APOSTANDO EM PROJETOS TERAPUTICOS CUIDADORES: DESAFIOS PARA A MUDANA DA ESCOLA MDICA OU UTILIZANDO-SE DA PRODUO DOS PROJETOS TERAPUTICOS EM SADE

COMO DISPOSITIVO DE TRANSFORMAO DAS PRTICAS DE ENSINO-APRENDIZAGEM QUE DEFINEM OS PERFIS PROFISSIONAIS DOS MDICOS Emerson Elias Merhy Campinas, junho de 1999 PARTE I - INTRODUO Ao olharmos para uma escola mdica que prope a mudana do seu processo de ensino para investir na produo de um "novo" mdico, podemos visualizar, pelo menos, duas grandes situaesdesafios: 1 como identificar lugares efetivos de ao que levem mudana no modo de ser da escola, redefinindo suas misses, e 2 como qualificar a busca por um "novo" tipo de competncia profissional. Imaginemos, primeiramente, uma escola que tenha situaes estruturais adequadas para realizar seus projetos de formao, ou seja, esta escola conta com rea fsica, docentes, dinheiro, servios, etc..., em nmero suficiente para construir bons indicadores sobre disponibilidade de recursos. Nem por isso, o ensino ser adequado ou, nem por isso, o perfil do profissional que formar ser "novo". A nossa imaginao tem que ir alm dos recursos estruturas e pensar sobre os modos como os dispomos para "produzir" os nossos mdicos. Precisamos olhar para o modo como governamos os processos de ensino-aprendizagem e todas as variveis que implicam na sua composio, como, por exemplo, as maneiras como os docentes se vinculam as prticas de ensino, suas adeses s necessidades dos alunos, os seus modos de agirem na produo dos servios, entre outros. Isto , para pensarmos sobre lugares de ao nas escolas temos que "olhar" para os processos que expressam lugares de atuao, lugares de agires, modos de dispor dos recursos em torno de certos fins e no "estruturas". So nos processos, nos fazeres que podemos identificar "dispositivos" para mudarmos as maneiras de se governar os recursos disponveis e os modos de se produzir os resultados que expressam a misso de uma dada organizao. No estamos, com isso, dizendo que os meios (recursos duros) no sejam necessrios, mas sem dvida no so suficientes. De mnimos recursos, podemos produzir "coisas" distintas conforme o modo de utiliz-los. Para pensarmos sobre alguns dispositivos especficos das escolas mdicas (diramos at das escolas da rea da sade), temos que nos perguntar sobre a marca singular das mesmas, isto , que tipo de competncia queremos construir. E, isto, nos remete ao reconhecimento de que estamos apostando na formao de um profissional que dever ter a capacidade de dispor de uma "caixa de ferramentas tecnolgicas" cujo "compromisso-objetivo" produzir o "cuidado em sade", visando

impactar "necessidades" que os indivduos e ou os grupos "portam" e expressam como "necessidades de sade" (veja texto sobre O ato de cuidar: a alma dos servios de sade). No caso do mdico, queremos produzir um "operador" de tecnologias de sade (duras, como os equipamentos, leve-duras, como a clnica e a epidemiologia, e as leves como os processos intercessores relacionais), que tenham competncia de gerar e gerir um "projeto teraputico" que sirva de substrato para a produo do cuidado mdico, em particular. na construo deste projeto teraputico que se faz o exerccio de sntese das competncias, em particular da articulao entre a competncia genrica de qualquer profissional de sade como um cuidador e o seu agir especfico como um profissional mdico, por exemplo, com sua competncia especfica de diante de uma certa teoria sobre os modos de adoecer construir intervenes restauradoras. Na busca de um "dispositivo" que permita operar a produo dos processos ensinoaprendizagem, nas escolas mdicas, a percepo do lugar estratgico que ocupado pela constituio dos "projetos teraputicos" no interior das escolas mdicas e o modo como eles so institudos pelas relaes entre os alunos e os docentes, permite-nos mirar um campo de interveno que "mexa" com os distintos processos que compem a formao mdica. Ao analisarmos mais criticamente os mecanismos de produo do cuidado atravs da construo dos "projetos teraputicos" e os distintos modelos de ateno sade que definem os perfis profissionais competentes para oper-los, podemos abrir novos terrenos para buscar um "novo" tipo de competncia profissional no interior das prticas de ensino das escolas, e assim governar os nossos recursos disponveis e nossos processos pedaggicos de outras maneiras. Vamos, agora, tentar compreender um pouco mais sobre estas questes para podermos comparar as apostas que podem ser feitas em distintos projetos teraputicos e o que elas exigem para serem construdas. Para tornar mais claro o que estamos afirmando vamos, em primeiro lugar, imaginar as caractersticas predominantes, hoje, em um modelo de ateno centrada nos procedimentos mdicos, que o que marca a principal caracterstica das aes em sade, no Brasil, e que se apresenta com um cuidado em sade baseado em um "projeto teraputico", produzido a partir das vrias aes individuais, produtoras de procedimentos, portanto bem fragmentado e que se unifica por somao. Olhando de perto a seqncia deste processo de produo do cuidado podemos esquematiza-lo da seguinte maneira:

