ARTCULO ORIGINAL / ARTIGO ORIGINAL

Perfil dos microrganismos causadores de infeces do trato urinrio em pacientes internados

Profile of the microorganisms which cause of urinary tract infections in interned patients

Jucelene Marchi Blatt 2 Maria do Carmo Miranda

1

Professora da Universidade do Vale do Itaja - UNIVALI - Itaja Santa Catarina - Brasil. Departamento de Microbiologia do Laboratrio Escola de Anlises Clnicas da UNIVALI. 2 Aluna de Graduao do Curso de Cincias Biolgicas da UNIVALI. Laboratrio Escola de Anlises Clnicas da UNIVALI.

Conflicto de intereses: ninguno

Rev Panam Infectol 2005;7(4):10-14.

Resumo As infeces do trato urinrio (ITUs) so causas freqentes de manifestaes na populao, tendo maior ocorrncia no sexo feminino. Os agentes etiolgicos das ITUs mais comuns so da famlia Enterobacteriaceae, sendo o mais predominante a bactria Escherichia coli. O objetivo deste trabalho foi realizar uma anlise do perfil dos microrganismos causadores de ITU em pacientes internados no Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen, de Itaja Santa Catarina Brasil. Este estudo foi feito atravs de um levantamento das uroculturas analisadas no Laboratrio Escola de Anlises Clnicas da Universidade do Vale do Itaja UNIVALI, no perodo de janeiro de 2001 a dezembro de 2002, com 924 amostras provenientes dos pacientes internados no referido hospital; foram identificadas 251 positivas, das quais 145 ocorreram no sexo feminino. O microrganismo E. coli foi o uropatgeno mais prevalente, com 54,2% dos isolados. Nas clnicas de internao, o CTI (Centro de Terapia Intensiva) obteve a maior prevalncia e diversidade de ITUs. A resistncia bacteriana aos antimicrobianos foi observada, principalmente, entre os microrganismos Klebsiella spp., Enterobacter spp. e Pseudomonas aeruginosa. A bactria E. coli mostrou maior resistncia ampicilina (60,4%) e sulfametoxazol/trimetoprima (54,7%); Proteus spp. foi mais resistente a cefalotina (20,0%), nitrofurantona (22,2%) e sulfametoxazol/trimetoprima (28,6%). Os aminoglicosdeos e fluoroquinolonas foram os antimicrobianos que mostraram menor resistncia aos microrganismos da famlia Enterobacteriaceae. Este estudo contribui para o conhecimento de taxas de resistncia locais, sendo essa uma das etapas bsicas para o estabelecimento de estratgias particularizadas em relao ao uso racional de antimicrobianos. Palavras-chave: Infeces nosocomiais, Trato urinrio, Resistncia. Abstract Urinary tract infections (UTIs), are frequent causes of manifestations in the population, and occur more commonly in women than in men. The most common etiologic agents of UTI those of the family Enterobacteriaceae, the most predominant one being the bacteria Escherichia coli. The objective of this work is to analyze the profile of the microorganisms which cause of UTI in patients interned in at the Hospital and Maternity Marieta Konder Bornhausen, in Itaja, Santa Catarina, Brazil. This study was carried out through a rising of the urocultures by analyzed in the Laboratory of the School of Clinical Analyses, at the University of the Vale do Itaja - UNIVALI, during the period January 2001 to December 2002, using 924 samples taken from patients interned at the above-named hospital, 251 of which were identified as positive. Of the total number of samples, 145 were taken from women. The microorganism E. coli was the most prevalent uropathogen, with 54,2% of the cases isolated. Of the various hospital in-patient departments, the highest prevalence and diversity of UTIs was found in the UTI (Intensive Therapy Unit). Bacterial resistance to the antimicrobials was observed, mainly, among the microorganisms Klebsiella spp., Enterobacter spp. and Pseudomonas aeruginosa. The bacteria E. coli showed a higher resistance to ampicillin (60,4%) and trimethoprim/sulfamethoxazole (54,7%); while the bacteria Proteus spp. was more resistant to cephalothin (20,0%), nitrofurantoin (22,2%) and trimethoprim/ sulfamethoxazole (28,6%). The antimicrobials which proved least effective against the microorganisms of the family Enterobacteriaceae were aminoglycosides and fluoroquinolonas. This study contributes to the knowledge of local resistance rates, this being one of the basic stages for the establishment of strategies being specified in relation to the rational use of antimicrobials. Key words: Nosocomial/hospital infections, Urinary tract, Resistance. Introduo As infeces do trato urinrio (ITU) so manifestaes freqentes na populao, com maior freqncia nas mulheres que nos homens, em decorrncia da uretra feminina ser mais curta, favorecendo a colonizao pela flora fecal. Outro aspecto relevante na mulher seria a probabilidade de contaminao bacteriana da uretra (1-3) feminina no ato sexual .

