Captulo 4

Por que sou Terapeuta Cognitivo-Comportamental?1

Bernard Pimentel Rang UFRJ Tarefa dificil a que me foi proposta. A pergunta pressupe que eu seja um terapeuta cognitivo, o que, para mim, no uma definio clara da minha identidade profissional. Tenho atuado como terapeuta comportamental h cerca de 25 anos e, no mnimo, me acostumei a me ver assim. Acho que tambm sou visto dessa forma na comunidade cientfica, e especialmente na comunidade psi, tanto que dentro desta identidade que sido convidado a participar de inmeras atividades cientficas. Tenho publicado trabalhos que se identificam como comportamentais ao longo de toda a minha vida, como o prprio Manual de Psicoterapia Comportamental, do qual fui, juntamente com Harald Lettner, um dos organizadores. Fui recentemente aprovado em concurso p6blico para a Universidade Federal do Rio de Janeiro para a disciplina Terapia Comportamental. Ora, ento estou eu, aqui, neste momento, ocupando este lugar e respondendo a esta pergunta? Serei, apesar do que disse acima, percebido como cognitivista? Em que minha prtica ou minha produo literria contribui para estabelecer esta identidade? Ser, talvez, que o problema no seja da minha identidade mas sim da identidade dessas abordagens? O que ser comportamental? O que ser cognitivo? Historicamente, a revoluo comportamental iniciou-se como uma reao ao introspeccionismo wundtiano e titcheneriano. Watson mostrava-se insatisfeito com a impossibilidade de verificao objetiva que a psicologia introspeccionista exibia. Da ter passado a questionar o objeto e os mtodos de investigao da psicologia tradicional. Sentia-se insatisfeito tambm e no poderia ser de outro modo, dadas as caractersticas culturais norte-americanas que o moldaram com as dificuldades de uso prtico do conhecimento assim adquirido. Depois de negar legitimidade cientfica quela psicologia, o que lhe foi relativamente fcil, surgiu o problema de afirmar uma alternativa. Concebeu, dentro do modelo biolgico que lhe formara como psiclogo animal, uma psicologia que tivesse por objetivo estudar as relaes do organismo com o ambiente, dentro de uma perspectiva estritamente objetiva que permitisse a utilizao do modelo experimental como instrumento de validao de hipteses. Se esta atitude era positiva no domnio animal por que no tent-la tambm no nvel humano? Por que no utilizar os mtodos da psicologia animal psicologia humana se estes se mostraram to frutferos na primeira e os outros to improdutivos na segunda? Estas foram as indagaes de Watson que o conduziram ao seu clssico artigo-manifesto e ao
Texto extrado do livro Sobre Comportamento e Cognio - aspectos tericos, metodolgicos e de formao em Anlise do Comportamento e Terapia Cognitivista, organizado por Roberto Alves banaco. Santo Andr, SP: ESETec Editores Associados, 2001.
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surgimento do behaviorismo. E a psicologia comportamental nasceu naturalista, determinista e experimental. Restava, entretanto, encontrar um destino para a noo de conscincia. Talvez por ter tido contato apenas com a psicologia wundtiana, via Titchener, Watson concebia a conscincia como coisa que contm, como um continente imaterial de contedos tambm imateriais. Watson no teve contato, aparentemente, com Brentano e seu discpulo Edmund Husserl que concebiam a conscincia como modo de relao com objetos. A perspectiva wundtiana mantinha-se numa longa tradio que evidencia o problema do dualismo metafsico: h que se supor duas ordens de acontecimentos, a dos fenmenos materiais e a dos fenmenos espirituais ou anmicos. A soluo de Watson foi a de negar legitimidade cientfica a conscincia, tal como assim concebida. Isto significava que, para ele, era impossvel o estudo cientifico da conscincia e que, portanto, o melhor era pura e simplesmente no estud-la. At aqui, Watson no quis correr o risco de afirmar ou negar a existncia da conscincia como ser. Escapou assim de sair do domnio da cincia e ingressar na esfera da filosofia, da ontologia, da metafsica. Empirista e positivista como era, quis lidar apenas com os chamados fatos positivos: as relaes de causa-efeito na dimenso comportamento-ambiente. Isso era possvel. Pavlov j o havia demonstrado. Outros psiclogos animais tambm. Para ele, portanto, era