PROJETO TERAPUTICO BUROCRTICOS GESTO DO CUIDADO

UN. PRO CE DIM ENT O 1

CENTRADO

EM

PROCEDIMENTOS

MDICOS

OU

USURIO

UN. PRO CED IME NT O 2

UN. PRO CED IME NT O 3

PRO CED IME NT O 4

PROJETO TERAPUTI CO POR SOMAO

Todos ns, que de uma forma ou de outra somos trabalhadores de sade ou mesmo usurios (e diga-se de passagem que um dos nicos trabalhadores, que no podem dizer que no vivenciam os servios que produzem, so os de sade, pois impossvel no sermos tambm usurios), sabemos que quando somos objeto daquele percurso produtivo, h sempre algo que falta nas relaes entre os usurios e os trabalhadores, pois como usurios temos a ntida vivncia de que a produo de procedimentos vale mais do que ns mesmos. interessante observar que se perguntarmos para qualquer usurio o que ele est buscando no consumo destes atos de sade, a resposta no muito diferente de um para outro, e mesmo ns trabalhadores de sade como usurios tambm respondemos coisas semelhantes: queremos que isto cuide da nossa vida e permita recuperar nossa autonomia no caminhar o dia a dia, e achamos que para isso os trabalhadores de sade deveriam ser mais envolvidos conosco, usurios, do que com os procedimentos, deveriam ser mais responsveis pelo que fazem e ter nome, serem pessoas reais tratando de pessoas reais. Sabemos, enfim, que um modelo de produo do cuidado que atua com projetos teraputicos deste tipo, centrado em procedimento mdico, est amarrado mais com um exerccio pontual de competncia do profissional na produo daquele procedimento especializado do que com o cuidado em si, de algum real que vive necessidades a serem satisfeitas. Em um modelo deste tipo tornamo-nos, como usurios, mero objetos e como profissionais mero insumos produtores de outros insumos. Nos subjugamos ao mundo das tecnologias duras, empobrecendo nosso ncleo cuidador. Alm disso, tornamo-nos, devido a natureza de somao e no integralidade dos atos, responsveis por projetos teraputicos cada vez mais custosos sem compromissos efetivos com a produo de atos eficazes em sade.

Apesar de no ser tema deste texto, vale assinalar, que at certos interesses privados na sade, particularmente do capital financeiro que investe neste campo para a obteno de lucros enormes, j iniciam mudanas substantivas nestes processos produtivos, procurando mudar a composio dos projetos teraputicos, mas muito mais visando o lucro do que o seu deslocamento para o usurio e a eficcia dos atos de sade. Sem dvida, uma escola mdica comprometida com um modelo deste tipo, o centrado em projetos teraputicos fragmentados e integralizados por somao, no pode almejar a formao de um profissional cuidador e responsvel, que lute pelo direito do paciente e que o aborde de modo mais humanizado. Pois, uma escola centrada neste modelo forma mesmo mdicos alienados, que esto muito mais interessados em suas competncias s especficas sem serem cuidadores, ou seja, sem colocar estas competncias especializadas a servio de um projeto cuidador e integral, que faa uma abordagem individual sem desprezar a dimenso coletiva dos problemas de sade e que em ltima medida seja centrada no usurio. Buscar nos anos de formao esta mudana o grande desafio atual das escolas mdicas. Para isso, as mesmas devem se armar de dispositivos para a mudana que permita atingir o modo como compem as competncias dos profissionais mdicos para a produo dos projetos teraputicos. Neste sentido, abaixo, procuramos mostrar inclusive graficamente como so os distintos processos de produo do cuidado e dos projetos teraputicos, para podermos imaginar locus de aes transformadoras, em busca de um novo mdico.

