Mdicos de Famlia do Mundo. Cuidando das Pessoas.

EUROPA

A DEFINIO EUROPEIA DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR

(CLNICA GERAL / MEDICINA FAMILIAR)

WONCA EUROPA 2002

DEFINIES EUROPEIAS: Os Aspectos-Chave da Disciplina de Medicina Geral e Familiar (Clnica Geral / Medicina Familiar) O Papel do Mdico de Familiar e Uma descrio das Competncias Nucleares do Mdico de Famlia Preparado para a WONCA EUROPA (Sociedade Europeia de Clnica Geral / Medicina Familiar), 2002. Dr. Justin Allen Director de Educao Ps-Graduada em Clnica Geral Centre for Postgraduate Medical Education, Universidade de Leicester, Reino Unido Presidente da EURACT Prof. Dr. Bernard Gay Presidente, CNGE, Paris, Frana Universidade de Bordus, Frana Prof. Dr. Harry Crebolder Universidade de Maastricht Pases Baixos Prof. Dr. Jan Heyrman Universidade Catlica de Lovaina, Blgica Prof. Dr. Igor Svab, Universidade de Liubliana, Eslovnia Dr. Paul Ram Universidade de Maastricht Pases Baixos Editor Cientfico/Coordenador: Dr. Philip Evans Presidente da WONCA Europa

A presente Declarao foi publicada com o apoio e a colaborao da OMS Europa (Barcelona, Espanha).

Traduo: Dr. Rui Pombal Composio Grfica: Dr. Joo Sequeira Carlos

NDICE 1. Introduo 2. As definies europeias 2002 3. Notas explicativas novas definies 4. Notas explicativas competncias nucleares 5. Reviso e anlise acadmicas: as novas definies 6. Reviso e anlise acadmicas: as competncias nucleares 7. Apndices Apndice 1 - Definies de Leeuwenhorst, da WONCA e de Olesen Apndice 2 - Processo de preparao e consulta a peritos Apndice 3 - Agradecimentos Apndice 4 - Pases membros da WONCA Europa Apndice 5 - Definies de termos em lngua inglesa pg. 4 pg. 6 pg. 9 pg. 13 pg. 15 pg. 29 pg. 35

1. INTRODUO
No presente consenso, definem-se tanto a disciplina de Medicina Geral e Familiar (Clnica Geral/Medicina Familiar), como as respectivas funes profissionais, descrevendo-se ainda as competncias nucleares dos mdicos de famlia. Delineiam-se os elementos essenciais da Disciplina acadmica e perspectivam-se os servios que os mdicos de famlia da Europa devero proporcionar aos seus pacientes, de forma a que os cuidados de sade prestados sejam da mais elevada qualidade, bem como com uma boa relao custo-efectividade. O agendamento de prioridades em formao/educao, investigao e garantia de qualidade poder inspirar-se nas definies apresentadas no presente documento, por forma a assegurar um desenvolvimento tal da Medicina Geral e Familiar que esta v de encontro s necessidades em cuidados de sade das populaes no sculo XXI. Existem diferenas significativas atravs da Europa em termos da organizao dos sistemas de sade e da prtica da Medicina Familiar. Nos pases da Unio Europeia, bem como nos candidatos Unio, a educao mdica rege-se pela Directiva EU 93/16, a qual pretende sobretudo promover a livre circulao de mdicos. Infelizmente, a Directiva coloca pouca nfase no contedo e qualidade da formao ps-graduada. Torna-se assim evidente e da maior importncia que, para proteco dos pacientes, os mdicos de famlia recebam formao que os apetreche com as aptides necessrias para exercerem em qualquer Estado membro. Esta Declarao foi produzida em nome da WONCA Europa (Sociedade Europeia de Clnica Geral/Medicina Familiar), a organizao regional europeia da organizao mundial de mdicos de famlia (WONCA). A WONCA Europa constitui a liderana acadmica e cientfica, em representao da Medicina Geral e Familiar, em todo o continente. Os seus membros incluem as organizaes nacionais acadmicas de Medicina Familiar de 30 pases europeus, bem como mdicos de famlia enquanto membros individuais. O seu principal papel consiste em promover e desenvolver a Disciplina, de modo a serem atingidos e mantidos elevados padres de formao/educao, investigao e prtica clnica, em benefcio dos pacientes individuais e das comunidades. A reforma dos sistemas de sade nacionais um aspecto comum a toda a Europa e ao mundo. Procuram-se novas formas de garantir e prestar cuidados de sade, tendo em conta as mudanas demogrficas, os avanos mdicos, a economia da sade e as necessidades e expectativas dos pacientes. A evidncia cientfica a nvel internacional1 indica que os sistemas de sade baseados em cuidados primrios efectivos com mdicos generalistas (Mdicos de Famlia) altamente treinados e exercendo na comunidade, prestam cuidados com maior efectividade, tanto em termos de custos como em termos clnicos, em comparao com os sistemas com uma fraca orientao para os cuidados primrios. vital que o papel complexo e essencial dos mdicos de famlia no seio dos sistemas de sade seja totalmente compreendido pela comunidade mdica, bem como pelas profisses aliadas Medicina, pelos planeadores de cuidados de sade, economistas, polticos e pblico em geral. Na Europa, necessrio um maior investimento na Medicina Geral e Familiar para permitir que os sistemas de sade cumpram o seu potencial em benefcio dos pacientes. Esse investimento tem a ver no s com recursos 4

