OBJETIVOS: Estudar uma srie de casos clnicos representativos dos distrbios do equilbrio cido-base.

Descrever os casos clnicos incluindo a etiologia, o diagnstico e o tratamento dos distrbios. Analisar os resultados da gasometria arterial, comentar o diagnstico do distrbio e discutir a conduo do tratamento. CASO 1. Paciente de 30 anos chega ao Setor de Emergncia em estado de coma, apenas respondendo aos estmulos dolorosos. Sua respirao superficial e com frequncia normal. Familiares encontraram prximo a ela diversas caixas de tranquilizantes vazias. Gasometria arterial: pH= 7,20; PaCO2= 80mmHg; BR= 23 mM/L; BE= -1,2. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), seu(s) mecanismo(s), causa mais provvel, outros exames a serem solicitados e tratamento ? Como o pH est menor que 7,35 trata-se de uma acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg mostra que existe um importante componente respiratrio. O BR normal mostra que no h compensao metablica. Portanto o distrbio cido-bsico acidose respiratria aguda. O mecanismo do distrbio nesta paciente a diminuio da eliminao de CO2 por reduo da ventilao alveolar; insuficincia respiratria aguda, tipo hipoventilao. A causa provvel, em funo da histria, depresso do centro respiratrio por excesso de tranquilizantes. Dois outros exames a serem solicitados so: 1 - radiografia de trax a fim de verificar se no h outras causas para o distrbio ou a complicao mais frequente em intoxicaes deste tipo - pneumonia por aspirao de conteudo gstrico; 2 - Anlise toxicolgica no sangue para confirmar o tipo de medicamento ingerido e orientar o tratamento definitivo. Neste caso o tratamento inicial o suporte da vida: estabelecer vias areas permeveis atravs de intubao traqueal e normalizar a ventilao alveolar com uso de ventiladores mecnicos. S ento indicase a lavagem gstrica para retirada de resduos de medicamentos. Dependendo do(s) agente(s) ingerido(s) o tratamento definitivo pode se dirigir para o uso de antagonistas especficos, para retirada do agente do organismo atravs de hemofiltrao ou dilise ou simplesmente aguardar a metabolizao, mantendo o suporte ventilatrio. CASO 2. Aps 24 horas de tratamento no CTI, a paciente do caso 1 ainda se encontra torporosa e submetida a ventilao artificial. Gasometria arterial: pH= 7,52; PaCO2= 26 mmHg; BR= 25,6 mM/L; BE= +1,2. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), seu mecanismo, a causa provvel e o tratamento? Como o pH est maior que 7,45, trata-se de uma alcalose. A PaCO2 est menor que 35 mmHg, sugerindo um componente respiratrio. O BR normal mostra no haver componente metablico, nem tentativa de compensao. Em funo disto o distrbio cido-bsico alcalose respiratria aguda. O mecanismo mais provvel neste caso ventilao alveolar excessiva, que aumenta a eliminao de CO2, embora a diminuio da produo de CO2 pelo organismo tambm tenha que ser considerada, com uso de tranquilizantes potentes. A causa mais provvel a regulagem inadequada do ventilador mecnico, gerando ventilao alveolar muito elevada. O tratamento se baseia no ajuste do ventilador, usando volume corrente em torno de 7 - 8 mL/kg e frequncia respiratria entre 8 e 12 por minuto. Caso ainda persista a alcalose, pode-se adicionar espao morto entre o ventilador e a via area da paciente. CASO 3. Paciente de 50 anos chega ao Setor de Emergncia torporoso, desidratado, com respirao profunda, pausa inspiratria e aumento da frequncia respiratria. Ao exame clnico nota-se hlito cetnico. Gasometria arterial: pH= 7,10; PaCO2= 20 mmHg; BR= 5 mM/L; BE= -18. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), seu mecanismo, sua causa, outros exames a serem solicitados e tratamento? A anlise do pH muito menor que 7,35 sugere acidose importante. A PaCO2 menor que 35 mmHg exclui causa respiratria, sugerindo ao contrrio, ser uma compensao. O BR muito baixo confirma ser de origem metablica. O distrbio uma acidose metablica com tentativa de compensao respiratria. Este padro gasomtrico e o exame clnico so tpicos de pacientes diabticos descompensados com cetoacidose. Nestes casos h uma grande produo de cidos fixos - cetocidos - responsveis pelo