PROJETO TERAPUTICO CUIDADOR CENTRADO NO USURIO

U N. PR O C. 1 PROJETO GERI DO POR UMA EQUIPE CUIDADORA (GESTORA DO PTI) U N. PR O C. 2 U N. PR O C. 3 U N. PR O C. 4 U N. PR O C. 5 PROJETO TERAPUTICO INTEGRALIZADO

USURIO

PARTE II - REPRESENTAO GRFICA DOS VRIOS PROCESSOS PRODUTIVOS QUE ESTO ENVOLVIDOS COM A CONFORMAO DOS PROJETOS TERAPUTICOS Com isso, pretendemos possibilitar uma melhor anlise das competncias necessrias para a produo de projetos teraputicos centrados nos usurios e nas capacidades cuidadoras dos profissionais de sade, a nvel dos vrios servios produtores do cuidado.

produo dos insumos modos estruturados de produo dos insumos burocrtico-administrativos e logsticos como roupa, ali mento, etc...

produo dos procedimentos profissionais centrados modos quase-estruturados e estruturados de produo de procedimentos de sade como imagens, cirurgias, consultas, etc...

produo da dimenso cuidadora modos de produzir os projetos teraputicos fins pelo encontro matriciado dos outros dois com o processo de produo cuidador em sade, que sempre intercessor, coletivo, em ato e quase-estruturado (envolvendo o modo de gerir os processos, as formas de realizar as relaes entre os trabalhadores de sade e os usurios, e as prprias relaes entre os trabalhadores, dentro da configurao das tecnologias de sade) A ARTICULAO ENTRE ESTAS DISTINTAS LINHAS PRODUTIVAS DESEMBOCA NA PRODUO DO CUIDADO EM SADE, QUE TER UMA CARA DIFERENTE CONFORME O MODELO DE ATENO QUE EXPRESSA. CADA LINHA PRODUTIVA, PELA SUA PRPRIA NATUREZA, EXIGE FERRAMENTAS GERENCIAIS APROPRIADAS, POR EXEMPLO, PROCESSOS ESTRUTURADOS PODEM SER BEM GOVERNADOS POR TECNOLOGIAS NORMATIVAS, ENQUANTO OS OUTROS TIPOS DE PROCESSOS EXIGEM TECNOLOGIAS MAIS ESTRATGICAS E SITUACIONAIS PARA A AO GOVERNAMENTAL Para ficar mais ntida a composio que podem adquirir estas distintas linhas produtivas, conforme os modelos de ateno em cena, utilizamos de uma outra maneira de representar estes processos produtivos, como por exemplo no desenho abaixo, no qual procuramos mostrar como eles se articulam nos processos procedimentos centrados ou nos usurios centrados

COMPOSIO DOS PROJETOS CENTRADOS EM PROCEDIMENTOS

PROJETO

TERAPUTICO

CENTRADO

EM

PROCEDIMENTOS

MDICOS

OU

BUROCRTICOS

GESTO DO CUIDADO
UN. PRO CE DIM ENT O 1 UN. PRO CED IME NT O 2 UN. PRO CED IME NT O 3 PRO CED IME NT O 4

USURIO

PROJETO TERAPUTI CO POR SOMAO

ESTAMOS REPRESENTANDO COM ESTE DESENHO O FATO DE QUE EM UM MODELO DESTE TIPO A LINHA PRODUTIVA CHAVE A QUE EST COMPROMETIDA COM A PRODUO DE PROCEDIMENTOS PROFISSIONAIS CENTRADAS, QUE PARA SE REALIZAR CONSOME CENTRALMENTE INSUMOS BUROCRTICO-ADMINISTRATIVOS E LOGSTICOS PRPRIOS DA SADE PORM, SE OLHARMOS O MODO COMO ESTE MODELO GOVERNADO VEREMOS QUE IMPERAM DE MODO ESTRATGICO AS AES SOBRE OS PROCESSOS QUASEESTRUTURADOS, DEFINIDAS TANTO PELAS LGICAS QUE PERMITEM ORDENAR O PODER NA ORGANIZAO A PARTIR DOS PROFISSIONAIS MDICOS, QUANTO POR AQUELAS NECESSRIAS PARA GARANTIR, COM AS TECNOLOGIAS CENTRADAS NA COMPETNCIA DESTE PROFISSIONAL, A PRODUO DOS PROCEDIMENTOS MDICO-CENTRADOS

