma concentrao de 100% de O2 (quando bem adaptada ao rosto do paciente, para evitar vazamentos). Quando tecnicamente bem realizado, este procedimento possibilita uma ventilao efetiva. Seu maior inconveniente a distenso gstrica, o que dificulta a expansibilidade do diafragma, diminuindo o volume corrente e facilitando a aspirao do contedo gstrico. Deve-se, ento, proceder intubao oro ou nasotraqueal, ou, na dificuldade de realizao desta, pode-se optar pela colocao de uma mscara larngea ou de um combitubo. Intubao traqueal A intubao traqueal deve ser realizada, quando possvel, por pessoa experiente. Cada tentativa no pode exceder 30 segundos e no devem ser interrompidas as compresses torcicas. A tcnica de intubao consiste em introduzir, dentro da traquia, um tubo de tamanho adequado ao corpo do paciente. Com o laringoscpio previamente testado na mo esquerda, introduz-se a lmina at a valcula e traciona-se o cabo do laringoscpio para cima e para frente. Com a glote aberta e visualizando as cordas vocais, pode-se introduzir na traquia, com a outra mo, a sonda com o cuff previamente testado. (Figura 8) Vantagens da intubao traqueal

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a) Isola a via respiratria, prevenindo a aspirao de contedo gstrico; b) Permite a ventilao com presses menos elevadas e sem necessidade de sincronismo, evitando o risco de barotraumas e de distenso gstrica; c) Funciona como via de acesso alternativa para a administrao de medicamentos; o uso desta via para administrao de drogas desenfatizado em virtude da possibilidade do uso de via alternativa mais eficiente, como a via intra-ssea. B) Ventilao Logo aps a intubao deve-se testar a posio do tubo dentro da traquia. Inicia-se a ausculta pelo epigstrio, segue-se a do pulmo esquerdo e depois do direito. Estando em posio correta, insuflar o cuff e fixar a sonda com muito cuidado. No se usa ventilador mecnico durante as manobras de reanimao. C) Circulao (acesso venoso e monitorao) Se o paciente no dispuser de um acesso venoso previamente PCR, devese obter rapidamente esse acesso, preferencialmente perifrico e nos membros superiores (veia antecubital). Em situaes em que no se consegue acesso venoso perifrico, a via intrassea (IO), colocada em regio de crista ilaca ou 2 cm abaixo da tuberosidade da tbia, a via alternativa de escolha. Caso no seja possvel a sua implantao, a injeo imediata de medicamentos, como Narcan, Adrenalina, Lidocana e Atropina, pode ser feita atravs do tubo endotraqueal, seguida de 3 a 4 ventilaes amplas. Nessa situao, deve-se utilizar o dobro da dose preconizada no uso IV. Sempre lavar o tubo com 10 ml de soluo salina para ajudar a difundir mais o medicamento. Se disponvel, pode-se levar o medicamento atravs de um intracath passando-o pelo tudo traqueal at o parnquima pulmonar. A obteno de veia central com intracath, pela jugular ou subclvia pode ser tentada durante o atendimento como medida de exceo e aps o esgotamento das todas as tentativas de estabelecimento de outras vias para administrao de drogas (intra-ssea ou pelo tubo traqueal).

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A monitorao deve ser feita, inicialmente, com as duas ps do desfibrilador, o que permite a desfibrilao imediata. Aps este momento, e com o equipamento apropriado, procede-se imediatamente monitorao do ritmo cardaco, seguindose a orientao do fabricante do monitor utilizado. Atravs da monitorizao pode-se identificar a modalidade eltrica da PCR, essa diferenciao implica condutas ligeiramente diferentes (Algoritmos 2, 3 e 4), principalmente no item D do ABCD (tanto primrio quanto secundrio). As modalidades eltricas da PCR so: a) Fibrilao Ventricular (FV) Nesta arritmia o traado eletrocardiogrfico apresenta-se ondulante,

