ISSN 1806-0463

v. 13 | n. 3 | setembro 2011

Boletim Epidemiolgico
Apresentao
No Rio Grande do Sul, a vigilncia da Influenza iniciou sua estruturao no comeo de 2000, baseada em trs unidades-sentinela e na investigao de surtos de Sndrome Gripal. Com a questo da SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) e da ameaa do vrus da Influenza Aviria A (H5N1), a preparao para o enfrentamento de uma possvel pandemia ganhou impulso e se materializou no Plano Estadual de Enfrentamento da Influenza, finalizado em 2006. A importncia da Influenza como questo de Sade Pblica cresceu enormemente aps 2009, quando se registrou a primeira pandemia do sculo XXI. Naquele ano, ocorreu a emergncia de um novo vrus Influenza, resultado da reassociao gentica de vrus de origem suna, aviria e humana, para o qual a humanidade apresentava pouca ou nenhuma imunidade. Como resultado, mais de 190 pases notificaram milhares de casos e bitos pela doena, que, a partir daquele momento, foi denominada Influenza pandmica A H1N1 (2009). O Rio Grande do Sul, assim como outros estados das regies Sul e Sudeste, foi bastante afetado pelo evento, que representou carga adicional aos servios de sade, j superlotados pelas patologias respiratrias do inverno gacho. Provavelmente em razo da vacinao em massa desenvolvida em 2010, no foi identificada circulao do novo subtipo viral naquele ano. Em 2011, foi registrada nova circulao do vrus da Influenza A H1N1 (2009) aps um ano sem a ocorrncia de casos no Estado. O presente Boletim inteiramente dedicado ao tema Influenza e apresenta a avaliao epidemiolgica da pandemia de Influenza em 2009 e os dados de 2010 e 2011, a vigilncia-sentinela e laboratorial e as aes de enfrentamento desenvolvidas, destacando-se as medidas de mobilizao social, a vacinao e o uso de antiviral. dos vrus, implantao do diagnstico laboratorial especfico, implementao da vigilncia, integrao vigilncia/assistncia e o fortalecimento de aes intra e intersetoriais. Na rea da vigilncia, destacada a organizao dos fluxos, com nfase na notificao e investigao dos casos de acordo com protocolos padronizados e capacitaes das equipes regionais e municipais da vigilncia, ateno bsica e hospitais.

Medidas de Enfrentamento, Preveno e Controle da Influenza no Estado do Rio Grande do Sul

Marilina Bercini1, Tani Ranieri2, Mariana Aparecida Porto3, Danielle Pinheiro Mller4, Renate Mohrdieck5
1 Diviso de Vigilncia Epidemiolgica/CEVS/SES/RS E-mail: marilina-bercini@saude.rs.gov.br 2 Ncleo de Imunizaes/Diviso de Vigilncia Epidemiolgica/CEVS/SES/RS E-mail: tani-ranieri@saude.rs.gov.br 3 Ncleo de Imunizaes/Diviso de Vigilncia Epidemiolgica/CEVS/SES/RS E-mail: mariana-porto@saude.rs.gov.br 4 Ncleo de Imunizaes/Diviso de Vigilncia Epidemiolgica/CEVS/SES/RS E-mail: danielle-muller@saude.rs.gov.br 5 Ncleo de Imunizaes/Diviso de Vigilncia Epidemiolgica/CEVS/SES/RS E-mail: renate-mohrdieck@saude.rs.gov.br

Organizao do Sistema de Sade

Devido ao grande impacto da Influenza na morbimortalidade, foi necessrio organizar a rede de assistncia aos pacientes com suspeita de Influenza, preparando os profissionais de sade para o seu atendimento. Inicialmentes, as equipes hospitalares foram priorizadas para receber capacitao sobre protocolos de atendimento e utilizao de normas de biossegurana, posteriormente disseminadas para os demais nveis da rede. Com o aumento de casos, foi necessrio ampliar a oferta de leitos de Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e disponibilizar Autorizaes para Internao Hospitalar (AIHs) extras. Em determinado momento da pandemia, cirurgias eletivas tiveram de ser suspensas, permitindo a utilizao das salas de recuperao como UTI e para isto foram distribudos equipamentos (100 respiradores locados para 32 hospitais e 25 respiradores comprados para 11 hospitais). Tambm houve ampliao do Programa Inverno Gacho por meio de repasse financeiro estadual para 500 unidades bsicas de sade e ampliao do apoio do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU/SALVAR) com o objetivo de remover, com segurana, pacientes suspeitos de Influenza. Outra ao implementada foi a disponibilizao oportuna de tratamento medicamentoso com antiviral (oseltamivir), com distribuio

Introduo
A pandemia de Influenza no ano de 2009 exigiu uma pronta resposta da sade pblica, a partir da experincia acumulada em anos anteriores na preparao do enfrentamento da SARS e da Influenza aviria. O Plano Estadual de Enfrentamento da Pandemia de Influenza no Rio Grande do Sul, elaborado em 2006, serviu de base para a organizao da resposta. Apesar de se configurar como uma situao de crise para o Sistema nico de Sade (SUS), com sobrecarga dos profissionais de sade envolvidos, a pandemia trouxe ganhos importantes para o enfrentamento da Influenza, tais como o aumento da capacidade de deteco

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descentralizada para 1.000 pontos de dispensao, com destaque para a produo local de oseltamivir, soluo oral, pelo Laboratrio Farmacutico do Estado do Rio Grande do Sul (LAFERGS/FEPPS), em 2009. At 2010, o antiviral estava indicado para pacientes hospitalizados com Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG) e casos ambulatoriais de sndrome gripal com fator de risco para Influenza ou comorbidades. Em 2011, foi ampliada a indicao do oseltamivir para pacientes com sndrome gripal sem fator de risco ou comorbidades, com prescrio mdica, para uso preferencialmente nas primeiras 48 horas da doena. Um grande avano para o enfrentamento da Influenza foi a implantao do diagnstico laboratorial de Influenza A H1N1 (2009) pela tcnica de Transcrio Reversa-Reao em Cadeia de Polimerase (RT-PCR), realizado pelo Instituto de Pesquisas Biolgicas/Laboratrio Central do Estado (IPB/LACEN/RS) desde agosto de 2009.

intersetorial. Os trs nveis de gesto (Municpios, Estado e Unio) trabalharam em conjunto, de acordo com suas especificidades. A Vigilncia em Sade em grandes eventos com importante circulao de viajantes nacionais e internacionais foi implementada, assim como a vigilncia dos aeroportos e fronteiras, de responsabilidade da ANVISA, em conjunto com Estado e municpios, especialmente em relao orientao de viajantes (em especial, trabalhadores caminhoneiros), estabelecimento e uniformizao dos procedimentos, fluxos de comunicao e referncia diante de um caso suspeito de Influenza A H1N1 (2009) e considerando os nveis de complexidade da ateno em sade.

Imunizao
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) (BRASIL, 2010b) aproximadamente 40 pases desenvolveram campanhas nacionais de vacinao contra a gripe pandmica. A partir de informaes encaminhadas por 16 pases, a OMS estima que, em 2010, foram distribudas cerca de 80 milhes de doses de vacina e vacinadas em torno de 65 milhes de pessoas. A pandemia causada pelo vrus Influenza A H1N1 (2009) constituiu-se em um grande desafio para a sade pblica e, nesse sentido, os pases membros da Organizao Mundial da Sade (OMS) e da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) optaram pela realizao de vacinao com o intuto de preparar os pases para a segunda onda da pandemia.

Mobilizao Social
Foram desenvolvidas inmeras aes de comunicao por meio de inseres em TV aberta, internet, jornais, aeroportos (campanha de mdia) e disponibilizados canais de comunicao direta com a populao, como o Disque Vigilncia 150 e o Disque Gestante. A divulgao das informaes aos vrios segmentos da populao foi uma atividade muito importante, procurando-se divulgar os dados de forma clara e transparente, mas sem causar pnico. Folders e cartazes para trabalhos educativos, com nfase nas medidas preventivas (lavagens de mos, uso de lcool gel, lenos de papel, entre outros), tambm foram produzidos. Foi criado um banner Influenza A H1N1 na pgina da SES/RS (www.saude.rs.gov.br) para divulgao de Informes Tcnicos, Protocolos de Atendimento e Dispensao de Medicamentos, Boletins Epidemiolgicos, orientaes em geral e uma pgina especfica (www.rscontragripe.rs.gov.br) sobre o tema. Medidas de distanciamento social foram desenvolvidas, como suspenso de eventos, suspenso de viagens para locais de transmisso e recomendao de afastamento das gestantes em atividades com exposio ao pblico. O retorno s aulas no 2 semestre de 2009 foi adiado, havendo preparao adequada dos alunos, professores e servidores das escolas para higienizao de mos e disponibilizao de gua, sabo lquido, lcool gel e uso de lenos de papel.

Estratgias
No Brasil, a Campanha Nacional de Vacinao Contra o Vrus da Influenza A H1N1 (2009), iniciou no dia 8 de maro de 2010 e foi encerrada oficialmente em 21 de maio de 2010. Nesse ano, foi criada uma vacina especial monovalente, constituda apenas da cepa pandmica H1N1(vrus A/Califrnia/7/2009) para essa estratgia. O objetivo geral foi contribuir para a reduo da morbimortalidade pelo referido vrus e proteger profissionais de sade visando manter a capacidade de assistncia na rede de servios de sade. A vacina de Influenza Sazonal utilizada nas campanhas anuais usualmente constituda de trs cepas. Excepcionalmente em 2010, esta vacina foi constituida de duas cepas [vrus A/Perth/16/2009 (H3N2) e vrus B/Brisbane/60/2008], uma vez que para a Influenza pandmica foi utilizada a vacina monovalente. A Campanha da Vacinao da Influenza Sazonal 2010 ocorreu de 24 de abril a 07 de maio, tendo como alvo a populao de idosos com 60 anos ou mais e em pessoas com condies clnicas especiais (conforme previsto anualmente pelo MS). Em 2010, a Estratgia de vacinao para Influenza A H1N1 (2009) ocorreu em cinco etapas, diferente das tradicionais campanhas nacionais de vacinao contra a Influenza, conforme quadro a seguir. Quadro 1 Estratgia de Vacinao da Campanha Nacional de Vacinao Contra o Vrus da Influenza Pandmica (H1N1) 2009: grupos prioritrios, etapas e perodo de realizao, RS, 2010 Grupo prioritrio Trabalhadores de sade Populao indgena Gestantes em qualquer idade gestacional Portadores de doenas crnicas Crianas 6m a < 5 anos Adultos de 20 a 29 anos de idade Pessoas >60 anos com doenas crnicas Adultos de 30 a 39 anos de idade
Fonte: DVE/CEVS/SES-RS

Pesquisas
A emergncia do novo vrus de Influenza propiciou, na rea da produo do conhecimento, a realizao de vrios estudos: estudo de farmacovigilncia do oseltamivir cpsulas e soluo oral em parceria com o Hospital de Clnicas de Porto Alegre; avaliao prospectiva das gestantes e seus recm-nascidos expostas Influenza A H1N1 (2009) em parceria com o Servio de Informaes de Agentes Teratognicos do Hospital de Clnicas Porto Alegre (SIAT-HCPA), estudos de casos-controles para avaliar fatores de risco de adoecer e morrer por Influenza A H1N1 (2009), desenvolvidos pelo Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Servios do SUS do Ministrio da Sade (EPISUS/MS) e participao em estudo multicntrico, coordenado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, com recursos do Ministrio da Sade, para avaliao dos fatores de risco para Influenza A H1N1 (2009), alguns destes em fase de finalizao e outros j publicados.

