ANEXO DIRETRIZES PARA ORGANIZAO DA REDE DE ATENO SADE DO SUS O presente documento trata das diretrizes para a estruturao

o da Rede de Ateno Sade (RAS) como estratgia para superar a fragmentao da ateno e da gesto nas Regies de Sade e aperfeioar o funcionamento poltico-institucional do Sistema nico de Sade (SUS,) com vistas a assegurar ao usurio o conjunto de aes e servios que necessita com efetividade e eficincia. Esse documento estabelece os fundamentos conceituais e operativos essenciais ao processo de organizao da RAS, entendendo que o seu aprofundamento constituir uma srie de temas tcnicos e organizacionais a serem desenvolvidos, em funo da agenda de prioridades e da sua modelagem. O texto foi elaborado a partir das discusses internas das reas tcnicas do Ministrio da Sade e no Grupo de trabalho de Gesto da Cmara Tcnica da Comisso Intergestores Tripartite, composto com representantes do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS), do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e do Ministrio da Sade (MS). O contedo dessas orientaes est fundamentado no arcabouo normativo do SUS, com destaque para as Portarias do Pacto pela Sade, a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), a Poltica Nacional de Promoo a Sade (PNPS), na publicao da Regionalizao Solidria e Cooperativa, alm das experincias de apoio organizao da RAS promovidas pelo Ministrio da Sade (MS) e Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) em regies de sade de diversos estados. O documento est organizado da seguinte forma: justificativa abordando por que organizar rede de ateno sade, os principais conceitos, fundamentos e atributos da rede de ateno sade, os elementos constitutivos da rede, as principais ferramentas de microgesto dos servios e, diretrizes com algumas estratgias para a implementao da rede de ateno sade. 1. POR QUE ORGANIZAR REDE DE ATENO SADE NO SUS Embora sejam inegveis e representativos os avanos alcanados pelo SUS nos ltimos anos, torna-se cada vez mais evidente a dificuldade em superar a intensa fragmentao das aes e servios de sade e qualificar a gesto do cuidado no contexto atual. O modelo de ateno sade vigente fundamentado nas aes curativas, centrado no cuidado mdico e estruturado com aes e servios de sade dimensionados a partir da oferta, tem se mostrado insuficiente para dar conta dos desafios sanitrios atuais e, insustentvel para os enfrentamentos futuros. O cenrio brasileiro caracterizado pela diversidade de contextos regionais com marcantes diferenas scio econmicas e de necessidades de sade da populao entre as regies, agravado pelo elevado peso da oferta privada e seus interesses e presses sobre o mercado na rea da sade e pelo desafio de lidar com a complexa inter-relao entre acesso, escala, escopo, qualidade, custo e efetividade que demonstram a complexidade do processo de constituio de um sistema unificado e integrado no pas. Consequentemente, a organizao da ateno e da gesto do SUS expressa o cenrio apresentado e se caracteriza por intensa fragmentao de servios, programas, aes e prticas clnicas demonstrado por: (1) lacunas assistenciais importantes; (2) financiamento pblico insuficiente, fragmentado e baixa eficincia no emprego dos recursos, com reduo da capacidade do sistema de prover integralidade da ateno sade; (3) configurao inadequada de modelos de ateno, marcada pela incoerncia entre a oferta de servios e a necessidade de ateno, no conseguindo acompanhar a tendncia de declnio dos problemas agudos e de ascenso das condies crnicas; (4) fragilidade na gesto do trabalho com o grave problema de precarizao e carncia de profissionais em nmero e alinhamento com a poltica pblica; (5) a pulverizao dos servios nos municpios; e (6) pouca insero da Vigilncia e Promoo em Sade no cotidiano dos servios de ateno, especialmente na Ateno Primria em Sade (APS). Considera-se, ainda, o atual perfil epidemiolgico brasileiro, caracterizado por uma tripla carga de doena que envolve a persistncia de doenas parasitrias, infecciosas e desnutrio caractersticas de pases subdesenvolvidos, importante componente de problemas de sade reprodutiva com mortes maternas e bitos infantis por causas consideradas evitveis, e o desafio das doenas crnicas e seus fatores de risco como sedentarismo, tabagismo, alimentao inadequada, obesidade e o crescimento das causas externas em decorrncia do aumento da violncia e dos acidentes de trnsito, trazendo a necessidade de ampliao do foco da ateno para o manejo das condies crnicas, mas atendendo, concomitantemente, as condies agudas. Superar os desafios e avanar na qualificao da ateno e da gesto em sade requer forte deciso dos gestores do SUS, enquanto protagonistas do processo instituidor e organizador do sistema de sade. Essa deciso envolve aspectos tcnicos, ticos, culturais, mas, principalmente, implica no cumprimento do pacto poltico cooperativo entre as instncias de gesto do Sistema, expresso por uma "associao fina da tcnica e da poltica", para garantir os investimentos e recursos necessrios mudana. A soluo est em inovar o processo de organizao do sistema de sade, redirecionando suas aes e servios no desenvolvimento da RAS para produzir impacto positivo nos indicadores de sade da populao. Experincias tm demonstrado que a organizao da RAS tendo a APS como coordenadora do cuidado e ordenadora da rede, se apresenta como um mecanismo de superao da fragmentao sistmica; so mais eficazes, tanto em termos de organizao interna (alocao de recursos, coordenao clnica, etc.), quanto em sua capacidade de fazer face aos atuais desafios do cenrio socioeconmico, demogrfico, epidemiolgico e sanitrio.