assimtrico e de amplitude varivel. Deve-se ter o cuidado de no confundir interferncia eltrica com fibrilao ventricular. A constatao de fibrilao ventricular prioriza a desfibrilao antes de qualquer outra conduta (Figura 9a); b) Taquicardia Ventricular sem Pulso (TV) Ritmo taquicrdico com complexos QRS alargados e aberrantes, mas com morfologia e freqncia regulares (Figura 9b); c) Assistolia Ausncia total de atividade eltrica do corao. No pode ser confundida com desconexo de um eletrodo ou ondas fibrilatrias finas perpendiculares linha que une dois eletrodos. d) Atividade Eltrica sem Pulso Nesta situao, embora no se detectem pulsos, encontra-se no monitor uma atividade eltrica organizada, geralmente com complexos largos e bizarros. Apesar do mau prognstico, algumas causas (hipovolmica grave, hipoxemia, pneumotrax hipertensivo, tamponamento cardaco, hipotermia, embolia pulmonar, hipercalemia,

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hipocalemia, hipoglicemia, intoxicao por medicamentos tricclicos, digital, betabloqueadores, bloqueadores de canal de clcio e vagotinismo), quando corrigidas, podem tornar o quadro reversvel. D) Medicamentos e diagnstico diferencial O diagnstico da mais provvel causa da PCR fundamental para uma RCP mais eficaz, j que algumas delas podem ser facilmente revertidas. (Algoritmos 2, 3 e 4) Aps a administrao de um medicamento, deve-se sempre proceder infuso de 20 ml de soluo salina seguida da elevao do brao por alguns segundos. Essa medida visa a facilitar a chegada do medicamento ao corao, evitando que sua ao se perca ainda nos vasos perifricos.

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6. MEDICAMENTOS UTILIZADOS NA PCR Aplicados em conjunto com as manobras de RCP, os medicamentos favorecem o retorno da circulao espontnea (RCE). Podem contribuir, tambm, para a regularizao do ritmo cardaco e so utilizados para a manuteno de um funcionamento satisfatrio do sistema cardiorrespiratrio. 1) Adrenalina Utilizada em todos os casos de PCR. Seu efeito vasoconstritor perifrico intenso aumenta a presso na aorta, melhorando o fluxo coronariano e cerebral. A dose recomendada de 1 mg IV repetida a cada 3 ou 5 min. Em crianas utiliza-se 0,01 mg/kg/dose, normalmente, diluindo-se 1 ampola em 10 ml de gua destilada ou soluo glicosada a 5% (0,1 ml/kg/dose). No administrar juntamente com solues alcalinas. Lembrar, que, se no for possvel a infuso IV ou IO, utilizar o dobro das doses por via endotraqueal, seguida de um bolo de 10 ml de soluo salina. 2) Vasopressina Outro potente vasoconstrictor, to eficaz quanto a adrenalina e com menos efeitos negativos para o corao. Tem uma durao mais longa (10 a 20 min). Pode ser utilizada em todas as modalidades de PCR, no lugar da primeira ou da segunda dose de epinefrina. Alm da via IV, pode ser administrada por via intra-ssea, em dose nica de 40 UI. Obs.: No disponvel comercialmente. 3) Atropina Pelo seu efeito de bloqueio vagal, utilizada nas bradicardias acentuadas e nos bloqueios atrioventriculares (BAV). Tambm utilizada na assistolia e na Atividade Eltrica sem Pulso.

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A dose recomendada de 0,5 a 1 mg IV/IO em intervalos de 3 a 5 min. Em crianas usa-se 0,02 mg/kg/dose. Deve-se evitar dose total maior que 0,04 mg/kg. 4) Lidocana Aumenta o limiar de FV e de excitabilidade dos ventrculos. Est indicada nos casos de FV/TV sem pulso, que no respondem ao choque eltrico ou ainda em outras taquicardias, como a taquicardia ventricular com pulso. A dose recomendada de 1 a 1,5 mg/kg IV em bolus, podendo ser repetida metade dessa dose a cada 5 ou 10 min., num total de at 3 mg/kg. Uma dose de manuteno (2 a 4 mg/min.) sempre necessria aps a reverso de uma FV/TV. Os efeitos colaterais, principalmente em idosos, so: vertigem, bradicardia, BAV e assistolia. 5) Amiodarona Est indicada numa srie de arritmias, tanto ventriculares como