Etapa Perodo 1 etapa 08 a 19 de maro 1 etapa 08 a 19 de maro 2 etapa 22 de maro a 02 de abril 2 etapa 22 de maro a 02 de abril 2 etapa 22 de maro a 02 de abril 3 etapa 05 a 23 de abril 4 etapa 24 de abril a 07 de maio 5 etapa 10 a 21 de maio

Aes Intersetoriais e Interinstitucionais

Um Gabinete de Crise foi criado com o objetivo de monitorar a situao e indicar as medidas adequadas, em conjunto com outros rgos do Governo Estadual. Alm disso, houve a criao do Comit Estadual de Enfrentamento da Pandemia de Influenza pelo Decreto n 46.479 de 13/07/2009. Esse comit, composto por vrias instituies como Secretarias de Governo, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), Sociedades Cientficas, Universidades, Hospitais, Conselhos de Classe, entre outras, foi responsvel pela articulao

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Em 2011, foi realizada a Campanha Nacional de Vacinao, no perodo de 25 de abril a 27 de maio, tendo 30 de abril como o dia de mobilizao nacional. Nessa ao, foi utilizada a vacina trivalente para Influenza, incluindo a cepa pandmica [vrus A/Califrnia/7/2009 (H1N1), vrus A/Perth/16/2009 (H3N2), vrus B/Brisbane/60/2008]. Foram alvo dessa campanha, adultos com 60 anos ou mais de idade, povos indgenas, trabalhadores de sade, crianas na faixa etria de 6 meses at menores de 2 anos e gestantes. A meta era vacinar, no mnimo, 80% dos grupos elegveis, considerados mais vulnerveis s complicaes da infeco por Influenza. O envolvimento de associaes profissionais, sociedades cientficas, direo dos servios de sade e gestores constituiu-se em um importante suporte para operacionalizar a estratgia de vacinao. Aes de mobilizao e comunicao social foram desenvolvidas considerando as especificidades de cada grupo populacional-alvo da campanha.

Estes resultados apontam para a necessidade de se identificar dificuldades e falhas, de modo a superar os desafios na conquista de um melhor desempenho nas prximas campanhas, especialmente nos grupos com menor adeso vacinao. Mesmo com essas dificuldades, o grande nmero de doses aplicadas de vacina contra a Influenza A H1N1 (2009) em 2010 e 2011, provavelmente, teve impacto sobre a circulao do vrus, resultando na no deteco desse agente no ano de 2010 e na baixa magnitude na ocorrncia de casos em 2011.

Vacinao Segura
A adequada Vigilncia de Eventos Adversos Ps-Vacinais (VEAPV), pautada na investigao oportuna e competente, cujo objetivo assegurar a melhor relao de risco-benefcio para a populao, sendo fundamental para a manuteno da confiana nos Programas de Imunizaes. A vacina Influenza constituda por vrus inativados (mortos) e fracionados, no podendo, portanto, causar doena Influenza. Tem um perfil de segurana excelente, sendo bem tolerada, porm, como qualquer outro produto farmacutico, no est isenta de causar reaes indesejveis. Entende-se por Eventos Adversos Ps-Vacinais (EAPV) todo o agravo sade relacionado temporalmente vacinao. Um EAPV considerado temporalmente associado vacinao se ocorrer at 30 dias aps sua administrao, com raras excees (como em doenas imunolgicas que podem ocorrer at 6 semanas depois). Os EAPV podem ser locais (como dor, eritema e endurao) ou sistmicos (como febre, mal-estar e mialgia) e geralmente tem incio nas primeiras horas e durao de 1 a 2 dias aps a vacinao. Alguns eventos adversos graves que ocorrem aps a aplicao de vacinas de vrus mortos no podem ter o nexo causal confirmado, isto , no h certeza de que a vacina causou o evento, por no ser possvel isolar o vrus vacinal no paciente como, por exemplo, nas doenas autoimunes (sndrome de Guillain-Barr). O processo de investigao clnica desses eventos poder estabelecer uma relao temporal entre o evento e a vacina. A vacina monovalente Influenza A H1N1 (2009), utilizada em 2010, era uma vacina nova e a vigilncia dos municpios estava muito sensvel. Portanto a impossibilidade de descartar esses EAPV justifica o elevado nmero de casos notificados. Os casos relatados a seguir continuam em anlise junto ao Programa Nacional de Imunizao (PNI) para seu encerramento. Em 2010, a VEAPV do RS recebeu 1.092 notificaes, sendo que a maioria dessas (32,84%) ocorreu em Porto Alegre, local onde foi aplicado o maior nmero de doses. Desses EAPV, 180 foram considerados casos graves: 101 anafilaxias, 10 sndromes de Guillain-Barr, 64 outros eventos graves ou inusitados como paralisias de Bell, crises convulsivas, abortamentos, miocardite, pericardite, episdios hipotnico-hiporresponsivos e outros. De um total de cerca de cinco milhes de doses aplicadas na estratgia de 2010, foram temporalmente associados vacina cinco bitos, todos tendo outras possveis etiologias como causa de morte, porm com associao temporal vacinao. A OMS estima uma incidncia aproximada de dez a 100 EAPV no graves por 10.000 doses de vacinas aplicadas e de 0,5 a dois EAPV graves por 100.000 doses de vacinas distribudas. Aplicando essa estimativa para o Estado em 2010, seria esperado de 4.898 a 48.987 EAPV no graves, nmero muito superior aos casos notificados. Em relao aos EAPV graves, o Estado teve uma incidncia de 3,67 por 100 mil doses distribudas, nmero superior ao estimado pela OMS. Em 2011, com a vacina Influenza trivalente, foram notificados 158 EAPV no graves (reaes locais, febre, mialgia) e 24 casos graves temporalmente associadas vacina: uma paralisia de Bell, duas sndromes de Guillain- Barr, 19 anafilaxias e dois bitos. As reaes

Cobertura Vacinal
A vacinao para Influenza A H1N1 (2009), desenvolvida pelo Brasil em 2010, constituiu-se na maior campnha de vacinao realizada no mundo. O Rio Grande do Sul, em 2010, vacinou 4.898.723 pessoas, o que corresponde a 44,9% da populao total. A vacinao obteve sucesso na maioria dos grupos elegveis, havendo menor adeso dos adultos de 20 a 39 anos e gestantes (Tabela 1). A cobertura vacinal por grupo no foi apresentada, pois os denominadores de vrios segmentos se sobrepem, dificultando uma anlise mais especfica. Tabela 1 - Estratgia de vacinao contra o vrus da Influenza A (H1N1) 2009: nmero de doses aplicadas* segundo grupo prioritrio, RS, 2010 Grupo prioritrio Trabalhadores de sade Indgenas Gestantes Doentes crnicos Crianas < 2 anos Crianas de 2 a < 5 anos Adultos de 20 a 29 anos Adultos de 30 a 39 anos N de doses aplicadas 167.562 19.484 98.743 1.944.493 246.707 211.842 1.445.271 1.111.437

Fonte: PNI/DATASUS/Ministrio da Sade, dados do dia 30/09/2010 *A soma de todos os grupos no apresentada porque ultrapassa o total de vacinados, pois o sistema incluiu os grupos trabalhadores da sade, indgenas, gestantes e doentes crnicos tambm em seus grupos etrios.

Para o ano de 2011, o nmero de doses aplicadas e a cobertura vacinal, conforme grupo prioritrio, so apresentados na tabela 2. A meta de 80% no foi atingida para os grupos de gestantes e adultos de 60 anos ou mais, sendo as gestantes o grupo que registrou a taxa de cobertura vacinal mais baixa. Tabela 2 - Estratgia de vacinao contra o vrus da Influenza sazonal: nmero de doses aplicadas e cobertura vacinal por grupo prioritrio, RS, 2011* Grupo prioritrio Crianas de 6 meses a < 2 anos Trabalhadores de sade Gestantes Indgenas Adultos de 60 ou mais anos
Fonte: PNI/DATASUS/Ministrio da Sade * Dados do dia 29/07/2011.

N de doses aplicadas 171.885 159.539 69.673 17.980 1.103.324

Cobertura vacinal (%) 84,79 115,82 54,38 91,55 77,87

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anafilticas so raras, sendo atribudas a qualquer componente da vacina e se constituem em contraindicao para doses subsequentes. A incidncia de anafilaxia na estratgia vacinal de 2011 foi superior esperada e tambm est sendo analisada junto do Programa Nacional de Imunizao. Todos os casos considerados graves foram acompanhados pela VEAPV-RS, PNI e pelos Ncleos de Imunizaes das Coordenadorias Regionais de Sade. A maioria dos pacientes apresentou evoluo favorvel.

descompensao clnica frente s infeces do sistema respiratrio (RED BOOK, 2006; BRASIL, 2009 e 2010a,b). A evoluo , em geral, benigna, com desaparecimento dos sintomas em 7 dias, embora a tosse, o mal-estar e a prostrao possam permanecer por algumas semanas. Sinais de agravamento, como mialgia intensa, piora de sintomas gastrointestinais, dispneia e persistncia ou aumento da febre por mais de 3 a 5 dias pode indicar pneumonite primria pelo vrus da Influenza ou secundria infeco bacteriana ou, raramente, miocardite, pericardite, mielite transversa e encefalite (BRASIL, 2011). A doena apresenta distribuio mundial, acomete pessoas em surtos localizados ou regionais, em epidemias e pandemias. Circula durante o ano todo, com sazonalidade intensificada no final do outono e durante o inverno. O contgio ocorre principalmente por meio das secrees das vias respiratrias da pessoa infectada ao falar, tossir ou espirrar, podendo ser adquirida tambm por contato com superfcies contaminadas (BRASIL, 2010b,c,). A Influenza altamente contagiosa, especialmente em pessoas institucionalizadas (prises, abrigos, quartis, etc.). A transmisso ocorre principalmente nas primeiras 24 horas aps o incio dos sintomas, com excreo viral nos primeiros 3 dias, cessando aps 7 dias de doena, podendo ser mantida por mais tempo em crianas e pacientes imunodeprimidos (RED BOOK, 2006). Os vrus Influenza so da famlia Ortomixiviridae e subdividem-se em trs tipos: A, B e C, de acordo com sua diversidade antignica, podendo sofrer mutaes. A Influenza A subclassificada de acordo com dois antgenos: hemaglutinina (HA) e neuraminidades (NA). A protena HA est associada infeco das clulas e a protena NA facilita a sada das partculas virais do interior das clulas infectadas. Pequenas mutaes entre um mesmo tipo de vrus da Influenza A ou B so chamados de drift antignico, ocorrendo continuamente e resultando em novas cepas, que levam a epidemias sazonais. Mudanas maiores, chamadas de shift antignico, levam emergncia somente de vrus de Influenza A com novas HA e ou NA, levando a pandemias. Para que isso ocorra, a nova mutao deve ter a capacidade de infectar e ser eficientemente transmitida de pessoa para pessoa de maneira sustentada, situao favorecida se houver alta quantidade de suscetveis na populao e/ou o novo agente for muito virulento (BRASIL, 2009 e 2010c,d; RED BOOK, 2006). Anticorpos especficos para esses vrios antgenos, especialmente para HA, determinam a imunidade. Vacinas de frao viral apresentam boa imunogenicidade, com efetividade de cerca de 80%, sendo a melhor medida para prevenir a Influenza. Antivirais podem ser coadjuvantes no controle da doena por Influenza, especialmente naquelas pessoas com alto risco de complicaes, imunocomprometidas e pessoas institucionalizadas (RED BOOK, 2006). Uma pandemia uma situao de emergncia de sade pblica, uma vez que a disseminao mundial de um novo subtipo de Influenza A, capaz de elevar substancialmente as taxas de morbimortalidade pela doena, pode levar ao colapso do sistema de sade frente ao nmero elevado de doentes e ao colapso social decorrente.