Recibido en 25/08/2005. Aceptado para publicacin en 23/11/2005.

As ITUs podem ser classificadas de acordo com a sua localizao anatmica: a das vias baixas, como cistite, uretrite, epididimite, orquite e prostatite (aguda e crnica); e a das vias altas, que correspondem s infeces que acometem os rins (4) (pielonefrites) . A condio mais comum na predisposio dos pacientes a infeces das vias urinrias um fluxo urinrio comprometido mecnica ou funcionalmente, como obstruo da bexiga, estrangulamento da uretra, hipertrofia prosttica, expanso do (5) tero durante a gravidez e nefropatia diabtica ou poliomielite . Muitas destas condies so comuns, principalmente nos pacientes internados. A ITU hospitalar responsvel por aproximadamente 40% de todas as infeces (6) hospitalares, sendo tambm uma das fontes importantes de sepse hospitalar . O agente etiolgico mais comumente isolado das ITUs a bactria Escherichia coli, que responsvel por aproximadamente 40% das infeces urinrias dos pacientes hospitalizados. O restante causado por outros membros da famlia Enterobacteriaceae, como Klebsiella, Enterobacter, Serratia e leveduras, particularmente espcies de Candida, e bactrias no fermentadoras, como Pseudomonas aeruginosa, que so organismos mais freqentemente encontrados em infeces adquiridas em hospitais, uma vez que a resistncia destes aos (3,5,7) antibiticos favorece sua seleo em pacientes hospitalizados . A resistncia bacteriana tem aumentado em todo o mundo; por isso, faz-se importantes estudos para o conhecimento das taxas de resistncia locais. Neste sentido, o laboratrio clnico desempenha um papel crtico no contexto da resistncia, sendo fonte para estudos epidemiolgicos, moleculares e planejamento (8) estratgico . Os objetivos deste estudo foram, portanto, obter um perfil dos microrganismos causadores de ITUs, atravs da identificao da prevalncia destes em pacientes internados em relao ao sexo, tambm nas diferentes clnicas de internao, etiologia destas infeces e avaliao do perfil de sensibilidade dos microrganismos isolados nas infeces do trato urinrio em relao aos diferentes compostos antimicrobianos. Materiais e mtodos O estudo foi realizado atravs de um levantamento dos exames realizados no Laboratrio Escola de Anlises Clnicas da Universidade do Vale do Itaja (UNIVALI), no perodo de janeiro de 2001 a dezembro de 2002, com 924 uroculturas provenientes de pacientes internados no Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen (HMMKB) Itaja Santa Catarina Brasil. As amostras coletadas foram enviadas ao laboratrio e semeadas em meios de (9) cultura como gar MacConkey e Cled, com alas calibradas de 1 microlitro . A bacteriria considerada significante foi identificada pelos mtodos convencionais, de acordo com os procedimentos operacionais padro do laboratrio, os quais constam de provas bioqumicas para as identificaes bacterianas. Para o teste de sensibilidade aos antimicrobianos, o mtodo utilizado foi o de difuso em gar Muller Hinton, com discos preconizados pelo National Committee of Clinical (10) Laboratory Standards (NCCLS) . O controle de qualidade dos meios de cultura, provas bioqumicas e discos de antibiticos foram verificados com cepas da (11) American Type Culture Colection (ATCC) . Os dados da pesquisa foram obtidos pelo levantamento dos resultados obtidos, que foram tabulados e analisados estatisticamente. A avaliao da prevalncia das ITUs em relao ao sexo foi analisada pelo teste qui quadrado, com ndice de significncia de 0,05, e clculo da razo de chances (odds-ratio).

