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Atualizao em dilise: Complicaes agudas em hemodilise

Manuel Carlos M de Castro

Disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FM/USP). Unidade de Hemodilise do Hospital das Clnicas da FM/USP Endereo para correspondncia: Manuel Carlos Martins de Castro Rua Inhambu, 1069/72, Moema 04520-013 So Paulo, SP E-mail: crica.dialise@hcnet.usp.br

Introduo
Nos ltimos 50 anos, a introduo de novos avanos tecnolgicos no tratamento hemodialtico tornou esse procedimento seguro e capaz de manter a vida dos pacientes por longos perodos. O controle da ultrafiltrao, o dialisato com bicarbonato, o desenvolvimento de membranas mais biocompatveis, a sofisticao crescente das mquinas de hemodilise e a aplicao dos modelos de sdio varivel e cintica da heparina contriburam para esse sucesso. Entretanto, em 30% das sesses de hemodilise, pode ocorrer algum tipo de complicao. Assim sendo, a constante avaliao dessas complicaes deve estar inserida em qualquer programa de controle da qualidade. Esta atualizao aborda as principais complicaes agudas da hemodilise diante dos novos conhecimentos. A hipotenso arterial , sem dvida, a principal complicao do tratamento hemodialtico, ocorrendo em at 20% das sesses. A fisiopatologia envolve a taxa de ultrafiltrao, a queda da osmolaridade, a temperatura do dialisato, a biocompatibilidade da membrana de dilise, a introduo de endotoxinas na circulao e o uso de acetato como tampo. Esses eventos podem levar a reduo do volume intravascular, aumento na liberao de substncias vasodilatadoras e reduo nas vasoconstrictoras, alm da ativao do complemento e liberao de citoquinas. Por sua vez, esses mecanismos conduzem reduo do dbito cardaco e da resistncia vascular perifrica, com conseqente reduo da presso arterial. A velocidade de ultrafiltrao e o volume
Hipotenso arterial

ultrafiltrado so os principais envolvidos na hipotenso. Valores de ultrafiltrao superiores a 20 ml/ kg/h podem provocar reduo da presso arterial em muitos pacientes.1 Isto ocorre porque a taxa de ultrafiltrao passa a ser maior que a capacidade de reenchimento vascular, que depende da velocidade e da intensidade da ultrafiltao e de fatores como peso corpreo, grau de hidratao do espao intersticial, osmolaridade e concentrao das protenas no plasma e das variaes na distribuio do fluxo sangneo regional durante a dilise. Muitas vezes, a hipotenso ocorre sem que se registre reduo aguda no volume de sangue circulante ou na taxa de reenchimento vascular. Essa observao sugere que a hipotenso pode ser causada pelo repentino desequilbrio nos mecanismos de controle da presso arterial, que estariam compensando a reduo do volume intravascular. A presena de disfuno autonmica, o dialisato com acetato, a gerao de interleucina 1, o acmulo corporal de calor e a inadequada resposta vasoativa secundria reduo na sensibilidade nos sistemas renina angiotensina, adrenrgico e anginina vasopressina so fatores que podem alterar os mecanismos de vasoconstrio durante a dilise. Em conjunto, essas alteraes podem explicar os dois tipos de hipotenso observados por Zucchelli & Santoro na hemodilise.2 No padro clssico, ocorre queda da presso arterial associada elevao da freqncia cardaca e reduo do volume de ejeo. Esses pacientes freqentemente apresentam comprometimento da funo sistlica do ventrculo esquerdo. No entanto, a hipotenso pode ser acompanhada de reduo paradoxal da freqncia cardaca com elevao do volume da ejeo. Esses pacientes apresentam reduo da atividade vasoconstrictora simptica, associada ao volume ventricular esquerdo pequeno e ao enchimento ventricular lento. Essas alteraes, acompanhadas da reduo do retorno venoso, reduzem a atividade simptica e aumentam a atividade vagal parassimptica com conseqente aumento do volume de ejeo.

