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Trastornos de adaptacin y ansiedad en pacientes con cancer de mama. Hospital Universitario Ruiz y Paez. Ciudad Bolvar. Junio-Agosto , 2004.

* Yolirma Vaccaro ** Marjorielv M. Ramrez H

RESUMEN
Objetivo: determinar la incidencia de los trastornos de adaptacin y ansiedad en pacientes con diagnstico de cncer de mama, en la unidad oncolgica del hospital universitario Ruiz y Pez de Ciudad Bolvar en el lapso comprendido entre junio-agosto del 2004. Mtodo se trataba de un estudio de campo de tipo prospectivo, el universo fue conformado por las pacientes con diagnstico de cncer de mama que estuvieron en dicha unidad en el lapso comprendido para el estudio, la muestra la conformaron 13 pacientes, la tcnica utilizada para la recoleccin de los datos fue la entrevista directa a las pacientes y la informacin fue recabada en un formulario previamente diseado, en el cual estaban sealadas las variables en estudio. Para el anlisis de los datos recaudados, estos se presentaron en cuadros y grficos de dos entradas cualitativas y cuantitativas, utilizndose porcentajes y comparaciones entre las variables en estudio. Resultados Segn el DSM IV, solo 8 pacientes tenan criterios para hacer trastornos de adaptacin de las cuales solo 5 presentaron dicho trastorno. De las 13 pacientes, 11 presentaron ansiedad y segn los grados de la escala de Hamilton 8 pacientes (62%) tienen ansiedad ligera, 3 pacientes (23%) tuvieron ansiedad moderada. Las 13 pacientes, (100%) no fueron evaluadas por el servicio de psiquiatra. Conclusin: Slo 5 de las 13 pacientes tenan un trastorno de adaptacin y un 62% tenan sntomas de ansiedad ligera.

terminal, es un enfermo plurisintomtico y multicambiante 1. La presencia de cncer es un evento catastrfico, asociado a la idea de muerte, incapacidad, deformacin fsica, dependencia y disrupcin de la relacin con otros 2. Los estudios que examinan la incidencia de los trastornos mentales en el cncer revelan que la mayora de los pacientes que padecen cncer no satisfacen los criterios de diagnstico para ningn trastorno mental especfico; no obstante, muchos pacientes realmente experimentan una variedad de respuestas emocionales difciles 3. El concepto de adaptacin se refiere a los pensamientos y los comportamientos especficos que una persona utiliza en el proceso para adaptarse a una situacin especfica.4 El ajuste o la adaptacin psicosocial al cncer se ha definido como un proceso ininterrumpido en el cual el paciente individualmente procura manejar el sufrimiento emocional, solucionar problemas especficos relacionados con el cncer y obtener el dominio o el control de acontecimientos en la vida en conexin con esta afeccin 5. La adaptacin al cncer es influida por la sociedad, el paciente y la propia enfermedad. Los factores son dinmicos y cambiantes. Los factores derivados del paciente incluyen su etapa vital, sus recursos sociales, su capacidad de afrontamiento. En este contexto, resulta conocer las distintas etapas vitales (infancia, adolescencia, adultez, etc.), sus objetivos biolgicos, personales, sociales y como son influenciados por la presencia del cncer 6. La capacidad de afrontamiento permite manejar el distrs, mantener la dignidad personal y las relaciones significativas, as como recuperar e incrementar la funcin fsica. Factores tales como la personalidad, la religin, la historia de cncer familiar, as como experiencias traumticas anteriores, afectan dicha capacidad adaptativa. Los factores derivados de la enfermedad incluyen el tipo de cncer, su estadio, la sintomatologa (especialmente la presencia de dolor) y el pronstico. La adaptacin normal o exitosa se indica en pacientes que pueden reducir al mnimo los trastornos en las funciones cotidianas de la vida, regular el sufrimiento

