Anno XIV n.9 Novembre 2008 Editore Key Communication sas Iscrizione Tribunale di Parma n.

32 del 08/08/1995 - Poste Italiane spa - Spedizione abb. postale 45% - DL 353/2003 (conv. in legge 27/02/04 n.46) Art. 1 comma 1 -
DCB Roma 4,00 euro ISSN 1723-7033 Rivista tecnico scientifica riservata al personale specializzato. Non diffusa al pubblico. In caso di mancato recapito restituire PT Romanina per la restituzione previo add.to.

in area urbana
Trattamento del
TRAUMA CRANICO SEVERO
Editore Key Communication
delle ustioni e lesioni correlate
DA CALORE
TRAUMA TERMICO

Trattamento Pre-Ospedaliero
 ensile di emergenza sanitaria
Novembre 2008 ANNO XIV n. 9

EMERGENCY OGGI
Mensile di Emergenza Sanitaria

Direttore responsabile
Marina Boldrini
m.boldrini@emergencyoggi.it
Editore: Key Communication sas
P.za Badalocchio Sisto Rosa, 9\b
43100 Parma
www.emergencyoggi.it
Redazione
Via Po, 10 - 00198 Roma
tel +39 06 8535 5798 - fax +39 06 8535 5606
info@emergencyoggi.it - www.emergencyoggi.it

HANNO COLLABORATO:
A. Aguzzi, A. Cavaniglia, L. Cimino, TRATTAMENTO DEL TRAUMA
E. Clementi, L. De Angelis,
A. De Santis, F. Landuzzi, E. Moretti, CRANICO SEVERO IN AREA
D. Scafi, F. Scoppetta, C. Vanzo,
Y. Vivaldi
URBANA

Y. Vivaldi
4
Divisione pubblicità PUBBLIKEY
pubblikey@emergencyoggi.it
Via Po, 10 - 00198 Roma
tel +39 06 8535 5798 - fax +39 06 8535 5606

Impaginazione TRAUMA TERMICO DA CALORE

Key Communication sas
Impianti e stampa Trattamento Pre-Ospedaliero delle
PIXART - Marghera (VE)
Autorizzazione Tribunale di Parma
n. 32 del 08/08/1995
Spedizione in abbonamento postale 45%
ustioni e lesioni correlate
L. De Angelis, A. Cavaniglia, 10
C. Vanzo, E. Moretti,
Roma - Dati e tariffe per l’abbonamento
Italia: 11 numeri Euro 42,00 A. De Santis
Estero: 11 numeri Euro 84,00
Costo unitario Euro 4,00
Arretrati Euro 5,00 + Euro 3,00 spese postale.
L’abbonamento partirà dal primo numero STRESS, DISAGIO LAVORATIVO, PATOLOGIA
raggiungibile.
PSICHICA E DANNO ALL’UTENZA
Norme editoriali:
Verranno presi in considerazione solo articoli mai
pubblicati in precedenza e la richiesta di pubblicazio-
NELL’AMBITO DELLA CRITICITÀ SANITARIA

L. Cimino, F. Landuzzi
16
ne implica la rinuncia a pubblicare lo stesso presso
altre riviste. La responsabilità di quanto scritto è da
attribuirsi agli autori dei singoli articoli. Tutti i diritti ri-
servati. Per ulteriori informazioni:
m.boldrini@emergencyoggi.it

La informiamo che i suoi dati sono trattati nel rispetto

IL CONSENSO INFORMATO IN
degli obblighi di legge in materia di Privacy. L’informa- AREA CRITICA E IN EMERGEN-
tiva, ai sensi dell’ art. 13 D.Lgs. 196/2003, è consulta-
bile sul nostro sito internet all’indirizzo:
www.emergencyoggi.it
ZA EXTRAOSPEDALIERA: luci e
ombre sul ruolo dell’infermiere
E. Clementi A. Aguzzi,
24
Periodico associato USPI
Unione Stampa Periodica Italiana F. Scoppetta, D. Scafi
“Case Report”
Trattamento del
TRAUMA CRANICO SEVERO
in area urbana
Yuri Vivaldi, Operatore Tecnico di Centrale Operativa 118 Pisa Soccorso, ITLS® Basic Provider .
Studente C.L. in Infermieristica, Università di Pisa
Si ringrazia l’Infermiere Paolo Mensi dell’ U.O.C. 118/Elisoccorso della ASL 1 di Massa e Carrara per aver fornito le foto
“CASE REPORT” TIMELINE
12 Aprile 2007
Ore 20.52:
Giunge alla Centrale Operativa 118 Pisa
Soccorso una richiesta d’intervento per
incidente stradale su S.P. 469 Sarzane-
se-Valdera, nei pressi del Concessionario
Nissan Auto “Collitorti”, auto contro moto-
veicolo, paziente privo di coscienza
Dispatching:
Trauma Stradale, motociclista, 1 coinvol-
to, non cosciente, assenza/presenza di
respiro indicatore di Trauma Maggiore:
motociclista proiettato > 3m dal punto
d’impatto
Codice invio:
S C-1 ROSSO
Ore 20.53:
viene attivata ambulanza medicalizzata
MIKE07 (P.E.T. Misericordia di Pontede-
ra).
Incidente avvenuto in località “La Navet-
ta”, periferia nord della città di Pontedera.
Ore 20.57
MIKE07 giunge sul Target.
“Quick Look”, il paziente si presenta supi-
no con il corpo vicino allo spigolo del mar-
ciapiedi a margine della strada, senza ca-
sco (il casco verrà ritrovato da alcuni “by-
standers” lontano dal punto d’impatto tra
la moto e l’auto) con evidente perdita
ematica dal cranio, presenza di respiro
Eo 4 Ottobre 2008
patologico.
I passanti riferiscono che il ragazzo è sta-
to sbalzato per molti metri da dove è av-
venuto il contatto con l’auto.
Il ragazzo non è cosciente con punteggio
Glasgow Coma Score pari a 5 (Apertura
Occhi: assente 1, Migliore risposta moto-
ria: flessione anormale/decorticazione 3,
Risposta Verbale: nessuna risposta 1),
con segni di frattura della base cranica
(otoliquorrea e rinoliquorrea, ematoma
periorbitale) ed evidenti fratture a carico
del massiccio facciale. Presenza di trisma
e respiro patologico, polso forte, tachiarit-
mico.
Si provvede immediatamente ad immobi-
lizzazione colonna cervicale.
Contemporaneamente vengono liberati
tronco ed arti superiori dagli abiti con for-
bici di Robin, nessun trauma toracico, so-
spetta frattura arto superiore sinistro ed
arto inferiore sinistro. L’addome non pre-
senta lesioni evidenti.
La prima saturimetria indica come valore
approssimativo 80% in aria ambiente. Ap-
pare oltretutto chiaro che il paziente sta
inalando con conseguente desaturazione
(SpO2 70%).
Si posiziona accesso venoso periferico di
grosso calibro e si inizia la somministra-
zione a bolo rapido di 500ml di soluzione
cristalloide (Ringer Lattato). Il medico ten-
ta di inserire una cannula di Guedel, per
aspirare il cavo orale, ma a causa del tri-
sma l’operazione non riesce. Inizia per-
tanto a ventilare il paziente con AMBU e
decide subito per l’intubazione oro-tra-
cheale tramite sedazione con Midazolam.
Vengono pertanto somministrati a bolo 15
mg di Ipnovel ma senza alcun effetto, il
paziente pesa approssimativamente
75Kg.
Si decide pertanto di completare e perfe-
zionare l’immobilizzazione del paziente
attraverso asse spinale e condurlo a bor-
do dell’ambulanza con migliori condizioni
di luce, provvedendo anche al monitorag-
gio cardiaco (Frequenza Cardiaca 105
bpm)
Visto il mancato effetto del Midazolam si
verifica la corretta sede dell’accesso ve-
noso, che appare tuttavia ben posiziona-
to.
Si reperisce ulteriore accesso venoso di
grosso calibro sull’arto superiore opposto
e si somministrano contemporaneamente
altri 500ml di Ringer Lattato. Alla palpa-
zione del polso radiale la pressione sisto-
lica è evidentemente superiore ai
80mmHg, dopo iperossigenazione con 02
100% tramite circuito di ventilazione ma-
nuale, il medico decide di tentare l’intuba-
zione con sedazione attraverso Propofol.
Si somministrano a bolo 20 mg di Dipri-
van, ottenenendo dopo alcuni secondi,
l’effetto sperato con risoluzione del trisma
e depressione dei riflessi laringofaringei.
Alla laringoscopia diretta il cavo orale ap-
pare pieno di sangue, con rottura della
lingua e frattura del palato duro. Si prov-
vede pertanto all’aspirazione delle prime
vie aeree e si arma un tubo endotrachea-
le Ø 7,5.
Al primo tentativo alla cieca il paziente
viene intubato correttamente, nonostante
le ovvie difficoltà causa anche la presen-
za del collare cervicale rigido e delle frat-
ture a carico del massiccio facciale. Si po-
siziona cannula di Guedel.
Si auscultano i campi polmonari che ven-
tilando entrambi confermano che il tubo è
in sede: l’SpO2 sale a 98% in ventilazio-
ne controllata con O2 100% e circuito di
ventilazione manuale. Dal tubo, in un pri-
mo momento si ha la fuoriuscita di san-
gue, segno evidente che il paziente ha
inalato, ipotesi confermata da lievi crepitii
respiratori.
Ore 21.23
L’ambulanza riparte dal target. Il medico
comunica l’arrivo al Pronto Soccorso del-
l’Ospedale di Pontedera in “codice 3”, pa-
ziente politraumatizzato, Trauma Cranico
Grave (GCS-5), trauma facciale, sedato
ed intubato. Si allerta equipe di U.O. di
Anestesia e Rianimazione.
Si ha la ripresa di ventilazione spontanea.
Si esegue una rapida “Secondary Survey”
che all’esame testa piedi evidenzia
un’anisocoria destra, nessun danno ap-
parente ai tessuti molli del collo.
Si esclude la presenza di emo/pneumoto-
race e l’addome non presenta ecchimosi,
escoriazioni, ematomi, protusione di vi-
sceri e ferite penetranti.
Frattura di arto superiore sinistro e arto
inferiore sinistro.
Ore 21.29
L’ambulanza giunge presso il Pronto Soc-
corso dell’Ospedale “F. Lotti” di Pontede-
ra (Azienda USL 5 di Pisa) dove il pazien-
te è atteso dall’equipe dell’U.O. Anestesia
e Rianimazione.
Il ragazzo D. C. di anni 23 è perfettamen-
te immobilizzato su asse spinale con col-
lare cervicale, sedato ed intubato con
Propofol, Sp02 98% in respiro spontaneo
(Ossigeno 100%), con 2 accessi venosi di
grosso calibro e circa 1500ml di cristalloi-
di somministrati, Pressione Arteriosa ap-
prossimativa 130/80.
Dopo gli accertamenti radio-diagnostici
del caso, il paziente viene trasferito pres-
so il DEA-EAS di II Livello dell’Ospedale
di Careggi (Firenze) e da qui definitiva-
mente ricoverato presso l’U.O. di Aneste-
sia e Rianimazione Polivalente.
Novembre 2008
Scenario
Il Case Report appena descritto si evolve
di sera, in un contesto urbano, Pontede-
ra (Pisa) dove la città è anche sede
d’Ospedale di DEA di I Livello.
Il Pronto Soccorso dista infatti pochi mi-
nuti dalla scena dell’evento. La città di
Pontedera, peraltro, conta non più di 25
Km di distanza da Pisa (raggiungibile tra-
mite S.G.C. Firenze-Pisa-Livorno in circa
20-25 minuti) dove gli “’Spedali Riuniti S.
Chiara” dell’Azienda Ospedaliero Univer-
sitaria Pisana rappresentano il Centro di
riferimento dell’Area Vasta Nord-Ovest
per la cura del trauma (DEA di II Livello
dotato di tutte le Unità Operative di Alta
Specializzazione).
Introduzione
Il soccorso al paziente vittima di trauma
deve inevitabilmente concentrarsi sulla li-
mitazione del danno secondario, deter-
minato dall’alterazione delle funzioni vita-
li del paziente, alterazione legata ad epi-
sodi d’ipossia, ipovolemia, ipotensione,
ipercapnia oppure a manovre di soccorso
scorrette.
Il danno secondario è oltremodo legato al
tempo che intercorre tra l’evento trauma-
tico ed il momento in cui avviene la cor-
rezione dei fenomeni fisiopatologici che
ne sono responsabili (therapy free inter-
val).
Pertanto la riduzione della mortalità e de-
gli esiti invalidanti da trauma può essere
perseguita solo se il ferito riceve preco-
cemente un adeguato supporto vitale.
Proprio su come debba essere gestita la
prima fase del trattamento al paziente
traumatizzato la comunità scientifica in-
ternazionale non ha ancora raggiunto
unanimità di vedute.
Il disaccordo sulla strategia da adottare
per limitare il “therapy free interval” è
riassumibile nella ormai nota dicotomia
tra coloro che da un lato sostengono sia
corretto giungere ad una stabilizzazione
completa del malato sulla scena e dall’al-
tro da coloro che credono che l’obiettivo
principale sia quello di raggiungere la
struttura ospedaliera nel minor tempo
possibile.
In realtà il “main goal” è rappresentato
dalla riduzione della mortalità nella prima
fase del trattamento, tenendo conto di
quanto razionalmente e scientificamente
sia da considerarsi necessario affinché il
paziente in condizioni critiche riceva il
trattamento migliore e nei tempi più bre-
vi, secondo evidenza scientifica. Ovvero
che il trattamento si “limiti” a quelle ma-
www.emergencyoggi.it
REVISIONE CRITICA
novre “lifesaving” condotte con compe-
tenza e professionalità in tutti quei casi
dove gli esiti sfavorevoli siano caratteriz-
zati da lesioni potenzialmente trattabili co-
me emo/pneumotorace iperteso, emorra-
gie ed ipo/anossia.
E’ inevitabile che l’efficacia delle manovre
di soccorso siano esse di base o avanza-
te, dipendono da molteplici fattori, quali il
tipo di trauma (chiuso o penetrante), la di-
stanza dalla struttura ospedaliera e, per-
tanto, dalla durata del trasporto, dall’ac-
cessibilità del ferito (incarcerato o imme-
diatamente trasportabile) e il livello di
competenza degli operatori.
Come già detto la riduzione della mortali-
tà e della morbilità da trauma può essere
raggiunta esclusivamente attraverso un
complesso coordinato di azioni che vanno
dalla fase di allertamento del Sistema al-
l’invio dell’equipe di soccorso, fino al trat-
tamento definitivo. La solidità della catena
del soccorso traumatologico è condizio-
nata non solo dalla consistenza dell’anel-
lo più debole (la rottura di un solo anello
interrompe la catena) ma anche dalla for-
za di coesione tra un anello e l’altro: un
ottimo sistema intraospedaliero porterà
pochi benefici se i soccorsi preospedalie-
ri sono scadenti (i pazienti giungono ipos-
sici, ipotesi, non correttamente immobiliz-
zati etc…) e viceversa gli sforzi di soccor-
ritori esperti e capaci sono vanificati da
terapie ospedaliere non idonee.
La catena del soccorso al paziente trau-
matizzato è di conseguenza più comples-
sa rispetto alla catena della sopravviven-
za, creata come metafora per il paziente
vittima di arresto cardiaco.
La possibile presenza di più feriti e la dif-
ficoltà di ottenere informazioni cliniche at-
tendibili comportano problemi rilevanti nei
meccanismi di allarme del sistema di
emergenza e invio dei mezzi, mentre la
pluralità delle lesioni riscontrate rende più
difficile la standardizzazione degli inter-
venti sul terreno e dei criteri di indirizza-
mento dei pazienti.
I cinque anelli sottendono specifiche fasi
organizzative: 1. Allarme e dispatch, 2.
Triage preliminare, 3. Trattamento preo-
spedaliero, 4. Indirizzamento dei feriti agli
ospedali più idonei, 5. Trattamento ospe-
daliero.
Relativamente al nostro caso analizzere-
mo le fasi 3 e 4 ovvero il “Trattamento
preospedaliero” e l’”Indirizzamento dei feri-
ti agli ospedali più idonei” riferite al Trauma
Cranico Severo e Trauma Facciale che so-
no le lesioni prevalenti e determinanti lo
stato di criticità del nostro paziente.
Eo 5
LE DUE FASI DEL SOCCORSO: TRATTAMENTO PREOSPEDALIERO ED INDIRIZZAMENTO DEI FERITI AGLI OSPEDALI PIÙ IDONEI
Trattamento preospedaliero stato critico o potenzialmente critico) e il contemporaneo inizio delle manovre di riani-
Nel trattamento preospedaliero del trau- mazione e di supporto delle funzioni vitali.
ma, l’utilità di ogni atto terapeutico deve Alla luce di quanto affermato esaminiamo nello specifico il nostro operato.
essere valutata in un ideale rapporto tra i Buona parte della valutazione ABCDE si esaurisce nel nostro “case report” durante il
benefici derivanti in termini di prevenzio- “Quick Look”: attraverso la seguente tabella visualizzeremo ogni singolo provvedimen-
ne del danno secondario e miglioramento to terapeutico praticato secondo la “Primary Survey”.
dell’outcome, a fronte dell’allungamento
“Quick Look”
complessivo del tempo di soccorso e dei
A.Paziente non cosciente, Trauma Cranio-Facciale Severo (GCS- 5), ostruzione parziale delle vie aeree do-
rischi di complicanze legate all’esecuzio-
vuto a trisma ed al sanguinamento delle fratture facciali.
ne di manovre terapeutiche complesse in
B.Respiro patologico.
condizioni disagiate.
C.Presenza di segni di circolo con polso forte e tachiaritmico.
Andiamo innanzitutto ad analizzare il tem-
D.Punteggio Glasgow Coma Score: 5 (solo “Risposta motoria”: flette al dolore, postura di decorticazione).
po che è risultato “Therapy-Free”: ore
E. Valutazione visiva dei distretti corporei: sospetta frattura arto superiore sn ed arto inferiore sn.
20.52 attivazione del Sistema d’Allarme
Sanitario, ore 20.57 arrivo sul posto del
mezzo di soccorso. A. Airway and Cervical Spine • Posizionamento di collare cervicale rigido
• Aspirazione di secreti
Approssimativamente il paziente ha avuto Pervietà delle vie aeree e controllo • Intubazione Oro Tracheale
un intervallo di 5 minuti senza ricevere al- del rachide cervicale
cun tipo di soccorso.
Stimiamo la durata complessiva del soc- • Risoluzione del trisma
corso “sulla strada”, 20.57, arrivo del B. Breathing
•
•
Ripristino ossigenazione (SpO2 98%)
Broncoaspirazione
mezzo di soccorso sulla scena, ore 21.27 Respirazione e ventilazione
l’arrivo del paziente in pronto soccorso: • Ventilazione Controllata con 02 100%
33 i minuti “spesi” sulla scena, compreso
il trasporto in Pronto Soccorso. • Posizionamento di 2 accessi venosi periferici di grosso calibro
Valutiamo pertanto le manovre eseguite C. Circulation • Somministrazione di circa 1500ml di soluzione cristalloide (Rin-
ger Lattato)
secondo la Primary Survey, strategia che Circolazione e controllo
prevede una serie di priorità diagnostico- • Somministrazione Midazolam
delle emorragie
terapeutiche da affrontare sempre rigoro- • Somministrazione Propofol
samente secondo sequenza logica e cioè • PA 140/80
gestendo per prime le situazioni che, se
non individuate e corrette sono in grado di
D. Disability • All’arrivo GCS- 5
generare danno con maggiore precocità. Valutazione del livello di coscienza • Dopo sedazione GCS- 3
Il metodo prevede pertanto di valutare e
contestualmente risolvere prima i proble- E. Exposure • Arto superiore ed inferiore sn. fratturati
mi legati alla pervietà delle vie aeree, poi Valutazione ispettiva e prevenzione • Immobilizazione su asse spinale
quelli legati alla ventilazione, infine alle di- ipotermia • Posizionamento telo termico
sfunzioni del circolo e dell’emodinamica
secondo lo schema universale di approc-
cio ABC.
Nel paziente traumatizzato tuttavia è ne-
cessario integrare questi passaggi con
uno specifico momento di precoce stabi-
lizzazione del rachide cervicale, che as-
sume uguale importanza come la prote-
zione delle vie aeree, nonché con la valu-
tazione e l’assegnazione di uno score
dello stato di coscienza; concluso ciò il
paziente sarà sottoposto a sommaria va-
lutazione ispettiva attraverso la scopertu-
ra di ogni distretto corporeo, alla ricerca di
quelle eventuali lesioni, che se miscono-
sciute, potrebbero compromettere rapida-
mente la stabilità delle funzioni vitali.
L’obiettivo terapeutico della “Primary Sur-
vey” è infatti quello di garantire il più pre-
cocemente possibile una buona perfusio-
ne dei tessuti con sangue ben ossigenato.
Il primo obiettivo è la sopravvivenza im-
mediata del paziente attraverso una rapi-
da valutazione (riconoscimento di uno

