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EXAME CLNICO Lus Moacir Nascimento Pereira CRP 05 10803 Em:___/___/___ Em:___/___/___ Em:___/___/___ I DADOS DE IDENTIFICAO

1.Nome: 2.Nascimento: 3.Endereo: 4.Contatos: 4.1.residncia: 4.2.trabalho: 4.3.celular: 4.4.e-mail: 5.Indicao: 6.Resumo (idade, sexo, cor, nacionalidade/naturalidade, grau de instruo, profisso, estado civil, religio): Idade:

II QUEIXA PRINCIPAL

III HISTRIA DOS PROBLEMAS ATUAIS 3.1. Sinais e sintomas presentes

3.2. poca e caractersticas dos problemas em seu incio

3.3. Evoluo dos problemas

3.4. Enfrentamento e providncias

3.5. Medicao em uso

IV HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA

V HISTRIA PESSOAL 5.1. Nascimento e Desenvolvimento.

5.2. Histria Educacional

5.3. Histria Ocupacional e Econmica

5.4. Histria Sexual

5.5. Histria de Relacionamentos

VI HISTRIA FAMILIAR 6.1. Pais/Avs

6.2. Irmos

6.3. Cnjuge

6.4. Filhos

6.5. Lar

VII EXAME DO ESTADO MENTAL 7.1.Descrio Geral

examinador) (aparncia, comportamento e atividade psicomotora/verbal e atitude frente o

7.2.Conscincia

7.3.Orientao

7.4.Ateno

7.5.Memria

7.6.Inteligncia

7.7.Sensopercepo

7.8.Pensamento (curso, forma e contedo)

7.9.Linguagem

7.10.Conscincia do Eu

7.11.Afetividade

7.12.Humor

7.13.Psicomotricidade

7.14.Vontade

7.15.Pragmatismo

7.16.Controle de Impulsos

VIII SMULA PSICOPATOLGICA

IX AVALIAO GLOBAL DE FUNCIONAMENTO 1.Testagem adicional, justificativas e resultados

2.Hiptese Diagnstica Nosolgica Eixo I: Eixo II:

Observaes relevantes

VIII PLANEJAMENTO TERAPUTICO

1. FORMULAO CLNICA: Diagrama de Conceitualizao Cognitiva

2. Foco (redefinio da queixa principal para queixa trabalhada: operacionalizar bases do tratamento)

3. Objetivos

(operacionalizar, por meio de atitudes, comportamentos e relacionamentos do paciente, o que se pretende obter/mudar/melhorar com o tratamento)

4. Planejamento (tcnicas utilizadas para se trabalhar o foco e atingir o objetivo)

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ANEXO 1 : AVALIAO GLOBAL DE FUNCIONAMENTO (paciente) QUESTIONRIO DE HISTRIA VITAL: anotar pontos relevantes

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ANEXO 2 : AVALIAO (terapeuta)

GLOBAL

DE

FUNCIONAMENTO

Considerar o funcionamento psicolgico, social e ocupacional em um continuum hipottico de sade-doena mental. No incluir prejuzo no funcionamento devido a limitaes fsicas ou ambientais. 100 a 91: funcionamento superior em uma ampla faixa de atividades, problemas de vida
jamais vistos fora de seu controle, procurado por outros em vista de suas muitas qualidades positivas. No apresenta sintomas. 90 a 81: sintomas ausentes ou mnimos, bom funcionamento em todas as reas, interessado e envolvido em uma ampla faixa de atividades, efetivo socialmente, em geral satisfeito com a vida, nada alm de problemas ou preocupaes cotidianas. 80 a 71: se sintomas esto presentes, eles so temporrios e consistem de reaes previsveis a estressores psicossociais, no mais do que leve prejuzo no funcionamento social, ocupacional ou escolar. 70 a 61: alguns sintomas leves OU alguma dificuldade no funcionamento social, ocupacional ou escolar, mas geralmente funcionando muito bem: possui alguns relacionamentos interpessoais significativos. 60 a 51: sintomas moderados OU dificuldade moderada no funcionamento social, ocupacional ou escolar. 50 a 41: sintomas srios OU qualquer prejuzo srio no funcionamento social, ocupacional ou escolar. 40 a 31: algum prejuzo no teste da realidade ou comunicao OU prejuzo importante em diversas reas, tais como emprego ou escola, relaes familiares, julgamento, pensamento ou humor. 30 a 21: comportamento consideravelmente influenciado por delrios ou alucinaes OU srio prejuzo na comunicao ou julgamento OU inabilidade para funcionar na maioria das reas. 20 a 11: algum perigo de ferir a si mesmo ou a outros OU ocasionalmente falha ao manter a higiene pessoal mnima OU prejuzo grosseiro na comunicao. 10 a 01: perigo persistente de ferir gravemente a si mesmo ou a outros OU inabilidade persistente para manter uma higiene pessoal mnima OU srio ato suicida com clara expectativa de morte. 0: informaes inadequadas.