ABSTRACT
Objective: to determine the incidence of Adjustmnent Disorders and anxiety in patients with diagnosis of breast cancer at the Unit of Oncology at the University Hospital Ruiz y Pez at Ciudad Bolvar since june through august 2004 Method: it is a prospective type field study. The universe being allm the patients with diagnosis of breats cancer commited in this Unit during the study period. The sample was comprised by 13 patients. The instruments used were a clinical interview and the information was entered in a designed form, in which the study variables were marked. The data obtained were presented in two entries tables and graphs of the qualitative and quantitative type. Using percentages and comparisons between variables. Results: according to DSM IV, only 8 subjects met criteria for Adjustment Disorder and only 5 presented with the diagnosis of the Disorder. Of all 13 subjects 11 presented anxiety according to HAM-A. 8 subjects (62%) had mild anxiety, 3 subjects (23%) had moderate anxiety. Of all 13 subjects (100%) did not receive a psuchiatric assesment Conclusions: 5 subjects had an Adjustment Disorder and 62% had mild anxiety

INTRODUCCIN. La humanidad, desde el ms ntimo rincn de su historia, ha sido marcada por numerosas enfermedades con variedad de sntomas, subsistiendo a la dolencia, el sufrimiento, el padecimiento y la incapacidad que han limitado la evolucin estable de la vida de los individuos. El cncer es una de las enfermedades que desde su inicio provoca frecuentemente muchos sntomas y estos se hacen cada vez ms cambiantes y complejos segn avanza la enfermedad. Muchos autores afirman que el enfermo con cncer, sobre todo, en fase avanzada y
* Medico Psiquiatra. Profesor instructor UDO Bolivar. ** Medico Cirujano. Residente del Amb. Manoa. San Felix

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emocional y continuar participando activamente en aspectos de la vida que aun revistan significado e importancia. En general, las personas que se adaptan bien, continan comprometidas y participan activamente en el proceso de superacin del cncer y siguen encontrando significado e importancia en sus vidas. Por otra parte, las personas que no se adaptan, a menudo se desconectarn y vivirn desesperanzados. De esta manera, evaluar el grado de participacin en comparacin con la renuncia puede ser una manera de distinguir ante la adaptacin satisfactoria y la insatisfactoria 5. El concepto de trastorno de adaptacin fue descrito por primera vez en 1968 en la segunda edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales DSM-II y en la octava edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE 8. El DSM II defina estos trastornos como disturbios situacionales transitorios, mientras que el CIE 8 haca referencia a reacciones situacionales transitorias y los englobaba con los trastornos de personalidad, neurosis y otros trastornos mentales no psicticos.. Segn el DSM IV se definen como reacciones a un factor de estrs psicosocial identificable (por ejemplo el diagnstico de cncer) con un grado de psicopatologa menos grave que los trastornos mentales diagnosticables (como trastornos depresivos importantes o es trastorno de ansiedad generalizada y que aun supera las expectativas) o resultan en incapacitacin significativa en el funcionamiento social o laboral 4. En la poblacin general, los trastornos de adaptacin se consideran comunes. Aproximadamente todos los pacientes de cncer experimentan lo que se podra considerar un factor de estrs identificable, puede ser el diagnstico, el tratamiento, la recidiva o efectos secundarios. La presencia de un trastorno de adaptacin est determinada por la respuesta del paciente al factor de estrs identificable, y si esa respuesta se considera en exceso de las previsiones o produce incapacidad significativa, generalmente en funcionamiento social o

