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THE

IMPORTNCIA DO EXAME RADIOGRFICO PARA O DIAGNSTICO DE FRATURAS RADICULARES

Priscila Rios Falco Borba1 Carlos Matheus Mangelli Junior2 Flvio Ricardo Manzi3

IMPORTANCE OF THE RADIOGRAPHIC EXAM FOR THE DIAGNOSIS OF ROOT FRACTURES

Resumo: As fraturas radiculares possuem prevalncia relativamente baixa em relao aos traumatismos dentrios, mas de grande relevncia para a vida clnica odontolgica. Muitos profissionais se encontram despreparados concluir um diagnstico correto para este tipo de leso, o que pode influenciar negativamente no seu prognstico. Contudo este artigo tem o objetivo de mostrar a importncia do exame radiogrfico como mtodo auxiliar de diagnostico, lembrando-se sempre de associar o clnico e o histrico do caso, para que se possa instituir o tratamento adequado e obter assim o prognstico favorvel para o elemento dental envolvido. Unitermos: Fraturas radiculares, diagnstico radiogrfico, traumatismo dentrio.

INTRODUO
As fraturas radiculares, assim como qualquer leso nos tecidos duros exigem, para o correto diagnstico, um apurado mtodo de localizao para determinar sua extenso e possibilidades teraputicas. Este processo de diagnstico deve incluir uma avaliao completa do histrico do caso, exame clnico, assim como uma avaliao da estrutura dentria e ssea. Para tanto se faz necessrio o apoio de uma tcnica radiogrfica adequada, j que muitas vezes devido inclinao da fratura ou ao deslocamento dos fragmentos, a sua localizao conseguida depois de repetidas tomadas radiogrficas (Aun et. al., 1995). Segundo Boussada et al. (1996), as fraturas radiculares ocorrem de duas maneiras: transversal e vertical. As duas formas possuem etiologia distinta; as transversais ocorrem por traumatismos e as
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verticais ocorrem por trauma oclusal em dentes posteriores tratados endodonticamente com ou sem presenas de pinos; estas apresentando problemas tanto para o diagnstico quanto para a terapia (tratamento endodntico ou extrao). As fraturas transversais ocorrem com maior freqncia, no segmento anterior da maxila, enquanto que as fraturas verticais so mais evidenciveis nos dentes posteriores com o prognstico desfavorvel sendo a extrao dentria na maioria das vezes a nica forma de tratamento. Yeh (1997) descreveu quatro padres bsicos de fraturas radiculares: vertical (linha paralela ao longo eixo da raiz), horizontal (linha de fratura perpendicular ao longo eixo da raiz); oblqua (linha de fratura segue um ngulo em relao ao longo eixo da raiz) e laminar (envolve uma poro da raiz sem atingir a cmara pulpar).

Cirurgi-Dentista pela FO/PUC Minas Professor do Curso de Especializao de Radiologia da FO/PUC Minas Doutor em Radiologia pela UNICAMP. Professor Adjunto da FO/PUC Minas; Professor Colaborador de Radiologia da FOPUNICAMP.

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Quanto a prevalncia as fraturas radiculares ocorrem em menos de 3% de todos os casos de traumatismo dentrio com prognstico geralmente favorvel (Borelli & Alibrandi,1999). As fraturas radiculares horizontais podem ocorrer em qualquer ponto da raiz, mas so mais comuns no tero mdio (Andreasen et. al.,1994).O processo de reparao espontnea pulpar e periodontal ocorrem com a finalidade de promover a consolidao dos traos de fratura. Geralmente a polpa do segmento apical guarda vitalidade e a normalidade da poro coronria restabelecida pela nutrio advinda das estruturas periodontais. No havendo contaminao na regio o reparo ocorre por interposio de tecido calcificado ou conjuntivo. As fraturas prximas crista alveolar tm um prognstico menos favorvel no que tange o processo de reparao espontnea, devido a contaminao oriunda do sulco gengival ou bolsa periodontal. O tratamento indicado para as fraturas radiculares horizontais o reposicionamento da poro coronria ,quando deslocada, e conteno por um prazo de no mnimo trs meses. O controle clnico e radiogrfico mensal necessrio para se avaliar a normalidade pulpar e periodontal. Radiograficamente, a longo prazo, observa-se reabsoro radicular interna ou obliterao da cavidade pulpar na maioria dos casos de reparo espontneo. Caso no haja resposta de vitalidade positiva e a presena de alteraes radiogrficas a interveno endodntica se faz necessria com o intuito de tentar induzir o reparo (Pereira, 1997). Moule et al. (1999) afirmaram que as fraturas verticais ocorrem geralmente em dentes tratados endodonticamente, e podem se estender do canal radicular at o periodonto e da coroa ao pice. Estas fraturas so mais comuns no sentido buco-lingual e na maioria das vezes so completas, ou seja, ocorre separao dos fragmentos. Arquivo Brasileiro de Odontologia 138