No Brasil, o debate em torno da busca por maior integrao adquiriu nova nfase a partir do Pacto pela Sade, que contempla o acordo firmado entre os gestores do SUS e ressalta a relevncia de aprofundar o processo de regionalizao e de organizao do sistema de sade sob a forma de Rede como estratgias essenciais para consolidar os princpios de Universalidade, Integralidade e Equidade, se efetivando em trs dimenses: Pacto Pela Vida: compromisso com as prioridades que apresentam impacto sobre a situao de sade da populao brasileira; Pacto em Defesa do SUS: compromisso com a consolidao os fundamentos polticos e princpios constitucionais do SUS. Pacto de Gesto: compromisso com os princpios e diretrizes para a descentralizao, regionalizao, financiamento, planejamento, programao pactuada e integrada, regulao, participao social, gesto do trabalho e da educao em sade. O Pacto de Gesto estabeleceu o espao regional como lcus privilegiado de construo das responsabilidades pactuadas, uma vez que esse espao que permite a integrao de polticas e programas por meio da ao conjunta das esferas federal, estadual e municipal. A construo dessa forma de relaes intergovernamentais no SUS requer o cumprimento das responsabilidades assumidas e metas pactuadas, sendo cada esfera de governo co-responsvel pela gesto do conjunto de polticas com responsabilidades explicitadas. Em sintonia com o Pacto pela Sade, foi aprovada a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) e a Poltica Nacional de Promoo Sade (PNPS), ambas voltadas para a configurao de um modelo de ateno capaz de responder as condies crnicas e as condies agudas e promover aes de vigilncia e promoo a sade, efetivando a APS como eixo estruturante da RAS no SUS. No campo das polticas pblicas, comprometida com a garantia de oferecer acesso equnime ao conjunto de aes e servios de sade, a organizao do Sistema em rede possibilita a construo de vnculos de solidariedade e cooperao. Nesse processo, o desenvolvimento da Rede de Ateno Sade reafirmado como estratgia de reestruturao do sistema de sade, tanto no que se refere a sua organizao, quanto na qualidade e impacto da ateno prestada, e representa o acmulo e o aperfeioamento da poltica de sade com aprofundamento de aes efetivas para a consolidao do SUS como poltica pblica voltada para a garantia de direitos constitucionais de cidadania. 2. CONCEITOS A Rede de Ateno Sade definida como arranjos organizativos de aes e servios de sade, de diferentes densidades tecnolgicas, que integradas por meio de sistemas de apoio tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado O objetivo da RAS promover a integrao sistmica, de aes e servios de sade com proviso de ateno contnua, integral, de qualidade, responsvel e humanizada, bem como incrementar o desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade, eficcia clnica e sanitria; e eficincia econmica. Caracteriza-se pela formao de relaes horizontais entre os pontos de ateno com o centro de comunicao na Ateno Primria Sade (APS), pela centralidade nas necessidades em sade de uma populao, pela responsabilizao na ateno contnua e integral, pelo cuidado multiprofissional, pelo compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitrios e econmicos. Fundamenta-se na compreenso da APS como primeiro nvel de ateno, enfatizando a funo resolutiva dos cuidados primrios sobre os problemas mais comuns de sade e a partir do qual se realiza e coordena o cuidado em todos os pontos de ateno. Os pontos de ateno sade so entendidos como espaos onde se ofertam determinados servios de sade, por meio de uma produo singular. So exemplos de pontos de ateno sade: os domiclios, as unidades bsicas de sade, as unidades ambulatoriais especializadas, os servios de hemoterapia e hematologia, os centros de apoio psicossocial, as residncias teraputicas, entre outros. Os hospitais podem abrigar distintos pontos de ateno sade: o ambulatrio de pronto atendimento, a unidade de cirurgia ambulatorial, o centro cirrgico, a maternidade, a unidade de terapia intensiva, a unidade de hospital/dia, entre outros. Todos os pontos de ateno a sade so igualmente importantes para que se cumpram os objetivos da rede de ateno sade e se diferenciam, apenas, pelas distintas densidades tecnolgicas que os caracterizam. Para assegurar seu compromisso com a melhora de sade da populao, integrao e articulao na lgica do funcionamento da RAS, com qualidade e eficincia para os servios e para o Sistema, faz-se necessria a criao de mecanismos formais de contratualizao entre os entes reguladores / financiadores e os prestadores de servio. Quando esses contratos abrangem todos os pontos de ateno da rede o Sistema passa a operar em modo de aprendizagem, ou seja, a busca contnua por uma gesto eficaz, eficiente e qualificada, de forma a proporcionar a democratizao e a transparncia ao SUS. A contratualizao/contratos de gesto, nesse contexto, pode ser definida como o modo de pactuao da demanda quantitativa e qualitativa na definio clara de responsabilidades, de objetivos de desempenho, incluindo tanto os sanitrios, quanto os econmicos, resultando dessa negociao um compromisso explcito entre ambas as partes. Esse processo deve resultar, ainda, na fixao de critrios e instrumentos de acompanhamento e avaliao de resultados, metas e indicadores definidos. Dentre os objetivos da contratualizao destacam-se: Melhorar o nvel de sade da populao; Responder com efetividade s necessidades em sade; Obter um efetivo e rigoroso controle sobre o crescimento das despesas de origem pblica com a sade; Alcanar maior eficincia gestora no uso de recursos escassos, maximizando o nvel de bem-estar;

Coordenar as atividades das partes envolvidas; Assegurar a produo de um excedente cooperativo; Distribuir os frutos da cooperao; Assegurar que os compromissos sejam cumpridos; e Disponibilizar, em tempo til, a informao de produo, financiamento, desempenho, qualidade e acesso, de forma a garantir adequados nveis de informao ao cidado. Para atingir esses objetivos as partes adotam em trs reas de aplicao que so: cuidados primrios, ateno especializada (ambulatorial e hospitalar) e cuidados de urgncia e emergncia. A inovao desse modelo de contrato de gesto est em "contratualizar a sade e no apenas cuidados de sade, obtendo macroeficincia para o conjunto do sistema" - e para a superao de problemas cruciais como: Passar de uma abordagem populacional isolada (hospitais ou centros de sade) para uma contratualizao de mbito da regio de sade, seguindo critrios de adscrio da populao estratificada por grau de risco, e abordando os diversos estabelecimentos de sade em termos de uma rede de cuidados; O contnuo aumento dos gastos para a prestao de servios de alto custo devido ao tratamento tardio de condies e agravos sensveis APS, pela introduo de ferramentas de microgesto e incentivos financeiros para pagamento por desempenho individual e institucional; Promover a participao efetiva do cidado e da comunidade no processo de contratualizao, nomeadamente atravs da participao organizada e permanente dos utentes. Considerando a necessidade de fortalecimento da APS vigente, no que se refere prtica dos seus atributos essenciais, a contratualizao das aes de sade a partir do primeiro nvel de ateno, tem sido apontada como instrumento potente para