enorme consumo de bicarbonato e pelo hlito cetnico. A acidose primariamente metablica e ativa o centro respirtorio bulbar que, tentando normalizar o pH, aumenta a ventilao alveolar eliminando CO2 em excesso, mas sem conseguir compensar o distrbio. Se no houvesse a participao respiratria, o pH estaria muito mais baixo. Outros exames importantes neste caso so: glicemia, glicosria, cetonria e dosagem de eletrlitos no sangue, principalmente potssio e fosfato. O tratamento visa a correo da causa, ou seja, reduzir a produo de cetocidos atravs da utilizao da glicose pelo metabolismo, fornecendo-se insulina ao paciente. Esta deve ser feita inicialmente por via venosa comeando com 0,15 U/kg em bolo e mantendo-se infuso contnua de 0,1 U/kg/h com controle glicmico frequente. Paralelamente e igualmente importante a reidratao do paciente com volumes generosos de soro fisiolgico com potssio e fosfato. Este um dos casos de acidose metablica em que o bicarbonato de sdio somente necessrio quando o baixo nvel de pH coloca a vida do paciente em risco (abaixo de 7,00). CASO 4. Atleta de 20 anos est sendo submetido a avaliao funcional respiratria em repouso. Aps ser colhida amostra de sangue arterial, verifica-se que o analisador de gases sanguneos est com defeito e leva-se a amostra a outro laboratrio. Gasometria arterial: pH= 7,30; PaCO2= 50 mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -3,5. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), causa provvel e conduta? O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere componente respiratrio. O BR menor que 22 aponta para causa metablica. O distrbio cido-bsico acidose mista (respiratria e metablica). Por se tratar e pessoa assintomtica, com bom preparo fsico e em repouso no se espera nenhuma alterao cido-bsica. A histria sugere demora no processamento da amostra, o que pode ter permitido a produo de CO2 e de cidos fixos pelas clulas do sangue, principalmente pelos leuccitos, alterando o resultado do exame. Nos casos em que a amostra no puder ser rapidamente analizada, sugere-se guard-la e transport-la em recipiente trmico com gelo, para reduzir a atividade metablica do sangue. CASO 5. Paciente jovem chega ao Centro Cirrgico com histria de traumatismo abdominal h duas horas. No local do acidente foi encontrado lcido, hipocorado e com sinais de choque hipovolmico. Foi reposto rapidamente com soluo fisiolgica, albumina humana e bicarbonato de sdio. Chegou Emergncia estvel e equilibrado, o que permitiu avaliao adequada e pronta indicao cirrgica. Gasometria arterial: pH= 7,55; PaCO2= 35 mmHg; BR= 32 mM/L; BE= +5,8. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo provvel e conduta ? O pH est maior que 7,45 configurando alcalose. A PaCO2 est normal, mostrando no haver componente respiratrio. O BR est aumentado, indicando componente metablico. O distrbio cido-bsico alcalose metablica pura. Nos casos de choque hipovolmico a alterao cido-bsica esperada acidose metablica com compensao respiratria devida hipoperfuso sistmica levando a metabolismo celular anaerbico. Quando se restaura a perfuso com reposio volmica adequada, ocorre rpida normalizao cidobsica. Neste caso houve desnecessria administrao de bicarbonato de sdio, o que acarretou excesso de bicarbonato circulante que, enquanto no for eliminado pelos rins leva alcalose metablica. Neste distrbio normalmente no h compensao respiratria. No h necessidade de nenhuma conduta teraputica, a no ser manter perfuso renal adequada para permitir a eliminao do excesso de base. CASO 6. Paciente de 23 anos est no CTI com quadro de choque stico consequente a peritonite e insuficincia respiratria grave, tipo sndrome de angstia respiratria aguda (SARA) em fase avanada. Suporte circulatrio com aminas vasoativas, reposio de volume e suporte respiratrio com ventilador mecnico esto sendo empregados. Gasometria arterial: pH= 7,21; PaCO2= 54 mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -6,5. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismos e conduta?