Tamse et al. (1999) confirmaram que os prmolares superiores so os dentes mais envolvidos com fratura vertical de raiz aps tratamento endodntico. O tratamento endodntico considerado enfraquecedor estrutura dental e aumenta a suscetibilidade fratura. Com a perda da polpa vital, as funes mecarreceptoras so perdidas, permitindo que maiores cargas sejam aplicadas sobre o dente durante a mastigao, podendo gerar a fratura radicular (Zuza & Toledo, 2002). Existem hoje vrias mtodos e formas para auxiliar o profissional a diagnosticar e detectar as fraturas radiculares. Dentre eles, a radiografia periapical utilizando filme radiogrfico convencional, as radiografia digitais e seus recursos e at tomografia computadorizada, que podem ser til em nossa vida clnica. Mas o diagnstico de leses orais no deve se limitar a somente as radiografia, pois muitas leses possuem aparncia similar, como por exemplo, perfurao de raiz, doena periodontal e fraturas radiculares, cujo diagnstico equivocado pode influenciar diretamente no planejamento do tratamento e no prognstico do dente com a leso. Com o presente trabalho objetiva-se levantar as informaes pertinentes na literatura cientfica sobre o diagnstico radiogrfico para fraturas radiculares verticais e horizontais e exemplificando os achados da literatura com algumas radiografias.

REVISO

DE

LITERATURA

Aun et al.(1995) realizaram um trabalho in vitro de avaliao radiogrfica de trs tipos de fraturas: Faturas transversais, fraturas oblquas com inclinao pico cervical e cervico apical no sentido vestbulo-lingual, pelas tcnicas da bissetriz, paralelismo e uma mista (associao entre paralelismo e bissetriz). E verificaram que apenas uma tcnica radiogrfica no suficiente para o diagnstico de todos os tipos de fraturas radiculares;

que a tcnica do paralelismo foi a que apresentou maior nitidez na imagem radiogrfica para as fraturas transversais e pico- cervical e a tcnica mista para as fraturas crvico- apical e que as faturas oblquas so mais difceis de serem detectadas, exigindo assim variao da angulao vertical a partir de uma tomada inicial para possibilitar um diagnstico comparativo. No caso clnico apresentado por Boussada et al. (1996), foi realizada a tcnica radiogrfica modificada (tcnica de Upegrave),com trs incidncias horizontais (ortorradial, mesiorradial e distirradial) conjugada com as radiorafias interproximais e no foi possvel detectar o trao de fratura no sentido do longo eixo da raiz. Neste caso a obturao endodntica coincidiu com a linha de fratura, o que no permitiu a sua visualizao. No entanto associando-se outros sinais radiogrficos com os sinais clnicos e comprovou-se a presena da fratura radicular vertical e procedeu a exodontia do elemento dental. Pereira et al. (1997) relataram o caso clnico de fratura radicular horizontal, que foi diagnosticada como um dente com necrose pulpar e a interveno endodntica foi realizada equivocadamente. O que impossibilitou a cicatrizao espontnea da fratura. Os autores afirmaram que este tipo de fratura pode passar despercebido ao exame radiogrfico de rotina, assim com a menor suspeita desta leso, devendo ser realizadas radiografias variando-se a angulao vertical, facilitando sua visualizao. Moule et al. (1999) relataram a dificuldade de diagnstico que apresenta as fraturas verticais de raiz. Mas com a associao dos sinais clnicos e radiogrficos especficos pode-se facilitar a deteco deste tipo de fratura. Os sinais clnicos so variveis, mas na maioria das vezes o paciente com fratura vertical apresenta dor moderada a suave por um longo perodo e sensibilidade a mastigao. Nos casos de dentes tratados endodonticamente, no h

