Anotadas do 4 Ano 2007/08 Disciplina: Oftalmologia

Data: 13 de Dezembro de 2007 Prof.: Pedro van Zeller

Tema do Seminrio: Perda Sbita e Progressiva de viso Autores: Sandra Alves e Cristina Ornelas Equipa Revisora: Carlos Vila Nova e Pedro Freitas

Temas da Aula
Perda sbita de viso Anamnese Exame objectivo Causas Opacidade dos meios pticos Doenas da retina Doenas do nervo ptico Alteraes na via ptica Perturbaes funcionais Descoberta sbita de perda visual crnica

Perda progressiva de viso Glaucoma Catarata Degenerescncia macular Retinopatia pigmentada Retinopatia diabtica

Bibliografia
Anotada correspondente de 2006/2007, Sara Furtado e Tiago Lopes Lang, G; Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas; 2 edio (2007), Thieme http://www.eyeatlas.com http://www.atlasophthalmology.com

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PERDA SBITA DE VISO Anamnese Informao Bsica

Perante um quadro clnico de perda sbita de viso, importante fazer a anamnese correctamente, de forma a se poder perceber qual a causa deste acontecimento. Assim, importante perguntar:

1. Perda passageira ou persistente? 2. Monocular ou binocular? 3. H quanto tempo (horas, dias, semanas)? 4. Idade e situao clnica do doente? 5. Acuidade visual anterior?

1. Perda passageira ou persistente? Uma perda passageira de viso dura cerca de alguns segundos, minutos ou horas quando o doente chega urgncia j recuperou a viso. Uma perda persistente no desaparece, instala-se e permanece.

2. Monocular ou binocular? necessrio saber se a perda de viso foi para ambos os olhos ou se foi para apenas um. Para alm disso, se a perda foi binocular, deve tambm perguntar-se se surgiu primeiro para um olho e s depois para o outro uma neurite ptica isqumica artertica, por exemplo, pode provocar perda sbita de viso monocular e, rapidamente, pode passar a binocular.

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3. H quanto tempo? H quantas horas, dias ou semanas. Normalmente, um doente que sofra uma perda sbita e total de viso recorre ao mdico rapidamente, pelo que a situao costuma ser muito recente.

4. Idade e situao clnica anterior? A idade de um doente com um quadro de perda sbita de viso muito importante. No muito comum uma criana apresentar este quadro, devendo levar a pensar em causas menos frequentes. No entanto, bastante mais frequente este quadro surgir num idoso, sobretudo se este j sofrer de outras patologias como hipertenso arterial, aterosclerose, diabetes ou se estiver a tomar determinados medicamentos que possam apresentar toxicidade ocular.

5. Acuidade visual anterior? Tentar compreender a sade ocular anterior ao episdio , tambm, muito importante. Se o doente j tiver problemas anteriores de viso, o quadro que se apresenta pode at surgir no seguimento da doena ocular pr-existente ou at j existir h algum tempo sem que o doente se tenha dado conta.

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Exame Objectivo Como Examinar

1. Acuidade visual 2. Teste de campos visuais 3. Observao com luz difusa 4. Reaces pupilares 5. Oftalmoscopia 6. Tonometria

1. Acuidade visual Quando se testa a acuidade visual, quantifica-se, de um modo emprico, o nmero de cones maculares funcionantes. Em mdia, a fvea possui cerca de 6,5 a 7 milhes de clulas fotorreceptoras. A fvea constituda apenas por cones no existem bastonetes e existem trs tipos de cones (verdes, azuis e vermelhos), responsveis pela viso fotpica viso de dia ou viso cromtica. Quando a acuidade visual est diminuda, por doena da retina, a 1/10, por exemplo, significa que apenas 10% dos cones maculares, ou seja 650 mil, se encontram funcionantes.

2. Teste de campos visuais Quando se testam os campos visuais, afere-se a integridade da retina perifrica, constituda por cerca de 110 a 125 milhes de bastonetes. Os bastonetes so 500 vezes mais sensveis luz que os cones e, por este motivo, so os responsveis pela viso mespica (viso na penumbra) e viso escotpica (viso de noite). Contudo, os bastonetes tm menos capacidade de captar os diferentes comprimentos de onda da luz, motivo pelo qual as vises mespica e escotpica so desprovidas de cor.

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3. Observao com luz difusa ambiente importante observar todas as estruturas do segmento anterior com ateno. possvel que uma perda de viso tenha como causa alguma opacidade ou traumatismo destas estruturas conjuntiva, crnea, cmara anterior (verificar se existem elementos em suspenso) ou cristalino. 4. Reaces pupilares importante para detectar patologias da via ptica. O reflexo fotomotor composto por uma via aferente, em que a informao visual transmitida, pelo nervo ptico, at ao ncleo pr-tectal e deste, para os ncleos de Edinger-Westphal de ambos os lados (o que permite que as pupilas sejam isocricas e que o reflexo seja tambm consensual). A via eferente inicia-se no ncleo de Edinger-Westphal, segue as fibras parassimpticas do nervo motor ocular comum (III), passa pelo gnglio ciliar e atinge os msculos constritores da pupila, provocando a miose. Quando no existe informao aferente porque o olho no v no h reflexo fotomotor, nem directo nem consensual, no que diz respeito ao olho afectado, podendo at as pupilas estarem anisocricas. Se a informao aferente for deficiente, ou seja, o olho ainda v mas com uma acuidade visual muito diminuda, as pupilas podem estar isocricas e pode at haver reflexo fotomotor, mas este ir surgir lentificado defeito pupilar aferente e a miose no se mantm, mesmo que se mantenha o estimulo luminoso hippus (miose no mantida). Este quadro pode surgir, por exemplo, na nevrite ptica, em que no h conduo do estmulo visual pelo nervo ptico afectado.

5. Oftalmoscopia Permite observar o fundo ocular e verificar se h patologia na cmara posterior (humor vtreo e retina).

6. Tonometria A tonometria importante pois uma causa possvel para uma perda sbita de viso o glaucoma agudo. Assim, este mtodo permite diagnosticar rapidamente uma situao de grande aumento da presso intra-ocular.