Eo 6 Novembre 2008
INDIRIZZAMENTO DEI FERITI AGLI OSPEDALI PIÙ IDONEI CONCLUSIONI
Anello fondamentale che trova applica- rete SIAT dell’Emilia Romagna si suddi- Preso in esame quanto appena esposto, i
zione solo nei sistemi avanzati regolati vide in tre Sistemi Integrati di Assisten- 33 minuti “consumati” sulla strada (com-
da precise strategie e normative o dove za al Trauma: SIAT Emilia Occidentale preso il trasporto in ospedale), possono
operino sul terreno equipe di soccorso che ha come centro HUB l’Azienda sembrare eccessivamente lunghi anche
avanzato in grado di stabilizzare ade- Ospedaliero-Universitaria di Parma, secondo le recenti linee guida dell’Inter-
guatamente i feriti indirizzandoli diretta- SIAT Emilia Orientale centro HUB national Trauma Life Support che sottoli-
mente ad ospedali idonei a garantire il l’Azienda USL di Bologna (Ospedale neano l’importanza di non “sostare” più di
trattamento definitivo (es. centralizza- Maggiore) ed infine il SIAT della Roma- 10 minuti sulla scena (10 minuti di platino)
zione dei traumi gravi). Si determina gna che fa capo come Trauma Center per “l’inquadramento” di massima del pa-
pertanto la necessità di una selezione all’Azienda USL di Cesena (Ospedale ziente e relativa immobilizzazione poiché
dei feriti attraverso una serie di valuta- Maurizio Bufalini). il resto delle manovre possono essere
zioni (Secondary Survey) non solo di ca- Nel nostro caso il paziente con Trauma condotte anche durante il trasporto verso
rattere clinico. Se per feriti gravemente Cranico Grave, che in Emilia Romagna l’ospedale.
instabili può essere opportuno l’invio ad avrebbe trovato immediata centralizza- E’ altresì vero e universalmente ricono-
una struttura ospedaliera sita alla mini- zione, è stato trasportato presso il cen- sciuto che il trattamento definitivo di un
ma distanza possibile, un corretto indi- tro ospedaliero più vicino e successiva- paziente vittima di trauma è spesso rap-
rizzamento presuppone spesso la ne- mente trasferito presso un Centro Ospe- presentato dalla sala operatoria, dove do-
cessità di allungare i tempi di trasporto daliero di III Livello quale l’AOU di Ca- vrebbe giungere entro un’ora dal trauma
del ferito all’ospedale per raggiungere reggi (Firenze) che oltretutto non rap- (Golden Hour).
destinazioni più lontane; risulta pertanto presenta il DEA di II Livello di riferimen- Nel nostro caso è stato immediatamente
fondamentale che la fase di trasporto to per l’Area Vasta Nord-Ovest. valutato che non ci fossero lesioni che ri-
sia gestita con altrettanta competenza e Attualmente la Regione Toscana non è chiedessero un trattamento chirurgico im-
supportata da adeguato monitoraggio. organizzata secondo tali criteri e di con- mediato a livello toracico e addominale.
Questo quanto accade, ad esempio, in seguenza non esistendo di fatto norma- E’ stato tuttavia posto in secondo piano il
Emilia Romagna, dove esiste un Siste- tive e protocolli che consentano l’indi- fatto che il paziente potesse avere una
ma Integrato di Assistenza al Trauma rizzamento immediato dal territorio di frattura importante di bacino anche se la
(SIAT), secondo il criterio “HUB e SPO- pazienti vittima di Trauma Maggiore si fa frequenza cardiaca e la qualità dei polsi
KE”, con una fase di “dispatching” molto riferimento ai protocolli stabiliti tra le periferici non lo facevano supporre (105
sensibile e definita anche per i criteri Centrali Operative locali e i DEA di I e/o bpm).
d’invio dell’elisoccorso e con precisi pro- II Livello presenti sul proprio territorio. E’ altrettanto vero che il Trauma Cranico
tocolli per la centralizzazione dei traumi Probabilmente in futuro, come previsto Grave è la patologia che più di altre va in-
maggiori. dal Piano Sanitario Regionale si assiste- contro rapidamente verso un deteriora-
Un trauma maggiore è un evento che rà all’organizzazione di una rete SIAT mento delle condizioni cliniche, portando
determina lesioni singole o multiple di che avrà come centri HUB gli attuali a quei fenomeni fisiopatologici invalidanti
entità tale da costituire un pericolo per DEA di II Livello presenti nella nostra legati al danno secondario che è rappre-
la vita del paziente. Convenzionalmente Regione (Pisa, Firenze e Siena). sentato nello specifico da ipo/anossia,
viene definito Trauma Maggiore il trau-
ma con ISS >15 (ISS o Injury Severity
Score, punteggio di gravità basato sul-
l’entità anatomica delle lesioni riporta-
te).
Poiché non è possibile conoscere sul
luogo dell’incidente la natura e la sede
delle lesioni riportate, l’identificazione
del trauma maggiore nella fase di soc-
corso si basa su dei criteri di triage co-
dificati e comuni a tutti e tre i SIAT della
Regione Emilia Romagna.
Infatti il paziente vittima di trauma mag-
giore, identificato secondo gli standard
di triage, deve essere trasportato al
Centro Traumi o in un ospedale della
rete SIAT in base alla tipologia delle le-
sioni e quindi alla necessità di prestazio-
ni specialistiche, sempre tenendo conto
del principio di centralizzazione, cioè
della necessità di trasportare il paziente
nella sede di cura definitiva eliminando i
passaggi intermedi che prolungano inu-
tilmente i tempi d’intervento.
Come già precedentemente descritto la

Novembre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 7

ipotensione ed ipercapnia.
Pertanto tutti gli interventi volti ad inter-
rompere o correggere questi fenomeni ri-
sultano improcrastinabili.
Ecco che probabilmente la decisione di
trattare immediatamente in maniera ag-
gressiva le vie aeree con l’intubazione oro
tracheale sulla scena si è rivelata giusta,
considerata la giovane età del paziente e
la criticità globale del paziente (vie aeree
non gestibili a causa del trisma e delle
fratture facciali con rapida desaturazione)
determinata dalle lesioni cranio-facciali.
E’ comunque opportuno notare che la
manovra così com’è stata condotta non è
stata esente da rischi poiché la sedazione
con Propofol è giunta senza una misura-
zione ottimale della pressione arteriosa e
la manovra dell’intubazione resa partico-
larmente complessa dalle lesioni note del
paziente e dalla necessità di condurle con
il collare cervicale rigido. L’esperienza e
la formazione del medico lo hanno co-
munque orientato verso questa scelta an-
che alla luce della presenza nell’equipag-
gio di personale con anni di esperienza
nell’emergenza territoriale pur non essen-
do professionisti (un membro dell’equipe
era studente al III anno del Corso di Lau-
rea in Infermieristica che aveva appena
frequentato i principali reparti d’Area Criti-
ca dell’Azienda Ospedaliero Universitaria
Pisana).
Il rischio ipotensivo dovuto all’effetto del
Diprivan è stato immediatamente consi-
derato, ma visto che al paziente venivano
infusi al momento della sedazione circa
1000 ml di soluzione cristalloide (Ringer
Lattato) a bolo rapido con due accessi ve-
nosi di grosso calibro, non è stato ritenu-
to rilevante e la successiva rilevazione
della Pressione Arteriosa ci ha dato ragio-
ne (130-80) con Pressione di Perfusione
Cerebrale sicuramente superiore ai 70
mmHg.
La sedazione ha oltremodo contribuito al-
la riduzione della Pressione Intracranica.
I liquidi somministrati, esclusivamente
Ringer Lattato, non risultano comunque in
Eo 8 Novembre 2008
linea con le attuali indicazioni fornite dalla
Brain Trauma Foundation che esortano
ad infondere in pazienti con Trauma Cra-
nico Grave, Soluzione Fisiologica (Sodio
Cloruro 0,9%), poichè il Ringer Lattato ri-
sulta essere lievemente ipotonico rispetto
al sangue.
L’immobilizzazione completa su asse spi-
nale è stata determinata dall’ovvio mec-
canismo di lesione e dalle conseguenze
che questo ha determinato, con sospetto
massimo di lesioni in ogni distretto corpo-
reo.
Ha inoltre reso possibile che tutto il per-
corso diagnostico ospedaliero venisse
eseguito senza ulteriori spostamenti del
paziente.
Infine il paziente è stato condotto presso
il presidio ospedaliero più vicino sebbene
consapevoli che l’AOU Pisana che rap-
presenta il centro di riferimento per la cu-
ra del trauma dell’Area Vasta Nord-Ovest,
fosse distante non più di 20 minuti dal luo-
go dell’evento.
Non esistendo di fatto un SIAT che con-
sentisse la centralizzazione immediata
del Trauma Maggiore presso il DEA di II
Livello dell’AOUP, il medico dell’ambulan-
za che sarebbe risultato pertanto l’unico
responsabile sul trasporto e sulla destina-
zione definitiva del ragazzo ha optato per
condurre il paziente al DEA di I Livello più
vicino rappresentato dall’Ospedale di
Pontedera.
Purtroppo non si hanno informazioni sul-
l’outcome del paziente anche a causa
della mancanza di un registro dei traumi
gravi che sarebbe invece previsto da
un’organizzazione di tipo SIAT.
Questo “case report” vuole mettere in evi-
denza il fatto che il soccorso ad un pa-
ziente traumatico ha un proprio sviluppo e
delle proprie peculiarità sicuramente con-
nesse al contesto ed alla realtà in cui si
opera.
Al momento dell’accaduto il Medico del
118 Dr. Alessio Lambardi ha agito secon-
do la propria esperienza e cercando di at-
tuare tutte le procedure e tutte quelle ma-
novre aggressive di trattamento rianima-
torio indicate dalle linee guida nazionali
ed internazionali sulla gestione del trau-
ma in ambiente preospedaliero, decisioni
prese anche in considerazione dei mem-
bri del team di soccorso e della loro for-
mazione specifica.
Tutto questo ha consentito un trattamen-
to rapido ed efficace del paziente critico
che si discosta relativamente poco da
quanto internazionalmente codificato per
il trattamento dei pazienti vittima di Trau-
ma Cranico Grave, tranne che per la
mancata centralizzazione che per cause
senza dubbio non dipendenti dalla volon-
tà degli operatori non è stata possibile.
E’ altrettanto vero che il soccorso ed il
trattamento del paziente vittima di trauma
che sia esso di base o avanzato non può
essere affidato alla casualità degli eventi,
ma deve essere innanzitutto supportato
da un’organizzazione regionale basata
sul SIAT e garantito attraverso uno stan-
dard ottimale di formazione continua e
specifica di tutto il personale professioni-
sta e non che opera all’interno dei Servizi
di Emergenza Urgenza Territoriale 118.
Sforzi del personale preospedaliero che
dovrebbero appunto trovare un “conti-
nuum” nella gestione intraospedaliera del
paziente traumatizzato grave attraverso
l’organizzazione di un sistema che preve-
da e garantisca la centralizzazione dei
traumi maggiori in presidi ospedalieri di
alta specializzazione che possano innan-
zitutto ricevere e di conseguenza garanti-
re il trattamento definitivo per la patologia
in atto (Sistema Integrato di Assistenza al
Trauma).
Bibliografia:
Gianfranco Sanson, Giuseppe Nardi, Elvio de Bla-
sio, Stefano di Bartolomeo, Claudia Moroni, Carlo
Serantoni. Prehospital Trauma Care “Approccio e
trattamento al traumatizzato in fase preospedaliera e
nella prima fase ospedaliera. IRC- Italian Rescucita-
tion Council. 2007.
AA.VV. Associazione Italiana Formazione Emergen-
za. Italian Chapter. Primo Soccorso: come trattare il
politraumatizzato in fase preospedaliera. AIFE.
2006.
 Promozioni natalizie
in più con ogni singolo acquisto riceverete in omaggio
dei biglietti natalizi con busta

ELICOTTERO
PORTACHIAVE

VIGILE DEL FUOCO

PORTACHIAVE

€ 4,40
€ 25,00
MIZAR PORTACHIAVE
Cravatte pura seta 100%
PORTACHIAVE Qualunque sarà il colore della
STAR OF LIFE AIR TRAUMA LIFE SUPPORT LAMA LARINGOSCOPIO cravatta che sceglierai, la Star of
Life realizzata in jacquard sarà in-
PORTACHIAVE PORTACHIAVE
€ 8,40 dice di appartenenza al mondo
dell’emergenza. Purtroppo non è
possibile descrivere le caratteristi-
Apribottiglie lama laringoscopio che fondamentali di una buona
Un’idea regalo sicuramente insolita, un oggetto classico dell’emer- cravatta: la sua qualità si mostra
genza che entra a far parte del quotidiano. Abbiamo voluto dare solo al tatto.
forma ad un’intuizione originale per creare un nuovo modo di ve-
dere un oggetto ben noto a chi ogni giorno opera nel mondo del cartolina d’acquisto
€ 8,40 soccorso. a pagina 31

Magneti e Penne a sfera personalizzabili con il vostro logo e indirizzo

Penna luminosa Twist

• Meccanismo brevettato
• Tematiche
• Mettetevi in luce! Magneti
Il meccanismo twist le mette in posi- diverse forme
zione di scrittura e l’illuminazione av-
viene come per incanto al primo Da € 0.22 cad.
contatto della punta del refill con la
superficie della carta. Da € 0.80 cad.

Penna a sfera tagliacarte Babbo Natale

Calendario Magnet 2009 • Doppia funzione
• Doppia funzione • Slogans appropriati
• Porta messaggi • Molto efficaci
• Calendario Un modello originale che comporta una
Peso: 15g penna a sfera ed anche un tagliacarte
Dimensioni: 100 x 140mm / apribusta.
Materia: Foglio magnetico Peso: 14g - Materia: ABS - Inchiostro: Nero
Da € 0.80 cad. Da € 0.60 cad.

www.kcomm.it doni personalizzabili

 TRAUMA TERMICO DA CALORE
Trattamento Pre-Ospedaliero
delle ustioni e lesioni correlate
Dott. Livio De Angelis - ARES 118, Direttore C.O. 118 Roma Capitale
Dott. Andrea Cavaniglia - ARES 118, Responsabile U.O.S. Roma Sud
Cinzia Vanzo - ARES 118, Infermiera U.O.S. Roma Centro
Dott. Enzo Moretti - ARES 118, Dirigente Medico U.O.S. Roma Sud
Dott. Antonio De Santis - ARES 118, Direttore Sanitario

L’ustione può essere definita come l’alte-
razione indotta nel tessuto vivente da un
agente di varia natura fornito di energia
termica superiore alle capacità omeosta-
tiche dell’organismo.
Bisogna considerare che fattori quali la
localizzazione della lesione, la sua
estensione e profondità, l’età del pazien-
te o le sue condizioni generali, possono
far si che dall’alterazione locale si passi
ad una condizione di malattia complessa
e generalizzata denominata “malattia da
ustione”.
Le ustioni sono molto frequenti e rappre-
sentano la quarta causa di morte trauma-
tica, precedute da incidenti stradali, ferite
penetranti e cadute, gravate da un’eleva-
ta mortalità ed una ancor più elevata
morbilità a breve ed a lungo termine.
La fascia d’età più colpita è quella pedia-
trica con il 60% di lesioni gravi ed il 55%
di quelle mortali. Questa fascia di età è
quella più colpita da morbilità a lungo ter-
mine con esiti gravemente deformanti e
compromissioni funzionali.
L’ustione nel bambino è soprattutto do-
vuta a liquidi caldi.
Segue la fascia d’età dai 17 ai 31 anni,
con prevalenza di lesioni causate da in-
cendio di liquidi infiammabili o agenti
caustici industriali.
Gli agenti termici implicati nell’eziologia
dell’ustione possono essere:
• Solidi : perlopiù oggetti metallici
• Liquidi: acqua, olio, soluzioni varie,
metalli fusi
• Gassosi: vapore, gas infiammati, fiam-
ma viva
• Radiazioni: derivano perlopiù da una
sorgente solare o nucleare.
In questo ultimo caso la grande potenzia-
lità lesiva è dovuta all’energia radiante
costituita da raggi luminosi, ultravioletti,
infrarossi e gamma.
Se poi si verifica un’esplosione si aggiun-
ge un’onda meccanica di enorme intensi-
tà ed un’onda calorica generata dal-
l’energia sviluppatasi dall’esplosione
stessa.
• Elettricità: l’ustione è da ricondurre al
passaggio di corrente attraverso i tes-
suti con produzione di calore in base al
principio di Joule. In genere nei punti di
entrata e di uscita della corrente sono
presenti lesioni cutanee le cui caratte-
ristiche dipendono dall’intensità della
corrente, dalla durata del suo passag-
gio e dalla resistenza opposta dalla cu-
te.Quando l’intensità è molto elevata si
possono verificare lesioni cutanee po-
co rilevanti associate a danni gravissi-
mi a carico di tessuti ed organi interni.
• Agenti chimici: acidi, alcali, solventi or-
ganici, magnesio e fosforo bianco
Valutazione dello scenario e della vit-
tima
E’ di fondamentale importanza la valuta-
zione dello scenario per identificare si-
tuazioni pericolose per il o i pazienti e per
l’equipaggio sanitario.
Nel caso in cui siano presenti i Vigili del
Fuoco la valutazione dello scenario e del
conseguente rischio evolutivo sarà di lo-
ro pertinenza.
Non è mai superfluo ricordare l’importan-
za di utilizzare i Dispositivi di autoprote-
zione (DPI).
La valutazione approfondita del paziente
deve avvenire in ambiente sicuro, anche
se spesso questo costringe a spostare il
paziente.
La prima valutazione è relativa alle vie
aeree del paziente.
La presenza di ustioni del volto o del tora-
ce, peli del volto bruciati, stridore laringeo
e sputo nerastro devono sempre far so-
spettare lesioni delle vie aeree da inala-
zione.
Ricordiamo inoltre che la vittima di un in-
cendio in ambiente circoscritto è inoltre
ad alto rischio di intossicazione da ossido
di carbonio.
Le successive valutazioni saranno: la fre-
quenza respiratoria e cardiaca, la pres-
sione arteriosa, lo stato di coscienza me-
diante il Glasgow Coma Scale, la saturi-
metria, la presenza di segni specifici es.
cianosi.
Si procederà alla valutazione delle ustioni
in base alla loro profondità ed estensione,
facendo riferimento alla Regola del Nove
(Schema di Wallace) e delle eventuali le-
sioni associate.
Regola del Nove di Wallace
L’età del paziente influisce pesantemen-
te sulla mortalità in quanto nell’anziano la
depressione dei poteri di difesa e della
capacità di reazione fanno si che l’insulto
termico possa provocare alterazioni ge-
nerali più pericolose di quanto comporte-
rebbe il grado e l’estensione dell’ustione