o estabelecimento do dente aps do tratamento, com presena de supurao, sangramento e de fstula. comum em dentes envolvidos em fraturas verticais o desenvolvimento de bolsas periodontais isoladas, profundas e estreitas, geralmente adjacente ao local da raiz. J os sinais radiogrficos variam, dependendo do ngulo do feixe de raios X em relao linha de fratura, o tempo ps-fratura e grau de separao dos fragmentos. Dentre eles pode-se destacar; a separao de fragmentos; linha radiolcida vertical ao longo da raiz ou tratamento endodntico, que s visualizada quando o feixe central do raio X incidir sobre a linha de fratura, mas para isso ocorrer devese modificar a angulao horizontal; imagens duplas; alargamento do espao do ligamento periodontal, halos radiolcidos; perda ssea horizontal isolada; perdas sseas na bifurcao sem motivo aparente; perda ssea difusa em razes isoladas; reabsoro ao longo da linha de fratura e falha no tratamento endodntico aps a cicatrizao. Terakado et al. (1999) desenvolveram um estudo quando utilizaram tomografia computadorizada para diagnosticar doenas orais e maxilo-faciais. Eles afirmaram que este exame produz a imagem em trs dimenses com alta resoluo e baixas doses de radiao e pode se til como auxiliar de diagnstico para fraturas radiculares verticais. No trabalho de Tamse et. al. (1999) foram avaliadas as caractersticas radiogrficas de 102 prmolares tratados endodonticamente (51 com fraturas radiculares verticais e 51 no fraturados).E observou que, radiograficamente os dentes fraturados apresentaram em comum leses de halo, em 51% dos casos, radiolucncia peridental (14%) e perda ssea angular(14%). As bordas da leso nestes dentes eram geralmente difusas ou definidas, mas sem bordas corticais, diferentes das encontradas nos dentes no fraturados. Com este estudo os autores constataram Arquivo Brasileiro de Odontologia 139

que 60% dos casos de fratura radicular vertical podem ser detectada radiograficamente. Comparando o sistema de radiografias convencionais com o sistema digital para deteco de fraturas radiculares, Kositbowornchai et al. (2001) concluram que a performance do sistema digital similar ao da radiografia convencional, ou seja, no foram encontradas diferenas significativas entre os dois sistemas. Um dente com fratura radicular vertical possui sinais e sintomas tpicos de leso periapical e/ periodontal dificultando o diagnstico. O diagnstico diferencial pode ser facilitado levandose em considerao alguns aspectos clnicos tais como: dor durante a mastigao ou ocluso; abcesso gengival com perodos de exarcebao e remisso; bolsa periodontal estreita, fstula; mobilidade dental; sensibilidade percusso e palpao; sensibilidade trmica (em dentes vitais); sondagem do defeito sseo. Radiograficamente observa-se radiolucncia difusa envolvendo o ligamento periodontal espessado, raiolucncia perrirradicular lateral ou apical e perda ssea vertical. Para correto diagnstico, deve ser includa avaliao completa do histrico do caso, exame clnico e avaliao estrutura dentria e ssea por uma tcnica radiogrfica adequada. Em alguns casos o diagnstico pode ser realizado por meio de explorao cirrgica, com o auxlio de fonte luminosa como luz de fibra tica e substncias corantes como o azul de metileno ou tintura de iodo que penetram no espao da fratura. Mas para uma conduta eficiente deve-se realizar repetidas tomadas radiogrficas, para que o feixe de raios X possa passar diretamente atravs da linha de fratura e possibilitar a visualizao da mesma na pelcula radiogrfica (Zuza & Toledo, 2002). Kositbowornchai et al. (2003) avaliaram, em diferentes nveis de magnificao da imagem digital, a Arquivo Brasileiro de Odontologia 140