induzir responsabilizao e qualidade, sempre no sentido de alcanar melhores resultados em sade. Adicionalmente, estratgias de articulao como a anlise da situao de sade; a interoperabilidade entre os vrios sistemas de informao; a existncia de complexos reguladores; as aes de educao permanente e de educao popular em sade e o planejamento participativo so igualmente importantes para superar para a implementao de um modelo de ateno de sade pautado na defesa da vida. Os problemas vivenciados na rea de educao e da gesto do trabalho necessitam de aes estratgicas. Nesta concepo, o trabalho deve ser visto como uma categoria central para uma poltica de valorizao dos trabalhadores de sade. necessrio visualizar o trabalho como um espao de construo de sujeitos e de subjetividades, um ambiente que tem pessoas, sujeitos, coletivos de sujeitos, que inventam mundos e se inventam e, sobretudo, produzem sade. Portanto, o trabalho um lugar de criao, inveno e, ao mesmo tempo, um territrio vivo com mltiplas disputas no modo de produzir sade. Por isso, a necessidade de implementar a prxis (ao-reflexo-ao) nos locais de trabalho para a troca e o cruzamento com os saberes das diversas profisses. importante ressaltar que na disputa dos interesses, o que deve permanecer o interesse do usurio cidado. Portanto, os problemas de sade da populao e a busca de solues no territrio circunscrito devem ser debatidos nas equipes multiprofissionais. Alm da valorizao do espao do trabalho, h necessidade de buscar alternativas para os problemas relacionados a no valorizao dos trabalhadores de sade. Assim, todos os profissionais de sade podem e devem fazer a clnica ampliada, pois escutar, avaliar e se comprometer na busca do cuidado integral em sade so responsabilidades de toda profisso da rea de sade. Alm disso, preciso considerar e valorizar o poder teraputico da escuta e da palavra, o poder da educao em sade e do apoio matricial a fim de construir modos para haver a correponsabilizao do profissional e do usurio. O trabalho vivo reside principalmente nas relaes que so estabelecidas no ato de cuidar. o momento de se pensar o projeto teraputico singular, com base na escuta e na responsabilizao com o cuidado. O foco do trabalho vivo deve ser as relaes estabelecidas no ato de cuidar que so: o vnculo, a escuta, a comunicao e a responsabilizao com o cuidado. Os equipamentos e o conhecimento estruturado devem ser utilizados a partir desta relao e no o contrrio como tem sido na maioria dos casos. 3. FUNDAMENTOS DA REDE DE ATENO SADE Para assegurar resolutividade na rede de ateno, alguns fundamentos precisam ser considerados: 3.1 Economia de Escala, Qualidade, Suficincia, Acesso e Disponibilidade de Recursos Economia de escala, qualidade e acesso so a lgica fundamental na organizao da rede de ateno sade. A Economia de Escala - ocorre quando os custos mdios de longo prazo diminuem, medida que aumenta o volume das atividades e os custos fixos se distribuem por um maior nmero dessas atividades, sendo o longo prazo, um perodo de tempo suficiente para que todos os insumos sejam variveis. Desta forma, a concentrao de servios em determinado local racionaliza custos e otimiza resultados, quando os insumos tecnolgicos ou humanos relativos a estes servios inviabilizem sua instalao em cada municpio isoladamente. Qualidade - um dos objetivos fundamentais do sistema de ateno sade e da RAS a qualidade na prestao de servios de sade. A qualidade na ateno em sade pode ser melhor compreendida com o conceito de graus de excelncia do cuidado que pressupe avanos e retrocessos nas seis dimenses, a saber: segurana (reconhecer e evitar situaes que podem gerar danos enquanto se tenta prevenir, diagnosticar e tratar); efetividade (utilizar-se do conhecimento para implementar aes que fazem a diferena, que

produzem benefcios claros aos usurios); centralidade na pessoa (usurios devem ser respeitados nos seus valores e expectativas, e serem envolvidos e pr-ativos no cuidado sade); pontualidade (cuidado no tempo certo, buscando evitar atrasos potencialmente danosos); eficincia (evitar desperdcio ou aes desnecessrias e no efetivas), e equidade (caractersticas pessoais, como local de residncia, escolaridade, poder aquisitivo, dentre outras, no devem resultar em desigualdades no cuidado sade). Suficincia - significa o conjunto de aes e servios disponveis em quantidade e qualidade para atender s necessidades de sade da populao e inclui cuidados primrios, secundrios, tercirios, reabilitao, preventivos e paliativos, realizados com qualidade. Acesso - ausncia de barreiras geogrficas, financeiras, organizacionais, socioculturais, tnicas e de gnero ao cuidado. Devero ser estabelecidas alternativas especficas na relao entre acesso, escala, escopo, qualidade e custo, para garantir o acesso, nas situaes de populaes dispersas de baixa densidade populacional, com baixssima oferta de servios. O acesso pode se analisado atravs da disponibilidade, comodidade e aceitabilidade do servio pelos usurios: A disponibilidade diz respeito obteno da ateno necessria ao usurio e sua famlia, tanto nas situaes de urgncia/emergncia quanto de eletividade. A comodidade est relacionada ao tempo de espera para o atendimento, a convenincia de horrios, a forma de agendamento, a facilidade de contato com os profissionais, o conforto dos ambientes para atendimento, entre outros. A aceitabilidade est relacionada satisfao dos usurios quanto localizao e aparncia do servio, aceitao dos usurios quanto ao tipo de atendimento prestado e, tambm, a aceitao dos usurios quanto aos profissionais responsveis pelo atendimento. Disponibilidade de Recursos - outro fator importante para o desenvolvimento da RAS. Recursos escassos, sejam humanos ou fsicos, devem ser concentrados, ao contrrio dos menos escassos, que devem ser desconcentrados. 3.2 Integrao Vertical e Horizontal Na construo da RAS devem ser observados os conceitos de integrao vertical e horizontal, que vm da teoria econmica e esto associados concepes relativas s cadeias produtivas. Integrao Vertical - consiste na articulao de diversas organizaes ou unidades de produo de sade responsveis por aes e servios de natureza diferenciada, sendo complementar (agregando resolutividade e qualidade neste processo). Integrao Horizontal: consiste na articulao ou fuso de unidades e servios de sade de mesma natureza ou especialidade. utilizada para otimizar a escala de atividades, ampliar a cobertura e a eficincia econmica na proviso de aes e servios de sade atravs de ganhos de escala (reduo dos custos mdios totais em relao ao volume produzido) e escopo (aumento do rol de aes da unidade). 