vivel uma psicologia objetiva e experimental cujo conhecimento poderia ser negado ou acumulado sem haver necessidade de qualquer referencia a noo de conscincia. Com a negao apenas metodolgica da conscincia e das experincias internas, nascia o behaviorismo metodolgico. Mas continuava o problema de como lidar com aquelas experincias subjetivas. Em Watson, houve uma preocupao de no se afastar do emprico, de se estabelecer hipteses cujos conceitos eram apenas descritivos dos fenmenos envolvidos. Com o tempo, foram surgindo outras vertentes dentro do behaviorismo, que defendiam construes tericas mais elaboradas, numa tentativa de dar conta de problemas como a determinao do comportamento instrumental, que a abordagem de Watson, em parte baseada nos paradigmas pavlovianos, no conseguia resolver satisfatoriamente. Alm de utilizar conceitos descritivos, estas vertentes passaram a utilizar conceitos explicativos, ou constructos hipotticos. Hull e Tolman foram os representantes mais marcantes, um procurando manter-se dentro de um modelo S-R, e o outro reutilizando conceitos mentalistas como inteno e cognio submetidos a novas definies. O fato que o velho S-R transformou-se em um S-O-R, sendo que o "O" referia-se a uma infinidade de variveis intervenientes hipotetizadas. O behaviorismo continuava metodolgico, apesar dos problemas de definio conceitual que a referncia quelas variveis envolvia. Este O, como entidade hipottica, substitui o "espao" ocupado pela conscincia e adquiriu ares de maior respeitabilidade cientifica. No entanto, estas variveis no representavam descritivamente os eventos subjetivos que continuavam negados metodologicamente. Com o advento do pensamento skinneriano, este problema comeou a ser tratado de forma diferente. Radical em seu empirismo, Skinner procurou fazer descries precisas das relaes funcionais entre o organismo e o ambiente. Evitou apelar para construes tericas e manteve-se no domnio da descrio. Uma vez definidas as relaes funcionais fundamentais, no hesitou em fazer filosofia. No negou metodologicamente a conscincia: negou-a ontologicamente. Argumentou contra a necessidade de se supor duas realidades, uma material e outra imaterial, como a cultura
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ocidental se acostumou a supor durante milnios. Para ele, somente lidamos com o mundo fsico, material. A seriao fsica continua no interior do organismo e produz eventos que so discriminados tal como os eventos externos. Trata-se, em ambos os domnios, de comportamento discriminativo. Essas discriminaes externas ou internas sofrem, eventualmente, uma modelagem verbal que permite que sejam descritas verbalmente, com mais ou menos preciso, pelo prprio indivduo, no futuro. A conscincia nada mais e do que isso: discriminao e descrio verbal de eventos externos ou internos. As condies de manuteno dos comportamentos so idnticas, tanto para os comportamentos explcitos quanto para os encobertos. Onde se via, at ento, percepo, agora se v comportamento discriminativo. Onde se via pensamento, agora se v comportamento verbal encoberto. Onde se via imaginao, agora se v comportamento discriminativo na ausncia do estmulo discriminativo. A formulao de Skinner brilhante, inovadora, originalssima, instigante. O repertrio verbal disponvel, entretanto, que levou milnios para ser elaborado, continua mentalista. O prprio Skinner, ao escrever suas obras, no deixa de utilizar os termos disponveis porque so os disponveis. Em muitos trabalhos, ele procura mostrar equivalncias entre a conceituao mentalista e a sua, desenvolvendo novas e interessantes descries para fenmenos anteriormente descritos apenas com linguagem mentalista. Mas no se muda a cultura com alguns artigos. (O jargo freudiano j esta bastante difundido mas, apesar de ter trazido algumas inovaes quanto viso anterior sobre alguns aspectos do comportamento, no quebrou o modo de pensar dualista corpo-psique, manifesto-subjacente j em vigor em sua poca. Hoje em dia, at mesmo difcil, ao se fazer atendimentos, no se ter que enfrentar com clientes noes como a de que seu comportamento no esteja sendo comandado pelo "inconsciente".) Mas o pensamento e o jargo skinneriano ainda esto menos difundidos e so mais chocantes com a viso cultural