A prevalncia das ITUs nas diferentes unidades de internao foi avaliada por uma anlise de correspondncia, atravs do software de anlise estatstica multivariada MVSP. As demais avaliaes foram realizadas com estatstica descritiva, que aquela que utiliza somente tabelas e grficos. Os resultados significativos foram avaliados e discutidos comparativamente ao referencial terico proposto. Procedimentos ticos Este estudo foi realizado aps o consentimento da direo tcnica do HMMKB e da aprovao da Comisso de tica da UNIVALI. Resultados Das 924 uroculturas analisadas, 673 (73%) apresentaram resultado negativo e 251 (27%) positivo para algum agente. Nos pacientes do sexo masculino, 336 (36,3% do total de exames) uroculturas foram negativas e 106 (11,5%) positivas; enquanto nas mulheres, 337 (36,5%) dos resultados foram negativos e 145 (15,7%) foram positivos. O teste qui quadrado foi igual a 4,41, com 95% de confiabilidade (a = 0,05), demonstrando diferena significativa. O clculo da odds-ratio (razo de chances) foi igual a 1,4, indicando que as mulheres tm 1,4 vezes mais chances de ter ITUs que os homens (tabela 1).

A etiologia das ITUs apresentada na figura 1, demonstrando que a E. coli foi predominante, com 54%; Klebsiella spp., 12%; P. aeruginosa, 9%; Enterobacter spp., 6%; Proteus spp., 4%; Acinetobacter spp., 2%; Candida albicans, 1%; e outros microrganismos totalizando 12%, com Staphylococcus, Enterococcus e outros Gram-negativos.

A distribuio dos microrganismos causadores de ITUs nas diferentes clnicas de internao do Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen (HMMKB) mostrada na tabela 2, cujas clnicas so: o CTI (Centro de Terapia Intensiva), Ortopedia, Clnica Mdica I (CMI), Clnica Mdica II (CMII), Clnica Mdica Cirrgica, Pronto-Socorro (PS), Particular, Maternidade, Unidade Neonatal, Cardaca, Centro Cirrgico e Isolamentos 1 e 2 . As ltimas seis foram agrupadas como outras clnicas, devido ao pequeno nmero de incidncia de ITU. A bactria E. coli teve maior predomnio no Pronto-Socorro (PS), com um total de 31 isolados; e os microrganismos, como Acinetobacter spp. (n = 6), C. albicans (n = 2), P. aeruginosa (n = 8), Enterobacter spp. (n = 4), e Klebsiella spp. (n = 6) tiveram maior ocorrncia na CTI.

O perfil de sensibilidade aos antimicrobianos foi analisado, somente, com os antibiogramas dos microrganismos que tiveram um nmero significativo de ocorrncia. Os agentes antimicrobianos utilizados para as enterobactrias foram amicacina (AMC), ampicilina (AMP), cefalotina (CFL), gentamicina (GEN), ciprofloxacino (CIP), nitrofurantona (NIT), norfloxacino (NOR) e sulfametoxazol/trimetoprima (SUT) (tabela 3). A bactria Proteus spp. apresentou resistncia cefalotina, 20,0%; nitrofurantona, 22,2%; e sulfametoxazol/trimetoprima, 28,6%. A bactria E. coli teve resistncia ampicilina, 60,4%; 54,7% a sulfametoxazol/trimetoprima. A bactria Klebsiella spp. apresentou resistncia a ampicilina, 77,7%; a sulfametoxazol/trimetoprima, 46,6%; a

nitrofurantona, 24%; e ao ciprofloxacino, 24,0%. A bactria Enterobacter spp. foi 100% resistente ampicilina; 77%, cefalotina e amicacina; 75%, gentamicina; e 72,7%, ao ciprofloxacino.

Na anlise do perfil de sensibilidade de P. aeruginosa (tabela 4) foram utilizados ceftazidima (CAZ), amicacina (AMI), gentamicina (GEN), ciprofloxacino (CIP), norfloxacino (NOR), cefotaxima (CTX) e meropenem (MPN). Observou-se resistncia de 100% para norfloxacino; 55% para ciprofloxacino; 52,6% para gentamicina; 38,8% para cefotaxima; 31,5% para amicacina; 28,5% para ceftazidima.