COMPOSIO DOS PROJETOS CENTRADOS NOS USURIOS

PROJETO TERAPUTICO CUIDADOR CENTRADO NO USURIO

U N. PR O C. 1 PROJETO GERI DO POR UMA EQUIPE CUIDADORA (GESTORA DO PTI) U N. PR O C. 2 U N. PR O C. 3 U N. PR O C. 4 U N. PR O C. 5 PROJETO TERAPUTICO INTEGRALIZADO

USURIO

PORM, DEVEMOS IMAGINAR QUE PODE-SE PRODUZIR UM PROJETO TERAPUTICO CUIDADOR MESMO CENTRADO EM UM NICO PROFISSIONAL, O QUE NO NECESSARIAMENTE IMPLICARIA EM SE TER UMA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL PARA PRODUZI-LO, MAS COM CERTEZA ESTE PROJETO TERAPUTICO, QUE SERIA MAIS AMPLO QUE O FRAGMENTADO, TERIA TAMBM DEFICITS DE CAPACIDADE DE RESOLUO. CREMOS QUE A ATENA GERENCIADA QUE VEM SENDO UTILIZADA POR VRIOS SEGUROS DE SADE BUSCAM ESTA CONFORMAO, MAS MUITO MAIS PARA UM CUIDADO EM SADE CAPITAL CENTRADO QUE EXIGE AES DE CUSTOS BEM CONTROLADOS DEVEMOS IMAGINAR TAMBM NESTA SITUAO DE CUIDADOS DE SADE CENTRADOS NOS USURIOS COMO DEVE SER GOVERNADO ESTE MODELO. E, PARECE-NOS QUE AS EXIGNCIAS DE OPERAR TECNOLOGIAS ESTRATGICAS E SITUACIONAIS AUMENTAM, POIS H A NECESSIDADE DE GOVERNAR PROCESSOS DE NATUREZAS MUITO DISTINTAS, COMO, POR EXEMPLO, AQUELES DEFINIDOS: PELAS PRTICAS DE SADE CENTRADAS NO TRABALHO VIVO EM ATO QUE OPERAM BASICAMENTE O TERRITRIO DE TECNOLOGIAS LEVES, NECESSARIAS PARA CONFORMAREM AS AES CUIDADORAS E intercessorAS EM SADE, PELAS PRTICAS MULTIPROFISSIONAIS QUE COMPEM O CUIDADO MAIS INTEGRAL E QUE SE SUPORTAM EM PROCESSOS AS VEZES MUITO DISTINTOS E MESMO TENSOS ENTRE SI, PELAS PRTICAS DE DISPUTA PELO PODER E POR PROJETOS QUE TODA ORGANIZAO COMPLEXA COMPORTA, ENTRE OUTRAS.

PARTE III - PROCURANDO MELHORAR A COMPREENSO DAS COMPETNCIAS NECESSRIAS PARA QUEM APOSTA NA MUDANA Vamos procurar refletir sobre a aposta em construir um outro projeto teraputico por parte da escola mdica e como isto pode agenciar, mexer, com o conjunto dos processos de ensinoaprendizagem, ao mesmo tempo, que permite operar no terreno que define a competncia do exerccio profissional do mdico, tornando-o antes de tudo um profissional cuidador e comprometido com a defesa da vida do usurio. Para tornar isto foco de aes concretas necessrio compreendermos como em um certo modelo e, portanto, em um certo modo de se produzir o projeto teraputico, os territrios chaves que permitem operar aqueles vrios terrenos so os que esto definidos tanto no campo das micropolticas dos processos de trabalho em sade e os modos de governa-los, quanto no campo das modelagens organizacionais para institui-los como modelos de ao em sade, que igualmente se processam em modos prprios de governar relaes institucionais. Ou seja, nos seguintes territrios: No territrio 1, estamos chamando a ateno para a identidade do campo de prticas de sade como um territrio de prticas tcnicas produtoras do cuidado em sade, que aparece, predominantemente, sob as formas da medicina e da sade pblica, nas sociedades contemporneas. No 2, estamos chamando a ateno para as vrias lgicas micropolticas e institucionais, articuladas pelos: modos de produzir atos de sade, modos de organizar os poderes entre as profisses de sade, modos de organizar estruturas burocrtico-administrativas, modos de representar riscos e doenas.