laboral 8. Segn se defini en los criterios para el diagnstico, un trastorno comienza dentro de 3 meses del inicio de un factor de estrs identificable y no dura ms de 6 meses, despus de la interrupcin del factor de estrs o de su consecuencia. Existen dos especificaciones para diferenciar entre un trastorno de adaptacin agudo menor de 6 meses) y un trastorno de adaptacin crnico (mayor de 6 meses). El paciente que padece cncer puede sufrir una secuencia de factores de estrs secuenciales como el diagnstico, el comienzo del tratamiento, los efectos secundarios del tratamiento, la conclusin del tratamiento y el retorno al trabajo. A menudo es difcil determinar la desaparicin de un factor de estrs. No es inusual observar un trastorno de adaptacin crnico que persiste dada la presencia de mltiples factores de estrs secuenciales. El trastorno de adaptacin persistente tambin puede avanzar hasta convertirse en un trastorno mental ms serio. Los trastornos de adaptacin crnicos que perduran y avanzan a trastornos mentales de mayor gravedad parecen ms comunes en nios y adolescentes que en adultos 5. Para otras posturas tericas no pueden considerar que el trastorno adaptativo sea una entidad nosogrfica aparte. Porque slo se trata de una descripcin fenomenolgica de un estado subjetivo. Los trastornos de adaptacin son una categora intermedia entre la adaptacin normal y un trastorno mental diagnosticable especfico. En trminos de la ubicacin como parte de una jerarqua de trastornos mentales cada vez ms severos, los trastornos de adaptacin sustituyen una categora intermedia. Esta condicin intermedia y la falta de toda lista especifica de sntomas represent una serie de problemas de categora de diagnstico para los trastornos de adaptacin. La mayora de los problemas se desprenden de la falta de especificidad y la subjetividad consecuente. Esta falta de especificidad se aplica tanto a los factores de estrs identificables como a la alteracin marcada y la incapacidad significativa. No existen criterios o pautas en el DSM IV a fin de cuantificar la naturaleza

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de los factores de estrs psicosociales. Si tenemos en cuenta las diferencias individuales en las capacidades de adaptacin, ciertos factores de estrs pueden ser muy inquietantes para un paciente y no conmocionantes en absoluto para otro paciente. Sin pautas cuantificables para medir los factores de estrs, el diagnstico es a menudo determinado por la naturaleza de la respuesta individual. Si una persona responde con trastorno marcado o incapacidad significativa en el funcionamiento, se puede presumir que el acontecimiento de la vida pone de manifiesto un trastorno marcado o una incapacidad significativa que carece de especificidad y es, de esta manera, muy subjetiva. Muchos de estos trminos para el diagnstico son demasiados vagos para ser vlidos o confiables, de este modo, existe una variacin considerable en el uso de la categora de trastornos de adaptacin. A pesar de estos problemas, la categora de trastornos de adaptacin no ofrece un medio para identificar una respuesta emocional o conductual ante la necesidad del tratamiento adicional. Los pacientes de cncer a menudo confrontan variedad de factores de estrs y as se enfrentan al potencial de padecer un trastorno de adaptacin 9. MATERIALES Y MTODOS. Es un estudio de tipo prospectivo, toda vez que los datos fueron recabados de la fuente primaria, aplicndosele las encuestas directamente a las pacientes que tenan diagnstico de cncer de mama, adems fue de tipo descriptivo, ya que comprende la descripcin, registro, anlisis e interpretacin de la naturaleza actual, composicin del fenmeno de estudio, trabajando sobre realidades de hechos y no en hiptesis ficticias, correlacionando las variables entre s, para obtener una correcta interpretacin de la realidad investigada. El universo: estuvo conformado por todas las pacientes con diagnstico de cncer de mama que no tenian diagnstico psiquitrico previo a la entrevista. Muestra: estuvo constituida por 13 pacientes ingresadas en la unidad oncolgica del hospital. La tcnica utilizada para la recoleccin de los

datos, fueron las fuentes primarias, que implic necesariamente entrevistar a las pacientes con el diagnstico de cncer de mama, y la informacin fue recabada en un formulario previamente elaborado, el cual se encuentra estructurado por variables como: edad, estado civil, profesin u oficio, nmero de hijos, tipo de cncer de mama, estadio del cncer de mama, tipo de tratamiento, tiempo con el diagnstico, diagnstico psiquitrico actual, tiempo entre el diagnstico de cncer y la evaluacin por psiquiatra y si recibe actualmente tratamiento psiquitrico y de qu tipo. Adems se le aplic la escala de Hamilton para ansiedad,as como los criterios DSM IV para los trastor nos de adaptacin. Anlisis e interpretacin de los datos: estos se presentaron mediante cuadros y grficos de dos entradas de escala cuantitativa y cualitativa, utilizndose porcentajes, y se hizo comparaciones entre las variables en estudio.

