HISTORIA CLNICA- DE LA MUJER LACTANTE

Fecha: ____________
DATOS GENERALES
Apellido paterno

Apellido Materno

Nombre (s)

Edad_______

Domicilio
Calle

Colonia

C.P.

Ciudad

Estado

Lugar de Nacimiento _________________________________________ Fecha de Nacimiento ________________________________

Telfono Particular_______________________ Celular ____________ E-mail: __________________________________________________
Edo. Civil: _______________ Ocupacin ________ ________________

Nacionalidad

R.F.C._________________________________________________
Religin

MOTIVO DE CONSULTA

Enfermedades:

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Diabetes.

Enfermedades

Infartos.
Tiroides.

Padres

Clculos renales.
Sobrepeso.
Hipertensin.

Hijos

Alcoholismo.
Cncer.

Hermanos (a)

Tabaco.
Hiperglucemia.

Abuelos

Colitis.
Hipercolesterolemia.
Insuf. Renal.

Otros

Insuf. Cardiaca.

Patologa (s) Padecida (s):

Antecedentes Personales Patolgicos

( ) Diabetes
Hospitalizaciones:

( ) Tiroides
( ) Sobrepeso

Traumatismos:

Alergias:

( ) Infartos
( ) Clculos renales
( ) Hipertensin

( ) lcera
( ) Malformaciones
( ) Migraa

( ) Alcoholismo ( ) Cncer

( ) Prob. cardiacos

( ) Tabaco

( ) Hipertrigliceridemia

( ) Hiperglucemia

( ) Colitis

( ) Gastritis

( ) Hipercolesterolemia

( ) Insuf. Renal

( ) Insuf. Cardiaca

( ) Cirrosis

( ) Otros: ________________________________

Antecedentes Gineco-obsttricos

Antecedentes Personales No Patolgicos.

( ) Alcohol: (Frecuencia) ________________________________

Menarca: _____________________________

( ) Tatuajes: (Cuantos?)_________________________________

Ciclo: (regular) ________ (irregular) ______

Duracin del ciclo: _________________________________
Inicio de vida sexual activa: ______________________________

( ) Tabaco: (Frecuencia) _________________________________

( ) Drogas: (Frecuencia) ________________________________
Tipo de vivienda: _________________________________________

Uso de mtodos de anticoncepcin: ______________________

Ayuda con el cuidado de nio:

Enf. Ginecolgicas: _________________________

Actitud del padre con relacin a la lactancia:__________________

Gesta:

_______________________________

Qu dicen otros de la lactancia:_______________________________

Para:

______________________________

Actividad Fsica:

Abortos:

____________________________________________

Cesreas: ___________________________________________

________________________

__________________________________________________
Convivencia con animales: _______________________
Otros: _____________________________________________________

Fecha de ltimo parto: __________________________________

Complicaciones en el embarazo:___________________________
Contacto temprano (1 hora):_________________________
Qu le dieron?:__________________________________________

SIGNOS Y SINTOMAS ACTUALES

Prdida de peso desp. Parto (aprox) __________________________

ALIMENTACIN ACTUAL DEL BEB

( ) Nuseas

( )Estreimiento

( )Edema

( )Boca

( ) Vmito

( )Pirosis

( ) Piel

( )Cabello

TETADAS:

LME

S No LMM :

Frecuencia:

Frmula:

Da:

Noche:

Historia Diettica
Su apetito es:

Duracin:

Da:

Noche:

( ) Bueno

*N Onzas:

( ) Pobre

( ) Desayuno

( ) Comida

( ) Cena

Acostumbra a comer a la misma hora

*Patologa Mamaria:

( ) Si
Intervalo ms largo entre mamadas (tiempo que la madre est lejos del beb):

Chupete:

( ) Moderado

Cuantas comidas realiza en un da:

( ) No

Acostumbra a saltarse las comidas:

( ) Si

S No

( ) De lunes a viernes

( ) No

( ) Algunas veces

Acostumbra a comer entre comidas:

Uno o ambos pechos:

Uno Ambos

( ) Si

( ) No

( ) Algunas veces

Qu tipo de lquidos consume:

OTROS ALIMENTOS O BEBIDAS (Y AGUA)

________________________________________________________
Preferencias alimentarias: _______________________________

Qu recibe:

Intolerancias:
Cundo comenzaron:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
_______________________________________________________________

Cunto: _________________________

Enfermedades:

De qu manera: ______________________

Recordatorio 24hrs.
Desayuno

Comida

Cena

Entre Comidas

Signos Vitales:
Frecuencia Cardiaca (FC)

72/min.

Frecuencia de alimentos
Frecuencia Respiratoria (FR)

/min.

Temperatura (T)

36C.

Tensin Arterial

Lcteos
Cereales Integ.
Carnes
blancas
Carnes rojas
queso
VerduraS
frutas

mm Hg.
Signos Fsicos:

Cansancio

7/7
1/15
1/7
7/7
1/7
1/30
2/7

Embutidos 1/7
Caf
NO
Manteca NO
Dulces
2/7
Mantequilla NO Productos 1/15
Enlatados
aceite
2/7
pan dulce 4/7
Crema
1/7 oleaginosas NO
Chile
7/7
leguminosas NO
Azcar
1/7
refresco
7/7

GRUPO SANGUNEO:
PARMETROS

INTERPRETACIN

FECHA
Indicadores Antropomtricos.

BIOMETRAHEMTICA.
Hematocrito (%)
Hemoglobina (g d/l)

10-14%

Leucocitos

5000-15000%

(recuento/mm2)
Clulas

60-85%

polimorfonucleares
Linfocitos%

15-40%

Plaquetas

150000-350000%
PERFIL LIPDICO.

Lpidos totales (suero)

400-800 mg/100ml.

Colesterol

150-250mg/100ml.

Triglicridos

10- 190 mg/100ml

cidos grasos libres

HDL
LDL

Medicin:

32-42%
Peso Actual (Kg)

65Kg.

Peso Habitual (Kg)

61Kg.

Peso previo embarazo

Kg.

Peso despus Embarazo.

Kg.

Estatura (m)

1.64m.
Evaluacin:

Complexin

Media

Peso gestacional

73kg

IMC (Kg/m2) embarazo

27.1

9.0-15.0 mmol/L.

Peso total perdido

8kg

>55mg /100ml.

Peso ideal actual

57kg

<150 mg /100ml.
EXAMEN GENERAL DE ORINA.

pH

5a6

Densidad

1020 a 1030

Proteinuria

Negativo

Hemoglobinuria

Negativo

Leucocituria

Negativo

glucosuria

Negativo

Anlisis de sedimento

Reporte

VDRL:

Negativo
OTROS.

IMC (Kg/m2) actual

24

Peso Ideal en embarazo

Diagnstico:

66.3kg

CALCULO ENERGETICO
Femenino de 39aos
164cms
65kg
IMC=24
1 mes de LMM
Ps=93

HB= 1481.6Kcal
Rkcal=1481.6+148.16 +148.16 +250= 2027Kcal
CUADRO DIETOSINTETICO
2027 Kcal
Protenas
Lpidos
Hidratos de carbono

Gr

Kcal

18.3
30
51.7

93
67
258.4

372
608.1
1033.7