humanos e infra-estruturas, mas tambm com educao/formao, investigao e garantia de qualidade. As novas definies e competncias nucleares so agora publicadas de modo a informar e contribuir para o debate sobre o papel essencial da Medicina Geral e Familiar no seio dos sistemas de sade, tanto a nvel nacional como pan-europeu. REFERNCIA BIBLIOGRFICA 1. Starfield B. Primary care: balancing health needs, services and technology. Oxford: Oxford University press,1998.

2. AS DEFINIES EUROPEIAS 2002 A DISCIPLINA E A ESPECIALIDADE DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR (CLNICA GERAL / MEDICINA FAMILIAR)
A Medicina Geral e Familiar (Clnica Geral / Medicina Familiar) uma Disciplina acadmica e cientfica, com os seus prprios contedos educacionais, investigao, base de evidncia e actividade clnica; uma especialidade clnica orientada para os cuidados primrios. i. A disciplina de Medicina Geral e Familiar (Clnica Geral / Medicina Familiar) caracteriza-se por: a) ser normalmente o primeiro ponto de contacto mdico com o sistema de sade, proporcionando um acesso aberto e ilimitado aos seus utentes e lidando com todos os problemas de sade, independentemente da idade, sexo, ou qualquer outra caracterstica da pessoa em questo; b) utilizar eficientemente os recursos da Sade, coordenando a prestao de cuidados, trabalhando com outros profissionais no contexto dos cuidados primrios e gerindo a interface com outras especialidades, assumindo um papel de advocacia do paciente sempre que necessrio; c) desenvolver uma abordagem centrada na pessoa, orientada para o indivduo, a famlia e a comunidade; d) ter um processo de Consulta singular em que se estabelece uma relao ao longo do tempo, atravs de uma comunicao mdico-paciente efectiva; e) ser responsvel pela prestao de cuidados continuados longitudinalmente consoante as necessidades do paciente; f) possuir um processo de tomada de deciso determinado pela prevalncia e incidncia de doena na comunidade; g) gerir simultaneamente os problemas, tanto agudos como crnicos, dos pacientes individuais; h) gerir a doena que se apresenta de forma indiferenciada, numa fase precoce da sua histria natural, e que pode necessitar de interveno urgente; i) promover a sade e bem-estar atravs de intervenes tanto apropriadas como efectivas. j) ter uma responsabilidade especfica pela sade da comunidade. k) lidar com os problemas de sade em todas as suas dimenses fsica, psicolgica, social, cultural e existencial.

ii. A Especialidade de Medicina Geral e Familiar (Clnica Geral / Medicina Familiar) Os mdicos de famlia so mdicos especialistas treinados nos princpios da sua Disciplina. So mdicos pessoais, principalmente responsveis pela prestao de cuidados abrangentes e continuados a todos os indivduos que os procurem, independentemente da idade, sexo ou afeco. Cuidam de indivduos no contexto das suas famlias, comunidades e culturas, respeitando sempre a autonomia dos seus pacientes. Os mdicos de famlia reconhecem ter uma responsabilidade profissional para com a sua comunidade. Ao negociarem planos de aco com os seus pacientes, integram factores fsicos, psicolgicos, sociais, culturais e existenciais, recorrendo ao conhecimento e confiana gerados pelos contactos repetidos. Exercem o seu papel profissional promovendo a sade, prevenindo a doena e prestando cuidados curativos, de acompanhamento ou paliativos, quer directamente, quer atravs dos servios de outros, consoante as necessidades de sade e os recursos disponveis no seio da comunidade servida, auxiliando ainda os pacientes, sempre que necessrio, no acesso queles servios. Os mdicos de famlia devem responsabilizar-se pelo desenvolvimento e manuteno das suas aptides, equilbrio e valores pessoais, como base para a prestao segura e efectiva de cuidados de sade aos pacientes. iii. As Competncias Nucleares do Mdico de Famlia Uma definio da Disciplina de Medicina Geral e Familiar (Clnica Geral / Medicina Familiar) e do mdico especialista correspondente dever conduzir directamente s competncias nucleares do Mdico de Famlia. Por nucleares entende-se essenciais para a Disciplina, independentemente do sistema de sade em que sejam aplicadas. 1. As onze caractersticas centrais que definem a Disciplina relacionam-se com as onze capacidades que todos os especialistas em Medicina Geral e Familiar devem dominar. Aquelas podem ser agrupadas em seis competncias nucleares (em relao s caractersticas): 1. Gesto de cuidados de sade primrios (a,b) 2. Cuidados centrados na pessoa (c,d,e) 3. Aptides especficas de resoluo de problemas (f,g) 4. Abordagem abrangente (h,i) 5. Orientao comunitria (j) 6. Modelao holstica (k) 2. Para exercer a especialidade, o clnico competente implementar essas competncias em trs reas: a. tarefas clnicas, b. comunicao com os pacientes e c. gesto da prtica clnica. 3. Enquanto Disciplina cientfica centrada na pessoa, trs aspectos de fundo devem ser considerados como essenciais:

a. Aspectos do contexto: considerando o contexto pessoal, familiar, comunitrio e cultural; b. Aspectos da atitude: baseados nas capacidades, valores e tica profissionais do mdico; c. Aspectos cientficos: adoptando uma abordagem crtica da prtica clnica, baseada na investigao cientfica, bem como mantendo-a atravs da aprendizagem e da melhoria da qualidade contnuas. Esta inter-relao de competncias nucleares, reas de implementao e aspectos fundamentais, caracteriza a Disciplina e sublinha a complexidade da especialidade. esta complexa inter-relao entre as competncias nucleares que dever orientar e verse reflectida no agendamento de prioridades para o ensino, investigao e melhoria de qualidade.

3. NOTAS EXPLICATIVAS NOVAS DEFINIES

Medicina Geral e Familiar (Clnica Geral / Medicina Familiar): a Disciplina e a Especialidade necessrio definir tanto a Medicina Geral e Familiar enquanto Disciplina, como o papel do especialista correspondente - o Mdico de Famlia. A primeira definio necessria para que se possam conhecer os fundamentos acadmicos e a estrutura sobre a qual a Disciplina assenta, orientando assim o desenvolvimento da formao/educao, investigao e melhoria contnua de qualidade. A segunda necessria para que a definio acadmica se traduza na realidade do mdico de famlia especializado, o qual trabalha com os seus pacientes no seio dos vrios sistemas de sade atravs da Europa. 1. As caractersticas da Disciplina de Medicina Geral e Familiar (Clnica Geral / Medicina Familiar) so tais que esta: a) normalmente o primeiro ponto de contacto mdico com o sistema de sade, proporcionando um acesso aberto e ilimitado aos seus utentes e lidando com todos os problemas de sade, independentemente da idade, sexo ou qualquer outra caracterstica da pessoa em questo O termo "normalmente aqui utilizado para indicar que em algumas circunstncias, por exemplo no caso de um traumatismo major, este no o ponto de primeiro contacto. No entanto, no dever haver quaisquer barreiras ao acesso, devendo os mdicos de famlia lidar com todos os tipos de pacientes, jovens ou idosos, homens ou mulheres, quaisquer que sejam os seus problemas de sade. A Medicina Geral e Familiar o primeiro e essencial recurso. Cobre um vasto leque de actividades determinadas pelas necessidades e pela procura dos pacientes. Esta perspectiva est na origem das mltiplas facetas da Disciplina e da oportunidade da respectiva utilizao na gesto de problemas individuais e comunitrios. b) utiliza de forma eficiente os recursos de sade atravs da coordenao de cuidados, atravs do trabalho com outros profissionais no contexto dos cuidados de sade primrios, bem como atravs da gesto da interface com outras especialidades, assumindo um papel de advocacia do paciente sempre que necessrio. Este papel de coordenao constitui um aspecto chave do custo-efectividade de cuidados primrios de qualidade, ao assegurar que os pacientes recorram ao profissional de sade mais apropriado ao seu problema especfico. A sntese do trabalho dos diferentes prestadores de cuidados de sade, a distribuio apropriada de informao e os procedimentos de requisio de tratamentos dependem todos da existncia de uma unidade coordenadora. A Medicina Geral e Familiar pode desempenhar este papel de piv, desde que as condies estruturais o permitam. O desenvolvimento de um trabalho de equipa volta do paciente com todos os profissionais de sade beneficiar a qualidade dos cuidados prestados. Ao gerir a interface com outras especialidades, esta Disciplina garante que as pessoas que necessitam de servios de tecnologia de ponta baseados nos cuidados secundrios, 9