tradicional sobre os eventos internos. Por isso, mais difcil e demorado de serem absorvidos. Na dcada de 50, ao lado do grande desenvolvimento da anlise experimental do comportamento, testemunhou-se o nascimento da terapia comportamental. Wolpe, o seu iniciador, aproveitou-se dos princpios do comportamento oriundos do behaviorismo metodolgico (fundamentados em Hull e Guthrie), de uma inclinao metodolgica experimental e props procedimentos que vieram se mostrar extremamente eficientes na mudana de alguns quadros ansiosos. Durante dcadas, dessensibilizao sistemtica permaneceu como sinnimo de terapia comportamental. Imagino que muitos aqui tenham se utilizado desse procedimento sem grandes preocupaes de se era baseado no behaviorismo metodolgico ou no behaviorismo radical. E atentem para o fato de que a tcnica consistia em trs componentes principais: construo de hierarquias de ansiedade, relaxamento e apresentao sistemtica dos itens da hierarquia para serem imaginados durante relaxamento. Eventualmente, a exposio era ao vivo. Mas estava presente a ideia que uma imagem gera ansiedade tanto quanto a exposio aos estmulos "reais". Duvido que algum possa qualificar Wolpe como cognitivista, mas a ideia bsica da abordagem cognitiva esta a. Quem se incomodou muito com isso, na poca? A anlise experimental do comportamento gerou sua prpria viso de psicoterapia: inicialmente denominada modificao de comportamento, posteriormente foi descrita
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como anlise aplicada do comportamento. A anlise experimental do comportamento, apesar de enfatizar mais os aspectos operantes, no-verbais e verbais, das relaes organismo-ambiente, tambm inclui processos respondentes. Na dcada de 60, a equao bsica para anlise do comportamento era a seguinte: O S R (operantes) (respondentes) C K

onde: S diz respeito aos eventos antecedentes (estmulos incondicionados, condicionados ou discriminativos); O diz respeito aos esquemas de manuteno do organismo (privao, saciao, etc.); R diz respeito s respostas do organismo; C diz respeito s consequncias do comportamento operante (positivas, negativas, nulas); K diz respeito aos esquemas de reforamento em vigor para aquele comportamento (contnuo, intermitente de razo fixa ou varivel, intermitente de intervalo fixo ou varivel, e assim por diante). Pergunto: essa equao violenta fundamentalmente princpios de uma anlise aplicada do comportamento? Omite algo? Talvez o componente dos processos verbais e/ ou encobertos. A evoluo do conhecimento dentro do behaviorismo manteve as distines (filosficas) entre o behaviorismo metodolgico e o behaviorismo radical. No primeiro, houve uma tendncia de valorizao das chamadas variveis cognitivas. No segundo, houve a explorao sistemtica do comportamento verbal e dos eventos encobertos. Numa equao metodolgica, as variveis cognitivas ocupam uma posio (e s a posio) semelhante dos eventos encobertos na equao radical. A diferena est no modelo. Para o modelo cognitivo, ha uma sequncia causal entre S e os diferentes tipos de R: Os eventos antecedentes ativam cognies que evocam emoes (os respondentes) e que, por sua vez, influenciam as prprias cognies (os operantes). Para o modelo radical, os eventos antecedentes aumentam a probabilidade de ocorrncia de determinados eventos internos e de operantes e eliciam respondentes. Ser que so to diferentes e incompatveis que necessariamente conduzam a conflitos e antagonismos, como os que observamos entre as duas correntes, quase como se fosse entre a corrente behaviorista e a psicanaltica? Ser que a prtica deles decorrente to diferente? Ser que os resultados dessa prtica so piores, um em relao ao outro? O que importa mais: o modelo que descreve o comportamento ou o prprio comportamento? Se o comportamento de terapeutas frente a seus clientes so semelhantes e conduzem a resultados semelhantes, que diferena faz, na prtica, que o modelo que o descreva para terapeutas de orientaes filosficas diferentes sejam diversos? Pode fazer muita diferena no nvel filosfico, epistemolgico, terico, e isso importante para o progresso do conhecimento. Mas aqui estamos lidando com prticas