supraventriculares. Na PCR, tem indicao como droga de auxlio no controle e reverso da FV/TV sem pulso. Na PCR, a dose de 300 mg IV em bolus seguida, se necessrio, de outra dose de 150 mg aps 3 a 5 min. A dose de manuteno de 360 mg em 6 horas, seguidas de 540 mg em 18 horas. A dose mxima nas 24 horas de 2,2 g. 6) Sais de Clcio Utilizados apenas quando ocorre hipocalcemia, hipercalemia ou

hipermagnesemia ou na intoxicao por bloqueadores dos canais de clcio. A dose de gluconato de clcio a 10% de 5 a 10 ml/EV lentamente ou cloreto de clcio a 10%, 2,5 a 5 ml/EV, repetindo-se a dose a cada 10 minutos, se necessrio. 7) Magnsio (sulfato de magnsio)

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A sua deficincia est associada a arritmias cardacas, sintomas de ICC e morte sbita. Sua correo deve ser realizada em pacientes com FV ou TV refratria e recorrente associadas hipomagnesemia. A dose utilizada de 1 a 2 g diludos em 100 ml de SG 5% e administrado em 5 a 60 minutos. 8) Bicarbonato de Sdio No h indicao formal para o seu uso em PCR. Pelo contrrio, efeitos colaterais tm sido apontados com o uso dessa substncia. Como durante a PCR a acidose lctica e dependente da ausncia de ventilao, o restabelecimento desta costuma ser suficiente para corrigir o equilbrio cido-bsico. Em algumas situaes causadoras da PCR acidose metablica, hipercalemia, intoxicao exgena por tricclicos e, ainda, quando no se obtm sucesso na reanimao com desfibrilao e intervenes farmacolgicas, na assistolia e atividade eltrica sem pulso , seu uso est indicado na dose de 1 mEq/kg a cada 10 min., sempre guiado pela gasometria arterial.

Observaes 1. Medicamentos como noradrenalina, dopamina ou dobutamina so utilizadas logo aps a reanimao com a finalidade de se manterem estveis as condies hemodinmicas do paciente. 2. A reposio volmica rpida est indicada em situaes em que a PCR for desencadeada por trauma, grandes hemorragias ou perdas volmicas evidentes.

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7. CUIDADOS PS-REANIMAO Com o sucesso das manobras de reanimao, ainda no local da PCR, todo cuidado deve ser tomado no sentido de vigiar o paciente, prevenindo-se, por exemplo, a recorrncia imediata de fibrilao ventricular secundria a hipxia, hipotenso ou ao de medicamentos que esto sendo utilizados no momento. Algumas medidas devem ser tomadas para estabilizar o paciente antes de encaminh-lo a uma Unidade de Tratamento Intensivo. As medidas gerais aps RCP incluem: Exame clnico completo

Sinais vitais, condies de perfuso de extremidades, ausculta pulmonar, nvel de conscincia, etc.; Monitorao cardaca contnua e ECG completo

Comparar com traados anteriores; Acesso venoso

Caso aquele obtido durante a RCP seja precrio deve-se obter, com tcnica adequada, uma veia central com intracath ou disseco; Outros procedimentos invasivos, que foram realizados de forma

apressada, podem agora ser reavaliados e, se necessrio, substitudos. Cnula endotraqueal, cabo de marca-passo, etc.; Radiografia do trax

til na visualizao da cnula e do cateter central, para deteco de eventual pneumotrax ou ainda para avaliao das condies do parnquima pulmonar; Exames laboratoriais para avaliao do paciente aps RCP ou para eventual diagnstico da condio prvia que levou PCR;

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Medicamentos para manuteno das condies hemodinmicas do paciente podem ser utilizados neste momento.

A dopamina na dose de 5 a 15 g/kg/min., a dobutamina na dose de 5 a 15 g/kg/min. ou a noradrenalina (que possui potente efeito vasoconstritor) na dose inicial de 0,03 g/kg/min.