podero aceder aos mesmos adequadamente. Um dos papis chave da Disciplina de advocacia e proteco dos pacientes do prejuzo que lhes poder ser infligido como resultado de rastreios, exames e tratamentos desnecessrios, bem como de orientao daqueles atravs das complexidades do sistema de sade. c) desenvolve uma abordagem centrada na pessoa, orientada para o indivduo, a sua famlia e a sua comunidade A Medicina Geral e Familiar lida com as pessoas e os seus problemas no contexto das suas circunstncias de vida e no como patologias ou "casos" impessoais. O ponto de partida de todo o processo o paciente. to importante compreender como o paciente consegue viver a sua vida e encarar a sua doena, como abordar o processo patolgico em si. O denominador comum a pessoa com as suas crenas, medos, expectativas e necessidades. d) possui um processo singular de conduo da Consulta, estabelecendo uma relao ao longo do tempo, atravs de uma comunicao mdico-paciente efectiva Cada contacto entre o paciente e o seu mdico de famlia contribui para uma histria em evoluo e cada consulta individual vai colher da partilha de experincias prvias. O valor desta relao personalizada determinado pelas aptides de comunicao do mdico de famlia, sendo teraputica por si s. e) responsvel pela prestao de cuidados continuados longitudinalmente em consonncia com as necessidades do paciente A abordagem da Medicina Geral e Familiar deve ser constante desde o nascimento (e por vezes desde antes desse momento) at morte (e por vezes at depois). Garante a continuidade dos cuidados atravs do seguimento dos pacientes durante toda a sua vida. O processo clnico constitui uma prova explcita daquela constncia, sendo uma memria objectiva das consultas, ainda que apenas uma parte da histria comum do mdico e do paciente. Os mdicos de famlia prestam cuidados durante perodos substanciais das vidas dos seus pacientes, atravs de muitos episdios de doena. So igualmente responsveis por garantir que os cuidados de sade sejam prestados 24/24 horas, requisitando ou coordenando os mesmos sempre que no os possam prestar pessoalmente. f) possui um processo especfico de tomada de decises determinado pela prevalncia e incidncia de doena na comunidade Os problemas de sade apresentam-se aos mdicos de famlia na comunidade de uma forma muito diferente daquela com que se apresentam nos cuidados secundrios. A prevalncia e incidncia das doenas diferente da que surge no contexto hospitalar. As doenas graves apresentam-se menos frequentemente que no hospital por no haver qualquer seleco prvia. assim necessrio um processo de deciso baseado em probabilidades, enformado pelo conhecimento dos pacientes e da comunidade. O valor preditivo positivo ou negativo de um sinal clnico ou de um teste de diagnstico em Medicina Geral e Familiar tem um peso diferente do que se encontrar no contexto hospitalar. Os mdicos de famlia frequentemente tm de aliviar a ansiedade associada possibilidade de doena uma vez determinada a inexistncia desta. 10

g) gere simultaneamente problemas agudos e crnicos de pacientes individuais A Medicina Geral e Familiar tem de lidar com os problemas de sade de cada paciente individual, no se podendo limitar apenas abordagem da doena actual. O mdico tem assim frequentemente de gerir problemas mltiplos. O paciente vem consulta frequentemente por queixas vrias, aumentando o seu nmero com a idade. A resposta simultnea a vrias exigncias torna necessria a gesto hierarquizada dos problemas, levando em conta tanto as prioridades do paciente como as do mdico. h) gere afeces que se apresentam de forma indiferenciada num estdio precoce da sua histria natural, podendo necessitar de uma interveno urgente O paciente apresenta-se frequentemente no incio dos sintomas, sendo difcil fazer um diagnstico nesta fase precoce. A forma de apresentao tem implicaes em termos de decises importantes que tero de ser tomadas em benefcio do paciente, com base em informao limitada e numa altura em que o valor preditivo do exame e dos testes clnicos mais incerto. Mesmo quando os sinais e sintomas de uma determinada doena so bem conhecidos, tal no se aplica aos sinais mais precoces, os quais so frequentemente inespecficos e comuns a um conjunto de doenas. A gesto do risco nestas circunstncias um aspecto chave da Disciplina. Uma vez excluda uma evoluo grave imediata, a deciso poder ser de esperar pela evoluo dos acontecimentos e rever o paciente mais tarde. O resultado de uma s consulta fica-se frequentemente pela identificao de um ou mais sintomas, por vezes por uma ideia geral da doena, mas raramente por um diagnstico definitivo imediato. i) promove a sade e o bem-estar atravs de intervenes tanto apropriadas como efectivas As intervenes tm de ser apropriadas, efectivas e, sempre que possvel, baseadas em evidncia cientfica adequada. Uma interveno desnecessria poder causar dano ao paciente e desperdiar valiosos recursos de sade. h) tem uma responsabilidade especfica pela sade da comunidade Ao lidar com as questes da sade, a Disciplina reconhece ser responsvel tanto pelo paciente individual como pela comunidade mais alargada. Ocasionalmente, tal gerar tenso, podendo levar a conflitos de interesse que tero de ser adequadamente abordados. k) lida com problemas de sade em todas as suas dimenses fsica, psicolgica, social, cultural e existencial A Disciplina tem de reconhecer todas estas dimenses simultaneamente, atribuindo um peso especfico apropriado a cada uma delas. O comportamento na doena e os padres de doena variam em funo de muitas destas questes, podendo estar na origem de grande infelicidade aquelas intervenes que no levem em conta a raiz do problema segundo o doente.