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Protocolo de Vigilncia Epidemiolgica de Eventos Adversos Ps-Vacinao/Estratgia de Vacinao contra o Vrus Influenza Pandmico (H1N1). Braslia, DF: MS, 2010a. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Programa Nacional de Imunizaes. Campanha Nacional de Vacinao contra a Influenza 2011. Braslia, DF: MS, 2010b. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Programa Nacional de Imunizaes. Estratgia nacional de vacinao contra o vrus Influenza Pandmico (H1N1) 2009. Braslia, DF: MS, 2010c. PALAVRAS-CHAVE: Preveno e controle. Imunizao. Vrus da Influenza A Subtipo H1N1. Organizao Mundial de Sade. Rio Grande do Sul.

A Vigilncia da Influenza no Rio Grande do Sul

Leticia Garay Martins1, Ivone Andreatta Menegolla2, Tani Ranieri3, Marilina Bercini4, Emilia Sayuri Ueda5, Mariana Aparecida Porto6
Doenas de Transmisso Respiratria/Diviso de Vigilncia Epidemiolgica/CEVS/ SES/RS E-mail: leticia-martins@saude.rs.gov.br 2 Doenas de Transmisso Respiratria/Diviso de Vigilncia Epidemiolgica/CEVS/ SES/RS E-mail: ivone-menegolla@saude.rs.gov.br 3 Ncleo de Imunizaes/Diviso de Vigilncia Epidemiolgica/CEVS/SES/RS E-mail: tani-ranieri@saude.rs.gov.br 4 Diviso de Vigilncia Epidemiolgica/CEVS/SES/RS E-mail: marilina-bercini@saude.rs.gov.br 5 ASAI/RS/FUNASA/MS E-mail: emilia.ueda@saude.gov.br 6 E-mail: mariana-porto@saude.rs.gov.br
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Histrico Introduo
A Influenza ou gripe se apresenta com um amplo espectro clnico, desde infeco assintomtica at quadros letais. Em sua forma clnica clssica, caracteriza-se por sintomas de incio sbito, com febre, calafrios, prostrao, cefaleia, mal-estar, mialgia, tosse, congesto nasal e dor de garganta. Ocasionalmente, a Influenza pode causar broncoespasmo, bronquite ou pneumonia. As infeces bacterianas (sinusite, otite, pneumonia) so as complicaes mais comuns em crianas e em idosos. H maior gravidade entre idosos, crianas, imunodeprimidos, cardiopatas e pneumopatas, estes pelo risco de O monitoramento mundial de Influenza pode detectar novos subtipos em humanos e, a partir disso, na perspectiva de novas mutaes mais virulentas, a Organizao Mundial de Sade (OMS) emite alertas aos pases membros para que sejam desencadeadas aes, preparando para o enfrentamento de pandemia, de acordo com a evoluo epidemiolgica da infeco (Quadro 2). Quando a transmisso inter-humana retorna aos nveis de sazonalidade esperados para a infeco pelo vrus da Influenza em vrios pases, iniciado o perodo ps-pandmico. Planos para monitoramento e enfrentamento de novos subtipos foram elaborados e esto sendo readequados continuamente pelos pases membros da OMS, desde 1998.

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Quadro 2 - Fases de alerta e risco de pandemia

A Vigilncia de Influenza no Brasil

Previso de Pandemia No Brasil, a partir da pandemia ocorrida em 2009, a vigilncia foi dividida em trs fases epidemiolgicas e operacionais distintas: de conteno, de mitigao e ps-pandmica. As lies aprendidas na fase de conteno e mitigao subsidiaram as medidas de vigilncia e recomendaes de vacinao nos anos seguintes, durante o perodo ps-pandmico.

Fase de alerta 1

Definio

Ausncia de doena no ser humano por vrus que Incerta circula entre animais Doena no ser humano provocada por vrus 2 Influenza que circula em animais selvagens ou Incerta domsticos, capaz de provocar pandemia Doena espordica ou em pequenos surtos, sem evidncia de transmisso inter-humana 3 Incerta suficiente para manter surtos, risco potencial de pandemia Pequeno(s) foco(s) de transmisso inter-humana 4 com localizao limitada, com risco potencial de Mdia provocar pandemia Maior expanso inter-humana, restrita a dois ou 5 mais pases de uma regio do planeta, com risco Alta de provocar pandemia Transmisso inter-humana sustentada e Pandemia em 6 atingindo mais de duas regies mundiais andamento Nvel em que a transmisso inter-humana Psretorna aos nveis vistos para a infeco pelo Pandmica vrus Influenza Sazonal em muitos pases que possuem vigilncia epidemiolgica
Fonte: Adaptado de Ministrio da Sade, 2010b

Fase de Conteno
Foi o perodo em que o vrus se disseminava no mundo e os casos estavam relacionados s viagens internacionais ou contato com pessoas doentes que tivessem realizado essas viagens. Nessa fase, as aes de vigilncia e resposta buscaram reduzir a disseminao do vrus no pas e permitir o acmulo de maior conhecimento para seu enfrentamento. O objetivo do sistema de vigilncia era ter maior sensibilidade, buscando identificar a maioria dos casos suspeitos, principalmente vigiando pontos de entrada ao pas (portos, aeroportos e passagens de fronteira). Epidemiologicamente, essa fase compreendeu o perodo entre a semana epidemiolgica (SE) 16, perodo de identificao dos primeiros casos suspeitos, at a SE 28, momento da declarao da transmisso sustentada do vrus no pas (BRASIL, 2010c). A definio de caso suspeito previa a identificao imediata dos casos de Sndrome Gripal (SG) indivduo com doena aguda apresentando febre, tosse e/ou dor de garganta, na ausncia de outro diagnstico e viagem ou contato com viajantes para tratamento, isolamento dos casos suspeitos e monitoramento dos contatos prximos.

Em 25 de abril de 2009, a Organizao Mundial da Sade (OMS) declarou situao de Emergncia de Sade Pblica de Importncia Internacional (ESPII), devido ocorrncia de casos humanos de Influenza A H1N1 (2009) no Mxico e nos Estados Unidos da Amrica (EUA). Em 27 de abril do mesmo ano, a OMS elevou o alerta pandmico para a fase 4 e, no dia 29, para a fase 5. No dia 11 de junho de 2009, elevou o nvel para fase 6, de pandemia em andamento. Em 10 de agosto de 2010, a OMS anunciou o incio da fase ps-pandmica da gripe H1N1(2009), significando que o vrus continuava circulando no mundo junto com outros vrus sazonais e com intensidade diferente entre os pases (alguns pases, como a ndia e Nova Zelndia, ainda estavam em fase de epidemia da gripe H1N1). A maioria dos pases membros da OMS foi atingido pela pandemia, com os bitos predominando no continente americano (Tabela 3). De acordo com a OMS, o monitoramento epidemiolgico realizado durante a pandemia evidenciou que o vrus H1N1(2009) no sofreu mutao para formas mais letais, a resistncia ao antiviral fosfato de oseltamivir no se desenvolveu de forma importante e a vacina se mostrou uma medida eficaz para proteger a populao. Tabela 3 - Taxa de mortalidade e distribuio do total de bitos confirmados laboratorialmente por regio administrativa da OMS, 2009 Regies da OMS Amrica Europa Sudeste asitico Pacfico ocidental Mediterrneo oriental frica Mundo N pases 35 53 11 27 21 46 193 Taxa de Populao mortalidade (milhes) (10.000 hab.) 894.944 887.456 1.721.048 1.763.400 540.283 772.791 6.580.923 76,9 28,8 6,8 7,7 13,1 1,7 19,4 bitos n
1

Fase de Mitigao
Esta fase iniciou a partir da SE 29 de 2009, quando o sistema busca maior especificidade nas aes de vigilncia, uma vez que a declarao de transmisso sustentada do vrus da Influenza A H1N1(2009) em todo o territrio nacional torna as aes de controle de pontos de entrada sem relevncia. A assistncia apresenta maior demanda e busca reduzir a mortalidade, enquanto a vigilncia procura captar os casos mais graves para monitorar a severidade e mortalidade por infeces causadas pelo vrus pandmico (BRASIL, 2010c). A definio de caso suspeito previa a identificao dos casos de Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG) - indivduo com febre, tosse e dispneia para tratamento imediato, isolamento respiratrio e reduo de bitos.

Fase Ps-Pandmica
No perodo ps-pandmico, a vigilncia foi constituda com objetivos e formas de monitoramento diferentes: vigilncia de SG em unidades-sentinelas; investigao de surtos de SG em ambientes restritos e a vigilncia de SRAG. Os dados coletados pela vigilncia de SG e de SRAG so registrados em sistemas informatizados distintos: Sivep_gripe, Sinan_net e Influenza_web, respectivamente. Neste boletim, so apresentados os dados dos sistemas Influenza_web e SIVEP-Gripe.

% 53,8 20,0 9,1 10,6 5,5 1,0 100

Vigilncia de casos de Influenza no Rio Grande do Sul

Apesar de o sistema de vigilncia da Influenza ter iniciado em 2000, mediante a implantao de unidades-sentinelas e da notificao de surtos, a obrigatoriedade de notificao de casos suspeitos de novos subtipos pandmicos s ocorreu a partir de 2006, e o sistema de informao on-line passou a operar em 2009, durante a vigncia da pandemia, sendo mantido at o momento. Para as anlises apresentadas a seguir, foram utilizados dados da Ficha Individual de Investigao de Influenza (FII) Nacional, digitadas no sistema on-line Influenza_web e gerado em 06/08/2011, relativos aos anos 2009, 2010 e 2011, de residentes no Rio Grande do Sul. Foram verificadas inconsistncias, especialmente na classificao final e evoluo.

6.880 2.554 1.165 1.361 708 131 12.799

Fonte: Boletim Eletrnico Epidemiolgico/SVS/MS 1 Nmero inferior ao real, pois muitos bitos no podem ser confirmados ou identificados.

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O critrio de incluso (suspeita) variou segundo a fase de alerta a partir de 2009. Na fase de conteno, todo caso notificado de sndrome gripal foi includo. Na fase de mitigao e ps-pandmica, foram includos todos os casos digitados no sistema, com a varivel Hospitalizao igual a sim ou Evoluo=2,3,4 (significando que foram includos todos os casos que hospitalizaram ou morreram). A opo de escolha da Hospitalizao como critrio de incluso ocorreu por considerar que ela pode ser mais sensvel para monitorar gravidade do que a trade febre, tosse e dispneia que define a suspeita de SRAG. Como critrio para confirmao e descarte, foi considerado o resultado de laboratrio (RT-PCR e Imunofluorescncia Indireta) e o vnculo epidemiolgico.

A partir do feriado de Corpus Christi em 2009 (11 a 14 de junho), aumentou muito a notificao de casos suspeitos de Influenza, possivelmente em razo do grande nmero de gachos que visitaram os pases vizinhos, Argentina e Uruguai, onde estava ocorrendo casos de Influenza A H1N1 (2009). O primeiro caso confirmado laboratorialmente, no Estado, ocorreu na Semana Epidemiolgica (SE) 18, durante a fase de conteno. O crescimento do nmero de notificaes ocorreu a partir da SE 24 de 2009, atingindo o pico epidmico na SE 31 de 2009 (Figura 1). Aps esta semana, houve reduo de notificaes, sendo que os dois ltimos casos confirmados laboratorialmente ocorreram na semana 45, nos municpios de Frederico Westphalen (19CRS) e Piratini (3CRS). Em 2010, os casos notificados diminuem e no detectado nenhum caso do novo subtipo viral. Apenas em 2011, na semana 18, casos de Influenza A H1N1(2009) pandmica so novamente confirmados sem, no entanto, a intensidade de 2009.