O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere componente respiratrio. O BR menor que 22 mM/L sugere componente metablico. O distrbio cido-bsico acidose mista (respiratria e metablica). Nos casos de choque circulatrio, as clulas do organismo no recebem a quantidade de oxignio necessria ao seu metabolismo, transformando-o em anaerbico, o que causa acmulo de cido lctico (cido fixo). Este o mecanismo do componente metablico desta acidose. Na SARA s costuma ser observada reteno de CO2, responsvel pelo componente respiratrio nas fases mais avanadas, quando a complacncia pulmonar est muito diminuida ou quando se usa a tcnica de hipercapnia permissiva. Esta uma tcnica ventilatria em que se empregam pequenos volumes correntes (3-5 mL/kg) para evitar leso pulmonar pelo ventilador, comum nesta sndrome. A conduta quanto parte metablica melhorar ao mximo a perfuso para normalizar o metabolismo, utilizando o tipo de suporte j empregado e lanando mo do bicarbonato de sdio apenas em nveis muito baixos de pH (menor que 7,20) ou quando a acidose estiver impedindo o funcionamento das aminas. Quanto parte respiratria, se for necessrio normalizar a PaCO2, ser preciso aumentar a ventilao alveolar. CASO 7. Paciente de 70 anos em ps-operatrio de cirurgia abdominal queixa-se de caimbras e prostrao. Ao exame clnico minucioso observam-se abalos musculares e drenagem elevada pela sonda nasogstrica (2.000mL/24 h). Gasometria arterial: pH= 7,62; PaCO2= 40 mmHg; BR= 36 mM/L; BE= +8,0. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo, outros exames importantes e conduta? O pH maior que 7,45 indica alcalose. A PaCO2 normal exclui componente respiratrio. O BR aumentado sugere componente metablico como o responsvel. O distrbio alcalose metablica pura. Quando ocorre drenagem alta pela sonda gstrica ocorre grande perda de cido, potssio e cloreto, componentes do suco gstrico. Ocorre alcalose metablica por perda de cido fixo, elevao do bicarbonnato secundria perda de cloreto (para manter a eletroneutralidade) e perda de potssio causando dor muscular. Alcalose reduz os nveis de clcio ionizado, ocasionando contraturas musculares. Outros exames necessrios para confirmar o diagnstico da alcalose hipocalmica e hipoclormica e para acompanhar o tratamento so as dosagens de potssio, cloro e clcio ionizado no sangue. A conduta aumentar a reposio de potssio e cloreto sob a forma de soluo fisiolgica de cloreto de sdio 0,9% com cloreto de potssio, alm de determinar a causa da drenagem excessiva. Normalmente no preciso repor clcio. CASO 8. Criana de 7 anos chega ao hospital com histria de reduo do volume urinrio e edema de membros inferiores. H histria prvia de vrios episdios de amigdalite. Gasometria arterial: pH= 7,30; PaCO2= 28 mmHg; BR= 18 mM/L; BE= -6,5. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo, causa e conduta? O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 menor que 35 mmHg, sugere que a causa da acidose no seja respiratria e que haja tentativa de compensao. O BR diminuido sugere que a causa seja metablica. O distrbio acidose metablica com compensao respiratria parcial. Neste caso h dificuldade de eliminao pelos rins de cidos fixos produzidos pelo metabolismo. A reduo de pH estimula o centro respiratrio, aumenta a ventilao alveolar e reduz a PaCO2, tentando normalizar o pH. A causa da alterao nesta criana insuficincia renal aguda, secundria a provvel glomerulonefrite aguda de etiologia estreptoccica. O tratamento agudo visa melhorar a funo renal, se ainda for possvel, ou lanar mo de mtodos extrarrenais de depurao como a dilise (hemo ou peritoneal) nos casos de acidose grave, hipervolemia, hiperpotassemia, uremia sintomtica etc. O controle da doena de base pode reverter a insuficincia renal.

CASO 9. Paciente de 80 anos com septicemia secundria a pneumonia de aspirao est sendo ventilada artificialmente. Ocorre queda sbita do nvel de conscincia sugestiva de acidente vascular cerebral. Gasometria arterial: pH= 7,42; PaCO2= 36 mmHg; BR= 27,6 mM/L; BE= +1,3. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo e conduta? O pH normal, bem como a PaCO2 e o BR. No h distrbio cido-bsico. O exame normal. Embora seja uma paciente muito grave e instvel, seu quadro cido-bsico est sendo mantido normal pelo suporte oferecido. O exame em nada contribuiu para a avaliao do episdio agudo. CASO 10. Paciente de 65 anos, fumante, procura o ambulatrio queixando-se de dispnia, cansao e tosse acompanhada por secreo clara. O exame clnico revela aumento do dimetro ntero-posterior do trax, baqueteamento digital e alguns sibilos esparsos. Gasometria arterial: pH= 7,40; PaCO2= 58 mmHg; BR= 34 mM/L; BE= +7,2. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo, causa e conduta? O pH normal. A PaCO2 est elevada indicando acidose respiratria. O BR tambm est elevado indicando alcalose metablica. Em funo da histria e do exame fsico o diagnstico acidose respiratria com compensao metablica completa. Neste caso o distrbio inicial foi a reteno de CO2 pela doena pulmonar. Face sua cronicidade, os rins baixaram seu limiar de reabsoro de bicarbonato a fim de normalizar o pH, conseguindo com uma alterao secundria compensar totalmente a primria. A causa dos distrbios a doena pulmonar obstrutiva crnica que inclui enfisema e bronquite crnica, levando a alteraes de trocas gasosas pelos pulmes que ativam alteraes renais, hematolgicas, cardcas, sseas etc. A conduta, neste caso, dirigida causa e no ao distrbio cido-bsico. CASO 11. O paciente anterior (caso 10) apresentou, aps dois meses, quadro de tosse produtiva, secreo amarelada e febre. A dispnia piorou, fazendo com que fosse levado Emergncia. Gasometria arterial: pH= 7,20; PaCO2= 75 mmHg; BR= 30 mM/L; BE= +5,0. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s), mecanismo, causa e conduta? O pH muito reduzido indica acidose. A elevada PaCO2 evidencia componente respiratrio. O BR, embora elevado, no mais suficiente para compensar completamente o desequilbrio primrio. O distrbio acidose respiratria com tentativa de compensao metablica. Neste caso aumentou muito a dificuldade de eliminao de CO2, acumulando cido carbnico e reduzindo muito o pH. A reteno renal de bicarbonato j no suficiente para normalizar o pH. A causa provvel pneumonia, descompensando a insuficincia respiratria crnica deste paciente, levando-o agudizao. O tratamento inclui suporte respiratrio precoce, drenagem da secreo brnquica e tratamento do broncoespasmo e da infeco. A eliminao da secreo e a reduo do broncoespasmo facilitam a melhora da ventilao e eliminao de CO2. CASO 12. Paciente em ps-operatrio de cirurgia de aneurisma de aorta abdominal desenvolveu insuficincia renal aguda. Embora estvel do ponto de vista hemodinmico e respiratrio, est dependente de hemodilise em dias alternados. Avaliaes cido-bsicas dirias mostram acidose metablica compensada. A ltima gasometria arterial foi: pH= 7,14; PaCO2= 30 mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -2,5. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo e conduta? O pH est extremamente baixo, sugerindo acidose metablica grave. A PaCO2 est levemente diminuida, sugerindo tentativa de compensao respiratria. O BR est levemente diminuido, revelando pequeno dficit de bicarbonato. Os dados do exame so incompatveis entre si, sugerindo erro na sua realizao. A gasometria deve ser repetida.

CASO 13. Paciente de 55 anos com infarto agudo do miocrdio est na Unidade Coronariana em choque cardiognico. Apesar de suporte farmacolgico com dobutamina, dopamina e adrenalina, a perfuso inadequada, apresentando extremidades frias, cianose perifrica, anria e sonolncia. Gasometria arterial: pH= 7,10; PaCO2= 35 mmHg; BR= 12 mM/L; BE= -15. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo, causa e conduta? O pH baixo sugere acidose grave. A PaCO2 est normal no havendo alterao respiratria. O BR est baixo indicando distrbio metablico. O distrbio acidose metablica sem tentativa de compensao. O mecanismo da acidose metablica o mesmo dos outros tipos de choque; metabolismo celular anaerbico com acmulo de cido lctico e dificuldade de eliminao de cidos fixos em decorrncia da hipoperfuso renal. interessante observar, neste caso, a falta de compensao respiratria de uma acidose to grave. O motivo provvel hipoperfuso dos msculos respiratrios limitando sua atividade. Embora este paciente esteja recebendo suporte adequado do ponto de vista farmacolgico, a gasometria mostra que a perfuso est severamente comprometida. Possibilidade a ser aventada uma eventual inibio da ao das catecolaminas decorrente da acidose grave. Impe-se, ento, a correo parcial com bicarbonato de sdio calculado segundo o peso do paciente e o nvel de dficit de bases. CASO 14. Paciente de 17 anos chega Emergncia sem falar, apresentando batimento palpebral e frequncia respiratria de 50 incurses por minuto. Gasometria arterial: pH= 7,63; PaCO2= 18 mmHg; BR= 26 mM/L; BE= -5,9. Qual(is) o(s) distrbio(s) cido-bsico(s) apresentado(s), mecanismo, causa e conduta? O grande aumento do pH indica alcalose. A PaCO2 reduzida sugere componente respiratrio. O BR normal, no indicando alterao metablica. O distrbio alcalose respiratria pura. O mecanismo hiperventilao de origem central aumentando muito a eliminao de CO2, reduzindo a PaCO2 e aumentando o pH. Distrbios de origem psicolgica, alm de algumas leses do sistema nervoso central so causas frequentes de alcalose respiratria aguda. Se o distrbio se mantiver por tempo suficiente, pode-se observar compensao metablica atravs de eliminao renal de bicarbonato. A conduta nestes casos deve ser simplesmente sedar a paciente e observar a sua evoluo.