Discusso A prevalncia de ITUs em relao ao sexo demonstrada na tabela 1, apresentando diferena significativa na anlise estatstica, com maior predominncia no sexo feminino. Foi observado que esta diferena se manteve, mesmo num ambiente hospitalar, pois em geral so altas as razes de ITUs entre mulheres e homens, sendo que at 20% das mulheres j sofreram algum episdio (3) de infeco urinria ao atingir 30 anos de idade . A relao dos agentes etiolgicos isolados das uroculturas apresentados na figura 1 mostrou resultados similares aos do Programa de Vigilncia Resistncia SENTRY (SENTRY antimicrobial Surveillance Program), realizado por Sader e

colaboradores , sobre a resistncia da maioria dos patgenos isolados de 12 hospitais brasileiros, localizados em quatro Estados, num perodo de trs anos. Seus resultados mostraram que as ITUs foram 47,6% causadas por E. coli; 9,8% por Klebsiella pneumoniae; 12,6% por P. aeruginosa; 5,8% por Enterobacter spp.; e 3,5% por Proteus spp. A prevalncia dos microrganismos isolados das ITUs, nas diferentes clnicas de internao (tabela 2), demonstra que C. albicans e Acinetobacter spp. ocorreram exclusivamente neste local, sendo evidenciado pela anlise de correspondncia. (3) Konemann e colaboradores relatam que o gnero Acinetobacter produz uma variedade de infeces nosocomiais que incluem bacteremia, infeces do trato urinrio, meningite secundria e, principalmente, pneumonias nosocomiais, em particular associadas a respiradores utilizados em pacientes internados em unidades de terapia intensiva, alm de ser muito resistente aos antimicrobianos. A ocorrncia da levedura Candida albicans tem importncia em infeces hospitalares, pois a manifestao de virulncia dos fungos oportunistas est relacionada presena de fatores predisponentes (doenas, avitaminoses, (13) antibiticos e corticides) . No geral, a prevalncia de quase todos os microrganismos isolados mostrou-se maior no CTI, embora com diferena mnima entre as outras clnicas. A resistncia dos microrganismos aos antimicrobianos utilizados apresentada percentualmente na tabela 3, onde observamos que a E. coli apresentou maior resistncia a ampicilina (60,4%) e sulfametoxazol/trimetoprima (54,7%). Em estudos retrospectivos com pacientes ambulatoriais realizados por Gupta, Scholes e (14) Stamm , os isolados de E. coli apresentaram uma resistncia de 38% para ampicilina; 28% para cefalotina; e 16% para sulfametoxazol/trimetoprima. J Santos (15) e colaboradores obtiveram menos de 1% de resistncia a sulfametoxazol/trimetoprima; 20% cefalotina; e 49% ampicilina. Enquanto Menezes e colaboradores(16) obtiveram 48% de resistncia a sulfametoxazol/trimetoprima em pacientes ambulatoriais. Com relao Klebsiella spp., esta apresentou prevalncia maior de resistncia ampicilina (77,7%); cefalotina (35,0%); gentamicina (25,0%); nitrofurantona (24,0%); a sulfametoxazol/trimetoprima (46,6%); e ao ciprofloxacino (24,0%). A bactria Enterobacter spp. mostrou alta resistncia a todos os grupos de antibiticos testados, sendo que a menor resistncia foi nitrofurantona (61,5%). O perfil de resistncia desta bactria tambm confirmado por outros (12,14,15) trabalhos. Foi evidenciado que a P. aeruginosa (tabela 4) demonstrou resistncia a muitos grupos de antibiticos, com exceo ao meropenem. De acordo com a literatura, este microrganismo resistente a muitas classes de antimicrobianos, tornando-se dominante e importante, quando bactrias mais suscetveis da microbiota normal (17) so suprimidas, caracterizando-se assim como tpico de infeces hospitalares. As resistncias mais evidentes ocorreram com os antibiticos ampicilina e sulfazotrim. Isto j foi evidenciado por outros trabalhos que demonstraram que os microrganismos esto apresentando maior resistncia com estes grupos de (14,15) antibiticos . A resistncia s fluoroquinolonas, grupo ao qual pertencem norfloxacino e ciprofloxacino, mostrou-se elevada para Enterobacter spp. e P. aeruginosa. A introduo de fluoroquinolonas, na dcada de 80, foi um avano no tratamento de infeces por bactrias multirresistentes, particularmente infeces do trato (18) (19) urinrio. Mas, em um estudo realizado por Lopes e colaboradores, demonstrou-se um aumento progressivo da resistncia a norfloxacino e