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2. A Especialidade de Medicina Geral e Familiar Os mdicos de famlia so especialistas com formao nos princpios da Disciplina. So mdicos pessoais, principalmente responsveis pela prestao de cuidados abrangentes e continuados a todos os indivduos que procuram cuidados mdicos, independentemente da sua idade, sexo ou afeco. Prestam cuidados a indivduos no contexto das respectivas famlias, comunidades e culturas, respeitando sempre a sua autonomia. Reconhecem ter tambm uma responsabilidade profissional para com a sua comunidade. Quando negoceiam os planos de aco com os seus pacientes, integram factores fsicos, psicolgicos, sociais, culturais e existenciais, recorrendo aos conhecimentos e confiana gerados pelos contactos mdico-paciente repetidos. Os mdicos de famlia desempenham o seu papel profissional promovendo a sade, prevenindo a doena e prestando cuidados mdicos de acompanhamento, curativos e paliativos. Conseguem-no quer directamente, quer atravs dos servios de outros profissionais, consoante as necessidades de sade e os recursos disponveis na comunidade servida, auxiliando os pacientes, sempre que necessrio, a acederem queles servios. Os mdicos de famlia devem responsabilizar-se pelo desenvolvimento e manuteno das suas aptides, bem como dos seus valores e equilbrio pessoais, como base para a prestao de cuidados efectivos e seguros. Esta definio do papel do Mdico de Famlia coloca as caractersticas da Disciplina descritas acima no contexto da prtica clnica. Constitui um ideal a que todos os mdicos de famlia podero aspirar. Alguns dos elementos desta definio no so exclusivos destes ltimos, senso aplicveis em geral profisso mdica como um todo. A especialidade de Medicina Geral e Familiar no entanto, a nica que consegue implementar simultaneamente todos aqueles aspectos. Um exemplo de uma responsabilidade comum a da manuteno das aptides clnicas, o que poder ser particularmente difcil para os mdicos de famlia que trabalham isoladamente.

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4. NOTAS EXPLICATIVAS COMPETNCIAS NUCLEARES

A definio da Disciplina de Medicina Geral e Familiar (Clnica Geral / Medicina Familiar) e do respectivo especialista conduz-nos directamente s competncias nucleares do Mdico de Famlia. Por nucleares entende-se essenciais Disciplina, independentemente do sistema de sade em que se apliquem. Agrupam-se estas competncias sob trs pargrafos: relacionadas com a Disciplina (1), relacionadas com a prtica da especialidade (2) e relacionadas com alguns aspectos bsicos de fundo (3). 1. As onze caractersticas que definem a Disciplina tm a ver com onze aptides que devero ser dominadas por todos os especialistas em Medicina Geral e Familiar. Agrupam-se em seis competncias nucleares: 1. Gesto de cuidados primrios a) capacidade para gerir o contacto de primeira instncia com os pacientes; b) coordenao dos cuidados prestados por outros profissionais de cuidados primrios e outros especialistas, levando a uma prestao de cuidados efectiva e apropriada, assumindo uma posio de advocacia do paciente, sempre que necessrio. 2. Cuidados centrados na pessoa c) capacidade de adoptar uma abordagem centrada na pessoa ao lidar com os pacientes e seus problemas; d) desenvolvimento e aplicao da tcnica de consulta de Medicina Geral e Familiar por forma a gerar uma relao mdico-paciente efectiva; e) prestao de cuidados longitudinais continuados conforme as necessidades do paciente. 3. Aptides especficas de resoluo de problemas f) utilizao do processo especfico de tomada de decises em funo da prevalncia e da incidncia da doena na comunidade g) abordagem de patologias que se podem apresentar de forma precoce e indiferenciada, com interveno urgente se necessrio. 4. Abordagem abrangente h) abordagem simultnea, tanto dos problemas agudos como dos problemas crnicos de sade do indivduo; i) promoo da sade e do bem-estar atravs da aplicao adequada de estratgias de promoo da sade e de preveno da doena 5. Orientao comunitria j) conjugao das necessidades de sade dos pacientes individuais com as necessidades de sade da comunidade em que se inserem, em equilbrio com os recursos disponveis. 6. Modelao holstica k) capacidade de usar um modelo biopsicossocial, levando em conta as dimenses cultural e existencial.

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2. Para exercer a especialidade, o clnico competente implementar estas competncias em trs importantes reas: a. tarefas clnicas b. comunicao com os pacientes e c. gesto da prtica clnica. 3. Enquanto Disciplina cientfica centrada na pessoa, devem ser considerados como essenciais trs aspectos de fundo: a) Aspectos do Contexto: recorrendo ao contexto da pessoa, da sua famlia, comunidade e cultura. b) Aspectos de Atitude: baseados nas capacidades, valores e tica profissionais do mdico. c) Aspectos cientficos: adoptando uma abordagem clnica crtica e baseada na investigao cientfica, mantendo-a atravs da aprendizagem e da melhoria de qualidade contnuas. A inter-relao das competncias nucleares, das reas de implementao e dos aspectos de fundo essenciais caracteriza a Disciplina e sublinha a complexidade da especialidade. essa complexa inter-relao entre as competncias nucleares que dever orientar e ver-se reflectida no desenvolvimento do agendamento de prioridades de ensino/formao, investigao e melhoria contnua de qualidade.