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Causas Interpretao da Observao Oftalmolgica

Um quadro clnico de perda sbita de viso pode dever-se a vrias causas que interfiram na fisiologia visual, desde a superfcie do globo ocular at ao crtex occipital:

1. Opacidade dos meios pticos 2. Doenas da retina 3. Doenas do nervo ptico 4. Alteraes na via ptica 5. Perturbaes funcionais 6. Descoberta sbita de perda visual crnica

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OPACIDADE DOS MEIOS PTICOS

1. Hifema 2. Hemovtreo 3. Edema da crnea 4. Catarata

Hifema Traumtico
Caso clnico
Doente, 35 anos Acidente de viao Traumatismo ocular Acuidade visual reduzida a percepo luminosa Biomicroscopia anterior
Fig.1 Hifema

sangue

na

cmara

Hifema Presena de sangue na cmara anterior, eritrcitos em suspenso no humor aquoso. O sangue tem tendncia a acumular-se na parte inferior da cmara anterior por aco da gravidade, formando um nvel. Pode ocorrer em casos de trauma, irite, rubeosis (neovascularizao da ris) e iridociclite. Provoca diminuio da viso porque, para alm da infiltrao celular, h tambm acumulao de fibrina e protenas na cmara anterior, tornando o humor aquoso pouco transparente. Estes elementos em suspenso no humor aquoso so visveis ao biomicroscpio efeito de Tyndall.

Hippion (no se verifica neste caso clnico) Presena de leuccitos na cmara anterior pus.

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Hemovtreo
Caso clnico
Doente, 60 anos Diabetes II HTA Acuidade visual percepo luminosa Biomicroscopia vtreo Oftalmoscopia retina no observvel hipotransparncia do

Fig.2 Oftalmoscopia Opacidade do vtreo, hemovtreo

No caso clnico apresentado, o motivo mais provvel de hemovtreo uma hemorragia a partir de vasos anormais, resultantes do processo de

neovascularizao da retina, ocorrente na retinopatia diabtica proliferativa. O hemovtreo, designao de uma hemorragia para o corpo vtreo, pode apresentar as seguintes causas: Hemorragia a partir de vasos retinianos normais (1): Leso vascular mecnica descolamento do vtreo agudo, Rasgadura da retina;

Hemorragia a partir de vasos retinianos com alteraes estruturais (2): Neovascularizao retiniana (ex: diabetes), Retinopatia isqumica (ex: retinopatia da prematuridade), Macroaneurismas retinianos;

Influxo de sangue da retina ou outras fontes (3): Espao sub-retiniano, Segmento anterior.

Fig.3 Causas de hemorragias do vtreo

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Em termos de prevalncias, as causas mais frequentes de hemovtreo so: Descolamento posterior do vtreo com, ou sem, rasgadura da retina (38%), Retinopatia diabtica proliferativa (32%), Ocluso de ramo da veia central da retina (11%), Degenerescncia macular ligada idade (2%), Macroaneurismas retinianos (2%).

Edema da Crnea1
Quando h perda de funo das clulas endoteliais da crnea, estas deixam de funcionar como barreira entrada de gua do humor aquoso no estroma da crnea, pelo que esta fica

edemaciada e perde a transparncia, levando a diminuio da acuidade visual. A perda de clulas endoteliais pode ser de causa traumtica, inflamatria, por cirurgia na cmara anterior ou de causa gentica.
Fig.4 Edema da crnea

Estes temas no foram desenvolvidos na aula.

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Catarata1
A catarata uma opacificao

no-fisiolgica do cristalino. Provoca diminuio da acuidade visual, com viso turva, diminuio da viso de contraste, alterao da percepo cromtica, diplopia monocular e miopia lenticular.
Fig.5 Catarata madura

Uma catarata apresenta, como principal sinal, a leucocria (pupila branca). No obstante, no caso de uma criana com leucocria, deve-se indagar: durao, antecedentes familiares, desenvolvimento psicomotor, caracterizar a gravidez e o parto a rubola, toxoplasmose, citomegalovrus e vrus da hepatite so responsveis pela formao de uma catarata congnita; a toxoplasmose ainda pode originar uma cicatriz na fvea do feto, ao passo que a rubola tambm pode induzir uma glaucoma congnito.

Isto porque, para alm da catarata congnita, este sinal pode ter como etiologia: retinopatia da prematuridade, retinoblastoma (um portador assintomtico do gene Rb poder apresentar no seu fundo ocular retinomas), toxocarase (se no tratada, pode levar cegueira), persistncia do vtreo primrio (sendo vascularizado, opaco) hiperplsico, fibras mielnicas do nervo ptico, doena de Coats (telangiectasias com exsudao).

Sendo assim, a leucocria (muitas vezes identificadas nas fotografias) implica sempre a consulta urgente a um oftalmologista. A biomicroscopia permite observar a que nvel corresponde a leucocria, desde o cristalino retina.

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DOENAS DA RETINA

1. Descolamento da retina 2. Doena macular/foveal 3. Ocluso vascular da retina a. Artria central b. Ramo da artria c. Veia central

Descolamento da Retina
Caso clnico
Doente, 40 anos Miopia (- 4D) Perda de hemicampo inferior com perda de viso central do OE Oftalmoscopia bolsa de retina superior (contendo lquido) com rasgadura

Fig.6 Rasgadura da retina (ferradura de cavalo)

O descolamento da retina caracterizada pela separao da camada neurossensorial da retina do epitlio pigmentar. As clulas do epitlio pigmentar da retina so essenciais ao funcionamento dos fotorreceptores, pelo que, quando existe separao das duas camadas, a retina deixa de poder funcionar, ocorrendo uma perda sbita de viso. Como as duas camadas tm uma origem embriolgica diferente, podem destacar-se uma da outra com alguma facilidade.