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8. TRANSPORTE DO PACIENTE O mdico que est coordenando o atendimento PCR decide o momento do transporte, levando em conta as informaes e as opinies da enfermeira e da fisioterapeuta quanto estabilizao dos parmetros vitais e de condies adequadas para o recebimento do paciente na UTI. Deve-se incluir o planejamento logstico do transporte, como a disponibilidade do elevador, por exemplo. necessria estrita vigilncia durante o transporte para que no ocorram lamentveis acidentes como extubao, obstruo da cnula, desconexo de equipos, infuso rpida de drogas vasoativas, etc.

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9. RESSUSCITAO CEREBRAL A leso cerebral aps PCR secundria aos seguintes mecanismos: espasmos de vasos cerebrais que levam hipoperfuso e conseqente isquemia , liberao de radicais livres ou ainda excesso de clcio intracelular. Algumas medidas teraputicas tm sido propostas no sentido de reduzir o consumo de oxignio pelo crebro e preservar a funo dos neurnios: bloqueadores de clcio, queladores de radicais livres de oxignio, anticoagulao, hipotermia, barbitricos, solues hiperosmticas, etc. Todas elas, no entanto, encontram-se ainda em experimentao e no h confirmao da sua eficincia clnica. A manuteno da presso de perfuso cerebral a medida de maior importncia para a preservao do SNC. Embora as compresses torcicas externas, durante a RCP, mantenham fluxo cerebral abaixo do normal, este suficiente para restaurar as funes dos neurnios, recuperando os estoques de fosfato de alta energia. No h, no momento, nenhuma medida farmacolgica especfica para a preservao do SNC. Assim, o cuidado intensivo orientado para o crebro constitui-se num grupo de medidas, resumidas abaixo, que no seu conjunto aumentam a possibilidade de recuperao cerebral. Incio rpido e adequado do SBV e do SAV Uso do desfibrilador por leigos Uso adequado dos medicamentos durante a RCP Uso da massagem cardaca interna, quando indicada Estimulao de curtos perodos de hipertenso na recuperao dos batimentos cardacos. Em seguida, manuteno de nveis normais ou discretamente elevados da PA. Evitar vigorosamente a hipertermia. Induo de hipotermia leve (32-35 C) at a 6 hora aps retorno da circulao espontnea (iniciar hipotermia somente na UTI) Elevao da cabea a 30 graus pO2 arterial > 100 mmHg e pCO2 < 35 mmHg Sedao e imobilizao; se necessrio, uso de curarizao.

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Ventilao controlada Reposio volmica com soluo salina (10 ml/kg) Evitar tosse e aspirao traqueal prolongada Evitar hiper / hipoglicemia Manuteno de hematcrito entre 30 e 35% Suporte nutricional

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10. ATRIBUIO DE CADA PROFISSIONAL No atendimento PCR Qualquer pessoa que constata uma PCR tem por obrigao iniciar as manobras de atendimento e solicitar ajuda. Conceitualmente a formao da equipe de atendimento est vinculada ao local do hospital onde ocorreu a PCR (PA, UTI, UCG, UCC, Centro de Oncologia, Centro Cirrgico, Unidade de Internao, Hemodilise ou Centro Diagnstico). Ainda dentro desse conceito e de acordo com a orientao da American Heart Association (AHA), a equipe de atendimento deve dispor de cinco elementos assim distribudos: Um na ventilao Um na compresso torcica Um anotador de medicamentos e de tempo Um na manipulao dos medicamentos Um no comando, prximo ao monitor/ECG (geralmente o primeiro profissional mais graduado a chegar) Dentro da realidade da nossa Instituio, procuramos padronizar as funes dessas pessoas com atribuies mais especficas, tornando o atendimento mais eficiente e rpido. O auxiliar e o tcnico de enfermagem Precisa estar treinado para a constatao de uma PCR e conhecer as manobras de suporte bsico de vida. Ele auxilia a enfermeira neste atendimento inicial e fica sua disposio para as seguintes tarefas: Aproximao do carro de emergncia Preparo da medicao Obteno de via de acesso venoso