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Independentemente do mecanismo fisiopatolgico envolvido, o tratamento agudo, na hipotenso arterial durante a hemodilise, implica a infuso de soluo salina e agentes hipertnicos como cloreto de sdio a 20% ou 30%, manitol, glicose a 50% e albumina. Se necessrio, o paciente dever ser colocado na posio de trendelenburg. Corrigido o episdio hipotensivo agudo, devemse avaliar sua freqncia e intensidade. De acordo com essas observaes, devero ser tomadas medidas para reduzir essa complicao. Uma vez que a taxa de ultrafiltrao e a velocidade de ultrafiltrao so a principal causa da hipotenso, e a capacidade de reenchimento vascular o principal mecanismo de defesa contra a hipotenso, qualquer medida que favorea a translocao de volume do interstcio para o intravascular apresenta efeito positivo. Portanto, a reduo da velocidade de ultrafiltrao por meio do aumento do tempo de dilise, a reavaliao do peso seco do paciente e a reorientao do paciente para reduzir o ganho de peso interdialtico podem reduzir a incidncia da hipotenso arterial durante a dilise. Alm disso, modificaes na tcnica dialtica, como elevao na concentrao de sdio do dialisato, 3 dialisato com bicarbonato, reduo na temperatura do dialisato, correo da hipoalbumina e anemia, tambm so eficientes. Outras medidas so o tratamento da insuficincia cardaca, a suspenso da ingesto de alimentos e hipotensores no perodo pr-dilise e o uso de meia elstica durante a dilise. O uso crnico da sertralina foi recentemente proposto para reduzir a freqncia de episdios de hipotenso durante a hemodilise.4
Hipertenso arterial

Essa sndrome freqentemente observada em pacientes que iniciam o tratamento dialtico quando crianas e naqueles submetidos dilise de alto fluxo e alta eficincia (dilise curta). Entretanto, pode ocorrer com intensidade varivel em qualquer paciente. Ela se caracteriza por cefalia, nuseas, vmitos, tremores, confuso mental, delrio, convulses e coma, que podem ser observados durante ou aps a dilise. A patognese envolve um edema cerebral secundrio gradiente da uria entre o sangue e o lquido cefalorraquidiano.5 Esse gradiente favorece a translocao de gua para o interior das clulas do sistema nervoso central. A utilizao de dilises de curta durao e baixa eficincia com reduo do intervalo interdialtico est indicada nos pacientes que, iniciando tratamento dialtico, apresentam concentrao srica de uria muito elevada. O uso de solues hipertnicas como manitol, intermitente ou contnuo, e a elevao nas concentraes de sdio do dialisato so medidas que, promovendo a elevao da osmolaridade plasmtica, reduzem o edema cerebral. O uso profiltico de anticonvulsivantes no est indicado, mas alguns grupos utilizam o clonazepan em crianas. Cibras so uma complicao freqente da hemodilise; predominam nos membros inferiores e ocorrem, preferencialmente, na segunda metade da hemodilise. Freqentemente so precedidas de hipotenso arterial. As cibras esto associadas elevada taxa de ultrafiltrao durante a dilise e no indicam, necessariamente, que o paciente atingiu o peso seco. Entretanto, em situaes em que o paciente ultrafiltrado abaixo do peso seco, as cibras so freqentes e podem ocorrer horas aps o trmino da hemodilise. A fisiopatologia no est totalmente esclarecida e aparece associada ao desequilbrio entre ultrafiltrao e reenchimento vascular. Nesse sentido, importante orientar o paciente a reduzir o ganho de peso no intervalo interdialtico e, se necessrio, prolongar o tempo de dilise, a fim de tornar a ultrafiltrao menos intensa. A reposio aguda de volume com soluo salina isotnica ou solues hipertnicas efetiva em reduzir as cibras. O uso da nifedipina pode aliviar
Cibras

Sndrome do desequilbrio da dilise

Crise hipertensiva uma complicao pouco freqente durante a hemodilise, e sua fisiopatologia, obscura. Em alguns pacientes, observam-se elevao nas catecolaminas e, em outros pacientes, ativao do sistema renina angiotensina secundria depleo de volume. A orientao para suspender a medicao anti-hipertensiva no perodo pr-dialtico tambm contribui para elevao da presso arterial durante a dilise. A importncia de outros sistemas pressores na hipertenso da hemodilise no tem sido estudada. De qualquer forma, tanto a administrao aguda de nifedipina quanto a de captopril so teis no controle da crise hipertensiva induzida pela dilise.