Distribuio no Tempo
O Estado do Rio Grande do Sul conta com uma populao de 10.693.929 habitantes (IBGE, 2010), distribudos em 496 municpios, agregados em 19 Coordenadorias Regionais de Sade (CRS). A 1 CRS, que engloba a regio metropolitana, representa 33,3% da populao do Estado. Os dois primeiros casos suspeitos de Influenza por novo subtipo viral foram notificados pelos dois municpios mais populosos do Estado na semana 17_2009: Caxias do Sul e Porto Alegre, sendo descartados laboratorialmente. Dos trs primeiros casos confirmados em 2009, apenas um era residente de municpio da regio metropolitana (Viamo). Os outros dois residiam em Caxias do Sul e Santo ngelo, de regies diferentes, serra e missioneira.

Distribuio dos Casos Segundo Fase de Alerta

O nmero de casos notificados, confirmados e descartados por fase de alerta apresentado na tabela 4 . Uma subdiviso por critrio de suspeita, apenas para apresentar os dados segundo os critrios adotados pelo pas em cada fase, foi includa. No entanto, nas anlises, ser utilizado o critrio de hospitalizao ou bito, conforme discutido anteriormente.

Figura 1- Distribuio dos casos notificados e confirmados de Influenza por novo subtipo viral (Influenza A H1N1 (2009)) por semana epidemiolgica de incio dos sintomas, RS, 2009, 2010 e 2011*

Fonte: Influenza_Web, gerado em 06/08/2011 *semana epidemiolgica de inicio dos sintomas 01 at 34

Tabela 4 - Nmero de casos notificados por fase de alerta, segundo critrio de suspeita, ano de incio dos sintomas e classificao final, RS, 2009-2011* Fase de alerta Conteno SE 01-28 Mitigao SE 29-53 Ano de incio dos sintomas 2009 2009 2010 Ps-Pandmica 2011* Critrio de suspeita Sndrome Gripal Hospitalizao ou bito SRAG hospitalizada Hospitalizao ou bito SRAG hospitalizada Hospitalizao ou bito SRAG hospitalizada Hospitalizao ou bito SRAG hospitalizada Influenza A H1N1 (2009) 715 361 290 2.521 2.129 0 0 97 81 Outro agente infeccioso 5 3 3 361 255 13 94 429 322 Descartado 774 253 127 2.700 1.208 550 352 766 582 Total 1.494 616 420 5.582 3.592 681 446 1.292 985

Fonte: Influenza_Web, download em 26/08/2011 *Semana epidemiolgica de incio dos sintomas 01 at 34. No includos 26 casos que aguardam resultado laboratorial.

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Entre 2009 e 2011, a maioria dos casos notificados (78,2%) e confirmados (96,7%) ocorreu na fase de mitigao. Naqueles casos com identificao viral, o novo subtipo foi identificado em 99% dos casos hospitalizados na fase de conteno, diminuindo para 86,1% na fase de mitigao e para 18,4% no perodo ps-pandmico. Outros agentes virais foram identificados em propores que variaram de 0,4, 7,1 a 33,2%, dependendo da fase de alerta, conteno, mitigao e ps-pandmica, respectivamente. A absoluta predominncia do novo subtipo em 2009 refora que sua circulao teve caractersticas pandmicas. A proporo de casos confirmados por critrio laboratorial variou de 73% na fase de conteno para 46% na fase de mitigao e 99% em 2011. Neste ano, cerca de 30% dos casos suspeitos com coleta de espcimes clnicos tiveram o agente viral identificado. Como h circulao de outros agentes virais que cursam com quadro de sndrome gripal e evoluem para hospitalizao, a grande percentagem de confirmao do novo subtipo viral por vnculo epidemiolgico, na fase de mitigao, pode ter superestimado o nmero de casos. Em 2009, a taxa de notificao de casos hospitalizados foi 70,5 casos notificados para cada 100.000 habitantes, enquanto em 2010 diminui para 6,4 e, em 2011, novamente aumenta (12,3), quando o novo subtipo viral volta a ser identificado, no entanto, sem a magnitude de 2009.

za Sazonal (H3N2) e alguns casos com coinfeco. Em 2011, com a implementao do diagnstico laboratorial, um tero dos casos teve identificao do agente etiolgico, dos quais 18,5% era Vrus Sincicial Respiratrio, 10,8% Influenza A Sazonal (H3N2) e apenas 7,2% Influenza A H1N1(2009). Esses agentes ocorrem em todo o Estado, diferente do novo subtipo, que predominou na regio metropolitana, sul e vales. Tambm foram identificados Adenovrus, Parainfluenza, Influenza Sazonal e coinfeco. Os casos negativos poderiam ter outros agentes etiolgicos detectados, porm sua identificao limitada pelos testes laboratoriais disponveis no Laboratrio Central de Sade Pblica (Lacen) do Rio Grande do Sul.

Magnitude e Distribuio Geogrfica

A estimativa de incidncia de Influenza A H1N1(2009) na populao no pode ser calculada, uma vez que o sistema apenas capta casos graves. Entretanto, possvel assumir que a incidncia de casos internados pode ser uma aproximao das variaes da incidncia populacional. Assumindo essa inferncia, em 2009, os coeficientes de incidncia e mortalidade se apresentaram elevados e a letalidade hospitalar alcanou cerca de 20% no incio da pandemia (Tabela 5), com disseminao rpida e de grande magnitude. Em poucas semanas, em 2009, quase 25% dos 496 municpios foram atingidos e, at o final daquele ano, cerca de dois teros dos municpios ampresentavam casos confirmado. Na fase de conteno, as regies do oeste do Estado apresentavam casos e incidncia superior das regies metropolitana e sul. Na fase de mitigao, estas reas mantiveram baixa incidncia (Figura 2). Em 2011, tanto a disseminao como o nmero de municpios atingidos foram menores e, apesar da baixa incidncia, os casos se concentraram na regio sul, vales e metropolitana. possvel que regies onde a epidemia foi menos intensa em 2009 possam ter acumulado suscetveis, que, somados a baixas coberturas vacinais em 2010 e 2011, tenham possibilitado a transmisso em 2011.

Agentes Etiolgicos
Durante a epidemia de 2009, o agente que prioritariamente circulou foi o vrus da Influenza A H1N1(2009), no entanto, o vrus da Influenza A Sazonal (H3N2) se manteve circulando, correspondendo a 4,3% (n=264) do total de casos hospitalizados. O vrus Influenza A Sazonal (H3N2) circulou em todas as regionais de sade, tendo suas maiores incidncias na 12, 1 e 6 CRS. Entre os 367 casos onde outro agente foi identificado, houve tambm diagnstico de VSR, Adenovrus e Parainfluenza. No ano de 2010, os agentes etiolgicos que, prioritariamente, circularam foram o Vrus Sincicial Respiratrio (15,1%) e o vrus Influenza B (1,6%), havendo tambm a identificao de Adenovrus, Parainfluenza, Influen-

Tabela 5 - Distribuio de casos e bitos por Influenza A H1N1 (2009) em regionais de sade e municpios segundo fase de alerta, ano de incio dos sintomas e critrio de suspeita, RS, 2009-2011* Fase de alerta Conteno SE 01-28 Mitigao SE 29-53 Ps-pandmica Ano de incio dos sintomas 2009 2009 2010 2011 Critrio de suspeita Sndrome Gripal Hospitalizao ou bito Hospitalizao ou bito Hospitalizao ou bito Regionais de sade atingidas N (%) 19 (100,0%) 18 (94,7%) 19 (100,0%) 0 13 (68,2) Municpios atingidos N (%) 107 (21,6%) 84 (16,9%) 282 (56,7%) 0 33 (6,7%) Casos confirmados N (CI**) 715 (6,6) 361 (3,4) 2.521 (23,1) 0 97 (0,9) bitos por Influenza H1N1 N (CM**) 71 (0,7) 71 (0,7) 226 (2,1) 0 13 (0,1) Taxa de letalidade hospitalar 20,2 (%) 9,0 (%) 0 13,4 (%)

Fonte: Influenza_Web, download em 26/08/2011 *Semana epidemiolgica de incio dos sintomas 01 at 34. ** CI: Coeficiente de incidncia e Mortalidade por 100.000 habitantes.

Figura 2 - Distribuio do Coeficiente de Incidncia de Influenza A H1N1(2009) por municpio de residncia e fase de alerta, RS, 2009-2011*

Fonte: Influenza_Web, download em 26/08/2011 * semana epidemiolgica de incio dos sintomas 01 at 34.

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As regionais de fronteira foram as mais afetadas em 2009, principalmente na fase de conteno, sugerindo que as portas de entrada da pandemia podem ter sido as rotas terrestres da Argentina e do Chile ao oeste, o Uruguai ao sul e a rota terrestre do norte, que liga o Estado ao Paran, Paraguai e Mato Grosso. Municpios de fronteira, como Uruguaiana e So Gabriel (10 CRS), locais de parada para alimentao e pernoite de viajantes procedentes da Argentina e Chile, apresentaram alta incidncia de casos hospitalizados em pessoas ali residentes. Situao semelhante ocorreu na 6 CRS, que alm disso apresentou junto com a 10 e 11 CRS, as maiores taxas de mortalidade em 2009, tanto na fase de conteno como na de mitigao (Tabela 6). Na regio central do Estado, a maior incidncia de influenza A H1N1(2009) foi observada na 13 coordenadoria, tanto em 2009 como em 2011. A 11 e 14 CRS apresentaram a maior incidncia na fase de mitigao entre os casos hospitalizados, esta ltima apresentando tambm a maior taxa de mortalidade na fase de mitigao.

Tabela 7 - Nmero e coeficiente de incidncia dos casos confirmados de Influenza A H1N1(2009) segundo algumas variveis, por fase de alerta, RS, 2009-2011* Conteno 2009 (todos) 355 (6,6) 360 (6,5) 715 (6,6) 24 (18,7) 35 (6,2) 41 (4,9) 71 (8,3) 64 (7,2) 179 (9,6) 125 (8,0) 89 (5,8) 53 (4,3) 29 (3,8) 3 (0,7) 2 (1,0) 715 (6,6) 224 (7,6) 31 (23,2) Fase de alerta Conteno 2009 Mitigao (hospitalizados 2009 + bitos) 180 (3,4) 181 (3,3) 361 (3,3) 25 (19,5) 16 (2,8) 24 (2,9) 78 (9,1) 69 (7,8) 58 (3,1) 21 (1,3) 28 (1,8) 18 (1,4) 3 (0,4) 2 (0,5) 19 (9,3) 361 (3,3) 92 (3,1) 24 (18,0) 1.143 (21,4) 1.378 (24,7) 2.521 (23,1) 252 (196,7) 110 (19,4) 163 (19,5) 466 (54,3) 374 (42,1) 305 (16,4) 122 (7,8) 263 (17,0) 112 (9,0) 74 (9,6) 39 (8,9) 241 (118,6) 2.521 (23,1) 737 (25,0) 234 (175,1) Pspandmica 2011* 46 (0,9) 51 (0,9) 97 (0,9) 13 (10,2) 9 (1,7) 16 (2,2) 4 (0,5) 13 (1,5) 13 (0,7) 4 (0,3) 12 (0,8) 7 (0,5) 3 (0,4) 3 (0,7) 0 97 (0,9) 27 (0,9) 9 (6,8)

Variveis Sexo Masculino feminino Total Idade <1 ano 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 anos e + Total Gestao** MIF Gestantes

Caractersticas da Pessoa
O risco de adoecer e de ser hospitalizado foi semelhante entre os sexos, e as crianas menores de 1 ano apresentaram maior incidncia em todas as fases de alerta (Tabela 7). Apesar de todas as faixas de idade serem afetadas, o que esperado quando h introduo de novo subtipo viral, na fase de conteno, adultos jovens apresentaram maior risco de adoecer. Na fase de mitigao, pessoas entre 10 a 20 anos apresentaram maior risco de hospitalizar depois dos menores de 1 e maiores de 80 anos. Ao considerar as duas fases, conteno e mitigao, em 2009, a incidncia foi mais elevada em indivduos menores de 20 anos do que adultos e idosos, especialmente a faixa de idade entre 10 e 19 anos. Tambm na fase ps-pandmica, a faixa de idade menor de 20 anos apresentou maior risco de ser hospitalizado por Influenza A H1N1(2009). Em 2010 e abril de 2011, foram realizadas duas campanhas massivas de vacinao, com vacinas que incluam o novo subtipo viral, porm este grupo etrio no foi includo.