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Os descolamentos podem ser de vrios tipos: Regmatogenosos (tpico dos mopes caso clnico) Tm origem numa rasgadura que, normalmente, surge na retina perifrica; O corpo vtreo separa-se da retina na zona da rasgadura, por onde comea a introduzir-se humor vtreo, ocupando o espao entre a retina neurossensorial e o epitlio pigmentar; Quando as foras de adeso entre as duas camadas da retina no so suficientes para suportar as foras que se exercem a favor da separao, ocorre o descolamento da retina;
Fig.7 Entrada de fluido atravs de uma rasgadura da retina para o espao entre a neurorretina e o epitlio pigmentar

Outro dos processos importantes na fisiopatologia do descolamento regmatogenoso a traco do vtreo sobre a rasgadura (por exemplo, com os movimentos oculares).

Traccionais Desenvolvem-se a partir de foras exercidas por bandas fibrovasculares pr-retinianas; Um exemplo de descolamento traccional o crescimento de neovasos em direco ao vtreo, na retinopatia diabtica proliferativa. Estes, ao proliferarem, arrastam a camada neurossensorial da retina, provocando um descolamento traccional. Exsudativos Ocorrem quando h perda da integridade da barreira hematorretiniana, permitindo o extravasamento de fluidos dos vasos para o espao entre a neurorretina e o epitlio pigmentar, levando separao dos mesmos. Relacionados com tumores Transudado da neovascularizao do tumor (semelhante ao exsudativo); Massa do tumor separa a retina do tecido subjacente.

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Os mopes tm especial tendncia para rasgaduras da retina perifrica. Como o globo ocular destes doentes , geralmente, mais comprido que o normal, o vtreo no suficiente para preencher o segmento posterior. Deste modo, no fica completamente encostado retina, possibilitando que haja rasgaduras. As rasgaduras ocorrem, normalmente, na poro superior da retina, o que faz com que a perda de viso seja, sobretudo, no hemicampo inferior. Um quadro tpico o do doente que est a ver TV e subitamente deixa de ver na metade inferior do seu campo visual e, quando olha em volta, apercebe-se que tambm deixou de ver na regio central.

Os descolamentos podem manter-se assintomticos por longos perodos, se no afectarem uma zona central da retina. Os sintomas so mais evidentes no caso de descolamento posterior do vtreo agudo: Fotopsia ver flashes de luz com os movimentos oculares; Miodesopsia ver pontos ou bandas negras que se movimentam com os movimentos oculares; Black rain quando h ruptura de um vaso retiniano aquando da rasgadura, ir haver hemorragia para o vtreo; o doente ver isso como milhares de pontos negros que caem como uma cascata no seu campo de viso; Sombra negra no campo de viso regio do descolamento da retina; Perda sbita de viso se o descolamento for central/macular.

muito importante ter em ateno os dois primeiros sintomas (fotpsias e miodespsias), que so os prdromos mais frequentes. Se possvel, deve-se actuar nesta fase, antes do descolamento total da retina, que leva, irremediavelmente, a uma perda total da viso.

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As teraputicas possveis, actualmente, so: Fotocoagulao a laser Da regio volta da rasgadura, de forma a criar uma adeso coroido-retiniana e impedir que entre fluido entre as duas camadas e as separe; Reparao cirrgica Empurra-se o globo ocular na regio do descolamento, o que vai justapor as camadas todas contra o vtreo permitindo a re-adeso das duas camadas da retina.

Fig.8 Reparao cirrgica do descolamento da retina.

Hematoma Pr-Macular Doena Macular

Caso clnico

Fig.9 e 10 OD fundo ocular normal; OE Hematoma central, com nvel, junto retina

Doente, 49 anos Recorre urgncia com perda sbita de viso no olho esquerdo Fundoscopia OD fundo ocular normal OE hematoma junto retina

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O hematoma surge limitado a uma regio, formando um nvel que varia consoante a posio. H uma coleco hemtica que afastou o vtreo da retina naquela regio mas, como o restante vtreo continua aderente retina, formase uma bolsa que contm o sangue. A forte adeso do vtreo retina muito importante pois permite estancar a hemorragia. Como este hematoma oclui praticamente toda a regio central da retina, h uma perda sbita de viso.
Fig.10 Mecanismo de formao de um hematoma com nvel

Este hematoma pode ter tido como origem a ocluso de um ramo da veia central da retina, por exemplo, o ramo temporal superior. Mais frequentemente, surge em doentes com discrasias sanguneas, por exemplo leucemias, que alteram a coagulao do sangue.

O sangue ali colectado seria, naturalmente, absorvido sozinho. Contudo, o sangue muito agressivo para os fotorreceptores e poderia danific-los pelo que se deve fazer teraputica o mais rpido possvel. As opes teraputicas so: Hialoidotomia posterior e drenagem de hematoma com Nd: YAG Laser: O laser efectua um orifcio na face posterior do vtreo, no canal hialide, na regio que est a tamponar a hemorragia, provocando-se a drenagem do sangue para o vtreo, sendo mais facilmente reabsorvido. H um desimpedimento do eixo visual e da mcula, o que permite que a viso seja recuperada no momento. Contudo, a retina fica um pouco edemaciada inicialmente e a viso turva, mas cerca de dois meses depois o globo ocular recupera totalmente, sem sinal de leso, e a veia temporal recanaliza. Vitrectomia Se houver hemorragia no vtreo que no seja absorvida, necessrio recorrer a uma vitrectomia (remoo do vtreo).