Eo 10 Novembre 2008
secondo la seguente regola:
Età + BSA (area di superficie corporea)
ustionata(%) = Probabilità di morte (%)
Epidermiche:
interessa esclusivamente lo stato
corneo (1° grado)
Superficiali
eritematoso
Dermiche superficiali
(2° grado superficiale): distruzione
cellulare più profonda ma rispetta
Flittene con fondo
lo stato basale dell’epidermide
Dermiche profonde
(2° grado profondo): distruzione
totale dell’epidermide con rispar-
Aree disepitelizzate
Profonde
mio di follicoli piliferi e ghiandole
A tutto spessore
(3° grado): distruzione completa
Escara biancastra o
della cute, può interessare sotto-
cute, fascia e muscoli
Gradi delle ustioni
Trattamento pre-ospedaliero
• Ventilazione
La frequente gravità dei danni da ustione,
la loro rapida evoluzione negativa ed il fat-
to che molto spesso il luogo dell’incidente
(impianti industriali, cantieri, incendi bo-
schivi, autostrade, etc.) sia molto distante
dai centri ospedalieri ed in particolare dai
“Centri Ustioni”, rende fondamentale, per
la sopravvivenza del paziente, un precoce
intervento terapeutico che deve incomin-
ciare ad essere attuato già sul luogo del-
l’evento.
Un trattamento precoce riduce inoltre l’en-
tità dei danni riducendo di conseguenza la
morbilità a medio e lungo termine.
La vittima di lesione termica deve sempre
ricevere ossigeno terapia ad alta concen-
trazione soprattutto se esiste anche solo il
sospetto di una intossicazione da CO o
Cianati. Nel caso di paziente cosciente
con vie aeree pervie e riflessi mantenuti è
sufficiente somministrare ossigeno ad alto
flusso monitorizzando la saturazione par-
ziale di ossigeno mediante ossimetria pe-
riferica.
Il pz non cosciente, ipossico o apnoico de-
ve essere precocemente trattato con IOT
(intubazione oro-tracheale) per assicurare
un’adeguata ossigenazione e prevenire
l’ab ingestis.
Nel caso di lesioni delle vie aeree da ina-
lazione evidenti o sospette la IOT, pur es-
sendo consigliata, è da considerarsi diffici-
le per la possibilità di edema delle mucose
e di laringospasmo.
Novembre 2008
L’inalazione di vapori ad alte temperature
determina infatti facilmente ustioni delle
vie aeree superiori mentre i fumi provoca-
Aspetto Prognosi
guarigione spontanea
senza reliquati in 5-8
giorni
Riepitelizzazione sponta-
nea con restitutio ad
rosso vivo integrum in 10-15 giorni
Riepitelizzazione con
retrazioni cicatriziali
biancastre evidenti in 20-25 giorni
Guarigione solo mediante
nerastra autoinnesti cutanei
no più facilmente lesioni a carico dell’en-
dotelio alveolare, causando un edema del-
le mucose che si instaura in genere entro
le prime 24 ore.
L’evidenza di edema laringeo restringe la
possibilità di IOT ad un unico tentativo che
deve per tale motivo essere eseguito da
personale esperto.
Alternativa all’intubazione endotracheale
in questo tipo di situazioni è la cricotiroido-
tomia chirurgica o con ago (con tecnica a
capo “Jet ventilation”).
Bisogna infine tenere conto che molte so-
stanze bruciando liberano fumi tossici che
distruggono le mucose dell’intero albero
bronchiale con meccanismo chimico.
Altre sostanze plastiche bruciando libera-
no cianati provocando un’avvelenamento
sistemico in chi le inala.
• Circolo
Il paziente con ustioni di II e III grado par-
ticolarmente estese è frequentemente col-
pito, anche in assenza di lesioni seconda-
rie di tipo emorragico (ad esempio da
scoppio), da una condizione caratteristica
di shock provocata dalla riduzione del vo-
lume plasmatico.
Tale forma di shock si differenzia dallo
shock ipovolemico perché ad una bassa
PVC ed alla contrazione della diuresi si as-
sociano valori elevati di Hgb ed Hct.
Inoltre questo tipo di shock è tardivo, in-
staurandosi in genere non prima di cinque-
dieci ore dall’evento. Si tratta quindi di una
situazione prevedibile e che permette un
trattamento preventivo.
L’accesso venoso deve essere reperito
www.emergencyoggi.it
possibilmente in una zona non interessata
dall’ustione utilizzando cannule di grosso
calibro, 14-16 gauge, quando possibile è
sempre preferibile una via venosa centra-
le in quanto meno dislocabile dal progredi-
re dell’escara e dell’edema.
E’ sempre preferibile infondere Ringer lat-
tato alternato a soluzione isotonica di
NaCl.
La quantità di liquidi da infondere può es-
sere calcolata utilizzando vari metodi tutti
validi, ma in ambiente extra-ospedaliero il
metodo più sicuro è quello che utilizza la
formula di Parkland. Tale formula calcola
infatti i liquidi da infondere nelle prime 24
ore tenendo conto solo della percentuale
di BSA ustionata e del peso stimato del
paziente, ed è quindi facilmente applicabi-
le in qualunque situazione.
Bisogna tenere conto però che il 50% dei
liquidi da infondere nelle prime 24 ore và
somministrato nelle prime 8 ore.
Per garantire un’adeguata perfusione
renale e reintegrare un adeguato vo-
lume circolante, nelle prime 24 ore
devono essere infusi da 2 a 4 ml di
soluzione elettrolitica per Kg di peso
corporeo per percentuale di superficie
corporea ustionata (BBSA). Una pri-
ma metà dell’ammontare dei liquidi va
infuso nelle prime 8 ore, il restante
nelle successive 16 ore.
L’infusione di importanti quantità di liquidi,
pur essendo indispensabile per prevenire
o trattare una condizione di shock, deve
avvenire monitorizzando la funzionalità
polmonare tramite auscultazione e saturi-
metria in quanto un polmone “ustionato”
dall’inalazione di fumi presenta un’alterata
permeabilità alveolare con conseguente
tendenza a sviluppare un’edema polmo-
nare in caso di sovraccarico di liquidi.
• Trattamento delle lesioni
Fortunatamente nella grande maggioran-
za dei casi le lesioni da ustione interessa-
no meno del 20% della superficie corpo-
rea e non sono pericolose per la sopravvi-
venza. In questi ci si propone sostanzial-
mente di ottenere la riparazione della le-
sione con i migliori risultati estetici e fun-
zionali.
Nella fase pre-ospedaliera del soccorso si
devono in ogni caso rimuovere gli indu-
menti prossimi alla lesione senza però ten-
tare di staccare eventuali lembi di stoffa o
altro che siano rimasti adesi alla cute
ustionata.
Il paziente o l’arto ustionato deve essere
avvolto in un telo sterile senza praticare
toeletta chirurgica, che non ha indicazioni
sul campo.
Eo 11
Orologi, anelli o gioielli devono essere rimos-
si perché in seguito all’edema che potrebbe
instaurarsi possono strozzare i tessuti.
Nella fase acuta è indicato il raffreddamento
della superficie ustionata tramite compresse
sterili freddo-umide o soluzione fisiologica
raffreddata.
Questo provvedimento ha lo scopo di arre-
stare il procedere della morte cellulare ed ini-
bire il rilascio di sostanze tossiche.
Quando l’interessamento cutaneo è superio-
re al 10% di superficie totale, specie negli
anziani e nei bambini, l’applicazione di fred-
do deve essere molto cauta per non correre
il rischio di provocare una ipotermia sistemi-
ca.
In caso di presenza di flittene il trattamento
sul posto prevede di lasciarle intatte per con-
servare la sterilità ed evitare l’essiccamento
dei tessuti sottostanti.
Solo in ambiente ospedaliero le membrane
che ricoprono le flittene saranno rimosse per
evitare che il liquido contenuto si infetti e per-
ché tale liquido contenendo acido arachido-
nico può causare ischemia locale.
Raramente, in presenza di ustioni profonde
ed estese del torace con escara, la limitazio-
ne dell’escursione respiratoria toracica e la
conseguente insufficienza respiratoria può
rendere necessaria una incisione escaroto-
mica in ambiente preospedaliero.
Lo scopo del trattamento preospedaliero ri-
spetto alla lesione da ustione è comunque
quello di fermare il procedere del danno tis-
sutale da calore e ridurre al minimo il rischio
già alto di contaminazione ed infezione delle
ferite.
• -Elettrocuzione
Le ustioni da elettricità sono causate da una
fonte d’energia elettrica che viene a contatto
con la superficie corporea del paziente. Gli
incidenti da elettricità si verificano in genere
sul luogo di lavoro oppure in ambiente do-
mestico, mentre l’elettrocuzione da fulmine
causa ogni anno in tutto il mondo circa 1000
decessi.
Gli infortuni sul luogo lavorativo sono asso-
ciati all’alta tensione (> 1000 Volt) e causa-
no lesioni più gravi, anche se si possono
avere lesioni letali con corrente a basso vol-
taggio per uso domestico (220 Volt in Euro-
pa).
La gravità di una lesione può essere causa-
ta da corrente alternata o continua, quantità
di energia erogata, percorso della stessa at-
traverso il paziente (da mano a piede, da
piede a piede, attraverso il torace), durata
del contatto, l’area interessata, la resistenza
cutanea ridotta dalla presenza di umidità.
La corrente alternata per uso domestico può
causare contrazioni muscolari tetaniche im-
pedendo quindi alla vittima di allontanarsi
dalla fonte elettrica ed aumentando la pro-
Eo 12
babilità di raggiungere il miocardio inducen-
do una fibrillazione ventricolare durante il pe-
riodo di vulnerabilità: fenomeno R su T.
L’asistolia può essere secondaria all’ipossia
che segue l’arresto respiratorio.
L’arresto respiratorio insorge per depressio-
ne dei centri respiratori, per contrazione teta-
nica della muscolatura toracica o del dia-
framma.
Il fulmine rappresenta invece la forma di elet-
tricità più pericolosa in quanto agisce depo-
larizzano il miocardio provocandone l’asisto-
lia.
Si possono avere inoltre, in coloro che so-
pravvivono, sequele dovute alla liberazione
di catecolamine, ipertensione, tachicardia,
alterazioni elettrocardiografiche sino alla ne-
crosi miocardia.
Trattamento pre-ospedaliero
• Ventilazione
Controllare la sicurezza dello scenario, scol-
legare la corrente e non avvicinarsi al pa-
ziente sino a che lo scenario non sia sicuro,
questo perché la corrente ad alta tensione
potrebbe propagarsi intorno alla vittima.
La valutazione e la gestione delle vie aeree
può risultare difficile se le ustioni interessano
l’emivolto e collo.
Intubare e ventilare precocemente il pazien-
te, immobilizzando rachide cervicale, in
quanto l’edema dei tessuti molli può causa-
re ostruzione delle vie aeree.
• Circolo
La fibrillazione ventricolare è l’aritmia iniziale
più comune in presenza di corrente alterna-
ta ad alta tensione quindi se presente si pro-
cederà alla defibrillazione del paziente.
L’asistolia è più comune in presenza di cor-
rente continua, seguire i protocolli Advanced
Life Support per il suo trattamento.
Allontanare dal paziente vestiti, scarpe, cal-
ze qualora si siano incendiate per prevenire
il danno da lesione termica.
Iniziare la somministrazione di liquidi me-
diante l’inserzione di cateteri venosi periferi-
ci di grosso calibro (14-16 gauge) al fine di
ottenere una diuresi di almeno 100 ml/h nel-
l’adulto per favorire l’eliminazione di mioglo-
bina, potassio.
Monitorizzare il paziente ed eseguire elettro-
cardiogramma a 12 derivazioni per controlla-
re l’insorgenza di alterazione aspecifiche
quali il prolungamento dell’intervallo QT e
l’inversione transitoria dell’onda T nel pa-
ziente fulminato.
Ricercare, mediante valutazione seconda-
ria, lesioni dei tessuti molli con danno alla
cute.
Ospedalizzare tutti i pazienti che sopravvivo-
no ad un incidente elettrico per monitorare i
parametri vitali nelle successive ore e preve-
nire l’insorgenza di complicanze.
Conclusioni
Il trauma da ustione rappresenta la
quarta causa di morte per trauma.
Il trauma termico comprende una va-
rietà di lesioni e condizioni cliniche di-
verse che contribuiscono alla morbilità
e mortalità dei traumi termici.
La patologia da inalazione polmonare
rappresenta la causa principale di
morte.
I pazienti anziani possono presentare
altre patologie che ne complicano il trat-
tamento. Funzioni di organi vitali ridotte,
diminuita resistenza alle infezioni e ma-
lattie vascolari arteriosclerotiche rendo-
no l’età un fattore determinante nel trat-
tamento delle ustioni.
Il trattamento precoce teso a preserva-
re le vie aeree superiori ed a garantire
una corretta ossigenazione permette di
scongiurare la morte per ipossia o in-
tossicazione e di centralizzare il pazien-
te ustionato in un centro specializzato.
Bibliografia
Ahrns KS. Trends in burn resuscitation: shifting the
focus from fluids to adequate endpoint monitoring,
edema control, and adjuvant therapies. Crit Care
Nurs North Am 2004 Mar; 75-98. PMID:15062415
[PubMed-indexed for Medline].
Ahrns KS, Harkins DR. Initial resuscitation after burn
injury: therapies, strategies and controversies. AACN
Clin Iusses 1999 Feb;10(1):46-60. PMID:10347386
[PubMed-indexed for Medline].
Crawford ME, Rask H. Prehospital care of the burned
patient. Eur J Emerg Med 1996 Dec;3(4):247-51.
PMID: 9056137 [PubMed-indexed for Medline].
Cupera J, Mannova J, Ribova H, Brychta P, Cundrle
I. Quality of prehospital management of patients with
burns injured. Acta Chir Plast 2002;44(2):59-62.
PMID:12197163 [PubMed-indexed for Medline].
Czermak C, Hartmann B, Scheele S, Germann G,
Kuntscher MV. Burn shock fluid resuscitation and he-
modynamic monitoring. Chir 2004 Jun;75(6):599-
604. PMID:15103422 [PubMed-indexed for Medline].
Danks RR. Beyond the burns. Managing the pain
and consequences of pediatric burns. JEMS 2001
Sep;26(9):66-75. PMID:11552569 [PubMed-indexed
for Medline].
DeBoer S, O’Connor A. Prehospital and emergency
department burn care. Crit Care Nurs Clin North Am
2004 Mar;16(1):61-73. PMID:15062414 [PubMed-in-
dexed for Medline].
DeBoer S, Seaver M, Felty C. Burn care in EMS.
Emerg Med Serv 2004 Feb; 33(2):69-
76.PMID:14994676 [PubMed-indexed for Medline].
Docking P. Electrical burn injuries. Accid Emerg Nurs
1999 Apr;7(2):70-6. PMID:10578716 [PubMed-in-
dexed for Medline].
Lonnecker S, Schoder V. Hypothermia in patients
with burn injures: influence of prehospital treatment.
Chir 2001 Feb;72(2):164-7. PMID:11253676
[PubMed-indexed for Medline].
Mendez-Eastman S. Burn injured. Plast Surg Nurs
2005 Jul-Sep;25(3):133-9. PMID:16170274
[PubMed-indexed for Medline].
Merk T. Beyond the burns. Managing the pain and
consequences of pediatric burns. JEMS 2001
Sep;26(9):66-75.PMID:11552569 [PubMed-indexed
for Medline].
Seyber AC. Adapting burn care to the level of sever-
ity. Rev Infirm 2005 Apr;22-4. PMID:15909646
[PubMed-indexed for Medline].
Treharne LJ, Kay AR. The initial management of
acute burns. J R Army Med Corps 2001
Jun;147(2):198-205.PMID: 11454415 [PubMed-in-
dexed for Medline].
Novembre 2008
 50% INFARTI EVITABILE CON
PREVENZIONE,
NASCE CONSULTA
Garantire la sicurezza dei cittadini, in situazioni d’emergenza, Piu’ della meta’ dei 150.000 infarti che si registrano ogni anno in
attraverso lo scambio ed il coordinamento di risorse, mezzi e Italia potrebbe essere evitato correggendo gli stili di vita e ridu-
know how. Questo l’obiettivo del protocollo d’intesa sottoscrit- cendo fattori di rischio come diabete e ipertensione. Per questo
to dal presidente della Regione Lazio, Piero Marrazzo e dal- e’ nata la ‘Consulta delle societa’ scientifiche per la riduzione del
l’amministratore delegato di Ferrovie dello Stato, Mauro Mo- rischio cardiovascolare’ (Cscv), un’alleanza tra dieci societa’
retti. “Siamo la prima Regione in Italia – ha dichiarato Marraz- scientifiche con oltre 13mila iscritti che vede nella prevenzione la
zo – a firmare un protocollo di questo tipo, perché crediamo vera frontiera per la medicina del futuro. ‘’Le malattie cardiova-
che bisogna operare insieme a chi, come le Ferrovie dello Sta- scolari sono la prima causa di morte al mondo - spiega il coordi-
to, ha le capacità per migliorare e moltiplicare il nostro lavoro, natore scientifico Giuseppe Mancia - e in Italia sono molte le so-
in modo da garantire la sicurezza dei nostri cittadini”. L’accor- cieta’ scientifiche che si occupano della prevenzione da diversi
do siglato oggi fa seguito all’intesa trovata a livello nazionale punti di vista, producendo ricerche di grande qualita’ pubblicate
tra Fs e il Dipartimento nazionale della Protezione civile, e pre- dalle piu’ importanti riviste internazionali. Si sentiva pero’ l’esi-
vede, sul territorio laziale, lo scambio di informazioni tra le ri- genza di un momento di collegialita’, per armonizzare e integra-
spettive sale operative in caso di emergenze che mettano a ri- re tutte le loro attivita’‘’. E’ cosi’ nata l’idea della Consulta, che
schio la salute dei cittadini. “La nostra sala operativa – ha sot- riunisce, tra gli altri, la Societa’ italiana diabetologia (Sid), quella
tolineato Marrazzo – è una delle migliori strutture regionali di medicina interna (Simi), quella di nefrologia (Sin) e quella di
d’Italia, operativa 24 su 24, ma dopo questo protocollo siamo geriatria e gerontologia (Sigg). Tra i suoi obiettivi, spiega Man-
ancora più sicuri”. La convenzione inoltre prevede lo scambio cia, anche quelli di stimolare la ricerca scientifica e di aiutare i
di informazioni, tra Fs e Protezione civile, su meteo, incendi media nella comunicazione al pubblico dei progressi della medi-
boschivi e rischi sismici, in modo da prevedere e prevenire cina. ‘’Grazie alla Consulta - aggiunge - le societa’ potranno par-
eventuali rischi in ambito ferroviario. lare alle istituzioni sanitarie regionali e nazionali con una voce
“E’ un bel passo avanti – ha dichiarato Mauro Moretti - perchè piu’ forte e potranno mirare a una maggiore presenza a livello
grazie a questo accordo, nel caso del verificarsi di emergenze europeo’‘. Tutto cio’ grazie ad una ‘’totale indipendenza dalla po-
territoriali, siamo pronti a mettere a disposizione i nostri uomi- litica e dall’industria - conclude Mancia - visto che la Consulta e’
ni, le nostre apparecchiature, e i nostri mezzi per dare suppor- finanziata dalle stesse societa’ scientifiche con un euro per ogni
to”. Moretti ha sottolineato i diversi punti previsti dall’accordo: iscritto’‘.
“ E’ importante – ha rimarcato - lo scambio di informazioni, la
presenza congiunta in sala operativa e anche la parte relativa
alla formazione. Fondamentale – ha concluso - quindi che si
comprendano le necessità dell’uno e dell’altro e che si operi in
coordinamento”. All’appuntamento è intervenuto Maurizio
Pucci, direttore regionale della Protezione civile, che ha illu-
strato le fasi operative dell’accordo: “Questa convezione – ha
sottolineato Pucci - ha una sua reciprocità: la protezione civile
mette in campo uomini e mezzi per garantire la sicurezza dei
viaggiatori nel caso in cui un convoglio ferroviario, per qualsia-
si motivo, avesse dei problemi e, allo stesso tempo, le Fs met-
tono a disposizione della protezione civile del Lazio dei convo-
gli per il trasporto di volontari e mezzi sui luoghi in cui si veri-
ficano degli eventi accidentali”. Previste anche una serie di at-
tività di formazione tra il personale della protezione civile re-
gionale e quello delle Fs, con esercitazioni sul campo. “Attra-
verso l’accordo, con un mezzo di trasporto fondamentale co-
me il treno, puntiamo ad evitare che fatti come quelli che si so-
no verificati nei mesi scorsi possano ripetersi, senza che sia
data tempestivamente assistenza ai viaggiatori che dovessero
trovarsi in difficoltà”. Il protocollo rappresenta il primo passo
verso la sottoscrizione di accordi con altre istituzioni regionali
che operano nei settori dell’emergenza, come l’Ares 118.