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teraputicas, benefcios de pessoas e a difuso de procedimentos que beneficiem mais pessoas. Esse aspecto prtico muito importante. Os pacientes entendem muito claramente o modelo cognitivo, o aceitam como vlido e se dispem com relativa facilidade a operar sob sua tica para alcanar as mudanas que pretendem. As mudanas so alcanadas e isso refora os comportamentos clnicos e as convices dos terapeutas. A comunidade psi no-comportamental tambm entende e aceita esta tica. Despertamos mais respeito, admirao, convites para debates, encaminhamento de pacientes, etc., pela aceitao do modelo, pela fora dos dados e, consequentemente, pela crena na efetividade das prticas decorrentes. No meio psiquitrico, por exemplo, cada vez mais se aceita, considerados os resultados das pesquisas realizadas nos quatro cantos do mundo, que a terapia cognitivo-comportamental , hoje, o casamento mais adequado para a interveno psiquitrica. O reconhecimento mundial chegou ao ponto de o Food and Drug Administration, do Departamento de Sade dos Estados Unidos, determinar que s existem dois tratamentos eficazes para o Transtorno do Pnico: medicao antidepressiva e terapia cognitivo-comportamental, e que o uso de outras abordagens ser considerado impercia. Cansei de ser tratado como um ser extico com ideias bizarras por aqueles que, baseados em filosofias, mais do que em fatos, viam minha prtica como ingenuidade. Acostumei-me a valorizar mais os dados do que a retrica, pois so o nico fundamento confivel para a nossa prtica, e sempre acabam se impondo inevitavelmente. E eles tm demonstrado inequivocamente a efetividade da terapia cognitivo-comportamental. No pretendo, pois, negar a fora destes dados em defesa de uma filosofia, por mais adequada que parea. curioso que, depois de muitos anos de dificuldades, de vermos nosso trabalho aceito e valorizado, agora que conquistamos esse reconhecimento, passemos a ter, dentro de nosso movimento, divises e antagonismos internos. Talvez isso se deva fora da brilhante argumentao skinneriana, mas tambm a algum desconhecimento do modelo cognitivista e dos seus efeitos amplamente verificados. 1. Qual o modelo cognitivo? O modelo cognitivo entende que afeto e comportamento so determinados pelo modo como o indivduo estrutura o mundo. Suas cognies (eventos verbais ou pictricos do sistema consciente) medeiam as reaes (sentimentos e comportamentos). O modelo esquemtico o seguinte: Mundo Externo Interpretaes Afeto Comportamento

Distingue-se da psicanlise e da psiquiatria biolgica, na medida em que estes entendem que a ao de um indivduo est baseada em um determinismo, seja externo, seja fora do seu controle, enquanto o modelo cognitivo supe que a origem da ao se encontra na sua conscincia (entendida como se quiser), logo sob seu poder. Historicamente, a Terapia Cognitiva (TC) teve como precursora a Terapia Racional-Emotiva de Albert Ellis, mas foi Aaron T. Beck quem lhe deu os contornos
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atuais. Beck, originalmente um psicanalista, percebeu, em seus atendimentos, certas caractersticas no processamento cognitivo de seus pacientes deprimidos e a relao destas com sintomas por eles apresentados. Pouco a pouco foi desenvolvendo sua teoria e uma prtica correspondente e submetendo-as a verificaes experimentais que as validaram. Na mesma poca, algumas variantes da Terapia Comportamental tambm comearam a valorizar progressivamente os aspectos cognitivos, como as de Bandura, Mahoney e outros, com o consequente desenvolvimento de uma abordagem cognitivocomportamental. Tentamos compreender um pouco melhor seus fundamentos, seus princpios e seus processos. As interpretaes que um indivduo faz do mundo se estruturam progressivamente durante seu desenvolvimento, formando regras ou esquemas. Estes orientam, organizam, selecionam suas novas interpretaes e ajudam a estabelecer critrios de avaliao de eficcia ou adequao de sua ao no mundo. Numa analogia, pode-se dizer que funcionam tal como as regras gramaticais na regulao do comportamento verbal. Esquemas so espcies de frmulas" que uma pessoa tem a seu dispor para lidar com situaes regulares, de maneira a evitar todo o complexo processamento que existe quando uma situao nova. Orientam e ajudam uma pessoa a selecionar os detalhes relevantes do ambiente e a evocar dados