Fonte: Influenza_Web, download em 26/08/2011 * Semana epidemiolgica de incio dos sintomas 01 at 34

Tabela 6 - Nmero e coeficiente de incidncia dos casos e bitos de Influenza A H1N1(2009) segundo Regional de Sade de Residncia e fase de alerta, RS, 2009-2011* Regional de sade de residncia 1 Porto Alegre 2 Porto Alegre 3 Pelotas 4 Santa Maria 5 Caxias do Sul 6 Passo Fundo 7 Bag 8 Cachoeira do Sul 9 Cruz Alta 10 Alegrete 11 Erechim 12 Santo ngelo 13 Santa Cruz do Sul 14 Santa Rosa 15 Palmeira das Misses 16 Lajeado 17 Iju 18 Osrio 19 Frederico Westphalen RS Fase de alerta Conteno_2009 Mitigao_2009 (hospitalizados + bitos) Casos bitos CI CM Casos bitos CI 66 12 1,8 0,3 754 80 20,7 21 2 2,7 0,3 72 12 9,4 4 1 0,5 0,1 202 21 23,2 22 8 4,0 1,4 92 7 16,6 78 13 7,3 1,2 326 21 30,6 48 20 7,9 3,3 105 18 17,4 1 0 0,5 0,0 36 1 19,7 0 0 0,0 0,0 10 5 4,9 1 1 0,6 0,6 17 4 10,8 63 7 13,5 1,5 223 14 47,6 6 3 2,7 1,4 150 5 67,8 16 2 5,4 0,7 48 6 16,2 19 1 5,7 0,3 167 3 49,7 3 0 1,3 0,0 131 8 57,3 2 0 1,2 0,0 20 4 12,1 3 0 0,8 0,0 36 4 9,7 1 0 0,4 0,0 15 2 6,6 2 0 0,6 0,0 33 5 9,6 5 1 2,4 0,5 84 6 40,0 361 71 3,3 0,7 2.521 226 23,1

Conteno_2009 (todos) Casos 232 34 5 42 103 66 3 2 3 114 14 36 26 6 2 6 7 7 7 715 bitos 12 2 1 8 14 20 0 0 1 7 3 3 1 0 0 0 0 0 1 73 CI 6,4 4,4 0,6 7,6 9,7 10,9 1,6 1,0 1,9 24,4 6,3 12,2 7,7 2,6 1,2 1,6 3,1 2,0 3,3 6,6 CM 0,3 0,3 0,1 1,4 1,2 3,3 0,0 0,0 0,6 1,5 1,4 0,7 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,5 0,7

Ps-pandmica 2011* CM 2,2 1,6 2,4 1,3 2,0 3,0 0,5 2,4 2,5 3,0 2,3 2,0 0,9 3,5 2,4 1,1 0,9 1,5 2,9 2,1 Casos 32 8 10 0 2 1 5 1 1 2 0 1 29 0 0 3 0 2 0 97 bitos 4 1 1 0 1 0 2 1 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 13 CI CM 0,9 0,1 1,1 0,1 1,2 0,1 0,0 0,0 0,2 0,1 0,2 0,0 2,7 1,1 0,5 0,5 0,7 0,0 0,4 0,0 0,0 0,0 0,3 0,0 8,9 0,6 0,0 0,0 0,0 0,0 0,8 0,3 0,0 0,0 0,6 0,0 0,0 0,0 0,9 0,1

Fonte: Influenza_Web, download em 26/08/2011 * Semana epidemiolgica de incio dos sintomas 01 at 34 ** CI: Coeficiente de incidncia por 100.000 habitantes CM: Coeficiente de mortalidade por 100.000 habitantes

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Mulheres em idade frtil (MIF) tiveram risco semelhante de internar por Influenza A H1N1(2009), em todas as fases, se comparado ao total dos casos do sexo feminino, diferente das gestantes que apresentaram risco de hospitalizao trs a seis vezes mais elevado do que as MIF, talvez por apresentarem uma condio de maior vulnerabilidade a infeces ou por precauo dos mdicos assistentes, indicando a hospitalizao mesmo na vigncia de quadros clnicos menso graves. Cerca de 30% dos casos hospitalizados em 2009 pertenciam aos grupos de risco para Influenza (crianas 2 anos, gestantes, pessoas 60 anos), aumentando para 44,6% em 2010 e 56,8% em 2011. Entre os casos confirmados, essas propores foram bem menores tanto em 2009 como em 2011 (9,2 e 27,8%, respectivamente). possvel que, na fase pandmica, mais pessoas saudveis apresentaram agravamento da SG do que nas demais fases. difcil avaliar, no entanto, como esses grupos, elegveis para a vacinao em 2010 e 2011, tenham apresentado maior proporo tanto de internao como de confirmao para Influenza A H1N1(2009). Apesar de ser a categoria mais frequente, outra comorbidade contempla um grupo de agravos, sendo os mais comuns hipertenso, diabete, cncer, transplante, alcoolismo, sndrome de down, doena neurolgica, tuberculose e AIDS. As categorias especficas que predominaram em todos os anos analisados foram as pneumopatias, tabagismo e cardiopatias (Figura 3), o mesmo acontecendo entre os casos confirmados para Influenza A H1N1(2009).
Figura 3 - Distribuio proporcional de comorbidades em casos hospitalizados suspeitos de Influenza A H1N1(2009), RS, 20092011*

clnicas mais frequentes em 2009 (Figura 4). A dispneia, foi registrada em cerca de 70% dos casos, seguida de mialgia e calafrio. Propores semelhantes ocorreram em 2010 e 2011 para febre e tosse, com melhora da percentagem de dispneia, registrada em quase 80% dos casos, tanto em hospitalizados como nos confirmados por critrio laboratorial. Mesmo estando includa como critrio de suspeio, a dispneia no estava presente, ou registrada, em todas as pessoas hospitalizadas com PCR positivo para Influenza A H1N1(2009). Isso pode ser atribudo falha na investigao ou na capacidade de a varivel expressar a insuficincia respiratria por exemplo, dispneia em crianas no sintoma referido, devendo ser investigada por meio de outros sinais ou exames. Alm disso, no ano de 2009, havia indicao de oseltamivir apenas para os casos de SRAG, o que pode ter levado a internaes de pessoas que estavam com quadro clnico agravado sem apresentar, no momento da internao, a sndrome respiratria aguda, expressada pela dispneia, para que recebessem o antiviral.
Figura 4 - Distribuio dos sinais e sintomas entre os casos hospitalizados e confirmados laboratorialmente para Influenza A H1N1(2009), RS, 2009

Fonte: Influenza_Web, download em 26/08/2011 *Semana epidemiolgica 01 a 34

Caractersticas dos bitos

Para avaliar o desfecho bito, no caso de doenas infecciosas, deve ser considerado no apenas a virulncia do agente, mas tambm o estado de sade e a assistncia sade prestada pessoa infectada. Anlises realizadas pela OMS estimam que casos graves representem 5% de todos os casos, destes, cerca de 10-25% necessitariam de hospitalizao em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e, destes, cerca de 2-9% evoluiriam para bito. O dado de internao em UTI no coletado pelo sistema utilizado no Brasil, no entanto, calculando o pior cenrio para estimar casos graves, em 2009, a partir dos bitos atribudos ao novo subtipo viral (n=297), seriam esperados 2.970 casos, nmero muito prximo ao dos casos confirmados hospitalizados, mas diferente do registro de SRAG (n=2.419), diferena que representaria 51 bitos a menos. possvel que esse excesso de bitos resulte tambm de falha na oportunidade e qualidade da assistncia, alm dos fatores individuais e da virulncia do agente. Desde o incio da circulao do novo subtipo viral, mais de 3.000 casos foram confirmados, dos quais 310 casos evoluram para bito (Tabela 8). Apesar de a taxa de letalidade hospitalar por Influenza A H1N1(2009) ser maior do que a de outros agentes infecciosos identificados, houve variao importante dos ndices conforme a fase de alerta. No incio da pandemia, ela foi muito alta, estabilizando para os nveis encontrados em outros pases na fase de mitigao e aumentando novamente em 2011.

Fonte: Influenza_Web, download em 26/08/2011 *Semana epidemiolgica 01 a 34

Ao avaliar comorbidade ou condio de risco, em 2009, das 6.119 pessoas hospitalizadas com suspeita de Influenza, 63,5% apresentavam uma ou mais dessas condies, percentual maior que os 48,1% encontrados entre os casos confirmados para Influenza A H1N1(2009). Em 2011, das 1.282 pessoas hospitalizadas, 80,5% eram portadaras de uma ou mais comorbidades ou alguma condio de risco, proporo um pouco mais elevada que os 70,1% encontrados nos 97 casos confirmados para Influenza A H1N1(2009). Isso sugere que os servios de sade podem estar mais conservadores ao se deparar com pessoas que apresentem maior vulnerabilidade quando acometidas por quadros de infeco respiratria.

Manifestaes Clnicas
Tanto em relao ao total de casos hospitalizados como aqueles confirmados laboratorialmente, a febre e a tosse foram as manifestaes

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Tabela 8 - Classificao final de bitos notificados, nmero de casos confirmados de Influenza A H1N1(2009) e outro agente infeccioso e taxa de letalidade hospitalar por fase de alerta, RS, 2009-2011* Fase de alerta 2009_Conteno 2009_Mitigao Ps-pandmica_2010 Ps-pandmica_2011* Total Influenza A H1N1 71 226 0 13 310 bitos Outro agente infeccioso 1 9 12 21 43 Outra causa 28 156 48 62 294 Total 100 391 60 96 647 N de casos confirmados Influenza Outro A H1N1 agente 361 3 2.521 361 0 131 97 469 2.979 964 Taxa de letalidade hospitalar (%) Influenza Outro A H1N1 agente 19,7 33,3 9,0 2,5 0,0 9,2 13,4 4,5 10,4 4,5

Fonte: Influenza_Web, download em 26/08/2011 *Semana epidemiolgica 01 a 34.