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Ocluso da Artria Central da Retina

Caso clnico
Doente, 72 anos HTA, Enfarte agudo do miocrdio, Fibrilhao auricular Acuidade visual percepo

luminosa do O.D. Defeito pupilar aferente Oftalmoscopia o Palidez da retina o Mcula mancha em cereja
Fig.12 Ocluso da artria central da retina

o Circulao retiniana intermitente

A artria central da retina, um ramo da artria oftlmica, tem, ao longo do seu percurso, um calibre mdio de 125m. Quando atravessa a lmina crivosa da papila ptica, o seu calibre reduzido para cerca de 75m. Se houver mbolos em circulao, este estreitamento um local ideal o alojamento de um mbolo, provocando uma ocluso da artria central da retina. Como esta artria a responsvel major pela irrigao directa da retina (os vasos coroideus tambm irrigam as camadas mais externas da retina), a sua ocluso ir provocar isqumia deste tecido. A retina um tecido nervoso e, como tal, tem um metabolismo hiperactivo. Assim, 15 a 20 minutos de isqumia da retina so o suficiente para provocar uma leso irreversvel da retina, levando perda permanente da viso. Este caso enquadra-se bastante bem na situao clnica anterior deste doente. Um doente com fibrilhao auricular tem uma tendncia muito grande para a formao de mbolos. Tal como j referido, quando esses mbolos entram em circulao, podem ir provocar uma embolia em diversos territrios, nomeadamente, na artria central da retina. Outra origem possvel, mas muito pouco frequente, para a ocluso da artria central da retina, uma causa inflamatria como a arterite temporal.

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A analise do fundo ocular na oftalmoscopia, neste caso clnico, evidencia: Palidez interrupo da vascularizao da retina; normalmente, esta tem um tom rosado devido ao tom amarelado das fibras nervosas e o tom avermelhado conferido pela vascularizao; Mcula em cereja a mcula constituda por apenas uma camada de clulas; deste modo, consegue-se ver atravs desta a circulao coroideia, localizada posteriormente; como a restante retina est muito plida, h um maior contraste; Circulao retiniana intermitente apesar da ocluso, haver eritrcitos que conseguem passar distalmente ao mbolo, em pequena quantidade, formando uma imagem de colunas de clulas na regio que corresponde s artrias.

Outro aspecto importante na observao deste doente a existncia de um defeito pupilar aferente. Como j referido, quando um olho no tem aferencias visuais, no h estmulo para o reflexo fotomotor, pelo que este pode estar lentificado, haver hippus, no existir ou at haver anisocria. Neste olho, como h interrupo do fluxo da artria central da retina, esta est em isqumia, e no funciona correctamente, e portanto, no h gerao de impulsos correspondentes informao visual causa do defeito pupilar aferente encontrado neste doente.

Nesta situao, necessrio intervir rapidamente. Para restabelecer a circulao, pode-se: Baixar subitamente a presso intra-ocular ou fazer massagem ocular para que o mbolo se desloque da artria central para um dos seus ramos periferia da lmina crivosa; Antagonistas do clcio e hemodiluio numa tentativa de melhorar a circulao arterial existente.

A tromblise sistmica j no utilizada pois os seus efeitos so muito questionveis. Actualmente est em estudo a aplicao de tromblise local. Qualquer um dos mtodos utilizados actualmente muito pouco eficaz, sendo o prognstico muito reservado, no que diz respeito reverso da perda de viso.

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Ocluso de um Ramo da Artria Central da Retina

Caso clnico
Doente, 68 anos Diabetes, cardiopatia isqumica, placa de ateroma da cartida interna esquerda Acuidade visual perda de hemicampo superior e viso central Oftalmoscopia OE o Palidez da retina sectorial o Mcula mancha em cereja o Circulao retiniana intermitente
Fig.13 Ocluso de ramo da artria central da retina

Este caso muito semelhante ao anterior. Contudo, de menor gravidade uma vez que no foi a artria central da retina que sofreu uma ocluso, mas sim um ramo seu, neste caso o ramo temporal inferior. No entanto, uma vez que a circulao retiniana terminal, sem anastomoses, o alojamento de um mbolo leva isqumia do territrio irrigado distalmente pelo vaso afectado. Como se pode ver na imagem do fundo ocular: A poro inferior da retina est mais plida, contrastando com a poro superior em que a colorao rosada normal est mantida; A regio em redor da mcula tambm est plida, sobressaindo a mcula que fica com o aspecto de mancha em cereja. Atravs desta observao, pode-se concluir que os territrios afectados foram a poro inferior da retina e a mcula. A leso destes territrios d origem s queixas do doente de perda de viso do hemicampo superior (poro inferior da retina imagem invertida) e perda da viso central (mcula). Tal como na situao anterior, o prognstico de um caso como este muito reservado, uma vez que as teraputicas utilizadas actualmente tm resultados ainda muito pouco satisfatrios. As teraputicas utilizadas so as mesmas que numa ocluso da artria central da retina.

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Ocluso da Veia Central da Retina

Caso clnico
Doente, 77 anos Diabetes, HTA, sindroma de hiperviscosidade sangunea2. Hipertenso ocular Acuidade visual 1/103 Oftalmoscopia o Retinopatia hemorrgica (rebentamento de granada4) o Exsudados algodonosos 5 o Edema da retina Angiografia fluorescenica da retina o Hipoperfuso retiniana o Hemorragias o Edema difuso

Fig.14 e 15 Ocluso da veia central da retina oftalmoscopia (cima) e angiografia (baixo)

A ocluso da veia central da retina a patologia vascular retiniana mais frequente a seguir retinopatia diabtica e tem como principais causas sistmicas, a diabetes e hipertenso arterial e, como principal causa ocular, o glaucoma.

Na maioria dos casos, a ocluso da veia central da retina, ou de um dos seus ramos, deve-se trombose venosa local, em regies em que as artrias esclerosadas comprimem as veias: Ocluso da veia central da retina o trombo situa-se na lmina crivosa; Ocluso de um ramo trombo nos cruzamentos arteriovenosos.

2 3

Este sindroma pode ser causado por doenas como a DPOC e o mieloma mltiplo. Apenas 10% dos fotorreceptores maculares esto a funcionar (de seis milhes para 600 mil). 4 As hemorragias irradiam do disco ptico para a periferia sentido centrfugo. 5 O termo exsudados moles errado. Deve dizer-se exsudados algodonosos.