armazenados na memria tambm relevantes para a sua interpretao. Os esquemas podem se organizar em compostos mais complexos chamados constelaes cognitivas, que se manifestam atravs de prontides (sets) cognitivas, entendidas como estados de ativao cognitiva, que preparam um indivduo para certo tipo de atividade cognitiva especfica (deteco de perigo, apreciao esttica, etc.). Todos esses fatores determinam a espcie e amplitude das reaes emocionais e comportamentais. Em condies normais, um estado de prontido cognitiva varia de acordo com mudanas na estimulao. Se houver uma persistncia, atravs de diversas situaes, o ''set" est evidenciando uma tendenciosidade que denuncia a ativao de um modo. A noo de modo corresponde ao conceito utilizado em eletrnica que define modos de funcionamento de equipamentos (por exemplo: modo rdio FM, modo rdio AM, modo gravador, modo CD, em equipamento de som). Um modo ativado significa que o individuo fica funcionando mais regularmente naquela funo (em looping). H modos negativistas, narcisistas, vulnerveis, erticos, etc. A ativao de um modo estimula a ativao esquemas correspondentes e de determinados sets cognitivos; estes, por sua vez, iro disparar pensamentos automticos que so verbalizaes (ou imagens) encobertas especficas, discretas, telegrficas, reflexas, autnomas e idiossincrticas sentidas como plausveis e razoveis. Os pensamentos automticos vo gerar as emoes correspondentes, e atravs deles pode-se descobrir os esquemas que os geram. Isso tornar possvel descobrir os tipos de distores cognitivas que sustentam as patologias com que nos defrontamos, de maneira a poderem ser tratadas. Cada patologia tende a funcionar com tipos especficos de distores cognitivas.
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Resumidamente, pode-se dizer que qualquer emoo depende da avaliao que um indivduo faz de uma situao. A percepo de um copo de gua envolve uma avaliao positiva ou neutra, conforme a sede, ou de perigo se houver possibilidade de que ela possa estar contaminada; uma emoo de alegria, indiferena ou medo corresponder quela percepo. A ideia de contaminao pode ocorrer em funo de evidncias sobre a qualidade da gua ou da ativao de pensamentos automticos relacionados a perigo que denunciam a existncia de determinados esquemas idiossincrticos de um indivduo e a ativao de um modo de invulnerabilidade. A reao de medo consequente a um evento sobre o qual no h evidncias de perigo sugere a existncia de distores no processamento cognitivo que podem requerer uma interveno reparadora. Um dos esquemas mais fundamentais de um indivduo o de domnio pessoal. constitudo pelo conjunto de objetos tangveis ou no que so relevantes para uma pessoa. No centro do domnio est seu conceito de si mesma, seus atributos fsicos e caractersticas pessoais, suas metas e valores. Aninhados, em torno do centro, h objetos animados ou inanimados nos quais h investimentos, e incluem, tipicamente, sua famlia, amigos, bens materiais e posses. Os outros componentes de seu domnio variam em grau de abstrao: escola, trabalho, grupo social, nacionalidade e valores intangiveis como liberdade, justia ou moralidade. A natureza da resposta emocional - perturbada ou no depende de a pessoa perceber os eventos como adicionando (alegria/euforia), subtraindo (tristeza/depresso), ameaando (medo/pnico) ou invadindo/coagindo (raiva/hostilidade) seu dominio. A concepo desse modelo que envolve, como vimos, as noes de esquemas, modos e pensamentos automticos gerou o desenvolvimento de uma prtica teraputica especfica. A TCC uma integrao dos princpios e prticas das terapias comportamental e cognitiva. abordagem ativa, diretiva e estruturada usada no tratamento de uma variedade de problemas psiquitricos, fundamentada nos modelos cognitivo e comportamental e caracterizada pela aplicao de uma variedade de procedimentos clnicos como introspeco, teste de realidade, insight e inmeros procedimentos comportamentais que conduzem a aprendizagens, visando aperfeioar discriminaes e corrigir concepes equivocadas, modificar estados emocionais e mudar comportamentos julgados inadequados. Uma slida relao teraputica uma condio necessria para uma TCC efetiva. Atributos, como empatia, interesse genuno, calor humano, autenticidade, devem estar