As taxas de mortalidade apresentadas na figura 5 apontam para mudana no risco de morrer aps a fase pandmica. A mediana de idade dos bitos confirmados pelo vrus pandmico foi de 38 anos, em 2009, com taxa de mortalidade elevada em adultos de 20-59 anos e crianas menores de 10 anos de idade, diferente do risco de internao que foi maior em indivduos menores de 20 anos (Tabela 7). Em 2011, houve mortes somente em faixas etrias menores de 10 e maiores de 40 anos, evidenciando que, alm da menor magnitude, o novo subtipo viral vem atingindo os mesmos grupos de risco de mortalidade da Influenza Sazonal (H3N2): as idades mais extremas.
Figura 5 - Taxa de Mortalidade** de Influenza A H1N1(2009) segundo faixa etria e ano, RS, 2009 e 2011*

de forma semelhante entre os sexos e, em 2011, foram discretamente predominantes no sexo masculino (53,8%). Entre as mulheres em idade frtil, a incidncia de hospitalizao pelo novo subtipo viral foi semelhante da populao feminina. No entanto, gestantes apresentaram risco de internao muito superior ao da populao feminina e taxa de mortalidade 10 vezes maior quando comparada de todas as mulheres (15,7 e 2,7/100 mil, respectivamente), a maioria dos bitos ocorreu no terceiro trimestre de gravidez (52,4%). No entanto, no existiu diferena entre os bitos por Influenza A H1N1(2009) e bitos por outra causa em grvidas hospitalizadas com suspeita de Influenza. Em 2011, no houve bitos de gestantes. Entre os 297 bitos ocorridos em 2009, 76% foram encerrados por critrio laboratorial e, dos 21 bitos ocorridos em gestantes, 18 deles tinham PCR positivo para Influenza A H1N1(2009). Em 2011, todos os bitos foram classificados por este critrio. Cerca de 300 bitos notificados com suspeita de Influenza no tiveram o agente etiolgico identificado, em parte por limitaes de diagnsticos disponveis no LACEN-RS. Os dados de morbimortalidade de 2009 foram norteadores para a eleio de grupos a serem vacinados na estratgia de vacinao contra influenza A H1N1(2009) realizada em 2010 e 2011.

Etnia - Populao Indgena

Em 2009, foi implantado um sistema de monitoramento de doenas respiratrias e, com a chegada da pandemia de Influenza, elaborado um protocolo especfico para as populaes indgenas.
Fonte: Influenza_Web, download em 26/08/2011 *Semana epidemiolgica 01 a 34. ** Taxa de Mortalidade por 100.000 habitantes.

Apesar de todas as regionais de sade terem sido atingidas durante a pandemia de 2009, a maior taxa de mortalidade ocorreu em residentes da 6 CRS, com sede no municpio de Passo Fundo, tanto na fase de conteno como na de mitigao (Tabela 3). A 5 CRS, sediada em Caxias do Sul, teve o dobro da incidncia de casos hospitalizados de Influenza A H1N1(2009), no entanto, a taxa de mortalidade foi metade da encontrada na 6 CRS, diferena que pode estar relacionada oportunidade e qualidade da assistncia hospitalar. Em 2009, 78,5% dos bitos pelo novo subtipo viral eram pessoas portadoras de uma ou mais comorbidades ou de indivduos que pertenciam a grupos de risco. Em 2011, entre as 13 mortes ocorridas, 12 (92,3%) apresentavam essas condies. As cardiopatias e pneumopatias crnicas foram as comorbidades mais frequentes nesse grupo. esperado que indivduos com comorbidades, especialmente as pneumopatias e cardiopatias, quando adquirem infeces respiratrias, apresentem quadros mais graves, principalmente decorrente da descompensao de condies crnicas estabilizadas. Tambm gestantes e faixas etrias extremas so consideradas condies de maior vulnerabilidade imunolgica, podendo levar a quadros infecciosos mais graves. Em 2009, os bitos por Influenza A H1N1(2009) estavam distribudos

O Rio Grande do Sul tinha 19.546 ndios, em 2009, de duas etnias principais: Kaingang e Guarani, distribudos em 110 aldeias ou acampamentos, de 45 municpios do Estado. Das aldeias ou acampamentos indgenas, 20 tiveram casos confirmados (populao de 8.539 pessoas), sendo as mais atingidas Cacique Doble/Sede, Inhacor, Ligeiro e Ira, as mais populosas. A maior proporo de casos graves ocorreu no DSEI Litoral Sul (25%), onde a maioria da etnia Guarani e o maior nmero de casos no DSEI Interior Sul, onde se encontra a maior parte da populao indgena do Estado. Em 2009, foram notificados 1.529 casos suspeitos de SG ou SRAG (Tabela 9), sendo confirmados 349 casos de Influenza A H1N1(2009). Foram encerrados, por critrio laboratorial, 13 casos de SG e 15 de SRAG, sendo as demais confirmadas por vnculo epidemiolgico. Foram realizadas 57 coletas de aspirado nasofarngeo, sendo detectados, alm dos 28 casos positivos do novo subtipo viral, tambm Influenza A Sazonal e Vrus Sincicial Respiratrio. Quatro casos de SRAG evoluram para bito, todos confirmados por critrio laboratorial e portadores de fator de risco ou comorbidade (pneumopatia, menor de 2 anos e gestao). As semanas epidemiolgicas com maior nmero de casos foram a 29, 30 e 31. O pico epidmico ocorreu na semana 30, havendo a partir de ento, tendncia de diminuio, mais acentuada a partir da semana 34, refletindo o padro observado no Estado e nas regies sul e sudeste do Brasil.

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Tabela 9 - Distribuio dos casos notificados, confirmados e bitos por Influenza A H1N1(2009) segundo Distrito Sanitrio Especial Indgena (DSEI), RS, 2009 Interior Sul/RS Confirmado Influenza A (H1N1) Casos bitos 264 0 14 3 278 3 Litoral Sul/RS Confirmado Influenza A (H1N1) Casos bitos 46 0 26 1 72 1 Total Confirmado Influenza A (H1N1) Casos bitos 310 0 40 4 350 4

Critrio de suspeita SG SRAG Total

Fonte: FUNASA/EMSI-RS

Total de casos Notificados 1.258 63 1.321

Total de casos Notificados 156 52 208

Total de casos Notificados 1.414 115 1.529

A taxa de incidncia de Influenza A(H1N1) foi alta, 40,9 por mil habitantes, como esperado em populaes indgenas aldeadas. A taxa de mortalidade (14,6/100.000 habitantes) na populao indgena foi maior que a dos indivduos hospitalizados do Estado em 2009, no entanto, a taxa de letalidade foi baixa, 1,1%, e a taxa de internao, 11,5%, ocorreu dentro das estimativas esperadas. Em 2011, no foram confirmados casos entre os indgenas.

BRASIL. Ministrio da Sade. O desafio da Influenza: epidemiologia e organizao da vigilncia no Brasil. Boletim Epidemiolgico Eletrnico, v. 4, n. 1, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Protocolo de Tratamento de Sndrome Gripal (SG) e Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG) 2011. Braslia, DF: MS, 2011. RED BOOK. AMERICAN Academy of Pediatrics. Comittee on Infectious Diseases 27. ed. Washington, DC: AAP, 2006. PALAVRAS-CHAVE: Preveno e controle. Influenza Humana. Rio Grande do Sul.

Limitaes
O tipo de sistema de notificao passiva uma limitao s anlises por apresentar vis de seleo, uma vez que h tendncia de subnotificao de casos fora do ano epidmico e supernotificao neste ano. Alm disso, muitos casos hospitalizados no apresentavam critrio de suspeita de SRAG e a FII no tem varivel que contemple internao em Unidade de Terapia Intensiva, o que limita a avaliao de gravidade. A varivel dispneia apresentou inconsistncias quando foi considerado o quadro clnico, comorbidades e exames radiolgicos e laboratoriais, devendo ser repensada como varivel de SRAG, especialmente para a classificao final dos casos. Outras limitaes foram as mudanas de definio de suspeio ao longo do tempo, por dificultar comparaes entre as diferentes fases de alerta, e a indefinio para classificao final de casos sem coleta nos anos ps pandmicos.

Unidades-Sentinelas de Vigilncia de Sndrome Gripal

Leticia Garay Martins1, Tani Maria Schilling Ranieri2
1 Doenas de Transmisso Respiratria/Diviso de Vigilncia Epidemiolgica/CEVS/ SES/RS E-mail: leticia-martins@saude.rs.gov.br 2 Ncleo de Imunizaes/Diviso de Vigilncia Epidemiolgica/CEVS/SES/RS E-mail: tani-ranieri@saude.rs.gov.br

Concluses
O Estado do Rio Grande do Sul sofreu uma epidemia de Influenza por novo subtipo viral de grandes propores em 2009, onde foram aprendidas muitas lies que auxiliaram na consolidao de planos de enfrentamento a situaes inusitadas de carter pandmico. Houve fortalecimento do sistema de vigilncia da doena, da rede de ateno sade, implementao de diagnstico laboratorial e acmulo de conhecimento significativo que auxiliou na construo de medidas de conteno, entre elas, a eleio de grupos prioritrios para vacinao massiva e medidas de proteo individual e higiene respiratria.

Introduo
Atualmente, a vigilncia mundial do vrus Influenza composta por 112 laboratrios em 83 pases e quatro Centros de Referncia e Pesquisa: Londres, Atlanta, Austrlia e Japo (RANIERI; BERCINI, 2009). No Brasil, a vigilncia nacional do vrus Influenza foi implantada a partir de 1999. Atualmente, conta com 62 unidades-sentinelas localizadas nos 26 estados e no DF (Protocolo de VE/MS/2010). Os laboratrios nacionais de referncia que compem essa rede so a Fundao Oswaldo Cruz (Rio de Janeiro), o Instituto Evandro Chagas (Belm) e o Instituto Adolfo Lutz (So Paulo). As amostras clnicas positivas para Influenza so encaminhadas ao laboratrio de referncia mundial, onde so submetidas a anlises especficas de sequenciamento gentico, subsidiando a adequao e composio da vacina contra Influenza. A vigilncia epidemiolgica do vrus Influenza implantada nas cinco regies do pas tem como objetivos: identificar e monitorar a propagao de variantes antignicas do vrus Influenza; subsidiar a composio da vacina por meio da identificao e seleo de cepas

Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Plano Brasileiro de Preparao para Enfrentamento de uma Pandemia de Influenza. 1.ed. Braslia, DF: MS, 2010a. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Plano Brasileiro de Preparao para Enfrentamento de uma Pandemia de Influenza. Braslia, DF: MS, 2010b. IV Verso. BRASIL. Ministrio da Sade. Protocolo de Vigilncia Epidemiolgica da Influenza Pandmica (H1N1)2009: Notificao, Investigao e Monitoramento. Braslia, DF: MS, 2010c. BRASIL. Ministrio da Sade. Influenza Pandmica (H1N1) 2009 Anlise da situao epidemiolgica e da resposta no ano de 2009. Boletim Eletrnico Epidemiolgico, v. 10, n. 2, mar., 2010d.Caderno Especial Influenza.