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5. REVISO E ANLISE ACADMICAS: AS NOVAS DEFINIES

Introduo O Grupo de Leeuwenhorst produziu o seu documento sobre "O Clnico Geral na Europa" em 19741. Nessa altura, a Medicina Geral e Familiar (Clnica Geral / Medicina Familiar) estava na sua infncia enquanto Disciplina, especialmente no que diz respeito sua base de ensino e investigao. Trinta anos depois, o mundo avanou e no houve mudanas to aparentes quanto as verificadas na prestao de cuidados de sade. A Medicina Geral e Familiar est agora bem estabelecida em todos os sistemas de sade da Europa e reconhecida pelos prestadores de servios de sade como sendo de importncia sempre crescente. Tal foi sublinhado pela OMS Europa no seu documento estrutural de 19982, bem como pela forma como a maioria dos pases do antigo Bloco Sovitico tm vindo a introduzir a Medicina Geral e Familiar como base dos seus novos sistemas de cuidados de sade. A sociedade mudou nos ltimos 30 anos e o paciente tem vindo a adquirir um papel cada vez mais determinante nos seus cuidados de sade e respectiva prestao. A opinio do clnico j no vista como sacrossanta, estando a emergir um novo dilogo entre os consumidores e os prestadores de cuidados de sade. O futuro mdico de famlia dever no s estar consciente desta mudana, como ser capaz de se desenvolver com sucesso neste novo ambiente. importante que a Disciplina da Medicina Geral e Familiar continue a evoluir medida que os sistemas de sade em cujo seio funciona se alteram, respondendo sempre s necessidades de sade dos pacientes. Os mdicos de famlia devem envolver-se no desenvolvimento contnuo dos seus sistemas de sade e, enquanto indivduos, devem ser capazes de mudar de forma a irem de encontro a estes novos desafios. Van Weel, na sua recente preleco no Encontro de Primavera do RCGP3, destacou a necessidade de o desenvolvimento acadmico permitir transferir conhecimento, percia e experincia para o desenvolvimento de tcnicas e metodologias destinadas a satisfazer os requisitos especficos da Medicina Geral e Familiar e a explorar a efectividade dos cuidados prestados neste mbito. Salientou igualmente a importncia da base de valores da prpria Medicina Geral e Familiar e a necessidade de uma cultura comum de ensino, investigao e formao. Torna-se assim oportuno reexaminar as definies do papel do mdico de famlia e desenvolver uma declarao clara sobre as caractersticas da Disciplina de Medicina Geral e Familiar (Clnica Geral / Medicina Familiar). Existe ainda um imperativo para os pases da Unio Europeia e para todos os que aspiram adeso. A Directiva UE 93/164 pretende promover a livre circulao de mdicos e, portanto, para proteco dos pacientes, torna-se por demais evidente que os mdicos de famlia devem receber formao que os apetreche com as aptides necessrias para exercerem em qualquer Estado-membro, uma vez que a sua qualificao lhes permite exercer em toda a UE sem formao adicional. Por conseguinte, importante chegar a uma viso de consenso que defina as caractersticas da Disciplina e as tarefas que devem ser realizadas pelos mdicos de famlia. A Directiva 93/16 define apenas um perodo mnimo de formao de 2 anos e um mnimo de seis meses de contacto com um contexto de clnica geral. Em alguns pases, 15