presentes em todo terapeuta cognitivo. A relao vista como um esforo colaborativo entre terapeuta e paciente. Juntos estabelecem os objetivos da terapia e de cada sesso, prazo e durao do contrato teraputico, os "sintomas-alvo", as tarefas, etc. Assim, fica clara a participao ativa do paciente em seu processo de mudana. A TCC usa primariamente, no trabalho cognitivo, o mtodo socrtico. De forma alguma ela pode ser persuasiva. Transcorre, fundamentalmente, em torno de perguntas que o terapeuta faz para o paciente questionar os fundamentos de suas crenas e, na ausncia destes, poder modific-las. Os questionamentos que motivam as reestruturaes giram em torno fundamentalmente de evidncias que sustentam as crenas e pensamentos automticos e de outras alternativas possveis de se interpretar a situao. A falta de evidncias e a descoberta de outras interpretaes abalam a confiana na crena, tornando-a uma hiptese entre outras sujeita a verificao. Assim,
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o trabalho cognitivo visa ajudar o paciente a processar as informaes de um modo semelhante ao que um cientista usa em seu trabalho e que o prprio paciente tambm usa quando envolvido em situaes no prejudicadas por um processo falho, como, por exemplo, quando investiga as razes de um vazamento de gua, ou de uma falha eltrica, ou ainda de um tremor na direo de um veculo. A TCC orientada para o problema, no para a personalidade. estruturada e diretiva para atingir seus objetivos de mudana da situao problemtica especfica. Para isso, baseia-se em um modelo educacional em que se objetiva ensinar ao paciente recursos para lidar sozinho com novas situaes com as quais se defronte no futuro. Daqui se depreende que a TCC tambm se utiliza de um mtodo indutivo na medida em que toma as evidncias dos dados como instrumento de avaliao da credibilidade das hipteses. O trabalho de casa considerado um aspecto central da TCC, uma vez que o trabalho desenvolvido nas sesses limitado no tempo e que o tempo fora das sesses pode ser utilizado para novas experincias e exerccios corretivos de suas crenas disfuncionais. A resistncia em realiz-los deve ser examinada nas sesses, de modo a detectar possveis fatores que estimulem a evitao. Parte da sintomatologia de um paciente pode ser atribuda incompreenso do que lhe acontece. fundamental seja como elemento de aliana teraptica, seja por respeito a seus direitos como paciente, seja como jparte do processo de mudana uma explicao detalhada da base lgica da TCC, de sua compreenso dos problemas e da compreenso possvel, at o momento, da problemtica trazida pelo paciente. Esse passo inicial fundamental para um certo alvio do sofrimento do paciente, pela possibilidade de sentir-se compreendido com o correspondente aumento de esperana de resoluo; para o estabelecimento de uma aliana teraputica produtiva; para o comprometimento com um contrato de trabalho firmado em bases de cooperao mtua; e para o entendimento do que se pretende fazer, do que se espera do paciente e como isso se insere no processo e resultado. J se viu que o enfoque da TCC se baseia na ideia de que, entre outras varieis, os pensamentos podem gerar os afetos e os comportamentos que constituem a queixa do paciente. A deteco desses pensamentos durante a sesso, quando esto "quentes" e "vivos", crucial para uma adequada demonstrao das distores cognitivas em ocorrncia. Mas importante que, dessa experincia, o paciente aprenda a detectar por si mesmo os pensamentos disfuncionais como um primeiro passo para aprender a manej-los. Para isso, usam-se os Registros Dirios de Pensamentos Disfuncionais (RDPD), nos quais, tomando-se os afetos como marcadores, so registrados os eventos situacionais (dia, hora, situao), emocionais (sentimentos, reaes corporais) e cognitivos (pensamentos e imagens) relevantes. As sesses seguintes envolvero, com certeza, uma anlise e discusso detalhada dos RDPD. A anlise dos RDPD permitir o estabelecimento em conjunto dos sintomas-alvo (desnimo, tristeza, ansiedade, falta de concentrao, evitaes, ideaes suicidas, etc.), dependendo do quadro apresentado pelo paciente e de suas necessidades mais imediatas. A alterao das cognies, que sustentam esses sintomas-alvo, passo seguinte logicamente necessrio dentro do modelo.