Novembre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 13

 libri news • congressi • tecnologie • libri • news •
Novità, inizia l’era dell’automedica
L’Asl 4 garantisce: ”Migliore il ser-
vizio”
Dal 1 gennaio 2009 verrà attivato il servizio
giornaliero di automedica. Due nuovissimi
Fiat Doblò per cui l’Asl 4 ha indetto un bando
di gara, sono ora in fase di allestimento. Le vetture verranno posizionate al
centro socio-sanitario ‘Giovannini’ con tre ambulanze di supporto; mantenu-
ti nelle ore notturne i due punti medicalizzati più un’ambulanza in stand-by
a disposizione del 118.
Prato, 5 novembre 2008 - Addio al medico a bordo delle ambulanze che ap-
partengono alle associazioni di volontariato. E benvenuto al servizio giorna-
liero di automedica (due nuovissimi Fiat Doblò per cui l’Asl 4 ha indetto un
bando di gara, sono ora in fase di allestimento) che dal 1 gennaio 2009 do-
vrebbe diventare il cuore del sistema 118 di emergenza per la provincia di
Prato. Attualmente è già attiva un’automedica dell’Asl che copre il territorio
insieme a due ambulanze medicalizzate delle associazioni (il turn-over av-
viene secondo un calendario prestabilito tra Croce d’Oro, Misericordia e
Pubblica Assistenza), ma il progetto di razionalizzazione del 118 prevede
l’attivazione di due automediche nelle ore diurne posizionate al centro so-
cio-sanitario ‘Giovannini’ con tre ambulanze di supporto in partenza dalle tre
associazioni di Prato centro. Mentre nella fascia oraria vengono mantenuti i
due punti medicalizzati notturni più un’ambulanza in stand-by a disposizio-
ne del 118. “L’obiettivo - spiega Alessandro Querci, responsabile della cen-
trale operativa 118 dell’Asl 4 - è quello di ottimizzare il sistema garantendo
i migliori risultati e allo stesso tempo contenendo le risorse, secondo le di-
rettive regionali”.
Il centro Giovannini è stato individuato dall’azienda sanitaria perché in una
posizione strategica e centrale, che garantisce l’invio per ‘distanza’ ovvero
sempre l’invio del mezzo più vicino al luogo dell’intervento, come prevede
la legge. Querci precisa: “Il progetto costituisce un rinforzo qualitativo e
quantitativo del sistema e si svilupperà in due fasi successive. La prima è
stata quasi portata a compimento. La rete di soccorso territoriale è divisa in
quattro livelli di intervento che vanno dall’elisoccorso alle automediche per
poi passare alle ambulanze con infermiere e alla valorizzazione delle risor-
se del volontariato. I soccorritori volontari - aggiunge - sono stati formati
adeguatamente per effettuare in modo efficace un primo intervento sia in
caso di traumi che in caso di arresto cardiaco tramite il defibrillatore semiau-
tomatico che è in dotazione”.
Quindi nelle previsioni dell’Asl 4 l’efficienza complessivo del servizio 118
sarà nettamente superiore perché di fatto sul territorio agiranno contempo-
raneamente 5 mezzi contro i 3 del precedente assetto e perché sono pre-
viste due automediche di soccorso avanzato - con a bordo un infermiere e
un medico - che vengono scollegate dal servizio di trasporto e ricovero in
ospedale dei pazienti, su cui invece intervengono i mezzi delle tre associ-
azioni, rendendole subito disponibili alla chiamata successiva. E se saran-
no rispettati i tempi la nuova organizzazione andrà a regime, che già sareb-
be dovuta partire il 1 novembre scorso, il 1 gennaio 2009. Più avanti, inve-
ce, l’inizio della seconda fase del progetto, subordinata all’analisi dei risul-
tati che prevede il contenimento delle necessità di organico medico, l’au-
mento della presenza di infermieri sui mezzi di soccorso e anche il fatto di
mantenere i punti di primo soccorso diurni nelle 4 sedi attuali (Vernio, Vaia-
no, Montemurlo e Poggio a Caiano).
Eo 14
MODENA SOCCORSO
46.000 RICHIESTE DA INIZIO ANNO
46.224 richieste di intervento, con una media giorna-
liera di 168 richieste: e' il dato che fotografa la mole
di lavoro gestita nei primi nove mesi del 2008 dalla
centrale operativa di Modena Soccorso, con una cre-
scita di richieste rispetto al 2007 che si prevede del
2% a fine anno, se il trend rimarra' inalterato. Per
quanto riguarda la gravita', secondo i dati illustrati in
una conferenza stampa, poco meno di un quarto del-
le chiamate, il 24%, sono stati 'codici rosso' (elevata
criticita' presunta), la meta', 50%, 'codice giallo' (gra-
vita' intermedia), il 18% 'codice verde' (gravita' lieve)
e 8% 'codice bianco' (in prevalenza trasporti intrao-
spedalieri urgenti). Nel 75% dei casi la centrale ope-
rativa e' intervenuta per problemi di natura internisti-
ca, legati all'apparato cardiocircolatorio, respiratorio
e di tipo neurologico; nel 25% dei casi si e' invece
trattato di interventi per eventi traumatici. E' la casa il
luogo da cui provengono piu' richieste di intervento: il
60% del totale, ben 27.714. La strada e' il secondo
luogo piu' rischioso, con 7.488 interventi (16%). Il
giorno della settimana in cui le richieste al 118 sono
piu' numerose e' il lunedi': 6.818 complessivamente,
rispetto alla media di 6.603 registrate negli altri giorni.
Pronto Soccorso in Italia:
una spesa impropria di un
miliardo di euro. Il progetto del
sottosegretario alla
Salute Ferruccio Fazio
Il 40% degli accessi in Pronto Soccorso
in Italia viene catalogato con codici bian-
chi e verdi. Sono questi che, secondo le
stime, generano una spesa impropria di un miliardo di
euro. Il sottosegretario alla Salute Ferruccio Fazio fa il
punto della situazione dei Pronto Soccorso italiani e ri-
badisce la strategia del Governo per abbattere i tempi
d’ attesa ed eliminare le inappropriatezze nei Diparti-
menti di emergenza (Dea). L’ idea è quella di indivi-
duare una serie di strutture, vicine e lontane ai Pronto
Soccorso, attraverso le quali attivare un’ assistenza 24
ore su 24. Nello studio dei medici di famiglia in asso-
ciazione e negli stessi ambulatori degli ospedali ver-
ranno dirottati i casi non urgenti o le urgenze minori.
In questi centri secondo Ferruccio Fazio si potranno
fare radiografie, mammografie di controllo, ecografie,
e sempre sul territorio si concentrerà l’ attività di pre-
venzione primaria, secondaria e terziaria.
La sperimentazione di questo sistema potrebbe parti-
re da cinque centri della Lombardia, ma i dettagli del
progetto sono ancora in via di definizione.
Novembre 2008
 Stress, disagio lavorativo, patologia psichica
e danno all’utenza
nell’ambito della criticità sanitaria
Cimino L., Landuzzi F. - Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Sezione di Medicina Legale, Università di Bologna.
La relazione esistente fra stress e patologia mentale è or-
mai nota da tempo. In accordo con la teoria dell’origine mul-
tifattoriale dei disturbi mentali, numerose evidenze (1, 2) in-
dicano, infatti, che l’esposizione in età adulta ad eventi
stressanti riveste un ruolo fondamentale nell’esordio di nu-
merose psicopatologie, soprattutto in presenza di fattori psi-
cosociali e di vulnerabilità genetica1, mentre gli eventi trau-
matici precoci sembrano determinare una predisposizione
allo sviluppo di quadri psicopatologici in età adulta quali, in
particolar modo, depressione maggiore, disturbi d’ansia, di-
sturbi di personalità ed abuso di sostanze (6, 7).
Il concetto di stress attualmente più accreditato è quello che
lo considera una funzione del grado di adattamento dell’in-
dividuo a stimoli ambientali; tale risposta, in termini compor-
tamentali, è uno dei cardini della capacità di interazione con
il mondo esterno ed è un meccanismo avente finalità teleo-
nomiche. Hans Saley, autore a cui spetta il grande merito di
aver inserito lo stress in una teoria generale dello sviluppo
della malattia, lo definì come “sindrome generale di adatta-
mento (SGA)”, ovvero una risposta aspecifica a qualsiasi ri-
chiesta proveniente dall’esterno “che ha il fine di mobilizza-
re l’individuo ed è mediata dalla midollare del surrene attra-
verso l’attivazione del sistema simpatico”(8). Lo stesso au-
tore distingueva inoltre due tipologie di stress: uno, per co-
sì dire positivo, denominato “eustress”, che si verifica quan-
do le “pressioni” agenti sul soggetto rientrano nell’ambito
della tollerabilità e l’attivazione psicofisiologica conseguen-
te consente la mobilizzazione delle risorse dell’individuo,
migliorandone attenzione, percezione, concentrazione, me-
moria; l’altro, denominato “distress”, secondario, invece, ad
una situazione in cui l’individuo viene sottoposto ad una sti-
molazione cronica tale da alterare l’omeostasi psico-neuro-
endocrina dell’organismo e condizionare sentimenti e com-
portamenti spesso disadattativi sul piano personale e socia-
le (9). Sulla base di tali considerazioni, pur risultando diffi-
cile, allo stato attuale delle nostre conoscenze a riguardo,
definire in maniera univoca l’evento stressante, possiamo
nondimeno considerare situazioni stressanti tutti gli stimoli
sociali, relazionali ed interpersonali che comportano la ne-
cessità di riadattamento dell’individuo, capaci di provocare
un cambiamento dell’omeostasi dell’organismo con modifi-
cazioni a livello del sistema nervoso vegetativo, endocrino
ed immunitario (9, 10). Appare evidente che non esistono
eventi stressanti in assoluto2, ma soltanto in relazione alla
valutazione che ne fa l’individuo ed alla percezione che es-
so abbia di essere in grado o meno di prevedere un even-
to ed eventualmente di modificarlo. Una particolare caratte-
Novembre 2008 www.emergencyoggi.it
ristica degli stimoli ambientali capace di indurre una reazio-
ne di stress è la loro ambiguità; l’importanza di tale aspetto
è particolarmente evidente in ambito lavorativo nel quale,
ad esempio, l’ambiguità del ruolo percepito dall’individuo ri-
guardo le proprie attribuzioni, può determinare l’esaurimen-
to delle risorse dell’organismo nel tentativo di decodificare
lo stressor (9, 11).
Stress, rischio per l’utenza e danno all’operatore sani-
tario
Numerose evidenze (11, 12), indicano come le maggiori
tensioni a cui è sottoposto oggigiorno l’individuo avvengono
in ambiente familiare, sociale, e lavorativo, ambiti, in parti-
colare quest’ultimo, nei quali si assiste ad una conflittualità
progressivamente crescente e foriera di patologie che as-
surgono a epifenomeni della stessa moderna civiltà indu-
strializzata. A tale riguardo, infatti, il Piano sanitario nazio-
nale 2006-2008 ha evidenziato, nel capitolo inerente “la tu-
tela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro” la progres-
siva modificazione dei modelli tradizionali di esposizione al
rischio in ambito lavorativo in cui, accanto alle patologie da
rischi noti, è stato evidenziato un progressivo incremento
delle patologie da rischi psicosociali connessi all’organizza-
zione del lavoro o da “costrittività organizzativa”, quali
stress, burn-out, mobbing, etc, che sono stati pertanto rico-
nosciuti, nella Gazzetta Ufficiale n. 134/2004, come forieri di
patologie rientranti nel novero delle malattie professionali
(12).
In letteratura è ormai ben documentata la correlazione in-
versa esistente tra fatica, deprivazione del sonno e perfor-
mance, soprattutto in riferimento alle cosiddette “help pro-
fessions”, quelle professioni, cioè, basate sulla “relazione
d’aiuto” tra operatore ed utente, fra cui spicca, in particola-
re, per la peculiarità dell’intervento sanitario caratterizzato
dall’agire in situazioni di emergenza/urgenza, assieme al
particolare tournover lavorativo tale da configurare un vero
e proprio lavoro usurante3, l’attività svolta dal personale ad-
detto ai reparti di pronto soccorso, rianimazione, chirurgia
d’urgenza, etc. (13).
I dati presenti in letteratura (3, 4, 5) hanno evidenziato co-
me la fatica legata a pesanti rotazioni di turno (> 12 h) ha
un effetto negativo sulla performance neuro-comportamen-
tale, aumentando la propensione all’addormentamento e di-
minuendo le capacità cognitive e le abilità. Altri studi hanno
evidenziato come i turni pesanti siano comparabili, in termi-
ni di severità di indebolimento neuro-comportamentale, al-
l’assunzione di alcool e che i soggetti in molti casi non so-
Eo 15
 no in grado di giudicare la propria condizione (14). Una indagine eseguita in Nuova Ze- 1 La vulnerabilità agli eventi sembra essere for-
landa, riguardante in particolare i medici anestesisti, ha evidenziato come l’86% degli temente influenzata dallo specifico assetto ge-
intervistati dichiarava di aver commesso un errore imputabile alla fatica in un certo mo- netico dell’individuo così che non tutti gli indivi-
mento della carriera (15). Da rilevare, inoltre, come alcuni tipi di errore sono maggior- dui esposti ad eventi vitali sviluppano un quadro
mente influenzati dalla fatica rispetto ad altri: ad esempio la stanchezza risulta il fatto- psicopatologico. E’ stato dimostrato che le va-
re più importante in riferimento agli errori da somministrazione di farmaci (16). Anche riarti all’eliche del gene del trasportatore della
una recente indagine (2008) della FNOMCEO ha evidenziato come i ritmi intensi ed i serotonina (5-HTT) rivestono un importante ruo-
carichi di lavoro eccessivi sono responsabili addirittura di circa il 30% degli errori com-
lo nel determinare il grado di vulnerabilità allo
messi nelle ultime ore dei turni di notte. Da questi dati emerge chiaramente, pertanto,
stress e nel moderare la risposta individuale agli
come un sovraccarico lavorativo per durata ed intensità, determinando, a causa della
eventi stressanti. In modelli animali è stato evi-
riduzione della performance neuro-comportamentale negli operatori sanitari, una attivi-
denziato che l’alterazione del gene 5-HTT com-
tà lavorativa in condizioni di eccessivo affaticamento, può essere responsabile dell’in-
porta un incremento delle risposte comporta-
sorgenza di errori con conseguente danno all’utenza e di un eventuale successivo con-
mentali e della concentrazione plasmatica del-
tenzioso medico-legale.
l’adrenocorticotropina in risposta allo stress.
Non è perciò possibile negare l’incidenza negativa esplicata da non ottimali condizio- L’allele corto “s” sarebbe associato ad un ridotto
ni psico-fisiche sul determinismo di situazioni potenzialmente causative di conseguen- funzionamento del sistema serotonergico in con-
ze dannose nei confronti degli utenti aziendali (tanto che nell’ambito della gestione del dizioni di stress e studi di neuroimaging hanno
rischio clinico la modulistica aziendale per segnalazioni spontanee riporta sempre la dimostrato che la presenza di 1 o 2 coppie del-
voce “fatica/stress” tra i fattori eventualmente favorenti il verificarsi di un evento avver- l’allele “s” si associa ad una maggiore attivazio-
so), nei cui riguardi i lavoratori sanitari dovrebbero invece essere “tutti ex lege portato- ne dell’amigdala in seguito all’esposizione a si-
ri di una posizione di garanzia, espressione dell’obbligo di solidarietà costituzionalmen- tuazioni temute (3, 4, 5).
te imposto ex art. 24 e 325 cost. nei confronti dei pazienti, la cui salute essi devono tu- 2 A tale riguardo è tuttavia necessario precisare
telare contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l’integrità, e l’obbligo di protezione
che vi possano essere eventi di estrema ed ec-
perdura per l’intero tempo del turno di lavoro”.6 7
cezionale portata stressante (VIII-VII livello della
Ricordiamo, inoltre, come a un abnorme carico lavorativo quale spesso si delinea nei Scala della Rilevanza degli Eventi Psico-trauma-
confronti di operatori sanitari ed, in particolar modo, nei riguardi di medici ed infermieri tizzanti di Holmes e Rahe) tale che l’impatto psi-
impegnati nelle varie attività critiche di emergenza/urgenza (con turnazioni di 24 ore su co-traumatizzante da essi generato rende del
24 per 365 giorni l’anno), anche alla luce di quanto contenuto nell’ipotesi di CCNL Sa- tutto trascurabile qualsivoglia eventuale fattore
nità 29 febbraio 2008 in tema di deroga dal minimum di ore di riposo quotidiano per gli di suscettibilità personale, così che i conse-
operatori sanitari del SSN, ulteriormente confermato dal D.L. 25.06.2008 n. 112 (Dispo- guenti disturbi psichici possano essere integral-
sizioni urgenti per lo sviluppo economico, la semplificazione, la competitività, la stabi- mente attribuiti all’evento stesso (11).
lizzazione della finanza pubblica e la perequazione tributaria) (G.U. 25 giugno 2008, n. 3 A tale riguardo ricordiamo come il D.Lgs
147, S.O.), ben potrebbero essere correlati concetti quali “penosità del lavoro” e “dan-
dell’11 agosto 1993 (GU n. 224, 23 settembre
no da usura”, alla luce di sentenze inerenti ad una problematica assimilabile a quella
1993) abbia riconosciuto come “particolarmente
qui in argomento, pur se proiettata in un contesto settimanale, ed emesse sia dalla Su-
usurante” i lavori il cui svolgimento richiede “un
prema Corte8 che -del tutto recentemente- dal Tribunale di Milano che ha affermato co-
impegno psicofisico particolarmente intenso e
me sia presunta in tali situazioni l’usura psicofisica 9.
continuativo, condizionato da fattori che non
A tal proposito è importante ricordare, infatti, come la diminuzione delle capacità neu-
possono essere prevenuti da misure idonee” fra
ro-comportamentali conseguente ad un’attività lavorativa in condizioni di eccessivo af-
faticamento per riduzione del quotidiano periodo di riposo può comportare conseguen-
i quali, all’allegata Tabella A, sono inclusi, per
ze, non solo sull’utenza, ma anche sulla salute degli stessi operatori sanitari. Esiste, in- l’appunto, il lavoro svolto dal “personale addetto
vero, una chiara evidenza in letteratura del rapporto tra fatica, deprivazione di sonno, ai reparti di pronto soccorso, rianimazione chi-
aumento di stress e malattie ad esso correlate quali ipertensione, emicrania, sindrome rurgia d’urgenza”.
dell’intestino irritabile, asma, etc. (17); inoltre numerosi studi hanno dimostrato un signi- 4 Costituzione della Repubblica Italiana. Art 2:
ficativo aumento del tasso di incidenti stradali gravi a carico del personale sanitario do- “La Repubblica riconosce e garantisce i diritti in-
po aver smontato da turni pesanti (18) violabili dell’uomo, sia come singolo sia nelle for-
Lo stress legato all’attività lavorativa, infatti, è il risultato di una serie di fattori di orga- mazioni sociali ove si svolge la sua personalità e
nizzazione del lavoro stesso: sforzo richiesto ed entità dell’autonomia decisionale, com- richiede l’adempimento dei doveri inderogabili di
fort fisico ed emotivo dell’ambiente di lavoro, meccanismi di distribuzione dei carichi la- solidarietà politica, economica e sociale.”.
vorativi, etc. che possono generare condizioni di disagio lavorativo nella persona tale 5 Cost Art 32: “La Repubblica tutela la salute co-
da essere forieri di situazioni soggettive di “disconfort”, soprattutto di natura psichica. me fondamentale diritto dell’individuo e interes-
Lo “stress da lavoro”, configurandosi come un vero e proprio stressor cronico, è in re- se della collettività, e garantisce cure gratuite
lazione ad una serie di fattori inerenti sia ad elementi personali (legati essenzialmente
agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a
alle capacità di coping di un individuo, alle modalità con cui il soggetto affronta il lavo-
un determinato trattamento sanitario se non per
ro ed i problemi ad esso correlati), sia, soprattutto, a fattori organizzativi quali gli aspet-
disposizione di legge. La legge non può in nes-
ti temporali della giornata di lavoro e dell’attività lavorativa (nel cui novero rientrano il
sun caso violare i limiti imposti dal rispetto della
numero eccessivo di ore e turni a rotazione troppo frequenti in assenza di adeguati pe-
persona umana.”.
riodi di riposo); il contenuto dell’attività lavorativa; i rapporti interpersonali nel gruppo di
6 Cass Pen, sez. IV, 2 marzo 2000, n 9638, Tro-
lavoro; le condizioni dell’organizzazione; i rapporti con i superiori, etc. Uno stress inten-
so e protratto tende a mantenere per troppo tempo i cambiamenti fisiologici e psico- iano.
emozionali della “reazione di adattamento” determinando modificazioni funzionali per-
manenti di tutti i meccanismi neuroregolatori tali da causare depressione delle funzioni