deteco de fraturas radiculares. Foram verificados 201 dentes, que estavam divididos em grupos de fraturados e no fraturados e concluram que no houve diferenas significativas na deteco de fraturas nestas trs magnificaes. Assim, o uso de imagens digitais com zoom pode ser usado como auxiliar de diagnstico e no como um mtodo altamente sensvel e preciso. Andreasen et al. (2004), em estudo retrospectivo, acompanharam 400 fraturas radiculares horizontais por 36 anos e correlacionaram fatores como gnero, idade, desenvolvimento da raiz, localizao da raiz e severidade do deslocamento. Constatou-se que houve uma alta taxa de cicatrizao em dentes imaturos ou com formao incompleta da raiz; em dentes em que o deslocamento foi inferior a 1 mm; e em fraturas localizada no tero mdio da raiz. Itoh et al. (2005) relatou caso clnico de fratura radicular em dente anterior imaturo, detectada aps traumatismo, com acompanhamento por 15 anos. No decorrer desse perodo observou-se a cicatrizao da fratura com fuso dos fragmentos e permanncia da vitalidade pulpar do elemento dental, mesmo que radiograficamente mostrasse a obliterao completa da cmara pulpar. Os mtodos diagnsticos convencionais podem indicar fraturas de raiz verticais indiretamente, mas eles no permitem visualizao da prpria linha de fratura. A inabilidade de tcnicas de imagens convencionais para visualizar fraturas verticais de raiz enfatiza a importncia de desenvolver modalidades de imagens alternativas que facilitam anlise de fraturas de raiz verticais neste contexto. notvel que sistemas de imagens novos, como tomografia computada (CT) ou tomografia de volume digital, foram introduzidos em reas como em implantodontia e cirurgia oral. Assim mtodos como estes podem ser introduzidos como mais uma alternativa de diagnstico de fraturas radiculares (Hanning et al. 2005).

Tamse et al. (2006) avaliaram as caractersticas radiogrficas mais freqentes em fraturas radiculares localizadas em razes mesiais de molares, e observaram que as leses sseas mais freqentes nestes dentes eram; halo radiolcido lateral ou at a regio apical (37%) e radiolucidez periodontal em 29% dos casos. Estas leses possuam ainda bordas definidas, mas sem bordas corticais e a radiolucidez na regio de furca foi encontrada em 63% dos casos de fratura radicular.

Nos casos de faturas transversais, a visualizao da fratura mais fcil, pelo fato do feixe de raio-X e a fratura serem perpendicular ao longo eixo do dente o que permite uma maior definio do trao da fratura, facilitando o diagnstico. Como mostrado na Figura II. J nos casos se fraturas oblquas e verticais torna-se difcil a coincidncia do feixe de raios-X com o plano de fratura, formando, na maioria das vezes, um ngulo entre eles o que diminui a nitidez da imagem. Desta forma, torna-se necessria a variao da angulao vertical, a partir da tomada inicial, onde com a comparao das radiografias com diferentes angulaes, nos permite chegar mais fcil ao diagnstico preciso. Como mostra a Figura III (A e B). (Aun et al.; Boussada et al.; Yeh et al.; Pereira et al.; Moule et al.).

DISCUSSO
O conhecimento prvio dos princpios de projeo da imagem radiogrfica se faz necessrio para o correto diagnstico. No caso da fraturas radiculares, a projeo influenciada por dois fatores: Direo do feixe central dos raios-X em relao ao plano da fratura e inclinao do plano de fratura em relao ao filme (Aun et al., 1995). Para a deteco de fraturas transversais, devese alterar a angulao vertical, e para fraturas verticais, modifica-se a angulao horizontal, isto se faz necessrio para que o feixe central do raio-x incida sobre o plano da fratura e perpendicularmente ao filme e para assim visualizar a linha de fratura, como se observa na Figura I.