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A enfermeira(o) Inicia as manobras de suporte avanado de vida com ajuda dos auxiliares, coordenando suas aes. Instala o monitor, no caso de no haver possibilidade ou necessidade de realizar a desfibrilao, ou quando a primeira desfibrilao no teve sucesso. Auxilia o mdico nas manobras de RCP, assumindo a ventilao ou a compresso torcica. Obs.: Cabe enfermeira verificar diariamente o funcionamento do

monitor/desfibrilador e o material do carrinho de parada cardio-respiratria mensalmente e aps o seu uso. A fisioterapeuta Ao chegar no local da PCR, assume a ventilao e auxilia o mdico na intubao e na utilizao do respirador artificial. Obtm, quando determinado pelo mdico, amostras para gasometria arterial ou venosa. O mdico Procede de imediato desfibrilao em caso de FV e assume a coordenao das manobras de ressuscitao, fazendo uma rpida reviso dos procedimentos j adotados e sua eficcia. Prescreve a medicao. Procede intubao aps a primeira desfibrilao ou quando possvel, tratando-se de assistolia ou atividade eltrica sem pulso. Deve ter o controle do que est sendo utilizado, o controle do tempo de PCR, do tempo entre uma dose e outra das vrias medicaes utilizadas e do nmero de desfibrilaes efetuadas e suas cargas. Obs.: Cabe ainda ao mdico determinar o momento de cessar as manobras de reanimao.

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O agente de transporte Providencia ou auxilia na obteno de equipamentos e/ou materiais necessrios como, por exemplo, desfibrilador e ventiladores. Ajuda no transporte de paciente aps a reanimao.

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11.

MATERIAL

EQUIPAMENTO

QUE

UMA

UNIDADE

MVEL

DE

REANIMAO DEVE CONTER Material necessrio para ventilao e oxigenao Bolsa-vlvula-mscara (nos seus vrios tamanhos) Sondas para aspirao de secrees Sondas para manuteno de vias areas Sondas endotraqueais de diversos tamanhos Material para intubao: laringoscpio (diversos tamanhos e para criana); xilocana spray e gel; mandril; seringas (vrias medidas); gaze, etc. Material para acesso venoso e dispositivo para infuso Escalpe; jelco; butterfly e intracath (com todo o material para a introduo) Equipos de micro e macrogotas Soro glicosado e fisiolgico Agulha de puno intra-ssea (Discutir)

Equipamento para monitorao, desfibrilao e marca-passo. Tbua para proporcionar uma superfcie plana e rgida na reanimao de pacientes acamados Medicamentos de uso na RCP Adrenalina Vasopressina Atropina Amiodarona Soluo de bicarbonato Lidocana

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Dopamina Dobutamina Noradrenalina Nitroprussiato de sdio Aminofilina Flebocortid Glicose a 50% Morfina Gluconato de clcio gua destilada

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12. PRECAUES UNIVERSAIS NO ATENDIMENTO DE EMERGNCIA Em cada unidade e/ou carrinho de parada, h material de uso obrigatrio nos procedimentos de reanimao: Luvas de procedimento para puno venosa, administrao de medicao, aspirao de cavidade oral, etc. culos e mscara de proteo ocular e facial para intubao e aspirao traqueal, se houver secreo abundante ou risco conhecido. Aventais, caso haja probabilidade de drenagens ou indicao precisa prvia.