Eo 16 Novembre 2008
omeostatiche dell’organismo che diventa
così più vulnerabile alle infezioni e suscet-
tibile all’insorgenza di malattie particolar-
mente a carico dell’apparato circolatorio,
digerente, cutaneo, immunitario e neuro-
psichico (10); inoltre lo stress da lavoro fa-
cilita anche l’insorgere ed il persistere di si-
tuazioni di mobbing e/o di burn out10. Co-
me precedentemente accennato, partico-
larmente significativa è la relazione esi-
stente fra stress e patologia psichiatrica (1,
2 , 9, 10, 19); infatti gli eventi stressanti
cronici sembrano avere un duplice effetto
nella genesi dei disturbi psichici: gli eventi
stressanti che si verificherebbero nell’in-
fanzia indurrebbero una predisposizione
alla patologia mentale da adulti, mentre gli
eventi che si verificano in età adulta avreb-
bero un ruolo di fattori precipitanti, in indi-
vidui predisposti, l’esordio della patologia.
Alcuni sintomi sembrano, inoltre, risentire
maggiormente degli eventi stressanti indi-
pendentemente dalla diagnosi; tali sintomi,
tra cui l’umore depresso, l’anedonia, il de-
ficit di concentrazione, l’ansia psichica, l’in-
sonnia, il rallentamento psicomotorio,
l’anergia, l’ideazione di colpa e suicidaria,
correlano con la presenza di eventi stres-
santi nell’anno precedente l’episodio indi-
pendentemente dalla diagnosi prevista dal
DSM e percorrono trasversalmente l’intera
patologia mentale rappresentando il corre-
lato clinico dello stress (1, 2, 19). Uno dei
possibili meccanismi con cui stressori cro-
nici potrebbero svolgere la loro azione pa-
togenetica è rappresentato dall’alterazione
del feed-back negativo dei corticosteroidi
circolanti sull’asse ipotalamo-ipofisi-surre-
ne (HPA) con conseguente ipercortisole-
mia e compromissione della neurogenesi e
del trofismo cerebrale. Nell’uomo l’implica-
zione dell’asse HPA nei disturbo stress
correlati è ampiamente documentata: ano-
malie del funzionamento di tale asse, e in
particolare un’alterazione della capacità
dei glucocorticoidi circolanti di espletare il
feed-back negativo sulla secrezione degli
ormoni attraverso il legame con i recettori
mineralcorticoidi e glucocorticoidi nei tes-
suti HPA, sono state descritte nei soggetti
affetti da patologia psichiatrica e negli indi-
vidui esposti a eventi psicologici avversi (1,
2, 20). In quest’ultimi casi, in particolare,
sembra che l’aumento del cortisolo circo-
lante secondario a situazioni stressanti,
determinando, per l’alterata regolazione
omeostatica, una iperattivazione dei recet-
tori dei glucocorticoidi, generi una reazione
a cascata intracellulare con conseguente
riduzione del BDNF (Brain-Derived Neuro-
trophic Factor) e soppressione dei normali
processi neurogenici con possibile insor-
genza di disturbi psicopatologici quali de-
Novembre 2008
7 Cass Pen, sez IV, 11 marzo 2005, n 9739.
8 Cass Civ, sez lav, 6 ottobre 1998, n 9895 (Soc.
Romana ed c Baronciani). “(…) all’autonomia col-
lettiva va riconosciuta la possibilità di introdurre de-
roghe al limite di sei giorni consecutivi di lavoro,
però -dovendo attribuirsi natura di diritto soggetti-
vo di carattere costituzionale al diritto del lavorato-
re alla tutela della propria persona ed essendo tale
diritto inviolabile, bene unitario e indivisibile
dell’“uomo” che si afferma anche nelle formazioni
sociali (art. 2 cost.) -qualsiasi atto violativo di esso
deve considerarsi illegittimo e quindi invalido. An-
che l’autonomia collettiva, infatti, deve rispettare il
suddetto diritto del lavoratore e sottostare al relati-
vo sindacato del giudice di merito, la cui ammissi-
bilità deriva “mutatis mutandis” dalle sentenze del-
la Corte cost. n. 105 del 1972 n. 103 del 1989 e
n. 268 del 1994. Ne consegue che, nell’ipotesi in
cui il lavoro si protrae per più di sei giorni consecu-
tivi con godimento del giorno di riposo compensa-
tivo con una periodicità differente rispetto a quella
ordinaria, il giudice di merito, cui compete l’inter-
pretazione dei contratti collettivi di diritto comune,
se accerta che nel contratto considerato non è sta-
to indicato un apposito compenso in relazione alla
penosità del lavoro prestato nei giorni successivi al
sesto consecutivo -il quale, qualora sia comunque
rispettata la cadenza di un giorno di riposo ogni sei
di lavoro, non può, ontologicamente, essere qualifi-
cato come lavoro straordinario perché non si ag-
giunge a quello contrattualmente previsto- può de-
terminare l’ammontare del suddetto compenso
(che va considerato come indennizzo per danno da
usura e che è ulteriore ed aggiuntivo rispetto al
compenso destinato a retribuire la “qualità” del la-
voro prestato nella giornata della domenica) appli-
cando, per la relativa liquidazione, un metodo ana-
logo a quello proprio del lavoro domenicale, con il
quale è evidente l’affinità.”.
9 Tribunale di Milano, 19 luglio 2006 (Greco c Soc
Il Guerriero). “La prestazione di attività lavorativa ef-
fettuata oltre il sesto giorno, e non recuperata, de-
termina un danno da usura psicofisica che è pre-
sunto e può essere quantificato equitativamente
applicando al primo giorno lavorato dopo il sesto
giorno la base di maggiorazione prevista dal con-
tratto collettivo per il lavoro straordinario, e un ulte-
riore aumento dell’1 per cento per ogni giorno la-
vorativo successivo fino al godimento del riposo,
mentre il danno alla salute deve essere provato dal
lavoratore.”.
10 Sebbene sia nel burn out, che nel mobbing, pur
con le profonde differenze legate alla psicogenesi
ed alla psicodinamica di queste due situazioni ,
l’esperienza negativa si concretizza essenzialmen-
te nella frustrazione di non vedere realizzato/rico-
nosciuto il proprio investimento personale sul lavo-
ro ed allo sviluppo di un vissuto di
inadeguatezza/inutilità dei propri sforzi con com-
promissione dei processi di coping rispetto al lavo-
www.emergencyoggi.it
ro svolto, ampia letteratura in materia ha evidenzia-
to come esista un legame di causalità circolare tra
l’insorgenza di entrambe le suddette condizioni ed
eventuali situazioni stressogene proprie dell’am-
biente lavorativo, legate a trascuratezza e/o viola-
zioni da parte della gestione organizzativa del la-
voro stesso (11).
11 Le attuali evidenze cliniche, che si avvalgono
delle odierne tecniche di neuroimmagine, avvalora-
no l’ipotesi che la psicoterapia modifichi le funzioni
cerebrali altrettanto ed in modo specifico quanto i
farmaci. Tali ricerche, infatti, evidenziano l’effetto
neuroanatomico funzionale di ogni relazione e di
quella psicoterapeutica in particolare, sottolineando
l’importanza di una visione della mente a vari livel-
li, biologico, emotivo, cognitivo e psicologico, in
un’ottica integrata ed interattiva sia nella dimensio-
ne filogenetiva-evolutiva che ontogenetica (24, 25,
26).
12 Le reazioni psichiche indotte da situazioni
stressanti possono presentare fasi cronologiche di
maggiore intensità, per poi arrestarsi gradualmen-
te su livelli clinicamente meno rilevanti, fino a sta-
bilizzarsi in una condizione duratura, che sostanzia
il danno biologico permanente. Altre volte, invece,
la reattività psichica si risolve completamente, sen-
za lasciare una condizione sindromica permanente
tale che al momento della valutazione medico-le-
gale i disturbi risultano completamente risolti: è so-
prattutto in questi casi che appare molto importan-
te una corretta valutazione del danno biologico
temporaneo. Tuttavia, a tal proposito, è bene ricor-
dare come a seguito di un episodio psico-reattivo,
ancorché risoltosi nei suoi aspetti di rilevanza clini-
ca al momento dell’accertamento peritale, nell’in-
dividuo possa essersi creata una condizione di par-
ticolare vulnerabilità, una sorta di locus minoris re-
sistentiae, tale da condizionare una riduzione della
funzione di “riserva psichica” che potrebbe indurre
nuovamente l’insorgenza, a fronte di una sollecita-
zione psico-stressante anche di minore intensità ri-
spetto a quella che originariamente aveva condizio-
nato l’insorgenza della sintomatologia psichica, di
disturbi-psicopatologici clinicamente rilevanti. Per-
tanto, nella stima del danno psichico permanente,
dovranno essere tenuti in debito conto anche il ri-
schio concreto di recidiva (chiaramente sulla base
di accreditati dati scientifici) dei vari disturbi psico-
patologici presi in considerazione (11).
13 A tale riguardo la Suprema Corte così si è
espressa: “La mancata fruizione del riposo settima-
nale è suscettibile di ledere non solo i diritti econo-
mici, ma anche i diritti fondamentali del lavoratore,
determinando in capo allo stesso un danno biologi-
co, ovvero un danno esistenziale; quest’ultimo po-
trà essere risarcito, ex art. 2043 c.c., solo una vol-
ta fornita la prova della lesione di un diritto inviola-
bile della personalità” (Cass. Civ., 3 luglio 2001, n.
9009 ).
Eo 17
 pressione, ansia, disturbi dell’adattamento, disturbi da abuso di so-
stanze, etc. Infatti studi di neuroimaging (RMN) hanno dimostrato, in
pazienti affetti da depressione ed in individui esposti a stress, una ri-
duzione del volume dell’ippocampo e di altre strutture del lobo limbico
(21, 22, 23, 23). In questi soggetti il trattamento con antidepressivi (in
particolare inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina - SSRI,
ed inibitori della ricaptazione della noradrenalina e della serotonina -
SNRI), soprattutto quando integrato con un intervento psicoterapeuti-
co strutturato11, è in grado di incrementare i fenomeni neurogenetici
all’interno del sistema nervoso centrale, con aumentata produzione di
fattori neurotrofici, progressivo recupero volumetrico delle strutture
limbiche ed aumento dell’immunoreattività a livello ippocampale (27,
28, 29, 30); anche “l’ambiente arricchito” sembra essere un fattore in
grado di stimolare la neurogenesi e ridurre in tal modo l’atrofia ippo-
campale indotta dallo stress, verosimilmente tramite i meccanismi mo-
lecolari dell’apprendimento che sembrano in grado di attivare la tra-
scrizione dell’mRNA per il BDNF (28).
Uno stessor lavorativo, qualora fosse protratto nel tempo, quindi, po-
trebbe determinare l’insorgenza di una danno nel lavoratore, danno
che si potrebbe concretizzare nelle varie forme previste dal nostro or-
dinamento giuridico: danno biologico permanente e/o temporaneo12
(in caso di danno all’integrità psico-fisica suscettibile di accertamento
medico-legale); danno esistenziale (in caso di modificazioni in senso
peggiorativo delle attività realizzatrici della persona umana, con peg-
gioramento della qualità della vita13) e finanche un vero e proprio dan-
no “da stress”, intendendo, con questo termine, un particolare genus
del danno biologico psichico, da cui differirebbe per il quantum di le-
sione all’integrità psichica (31).
A tale riguardo è importante ricordare, tuttavia, che ogni individuo è in
grado di reagire in modi differenti ad un evento e quindi come, nel de-
terminismo degli effetti, sia significativo solamente l’incontro tra la sin-
gola persona ed una precisa esperienza. Pertanto l’accertamento di
un’esistenza causale ed eziopatogenetica tra un evento ed il determi-
narsi di un eventuale danno risarcibile dovrà necessariamente fare ri-
ferimento a tale “condizione dinamica”, ovvero alla continua oscillazio-
ne tra la soggettività delle esperienze umane e l’oggettività dell’even-
to considerato (9, 11, 32).
Conclusioni
Alla luce di quanto evidenziato, non si può non rilevare come l’influen-
za negativa della fatica sulle capacità neuro-comportamentali (perfor-
mance) e sulla sicurezza rappresenti una possibile fonte di danno sia
per l’utente che per il personale sanitario stesso, in particolar modo
per quello impegnato nell’area critica dell’emergenza/urgenza, con
possibile creazione di scenari di contenzioso medico-legale che po-
trebbero vedere coinvolti non solamente i singoli operatori, ma, alla
luce della riconosciuta natura contrattuale della responsabilità del-
l’azienda sanitaria, anche i vertici aziendali stessi, come peraltro chia-
ramente evidenziato da consolidata giurisprudenza (ex plurimis: Cass
Pen, sez IV, 12 marzo 1981; Cass Pen, sez IV, 3 ottobre 1995; Cass
Civ, sez lav, 1 settembre 1997, n 8267; Cass Pen, sez IV, 2 ottobre
2003, n 37473; Cass Civ, sez III, 13 aprile 2007, n 8826), per una ca-
rente diligenza nel proprio operato. Onde ridurre, quindi, le condizioni
di stress lavorativo che possono rendere usurante una particolare at-
tività sanitaria, con possibili danni all’utenza e ai sanitari stessi, e con-
seguente instaurarsi di contenziosi medico-legali, appare quantomeno
necessario rispettare gli standard organizzativi e di sicurezza in rela-
zione al diritto alla tutela dell’integrità psico-fisica dei lavoratori, miglio-
rando l’organizzazione lavorativa attraverso l’utilizzo di più idonee pro-
cedure professionali (quali, ad esempio, l’applicazione dei criteri del
Clinical Risk Management), affinché possa predominare un approccio
legato alla conoscenza delle cause e non quello della ricerca pregiu-
diziale delle colpe.
Eo 18
Bibliografia
Faravelli C, Catena M, Scarpato A, Gorini Amedei S, Bolognesi E. I disturbi
stress correlati. Atti XI Congresso Nazionale SOPSI, Roma 21-25 Febbraio
2006.
Faravelli C, Catena Dell’Osso M. La patologia stress-correlata: una diversa
prospettiva per la psicopatologia. Therapy Perspectives, Wolters Kluver
Health, Milano, 2007.
Caspi A, Sugden K, Moffit TE, Taylor A, Craig IW, Harrington H, et al. Influ-
ence of life stress on depression: moderation By a polymorphism in the 5-
HTT gene. Science 2003; 301: 386-9.
Murphy DL, Li Q, Engel S, Wichems C, Andrews A, Lesch KP, et al. Genetic
perspectives on the serotonin transporter. Brain Res Bull 2001; 56: 487-84.
Hariri Ar, Mattay VS, Tessitore A, Kolachana B, Fera F, Goldman D, et al.
Serotonin transporter genetic variation and the response of the human
amigdala. Science 2002; 297: 400-3.
Faravelli C, Abradi L, Bartolozzi D, Cecchi C, Cosci F, D’Adamo D, et al. The
Sesto Fiorentino Study: point and one-year prevalence of psychiatric disor-
ders in an Italian community sample using clinical interviewers. Psychoter
Psychosom 2004; 73: 226-34.
Mirescu C., Peters JD., Gould E.: Early life experience alters response of
adult neurogenesis to stress. Nat Neurosci 2004; 7: 841-6.
Selye H. The stress of life. McGraw-Hill, New York, 1956.
Invernizzi G, Garbarini M, Vita A. Lo stress. In: Brondolo W, Marigliano A.
Danno psichico. Giuffrè Editore, Milano, 1996.
Martini C, Da Pozzo E, Trincavelli L, Carmassi C, Carlini M, Dell’Osso L.
Stress e correlati neurobiologici. Atti XI Congresso Nazionale SOPSI, Roma
21-25 Febbraio 2006.
Buzzi F, Vanini M. Guida alla valutazione psichiatrica e medicolegale del dan-
no biologico di natura psichica. Giuffrè Editore, Milano, 2006.
Pellegrino F.: Disagio da stress lavorativo e rischio di patologie organiche.
M.D. Medicinae Doctor 2008; 24: 24-27.
Panegrossi A, Barletta C. Lavoro usurante e attività di Pronto Soccorso. SI-
MEU Journal 2007; 1: 18-19.
Arnedt JT, Owens J, Crouch M, Stahl J, Carskadon MA. Neurobehavioral
performance of residents after heavy night call vs after alcohol ingestion. JA-
MA 2005; 294 (9): 1025-33.
Gander PH, Merry A, Millar MM, Weller J. Hours of work and fatigue-related
error: a survey of New Zealand anaesthetists. Anaesthesia and intensive
care 2000; 28: 178-83.
Garden AL, Currie M, Gander PH. Sleep loss, performance and the safe con-
duct of anaesthesia. In: Keneally J, Jones M. (eds.)Australian Anaesthesia,
Australian and New Zealand College of Anaesthesists, Melbourne, 1996, 43-
41.
Gaba DM, Howard SK. Fatigue among clinicians and the safety of patients.
N Engl J Med. 2002; 347: 1249-55.
Steele MT, Ma OJ, Watson WA, Thomas HA, Muelleman RL. The occupa-
tional risk of motor vehicle collisions for emergency medicine residents. Acad
Emerg Med. 1999; 610: 1050-53.
Faravelli C, Abrardi L, Bartolozzi D, et al. The Sesto Fiorentino Study: back
round, methods and preliminary results. Psychoter Psychosom 2004; 73:
216-25.
Pariante CM, Miller AH. Glucocorticoid receptors in major depression: rele-
vance to pathophysiology and treatment. Biol Psychiatry 2001; 49: 391-404.
Sheline YI, Mittler BL, Mintun MA. The hippocampus and depression. Eur
Psychiatry 2002; 17 (Suppl. 3): 300-5.
Shekine YI. 3D MRI studies of neuroanatomic changes in unipolar major de-
pression: the role of stress and medical comorbidity. Biol Psychiatry 2000; 48:
791-800.
MacQueen GM, Campbell S, McEwen BS, et al. Course of illness, hippocam-
pal function, and hippocampal volume in major depression. Proc Natl Acad
Sci USA 2003; 100: 1387-92.
Grecchi V, Psicoterapia e neuroscienze, Guerini e Associati, Milano, 2007.
De Pascale A. Psicoterapia e neuro immagine : stato dell’arte ed ipotesi per
un protocollo di ricerca ed intervento. Atti XI Concesso Nazionale SOPSI, Ro-
ma 21-25 Febbraio 2006.
Roffman JL, et al. Neuroimaging and functional neuroanatomy of psychother-
apy. Psychol Med 2005; 35: 1385-98.
Santarelli L, Saxe M, Gross C, et al. Requirement of ippocampal neurogene-
sis for the behavioural effects of antidepressants. Science 2003; 301: 805-9.
Bossini L, Polizziotto N, Tavanti M, Calossi S, Lombardelli A, Vatti G, Castro-
giovanni P. Neuroimaging e PTDS: dati morfovolumetrici e loro variazioni do-
po trattamento. Atti XI Congresso Nazionale SOPSI, Roma 21-25 Febbraio
2006.
Santarelli L, Saxe M, Gross C, Surget A, Battaglia F, Dulowa S, et al. Re-
quirement of ippocampal neurogenesis for the behavioural effects of antide-
pressant. Science 2003; 301: 805-9.
Chen B, Wang JF, Young LT. Regulation of GAP-43 expression by chronic
desipramine treatment in rat cultured hippocampal cells. Biol Psychiatry
2003; 15: 530-7.
Viola L. Il c.d. danno “da stress”. In: www.overlex.com
Pajardi D, Macrì L, Merzagora Betsos I. Guida alla valutazione del danno psi-
chico. Giuffré Editore, Milano, 2006.
Novembre 2008
 ista l’attualità dell’argomento, e a

V
seguito delle recenti normative che
regolano il tema della sicurezza sul
lavoro, la società KONG credendo
fermamente in questa iniziativa e
disponendo di una struttura attrezzata e
strutturata per tenere corsi di questo tipo,
mette a disposizione di Enti e o società in-
teressate a fare addestramento/aggiorna-
mento ai propri tecnici per incrementare la
sicurezza sul lavoro.
Tra gli altri, proprio il mese scorso si è te-
nuto un corso di aggiornamento per i tecni-
ci ENEL; più di cento persone hanno parte-
cipato a queste giornate alternando lezioni
teoriche a momenti di esercitazioni pratiche.
La sala è attrezzata con un impalcatura alta circa 6 metri da cui
è possibile calarsi e simulare diverse situazioni di soccorso ed
evacuazione e da una zona attrezzata con sedie, videoproietto-
re, Tv e lettore dvd per tenere conferenze e lezioni teoriche.
Inoltre è disponibile una grande parete artificiale esterna dove è
possibile arrampicare.
Tutto questo in un’area dello stabilimento di Monte Marenzo
(LC), appositamente attrezzata per tenere corsi di formazione
ad operatori che praticano lavori in quota (per i non addetti si
tratta di quei lavori svolti ad un altezza superiore ai 2 metri).
Tra i docenti, Ettore Togni ed Erminio Sertorelli (Guida Alpina
specializzata per l’insegnamento dei lavori in fune appartenente
alla scuola di alpinismo ORTLER CEVEDALE e responsabile del
corso) che in merito alla collaborazione dice - “i materiali messi
a disposizione e il sito attrezzato sono adeguati alle esigenze
formative di una vasta gamma di operatori, dall’edilizia al moni-
toraggio dei beni culturali, dalle telecomunicazioni al trasporto di
energia elettrica ”-.
Inoltre, tramite le GUIDE
ALPINE (Erminio Sertorelli
e Ettore Togni in primis)
viene fornito un servizio
d’ispezione a domicilio per
valutare soluzioni ad hoc fi-
nalizzate a migliorare la si-
curezza degli operatori di
lavori in quota.