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Com uma ocluso total da veia central da retina, sendo esta a nica fonte de drenagem venosa da retina, toda a circulao a montante ficar lesada. Isto provoca, inicialmente, aumento da presso venosa, mais tarde capilar, arteriolar e arterial, podendo, inclusivamente, perturbar a circulao arterial e levar isqumia do tecido retiniano. Por este motivo, a ocluso da veia central da retina divide-se em: Ocluso isqumica diagnosticada em angiografia, quando mais de 10 discos pticos6 da retina no esto perfundidos; Ocluso no isqumica. Os sinais mais tpicos da ocluso da veia central da retina so: Hemorragias lineares ou punctiformes em todos os quadrantes, Veias distendidas, Exsudados algodonosos, Edema do disco e da retina, Depsitos lipdicos (ocorre em ocluses crnicas).

A ocluso de uma veia da retina s d sintomas de diminuio de acuidade visual se a mcula ou o disco ptico estiverem envolvidos. Na ocluso da veia central da retina, ambos (mcula e disco ptico) esto envolvidos. Relativamente a este caso clnico, verifica-se que o doente tinha muitos factores de risco para o surgimento desta situao diabetes, HTA, sindroma de hiperviscosidade sangunea e hipertenso ocular. Relativamente aos achados realizados na oftalmoscopia, o doente tem: Retinopatia hemorrgica hemorragias em todos os quadrantes que correspondem ao atingimento do territrio capilar e arteriolar; Exsudados algodonosos pontos amarelados, de limites mal definidos, que correspondem a microenfartes
7

isqumicos

das

zonas

mais

superficiais (internas) da retina , devidos a ocluses sbitas de capilares arteriolares, originando alteraes das fibras nervosas da retina, com perda de transparncia, ficando estas com um aspecto tipo algodo; Edema da retina extravasamento de fluido dos vasos retinianos, por aumento das presses intravasculares (venosa e arterial).
6 7

As medidas no fundo ocular so feitas em discos pticos. Exsudados duros o termo usado para designar os pontos amarelados circulares bem definidos, que correspondem ao enfarte das clulas da retina mais profundas ou externas.

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A angiografia o exame de eleio pois permite verificar o estado da circulao retiniana. Hipoperfuso retiniana no se v o contraste a percorrer todas as artrias retinianas, mais um sinal a favor da hiptese de ocluso isqumica; Hemorragias Edema difuso extravasamento do contraste para fora dos vasos.

Tendo em conta a acuidade visual deste doente, verifica-se que no houve uma perda completa da acuidade visual. O doente tem 1/10 de acuidade visual mantida, uma vez que no houve isqumia total da retina, h ainda alguma perfuso arterial.

O tratamento da fase aguda da ocluso da veia central da retina deve ser feito com reduo do hematcrito para 35-38%, atravs de hemodiluio.

O prognstico desta doena bastante mais favorvel que o de uma ocluso arterial. Cerca de 1/3 dos doentes recupera a acuidade visual, 1/3 mantm-se inalterada e 1/3 pode ver a sua acuidade visual deteriorar-se com o tempo. Os doentes devem ser seguidos de quatro em quatro semanas, durante cerca de seis meses, aps a ocorrncia da ocluso e, a partir da, de trs em trs meses. Normalmente, estes doentes acabam por desenvolver neovascularizao da iris (rubeosis). Neste caso, deve ser feita uma teraputica de fotocoagulao laser para previnir a progresso da neovascularizao na iris. Podem sugir outra complicaes como neovascularizao pr-retiniana, descolamento da retina e rubeosis com glaucoma de ngulo fechado.

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DOENAS DO NERVO PTICO

1. Nevrite ptica 2. Nevrite ptica retrobulbar 3. Traumatismo 4. Neuropatia ptica isqumica 5. Arterite de clulas gigantes

Nevrite ptica
Caso clnico
Doente, 31 anos Doena desmielinizante Esclerose em Placas (E.P.) Perda sbita de viso do OD com escotoma centro cecal Reflexos pupilares o Defeito pupilar aferente (DPA) OD Oftalmoscopia edema da papila R.M.N o Leses hiperintensas (gadolneo) Nervo ptico Periventriculares

Fig.16 e 17 Nevrite ptica oftalmoscopia (cima) e RMN com leses hiperintensas direita (baixo)

A nevrite ptica, como o nome sugere, consiste numa inflamao do nervo ptico que, consoante a localizao do processo inflamatrio, se pode designar de papilite (se a inflamao for na poro intra-orbitria do nervo ptico, atingindo a papila) ou nevrite ptica retrobulbar (se a inflamao no nervo for posteriormente ao globo ocular). uma patologia que, tipicamente, ocorre com maior frequncia em indivduos jovens (entre os 20 e os 45 anos).

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No que diz respeito etiologia, esta poder ser de causa inflamatria (doena de Lyme, malria ou sfilis), causa auto-imune (lpus eritematoso, doena de Crohn, colite ulcerosa ou granulomatose de Wegener) ou leso txica (por metanol, chumbo ou cloranfenicol). Tambm as doenas inflamatrias desmielinizantes do SNC como a esclerose em placas, ou esclerose mltipla (como acontece neste caso clnico), so importantes causas de nevrite ptica, sobretudo retrobulbar.

A principal sintomatologia consiste em: Perda sbita (em horas ou dias), geralmente unilateral, da viso; normalmente, as zonas mais afectadas so o ponto de acuidade visual mxima, a mcula, e o ponto cego escotoma centro cecal; Dor, ou desconforto, mobilizao e presso no globo ocular; Eventuais alteraes da percepo cromtica.

observao, o reflexo fotomotor do olho afectado encontra-se alterado ou abolido defeito pupilar aferente relativo ou absoluto porque a conduo do nervo ptico est alterada, o que leva a uma perturbao da via aferente do reflexo.