(12)

ciprofloxacino no perodo de 1983 a 1994. Como concluso deste estudo, observou-se que os resultados apresentaram-se de acordo com outros levantamentos e contribuem para o conhecimento das taxas de resistncia locais, que so uma das etapas bsicas para o estabelecimento de estratgias particularizadas em relao ao uso racional de antimicrobianos. Agradecimentos Agradecemos Direo do Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen e equipe do Laboratrio Escola de Anlises Clnicas da UNIVALI, cujas colaboraes tornaram possvel a realizao deste estudo. Financiamentos No houve fomentos para a realizao deste estudo. Referncias 1. Spiegel C. Bacterial vaginosis. Clin Microbiol 1991;4:485-502. 2. Finegold S, Baron E. Diagnstico microbiolgico Bailey-Scott. 7a ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 1991. 3. Schaechter M, Engleberg NC, Eisenstein BI, Medoff G. Microbiologia: mecanismos das doenas infecciosas. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 4. Yamasaki R. Infeces urinrias inespecficas. In: SBU. Guia Prtico de Urologia. So Paulo: BG Cultural; 1999. p. 113-117. 5. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WCJr. Diagnstico microbiolgico. 5 ed. Buenos Aires: Editora Mdica Panamericana SA; 1999. 6. Medeiros EAS (coord.), Machado A, Ferraz AAB, Ferraz E, Arruda E, Nobre J et al. Projeto Diretrizes: Preveno da infeco hospitalar. Soc Bras Infectol, 2001.Disponvel em: http://alfa.epm.br/diretrizes/pd/PREVENCA.pdf, acesso em: 15 abril 2005. 7. Mims C, Playfair J, Roitt I, Wakelin D, Williams R. Microbiologia mdica. 2 ed. So Paulo: Manole ltda; 1999. 8. Rossi F, Andreazzi DB. Resistncia bacteriana: Interpretando o antibiograma. So Paulo: Atheneu; 2005. 9. Pilonetto M, Pilonetto D. Manual de procedimentos laboratoriais em microbiologia. Curitiba: Microscience; 1998. 10. National Committe of Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility tests. Eleventh informational supplement M100-S11. NCCLS. Wayne, PA. 2001. 11. Oplustil C, Zoccoli CM, Tobout NR, Sinto SI. Procedimentos bsicos em microbiologia. So Paulo: Sarvier; 2000. 12. Sader HS, Gales AC, Pfaller MA, Mendes RE, Zoccoli C, Afonso B, Jones RN. Pathogen Frequency and Resistence Patterns in Brazilian hospitals: Sumary of results from three years of de SENTRY Antimicrobial Surveillence Program. The Brazilian Journal of Infectious Desease 2001;5(4):200-214. 13. Zaitz C, Marques R. Compndio de micologia mdica. Rio de Janeiro: Medsi; 1998. p. 455. 14. Gupta K, Scholes D, Stamm WE. Increasing prevalence of antimicrobial resistance among uropathogens causing acute uncomplicated cystitis in women. JAMA 1999;281: 736-738. 15. Santos RCV, Lunardelli A, Castaman TA, Nunes FB, Pires MGS, Oliveira JR & Wachter PH. Prevalncia e perfil de sensibilidade de microrganismos em infeces do trato urinrio. Rev Bras Anl Cln 2003;35(1):27-28. 16. Menezes EA, Arajo GN, Lopes HM, Costa EP, Nascimento IRO, Cunha FA. Perfil de susceptibilidade a norfloxacina e ao sulfazotrim no tratamento de infeces urinrias causadas por Escherichia coli no laboratrio de anlises clnicas do esquadro da sade da base area de Fortaleza. Newslab 2001;49:150-157. 17. Tavares W. Manual de antibiticos e quimioterpicos antiinfecciosos. 2a. ed.

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