No 3, chamamos a ateno para um desenho predominante que adquirido por estas lgicas e que marcam um mapa bem definido enquanto um certo modelo de se produzir o cuidado em sade, no qual define-se os prprios perfis profissionais. Aps esta caracterizao, vamos detalhar estas questes olhando para o modo como os projetos teraputicos e o cuidados, como expresses de modelos concretos de ateno sade, se conformam. Em vrios outros textos, j havamos definido, que a misso de qualquer organizao de sade perseguir, de uma forma ou de outra, a produo do cuidado. Agora, estamos acrescentando que este processo passa pela conformao de projetos teraputicos implicados pelos modos como as prticas tcnicas em sade esto direcionadas, enquanto uma certa configurao assistencial. Nos grficos abaixo tentaremos expressar estas dimenses utilizando-se de alguns quadros j conhecidos dos leitores: No quadro, adiante, a idia bsica a trabalhar de que os projetos teraputicos fazem a mediao entre a produo dos atos de sade e a conformao do cuidado, alm de possibilitar compreender que conforme o modelo de ateno sade, pode-se produzir como resultados centrais das prticas, cuidados muito mais comprometidos com a produo de procedimentos (mdicos, sanitrios, entre outros), como j apontamos, e que so expressos sempre na conformao de projetos teraputicos fragmentados, substrato que faz a mediao entre esta forma de produzir atos de sade e a configurao de um cuidado centrado nos procedimentos mdicos. Na vivncia da maioria h muito mais acmulo com processos cuidadores em sade que descuidam e que so mais profissionais centrados do que usurios centrados. Mas, nem por isso deixam de ser prticas tcnicas que recortam o mundo das necessidades dos usurios e que necessitam ser de alguma maneira eficazes, seno perdem seu sentido de tecnologias em sade. No quadro seguinte, a idia demonstrar que quando se produzem os atos de sade, atua-se pelo menos em duas dimenses: uma cuidadora centrada e outra profissional centrada. Trabalho em sade produz ATOS DE SADE dimenso propriamente cuidadora dimenso problema centrado nos territrios profissionais certas modalidades do cuidado em sade

que produzem no seu conjunto

As dimenses cuidadora e profissional especfica so territrios de prticas tcnicas que se compem em qualquer produo de atos de sade e que vo se definindo, conforme o modelo de ateno, em certos empobrecimentos ou enriquecimentos, como campos de saberes tecnolgicos e prticas tcnicas. Definem-se inclusive como predomnio de um sobre o outro, de tal modo que h modelos nos quais a dimenso propriamente cuidadora pode estar anulada. Todos recortes das necessidades de sade, enquanto sentido de certos modelos de ateno, apresentam uma tenso entre a dimenso propriamente cuidadora e a profissional, de qualquer tipo de trabalhador de sade, e no s dos reconhecidos como tal. Por isso, no quadro abaixo procuramos mostrar que o recorte das necessidades de sade pelas prticas tcnicas opera com certos ncleos de competncias tecnolgicas, que em alguns casos so tambm profissionais e em outros no.

n. das atividades cuidadoras de sade

ncleo profissional especfico

ncleo especif. por probl.

Neste momento, seria interessante imaginarmos o que propriamente compe estas dimenses e para isso iremos idealizar uma reflexo tomando como parmetro a produo de um cuidado centrado no usurio e comprometido com a defesa radical da vida, individual e coletiva, em sade. Nesta situao, podemos descrever como partes da dimenso cuidadora as seguintes caractersticas:

a dimenso propriamente cuidadora presente em qualquer prtica de sade e no sobre um recorte profissional

visa produzir em um modelo usurio centrado

* relao intercessora com o mundo subjetivo do usurio e o modo como ele constre suas necessidades de sade *acolhimento e vinculo *responsabilizaces *posiciona/o tico usurio centrado *articulaco de saberes p/ compor Proj Ter. *incluso cidad e ganhos de autonomia p/ o usurio e compromisso radical com a defesa da vida individual e coletiva *decises dentro de critrios de eficincia, eficcia e efetividade dos atos de saude *etc ....