“ KONG da
subito ha creduto
in questo mercato
investendo
nello sviluppo
di prodotti Il rinnovato sito all'interno del quale si trova la
specifici struttura per i corsi, collocato in un ampio capan-

”
none di 800 m², situato in prossimità degli uffici
e dello stabilimento KONG spa, e adiacente all'-
hangar con pista d'atterraggio di un Volo club che
fa parte del complesso. www.kong.it

Novembre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 19

“Commissione Europea chiama, OMS risponde”

Partono da Torino le
linee guida per un
Sistema di emergenza
sanitaria unico per
tutta Europa

OMS, Fondazione CRT e il Sistema 118 del Piemonte hanno organizzato in Italia il Terzo Tavolo
di lavoro interministeriale sul sistema del Servizio Sanitario d’Emergenza nell’Unione Europea

Si è svolto a Torino, in Fondazione CRT, il Tavolo di lavoro 118 Piemonte e finanziata da Fondazione CRT, che sostiene
interministeriale sul sistema del servizio Sanitario d’Emer- le attività del servizio di emergenza territoriale piemontese
genza nell’Unione europea, al termine di due giorni di incon- fin dalla sua creazione. La Fondazione CRT sostiene dal
tri i 27 rappresentanti dei Ministeri della Salute dei Paesi del- 1994 i servizi di emergenza con specifici progetti dando un
l’Ue hanno elaborato le linee guida per “Un sistema di emer- importante contributo al sistema sanitario piemontese che
genza sanitaria unico” per tutti gli stati membri. OMS (Orga- negli anni è diventato un punto di riferimento. L’eccellenza
nizzazione Mondiale della Sanità), Fondazione Cassa di Ri- del modello del Piemonte è riconosciuta dai numeri: 25mila
sparmio di Torino e il Sistema 118 del Piemonte hanno orga- volontari, 2000 infermieri, 2 milioni di chiamate in 5 anni,
nizzato in Italia la terza tappa del progetto “Assessment of 400mila all’anno, il 40% degli interventi risolti sul posto. L’im-
emergency medical services preparedness in the framework pegno della Fondazione nel miglioramento dei servizi al ter-
of national crisis management structures in EU member Sta- ritorio attraverso il mantenimento ed il potenziamento del
tes” sulla valutazione dell’efficacia dei sistemi di emergenza parco mezzi per il Soccorso Sanitario è in Europa un esem-
sanitaria nell’ambito delle strutture per la gestione delle ma- pio unico che si è affermato e qualificato negli anni come un
xiemergenze nei diversi Paesi dell’Unione europea. Gli in- intervento distintivo e altamente caratterizzante dell’operato
contri precedenti, preparatori alle conclusioni del tavolo di della fondazione nel comparto sanitario. Fino ad oggi sono
Torino, si sono tenuti a Bratislava nel giugno del 2007, e a state complessivamente donate dalla Fondazione CRT 382
Lisbona lo scorso dicembre. autoambulanze a 226 organizzazioni volontarie di soccorso
Scopo del progetto è la mappatura e il confronto fra i sistemi sanitario, convenzionate con il 118, attive in Piemonte e Val-
dell’emergenza sanitaria nei Paesi dell’Unione europea, per le d’Aosta.
poter elaborare le linee guida valide per tutti individuando
best practices condivise, soluzioni comuni a punti critici e ne-
cessità dei diversi sistemi nazionali dell’emergenza. Nel cor-
so dei due giorni di lavori, i 27 rappresentanti designati a se-
guire il progetto dai Ministeri della Salute di ogni singolo Sta-
to dell’Unione europea hanno esaminato i dati raccolti in tut-
ti i Paesi sulla base di un questionario elaborato durante gli
incontri precedenti. Dalla valutazione dei dati sono emerse le
raccomandazioni dirette alla Commissione Europea e a ogni
Paese membro per poter organizzare un sistema dell’emer-
genza unico, coerente e transfrontraliero per tutta Europa,
allineato agli standard più alti emersi dal confronto fra gli
Stati.
Il progetto è cofinanziato dall’Organizzazione Mondiale della
Sanità, Ufficio regionale per l’Europa con sede a Barcellona,
e dalla Commissione Europea, Direzione Generale SANCO
per la Salute e i Consumatori.
L’organizzazione del tavolo di Torino è stata realizzata gra-
zie al Ministero della Salute in collaborazione con il Sistema

Eo 20 Novembre 2008
LINEE GUIDA emerse dal tavolo di Torino
Per realizzare un Sistema di Emergenza Sanitaria unico in Eu-
ropa sono necessari:
• Una legislazione coerente
• L’accesso gratuito per tutti ai servizi sanitari di emergenza
ospedalieri ed extraospedalieri, comprese le minoranze et-
niche e le fasce di popolazione economicamente svantag-
giate
• Una formazione adeguata e omogenea per il personale sa-
nitario e parasanitario
• Un’attenzione particolare alle maxiemergenze
Il documento prodotto dal tavolo interministeriale sarà recepi-
to dalla Commissione europea. Il documento contiene le “rac-
comandazioni” richieste dalla stessa Commissione all’OMS.
Le raccomandazioni riguardano cinque aree tematiche: nor-
mativa e finanziamento; servizi di emergenza extraospedalie-
ri; servizi di emergenza ospedalieri; formazione; gestione di
situazioni di maxiemergenza.
NORMATIVA E FINANZIAMENTO
Alla Commissione europea è richiesto di ratificare uno stan-
dard minimo comune per tutti i Paesi europei per i Servizi Sa-
nitari di Emergenza (Emergency Medical Systems, EMS), in
particolare:
• Formazione dei professionisti
• Standard minimi di equipaggiamento che devono essere di-
sponibili per i servizi di emergenza all’interno di un Ospeda-
le, ma anche per i servizi di emergenza extraospedalieri (co-
me il nostro 118)
• Coordinamento fra le centrali operative dei servizi di emer-
genza territoriali
• Partecipazione di un rappresentante del progetto EMS ai te-
am ministeriali di gestione delle maxiemergenze
• Creazione di meccanismi per rendere disponibili risorse de-
dicate per la massima rapidità d’intervento in caso di disa-
stro
SERVIZI DI EMERGENZA EXTRAOSPEDALIERA
La Commissione europea dovrebbe:
• Fornire una lista di indicatori sulla qualità dei sistemi di
emergenza medica extraospedalieri
• Proporre curricula riconosciuti a livello internazionale di
operatori di primo soccorso come vigili del fuoco, volontari e
polizia
• Preparare la strada per una comune strategia formalizzata
da documenti europei strategici supportati da un’istituzione
autorevole
• Supportare lo sviluppo di linee guida europee per un proto-
collo per i più frequenti casi di emergenza che includano
triage (valutazione di soggetti coinvolti in infortuni secondo
classi di urgenza/emergenza)
Ogni Stato membro dell’UE dovrebbe:
• Assicurare un effettivo coordinamento e capacità d’interven-
to per evitare ritardi in caso di emergenza medica
• Favorire e migliorare l’accessibilità di tutti i Servizi di emer-
genza medica in Europa da parte delle minoranze e degli
stranieri
• Garantire che le chiamate d’emergenza siano gestite dal
servizio di emergenza, soltanto con ambulanze di tipo B e di
Novembre 2008 www.emergencyoggi.it
tipo C (rispettivamente ambulanze di soccorso di base e
medicalizzate, mentre quelle di tipo A sono di solo traspor-
to)
• Redigere sistematicamente report sulla percentuale di pa-
zienti critici raggiunti entro otto minuti dalla chiamata
• Stabilire un sistema di triage di pazienti per il personale del-
le centrali operative, delle ambulanze e dei pronto soccorso
che sia valido a livello nazionale, per assicurare un accesso
ai servizi sanitari appropriato e rapido e l’equità nella quali-
tà delle cure erogate
• Migliorare meccanismi che permettano la condivisione in
tempo reale di informazioni fra centrale operativa e perso-
nale medico
• Porre l’attività degli operatori sanitari di primo soccorso in
caso di emergenza sotto la gestione medica della centrale
operativa
SERVIZI DI EMERGENZA OSPEDALIERI
La Commissione europea o ogni altra istituzione appartenen-
te alla Comunità europea dovrebbe:
• Introdurre uno standard europeo per l’attività dei dipartimen-
ti di emergenza degli ospedali
• Impostare sistemi di monitoraggio della qualità particolari
per i dipartimenti di emergenza degli ospedali
Ogni Stato membro dell’UE dovrebbe:
• Analizzare come i bisogni psico-sociali dei pazienti vengono
rilevati e gestiti all’interno dei Dipartimenti di emergenza de-
gli ospedali
FORMAZIONE
Ogni Stato membro dell’UE dovrebbe:
• Estendere e regolamentare la specializzazione in Medicina
d’emergenza per medici in linea con la direttiva europea
2001/19/EC
• Regolamentare la formazione specialistica in medicina d’ur-
genza del personale infermieristico e non medico
• Includere nelle attività delle scuole per medici e infermieri
un corso obbligatorio in medicina dei disastri
• Promuovere la formazione continua per personale infermie-
ristico
• Organizzare un’adeguata formazione rivolta alle professioni
non mediche e di volontari utilizzate attività sanitarie di
emergenza in ambito extra ospedaliero
GESTIONE SITUAZIONI DI MAXIEMERGENZA
Ogni Stato membro dell’UE dovrebbe:
• Realizzare procedure strategiche e tattiche transfrontaliere
• Definire un livello minimo essenziale di competenze per
operatori sanitari alle prese con la gestione delle maxiemer-
genze
• Garantire e diffondere il più possibile la formazione sulla ge-
stione dei disastri a tutti gli operatori sanitari coinvolti nel
progetto EMS
• Garantire che le centrali operative, i soggetti che gestiscono
le ambulanze e i dipartimenti di emergenza degli ospedali
testino regolarmente i loro protocolli per le maxiemergenze
• Intensificare i meccanismi di cooperazione e coordinamento
a livello europeo
Eo 21
 SERVIZIO DI EMERGENZA 118
L’area relativa all’urgenza/emergenza rappresenta uno dei nodi
più critici della programmazione sanitaria e si configura come
una delle più importanti variabili sulle quali è misurata la qualità
dell’intero servizio sanitario. Negli ultimi anni si è assistito ad una
radicale trasformazione dei servizi di emergenza, nel tentativo di
sviluppare il passaggio dalla tradizionale offerta di prestazioni,
sia territoriali che ospedaliere, ad un vero e proprio “sistema di
emergenza” che vede i diversi elementi coinvolti (Pronto Soccor-
so, Dipartimenti di Emergenza e Accettazione - Dea degli ospe-
dali, Centrali Operative “118”, forze del volontariato) tra loro in-
tegrati e cooperanti nel raggiungimento di un obiettivo comune.
Tale obiettivo si identifica con l’offerta di prestazioni sanitarie in
grado di garantire l’omogeneità e la continuità degli interventi as-
sistenziali prestati in situazioni di emergenza/urgenza. Il sistema
ratteristica del servizio 118 piemontese riguarda il Volontariato
(Croce Rossa, Anpas, Soccorso Alpino): un’imponente azione di
accreditamento è stata realizzata mediante una serie di corsi
specifici, allo scopo di uniformare le conoscenze del personale.
Si è trattato di un’operazione di valorizzazione delle risorse uma-
ne, allo scopo di rendere il volontario esperto nelle procedure di
sistema di sua competenza, per collaborare efficacemente con il
personale medico e infermieristico dell’emergenza territoriale,
sulla base di una certificazione regionale.
I DATI del Servizio 118 Piemonte
Creazione del servizio: 1994

anno 2007
dell’emergenza sanitaria territoriale “118” svolge un ruolo fonda- Per Criticità
mentale nell’ambito del servizio sanitario pubblico, rispondendo 77.721 Bianco 17,5%
da una parte all’immediato bisogno di assistenza sanitaria della
207.768 Verde 46,8%
popolazione dall’altra ponendosi come un importante filtro ai ri-
coveri ospedalieri. 121.995 Giallo 27,5%
36.798 Rosso 8,3%
PECULARIETA’ DEL SERVIZIO DI EMERGENZA 118 PIE-
MONTESE Luogo d’intervento
La peculiarità del servizio di emergenza territoriale 118 piemon-
tese è la ricerca di un’omogeneità organizzativa e di presta-
233.896 Casa 52,6%
zione fornita nell’intero ambito territoriale. Ciò è consentito 9.456 Lavoro 2,1%
dall’impianto deliberativo e amministrativo e dall’azione del Di- 13.731 Esercizio Pubblico 3,1%
partimento Interaziendale per l’emergenza sanitaria territoriale - 2.890 Scuola 0,7%
118, a cui compete l’intera gestione del sistema di emergenza 75.455 Strada 17,0%
territoriale e la cui direzione spetta all’Azienda Ospedaliera
CTO/Maria Adelaide di Torino. Grazie al lavoro del Dipartimento
3.489 Impianto sportivo 0,8%
Interaziendale, in stretta collaborazione con l’assessorato alla 105.365 Altro 23,7%
Tutela della salute e sanità della Regione Piemonte, la rete del-
le centrali operative piemontesi dell’emergenza territoriale adot- 350 medici
ta gli stessi protocolli operativi dell’attività ordinaria, una tipolo-
gia omogenea di formazione del personale impiegato, coordina- 2.000infermieri
te risorse e tecnologie di supporto, nonché un unico sistema di 25.000 volontari
acquisizione della dotazioni strumentali e sanitarie per tutto il si-
stema, tale per cui, ad esempio, tutte le ambulanze sono equi- 40 operatori tecnici specializzati
paggiate con identico materiale. Questa compatibilità di proce-
dure, che si aggiunge all’omogeneità dei sistemi radio e telefoni- 61ambulanze medicalizzate, con medico e infermiere a bordo
ci, conferisce al sistema piemontese una predisposizione all’in-
terscambiabilità delle risorse fra le centrali in caso di necessità, 11ambulanze con infermiere certificato
mentre l’adozione del medesimo sistema informatico ed il com-
pletamento dei collegamenti telematici conferiscono carattere di
unicità nel panorama nazionale, costituendo un “anello telemati-
co” fra tutte le province che genera un solo network operativo di ELISOCCORSO
risposta all’emergenza. In particolare, in caso di maxiemergen- 5 postazioni in Piemonte (Alessandria,
za, il Piemonte prevede l’attivazione di risorse dedicate, e un si- Borgosesia, Novara, Savigliano, Torino)
stema di back up fra tutte le centrali operative regionali, che per- 286 ambulanze di base, con volontari ac-
mette, nel caso del coinvolgimento di una centrale nel disastro creditati a bordo
che ha creato la maxiemergenza, un’azione vicariante fra le cen-
trali. La Centrale della provincia di Torino (anch’essa afferente
all’Azienda Ospedaliera CTO/Maria Adelaide) si differenzia dal-
le altre per le sue caratteristiche dimensionali e le competenze 8 CENTRALI OPERATIVE 118
di centrale di coordinamento regionale anche per il servizio di eli- Alessandria, Asti, Biella, Cuneo, Novara,
soccorso, di soccorso alpino, e di trasporto d’organi. Un’altra ca- Torino, Verbania, Vercelli

Eo 22 Novembre 2008
 Promozioni natalizie
Steto Sprague Rappaport type cromato
Uno stetoscopio di precisione adatto a tutti gli usi. Funziona come 5
stetoscopi con 5 usi specifici. Le varie combinazioni permettono di
identificare le frequenze alte o basse e rendono possibile una facile auscultazione anche dei
soffi più deboli. Rappaport è dotato di tre misure differenti di campane, oltre ai due diafram-
mi originali. Colori tubo: arancio, grigio, blu.
Diametro testa grande: 45 mm - diametro testa piccola: 32 mm - Peso 264 gr
Per acquisti di almeno 3 prezzi IN OMAGGIO la targhetta portanome per ciascun stetoscopio

€ 13,00 + Iva
Marsupio professionale
Ha una fascia dorsale rivestita di tessuto traspirante, due tasche a soffietto con cer-
niera, una tasca per inserimento orizzontale penne, una tasca laterale con chiusura
strap. Cintura in nylon regolabile. Mis. 250x90xh170mm - Peso: 300 gr.
€ 14,70 + Iva
Penna Luminosa con LED
Loira marsupio essenziale Tramite un semplice interruttore sfioramento , fa illu-
Due tasche a soffietto con minare il Led sul retro della penna concentrando
cerniera, cintura in nylon re- tutta la luce in una zona centrale. La rotazione del-
golabile la parte prossimale fa uscire il refil. Utilizzabile per
Mis: 245x110xh140 mm 10.000 ore - Lunghezza 130 mm
€ 4,90 + Iva Peso: 200 gr € 11,90 + Iva

Rakaia - Marsupio per gamba

Un contenitore morbido, polivalente, leggero e capiente da portare alla coscia, caratterizzato da un
tratto professionale ed essenziale. Ne risulta un progetto utilizzabile trasversalmente per l´area critica
e la Protezione Civile. Realizzato in Cordura, risulta essere sufficientemente morbido per aumentare la
vestibilità, ma resiste a tutto: non teme l´acqua, il freddo, i lavori più duri e i carichi più gravosi.
Il sistema di regolazione delle cinture è tarato per essere indossato anche con la tuta. Le bordature so-
no rinforzate con un nastro jacquard rifrangente per migliorare la visibilità notturna.
Misure del prodotto: Lunghezza: 230 mm - Larghezza: mm - Altezza: 300 mm
€ 15,00 + Iva
Emergency Room watch si presenta in modo del tutto nuovo e originale. Le sue caratteristiche di-
stintive sono i pulsanti a pompa e la corona spostati sulla sinistra, che consentono di indossare i
guanti senza il rischio di lacerarli. La cassa è di forma tonneau, in acciaio lucido, con anse ben di-
mensionate che si integrano con il bracciale. Sopra di esse è posta una lunetta con incisa una sca-
la tachimetrica a scala 1000. Al di sotto di un vetro bombato antiurto è posto il quadrante nero
con indici e bastone. Al loro esterno è posta una scala pulsometrica su fondo rosso con base 15 e
una respirometrica su fondo blu con base 15. Tre quadranti supplementari indicano rispettivamen-
te il contatore dei minuti, delle ore del cronografo e dei secondi continui. Fra le ore 7 e 8 è posta
poi la finestrella del datario, con numeri stampati in nero su fondo bianco. Le lancette sono di ti-
Destro po dauphine, scheletrate e luminescenti per le ore, e freccione per i secondi. Sinistro

Emergency Room watch con custodia € 147,00 + Iva

in più con ogni singolo acquisto riceverete in omaggio dei biglietti natalizi con busta