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13. ATENDIMENTO NAS SITUAES DE PCR Ocorrendo uma situao de emergncia franca ou potencial, necessria mxima harmonia na atuao dos diversos membros da equipe de atendimento. Para isso, pressupe-se nmeros adequados de profissionais devidamente treinados e integrados na assistncia a ser prestada. Grande parte do transtorno ocorrido durante o atendimento nestas situaes emergenciais resultante de: Falta de previso dos acontecimentos; Falta de equilbrio emocional, principalmente do lder do grupo; Falta de organizao do ambiente; Falta de conhecimento e confiana nos recursos disponveis; Falta de priorizao de alguns passos; Falta ou excesso de pessoal; Principalmente, erros na diviso de funes entre os componentes da equipe durante o atendimento (quando mais de uma pessoa executa uma atividade, enquanto outra atividade deixa de ser realizada). Este roteiro teve o objetivo de organizar a dinmica da equipe multidisciplinar durante as situaes de emergncia. Baseada neste modelo e nas caractersticas peculiares de seus pacientes, cada unidade deve compor seu roteiro especfico de atendimento.

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14. PARTICULARIDADES DAS UNIDADES HOSPITALARES 14.1 Unidade de Internao UCSI - REPOUSO - AMBULATRIO CEMEF A Unidade de Internao abrange um conjunto de elementos destinados a receber pacientes adultos e infantis para diagnstico e tratamento, incluindo assistncia de uma equipe multiprofissional com a finalidade de promover, ininterruptamente, cuidados integrais individualizados. Os pacientes encontram-se sob tratamentos clnico e/ou cirrgico, geralmente em estado de sade estvel. Portanto, as emergncias tornam-se episdios menos freqentes e s vezes no previstos pela equipe de sade. A diversidade de pacientes, com vrios tipos de doena e tratamento, faz com que a enfermeira necessite ter um conhecimento amplo e uma tomada de deciso rpida diante de situaes de emergncia, uma vez que no se conta com um mdico permanentemente no setor. A ocorrncia de uma PCR nessa Unidade deve desencadear um processo de atendimento gil e eficaz, visando manuteno do bem-estar no s do paciente, mas tambm de familiares, j que um acompanhante sempre permanece no apartamento. uma situao de estresse, que pode e deve ser amenizada atravs de treinamentos exaustivos e simulaes. O procedimento padro de atendimento de emergncia demonstrado no fluxograma do cdigo azul. No caso de PCR no Centro de Medicina Esportiva e Fisioterapia (CEMEF) localizado no andar intermedirio alm do acionamento do Cdigo Azul, a enfermagem da UCC deve ser avisada para participar do atendimento. 14.2 Unidade de Oncologia e Transplante de Medula ssea Esta Unidade destina-se a receber pacientes para tratamento oncolgico e transplante de medula ssea. Tem assistncia de enfermagem prestadora de cuidados especializados e conta com maior apoio do mdico plantonista e da fisioterapia. Em algumas fases do tratamento, o paciente s vezes apresenta situaes clnicas de maior instabilidade, que podem evoluir para uma PCR. Como a Unidade

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no conta com a presena de mdico 24 horas, so de fundamental importncia a avaliao e a observao pela enfermeira, assim como o domnio por parte de toda a equipe de sistematizao do atendimento. No atendimento de situaes emergenciais, a equipe deve estar atenta s complicaes inerentes prpria doena e ao tratamento, tais como neutropenia e plaquetopenia, que geram necessidade de cuidados especiais na execuo dos procedimentos invasivos (intubao, punes venosas, compresso cardaca). O procedimento padro de atendimento de emergncia demonstrado no fluxograma do cdigo azul. 14.3 UTI UCC - UCG As unidades de pacientes crticos so estruturadas para prover maior nvel de cuidado e vigilncia a seus pacientes. Dessa forma, especialmente na Unidade Crtica Cardiolgica e UTI, o fator surpresa das emergncias reduzido pela existncia de monitorao constante, e pela prpria finalidade destas unidades: detectar e intervir preventivamente nas situaes potencialmente graves. Essa monitorao favorece um atendimento de SAV mais rpido, j que em relao ao SBV o tempo deve ser igual ao das unidades de internao. Outra caracterstica dessas unidades que muitos dos procedimentos do SAV j podem estar presentes quando do incio do atendimento, como, por exemplo, paciente j intubado. 14.4 Pronto-Atendimento O setor de Pronto-Atendimento destina-se a assistir pacientes externos com as mais diversas condies de sade/doena. Quando abordamos a chegada de um paciente em PCR ao ProntoAtendimento, nos deparamos muitas vezes com a falta de informao sobre a histria, doenas predisponentes ou motivo da ocorrncia. Isto coloca em evidncia a necessidade de agilidade, destreza e preparo tcnico da equipe que desempenha aes imediatas e sincronizadas. De maneira geral, o atendimento no apresenta diferenas em relao ao j discutido anteriormente. necessrio, no entanto, lembrar alguns detalhes, como