RESULTADOS Un 39% de las pacientes se encontraron en un rango de edad comprendido entre 51-60 aos, (Ver tabla N 1). El 15% se observan en los rangos 31-40, 41-50, y 61-70 aos y un 8% entre los rangos 21-30 aos y 71-80 aos, Segn el estado civil un 38% eran casadas, un 31% de unin libre y viuda, ninguna era soltera. (ver grfico N1). Segn la profesin u oficio un 62% eran amas de casa, un 23% eran obreras y 15% eran profesionales( Ver grfico N 2). Segn el nmero de hijos 4 tuvieron 2 hijos, 4 pacientes 3 hijos, 3 pacientes tuvieron 4 hijos, 1 paciente tuvo 5 hijos y 1 paciente tuvo 6 hijos.(Ver grfico N 3). Segn el plan teraputico 7 pacientes tenan plan quirrgico, 2 radioterapia y 4 quimioterapia. ( Ver grfico N 4). Segn el tiempo con el diagnstico 5 pacientes tenan menos 1 mes, 4 pacientes tenan 3 meses, 1 paciente tena 5 meses, 1 paciente tena 6 meses, 1 paciente tena 8 meses y una paciente tena ms de 12 meses con el diagnstico.( Ver grfico N 5). Segn los criterios diagnsticos del DSM IV slo 5 pacientes tienen un trastornos de adaptacin, 3 no lo tenan, (8 pacientes tenan criterios segn el DSM IV, para hacer trastornos

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de adaptacin, que es ms de 3 meses con el estresor) y 5 pacientes no cumplan con dichos criterios.( Ver grfico N 6). Segn los grados de la escala de Hamilton 2 pacientes (15%), tuvieron ansiedad normal, 8 (62%) pacientes tienen ansiedad ligera, 3 pacientes (23%) tuvieron ansiedad moderada.( Ver grfico N 7). De las 13 pacientes el 100% no se les pidi interconsulta con el psiquiatra. (Ver grfico N 8). CUADRO N 1: PACIENTES CON DIAGNSTICO DE CNCER DE MAMA SEGN GRUPO ETARIO. HOSPITAL UNIVERSITARIO RUIZ Y PEZ. JUNIO-AGOSTO, AO 2004. Grupo erario 21-30 aos. 31-40 aos. 41-50 aos. 51-60 aos. 61-70 aos. 71-80 aos. Total N de pacientes 1 2 2 5 2 1 13 % 8 15 15 39 15 8 100%

GRFICO N 2 PACIENTES CON DIAGNSTICO DE CNCER DE MAMA SEGN PROFESIN U OFICIO. HOSPITAL UNIVERSITARIO RUIZ Y PEZ. JUNIO AGOSTO 2004.

GRAFICO N 3: PACIENTES CON DIAGNSTICO DE CNCER DE MAMA SEGN EL NMERO DE HIJOS. HOSPITAL UNIVERSITARIO RUIZ Y PEZ. JUNIO-AGOSTO 2004.

N de hijos

GRFICO N 1: PACIENTES CON DIAGNSTICO DE CNCER DE MAMA, SEGN ESTADO CIVIL. HOSPITAL UNIVERSITARIO RUIZ Y PEZ. JUNIO-AGOSTO 2004.

GRAFICO N 4: PACIENTES CON DIAGNSTICO DE CNCER DE MAMA SEGN EL PLAN TERAPUTICO. HOSPITAL UNIVERSITARIO RUIZ Y PEZ. JUNIO-AGOSTO. 2004.

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GRAFICO N 5: PACIENTES CON DIAGNSTICO DE CNCER DE MAMA SEGN EL TIEMPO CON EL DIAGNSTICO. HOSPITAL UNIVERSITARIO RUIZ Y PEZ. JUNIOAGOSTO 2004.

GRAFICO N 7: GRADOS DE ANSIEDAD EN PACIENTES A QUIENES SE LES APLIC LA ESCALA DE HAMILTON, CON DIAGNSTICO DE CNCER DE MAMA. HOSPITAL UNIVERSITARIO RUIZ Y PEZ. JUNIO-AGOSTO 2004.

GRAFICO N 6: PACIENTES CON DIAGNSTICO DE CNCER DE MAMA SEGN CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM IV PARA TRASTORNOS DE ADAPTACIN. HOSPITAL UNIVERSITARIO RUIZ Y PEZ. JUNIOAGOSTO 2004.