www.emergencyoutlet.it
 seconda parte
>>> il CONSENSO INFORMATO
in AREA CRITICA e in EMERGENZA
EXTRAOSPEDALIERA:
LUCI E OMBRE SUL RUOLO DELL’INFERMIERE
Clementi Enrica - Infermiere
Aguzzi Alessandro, Scoppetta Federica - Infermiere Coordinatore
Scafi Danilo - Infermiere Coordinatore/Area Critica
L’attuale panorama delle professioni intellettuali, che si è venuto
sempre più a caratterizzare per l’elevato grado di tecnicismo e
specializzazione settoriale, pone la necessità di recuperare una
più marcata attenzione alla persona nella sua interezza.
In ambito sanitario, quello di nostro specifico interesse, il pro-
gresso delle conoscenze scientifiche e dei mezzi tecnologici ha
aperto nuove problematiche sul piano etico, ponendo il cliente di
fronte a scelte spesso molto complesse, per assumere le quali
risulta fondamentale la corretta informazione
da parte del professionista, anche per gli obblighi deontologici
connessi.
Da qui la necessità di valorizzare il momento comunicativo-infor-
mativo e gli aspetti relazionali dell’incontro clinico.
In questo tentativo di favorire una piena umanizzazione del rap-
porto medico-paziente, il Consenso Informato (CI) rappresen-
ta certamente un momento particolare e delicato dell’evento co-
municativo,ponendosi come strumento che contribuisce allo sta-
bilirsi dell’alleanza terapeutica: in tal modo il paziente condivide
attivamente con il curante il suo percorso diagnostico e terapeu-
tico.
Il riconoscimento delle determinazioni del paziente si è avuto an-
che in campo giuridico, tanto che le direttive emanate risultano
essere molto chiare: infatti l’omessa informazione può configura-
re una negligenza grave, della quale il medico risponde in con-
corso con l’azienda sul piano della responsabilità civile, e la
mancata acquisizione del CI può determinare una responsabili-
tà penale del professionista stesso.
Come il Consiglio Nazionale di Bioetica ha evidenziato, il CI ha
il fine di legittimare l’atto sanitario che altrimenti sarebbe illecito
in quanto lesivo del diritto soggettivo del paziente di autodeter-
minarsi e di mantenere la propria integrità psicofisica.
Eo 24
I presupposti normativi
Consenso non vuol dire altro che partecipazione, consapevolez-
za, libertà di scelta e di decisione.
L’obbligo per il sanitario, di munirsi del valido consenso della
persona assistita, trova riscontro nella stessa Carta Costituzio-
nale.
L’art. 32 della Costituzione afferma al 2° capoverso che “nes-
suno può essere obbligato ad un determinato trattamento sani-
tario se non per disposizioni di legge” e che “la legge non può in
nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona
umana”.
All’art. 13 inoltre è sancito che “la libertà personale è inviolabile”
e che “non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezione
o di perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della
libertà personale, se non per atto motivato dall’Autorità giudizia-
ria e nei soli casi e modi previsti dalla legge”.
Un chiaro riferimento alla necessità di munirsi preventivamente
del Consenso dell’assistito è contenuto nell’art. 50 c.p. “consen-
so dell’avente diritto”, che così recita: “non è punibile chi lede o
pone in pericolo un diritto, con il consenso della persona che può
validamente disporne”.
Si capisce, dunque, che il Consenso è una scriminante della li-
ceità giuridica dell’atto medico. E sulla base di quanto la dottrina
medico legale ha ampiamente discusso sulla materia, è da rite-
nere che per essere giuridicamente valido il Consenso della per-
sona assistita deve qualificarsi come informato, esplicito, libero,
autentico ed immune da vizi.
Informato: informare, nel senso letterale, significa dare notizia,
così da consentire all’altro di avere conoscenza di fatti e situa-
zioni, conoscenza a volte necessaria per modificare concreta-
Novembre 2008
mente e liberamente il proprio comportamento;
Esplicito: il consenso può in alcuni casi essere considerato im-
plicito nella stessa richiesta di prestazione d’opera, il che avvie-
ne quando si tratti di prestazione esente da rischi o priva di con-
troindicazioni. Si parla allora anche di consenso specifico e do-
cumentato;
Libero: il consenso inoltre deve essere libero, cioè non condi-
zionato dall’esterno, ossia da altri, persone o situazioni, ma pro-
venire da una interiore, autonoma e convinta riflessione della
persona assistita;
Autentico: quando si parla di consenso autentico si vuole in-
tendere che esso deve provenire da chi è titolare del diritto, os-
sia deve essere frutto di una scelta personale e diretta dell’as-
sistito, manifesto in modo inequivoco e certo;
Immune da vizi: per essere valido, il consenso deve anche
provenire da persona capace di esprimerlo perciò in possesso
di una normale capacità di intendere e di volere.
Non bisogna dimenticare che il rapporto Medico-Paziente ha
carattere contrattuale dove la prestazione d’opera professiona-
le offerta dal Medico è una “prestazione di mezzi” (utilizzo di
mezzi migliori atti a soddisfare il bisogno dell’Utente). Se la pre-
stazione viene fornita con ritardo, in modo non idoneo, o non è
fornita per niente, e da questo, ne deriva un danno alla perso-
na, si parla di inadempienza contrattuale.
La violazione del dovere di informare l’Utente, da parte del
Sanitario, da luogo ad una vera e propria responsabilità di
tipo contrattuale. Questo fa sì che il Paziente abbia diritto
ad essere risarcito dal danno che da essa sia stato even-
tualmente causato.
Il Tribunale per i diritti del malato, assieme alle associazioni me-
diche Anaao, Assomed e Fimmg hanno stilato un decalogo per
il consenso informato; tutte le aziende sanitarie pubbliche e le
strutture della sanità privata che vorranno aderire alla campa-
gna dovranno affiggere il decalogo nei reparti e fare tutto ciò
che è necessario perché sia applicato in ogni suo punto:
1. Il consenso dovrebbe essere scritto.
2. Il modulo dovrebbe essere composto da una parte generale,
utilizzata da tutti i reparti e le aree specialistiche.
3. Il linguaggio dovrebbe essere semplice e comprensibile an-
che a chi non abbia una familiarità con la terminologia medica.
4. Il modulo dovrebbe contenere informazioni dettagliate su dia-
gnosi, natura e scopo del trattamento proposto, prognosi deri-
vante dall’esecuzione del trattamento o dal suo eventuale rifiu-
to, rischi associati al trattamento e al suo eventuale rifiuto, com-
posizione della équipe chirurgica, con indicazione di ruoli e fun-
zioni di coloro i quali partecipano ad una eventuale seduta ope-
ratoria.
6. La somministrazione e la raccolta del consenso dovrebbe av-
venire, preferibilmente, non oltre le 24 ore precedenti l’inizio del
trattamento stesso.
7. Il consenso dovrebbe essere firmato congiuntamente dal
Medico e dal Paziente, indicando chiaramente giorno, ora, mo-
dalità e tempi di illustrazione delle specifiche tecniche del trat-
tamento, nonché la presenza di eventuali testimoni.
8. Il modulo dovrebbe prevedere una dichiarazione esplicita da
parte del cittadino sulla chiarezza, completezza e adeguatezza
della informazione ricevuta, dalla quale si ricavi incontrovertibil-
mente che è stato messo effettivamente in condizione di assu-
mere una decisione consapevole.
9. Il consenso dovrebbe riportare chiaramente la indicazione
Novembre 2008 www.emergencyoggi.it
della possibilità di revoca del consenso medesimo al trattamen-
to in qualunque momento.
10. Il modulo dovrebbe contenere informazioni esaurienti rela-
tive ai trattamenti alternativi possibili rispetto a quello consiglia-
to (con la indicazione delle percentuali di successo e di rischio),
anche se questi non fossero eseguibili in quella struttura, e agli
indicatori di esito e alla casistica di quel reparto per il trattamen-
to suggerito.
11. Il consenso dovrebbe contenere informazioni adeguate sul-
l’appropriatezza del trattamento proposto.
Aspetti etici e deontologici
Interrogarsi su ciò che è in disaccordo o in accordo con i valori
morali, il bene, il male, il giusto, l’ingiusto, la dignità umana,
ecc., è proprio dell’etica.
L’etica comprende l’insieme dei principi, delle regole generali e
delle norme di condotta che ispirano l’agire di ogni individuo nel
consorzio umano dove lui vive e opera. Essa non si limita allo
studio del comportamento umano, ma ricerca e indica anche i
mezzi per attuarlo nel modo migliore.
Il termine Bioetica è proprio di un ramo dell’etica, che significa
lo studio della moralità degli atti umani nella scienza della vita.
Quando ci si domanda se una legge in vigore in un Paese è giu-
sta o ingiusta, ci si rivolge a quella che viene definita
legittimità/illegittimità giuridica, sappiamo però che, alle volte, la
Giurisprudenza può trovarsi in conflitto con i valori morali in
uso, oppure può capitare che non esistano strumenti legislativi
a regolare la materia, ed è qui che entra in gioco l’etica.
Il concetto di coscienza consiste nella consapevolezza del sa-
nitario di agire secondo i principi morali, approvando i suoi atti
professionali, perché conformi alle proprie convinzioni etiche, ai
precetti della scienza e all’interesse del Paziente.
A questo punto è facile desumere che etica, giurisprudenza e
deontologia sono tre campi diversi che dovrebbero essere si-
nergici tra loro ma, a volte, l’uno si trova ad essere in contrap-
posizione con l’altro.
La deontologia è finalizzata alla tutela della professione, o più
esattamente, alla tutela del rapporto che i professionisti instau-
rano con i clienti: essa esplicita le norme di comportamento a
cui i sanitari,in quanto professionisti, si impegnano ad attener-
si, non si limita quindi a difendere gli interessi della categoria,
ma tutela anche i Pazienti da eventuali comportamenti illeciti da
parte dei membri della professione.
Quando un Sanitario ha deciso quali azioni sono compatibili o
incompatibili con i principi della sua coscienza, e quando si è
posto degli interrogativi etici che appartengono al suo codice
morale, rimangono ancora da tenere in considerazione i proble-
mi di natura deontologica: ciò che è opportuno e in armonia con
la professione stessa.
La preoccupazione della deontologia, non è dunque, la qualità
morale dell’azione, ma la sua “correttezza”, tenendo presente
soprattutto il punto di vista del rapporto tra professione e socie-
tà.
La deontologia, a differenza dell’etica, da delle prescrizioni alle
quali il professionista deve attenersi in quanto tale. Tali prescri-
zioni si raccolgono nei vari Codici Deontologici professionali.
Il Codice deontologico dell’Infermiere del 1999 suddivide i
doveri dell’Infermiere in:
1) rapporti con la persona assistita;
2) rapporti professionali con i colleghi e con altri operatori;
Eo 25
>>>
3) rapporti con le istituzioni;
4) disposizioni finali.
Finalmente il Paziente è riconosciuto come arbitro nel valutare la
qualità della propria vita e il sanitario che non può in nessun ca-
so sostituire la propria concezione di qualità di vita a quella del
Paziente.
Questo rappresenta il punto di partenza per riflettere su come
deve essere fornita l’informazione affinché il Paziente sia in gra-
do di dare un consenso “libero” e “informato” che per essere de-
finito tale deve essere consapevole.
Il sanitario dovrà farsi portatore di una “verità semplificata”, pre-
destinata al Paziente, nel momento storico, ambientale, psicolo-
gico, culturale in cui si trova ad operare. La cultura media del Pa-
ziente porterà spesso, a dover incrementare le informazioni da
parte del sanitario, o, al contrario, ridurle nel caso egli percepi-
sca la volontà da parte del Paziente di non sapere, rispettando
anche questa decisione.
L’acquisizione del consenso, quindi non deve essere una
metodica burocratica, ma l’espressione piena di quella ca-
pacità del sanitario di parlare, di spiegare, informare, imme-
desimarsi nella psicologia, nel dolore e nel rispetto della
qualità di vita del Paziente, che deve rimanere al centro di
ogni considerazione terapeutica, dimenticando il paternali-
smo sanitario.
Ruolo dell’infermiere
Dal punto di vista giuridico, l’informazione per quanto concerne
l’atto medico e la raccolta del relativo consenso spetta al Medi-
co, all’Infermiere spetta quella concernente il suo specifico am-
bito professionale.
Il Decreto Ministeriale 739/94, che delinea il Profilo professio-
nale dell’Infermiere, prevede l’erogazione di prestazioni di na-
tura tecnica, relazionale ed educativa; dunque l’informazione al
Paziente per quanto concerne il suo specifico professionale è
una prestazione infermieristica.
La natura educativa e relazionale dell’assistenza affermata ap-
punto dal profilo, indica chiaramente che l’Infermiere ha una
competenza informativa autonoma, ovvero, l’assistenza genera-
le infermieristica, ma svolge anche la funzione di anello di con-
giunzione tra Paziente e Medico.
Il Codice Deontologico dell’Infermiere, del 1999, all’articolo
4.2 afferma che: “l’Infermiere ascolta, informa, coinvolge la per-
sona e valuta con la stessa i bisogni assistenziali, anche al fine
di esplicitare il livello di assistenza garantito e consentire all’as-
sistito di esprimere le proprie scelte”, e all’articolo 4.5 afferma
che: “l’Infermiere, nell’aiutare e sostenere la persona nelle scel-
te terapeutiche, garantisce le informazioni relative al piano di as-
sistenza ed adegua il livello di comunicazione alla capacità del
Paziente di comprendere. Si adopera affinché la persona di-
sponga di informazioni globali e non solo cliniche e ne riconosce
il diritto alla scelta di non essere informato”.
L’Infermiere, oltre a trasmettere dati e informazioni, spesso si
trova a dover fornire chiarimenti sui vari aspetti del vissuto di ma-
lattia su cui il Paziente pone domande. L’operatore, consapevo-
le della delicatezza di questa informazione e del suo impatto
emotivo sul malato, deve adoperarsi in modo da renderla one-
sta, veritiera e completa.
Onesta, perché deve essere chiara, basata il più possibile sul-
l’evidenza scientifica; veritiera, perché deve corrispondere alla
realtà; completa, in quanto deve avere per oggetto gli aspetti
Eo 26
prettamente clinici, ma anche gli effetti che la malattia potrà ave-
re sulle attività di vita quotidiana.
Il Comitato Nazionale di Bioetica afferma: “le informazioni re-
lative al programma diagnostico e terapeutico dovranno essere
veritiere e complete ma limitate a quegli elementi che cultura e
condizione psicologica del Paziente sono in grado di recepire e
accettare, evitando esasperate precisazioni di dati che interes-
sano gli aspetti scientifici del trattamento”.
Va dunque evitato l’accanimento informativo: promuovere l’auto-
determinazione della persona non significa darle tutte le infor-
mazioni possibili e tutte assieme, il professionista deve calibrare
la trasmissione dei messaggi partendo dalla percezione delle
aspettative, dei bisogni e della volontà della persona, in merito
alla quantità di informazioni che essa vuole ricevere.
Le linee guida del Dipartimento di Sanità affermano: “si dovreb-
be notare che la firma sul modulo di consenso non è fine a se
stessa. L’elemento più importante della procedura di consenso è
il dover assicurarsi che i pazienti capiscano la natura e l’obietti-
vo del trattamento proposto. Laddove al Paziente non sia stata
data un’informazione adeguata il consenso non può mai essere
stato ottenuto a dispetto della firma sul modulo”.
Quindi, il modulo di consenso è una registrazione del trattamen-
to rispetto al quale il Paziente si è detto d’accordo, ed è respon-
sabilità dell’Infermiere tanto quanto del Medico assicurarsi che il
consenso sia effettivamente informato.
L’Infermiere può anche decidere di non cooperare ad un proce-
dimento, se è convinto che la decisione con cui si acconsente ad
esso non è veramente informata.
L’Infermiere, potrà anche essere chiamato a presenziare quale
testimone alla procedura informativa ed alla raccolta da parte del
Medico del consenso informato. Anche in questa ipotesi la re-
sponsabilità della procedura rimane al Medico, il quale risponde-
rà di eventuali omissioni a riguardo.
E’ importante, però, che l’Infermiere non avvalori con la sua pre-
senza procedure informative scorrette.
L’Infermiere passa sicuramente più tempo con il malato di quan-
to faccia il Medico, ed è intuibile che spesso si trovi a dover ri-
spondere a quesiti che non sempre sono di sua competenza.
E’ importante quindi che vi sia una reale collaborazione tra tutti i
membri dello staff, e che le decisioni sulle modalità di informare
il Paziente vengano prese nell’ambito dell’èquipe in via preven-
tiva, al fine di evitare situazioni nelle quali l’Infermiere non è in
grado di affrontare le richieste del malato.
Infatti la comunicazione, specie quella professionale, si fonda
sulla competenza specifica, vale a dire che si può comunicare
solo quello che si conosce.
Sulla base di tale principio, la comunicazione in merito a tratta-
menti diagnostici e terapeutici non è di interesse infermieristico,
mentre lo è la comunicazione in merito a particolari situazioni di
disagio del malato inerenti la sua situazione di malattia.
L’Infermiere non può vicariare il Medico quando l’informazione
non è stata data, ma, per la sua professionalità, ha sicuramente
un ruolo nel favorire il passaggio delle informazioni e nel dare
supporto emotivo al Paziente.
L’operatore instaura con la persona una relazione d’aiuto, in cui
rassicura l’Utente, lo aiuta a far chiarezza fra le sue idee, verifi-
cando che quanto detto dal Medico sia stato effettivamente com-
preso.
L’instaurarsi di un buon rapporto, tra Operatore Sanitario e Pa-
ziente, è dato dalla qualità dell’informazione che deve essere
garantita nel rispetto dello specifico professionale. Solo così l’in-
Novembre 2008
formazione diventa fonte di rassicurazione per il malato e crea
le condizioni affinché egli collabori al raggiungimento dell’obiet-
tivo salute.
LA TERMINOLOGIA
PROCESSO INFORMATIVO: modalità di comunicazione bidi-
rezionale che accompagna e sostiene il percorso di cura. È il
processo comunicativo attraverso il quale il medico (e l’opera-
tore sanitario, limitatamente agli atti di sua specifica competen-
za) fornisce al paziente notizie sulla diagnosi, sulla prognosi,
sulle prospettive terapeutiche e sulle verosimili conseguenze
della terapia e/o della mancata terapia/atto sanitario, al fine di
promuoverne una scelta pienamente autonoma e consapevole.
Tale processo riguarda anche il minorenne, in forma adeguata
all’età, l’interdetto giudiziale e l’incapace naturale, in forma pro-
porzionata al loro livello di capacità, in modo che essi possano
formarsi un’opinione sull’atto sanitario.
CONSENSO INFORMATO (CI): l’esercizio del diritto del pa-
ziente all’autodeterminazione rispetto alle scelte diagnostico/te-
rapeutiche proposte. La scelta viene attuata al termine del pro-
cesso informativo.
TITOLARITÀ: titolare del bene giuridico tutelato è unicamente
il paziente che riceve la proposta diagnostica/terapeutica.
DOCUMENTO ORIGINALE: documento che indica i requisiti
minimi necessari per l’acquisizione di un CI valido.
MODULO: documento pre-stampato, redatto sulla base del do-
cumento originale, da utilizzare nei casi ove sia previsto un CI
scritto. Una volta compilato e firmato costituisce evidenza della
volontà espressa dal paziente per la raccolta del CI e deve es-
sere allegato alla documentazione sanitaria.
ATTO SANITARIO: intervento diagnostico-terapeutico effet-
tuato da professionisti sanitari, volto a soddisfare un bisogno
espresso e/o individuato (implicito) di salute, svolto secondo
procedure scientificamente validate o che godano di una legit-
timazione clinico-scientifica.
ASCOLTO DELL’OPINIONE DEL MINORENNE O DELL’IN-
CAPACE: atteggiamento di osservazione e di ascolto che con-
senta di cogliere i “messaggi” dell’altro, sul piano verbale e non
verbale. È la realizzazione di un “contatto” che richiede un tem-
po adeguato, disponibilità, rinuncia al sapere precostituito, atte-
sa rispetto al fare qualcosa subito. Infatti il minorenne o l’inca-
pace non esprimono un “consenso in senso tecnico”, ma è ri-
conosciuto loro il diritto di esprimere liberamente la loro opinio-
ne sul trattamento che li interessa. La loro opinione deve esse-
re ascoltata e debitamente presa in considerazione dal medico
e dall’operatore sanitario.
CAPACITÁ DI AGIRE: condizione di idoneità ad esercitare da
solo, con il proprio volere, i diritti soggettivi e a prestare il con-
senso informato all’atto sanitario.
INABILITAZIONE: condizione della persona maggiore di età
che, per infermità di mente non grave, stati patologici (prodiga-
lità o abuso di sostanze) o imperfezioni fisiche (sordomutismo
o cecità), è stata dichiarata inabilitata dal tribunale. L’inabilitato
non può compiere senza l’assistenza di un curatore gli atti di di-
sposizione patrimoniale eccedenti l’ordinaria amministrazione,
ma può essere autorizzato a compiere alcuni atti senza tale as-
sistenza (art. 427, comma 1, CC) ed ha piena capacità relativa-
mente agli atti sanitari.
INCAPACITÁ NATURALE: condizione della persona che, seb-
bene non interdetta, per qualsiasi causa, anche transitoria, sia
incapace di intendere e volere. Il paziente nel momento dell’at-
Novembre 2008 www.emergencyoggi.it
to sanitario può non essere in condizione di prestare un CI con-
sapevole in quanto:
– privo in tutto o in parte di autonomia decisionale;
– temporaneamente incapace ad esprimere la propria volontà.
INTERDIZIONE GIUDIZIALE: condizione della persona mag-
giore di età che, per infermità di mente abituale, è stata dichia-
rata incapace e interdetta dal tribunale. L’interdetto è sostituito
da un tutore nel compimento degli atti che lo concernono, con
l’eccezione degli atti di ordinaria amminIstrazione che sia stato
autorizzato a compiere senza l’intervento o con l’assistenza del
tutore. Quanto agli atti sanitari, il processo informativo per il
consenso va diretto al tutore e il paziente interdetto, titolare del
diritto alla salute, deve essere ascoltato per quanto lo consen-
te la sua capacità residua.
INTERDIZIONE LEGALE: pena accessoria della persona mag-
giore di età condannata all’ergastolo o alla reclusione per un
tempo non inferiore ai cinque anni. L’interdetto legale, per la
durata della pena, non ha capacità di agire ed è sostituito da un
tutore nel compimento degli atti patrimoniali che la concernono,
conservando invece una piena capacità di agire per gli atti sa-
nitari.
AMMINISTRAZIONE di SOSTEGNO: nell’amministrazione di
sostegno la persona menomata o inferma viene sostituita nel
compimento di determinati atti e assistita nel compimento di al-
tri atti da un amministratore nominato dal giudice tutelare men-
tre conserva la capacità di agire per tutti gli altri atti non indica-
ti nel provvedimento di amministrazione; questo provvedimen-
to potrebbe disporre, in qualche caso, che l’amministratore so-
stituisca o assista la persona per l’atto sanitario.
CURATORE SPECIALE: persona nominata dal giudice affin-
ché, in sostituzione dei genitori o del tutore - specialmente per
le situazioni di negligenza, conflitto di interessi o abbandono -
nell’interesse di minorenni o incapaci, li rappresenti in un pro-
cedimento giudiziario o svolga per loro delle attività relative a
specifici affari.
MODALITÁ di ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMA-
TO
Per poter esprimere un consenso realmente valido deve esse-
re garantito al paziente un periodo di tempo sufficiente du-
rante il quale riflettere sul contenuto informativo ricevuto ed
eventualmente sottoporlo all’attenzione del medico di sua fidu-
cia.
Il tempo necessario per maturare un CI varia in relazione alla
prestazione prospettata (modalità di svolgimento, preparazio-
ne, effetti collaterali, complicanze, possibilità di procedure al-
ternative, ecc.)e alle caratteristiche del paziente (cliniche, psi-
cologiche, culturali, funzionali, ecc.).
È opportuno che l’azienda, nell’ambito dei propri percorsi dia-
gnostico-terapeutici, individui i momenti o i contesti operativi in
cui l’informativa debba essere fornita, e quando possa essere
acquisito il consenso, soprattutto per le procedure ad elevato
rischio.
Qualora si verifichi che l’informazione, l’acquisizione del
consenso e l’esecuzione dell’atto sanitario siano realizza-
ti funzionalmente ai tempi in cui queste attività vengono
effettuate e a carico di soggetti diversi, il paziente deve es-
serne sempre informato.
È fortemente raccomandabile che l’acquisizione del CI
venga assunta da chi effettua la prestazione.
Eo 27
RESPONSABILITÁ: “CHI” DEVE ACQUISIRE IL CONSEN-
SO INFORMATO
Il dovere di raccogliere il consenso/dissenso con le modali-
tà di seguito specificate è del medico che si sia proposto di “in-
traprendere” l’attività diagnostico e/o terapeutica e/o di altro
operatore sanitario, ma limitatamente agli atti e alle informazio-
ni di sua specifica competenza.
Si raccomanda che l’esecutore della prestazione, se perso-
na diversa da chi ha fornito l’informazione,si assicuri che
l’oggetto del consenso risponda all’atto che si sta per ese-
guire e che l’informazione sull’atto sia stata data e, qualora ci
siano dubbi, ripeta l’informazione o richieda un nuovo consen-
so scritto.
Si raccomanda che di ciò resti traccia nella documentazio-
ne clinica.
FORMA DEL CONSENSO: “COME” DEVE ESSERE ACQUI-
SITO
Il processo informativo deve essere modulato sulla richiesta di
sapere del paziente, prevedendo tempi e luoghi adeguati, mo-
dalità di linguaggio appropriato, gradualità delle notizie, nonché
tenendo conto delle persone che il paziente intende rendere
partecipi.
L’obiettivo è quello di creare con il paziente le condizioni per
una sua decisione condivisa e una sua partecipazione consa-
pevole agli atti sanitari che si compiono su di lui.
È sempre necessario dare dimostrazione documentale dell’av-
venuta informazione, indipendentemente dall’acquisizione del
consenso in forma scritta.
Si raccomanda di registrare in cartella clinica il momento dell’in-
formazione come atto sanitario.
L’informazione scritta è integrativa e mai sostitutiva del collo-
quio medico-paziente.
Il CI può essere implicito o esplicito; se esplicito può essere
orale o scritto.
Il CI va espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge,
ma è comunque consigliabile acquisire il consenso esplicito in
forma scritta per l’ovvia maggiore capacità documentale.
Il consenso implicito è il consenso tacito, dedotto dalla coope-
razione alle cure e dalla richiesta che il paziente rivolge al con-
testo socio-sanitario, del suo coinvolgimento nel percorso di cu-
ra. È un tacito accordo basato sulla fiducia ed anche sul fatto
che il paziente conosce per esperienza gran parte delle comu-
ni prestazioni e prescrizioni mediche. Il consenso è implicito
quando l’assistito stesso richiede prestazioni o atti diagnostici o
terapeutici, che vengono forniti secondo consuetudini che sono
funzionali alle attese dello stesso paziente. Esso è usato nella
maggior parte delle più comuni prestazioni sanitarie.
Il consenso esplicito (orale o scritto) viene richiesto nei casi in
cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o tera-
peutiche, invasive e/o rischiose, o per le possibili conseguenze
delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una mani-
festazione inequivoca della volontà della persona.
Il consenso redatto e sottoscritto dal paziente e dal medico re-
sponsabile dell’atto sanitario, deve essere allegato e conserva-
to all’interno della documentazione clinica di cui diviene parte
integrante.
Conseguentemente potrà essere consegnato come tutta la do-
cumentazione in copia al paziente, qualora ne faccia richiesta.
La prassi del consenso scritto risponde senza dubbio alle esi-
genze del diritto vigente e soprattutto della giurisprudenza, ed
è di più facile riscontro probatorio rispetto alla prova per testi-
moni.
STATO DI NECESSITÁ
Quando sussistano le condizioni di cui all’art. 54 Codice Pena-
le e la persona non sia in grado di esprimere il proprio consen-
so a prestazioni sanitarie ritenute indifferibili, il medico è tenu-
to ad intervenire anche senza l’acquisizione del consenso.
A tal fine occorre che il pericolo sia attuale e inevitabile: attua-
le, in quanto imminente e sovrastante, in atto al momento del-
l’azione; inevitabile, perché non eliminabile con diversa con-
dotta.
Il medico compie tutti gli atti possibili, riportando in cartella cli-
nica la situazione che viene ad affrontare e i provvedimenti re-
lativi non procrastinabili e necessari in modo specifico per su-
perare quel pericolo o quel rischio.
Ai familiari non è riconosciuto alcun vero e proprio potere di
decidere; è opportuno che siano informati,ma le decisioni clini-
che spettano autonomamente al medico.
Superato lo stato di necessità per le successive prestazioni sa-
nitarie occorre acquisire il consenso del paziente.
In EMERGENZA EXTRAOSPEDALIERA il medico o l’opera-
tore sanitario che si trovi di fronte ad una situazione imprevi-
sta, che comporti un intervento differente da quello per il qua-
le era stato acquisito il consenso del paziente, interviene se-
condo l’interesse dello stesso escludendo la possibilità di ri-
mandare l’intervento ad un successivo momento solo se il rin-
vio stesso costituisce un danno grave alla salute o alla vita del
paziente.
In caso di minorenni o incapaci e in assenza dei genitori/tutori
lo Stato di necessità può essere valutato con maggiore am-
piezza, qualora il ritardo all’esecuzione dell’atto sanitario com-
porti un aggravamento della situazione clinica.