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emergentes; monitorar epidemiologicamente a doena com vigilncia contnua; detectar, de maneira adequada e oportuna situaes inusitadas (surtos, epidemias e pandemias). As unidades-sentinelas foram a primeira estratgia adotada para a vigilncia de Influenza. Nesses locais, so coletados dados epidemiolgicos e amostras para anlise laboratorial, possibilitando monitorar a proporo de atendimentos por Sndrome Gripal (SG) por faixa etria e semana epidemiolgica, bem como identificar os agentes etiolgicos predominantes. A rede-sentinela do Estado composta por quatro unidades: Pronto Atendimento do Hospital da Santa Casa de Caridade, em Uruguaiana; Emergncia no Grupo Hospitalar Conceio (GHC), em Porto Alegre; Emergncia do Hospital Me de Deus (HMD), em Porto Alegre; e Pronto Atendimento da Secretaria Municipal, em Caxias do Sul. O sistema de vigilncia preconiza que cada unidade-sentinela realize a coleta de cinco amostras por semana, com a finalidade de garantir uma quantidade representativa de amostras do pas. O Estado pactua que sejam coletadas, no mnimo, 80% do nmero de amostras preconizadas. Alm da coleta de material naso e orofarngeo, responsabilidade da unidade-sentinela alimentar o sistema de informao especfico: o SIVEP_GRIPE. O Laboratrio Central do Estado do Rio Grande do Sul (IPB/LACEN/ RS) recebe as amostras e, por meio da tcnica de imunofluorescncia indireta (IFI), realiza o diagnstico laboratorial inicial. Para os casos de Influenza A positivo na IFI, realizada a tcnica Transcrio Reversa-Reao em Cadeia de Polimerase (RT-PCR) para discriminar entre Influenza A Sazonal ou Influenza A H1N1 (2009).

padro atpico na proporo de atendimentos por SG. No entanto, isso foi evidenciado tardiamente em funo da associao entre a localizao das unidades-sentinelas e a entrada do vrus Influenza A H1N1 (2009), que ocorreu a partir das regies de fronteira do Estado.
Figura 7 - Distribuio da proporo de atendimentos por sndrome gripal por semana epidemiolgica, RS, 2005-2010

Fonte: Sivep-Gripe/DVE/CEVS/SES-RS

Avaliao das Unidades-Sentinelas

A proporo de amostras coletadas preconizadas (cinco amostras/ semana), cuja a meta do Estado de 80%, no tem sido atingida ao longo dos anos (Figura 6). A quantidade de amostras representativa para o pas, no entanto, a avaliao da circulao dos principais agentes etiolgicos no Estado fica prejudicada devido ao baixo nmero de amostras coletadas. Alm de melhorar esse indicador, est sendo considerada a ampliao da rede de unidades-sentinelas com objetivo de qualificar o conhecimento da circulao dos principais agentes respiratrios e possibilitar a identificao oportuna de situaes inusitadas.
Figura 6 - Proporo de amostras coletadas entre o nmero de coletas preconizadas por unidade-sentinelas, RS, 2003-2011*

Ao avaliar a circulao dos agentes etiolgicos, possveis de serem identificados, observa-se que o vrus Influenza, junto com o Vrus Sincicial Respiratrio (VSR), representa uma proporo importante ao longo dos anos. O ano que antecedeu a pandemia apresentou a menor circulao do vrus Influenza A comparado aos anos anteriores com identificao somente da variante humana H1N1. Em 2009, aparece uma nova variao antignica do vrus Influenza A Influenza A/7/2009(H1N1), durante este ano, as US identificaram 18 amostras positivas para Influenza A, sendo 14 do subtipo H1N1 e 4 do H3N2, apontando para predominncia de circulao da nova cepa identificada. Em 2010, a circulao do vrus Influenza A diminuiu (27 casos de H3N2), e o Influenza B teve um aumento (25 casos) comparado ao ano anterior (Figura 8).
Figura 8 - Distribuio da proporo dos agentes virais identificados por ano, RS, 2004- 2011

Fonte: Sivep-Gripe/DVE/CEVS/SES-RS. Ano de 2011 at semana epidemiolgica 31

Fonte: Sivep-Gripe/DVE/CEVS/SES-RS * At semana epidemiolgica 31.

Conforme apresentado no diagrama de controle (Figura 7), o sistema de vigilncia sentinela foi capaz de detectar, no ano pandmico, o

Desde o incio de 2011, a atividade do vrus Influenza A mostrou-se com um padro atpico para poca do ano, quando comparado aos anos anteriores, ocorrendo cinco surtos de SG antes do perodo de sazonalidade desse agente. Neste ano, a Influenza A e o VSR tm sido os principais agentes etiolgicos das Sndromes Gripais, sendo que, dos 43 casos em que se detectou Influenza A, seis foram do subtipo A H1N1 (2009).

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Concluso
A anlise dos dados de atendimento e coleta registrados no sistema de informao SIVEP_GRIPE tem apontado para a necessidade de fortalecimento das aes preconizadas para essa vigilncia, considerando que essa uma estratgia que pode atender aos objetivos a que se prope se avaliada periodicamente, para implementaes necessrias qualificao da vigilncia de Influenza.

laboratrios estaduais, dois laboratrios de fronteira (Uruguaiana e Foz do Iguau), dois laboratrios de referncia regional e um laboratrio de referncia nacional (Fundao Oswaldo Cruz - FIOCRUZ/ RJ). A partir de 2009, ocorre a investigao de vrus Influenza A em amostras de pacientes com sintomas de Sndrome Respiratria Aguda Grave (SRAG) de todo o Estado.

Metodologia
O espcime clnico de escolha a secreo de ambas as narinas e da orofaringe para o diagnstico de vrus respiratrios, podendo ser coletado por aspirado ou por swabs (rayon). Este ltimo no recomendado para crianas menores de 2 anos. Para a deteco viral, as amostras clnicas devem ser preferencialmente coletadas at 5 dias aps o incio dos sintomas clnicos para pacientes com suspeita de SG ou SRAG. As tcnicas utilizadas no diagnstico viral so a IFI e a PCR.

Referncias
RANIERI, T. M. S.; BERCINI M. A. Vigilncia da influenza. Boletim da Sade, Porto Alegre, v. 23, n. 1, p. 41-48, jan./jun. 2009. PALAVRAS-CHAVE: Preveno e controle. Hospitais Sentinela. Vigilncia Epidemiolgica. Influenza Humana. Brasil.

Imunofluorescncia Indireta (IFI)

Diagnstico Laboratorial da Influenza no Rio Grande do Sul, 2009 a 2011

Tatiana Schffer Gregianini1, Bibiana Paula Dambrs2, Gabriela Luchiari Tumioto3, Claudete Seadi4, Tatiana Baccin5, Patrcia Ardenghi6, Jssica Aguiar Souza7, Bruno Rutkoski Drr8, Sandra Nestor9, Ana B. Gorini Veiga10, Nilo Ikuta11, Zenaida Marion Alves Nunes12
Seo de Virologia do IPB/LACEN/RS E-mail: tatiana-gregianini@fepps.rs.gov.br 2 Seo de Virologia do IPB/LACEN/RS E-mail: bibiana-dambros@fepps.rs.gov.br 3 Seo de Virologia do IPB/LACEN/RS E-mail: gabriela-tumioto@fepps.rs.gov.br 4 Seo de Virologia do IPB/LACEN/RS E-mail: claudete-seadi@fepps.rs.gov.br 5 Seo de Virologia do IPB/LACEN/RS E-mail: tatibaccin@hotmail.com 6 Seo de Virologia do IPB/LACEN/RS E-mail: patricia-ardenghi@fepps.rs.gov.br 7 Seo de Virologia do IPB/LACEN/RS E-mail: jessica-souza@fepps.rs.gov.br 8 Seo de Virologia do IPB/LACEN/RS E-mail: bruno-dorr@fepps.rs.gov.br 9 Seo de Virologia do IPB/LACEN/RS E-mail: sandra-nestor@fepps.rs.gov.br 10 Laboratrio de Biologia Molecular da UFCSPA E-mail: anabgv@uol.com.br 11 Laboratrio de Diagnstico Molecular da ULBRA E-mail: ikuta@ulbra.br 12 Chefe da Seo de Virologia do IPB/LACEN/RS E-mail: marion@fepps.rs.gov.br
1

A tcnica de IFI fundamenta-se na visualizao de clulas infectadas por vrus em microscpio de fluorescncia com lmpada de mercrio (HBO100W). As amostras so lavadas com soluo salina tamponada para obter uma suspenso de clulas com a qual se prepara a lmina. A primeira incubao feita com anticorpos monoclonais especficos que permitem a identificao dos vrus Influenza A, B, Adenovrus, Parainfluenza 1, 2 e 3 e VSR, seguida da adio e incubao com conjugado. Como rotina, as amostras das U.S. so analisadas por IFI e as amostras positivas para Influenza A so analisadas por RT- PCR para discriminar entre Influenza A Sazonal e Influenza A H1N1(2009).

Transcrio Reversa-Reao em Cadeia de Polimerase (RTPCR) por Tempo Real

Os cidos nuclicos das clulas da nasofaringe so primeiramente extrados sob condies desnaturantes, de acordo com as recomendaes do fabricante. O RNA recuperado por meio de uma coluna aps sucessivas lavagens. A amplificao do material gentico do vrus feita por uma reao de RT-PCR para deteco qualitativa do vrus Influenza A/H1N1 de linhagem suna (protocolo do CDC - Atlanta, GA, USA). As etapas de transcrio reversa do RNA e a amplificao do DNA complementar (cDNA) so feitas acopladas. A amplificao dos diferentes cDNAs utiliza iniciadores e sondas marcadas para a deteco universal de Influenza tipo A (gene M), deteco especfica dos vrus Influenza A suno (gene NP suno), deteco da hemaglutinina do vrus Influenza A/H1N1 suno (gene H1) e a deteco do gene da Ribonuclease P humana (gene RP), servindo como um controle interno na reao. A PCR monitorada durante 45 ciclos por leitura da fluorescncia durante cada ciclo. A deteco do material gentico feita pelo sistema ABI PRISM 7500 (Applied Biosystems, USA) em tempo real.

Resultados 2009
Em anos anteriores a 2009, os tipos sazonais H3N2 e H1N1 do vrus Influenza A apresentaram circulao concomitante, com maior frequncia da variante antignica A/H3 nos anos de 2006 (H3: 53%, H1: 19%) e 2007 (H3: 83%, H1: 9%) (STRALIOTTO et al. 2009). No ano de 2008, a variante H3 no foi detectada pelas U.S. e somente a variante H1 foi registrada em amostras de 12 pacientes (7,4%), indicando o predomnio do tipo H1 sobre o H3 (Figura 9). Em 2009, o IPB/LACEN/RS recebeu 5.286 amostras de casos suspeitos de Influenza A. Dessas, 2.109 (39,9%) foram positivas para Influenza A H1N1(2009) e 523 (9,9%) para A Sazonal, mostrando que,

Introduo
O Laboratrio Central do Estado do Rio Grande do Sul (IPB/LACEN/ RS) participa da rede mundial de vigilncia para o monitoramento da Influenza humana por intermdio do Sistema Nacional de Vigilncia da Influenza do Ministrio da Sade (www.saude.gov.br/svs). Utiliza-se uma estratgia de vigilncia em unidade sentinela (U.S.) para pacientes com sintomas de Sndrome Gripal (SG). A rede nacional de laboratrios para o diagnstico de Influenza composta por 27

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no Estado, os vrus Influenza A cocircularam na proporo de 4:1. Inicialmente, 2.174 amostras foram encaminhadas FIOCRUZ/RJ para processamento. A partir de julho/2009, o IPB/LACEN/RS implantou o diagnstico por biologia molecular (RT-PCR) na Seo de Virologia e processou 3.112 amostras.

(3,8%) e Parainfluenza 1 e 2 (1%). As amostras das crianas tambm foram processadas por PCR ao final da pandemia e encontrou-se o vrus Influenza A H1N1(2009) em 61,4% das amostras positivas para Influenza A e 9,2% coinfectado com os demais vrus do painel respiratrio. Do total de amostras (345) de pacientes com SG coletadas pelas U.S. no ano de 2009, 131 foram positivas para algum agente viral. Entre as amostras de Influenza A, 41% foram Influenza A H1N1(2009) e 11% A Sazonal. Outro vrus encontrado foi o Parainfluenza 2 (6%), seguido do VSR (4,9%), Parainfluenza 3 (2,9%), Influenza B (2%), Parainfluenza 1 (1,7%) e Adenovrus (0,3%).