3.3 Processos de Substituio So definidos como o reagrupamento contnuo de recursos entre e dentro dos servios de sade para explorar solues melhores e de menores custos, em funo das demandas e das necessidades da populao e dos recursos disponveis. Esses processos so importantes para se alcanar os objetivos da RAS, no que se refere a prestar a ateno certa, no lugar certo, com o custo certo e no tempo certo. A substituio pode ocorrer nas dimenses da localizao, das competncias clnicas, da tecnologia e da clnica. Ex: mudar o local da ateno prestada do hospital para o domiclio; transio do cuidado profissional para o auto-cuidado; delegao de funes entre os membros da equipe multiprofissional, etc. 3.4 Regio de Sade ou Abrangncia A organizao da RAS exige a definio da regio de sade, que implica na definio dos seus limites geogrficos e sua populao e no estabelecimento do rol de aes e servios que sero ofertados nesta regio de sade. As competncias e responsabilidades dos pontos de ateno no cuidado integral esto correlacionadas com abrangncia de base populacional, acessibilidade e escala para conformao de servios. A definio adequada da abrangncia dessas regies essencial para fundamentar as estratgias de organizao da RAS, devendo ser observadas as pactuaes entre o estado e o municpio para o processo de regionalizao e parmetros de escala e acesso. 3.5 Nveis de Ateno Fundamentais para o uso racional dos recursos e para estabelecer o foco gerencial dos entes de governana da RAS, estruturam-se por meio de arranjos produtivos conformados segundo as densidades tecnolgicas singulares, variando do nvel de menor densidade (APS), ao de densidade tecnolgica intermediria, (ateno secundria sade), at o de maior densidade tecnolgica (ateno terciria sade). 4. ATRIBUTOS DA REDE DE ATENO SADE Considera-se que no h como prescrever um modelo organizacional nico para as RAS, contudo as evidncias mostram que o conjunto de atributos apresentados a seguir so essenciais ao seu funcionamento: 1. Populao e territrio definidos com amplo conhecimento de suas necessidades e preferncias que determinam a oferta de servios de sade; 2. Extensa gama de estabelecimentos de sade que presta servios de promoo, preveno, diagnstico, tratamento, gesto de casos, reabilitao e cuidados paliativos e integra os programas focalizados em doenas, riscos e populaes especficas, os servios de sade individuais e os coletivos; 3. Ateno Primria em Sade estruturada como primeiro nvel de ateno e porta de entrada do sistema, constituda de equipe multidisciplinar que cobre toda a populao, integrando, coordenando o cuidado, e atendendo as suas necessidades de sade;

4. Prestao de servios especializados em lugar adequado; 5. Existncia de mecanismos de coordenao, continuidade do cuidado e integrao assistencial por todo o contnuo da ateno; 6. Ateno sade centrada no indivduo, na famlia e na comunidade, tendo em conta as particularidades culturais, gnero, assim como a diversidade da populao; 7. Sistema de governana nico para toda a rede com o propsito de criar uma misso, viso e estratgias nas organizaes que compem a regio de sade; definir objetivos e metas que devam ser cumpridos no curto, mdio e longo prazo; articular as polticas institucionais; e desenvolver a capacidade de gesto necessria para planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e das organizaes; 8. Participao social ampla; 9. Gesto integrada dos sistemas de apoio administrativo, clnico e logstico; 10. Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e com incentivos pelo alcance de metas da rede; 11. Sistema de informao integrado que vincula todos os membros da rede, com identificao de dados por sexo, idade, lugar de residncia, origem tnica e outras variveis pertinentes; 12. Financiamento tripartite, garantido e suficiente, alinhado com as metas da rede; 13. Ao intersetorial e abordagem dos determinantes da sade e da equidade em sade; e 14. Gesto baseada em resultado. A integrao dos sistemas de sade deve ser entendida como um contnuo e no como uma situao de extremos opostos entre integrao e no integrao. Dessa forma, existem graus de integrao, que variam da fragmentao absoluta integrao total. Por sua vez, a integrao um meio para melhorar o desempenho do sistema, de modo que os esforos justificam-se na medida em que conduzam a servios mais acessveis, de maior qualidade, com melhor relao custo-benefcio e satisfaam aos usurios (OPAS, 2009). 5. PRINCIPAIS FERRAMENTAS DE MICRO GESTO DOS SERVIOS A Rede de Ateno Sade organiza-se a partir de um processo de gesto da clnica associado ao uso de critrios de eficincia microeconmica na aplicao de recursos, mediante planejamento, gesto e financiamento intergovernamentais cooperativos, voltados para o desenvolvimento de solues integradas de poltica de sade. preciso ampliar o objeto de trabalho da clnica para alm das doenas, visando compreender os problemas de sade, ou seja, entender as situaes que ampliam o risco ou a vulnerabilidade das pessoas. Os problemas ou condies de sade esto em sujeitos, em pessoas, por isso, a clnica do sujeito a principal ampliao da clnica, que possibilita o aumento do grau de autonomia dos usurios, cabendo uma deciso compartilhada do projeto teraputico. A gesto da clnica aqui compreendida implica "a aplicao de tecnologias de micro-gesto dos servios de sade com a finalidade de: a) assegurar padres clnicos timos; b) aumentar a eficincia; c) diminuir os riscos para os usurios e para os profissionais; d) prestar servios efetivos; e e) melhorar a qualidade da ateno sade". Como subsdio gesto da clnica utiliza-se a anlise da situao de sade em que o objetivo a identificao e estratificao de riscos em grupos individuais expostos a determinados fatores e condies que os colocam em situao de prioridade para a dispensao de cuidados de sade, sejam eles preventivos, promocionais ou assistenciais. A gesto clnica dispe de ferramentas de microgesto que permitem integrar verticalmente os pontos de ateno e conformar a RAS. As ferramentas de microgesto partem das tecnologias-me, as diretrizes clnicas, para, a partir delas, desenhar a RAS e ofertar outras ferramentas como a gesto da condio de sade, gesto de casos, auditoria clnica e as listas de espera. Diretrizes clnicas - entendidas como recomendaes que orientam decises assistenciais, de preveno e promoo, como de organizao de servios para condies de sade de relevncia sanitria, elaboradas a partir da compreenso ampliada do processo sade-doena, com foco na integralidade, incorporando as melhores evidncias da clnica, da sade coletiva, da gesto em sade e da produo de autonomia. As diretrizes desdobram-se em Guias de Prtica Clnica/Protocolos Assistenciais, orientam as Linhas de Cuidado e viabilizam a comunicao entre as equipes e servios, programao de aes e padronizao de determinados recursos. Linhas de Cuidado (LC) - uma forma de articulao de recursos e das prticas de produo de sade, orientadas por diretrizes clnicas, entre as unidades de ateno de uma dada regio de sade, para a conduo oportuna, gil e singular, dos usurios pelas possibilidades de diagnstico e terapia, em resposta s necessidades epidemiolgicas de maior relevncia. Visa coordenao ao longo do contnuo assistencial, atravs da pactuao/contratualizao e a conectividade de papis e de tarefas dos diferentes pontos de ateno e profissionais. Pressupem uma resposta global dos profissionais envolvidos no cuidado, superando as respostas fragmentadas. A implantao de LC deve ser a partir das unidades da APS, que tm a responsabilidade da coordenao do cuidado e ordenamento da rede. Vrios pressupostos devem ser observados para a efetivao das LC, como garantia dos recursos materiais e humanos necessrios sua operacionalizao; integrao e co-responsabilizao das unidades de sade; interao entre equipes; processos de educao permanente; gesto de compromissos pactuados e de resultados. Tais aspectos devem ser de responsabilidade de grupo tcnico, com acompanhamento da gesto regional.