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os sintomas, entretanto, essa droga est associada hipotenso aps uso agudo. Prazosin, sulfato de quinino e suplementao em L-carnitina parecem apresentar algum efeito profiltico. A introduo do modelo de cintica de sdio associado ultrafiltrao controlada do volume de sangue tem reduzido a incidncia de hipotenso e, paralelamente, de cibras em hemodilise.6 Arritmia cardaca ventricular ou supraventricular uma complicao freqente durante a hemodilise, sendo observada principalmente em pacientes com acentuada hipertrofia ventricular esquerda, doena cardaca isqumica e doena pericrdica.7 A hipocalemia e hipomagnesemia induzidas pela dilise tambm representam fatores de risco,8 principalmente quando associadas ao uso de digitlicos.9 Desse modo, o uso de solues de dilise com concentrao zero de potssio no so aconselhveis. Em pacientes propensos a essa complicao e que estejam em uso de digitlicos, o nvel srico da droga deve ser monitorado. O uso de dialisato com bicarbonato tambm parece reduzir a freqncia de arritmias durante a dilise. Hipoxemia de durao e intensidade varivel ocorre durante a hemodilise, entretanto, sua expresso clnica pequena e ocorre, principalmente, nos pacientes com importante doena pulmonar ou naqueles com doena cardaca isqumica no compensada. Ela observada de modo mais intenso nas dilises com tampo acetato. Nessa condio, existe a passagem de CO2 e bicarbonato para o dialisato. Isto leva a hipocapnia hipoventilao e hipoxemia. Nos pacientes em dilise com tampo bicarbonato, a hipoxemia menos intensa e parece estar associada rpida alcalinizao secundria e s altas concentraes de bicarbonato no dialisato. A importncia do seqestro de leuccitos no pulmo e a ativao do complemento no parecem influenciar significativamente a hipoxemia da hemodilise. Essa complicao raramente necessita de interveno mdica se limita a oferecer oxignio. Entretanto, para pacientes em UTI com instabilidade hemodinmica e que recebem drogas vasoativas e suporte ventilatrio aconselhvel elevar a oferta de oxignio durante a dilise.
Hipoxemia Arritmias cardacas

Reaes do tipo anafiltico so raras e ocorrem principalmente com dialisadores novos, por isso so chamadas de sndrome do primeiro uso. Os pacientes geralmente apresentam, em diferente intensidade, grande variedade de sinais e sintomas: queimao retroesternal ou ao longo da fstula arteriovenosa, sudorese, calor, urticria e prurido, edema facial ou palpebral, aumento da secreo brnquica, broncoespasmo, dispnia, bradicardia e hipotenso arterial so complicaes que, se no atendidas prontamente, podem evoluir para bito. Essas reaes so comumente atribudas ao xido de etileno utilizado na esterilizao dos dialisadores.10 Reao anafiltica com formol descrita com dialisadores reprocessados.11 Se atribudas ao xido de etileno, aconselhvel utilizar dialisadores esterilizados por raios gama ou calor. Se atribudas ao formol, pode-se utilizar cido peractico no processo de desinfeco. Com o desenvolvimento das membranas de poliacrilonitrila (AN 69), casos de reao anafiltica em pacientes que estejam utilizando bloqueadores da enzima de converso tm sido relatados.12 Essas drogas bloqueiam a ao da enzima cininase II, provocando o acmulo de bradicininas responsveis pela anafilaxia. O tratamento das reaes anafilticas inclui a imediata suspenso da dilise sem retorno do sangue para o paciente. De acordo com a intensidade dos sintomas, podem-se utilizar anti-histamnicos, adrenalina, corticide e suporte ventilatrio.
Prurido

Reaes alrgicas

Embora aceito como uma das complicaes da insuficincia renal crnica, do tratamento dialtico de longa durao, da presena de hiperparatieroidismo secundrio e de alteraes do metabolismo do clcio e do fsforo, o prurido pode, em alguns pacientes, iniciarse ou agravar-se durante a sesso de hemodilise. Nessas condies, a fisiopatologia incerta, e o tratamento inclui o uso de anti-histamnicos e benzodiazepnicos. Os pacientes devem ser aconselhados a tomar banhos rpidos e com gua em temperatura ambiente, alm de utilizarem cremes hidratantes.

Acidentes associados dilise Hemorragias

Na dilise, as hemorragias so causadas pela

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passagem ou tentativas de passagem de cateteres para hemodilise ou so complicaes decorrentes da desconexo das linhas de dilise. Atualmente, as mquinas de dilise apresentam sensores de presso que devem ser utilizados e monitorizados, a fim de diminuir esses riscos. Aps a passagem de cateter para hemodilise, conveniente a realizao de raio-X para verificar a posio do cateter. Nas situaes de mltiplas punes, sempre que possvel prudente retardar o incio da dilise ou iniciar o procedimento sem anticoagulao.
Embolia area