aquele perodo foi alargado para 3 ou mais anos. O documento de Consenso da UEMO de 1994, sobre formao especfica em Clnica Geral5, defendeu a necessidade de se prolongar o perodo de formao para uma durao mnima de 3 anos, incluindo uma formao terica e prtica, durante a qual um mnimo de 50% da formao clnica deve ser realizada num contexto de Clnica Geral / Medicina Familiar. O Comit Consultivo de Formao Mdica (ACMT)6 aceitou os pontos de vista da UEMO e aconselhou a Comisso Europeia a rever a Directiva em consonncia, estabelecendo um perodo de formao de 3 anos, 50% do qual em prtica de Clnica Geral / Medicina Familiar, ficando os mdicos de famlia responsveis e envolvidos na formao em Medicina Geral e Familiar a todos os nveis. Esta recomendao, infelizmente, ainda no foi aceite pela Comisso Europeia. Os problemas relacionados com a alterao da alnea 4 da Directiva mdica que tem a ver com a Medicina Geral e Familiar (Clnica Geral / Medicina Familiar), bem como a necessidade de se desenvolver a posio da Medicina Geral e Familiar no seio dos curricula das escolas mdicas, levaram sugesto de que a prossecuo do desenvolvimento da Disciplina poder ser melhor conseguida se "especialista em Medicina Geral e Familiar" se tornar uma das especialidades mdicas enumeradas na alnea 3 onde se incluem todas as outras especialidades. A discusso deste ponto extravasa o mbito do presente documento, sendo o actual objectivo to s elaborar os princpios consubstanciados na Disciplina de Medicina Geral e Familiar. PAPEL, DISCIPLINA E SISTEMA DE SADE Pode-se abordar o problema da elaborao de uma nova definio de diferentes maneiras. O mtodo utilizado pelo Grupo de Leeuwenhorst, e mais recentemente por Olesen et al7, consistiu em definir os parmetros da Disciplina descrevendo os tipos de tarefas que o mdico de famlia tem de realizar. Uma abordagem alternativa consiste em tentar definir os princpios fundamentais da Disciplina de Medicina Geral e Familiar (Clnica Geral / Medicina Familiar). Esta abordagem foi a utilizada por Gay numa comunicao durante a reunio inaugural da WONCA Europa em Estrasburgo, em 19958, tendo tambm sido usada no documento estrutural desenvolvido pela WONCA Europa. Gay sugeriu que haver uma relao entre os princpios e as tarefas e algumas influncias sobre a tarefa que necessita de ser realizada pelos pacientes e pelo sistema de sade. Da deveria chegar-se s definies das competncias que determinaro o contedo da formao/educao em Medicina Geral e Familiar (Figura 1). Aponta-se assim para a relao dinmica entre os princpios fundadores da Disciplina e as tarefas que os mdicos de famlia tm de realizar. Estas so determinadas em grande medida pelo sistema de sade em que aqueles trabalham e pelas mudanas nas necessidades e exigncias dos pacientes. As caractersticas tais como foram descritas pela WONCA Europa podem igualmente ser consideradas como objectivos para a Medicina Geral e Familiar no seio do sistema de sade. Estes conceitos colocam em jogo ideias de efectividade. Se se aceitar que o sistema de sade determina em maior ou menor medida cada tarefa que o mdico de famlia pode realizar, qualquer nova definio dever levar em conta o contexto em que

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o aquele trabalha, reflectindo tambm as mudanas nas necessidades dos pacientes e os avanos na prestao de cuidados de sade. Figura 1
Sistema de sade

Necessidades e pedidos dos pacientes

Tarefas profissionais do mdico de famlia

Princpios da Medicina Geral e Familiar

Competncias nucleares

Contedos de educao/formao, investigao e garantia de qualidade

Estas abordagens no so mutuamente exclusivas e quaisquer novas definies devero levar em conta os princpios fundamentais da Disciplina, as tarefas nucleares do mdico de famlia no seio do sistema de sade e a influncia deste na prestao de cuidados de Medicina Geral e Familiar. Os princpios da Disciplina sugeridos por Gay foram os seguintes: 1. Abordagem centrada no paciente 2. Orientao para o contexto familiar e comunitrio 3. Leque de actividades determinado pelos pedidos e necessidades dos pacientes 4. Problemas de sade complexos e no pr-seleccionados 5. Baixa incidncia de doenas graves 6. Doenas em estadio precoce 7. Gesto simultnea de mltiplas queixas e patologias 8. Gesto contnua 9. Cuidados coordenados 10. Eficincia

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Em muitos aspectos, estes princpios so semelhantes s caractersticas da Medicina Geral e Familiar (Clnica Geral / Medicina Familiar) descritas na declarao estrutural da OMS: A. Generalista B. Continuada C. Abrangente D. Coordenada E. Colaborativa F. Orientada para a famlia G. Orientada para a comunidade

A declarao da OMS pormenoriza ainda o que se entende por aquelas 7 caractersticas: Generalista: Problemas de sade no seleccionados, em toda a populao; No exclui categorias em funo da idade, sexo, classe social, raa ou religio, nem qualquer categoria de problema de sade; Fcil acesso, no limitado por barreiras geogrficas, culturais, administrativas ou financeiras. Continuada: Centrada na pessoa; Cuidados de sade longitudinais, durante perodos substanciais da vida, no limitados a um episdio de doena. Abrangente:cuidados integrados envolvendo Promoo da sade, preveno da doena, cuidados curativos, de reabilitao e de suporte; Perspectivas fsica, psicolgica e social; Aspectos clnicos, humansticos e ticos da relao mdico-paciente. Coordenada: Cuidados geridos no ponto de primeiro contacto; Referenciao a servios especializados; Informao aos pacientes sobre servios disponveis; Coordenao e gesto de cuidados. Colaborativa: Funcionamento em equipas multidisciplinares; Delegao de cuidados, quando apropriado; Exerccio da liderana. 18

Cuidados orientados para a famlia:abordagem dos problemas individuais no contexto de Circunstncias familiares; Redes sociais e culturais; Circunstncias domsticas e laborais; Orientada para a comunidade:sugere-se que os mdicos de famlia devero considerar os problemas individuais no contexto de Necessidades de sade da comunidade; Outros profissionais e instituies.