Gesto da condio da sade - a mudana de um modelo de ateno sade focada no indivduo, por meio de procedimentos curativos e reabilitadores, para uma abordagem baseada numa populao adscrita, que identifica pessoas em risco de adoecer ou adoecidas, com foco na promoo da sade e/ou ao preventiva, ou a ateno adequada, com interveno precoce, com vistas a alcanar melhores resultados e menores custos. Sua premissa a melhoria da qualidade da ateno sade em toda a RAS. Para tanto, engloba o conjunto de pontos de ateno sade, com o objetivo de alcanar bons resultados clnicos, a custos compatveis, com base em evidncia disponvel na literatura cientfica. Pode ser definida como a gesto de processos de uma condio ou doena que envolve intervenes na promoo da sade, na preveno da condio ou doena e no seu tratamento e reabilitao. A gesto dos riscos coletivos e ambientais passa pela vigilncia, preveno e controle das doenas, agravos e fatores de risco, onde o foco a identificao oportuna de problemas de sade na populao, a identificao das causas e fatores desencadeantes, a descrio do comportamento, a proposio de medidas para o controle ou eliminao e o desencadeamento das aes. Os problemas podem se manifestar atravs de doenas transmissveis, doenas crnicas no transmissveis, agravos sade como as violncias, exposio a produtos danosos sade, alteraes do meio ambiente, ou ambiente de trabalho, entre outros. Gesto de caso - um processo que se desenvolve entre o profissional responsvel pelo caso e o usurio do servio de sade para planejar, monitorar e avaliar aes e servios, de acordo com as necessidades da pessoa, com o objetivo de propiciar uma ateno de qualidade e humanizada. Seus objetivos so: a) atender s necessidades e expectativas de usurios em situao especial; b) prover o servio certo ao usurio no tempo certo; c) aumentar a qualidade do cuidado; e d) diminuir a fragmentao da ateno. , portanto, uma relao personalizada entre o profissional responsvel pelo caso e o usurio de um servio de sade. Auditoria clnica - segundo BERWICK E KNAPP, 1990, h trs enfoques principais de auditoria clnica: auditoria implcita, que utiliza opinio de experts para avaliar a prtica de ateno sade; a auditoria explcita, que avalia a ateno prestada contrastando-a com critrios pr-definidos, especialmente nas diretrizes clnicas; e a auditoria por meio de eventos- sentinela. A auditoria clnica consiste na anlise crtica e sistemtica da qualidade da ateno sade, incluindo os procedimentos usados no diagnstico e tratamento, o uso dos recursos e os resultados para os pacientes em todos os pontos de ateno, observada a utilizao dos protocolos clnicos estabelecidos. Essa auditoria no deve ser confundida com a auditoria realizada pelo Sistema Nacional de Auditoria (SNA). Lista de espera - pode ser conceituada como uma tecnologia que normatiza o uso de servios em determinados pontos de ateno sade, estabelecendo critrios de ordenamento por necessidades e riscos, promovendo a transparncia, ou seja, constituem uma tecnologia de gesto da clnica orientada a racionalizar o acesso a servios em que exista um desequilbrio entre a oferta e a demanda. 6. ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DA REDE DE ATENO SADE A operacionalizao da RAS se d pela interao dos seus trs elementos constitutivos: populao/regio de sade definidas, estrutura operacional e por um sistema lgico de funcionamento determinado pelo modelo de ateno sade. 6.1 Populao e Regio de Sade Para preservar, recuperar e melhorar a sade das pessoas e da comunidade, as RAS deve ser capazes de identificar claramente a populao e a rea geogrfica sob sua responsabilidade. O Pacto pela Sade define as regies de sade como espaos territoriais complexos, organizados a partir de identidades culturais, econmicas e sociais, de redes de comunicao e infra-estrutura de transportes compartilhados do territrio. Assim, a populao sob responsabilidade de uma rede a que ocupa a regio de sade definida pelo Plano Diretor de Regionalizao e Investimentos (PDRI). A regio de sade deve ser bem definida, baseada em parmetros espaciais e temporais que permitam assegurar que as estruturas estejam bem distribudas territorialmente, garantindo o tempo/resposta necessrio ao atendimento, melhor proporo de estrutura/populao/territrio e viabilidade operacional sustentvel. 6.2 Estrutura Operacional A estrutural operacional da RAS constituda pelos diferentes pontos de ateno sade, ou seja, lugares institucionais onde se ofertam servios de sade e pelas ligaes que os comunicam. Os componentes que estruturam a RAS incluem: APS - centro de comunicao; os pontos de ateno secundria e terciria; os sistemas de apoio; os sistemas logsticos e o sistema de governana. APS - Centro de Comunicao A Ateno Primria Sade o centro de comunicao da RAS e tem um papel chave na sua estruturao como ordenadora da RAS e coordenadora do cuidado. Para cumprir este papel, a APS deve ser o nvel fundamental de um sistema de ateno sade, pois constitui o primeiro contato de indivduos, famlias e comunidades com o sistema, trazendo os servios de sade o mais prximo possvel aos lugares de vida e trabalho das pessoas e significa o primeiro elemento de um processo contnuo de ateno. Deve exercer um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. A coordenao do cuidado desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes.

Cabe a APS integrar verticalmente os servios que, normalmente so ofertados de forma fragmentada, pelo sistema de sade convencional. Uma ateno primria de qualidade, como parte integrante da Rede de ateno sade estrutura-se segundo sete atributos e trs funes: Atributos - Primeiro Contato; Longitudinalidade; Integralidade; Coordenao; Centralidade na Famlia; Abordagem Familiar e Orientao Comunitria. O Primeiro Contato: evidncias demonstram que o primeiro contato, pelos profissionais da APS, leva a uma ateno mais apropriada e a melhores resultados de sade a custos totais mais baixos. A Longitudinalidade: deriva da palavra longitudinal e definida como "lidar com o crescimento e as mudanas de indivduos ou grupos no decorrer de um perodo de anos" (STARFIELD, 2002). uma relao pessoal de longa durao entre profissionais de sade e usurios em suas unidades de sade, independente do problema de sade ou at mesmo da existncia de algum problema. Est associada a diversos benefcios: menor utilizao dos servios; melhor ateno preventiva; ateno mais oportuna e adequada; menos doenas evitveis; melhor reconhecimento dos problemas dos usurios; menos hospitalizaes; custos totais mais baixos. Os maiores benefcios esto relacionados ao vnculo com o profissional ou equipe de sade e ao manejo clnico adequado dos problemas de sade, atravs da adoo dos instrumentos de gesto da clnica - diretriz clnica e gesto de patologias. A Integralidade da Ateno: a integralidade exige que a APS reconhea as necessidades de sade da populao e os recursos para abord-las. A APS deve prestar, diretamente, todos os servios para as necessidades comuns e agir como um agente para a prestao de servios para as necessidades que devam ser atendidas em outros pontos de ateno. A integralidade da ateno um mecanismo importante porque assegura que os servios sejam ajustados s necessidades de sade da populao. A Coordenao: um "estado de estar em harmonia numa ao ou esforo comum" (SARFIELD, 2002). um desafio para os profissionais e equipes de sade da APS, pois nem sempre tm acesso s informaes dos atendimentos de usurios realizados em outros pontos de ateno e, portanto, a dificuldade de viabilizar a continuidade do cuidado. A essncia da coordenao a disponibilidade de informao a respeito dos problemas de sade e dos servios prestados. Os pronturios clnicos eletrnicos e os sistemas informatizados podem contribuir para a coordenao da ateno, quando possibilitam o compartilhamento de informaes referentes ao atendimento dos usurios nos diversos pontos de ateno, entre os profissionais da APS e especialistas. A Centralidade na Famlia: remete ao conhecimento pela equipe de sade dos membros da famlia e dos seus problemas de sade. No Brasil, atualmente, tem se adotado um conceito ampliado e a famlia reconhecida como um grupo de pessoas que convivam sobre o mesmo teto, que possuam entre elas uma relao de parentesco primordialmente pai e/ou me e filhos consanguneos ou no, assim como as demais pessoas significativas que convivam na mesma residncia, qualquer que seja ou no o grau de parentesco. A centralizao na famlia requer mudana na prtica das equipes de sade, atravs da abordagem familiar. A equipe de sade realiza vrias intervenes personalizadas ao longo do tempo, a partir da compreenso da estrutura familiar. A Abordagem Familiar: deve ser empregada em vrios momentos, como, por exemplo, na realizao do cadastro das famlias, quando das mudanas de fase do ciclo de vida das famlias, do surgimento de doenas crnicas ou agudas de maior impacto. Estas situaes permitem que a equipe estabelea um vnculo com o usurio e sua famlia de forma natural, facilitando a aceitao quanto investigao e interveno, quando necessria. A Orientao Comunitria: a APS com orientao comunitria utiliza habilidades clnicas, epidemiolgicas, cincias sociais e pesquisas avaliativas, de forma complementar para ajustar os programas para que atendam s necessidades especficas de sade de uma populao definida. Para tanto, faz-se necessrio: Definir e caracterizar a comunidade; Identificar os problemas de sade da comunidade; Modificar programas para abordar estes problemas; Monitorar a efetividade das modificaes do programa. Funes - Resolubilidade, Organizao e Responsabilizao. A Ateno Primria Sade deve cumprir trs funes essenciais (MENDES, 2002): Resoluo: visa resolver a grande maioria dos problemas de sade da populao; Organizao: visa organizar os fluxos e contra-fluxos dos usurios pelos diversos pontos de ateno sade, no sistema de servios de sade; Responsabilizao: visa responsabilizar-se pela sade dos usurios em qualquer ponto de ateno sade em que estejam. Pontos de Ateno Secundrios e Tercirios: Somente os servios de APS no so suficientes para atender s necessidades de cuidados em sade da populao. Portanto, os servios de APS devem ser apoiados e complementados por pontos de ateno de diferentes densidades tecnolgicas para a realizao de aes especializadas (ambulatorial e hospitalar), no lugar e tempo certos. Sistemas de Apoio So os lugares institucionais da rede onde se prestam servios comuns a todos os pontos de ateno sade. So constitudos pelos sistemas de apoio diagnstico e teraputico (patologia clnica, imagens, entre outros); pelo sistema de assistncia farmacutica que envolve a organizao dessa assistncia em todas as suas etapas: seleo, programao, aquisio, armazenamento, distribuio, prescrio, dispensao e promoo do uso racional de medicamentos; e pelos sistemas de informao em sade.