GRFICO N 8: PACIENTES CON DIAGNSTICO DE CNCER DE MAMA, EVALUADAS POR EL SERVICIO DE PSIQUIATRA. HOSPITAL UNIVERSITARIO RUIZ Y PEZ. JUNIO- AGOSTO 2004.

DISCUSIN DE LOS RESULTADOS. El grupo etario ms afectado por cncer de mama fue el comprendido entre 51 y 60 aos con un 39% de la muestra estudiada, observndose que durante los primeros aos de vida la incidencia de esta patologa es baja, inicindose un ascenso a partir de los ltimos aos de la tercera dcada de la vida, de igual forma se observa baja

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incidencia a partir de la octava dcada de la vida. Esto es similar a lo estudiado por Friedman en donde las edades ms afectadas por esta patologa se encuentra en pacientes en edades comprendidas entre los 30 y 60 aos, una poblacin de mujeres en edad productiva an. Ciertos factores demogrficos, como el ser mujer y desarrollar cncer en edad temprana, se asocian con mayor ansiedad en situaciones mdicas. Aunque ms del 50% de las pacientes con cncer de mama no cumplen con criterios para recibir un diagnstico psicopatolgico o psiquitrico, si experimentan elevados niveles de distrs emocional y sufrimiento psicolgico que merman su calidad de vida por problemas en el desempeo y adaptacin laboral asociados a secuelas de tipo fsico , lo que es planteado por Fernndez. El 38% eran casadas y un 31% con pareja en unin libre. Segn Fernndez, las mujeres con cncer de mama sufren de una disminucin en la autoestima y alteraciones en la imagen corporal como consecuencia de la asimetra corporal y los cambios fsicos que sufre tras los tratamientos oncolgicos, lo cual trae como consecuencia problemas con la relacin de pareja y funcionamiento sexual. No se evidencia ninguna relacin del cncer a un grupo especifico de mujeres que desempeen una profesin o un oficio determinado. En cunto al nmero de hijos no hay punto de comparacin con aquellas que no tuvieron hijos y que padecan cncer de mama, lo que no demostr alguna relacin, pero es importante el apoyo familiar para estas pacientes, adems de la edad del ltimo hijo, que si bien, no se recopil en esta entrevista, era un punto de preocupacin para estas ya que, la sensacin de muerte inminente pone de manifiesto el dejar hijos aun en edades que necesitan de ellas lo cual es una de las causas de ansiedad en dichas pacientes. Fernndez, estableci en su estudio exploratorio de las mujeres afectadas por el cncer de mama, que una de las principales causas de aprehensin en estas pacientes era el hecho de tener hijos aun en edades que no se valan por si mismos, y

estas pacientes eran las que mas rpido instauraban un tratamiento curativo. Segn el plan teraputico que dichas pacientes recibiran en este periodo de tiempo, se obtuvo que de las 13 pacientes, 7 tendran tratamiento quirrgico, 4 quimioterapia y 2 radioterapia, todos variaban en intensidad y tiempo, ms, sin embargo, se pudo establecer que el hecho mismo de estar en la vspera de recibir un tratamiento tan agresivo, sobre todo el quirrgico, produca sntomas de ansiedad en las pacientes. Los grados de ansiedad eran variables segn la informacin que tuvieran acerca del tipo de tratamiento y las expectativas que el medico tratante les daba con respecto a su estado. Para Breitbart en los pacientes con cncer que reciben tratamiento, la ansiedad tambin puede aumentar la posibilidad de sufrir dolor, otros sntomas de angustia y trastornos de reposo, y puede ser un factor principal las nuseas y los vmitos previsores. Adems la ansiedad se presenta en grados variables en estos pacientes y pueden aumentar segn la enfermedad progresa o el tratamiento se torna ms agresivo. Segn el tiempo con el diagnstico, este factor era importante determinarlo para establecer el grado de adaptacin de estas pacientes, que segn el DSM IV deben tener ms de 3 meses con el factor de estrs identificable, en este caso el diagnstico mismo de cncer es el factor de estrs, y slo se podra establecer el diagnstico de un trastorno de adaptacin a 8 pacientes por cumplir con el tiempo reglamentario para instalarse un trastorno de adaptacin, de esas 8 slo 5 presentaron dicho trastorno. Es importante hacer referencia a Strain, quien estableca que no existan en el DSM IV criterios o pautas a fin de cuantificar la naturaleza de los factores de estrs psicosociales. Sin pautas cuantificables para medir los factores de estrs, el diagnstico es a menudo determinado por la naturaleza de la respuesta individual, y de esta manera, es muy subjetiva. Los pacientes con cncer a menudo confrontan variedad de factores de estrs y as entran al potencial de padecer un trastorno de adaptacin,