interior do dialisador e a infuso acidental de hipoclorito. Clinicamente, os pacientes apresentam mal estar, cefalia, nuseas e intensa dor abdominal. O sangue nas linhas de dilise torna-se vermelho rutilante. A morte pode ocorrer devido hiperpotassemia. O tratamento implica a correo da causa bsica, seguida de reincio da dilise para evitar hipercalemia. A temperatura do dialisato, normalmente a 37C, regulada por um termostato. Falhas nesse sistema podem reduzir ou elevar a temperatura a nveis anormais. Temperaturas na faixa de 35 C tm sido utilizadas para aumentar a estabilidade hemodinmica durante a dilise e no conduzem a complicaes. Temperaturas muito altas, acima de 50C, podem induzir hemlise com hiperpotassemia grave. Nessas condies, necessrio corrigir o problema e reiniciar a dilise. Para pacientes com risco de sangramento, a anticoagulao com heparina aumenta a possibilidade de hemorragias. A utilizao do modelo de cintica da heparina, individualizando a dose da droga, diminui esses riscos. Para pacientes em ps-operatrio ou com sangramento ativo, tcnicas como a heparinizao regional, o uso de citrato de sdio e a dilise sem heparina tm sido desenvolvidas. Na heparinizao regional, pode ocorrer um rebote na anticoagulao, 4 a 6 horas aps, em funo da dissociao do complexo heparina-protamina. A anticoagulao regional com citrato e concomitante infuso de clcio pode provocar hipocalcemia e alcalose ps-dilise. A hemodilise sem heparina parece segura e eficiente, desde que o dialisador seja lavado com salina a cada 20 ou 30 minutos. Nessa situao, necessrio avaliar a necessidade de reajustar a ultrafiltrao. A utilizao de heparina de baixo peso molecular permite efetiva anticoagulao com menos risco de sangramento. Reaes pirognicas durante a dilise, caracterizadas por febre, calafrios, hipotenso e choque, so raras com os modernos sistemas de tratamento de gua por osmose reversa. Quando elas ocorrem, sugerem a possibilidade de contaminao da gua de dilise. O uso de concentrado de bicarbonato e a
Reaes pirognicas Complicaes da anticoagulao Erros na temperatura do dialisato

A presena de detectores de ar nas mquinas de hemodilise tornou essa complicao rara. Entretanto, importante ressaltar que o aparecimento e a intensidade dos sintomas dependem no s do volume e da velocidade com que o ar tem acesso circulao, mas tambm da posio do paciente no momento do acidente. Nos pacientes sentados, o ar tende a se distribuir pelo sistema venoso central, provocando perda da conscincia e gerando convulses. Quando o paciente est deitado ou semideitado, o ar caminha em direo ao leito venoso pulmonar, causando dor torcica, dispnia e choque. O ar pode tambm dirigir-se s extremidades inferiores, provocando manifestaes de isquemia com cianose, adormecimento e dor. As principais vias para a entrada de ar no circuito de hemodilise so os segmentos de linha pr-bomba, o uso de solues intravenosas armazenadas em frascos de vidro e o dialisato com ar. Tambm durante a colocao e a manipulao dos cateteres temporrios, o ar pode ter acesso circulao sangnea. Uma vez estabelecido o diagnstico, as linhas de sangue devem ser fechadas, e o paciente colocado em posio de tremdelenburg com o lado esquerdo voltado para baixo. Essa posio visa manter o ar no interior do ventrculo direito e distribu-lo na direo dos membros inferiores. Intubao orotraqueal e ventilao mecnica com oxignio a 100% podem ser necessrias. Nos casos de embolia macia, o ar contido no ventrculo direito pode ser aspirado por um cateter multiperfurado colocado em posio central.

Hemlise

Durante a dilise, as principais causas de hemlise so as dobras dos cateteres ou das linhas de sangue,13 a presena de formol14 ou de cido peractico15 no