Sistemas Logsticos Os sistemas logsticos so solues em sade, fortemente ancoradas nas tecnologias de informao, e ligadas ao conceito de integrao vertical. Consiste na efetivao de um sistema eficaz de referncia e contrarreferncia de pessoas e de trocas eficientes de produtos e de informaes ao longo dos pontos de ateno sade e dos sistemas de apoio na rede de ateno sade. Esto voltados para promover a integrao dos pontos de ateno sade. Os principais sistemas logsticos da rede de ateno sade so: os sistemas de identificao e acompanhamento dos usurios; as centrais de regulao, registro eletrnico em sade e os sistemas de transportes sanitrios. Sistema de Governana A governana definida pela Organizao das Naes Unidas como o exerccio da autoridade poltica, econmica e administrativa para gerir os negcios do Estado. Constitui-se de complexos mecanismos, processos, relaes e instituies atravs das quais os cidados e os grupos sociais articulam seus interesses, exercem seus direitos e obrigaes e mediam suas diferenas (RONDINELLI, 2006). A governana da RAS entendida como a capacidade de interveno que envolve diferentes atores, mecanismos e procedimentos para a gesto regional compartilhada da referida rede. Nesse contexto, o Colegiado de Gesto Regional desempenha papel importante, como um espao permanente de pactuao e co-gesto solidria e cooperativa onde exercida a governana, a negociao e a construo de consensos, que viabilizem aos gestores interpretarem a realidade regional e buscarem a conduta apropriada para a resoluo dos problemas comuns de uma regio. Exercer uma governana solidria nas regies de sade implica o compartilhamento de estruturas administrativas, de recursos, sistema logstico e apoio, e de um processo contnuo de monitoramento e avaliao da Rede de Ateno Sade. Assim, a governana da RAS diferente da gerncia dos pontos de ateno sade, dos sistemas de apoio e dos logsticos. O exerccio da governana implica, ainda, o enfrentamento de questes polticas e estruturais do processo de regionalizao, como as relaes federativas, as relaes pblico-privadas, as capacidades internas de gesto, a sustentabilidade financeira, a regulao da ateno e o estabelecimento de padres de qualidade para a proviso de servios (pblicos e privados), bem como os padres de gesto e desempenho das unidades de sade, entre outros. No processo de governana so utilizados instrumentos e mecanismos de natureza operacional, tais como: roteiros de diagnstico, planejamento e programaes regionais, sistemas de informao e identificao dos usurios, normas e regras de utilizao de servios, processos conjuntos de aquisio de insumos, complexos reguladores, contratos de servios, sistemas de certificao/acreditao, sistema de monitoramento e avaliao, comisses/cmaras tcnicas temticas, etc. Alguns desses mecanismos podem ser viabilizados por intermdio de consrcio pblico de sade, que se afigura como uma alternativa de apoio e fortalecimento da cooperao interfederativa para o desenvolvimento de aes conjuntas e de objetivos de interesse comum, para melhoria da eficincia da prestao dos servios pblicos e operacionalizao da Rede de Ateno Sade. No que tange ao Controle Social, as estruturas locais e estaduais devem desenvolver mecanismos e instrumentos inovadores de articulao, tais como fruns regionais, pesquisas de satisfao do usurio, entre outros, cujas informaes podem ser transformadas em subsdios de monitoramento e avaliao das polticas de sade no espao regional. O processo de Planejamento Regional, discutido e desenvolvido no CGR, estabelecer as prioridades de interveno com base nas necessidades de sade da regio e com foco na garantia da integralidade da ateno, buscando a maximizao dos recursos disponveis. Esse planejamento dever ainda seguir a mesma sistemtica do processo de elaborao do planejamento municipal/estadual, considerando os pressupostos e caractersticas do Sistema de Planejamento do SUS, no tocante construo de seus instrumentos bsicos. Os planos municipais de sade do conjunto de municpios da regio, e o plano estadual de sade so subsdios essenciais ao processo de planejamento regional respectivo e so influenciados pelo resultado deste. O produto do processo de planejamento regional dever ser expresso no PDRI, o que permitir o monitoramento e a avaliao das metas acordadas entre os gestores, bem como, a definio dos recursos financeiros necessrios. Como parte intrnseca governana da RAS, seu financiamento atribuio comum aos gestores das trs esferas de governo, sendo orientado no sentido de reduzir a fragmentao, estimular o compartilhamento de responsabilidades, a continuidade do cuidado, a eficincia da gesto e a equidade. As modalidades de repasses financeiros devem estar alinhadas com o modelo de ateno e ao planejamento regional, fortalecendo as relaes de complementaridade e interdependncia entre os entes envolvidos, na organizao da ateno. A alocao dos recursos de custeio da Rede de Ateno Sade deve ser pautada por uma combinao de critrios de necessidades de sade envolvendo variveis demogrficas, epidemiolgicas e sanitrias e, ainda, ao desempenho no cumprimento dos objetivos e das metas fixadas. A construo de programao pactuada e integrada - PPI consiste em uma estratgia para orientar a definio de alocao compartilhada de recursos. Alm do modelo de alocao, torna-se necessrio tambm o dimensionamento e a garantia de um volume de recursos compatvel com as necessidades de investimento na Rede de ateno sade.