Uma vez que o paciente tenha adquirido uma compreenso da lgica do processo e aprendido a detectar os pensamentos disfuncionais, e chegado o momento de generalizar o tratamento para fora do contexto teraputico. A aprendizagem realizada pelo paciente de como questionar suas crenas disfuncionais poder ser executada por ele prprio em seu dia-a-dia e registrada nos RDPD para posterior anlise. Como afirmei acima, em grande parte, o tratamento faz uso de muitos procedimentos comportamentais. O Plano de Atividades Dirias (PAD) e a prescrio de tarefas graduadas para pacientes deprimidos, a auto-exposio a determinadas situaes para pacientes com distrbios de ansiedade, a preveno de respostas para o tratamento de compulses, por exemplo, podem ser recomendadas como tcnicas auxiliares para combate de determinados sintomas-alvo e para testes da realidade imprescindveis a modificao de crenas distorcidas. As tcnicas teraputicas destinam-se a identificar, testar na realidade e corrigir concepes errneas e, com isso, ajudar o paciente a pensar mais objetiva e realisticanente. Envolvem ensinar ao paciente a observar e controlar seus pensamentos automticos depois de ele reconhecer os vnculos entre cognies, afetos e comportamento; examinar evidncias pr e contra seus pensamentos automticos; substituir as cognies automticas tendenciosas por outras mais orientadas para a realidade; e aprender a idenificar e alterar as crenas (esquemas) disfuncionais que sustentam e geram os pensanentos automticos. No h obstculos definitivos para o uso complementar de medicamentos apesar de que este uso tende a facilitar atribuies externas (aos medicamentos) em detrimento de atribuies internas (a aquisio de recursos pessoais) que tendem a vulnerabilizar os pacientes a recidivas. Uma relao teraputica distingue-se de outras relaes interpessoais. O estabelecimento de uma boa relao teraputica e de trabalho fundamental para o sucesso de qualquer interveno teraputica, inclusive, como se viu, na TCC. Uma exagerada submisso ao mtodo, uma inconstncia no seu uso, uma excessiva cautela prejudicam a relao teraputica e a evoluo satisfatria da terapia. Igualmente, qualquer aspecto de didatismo exagerado ou persuaso sero contraproducentes. Deprimidos e ansiosos, por exemplo, tendem a estabelecer relaes dependentes, o que descaracteriza o processo e a estrutura da TCC. Uma superficialidade no exame de significados de uma experincia precisa ser substituda por uma nfase contnua em auto-explorao. A TCC maximiza seus resultados quanto mais os problemas so trabalhados enquanto esto "fervendo", isto , quando ocorrem na prpria sesso; donde a necessidade de recri-los ou at mesmo provoc-los nas sesses. Para encerrar, precisamos lembrar que cada vez mais tomamos conscincia da oomplexidade do objeto de nosso interesse. Isso conduz a uma posio de certa humildade que reconhece os limites da abrangncia de cada perspectiva. Precisamos nos aproximar dos campos da psicobiologia, da psicofarmacologia, da psiquiatria, da sociologia, da antropologia e muitos outros, no s para conhecer melhor a contribuio de cada uma mas tambm para dar a conhecer a nossa, se quisermos progredir na direo de formas mais efetivas de tratamento e mudana. Temos, em nosso poder, um instrumento poderoso e valioso para o bem-estar de uma boa parcela da humanidade.

Precisamos compartilh-lo mais e mais para difundi-lo e torn-lo mais til socialmente. Da, precisamos de linguagens que sejam adequadamente decodificveis. A TCC UM caminho. Certamente no o nico. Tem uma filosofia questionvel, mas uma histria que a justifica. Tem uma linguagem compreensvel e uma efetividade comprovada. Fui treinado profissionalmente nesta perspectiva. Alm de tudo, me satisfaz e refora meus comportamentos clnicos. Sinto eco em meu dilogo com colegas cognitivos e comportamentais, psiquiatras e at psicanalticos. Por que no seria eu um terapeuta cognitivo-comportamental?

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