Figura 9 - Variaes antignicas de Hemaglutinina do vrus Influenza A, RS, 2006-2008

2010
Para monitorar o nmero de casos de SRAG no ano de 2010, o IPB/ LACEN/RS realizou IFI e PCR para todas as amostras recebidas. Naquele ano, no foi detectado o novo subtipo viral entre as amostras coletadas, somente dois casos de Influenza A Sazonal foram detectados em outubro e dezembro, aps o perodo conhecido como o de maior circulao viral. Esse fato, provavelmente, deveu-se, imunizao de parte importante (mais de 45%) da populao do Estado e possivelmente ao fato da capacidade dos vrus de circular subclinicamente dentro da populao. Os vrus mais frequente nas amostras de pacientes com suspeita de SRAG, entre os positivos, foram VSR (119 / 33%), seguido de Influenza B (18 / 5%). Os demais vrus do painel respiratrio totalizaram 5,5%. Nas 377 amostras coletadas de pacientes com SG nas U.S., os vrus Influenza A Sazonal, Influenza B e VSR com distribuio semelhante (7,9%, 5,5% e 7,4%, respectivamente) (Figura 11). O somatrio dos demais vrus respiratrios totalizou 7,2%. Com o objetivo de descentralizar parte do diagnstico realizado em Porto Alegre, o IPB/LACEN/RS capacitou o Laboratrio de Biologia Molecular do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA) para a realizao do diagnstico por PCR para seus pacientes internados. Essa colaborao persiste na forma de troca de amostras para o Controle Qualidade entre HCPA e IPB/LACEN/RS.

Fonte: IPB/LACEN/RS

A deteco do vrus Influenza A H1N1(2009) ocorreu no comeo do ms de maio/2009, apresentando maior frequncia nos meses de julho e agosto, onde comeou o declnio de casos confirmados; enquanto que o Influenza A Sazonal apresentou maior deteco nos meses de junho e julho. O vrus Influenza A Sazonal foi detectado at outubro, enquanto o Influenza A H1N1(2009) mostrou atividade at o ms de novembro (Figura 10). Para agilizar o processamento de um nmero to grande de amostras recebidas diariamente, o IPB/LACEN/RS priorizou, inicialmente, as amostras de adultos, casos graves e bitos com a tcnica de PCR. Nas crianas menores de 5 anos, fez-se a PCR somente para os resultados negativos da IFI inicialmente. Das 716 amostras processadas, o vrus mais frequente (38,3%) foi o VSR (principal agente causador de bronquiolites na infncia). Tambm foram detectados Influenza A (12,3%), Parainfluenza 3 (4,6%), Adenovrus (4,2%), Influenza B

Figura 10 - Distribuio dos casos por Influenza A e total de amostras recebidas, segundo semana epidemiolgica, RS, 2009

Fonte: IPB/LACEN-RS

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Figura 11 Distribuio do nmero de agentes etiolgicos identificados, RS, 2010

O vrus Influenza B foi menos frequente em 2011, tanto nas U.S. (0,3%) como nos pacientes hospitalizados (0,1%), ao contrrio dos anos anteriores (STRALIOTTO et al. 2009). Nesse ano, houve a reemergncia do vrus Influenza A H1N1(2009) cocirculando com o Influenza A Sazonal. Das 389 amostras encaminhadas pelas U.S., 30,1% foram positivas para algum agente viral do painel de vrus respiratrio investigado. Das 74 amostras positivas para Influenza A, 8,1% (6) foram confirmadas como Influenza A H1N1(2009) por PCR, revelando a sensibilidade das U.S. na deteco dos vrus circulantes. Outro vrus bastante detectado foi o VSR (7,4%). Os demais vrus apresentam frequncia semelhante.

Carga Viral Influenza A H1N1(2009) versus Dados Epidemiolgicos

Fonte: IPB/LACEN/RS

2011
O ano de 2011 foi caracterizado pela cocirculao dos vrus Influenza A Sazonal (182 / 12,7%) e Influenza A H1N1(2009) (107/7,5%), em todas as faixas etrias. Mas o principal agente viral detectado foi o VSR, tanto nas amostras de pacientes hospitalizados (278/19,5%) como nos pacientes com sndrome gripal (29/7,4%). Em pacientes hospitalizados, tambm foram igualmente frequentes o Adenovrus e o Parainfluenza 3 (1,3%). A maior atividade do vrus Influenza A H1N1(2009), medida pela distribuio sazonal de amostras positivas em 2011, foi no perodo de junho a agosto, enquanto que o vrus Influenza A Sazonal mostrou maior circulao no ms de junho, j sendo detectado desde o incio de 2011 (Figura 12). No primeiro semestre deste ano, o IPB/LACEN/ RS recebeu 28 amostras para investigao de seis surtos respiratrios ocorridos em instituies e/ou comunidades fechadas. Desses, cinco surtos foram positivos para o vrus Influenza A Sazonal.

Dados virolgicos combinados com dados clnicos de pacientes infectados pelo vrus Influenza A H1N1(2009), no ano de 2009, fornecem informaes importantes para controle epidemiolgico, tratamento clnico e tomada de medidas pblicas de sade em eventos futuros de pandemia. Os dados epidemiolgicos foram correlacionados com carga viral de 198 amostras de pacientes com Influenza A H1N1(2009) e 39 amostras de pacientes com Influenza A Sazonal coletadas de junho a dezembro/2009. A carga viral foi calculada pelo mtodo 2-DDCTCT com dados da leitura dos trs genes do vrus Influenza A relativizados para o gene RP (controle). A anlise estatstica foi baseada no teste de Mann-Whitney U ou teste exato de Fisher e os valores foram considerados significativos quando P0.05. A carga viral foi mais alta (at 48h aps o incio dos sintomas) em pacientes infectados pelo Influenza A H1N1(2009) do que pelo A Sazonal (somente nas primeiras 24h). Apesar da frequncia de ambos ser maior no grupo de pacientes entre 20-29 anos, nos pacientes com o vrus Influenza A H1N1(2009), a carga viral foi maior nos grupos etrios 11-19 anos e 51-70 anos, enquanto, nos pacientes com Influenza A Sazonal, a carga viral foi mais alta na faixa etria de 41-60 anos. No foi observada nenhuma associao entre carga viral e sintomas em pacientes com Influenza A Sazonal; no entanto, em pacientes infectados pelo vrus Influenza

Figura 12 - Distribuio dos casos por Influenza A e total de amostras recebidas, segundo semana epidemiolgica, RS, 2011

Fonte: IPB/LACEN/RS

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A H1N1(2009), a carga viral foi significativamente maior naqueles que apresentaram mialgia, calafrio e rinorreia; em pacientes com dispneia, a carga viral foi mais baixa. No foi observada associao entre carga viral e outras caractersticas clnicas, nem mesmo com gravidez ou imunodepresso.

Resistncia a Oseltamivir
O principal tratamento disponvel para pacientes infectados pelo vrus Influenza A H1N1(2009) o oseltamivir, um inibidor da neuraminidase viral. A ocorrncia de casos resistentes a essa droga tem sido rara e, at o ms de junho de 2011, a Organizao Mundial da Sade (OMS) reportou somente 509 casos no mundo. Uma das mutaes mais importantes que confere essa resistncia a substituio do aminocido histidina pelo aminocido tirosina na posio 275 da neuraminidase viral (H275Y). Um total de 199 amostras, provenientes de diferentes regies do RS e previamente confirmadas por PCR no IPB/LACEN/RS, foram analisadas por sequenciamento no ABI PRISM 3130 XL (Applied Biosystems, USA) para a deteco dessa mutao [apoio da Fundao de Amparo Pesquisa do Rio Grande do Sul (FAPERGS)]: 140 foram selecionadas por amostragem aleatria, extratificadas segundo o perodo de coleta e a distribuio geogrfica dos casos, entre as amostras positivas de julho a novembro de 2009, e os 59 primeiros casos confirmados entre junho e julho de 2011. A substituio H275Y foi encontrada em apenas uma amostra (coleta em agosto/2009). O paciente imunocomprometido, do sexo masculi-

no, 26 anos de idade, residncia na cidade de Gravata e teve alta por cura. Esse estudo conclui que no RS, a ocorrncia de vrus resistente a oseltamivir deve ser baixa, e que no h evidncia da disseminao da cepa resistente em 2011 (dados no apresentados). Nosso trabalho refora a considervel estabilidade do gene neuraminidase do vrus Influenza A H1N1(2009) (WHO, 2010). Trabalho semelhante foi realizado pela FIOCRUZ/RJ em amostras de abril a dezembro/2009 e nos casos espordicos de 2010, provenientes dos Estados de MG, RJ, PR, SC e RS (amostras encaminhadas no incio da pandemia). No foi encontrada essa substituio nas amostras analisadas (SOUZA et al. 2011).

Referncias
SOUZA, T.M.L. et al. Antiviral resistence surveillance for Influenza A virus in Brazil: investigation on 2009 pandemic Influenza A (H1N1) resistance to oseltamivir. Diagn Microbiol and Infect Dis., v. 71, n. 1, p. 98-99, 2011. STRALIOTTO, S.M. et al. Virus influenza detectados no Estado do Rio Grande do Sul durante 2006 e 2007. Boletim da Sade Influenza, v. 23, n. 1, p.57-62, 2009. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO) (2010). Update on oseltamivir resistant pandemic A (H1N1) 2009 in influenza virus: January 2010. Wkly Epidemiol Rec, v. 85, p. 37-40, 2010. PALAVRAS-CHAVE: Influenza Humana. Vigilncia Epidemiolgica. Rio Grande do Sul.

Consideraes Finais
Em 2009, o enfrentamento da pandemia de Influenza A H1N1(2009) trouxe importantes lies para o Sistema nico de Sade, desde o aprendizado por parte dos profissionais de sade sobre a nova doena, o fortalecimento da integrao entre vigilncia e assistncia, a resposta coordenada dos trs nveis de gesto at a importncia da articulao intra e intersetorial. A vacinao massiva da populao do Rio Grande do Sul para a Influenza, realizada em 2010, teve grande impacto na circulao do vrus pandmico resultando na no deteco em 2010 e baixa magnitude em 2011. As idades que apresentaram maior risco de adoecer em 2011 foram as no contempladas na vacinao em 2010, apontando para a necessidade de se discutir a ampliao das faixas etrias, o que depende diretamente de uma produo gil e suficiente dos imunobiolgicos. As regies do Estado com menor cobertura vacinal em 2010 apresentaram as maiores taxas de incidncia em 2011, reforando a necessidade de alcanar as metas preconizadas, de forma homognea. Outro ponto a considerar a vacinao dos portadores de comorbidades, uma vez que este grupo predominou entre os casos hospitalizados com Sndrome Respiratria Aguda e entre aqueles que evoluram para bito tanto em 2009 quanto em 2011. A garantia de que as campanhas iniciem antes do perodo de sazonalidade da Influenza, preferencialmente no ms de maro, fundamental tanto para auxiliar na adeso vacinao quanto no impacto sobre a morbimortalidade. A Vigilncia da Influenza deve ser reforada, atravs da ampliao e qualificao das unidades sentinelas e da investigao dos casos de Sndrome Respiratria Aguda Grave e surtos de Sndrome Gripal, mesmo em perodos ps pandmicos. Vrios vrus respiratrios so identificados no Estado, e para qualificar seu monitoramento e impacto na morbimortalidade da Sndrome Respiratria Aguda, deve-se avanar no diagnstico laboratorial, atravs da ampliao da capacidade de deteco de agentes causadores de infeco respiratria aguda. A emergncia de novos subtipos do vrus da Influenza salienta a importncia dos vrus respiratrios em nosso meio e dos esforos extras que devem ser desenvolvidos para minimizar o impacto desses agentes sobre a Sade Pblica.

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O Boletim Epidemiolgico um instrumento de informao tcnica em sade editado pelo Centro Estadual de Vigilncia em Sade, vinculado Secretaria Estadual da Sade do Rio Grande do Sul, com periodicidade trimestral, disponvel no endereo eletrnico www.saude.rs.gov.br. As opinies emitidas nos trabalhos, bem como a exatido, a adequao e a procedncia das referncias e das citaes bibliogrficas so de exclusiva responsabilidade dos autores.

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