Da mesma forma, necessrio buscar a unificao dos processos decisrios relativos aos investimentos, que se devem pautar pelos critrios de ampliao do acesso, integralidade e equidade na organizao da estrutura regional de ateno sade e sustentabilidade, materializados nos Planos Diretores de Regionalizao e Investimentos. 6.3 Modelo de Ateno Sade O modelo de ateno sade um sistema lgico que organiza o funcionamento da RAS, articulando, de forma singular, as relaes entre a populao e suas sub populaes estratificadas por riscos, os focos das intervenes do sistema de ateno sade e os diferentes tipos de intervenes sanitrias, definido em funo da viso prevalecente da sade, das situaes demogrficas e epidemiolgicas e dos determinantes sociais da sade, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade. Para a implantao da RAS, necessria uma mudana no atual modelo de ateno hegemnico no SUS, ou seja, exige uma interveno concomitante sobre as condies agudas e crnicas. O modelo de ateno definido na regulamentao do SUS preconiza uma contraposio ao modelo atual que centrado na doena e em especial no atendimento demanda espontnea e na agudizao das condies crnicas. Aponta para a necessidade de uma organizao que construa a intersetorialidade para a promoo da sade, contemple a integralidade dos saberes com o fortalecimento do apoio matricial, considere as vulnerabilidades de grupos ou populaes e suas necessidades, fortalecendo as aes sobre as condies crnicas. A diferena entre RAS baseada na APS e rede de urgncia e emergncia est no papel da APS. Na rede de ateno s condies crnicas ela funciona como centro de comunicao, mas na Rede de ateno s urgncias e emergncias ela um dos pontos de ateno, sem cumprir o papel de coordenao dos fluxos e contra fluxos dessa Rede. Um dos problemas contemporneos centrais da crise dos modelos de ateno sade consiste no enfrentamento das condies crnicas na mesma lgica das condies agudas, ou seja, por meio de tecnologias destinadas a responder aos momentos agudos dos agravos - normalmente momentos de agudizao das condies crnicas, autopercebidos pelas pessoas -, atravs da ateno demanda espontnea, principalmente, em unidades de pronto atendimento ou de internaes hospitalares de urgncia ou emergncia. desconhecendo a necessidade imperiosa de uma ateno contnua nos momentos silenciosos dos agravos quando as condies crnicas insidiosamente evoluem. Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS, 2003), um sistema de Ateno Primria incapaz de gerenciar com eficcia o HIV/Aids, o diabetes e a depresso ir tornar-se obsoleto em pouco tempo. Hoje, as condies crnicas so responsveis por 60% de todo o nus decorrente de doenas no mundo. No ano 2020, sero responsveis por 80% da carga de doena dos pases em desenvolvimento e, nesses pases, a aderncia aos tratamentos chega a ser apenas de 20% (OMS, 2003). Por este motivo, no sistema integrado, a Ateno Primria deve estar orientada para a ateno s condies crnicas, com o objetivo de controlar as doenas/agravos de maior relevncia, atravs da adoo de tecnologias de gesto da clnica, tais como as diretrizes clnicas e a gesto de patologias. No SUS, a Estratgia Sade da Famlia, representa o principal modelo para a organizao da APS. O seu fortalecimento tornase uma exigncia para o estabelecimento da RAS. 7. DIRETRIZES E ESTRATGIAS PARA IMPLEMENTAO DA RAS A transio entre o iderio da RAS e a sua concretizao ocorre atravs de um processo contnuo e perpassa o uso de estratgias de integrao que permitam desenvolver sistematicamente o conjunto de atributos que caracteriza um sistema de sade organizado em rede. Este processo contnuo deve refletir coerncia e convergncia entre o Pacto pela Sade como diretriz institucional tripartite, as polticas vigentes (PNAB, Polticas especficas voltadas a grupos populacionais que vivem em situao de vulnerabilidade social, Poltica de Vigilncia e Promoo a Sade, Poltica de Urgncia e Emergncia, e outras) e a necessidade de responder de maneira eficaz aos atuais desafios sanitrios. Com base nisso, prope-se abaixo diretrizes orientadoras e respectivas estratgias para o processo de implementao da RAS: I. Fortalecer a APS para realizar a coordenao do cuidado e ordenar a organizao da rede de ateno Estratgias: Realizar oficinas macrorregionais sobre RAS e planificao da APS com a participao dos estados e municpios, com vistas ampliar a compreenso sobre a organizao da RAS e qualificar o planejamento do Sistema a partir da APS. Rever e ampliar a poltica de financiamento da APS com base na programao das necessidades da populao estratificada. Propor novas formas de financiamento para a APS dos municpios, desde que cumpram os seguintes atributos: Primeiro Contato; Longitudinalidade; Integralidade; Coordenao; Centralidade na Famlia; Abordagem Familiar e Orientao Comunitria. Criar condies favorveis para valorizao dos profissionais de sade, visando fixao e reteno das equipes nos postos de trabalho, em especial o mdico. Ampliar o escopo de atuao das APS e apoio matricial, incentivando a reorganizao do processo de trabalho no territrio da APS, desenvolvendo aes como: Incentivar a organizao da porta de entrada, incluindo acolhimento e humanizao do atendimento; Integrar a promoo e vigilncia em sade na APS (territrio nico, articulao dos sistemas de informao, agentes de vigilncia em sade); Incorporar a prtica de gesto da clnica para prover um contnuo de qualidade e segurana para o usurio;

Induzir a organizao das linhas de cuidado, com base nas realidades locorregionais, identificando os principais agravos e condies; Planejar e articular as aes e servios de sade a partir dos critrios de acesso e/ou tempo-resposta; Ampliar o financiamento e o investimentos em infraestrutura das unidades de sade para melhorar a ambincia dos locais de trabalho. Implementar as aes voltadas s polticas de ateno s populaes estratgicas e s prioridades descritas no Pacto pela Vida. II. Fortalecer o papel dos CGRs no processo de governana da RAS Estratgias: Assegurar a institucionalidade dos CGR como o espao de tomada de deciso e de definio de aes estratgicas no mbito da regio de sade; Incentivar o papel coordenador das Secretarias Estaduais de Sade (SES) na organizao dos CGR visando implantao da RAS; Qualificar os gestores que integram os CGR, sobre os instrumentos e mecanismos do processo de governana da RAS; Incorporar permanentemente nas pautas das CIBs o apoio organizao da RAS; Fortalecer a gesto municipal tendo em vista que a governabilidade local pressuposto para qualificar o processo de governana regional. III. Fortalecer a integrao das aes de mbito coletivo da vigilncia em sade com as da assistncia (mbito individual e clnico), gerenciando o conhecimento necessrio implantao e acompanhamento da RAS e o gerenciamento de risco e de agravos sade Estratgias: Organizar a gesto e planejamento das variadas aes intersetoriais, como forma de fortalecer e promover a implantao da Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) na RAS de modo transversal e integrado, compondo Rede de compromisso e co-responsabilidade para reduzir a vulnerabilidade e os riscos sade vinculados aos determinantes sociais; Incorporar a anlise de situao de sade como subsdio identificao de riscos coletivos e ambientais e definio de prioridades de aes; Implantar do apoio matricial na dimenso regional. IV. Fortalecer a poltica de gesto do trabalho e da educao na sade na RAS Estratgias: Elaborar proposta de financiamento tripartite para criao ou adequao do Plano de Cargos, Carreira e Salrios (PCCS), desprecarizao dos