Figura II - Radiografia da regio dos incisivos superiores mostrando nitidamente a fratura horizontal do elemento 11, com apenas uma radiografia orto-radial.

Figura III - A) Radiografia orto-radial na regio de pr-molares inferiores, evidenciando presena de rea radiolcida periradicular do elemento 45 com presena de tratamento endodntico e pino intracanal e suspeita de fratura radicular. B) Radiografia mesioradial da mesma regio evidenciando a linha de fratura obliqua da raiz do elemento 45.

Figura I - O feixe de raio X deve passar perpedicularmente ao trao de fratura para que possa - se visualizar a linha de fratura.

Alguns dados devem ser analisados no diagnstico das fraturas radiculares. Enquanto as fratura transversal da raiz so mais fceis de obter o diagnstico preciso pelos sinais radiogrficos presentes, as fraturas verticais podem encontrar Arquivo Brasileiro de Odontologia 141

algumas dificuldades. Assim devem-se analisar outros sinais radiogrficos como auxiliares no diagnstico como: espessamento do espao periodontal, linhas radiolcidas nos traos de fratura, reas radiopacas representando a superposio das paredes fraturadas e presena de deslocamento dentrio, alm da associao do exame clnico (Moule et al.; Tamse et. al.; Zuza & Toledo; Andreasen et al.; Itoh et al.). Com o advento de novas tcnicas mais sofisticadas para diagnstico de leses orais surgiram as radiografias digitais e as tomografias computadorizadas, e estas so relatadas por autores como alternativas para o diagnstico preciso de fraturas radiculares.As tomografias computadorizadas, como modalidade de exame maxilo-facial possui as vantagens de apresentarem uma imagem de alta resoluo e em 3 dimenses, realizadas por uma baixa exposio radiao, sendo importantes para o diagnstico preciso para fraturas radiculares e outras leses orais (Terakado et al.; Kositbowornchai et al.; Hanning et al.). Entretanto este exame muito oneroso e requer aparelhagem sofisticada para a sua realizao, dificultando a sua utilizao. Principalmente no Brasil, pas que no tem condies scioeconmicas de arcar com este tipo de exame para o diagnstico de fraturas radiculares.

de fraturas radiculares. Mas o diagnstico de leses orais no deve se limitar somente a radiografias ou a exames imaginolgicos, deve-se sempre associar o histrico do caso e os sinais clnicos para a concluso do diagnstico e instituir o tratamento correto, para estabelecer um prognstico favorvel ao elemento dental envolvido.

ABSTRACT
The fracture roots possess prevalence relatively low in relation to the dental traumas, but it is of great clinical relevance. However many professionals are unprepared to get a correct diagnosis for this type of injury what she can influence negative in the prognostic, with this article has the objective to show the importance of the radiographic exam as method auxiliary to get it self I diagnosis it necessary, remembering always to associate the physician and the description of the case, so that if she can get the prognostic adjusted for the involved dental element.

UNITERMS
Root fractures, radiographic diagnosis, dental traumatic.

CONSIDERAES

FINAIS

As fraturas radiculares possuem uma baixa prevalncia, mas muitos profissionais se encontram despreparados para estabelecer o diagnstico preciso. Sendo necessrio o conhecimento prvio de projees de imagens radiogrficas Contudo, as fraturas como qualquer leso nos tecidos duros exige, para o correto diagnstico, um apurado mtodo de localizao para determinar sua extenso e possibilidades teraputicas. Assim a realidade clnica mostra a importncia da radiografia no diagnstico Arquivo Brasileiro de Odontologia 142

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Recebido em: 08/11/2006 Aceito em: 28/02/2007

Priscila Rios Falco Borba Rua Vernica de Arajo, 268. 33.125-090 - Santa Luzia MG E-mail: pri_falcao@hotmail.com Arquivo Brasileiro de Odontologia 143