PARA REALIZAR A PRODUO VISADA PELA DIMENSO PROPRIAMENTE CUIDADORA DEVE-SE CONTAR COM UMA CAIXA DE FERRAMENTAS DE SABERES TECNOLGICOS E MODOS DE AGIR EM SADE ESTA CAIXA DE FERRAMENTAS DEVE SER COMPOSTA CENTRALMENTE PELAS TECNOLOGIAS LEVES E PELA DIMENSAO RELACIONAL DA CLINICA, QUE DEVE SER PARTE DA COMPOSIO DA COMPETNCIA DE QUALQUER PROFISSIONAL DE SAUDE, E NO S DOS MDICOS, POSSIBILITANDO A QUE TODOS OS PROFISSIONAIS DE SADE SEJAM SEMPRE, ANTES DE TUDO, CUIDADORES PARA A FORMAO PROFISSIONAL DE UM MDICO QUE SEJA ANTES DE TUDO UM CUIDADOR, COMO QUALQUER OUTRO PROFISSIONAL DE SADE, AS ESCOLAS MDICAS DEVEM INSCREVER NO INTERIOR DE SUAS PRTICAS ESTES SABERES TECNOLGICOS E SUAS TCNICAS QUE COMPEM A DIMENSO PROPRIAMENTE CUIDADORA. A PARTIR DESTA QUALIFICAO DEVE-SE OPERAR A CONSTRUO DE UM PROFISSIONAL ESPECIFICO, MESMO QUANDO DESENHA UM ESPECIALISTA J, as caractersticas da dimenso profissional centrada, seriam:

produz a dimenso profissional especfica

significao do proc. Sade/doena enquanto um certo sofrimento dentro de um recorte prof. singul procedimentos prprios diagnsticos projetos teraputicos

que devem ser articulados com outros saberes tecnolgicos profissionais no espao comum da dimenso pp/e cuidadora para poder produzir cura, promoo e proteo a sade individ e coletiva, com efetivos ganhos de autonomia para os usurios nos seus modos de andar na vida

A CAIXA DE FERRAMENTAS DE UMA PROFISSO EST PRINCIPALMENTE MARCADA PELA COMBINACO ENTRE OS TERRITRIOS DAS TECNOLOGIAS LEVE-DURAS (COMO A PROPEDUTICA MDICA, A CLNICA, A EPIDEMIOLOGIA), ARTICULADAS COM AS DURAS, COMO O CONJUNTO DAS TECNOLOGIAS ARMADAS, QUE SE SOMA A CAIXA DE FERRAMENTAS CUIDADORA PARA DAR O PERFIL DO EXERCCIO CONCRETO

Diante disso tudo, devemos colocar algumas perguntar sobre os desafios que se tm pela frente: Como a escola mdica poder apostar em novos dispositivos de mudanas, que estejam articulados a produo de novas competncias do exerccio profissional, de tal modo que estes consigam aliar os ganhos de competncia em operar a produo de procedimentos com uma capacidade cuidadora centralmente comprometida com o usurio? Como construir um novo pacto entre docentes e as novas misses que se tornaro necessrias para as escolas nos seus desenhos assistenciais? Como mexer no atual lugar partido entre disciplinas bsicas e clnicas, de tal maneira que as duas faam sentido na medida que a conduo da definio de uma competncia cuidadora mobilize ncleos de competncias profissionais? Como combinar novas estratgias globais didtico-pedaggicas para o conjunto das escolas, com uma redefinio do lugar dos docentes enquanto portadores de prticas cuidadoras e especializadas? Como explorar esta dupla capacidade de todos os profissionais de sade nas prticas do ensino profissional mdico e superar os desenhos de currculos por disciplinas por processos ensinoaprendizagens por temas e problemas? Como produzir uma formao mdica que deve ser realizada de tal modo que possibilita a construo de um profissional que seja ao mesmo tempo: um gestor do cuidado, um cuidador, um mdico. E que seja, tambm, um cidado comprometido radicalmente com a defesa da vida individual e coletiva, que coloca todas as suas competncias especfica e genrica a servio dos usurios individuais e ou coletivos?