vnculos de trabalho e contratao de pessoal; Incentivar a implementao da poltica de educao permanente em sade como dispositivo de mudanas de prticas na APS; Ampliar o Pr-Sade / Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade (PET SADE) para todas as instituies de ensino superior visando mudana curricular e formao de profissionais com perfil voltado s necessidades de sade da populao; Estimular o estabelecimento de instrumentos contratuais entre a gesto e os profissionais de sade que contemplem a definio de metas e avaliao de resultados; Promover articulao poltica junto ao Congresso Nacional visando busca de solues para os problemas advindos da Lei Responsabilidade Fiscal na contratao da fora de trabalho para o SUS. V. Implementar o Sistema de Planejamento da RAS Estratgia: Fortalecer a capacidade de planejamento integrado entre municpios e estado, a partir da realidade sanitria regional; Atualizar o PDRI, considerando a ampliao do acesso, integralidade e equidade na organizao da estrutura regional de ateno sade e sustentabilidade da RAS. VI. Desenvolver os Sistemas Logsticos e de Apoio da RAS Estratgias: Estabelecer os parmetros de regulao do acesso do sistema de sade; Ampliar o financiamento para os complexos reguladores com vistas implementao da RAS; Promover a comunicao de todos os pontos de ateno da RAS com a Implementao de registro eletrnico em sade; Avanar no desenvolvimento de mecanismo nico de identificao dos usurios do SUS; Promover integrao da RAS por meio de sistemas transporte sanitrio, de apoio diagnstico e teraputico, considerando critrios de acesso, escala e escopo; Promover a reorganizao do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (SISLAB) luz das diretrizes estabelecidas para organizao da RAS; Avanar no desenvolvimento da gesto da tecnologia de informao e comunicao em sade na RAS; Utilizar os sistemas de informao como ferramentas importantes para construo do diagnstico da situao de sade, a fim de produzir intervenes baseadas nas necessidades das populaes; Ampliar a cobertura do Telessade visando apoio aos profissionais de sade da "segunda opinio formativa". VII. Financiamento do Sistema na perspectiva da RAS Estratgias: Definir os mecanismos de alocao dos recursos de custeio e investimento para a implementao da RAS; Definir os critrios/ndice de necessidades de sade envolvendo variveis demogrficas, epidemiolgicas e sanitrias, com vistas distribuio equitativa do financiamento para a RAS;

Induzir a construo da Programao Pactuada e Integrada (PPI) de forma compartilhada para orientar a definio dos recursos da regio de sade; Propor novos mecanismos de financiamento das polticas pblicas de sade com foco na garantia do contnuo assistencial e na responsabilizao das trs esferas de governo; Redefinir e reforar o financiamento da APS no sentido de aumentar a sua capacidade de coordenar o cuidado e ordenar a RAS. 8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ABRCIO, F. L. A COORDENAO FEDERATIVA NO BRASIL: A EXPERINCIA DO PERODO FHC E OS DESAFIOS DO GOVERNO LULA. Revista de Sociologia e Poltica, v. 24, p. 4167, 2005. Contratualizao e Organizaes Sociais - Reflexes Tericas e Lies da Experincia Internacional. Debates GV Sade, Vol. 1, 1 semestre 2006, p. 24-27. ARRETCHE, M. Federalismo e Relaes Intergovernamentais no Brasil: A Reforma dos Programas Sociais. DADOS - Revista de Cincias Sociais, v. 43, n. 6, p. 431-458, 2002. ARTMANN, E.; RIVERA, F. J. U. Regionalizao em Sade e mix pblico-privado. Disponvel em: <http://www.ans.gov.br>. Acesso em: 17 jul. 2008. BARRENECHEA, J. J.; URIBE, E. T.; CHORNY, A. H. Implicaciones para la planificacin y administracin de los sistemas de salud.. Medelln: Ed Universidad de Antioquia/OPS, 1990. BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, 1988. MINISTRIO DA SADE. Secretaria Executiva. Projeto de Investimentos para a Qualificao do Sistema nico de Sade, Documento Revisado, maio 2008. MINISTRIO DA SADE. GABINETE DO MINISTRO. Portaria N. 325, de 22 de fevereiro de 2008. Braslia: Ministrio da Sade, 2008a. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA EXECUTIVA. Mais Sade: direito de todos: 2007-2011. Braslia: Ministrio da Sade, Srie C. Projetos, Programas e Relatrios, 2008b. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA EXECUTIVA. Termo de Compromisso de Gesto Federal. Braslia: Ministrio da Sade, Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, Srie Pactos pela Sade, 2007. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA EXECUTIVA. Termo de Compromisso de Gesto Estadual. Braslia: Ministrio da Sade, Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, Srie Pactos pela Sade, 2007b. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA DE ATENO SADE. POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO. Glossrio de Termos da Poltica Nacional de Humanizao. Disponvel em: <www.saude.gov.br/sas>. Acesso em: 15 de jul. 2007c. . MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA EXECUTIVA. Diretrizes Operacionais dos Pactos Pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Braslia: Ministrio da Sade, Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, Srie Pactos pela Sade, volume 1, 2006a. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA EXECUTIVA. Mais Gesto Mais Sade: Governana para Resultados no Ministrio da Sade. Srie B Textos Bsicos de Sade 2009, 234p: il. Srie B. Textos Bsicos de Sade. MINISTRIO DA SADE. GABINETE DO MINISTRO. Portaria GM/MS n 1.721, de 21 de setembro de 2005, Programa de Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos no Sistema nico de Sade - SUS, Braslia: Ministrio da Sade, 2005. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA EXECUTIVA. Regionalizao Solidria e Cooperativa: orientaes para sua implementao no SUS. Braslia: Ministrio da Sade, Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, Srie Pactos pela Sade, volume 1, 2006b. MINISTRIO DA SADE. Norma Operacional da Assistncia Sade - NOAS. Regionalizao da Assistncia Sade: aprofundando a descentralizao com equidade no acesso. Braslia: Ministrio da Sade: 2001. MINISTRIO DA SADE/ SECRETARIA DE ATENO A SAUDE/ DIRETORIA DE ARTICULAO DE REDE DE ATENO - RAS Santa Catarina - Oficina de Governana Rede de Ateno Urgncia e Emergncia Macrorregio Nordeste e Planalto Norte - Guia do Participante - abr. 2010. MINISTRIO DA SADE/ SECRETARIA DE ATENO A SAUDE/ DIRETORIA DE ARTICULAO DE REDE DE ATENO - Projeto Territrios: Estratgia de qualificao da Ateno Primria para ampliao dos limites da resolubilidade na ateno das doenas crnicas no transmissveis: um eixo de reestruturao da Ateno Especializada no seu papel complementar. 2008-2010. MINISTRIO DA SADE. Lei n. 8.080. Braslia: Ministrio da Sade, 1990. MINISTRIO DA SADE. Lei n. 8.142. Braslia: Ministrio da Sade, 1990. BRITO, F. Transio demogrfica e desigualdades sociais no Brasil. Revista Brasileira de Estudos de Populao, v. 25 n. 01, p. 526, 2008. A transio demogrfica no Brasil: as possibilidades e os desafios para a economia e a sociedade. Belo Horizonte: UFMG/Cedeplar, 2007. CAMPOS, G. W. S. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganizao do trabalho em sade. Cincia & Sade Coletiva, v. 04, n. 02, p. 393-403, 1999. S. Reforma Poltica e Sanitria: a sustentabilidade do SUS em questo? Cincia e Sade Coletiva, v. 12, n. 2, p. 301-306, 2007. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos - a construo do sujeito, a produo de valor de usos e a democracia em instituies: o Mtodo da Roda. So Paulo: Hucitec, 2000.

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