Riferimenti bibliografici
Agrimi J, Cristiani C. Malato, medi-
co e medicina nel Medioevo. Tori-
no: Loescher Editore; 1980.
Alschurer EL. Informed consent in
an E.A. Poe tale. Lancet
2003;362:1504-6.
Angelini G. La nozione di autono-
mia; fondamenti, in Bioetiche in dia-
logo. Milano: Zadig Editore; 1999.
Bilancetti M. Le conseguenze di ri-
levanza penale e civile del consen-
so invalido. Il consenso informato:
un continente ancora da esplorare.
Riv Ital Med Legale 2003;6:946-53.
Cardozo B. Legal issue in psychia-
try. In: Kaplan HI, Sandock BJ, edi-
tors. Comprehensive textbook of
psychiatric. Sixth Ed.
Baltimore: Wiliam & Wilkins; 1995.
p. 2747-67.
Corbellini G. Breve storia delle idee
di salute e malattia. Roma: Carrocci
Editore; 2004.
Cosmacini G. L’arte lunga. Storia
della medicina dall’antichità ad og-
gi. Bari: Ed. Laterza; 1997.
Curran W, Hall M, Kaye D. Health
Care Law, Forensic Science and
Public Policy, citano Slater v. Baker
and Stapleton.95 Eng. Rep. 860; 4°
Edition. 1990. p. 256-8.
Federspil G. Discorso scientifico e
discorso etico in medicina: antiche
e nuove problematiche. In: Etica e
trasformazioni tecnologiche. Milano:
Vita e pensiero; 1987.
Feola T, Antignani P, Durante C,
Spalletta M. Consenso informato.
Torino: Ed. Minerva Medica; 2001.
Fiori A. Medicina legale della re-
sponsabilità medica. Milano: Giuffrè
Ed.; 1999.
Gasbarrini A, Motta G, Motta D,
Cappello V. L’informazione. In: La
responsabilità legale dell’Otorinola-
ringoiatra. Milano:Introna F. Con-
senso informato o rifiuto ragionato?
L’informazione deve essere detta-
gliata o sommaria? Riv Ital Med Leg
1998;20:825-8.
Sassuolo A. Il consenso informato.
Roma: Raffaello Cortina Editore;
1996.
Vassalli G. Alcune considerazioni
sul consenso del paziente e lo stato
di necessità nel trattamento medi-
co-chirurgico.

Eo 28 Novembre 2008
 ELISOCCORSO
SARDEGNA:

"SITUATIONAL AWARENESS" RICORSO ANPAC A

Dott. Raffaele C. Sabbatini, Master in Management Innovativo delle Orga- TAR DOPO SENTENZA
nizzazioni Sanitarie, Università di Urbino
Professore a Contratto di Informatica Applicata al Master per Coordinatori LIGURIA
delle Prof.ni Sanitarie, Università Politecnica delle Marche
Direttore Scientifico Corsi Ass.ne "ALI d'ORO" “Come Anpac chiediamo da anni alle
due amministrazione il rispetto delle
Sempre, ma in modo particolare nei momenti di emergenza e/o di pericolo, la consa- regole”, sottolinea il direttore del setto-
pevolezza della situazione (situational awareness, SA) da parte di coloro che ne so- re elicotteri, “per garantire l’elisoccor-
no coinvolti rappresenta la conditio sine qua non per uscire dall'evento nel so ad esclusivo servizio dei cittadini,
miglior modo possibile, senza danni per se e per gli altri o comunque, con le
minori conseguenze negative per tutti. La situational awareness è particolar-
mente necessaria in tutte quelle operazioni, mediche e aeronautiche duran-
te le quali è richiesto il massimo grado di perfòrmance a tutte le figure pro-
fessionali coinvolte, vista la criticità contingente generatasi dal verificarsi di
un evento improvviso capace di procurare effetti indesiderati, talvolta diffici-
li da controllare e che possono incidere negativamente sulla capacità ope-
rativa del singolo e del gruppo con conseguenze a volte catastrofiche. L'ad-
destramento degli equipaggi H.E.M.S. alla SA rappresenta una tappa fondamentale
nel percorso formativo del personale destinato a questo tipo di servizio; una efficace unicamente sulla base delle procedure
SA rappresenta il modo migliore per gestire un imprevisto e si raggiunge attraverso e delle norme emendate dallo Stato e
delle fasi alle quali ogni operatore deve riferirsi in caso di situazione pericolosa im- dall’Autorita’ Aeronautica: le sole che
provvisa. Queste fasi sono le seguenti: possano garantire istituzioni, persona-
le e utenti sulla piena legittimita’ e tota-
1) INFORMAZIONI le sicurezza del servizio, nei tempi e nei
L'operatore deve essere abituato a raccogliere quante più informazioni possibili e da modi stabiliti inequivocabilmente per
fonti diverse prima di giungere a deduzioni e decisioni affrettate; in questo caso l'ap- gli interventi”.
plicazione dei principi e delle regole dell'extended communication management con- Il nodo su cui ruota tutta la polemica e’
sente di organizzare e catalogare il flusso informativo in maniera logica e razionale; il principio cardine che ispira il servizio
2) CALMA di elisoccorso e che fa della tempesti-
Le decisioni non si prendono frettolosamente; non sono poi così tanti i momenti che vita’, massimo 20 minuti per l’interven-
richiedono decisioni e azioni immediate. Occorre abituarsi a non trarre subito delle to e quindi della dislocazione delle ba-
conclusioni che potrebbero rivelarsi errate; si operative, la caratteristica fonda-
mentale per la salvaguardia della vita
3) INTERPRETARE I DATI del paziente. “Il servizio affidato ai vigi-
Prima di intraprendere una qualsiasi azione, è necessario prendere in esame tutti i da- li del fuoco”, ribadisce il comandante
ti in nostro possesso ed interpretarli; Benassi, “e’ di fatto un servizio che
4) VERIFICA non garantisce appieno l’utenza per-
Una volta decisa l'azione di intervento giudicata più opportuna per fronteggiare la si- che’ gli elicotteri non sono ad uso
tuazione, effettuare una valutazione dell'efficacia delle soluzioni adottate per elimina- esclusivo del 118, come stabilito dalla
re o controllare l'evento critico; Conferenza Stato regioni, ma sono uti-
lizzati, come sottoscritto nelle conven-
5) REVISIONE CRITICA zioni di Liguria e Sardegna, prioritaria-
Effettuare una riflessione critica sulla correttezza delle ipotesi formulate in preceden-
mente per i compiti istituzionali del
za, alla luce dei dati che si ricavano dalla dinamica della situazione;
Corpo, mentre la disponibilita’ al servi-
6) CONTROLLO zio di emergenza e’ secondaria, a di-
Osservare l'efficacia delle azioni intraprese; screzione dei vigili. Fatto che non puo’
avvenire con le imprese commerciali
7) RIVALUTAZIONE DEI DATI che mettono a disposizione elicotteri ed
Può succedere che i dati non confermino le ipotesi di partenza: essi non vanno con-
siderati errati e a questo punto occorre rivedere la situazione ripercorrendo dall'inizio equipaggi unicamente al servizio delle
le tappe dell'azione correttiva intrapresa fino al primo segnale della presenza del pro- centrali operative del 118 e quindi del-
blema; l’utenza come e’ garantito nel resto
d’Italia”.
8) INTERPRETAZIONE REALISTICA Infine, un ultimo riferimento ai costi. “In
Non effettuare osservazioni aspettando le risposte che ci piacerebbe ricevere; pratica la Regione Sardegna”, conclude
Benassi, “paga per un servizio svolto al
9) PIANIFICAZIONE
Nella pianificazione operativa, occorre inserire anche gli eventi negativi che potrebbe- di fuori delle norme di legge che, in ca-
ro verificarsi nel corso della missione e le modalità per risolverli. so di bisogno potrebbe non esserci”.

Novembre 2008 www.emergencyoggi.it Eo 29

 libri
Questo volume nasce dall’esigenza di sviluppare dei protocolli pratico-operativi in tutte le condi- MEDICINA
zioni cliniche ascrivibili all’urgenza o all’emergenza medica. D’EMERGENZA
Per meglio rispondere a questi bisogni si è ritenuto indispensabile il coinvolgimento diretto di nume-
rosi Autori specialisti, nei loro settori, nella gestione delle emergenze mediche. P. MONDA
Più in particolare, nei singoli capitoli si sono approfondite tutte le variabili cliniche ed eziopatoge-
netiche necessarie a individuare più facilmente i percorsi che meglio possono guidare le procedu-
re diagnostiche e le opportune modalità di intervento terapeutico. Il volume si rivela quindi un ma- 1022 pagine
nuale di facile consultazione e di pratica utilità per tutti i medici che quotidianamente sono coin- Prezzo: € 45,00
volti nell’attività di assistenza medica in emergenza.

PIANI DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA Il volume presenta 70 piani di assistenza standardizzati e 8

Linee guida per un’assistenza personalizzata
VII Edizione
M.E. DOENGES – M.F. MOORHOUSE – A.C. MURR
Edizione italiana a cura di Paola FERRI
In collaborazione con M.G. Bernardi, P. Bernardi,
F. Davolio, R. Lombardi, D. Mecugni, O. Riboli, P. Volpi Internaional, i risultati infermieristici (nursing outcomes clas-
1006 pagine
Prezzo: € 84,00
percorsi clinico-assistenziali (Clinical Pathway) relativi ad
altrettanti problemi prioritari di salute.
Tutti i piani standardizzati proposti illustrano i collegamenti
fra i tre linguaggi infermieristici standard riconosciuti dalla
American Nurses Association (ANA), il cosiddetto sistema
NNN. Tali linguaggi sono le diagnosi infermieristiche elabo-
rate dalla North American Nursing Diagnosis Association
sification NOC) e gli interventi infermieristici (nursing inter-
ventions classification NIC) sviluppati dall’Iowa Outcomes
Project e dall’Iowa Interventions Project.

CORSO ACLS EMERGENZA SANITARIA

Manuale per studenti
RESPONSABILITÀ PENALE
American Hearth Association E PREVENZIONE DEL RISCHIO GIURIDICO

140 pagine Santelices G.

Prezzo: € 22,00
Edizione 2008
160 pagine
La confezione comprende Libro e DVD Prezzo: € 15.00
Anno di pubblicazione: 2007

Per ordinare i volumi e i prodotti compila e spedisci la cartolina (scadenza offerte: 31.12.2008)
q.tà Prezzo Unitario Totale SPEDIRE VIA FAX AL NUMERO 06 8535.5606
ALLEGANDO IL PAGAMENTO EFFETTUATO TRAMITE:

A/B non trasferibile intestato a Key Communication sas

A mezzo versamento su c/c postale N° 98991003
Alla consegna con corriere TNT
(diritto di contrassegno di € 10,33 da aggiungere all’ordine)
Alla consegna con Poste Italiane
(diritto di contrassegno di € 1,50 da aggiungere all’ordine)
Tramite Carta di Credito anche telefonicamente allo 06/85355798
N° Carta
Scadenza n° Sicurezza Firma
Nome
Cognome
Cod. Fiscale
Via N.
Loc Cap Prov.
Spese di spedizione* € 8,00 Tel. E-mail
Professione
TOTALE ORDINE ATTENZIONE: TUTTI I CAMPI SONO OBBLIGATORI
La libreria completa sul sito
GARANZIA DI RISERVATEZZA. Il trattamento dei dati personale che La riguardano viene svolto nell’ambito della banca dati elettronica
della Key Communication s.a.s. e ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/03 concernente la tutela dei dati personali. Solo se Lei non
desiderasse ricevere comunicazioni barri la casella.

E’ POSSIBILE ORDINARE www.emergencyoggi.it

TELEFONICAMENTE AL N. 06.8535.579 8 Libri e prodotti sul sito
www.emergencyoutlet.it
Key Communication - Via Po, 10 - 00198 Roma - Tel. +39 06 85355798 e-mail: info@kcomm.it
 NO
VI
ECOCARDIOGRAFIA L’ecocardiografia transesofagea assume un ruolo sempre maggio-
TRANSESOFAGEA IN AREA re in area critica, poiché consente di acquisire le informazioni anato-

TA
CRITICA miche e funzionali del cuore e dei grossi vasi, necessarie alla compren-
sione dei complessi quadri clinici, anche nelle situazioni in cui l’approccio
Guarracino F. transtoracico non è eseguibile o non è soddisfacente.

’
222 pagine Lo scopo di questo manuale è quindi quello di fornire tutte le informazioni
Prezzo: €85,00 necessarie ad un corretta applicazione di questa tecnica nella pratica cli-
Anno pubblicazione: 2008 nica.

Le aritmie cardiache, ipercinetiche e ipocinetiche, rappresentano talvolta una seve- ARITMIE CARDIACHE
ra emergenza cardiologica, costringendo a procedimenti diagnostici e scelte tera- IN EMERGENZA
peutiche di estrema urgenza. Questo libro nasce per caso, dopo confronti continui,
letture ripetute, rierche approfondite, nasce nel tentativo di rendere semplici argo- Enrico G. Ruggiero
menti pur complessi, libero da ogni nozionismo esasperato e vicino alla esigente cul-
tura pratica del medico di primo soccorso. I disegni sono personali, alcuni di essi sug- 105 pagine
geriti, la iconografia e' ricca e raccolta durante anni di fedele servizio, numerose so- Prezzo: € 27,00
no le informazioni fisiopatologiche fornite con semplicita' e i suggerimenti sussurrati, Anno pubblicazione: 2008
tutto frutto di lunga esperienza

ADVANCED MEDICAL AMLS è un testo sui metodi pratici di trattamento delle emergenze nell'adulto.
LIFE SUPPORT Ideato per fornire la conoscenza pratica e le competenz necessarie per opera-
Terza Edizione re in modo efficace e per gestire le emergenze. Ogni capitolo parte dalla de-
scrizione delle procedure di valutazione per arrivare all'analisi delle diagnosi.
Dalton-Limmer- Mistovich-Wer- Scritto da Autori inequivocabilmente qualificati, è un libro realizzato per prepa-
man rare gli studenti al livello avanzato dell'EMS training americano.
Il testo è dedicato a studenti in medicina, medici o paramedici che abbiano
svolto corsi di livello avanzato ( è indispensabile avere una familiarità con l'ana-
540 pagine tomia, la fisiologia e la fisiopatologia).
Prezzo: € 60,00 L'obbiettivo del manuale è di fornire conoscenze di tipo pragmatico applicabi-
Anno di pubblicazione: 2008 li alle comuni emergenze mediche.

Il manuale costituisce uno strumento didattico fondamentale per chi si accosta ad un PALS
corso di formazione in Supporto Vitale Avanzato per il bambino. Di facile consultazio- PEDIATRIC ADVANCED LIFE
ne, permette di giungere alle sessioni pratiche del corso con conoscenze aggiornate SUPPORT
sulle lesioni in età pediatrica e, soprattutto, organizzare l'approccio al bambino critico.
Contenuti Italian Resuscitation Council,
Riconoscimento del bambino compromesso o “a rischio”, Trattamento avanzato del- Società Italiana di Emergen-
le vie aeree, Shock, Arresto cardiaco, Urgenze aritmiche, Gestione avanzata del po- za e Urgenza Pediatrica
litrauma, Alterazione dello stato mentale e coma, Stato di male epilettico, ABC della
nascita in emergenza fuori dalla sala parto, Emergenze nel bambino con necessità
speciali, Situazioni particolari di emergenza, Stabilizzazione e trasporto, Farmaci del- 256 pagine
l’emergenza, Analgesia e sedazione nel paziente pediatrico, Aspetti psicologici nelle Prezzo: € 44,00
emergenze pediatriche, Aspetti etici, I piani di emergenza intraospedalieri, Procedure Anno pubblicazione: 2008

Snello ed estremamente pratico, questo volume sintetizza lo scenario tecnologico che,

IL MONITORAGGIO a colpo d’occhio, si può osservare ponendosi di fronte a un posto letto di una qualsiasi
STRUMENTALE IN AREA terapia intensiva generale. Nasce dall’esigenza di avere a disposizione un testo sempli-
CRITICA ce, eppure completo, che descriva i principali sistemi di monitoraggio in area critica e
spieghi il funzionamento degli strumenti standard, i dati ottenibili da ogni strumento, i
M. GALVAGNI vantaggi e gli svantaggi del presidio e una metodologia per una corretta interpretazio-
C. PERINI ne dei dati forniti.
L’opera rappresenta una rapida guida pratica sia per l’infermiere che per la prima vol-
ta si affaccia all’area critica, sia per chi già vi lavora.
88 pagine Risulta inoltre particolarmente utile anche all’infermiere esperto, spesso impegnato nel
Prezzo: €15,00 ruolo di tutor dei colleghi neoassunti o degli studenti del corso di laurea in Infermieristi-
ca, attività che richiede un costante aggiornamento e una rapida capacità di risposta