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presena de glicose no dialisato tambm permitem o crescimento bacteriano, favorecendo a produo de endotoxinas. A importncia da contaminao do dialisato com endotoxinas assume maior relevncia nas dilises de alto fluxo, em que ocorre a filtrao retrgrada do dialisato.16 Nos centros que praticam o reuso, a incidncia de reaes pirognicas maior, principalmente com dialisadores de alto fluxo. 17 Nessa condio, essa complicao est associada ao uso de gua contaminada. Pelas recomendaes do AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation), a gua para o dialisato ou para o reuso deve apresentar contagem bacteriana inferior a 200 unidades formadoras de colnia (UFC)/ml, e o nvel de endotoxina no deve ultrapassar cinco unidades de endotoxina (EU)/ml. No Brasil, a legislao admite valores semelhantes. Puno de fstula nativa ou de enxerto infectado tambm favorece o aparecimento de infeco sistmica com endotoxemia. Finalmente nos centros que praticam o reuso utilizando formol, um mnimo de 24 horas necessrio desinfeco; para o cido peractico, esse tempo de 12 horas. Alm da contaminao com microorganismos, a gua de dilise pode estar contaminada por cloraminas, clcio, magnsio, cobre, ferro, flor, sulfato, zinco, alumnio e nitratos. Com os modernos sistemas de tratamento de gua, quando as regras de manuteno do material so obedecidas, essas complicaes tornaram-se pouco freqentes.
Distrbios eletrolticos Contaminantes da gua de dilise

da ultrafiltrao isolada. O sdio srico no deve ser reduzido rapidamente abaixo de 145 mEq/l, pois pode ocorrer edema cerebral com convulses, coma e morte, secundrios reidratao do intracelular. A hiponatremia conduz o edema intracelular e a hemlise com hipercalemia. Os pacientes se apresentam com ansiedade, cefalia, cibras, dor torcica, nuseas e vmitos, podendo ocorrer convulses. O tratamento consiste em reiniciar a dilise aps correo do sdio do dialisato. necessrio monitorizar o potssio srico.
Anormalidades do potssio

Hipercalemia rara durante a dilise e geralmente est associada hemlise. Pacientes dialisados com concentrao de potssio abaixo de 1,5 mEq/l podem desenvolver hipocalemia. Isto pode predispor a arritmias cardacas nos pacientes com doena cardaca ou em uso de digitlicos. Pacientes com acidose severa tambm esto predispostos hipocalemia durante a dilise. A correo da acidose provoca translocao do potssio para o intracelular. Clinicamente, a hipocalemia se caracteriza por arritmia cardaca, hipotenso, cansao, fraqueza muscular e, eventualmente, paralisia muscular. Diante dessas consideraes, prudente individualizar a concentrao de potssio no dialisato, de acordo com as necessidades do paciente. Atualmente, a concentrao de clcio no dialisato varia entre 5 mg/dl e 7mg/dl. Com isto, o paciente apresenta balano zero ou discretamente positivo de clcio durante a dilise. Conseqentemente, complicaes como hipo e hipercalemia so pouco freqentes. Com os modernos sistemas de tratamento de gua osmose reversa e deionizao , a sndrome da gua dura no tem sido mais observada.

Anormalidades do clcio

Distrbios na concentrao srica do sdio decorrentes da hemodilise so pouco freqentes, visto que as modernas mquinas de dilise apresentam uma srie de dispositivos que detectam problemas na composio do dialisato. A hipernatremia provoca a translocao de fluido do intracelular para o interstcio e intravascular. O paciente pode apresentar cefalia, nuseas, vmitos, sede intensa, convulses, coma e, eventualmente, bito. O tratamento implica o reincio da dilise com concentraes de sdio no dialisato, progressivamente mais baixas, ou a infuso de salina isotnica associa-

Anormalidades do sdio

Pacientes submetidos dilise diria, principalmente de baixa eficincia e durao prolongada, podem desenvolver hipofosfatemia.18 Essa complicao tambm pode ocorrer em pacientes com funo renal normal submetidos hemodilise por intoxicao exgena.19 Manifestaes clnicas de hipofosfatemia so raras, a menos que a concentrao srica de fsforo esteja abaixo de 1 mg/dl. Eventualmente pode ser necessrio acrescentar fsforo ao banho de dilise.

Anormalidades do fsforo

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Anormalidades do equilbrio cido-base

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Alcalose metablica pouco freqente em hemodilise e, geralmente, est associada anticoagulao com citrato de sdio. Acidose metablica ocorre quando a concentrao de acetato ou bicarbonato no dialisato baixa. O tratamento consiste em prolongar a dilise aps a substituio por dialisato de composio adequada. Dialisato sem glicose pode induzir perdas de at 30 gramas de glicose por sesso dilise. Nessas condies, pacientes alcolatras, com doena heptica ou com desnutrio grave podem apresentar hipoglicemia durante a dilise. Freqentemente, esses pacientes esto em uso concomitante de betabloqueadores.20 No entanto, em pacientes diabticos, o uso de dialisato com glicose pode precipitar graves hiperglicemias.

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Anormalidades no metabolismo da glicose

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Recebido em 21/3/2001. Fonte de financiamento e conflito de interesses inexistentes.