A oftalmoscopia ir ser diferente, consoante a localizao da inflamao: Papilite Existe edema da papila. O disco ptico encontrase, frequentemente, hiperemiado e com perda dos seus contornos. por Esta situao pode ser

confirmada

angiografia

fluorescenica,

evidenciando uma rede capilar dilatada e eventual extravaso da fluorescena para fora dos vasos. Nevrite ptica retrobulbar No existem alteraes ao nvel do fundo ocular.
Fig.18 Angiografia de nevrite ptica

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No que diz respeito ao diagnstico, o meio complementar de eleio a RMN, uma vez que permite identificar as zonas de esclerose, de degenerescncia do tecido nervoso, que so mais frequentes ao nvel do nervo ptico e nas regies periventriculares. De salientar que na nevrite ptica retrobulbar, como no existem achados na oftalmoscopia, a RMN assume ainda maior importncia para confirmar a patologia.

Em termos de tratamento, este vai depender muito da causa subjacente da nevrite ptica. No caso da esclerose em placas, perdas severas de viso respondem positivamente a doses elevadas de corticoterapia. No entanto, necessrio salientar que esta teraputica apenas permite uma melhoria da viso mais rapidamente, ou seja, no altera o curso natural da doena. Tipicamente, estes surtos tendem a melhorar espontaneamente ao fim de algum tempo, havendo, geralmente, uma restaurao quase completa da viso (mesmo sem corticoterapia). Apesar disso, com a progresso da doena, poder haver acumulao de defeitos funcionais, sendo que, nas fases finais, j se poder observar palidez da papila, causada por atrofia do nervo ptico, devido perda progressiva de fibras nervosas.

Traumatismo
Outra possvel causa de perda sbita de viso consiste em, por exemplo, fractura do pavimento da rbita, sobretudo se atingir o vrtice, provocando seco do nervo ptico.

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Neuropatia ptica Isqumica

A neuropatia ptica isqumica surge devido a uma ocluso na irrigao sangunea do disco ptico, isto , existe um enfarte agudo do disco ptico. De acordo com a sua etiologia, pode-se classific-la em dois grupos principais: Neuropatia ptica isqumica aterosclertica, Neuropatia ptica isqumica artertica.

Neuropatia ptica isqumica aterosclertica8 uma patologia que tem maior incidncia nos adultos entre os 60 e os 70 anos e que surge devido a mudanas vasculares relacionadas com a aterosclerose, que provocam ocluso arterial. As artrias mais frequentemente atingidas so os ramos das artrias ciliares curtas posteriores e o anel de Zinn, havendo, deste modo, comprometimento da irrigao arterial do nervo ptico.

No que diz respeito aos principais sinais e sintomas: A principal queixa consiste em perda sbita e unilateral de viso, que se deve a enfarte segmentar, ou completo, da poro anterior do nervo ptico; observao, existe defeito pupilar aferente relativo ou absoluto (consoante a rea de isqumia).

Quanto ao diagnstico: muito importante saber os antecedentes pessoais do doente e a sua histria clnica, como a existncia de hbitos tabgicos, hipertenso arterial, diabetes mellitus ou dislipidmia, importantes factores de risco para o desenvolvimento de aterosclerose; Na oftalmoscopia, os principais achados so o disco ptico edemaciado, com perda da definio dos seus limites e ligeiramente hiperemiado e a presena eventual de
Fig19 Neuropatia aterosclertica ptica

hemorragias circundantes papila.

Patologia no abordada na aula.

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O tratamento desta patologia pouco eficaz, consistindo em hemodiluio e administrao sistmica de corticosterides para controlo do edema, sendo tambm muito importante o tratamento das doenas subjacentes, como a HTA e a DM. No entanto, mesmo se a terapia for iniciada rapidamente, o prognstico mau pois, geralmente, no chega a haver grande recuperao da viso.

Neuropatia ptica isqumica artertica Caso clnico

Doente, 76 anos Cardiopatia isqumica Velocidade de sedimentao superior a 80 mm Acuidade visual OD percepo luminosa Oftalmoscopia o Neuropatia ptica isqumica Biopsia da artria temporal
Fig.20, 21 e 22 Neuropatia ptica artertica fundo ocular (em cima), artria temporal dilatada (em baixo esq.) e imagem histolgica da artria temporal com lmen preenchido por granulomas

Esta patologia surge, tipicamente, em idosos, geralmente por volta dos 70 anos (raramente antes dos 60), ocorrendo enfarte agudo do disco ptico, devido a obstruo decorrente de inflamao de artrias de pequeno e mdio calibre. A neuropatia ptica isqumica artertica consiste na manifestao ao nvel do globo ocular de uma doena sistmica que a Arterite de Clulas Gigantes. Esta uma vasculite granulomatosa que afecta, principalmente, artrias de pequeno e mdio calibre como as artrias temporal, oftlmica, ciliares curtas posteriores, central da retina e poro proximal das artrias vertebrais. Deste modo, ao haver acumulao de granulomas de clulas gigantes nestas artrias, poder haver ocluso total, o que levar, ento, a enfarte das estruturas irrigadas por elas, sendo uma destas o disco ptico.

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A principal sintomatologia consiste em: Perda sbita e unilateral de viso, podendo passar rapidamente a bilateral; Defeito pupilar aferente relativo ou absoluto; Sintomas decorrentes do envolvimento sistmico da patologia, como febre, mal-estar, astenia, fadiga, cefaleias, dor palpao da artria temporal e claudicao a mastigar.

Quanto ao diagnstico, importante fazer o diagnstico diferencial com a neuropatia aterosclertica: oftalmoscopia, os achados so os mesmos que na neuropatia aterosclertica papila edemaciada, hiperemiada, com perda dos contornos e presena de hemorragias; Anlises sanguneas velocidade de sedimentao e PCR elevadas e presena de leucocitose, ou seja, elevao dos parmetros inflamatrios; As artrias temporais so, geralmente, visveis, dolorosas palpao, no apresentando pulso; para confirmar o diagnstico da patologia, necessrio efectuar uma biopsia da artria temporal.

O tratamento deve ser institudo o mais rapidamente possvel, no para recuperar totalmente a viso (o que raramente acontece), mas para prevenir o envolvimento do outro olho. A teraputica consiste, geralmente, em 1g intravenoso de metilprednisolona durante trs dias, passando a oral (1mg a 2mg por Kg de peso) durante os prximos vinte dias.