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por exemplo: no transportar o paciente para a sala de emergncia se estiver em PCR; atend-lo no local e depois transferir. 14.5 Centro Cirrgico Lembrar que as causas mais freqentes que podem levar um paciente PCR neste setor so: hipovolmica devida a sangramentos; depresso respiratria devida aos medicamentos utilizados na anestesia; arritmias; distrbios eletrolticos; hipotermia e obstruo das vias areas, por sonolncia excessiva ou por desvio da traquia (obstruo mecnica). Nesses eventos, os pacientes tambm esto potencialmente com medidas de SAV j presentes. 14.6 Centro de Diagnsticos O Centro de Diagnsticos abrange um conjunto de servios destinados a receber pacientes externos e internos, adultos e crianas, para realizao de exames diagnsticos e/ou teraputicos. Principalmente os pacientes externos podem ser alvo de complicaes inerentes aos procedimentos aos quais esto sendo submetidos. Isso ocorre por no se ter em mos, na maior parte das vezes, dados que caracterizem sua situao clnica atual. Algumas alteraes, por vezes graves, tambm so provocadas por estresse pelo fato desses pacientes estarem dentro do Hospital, sendo manipulados durante os exames etc. Alguns dos procedimentos, em especial os endoscpicos, por utilizarem medicamentos para sedao, podem aumentar o risco de intercorrncias cardiorrespiratrias. Em decorrncia desses fatores, o Centro de Diagnsticos deve encontrar-se sempre preparado e apto no s para o atendimento das situaes de emergncia, mas tambm para o pronto-atendimento. O procedimento padro para atendimento de emergncia nesta Unidade est colocado no fluxograma do Centro de Diagnsticos. Este atendimento refere-se aos servios do 1 SS. Quanto aos outros, Endoscopia, Medicina Nuclear e Centro de Diagnsticos em Cardiologia (bloco B) utilizam-se do fluxograma do cdigo azul.

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14.7 Banco de Sangue O Banco de Sangue abrange um conjunto de servios destinados terapia com sangue e derivados. As situaes de parada cardio-respiratria podem acontecer durante a realizao de algum tratamento, dadas as prprias condies do paciente ou ainda no processo de doao de sangue.

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15. CONCLUSO Acima de tudo, entretanto, estamos falando sobre salvar vidas. Sobre restaurar a vida e reverter a catstrofe da morte sbita. Estamos falando sobre pessoas: a traquia obstruda da sorridente criana que insiste em correr com um pequeno brinquedo na boca, Os pulmes edemaciados da jovem mulher reumtica que acaba de dar luz; a fibrilao ventricular daquele executivo extremamente ocupado, que se esqueceu de abraar seu filho naquela manh, o grave colapso vascular daquela matriarca cuja famlia lota a sala de espera do hospital. Tudo uma questo de tempo... E de como devolver o tempo, a quem acaba de perd-lo. Que caminho vamos percorrer, alm da busca incessante pelo conhecimento, no sei ... Ainda temos que escolher... no o que parea mais fcil, mas o que oferea a melhor vista do horizonte.

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REFERNCIAS BIBLIGRFICAS

UNIDERP - Universidade para O Desenvolvimento do Estado e da Regio do Pantanal em MS. http://pt.wikipedia.org/wiki/PCR http://www.roche.pt/portugal/index.cfm/produtos/equipamentos-dediagnostico/products/molecular-diag/intro-pcr/ Guyton & Hall, Tratado de Fisiologia Mdica, 11 Edio, SAMU

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ANEXO Anexo A Algoritmo de atendimento da PCR.

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Anexo B Traado de uma FV e de uma TV.

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