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pero estos vienen dados por la manera individual de afrontamiento. De las 13 pacientes, solo 2 tenan un puntaje que se consideraba ansiedad normal, lo que representaba un 15% de la muestra, un total de 8 pacientes tuvieron un puntaje que las catalogaba con un trastorno de ansiedad ligero, representado por un 62% de la muestra, y 3 pacientes obtuvieron un puntaje que las catalogaba con un trastorno de ansiedad moderado representando un 23% del total de las pacientes. De las 13 pacientes evaluadas en este estudio, se encontr que al momento de realizarse la entrevista, ninguna de ellas haba sido evaluada por el psiquiatra , y no estaba planteado en el plan teraputico. Degner refiere que el cncer conlleva un impacto emocional no solo para la persona que lo padece sino tambin a su entorno familiar y social. Las repercusiones psicolgicas de la enfermedad interfieren negativamente en la calidad de vida y en la capacidad de afrontamiento y adaptacin a la enfermedad. Numerosos estudios han aportado evidencia a favor de que la calidad de vida puede predecir la supervivencia al cncer. Se ha demostrado que, de dejarse sin tratar, la ansiedad puede reducir sustancialmente la calidad de vida de los pacientes con cncer y de sus familiares; por lo tanto, debe evaluarse y tratarse. CONCLUSIONES. En relacin a los objetivos planteados en esta investigacin, y por los resultados inherentes a la misma, podemos concluir que: La edad de prevalencia de pacientes con cncer de mama fue de 51-60 aos. El estado civil de las pacientes en su mayora (39%) eran casadas. El oficio practicado por la mayora de las pacientes era ama de casa. El nmero de hijos que tenan la mayora de las mujeres era 2 y 3 hijos. El tipo de tratamiento que recibiran estas pacientes era la ciruga en su mayora, y las mismas padecan en mayor grado de ansiedad.

El tiempo con el diagnstico de cncer fue en su mayora de 3 a 12 meses. De las 13 pacientes slo a 8 se les pudo aplicar los criterios diagnsticos del DSM IV para trastornos de adaptacin. Y solo 5 presentaron un trastorno de adaptacin. Un 62% de las pacientes presentaron un trastorno de ansiedad ligero, un 23% tenan un trastorno de ansiedad moderado y un 15% presentaban grados de ansiedad normales. El 100% de las pacientes que participaron en este estudio no fueron evaluadas por el servicio de psiquiatra. Recomendaciones. Hacer el estudio con una muestra mas representativa y por un periodo mayor de tiempo, lo que facilitara extrapolar los resultados. BIBLIOGRAFIA. 1.-Redondo, M., Chacn, R., Grau, M., 1998. Evaluacin de la sintomatologa ms frecuente en el paciente oncolgico en fase terminal. Rev Cub Oncol. (14) : 8386 2.- Ford, S., Fallowfield, L., 1994. Can oncologist detect distress in their out patients and how satisfied are they with their performance during ban news consultations? [Serie en lnea], 761-770. Disponible http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados mdicosapoyo/adaptacin/health professional.htm [abril 2004] 3.- Visn, J., Chubh h., Bennet S. 2002. The prevalence and predictors of psychological distress in patients with early localized prostate cancer. BJSM[ Serie en linea], 90 (1): 56-61. Disponible http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados mdicosapoyo/adaptacin/health professional.htm [abril 2004] 4.- Rowlan J., 1989, intrapersonal resources: coping in Holland J., Rowland J., eds.: Handbook of psychooncology psychological care of the patients with cancer. Cancer.gov [serie en linea]:44-57. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados medicos-

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