Tal como na neuropatia aterosclertica, o prognstico desta patologia muito reservado, havendo, frequentemente, apenas uma ligeira recuperao da acuidade visual.

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ALTERAES NA VIA PTICA9

A via ptica a via que permite o transporte da informao visual recebida ao nvel do globo ocular at ao crtex occipital, onde ser integrada e processada. Pode ser dividida em seis partes principais: nervo ptico, quiasma ptico, fita ptica, corpo geniculado externo, radiaes pticas, rea visual primria.
Fig.23 Trajecto da via ptica

As leses na via ptica podem ser divididas em trs grupos, de acordo com a sua localizao: Leses pr-quiasmticas Ao nvel do nervo ptico (abordadas no ponto anterior). Leses quiasmticas Ao nvel do quiasma ptico, sendo, frequentemente, leses compressivas por tumores (adenomas pituitrios, craniofaringiomas, meningiomas) ou

aneurismas (da artria cartida interna); a principal manifestao das leses quiasmticas consiste numa hemianpsia temporal bilateral. Leses retro-quiasmticas Na poro da via ptica posterior ao quiasma, que podem ser resultado de tumores, alteraes vasculares, meningite basal, aneurismas da artria comunicante posterior, abcessos, traumatismos ou vasoespasmo;

tipicamente, estas leses manifestam-se por defeitos (hemianpsia ou quadrantpsia) do campo visual homnimo mais, ou menos, extensos, consoante a localizao da leso.
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Assunto no desenvolvido na aula

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PERTURBAES FUNCIONAIS
As perturbaes funcionais dizem respeito a determinadas situaes fisiolgicas, em que existem queixas de diminuio da acuidade visual, sem que haja alguma patologia associada. Esto, frequentemente, relacionadas com a presena de vrios factores (emocionais, metablicos, etc.).

So exemplos desta situao os seguintes casos: stress emocional (ex.: situao de luto) poder existir espasmo do msculo ciliar e, consequentemente, uma sbita miopia flutuante; descompensao de um doente diabtico ocorre o aumento do ndice de refraco do cristalino (tornando o doente mope), por aumento da sua hidratao.

Ambos estes casos so reversveis e as queixas desaparecem quando desaparece o estmulo que as provocou.

DESCOBERTA SBITA DE PERDA VISUAL CRNICA

A descoberta sbita de perda visual crnica uma situao que relativamente frequente. Um dos casos em que acontece mais nas crianas que nascem com uma anisometropia (por exemplo, um microestrabismo difcil de detectar) que, inicialmente, por ser ligeira, no percebida e que, progressivamente, poder levar a ambliopia o crtex que est a receber a informao visual correcta torna-se dominante e capaz de inibir o crtex contralateral (que estava a receber informao errada), de modo a evitar informao contraditria e perturbante para a criana.

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PERDA PROGRESSIVA DE VISO Causas Mais Frequentes10

1. Glaucoma 2. Catarata 3. Degenerescncia macular 4. Retinopatia pigmentada 5. Retinopatia diabtica

GLAUCOMA
O termo glaucoma um pouco vasto, englobando vrias doenas com diferentes etiologias que produzem uma neuropatia ptica com achados patolgicos caractersticos e um padro especfico de defeitos do campo visual. Est intimamente (mas no sempre) relacionado com um aumento da presso intra-ocular. classificado em dois grupos principais: Glaucoma primrio, quando no causado por outras doenas oculares; Glaucoma secundrio, quando ocorre devido a outra doena ocular ou a efeitos adversos de alguma medicao.

Dentro destes grupos, ainda se pode subdividi-lo em glaucoma de ngulo aberto ou fechado.

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O glaucoma, a catarata, a degenerescncia macular e a retinopatia pigmentada no foram desenvolvidos na aula por serem tema de outras aulas. Foi dada importncia apenas retinopatia diabtica.

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O glaucoma primrio de ngulo aberto a forma mais frequente (cerca de 90%), havendo um bloqueio drenagem do humor aquoso, sem que haja etiologia conhecida (pensa-se que haja predisposio gentica). Ocorre com maior frequncia na meia-idade e nos idosos, sendo uma das suas principais queixas, a perda progressiva de viso, associada, muitas vezes, a cefaleias. Esta perda de viso deve-se a uma progressiva destruio das fibras nervosas, sendo a consequente palidez da papila um dos principais achados da oftalmoscopia.

As outras formas de glaucoma so mais raras, podendo, tambm, provocar diminuio da acuidade visual.

CATARATA
A catarata uma situao patolgica que se deve a uma opacificao do cristalino, por perda da sua transparncia. Est, na maioria dos casos, relacionada com a idade, designando-se por catarata senil. Esta uma forma de catarata que se instala progressivamente, sendo a diminuio da acuidade visual tambm progressiva.

DEGENERESCNCIA MACULAR
A degenerescncia macular uma patologia tambm relacionada com o envelhecimento, havendo uma progressiva degenerao da mcula com a idade, sendo a principal causa de cegueira, no mundo ocidental, na populao acima dos 65 anos. A principal queixa relaciona-se com a perda progressiva da viso central, havendo, no entanto, manuteno da viso perifrica.

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RETINOPATIA PIGMENTADA

Os principais sintomas desta doena so: Cegueira nocturna (os bastonetes so atingidos numa fase anterior, relativamente aos cones), Perda do campo visual perifrico e central, Alteraes da viso cromtica (discromatpsias), Fotpsias.

Os seus sinais so: Catarata capsular posterior precoce, Na fundoscopia: pigmentao perifrica e central, artrias estreitadas, palidez do disco ptico.

Os exames complementares utilizados para o seu diagnstico so: Campimetria, Anlise da viso cromtica, Electrofisiologia.

Sendo uma doena gentica com vrios padres de transmisso, o doente e os respectivos familiares devero ser referenciados para uma consulta de gentica. Apesar de ter uma penetrncia completa, apresenta uma expressividade incompleta, pelo que, ao longo da sua transmisso, ocorrem saltos de geraes.

No havendo tratamento, aconselha-se a consulta de subviso, de modo a minimizar ao mximo os transtornos que esta doena provoca na qualidade de vida do doente.

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RETINOPATIA DIABTICA
A Diabetes Mellitus uma patologia que est em grande crescimento nos pases desenvolvidos, sendo actualmente considerada como uma pandemia pela Organizao Mundial de Sade. Os principais rgos afectados so o rim, corao, grande circulao e o olho. Quanto a este ltimo, a retinopatia diabtica tornou-se numa das principais causas de cegueira (a retina o primeiro rgo a ser afectado pela diabetes). uma microangiopatia que provoca alteraes ao nvel dos vasos, como espessamento da membrana basal e perda de pericitos e clulas endotelias, dilatando e fragilizando a parede dos capilares. Consoante as suas alteraes ao nvel da retina, divide-se em dois grupos: Retinopatia diabtica no proliferativa, Retinopatia diabtica proliferativa.

Retinopatia Diabtica No Proliferativa

Caso clnico
Doente, 76 anos Diabetes tipo II (mais de 20 anos) Hg A1c > 10%11 Acuidade visual OE 0,2 (20% de viso) Oftalmoscopia o Edema Macular o Hemorragias o Exsudados duros em anel (circinados) Angiografia o Caractersticas isqumicas o Microaneurismas o Edema macular

Fig.24 e 25 Retinopatia diabtica no proliferativa oftalmoscopia (cima) e angiografia (baixo)

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O valor da hemoglobina glicosilada (Hg A1c) deve estar abaixo de 7%, normalmente entre 4 e 6%. Neste caso, significa que a diabetes no doente est mal controlada.

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Num

indivduo

com

diabetes,

muito

importante

efectuar

exames

oftalmolgicos peridicos, com observao do fundo ocular para detectar precocemente quaisquer alteraes provocadas por esta doena ao nvel da retina. Como j foi mencionado, os vasos retinianos sofrem diversas alteraes, perdendo a sua estrutura normal, ficando assim fragilizados. Tm, ento, tendncia para provocar hemorragias, existe um aumento da permeabilidade vascular com consequente perda da barreira hematorretiniana e exsudao e, numa fase posterior, poder haver ocluso, ocorrendo isqumia da retina. Todas estas alteraes podero ser vistas na oftalmoscopia: Edema macular devido exsudao de fluido atravs de uma barreira hematorretiniana incompetente, a regio da mcula fica mais plida; Hemorragias por aumento da fragilidade da parede dos vasos, podem ser punctiformes ou em chama; Exsudados duros placas amareladas e brilhantes de limites bem definidos, representam depsitos lipdicos na retina efectuados pelos macrfagos provenientes da exsudao dos vasos; estes exsudados tm tendncia a dispor-se em anel volta da mcula devido prpria disposio circular dos macrfagos em torno do exsudado capilar que progride de uma forma centrfuga, de acordo com a direco da vascularizao na retina. A angiografia fluorescenica permite confirmar a presena destas leses, visualizando-se a mcula edemaciada, com algumas zonas de isqumia (por ocluso capilar) e a presena de microaneurismas (dilatao da parede dos capilares). Em termos de sintomatologia, a retinopatia diabtica assintomtica durante muitos anos, manifestando-se apenas quando existe maculopatia, ou seja, envolvimento da mcula (quer por edema, quer por isqumia), havendo, ento, diminuio da acuidade visual, sobretudo central. No que diz respeito ao tratamento, a soluo possvel passa por fototerapia a laser, actuando ao nvel do edema macular atravs da coagulao local dos pequenos vasos e microaneurismas que esto a sangrar. Porm, esta uma tcnica que melhora a situao do doente mas no a resolve; da que seja muito importante o controlo dos nveis de glicemia e as observaes oftalmolgicas peridicas, de modo a tentar evitar que se chegue a este ponto.

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Retinopatia Diabtica Proliferativa

Caso clnico
Doente, 28 anos Diabetes tipo I (insulino-dependente) Hg A1c > 10% (DM mal controlada) Oftalmoscopia o Neovasos do disco ptico o Hemorragia Retiniana Angiografia o Rede neovascular pr-papilar

Fig.26 e 27 Retinopatia diabtica proliferativa oftalmoscopia (cima) e angiografia (baixo)

Neste caso, os achados da oftalmoscopia so diferentes: Neovasos no disco ptico consistem na caracterstica principal da retinopatia diabtica proliferativa; ocorre por haver ocluso vascular, com consequente isqumia da retina, um poderoso estmulo para a libertao de factores angiognicos, como o VEGF e o IGF-1, que provocam o crescimento de neovasos; Hemorragia Retiniana os neovasos tm uma estrutura anormal e frgil e que sangram facilmente, provocando hemorragia ao nvel da retina; a principal complicao que pode surgir consiste no crescimento desta rede vascular anormal para o vtreo, provocando hemovtreo, e a formao de tecido fibroglial, com o consequente descolamento traccional da retina.

A angiografia o mtodo de eleio para confirmar esta neovascularizao.

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Em termos de sintomatologia, estes doentes, tal como na retinopatia diabtica no proliferativa, so assintomticos durante muito tempo, apenas havendo perturbao da acuidade visual nas fases finais da doena, como a hemorragia do vtreo.

Quanto ao tratamento, este dever ser institudo o mais rapidamente possvel, por se tratar de uma situao grave com consequncias nefastas para o doente. Este consiste em: Fotocoagulao a laser Incidindo sobre os fotorreceptores e o epitlio pigmentar (zonas da retina que consomem mais oxignio). Os spots de laser so dispersos por toda a retina perifrica, parte da provocando retina e ablao desta as
Fig.28 Visualizao da retina aps fotocoagulao a laser

melhorando

condies de isqumia, havendo maior controlo da neovascularizao. Injeco intravtrea de anti-angiognicos

Para impedir a progresso da neovascularizao. Vitrectomia Se j houver hemovtreo ou descolamento traccional da retina.

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