A WONCA, na sua declarao de 1991 sobre o Papel do Clnico Geral / Mdico de Famlia nos Sistemas de Sade9, produziu uma definio do papel do Mdico de Famlia e correlacionou este com os aspectos da Medicina Geral e Familiar (Clnica Geral / Medicina Familiar) descritos sob as categorias de compromissos e especificaes. A declarao WONCA de 1991 inclui os aspectos seguintes:

Cuidados abrangentes Orientao para o paciente Enfoque familiar Relao mdico-paciente Coordenao com outros servios Advocacia pelo paciente Gesto de acessibilidade e de recursos

Existe uma grande sobreposio entre as caractersticas OMS, as "especificaes" do documento WONCA e os princpios definidos por Gay, o que se demonstra no quadro de cruzamentos da pgina seguinte:

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OMS 1998
Generalista

WONCA 1991
Cuidados abrangentes

"Princpios" descritos por Gay

3. Leque de actividades determinado pelos pedidos e necessidades do paciente 4. Problemas complexos e no pr-seleccionados 1. Abordagem centrada no paciente 8. Gesto contnua 3. Leque de actividades determinado pelos pedidos e necessidades do paciente 4. Problemas complexos e no pr-seleccionados 9. Cuidados coordenados 9. Cuidados coordenados 2. Orientao para a famlia e contexto comunitrio 2. Orientao para a famlia e contexto comunitrio

Continuada*,** Abrangente

Orientao para o paciente Cuidados abrangentes

Coordenada Colaborativa Orientada para a famlia Orientada para a comunidade

Coordenao com outros servios Coordenao com outros servios Enfoque familiar Compromisso com a comunidade

* H alguma dificuldade gerada por confuso no uso da linguagem no documento da OMS. A confuso tem a ver com as palavras "continuada" e "contnua", sendo que esta ltima a mais apropriada no contexto do documento da OMS. Continuada - significa sem interrupo, ininterruptamente, tal como o permetro de muro volta de uma priso. Contnua - significa que um dado processo ou actividade sero mantidos, estaro em curso no futuro, embora no incessantemente. O campo da educao mdica fornece-nos uma melhor ilustrao. Educao mdica continuada significaria que nunca se faria mais nada a no ser educao mdica continuadamente de manh, tarde e noite. Educao mdica contnua, por outro lado, descreveria antes um processo que poderia perfeitamente ser intermitente ou episdico, mas que se continuaria indefinidamente. Os cuidados longitudinais prestados pelo mdico de famlia seriam idealmente descritos pela designao de "contnuos". ** A partir do original em lngua inglesa, estabeleceram-se as correspondncias: continuous - continuado(a) continuing - contnuo(a)

H, no entanto, algumas diferenas interessantes. Os itens descritos pela OMS e pela WONCA tm a ver com a actividade profissional no sistema de sade e no com a Disciplina enquanto actividade mdica com um processo especfico. Na realidade, os 3 itens seguintes dizem respeito Disciplina e no esto de facto integrados nas caractersticas da OMS ou da WONCA. A "baixa prevalncia de doenas graves", as "doenas num estadio precoce" e a "gesto simultnea de mltiplas queixas e patologias" da comunicao de Gay, fazem parte dos "cuidados abrangentes" do documento da WONCA, mas no so cobertas pelas caractersticas da OMS. Cobrem sim um aspecto crucial da Medicina Geral e Familiar, nomeadamente que se trata de uma Disciplina baseada nas pessoas (por oposio a ser baseada nas patologias ou nos rgos), orientada para a normalidade (em oposio orientao para a anomalia, dos cuidados secundrios), mas em que o mdico de famlia tambm poder encontrar e gerir afeces graves num estadio precoce e indiferenciado. A declarao da WONCA tambm sublinha que a incidncia de doena e os sinais de apresentao da mesma so muito diferentes em cuidados primrios, em relao ao que se observa a nvel hospitalar, local onde aqueles so habitualmente ensinados.

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A OMS acaba por no explorar em profundidade aquilo que dever ser encarado com a pedra basilar da Medicina Geral e Familiar - a consulta individual entre paciente e mdico de famlia. Gay props um modelo terico de Clnica Geral / Medicina Familiar: um MODELO GLOBAL, de esprito aberto e que encara a doena como o resultado de factores orgnicos, humanos e ambientais. Este conceito, em que a sade uma estrutura complexa, como o modelo biopsicossocial de Engel - um modelo holstico. A Consulta est includa na declarao da WONCA, a qual tambm descreve a necessidade de exprimir a definio dos problemas para os pacientes tanto em termos biomdicos como humansticos, isto , fsicos, psicolgicos e sociais. Este aspecto teve a sua origem no relatrio do grupo de trabalho do Royal College of General Practitioners (RCGP)10 e enraizou-se de tal modo na forma de pensar da Disciplina que se encontra em risco de se pressupor como garantido. A eficincia corresponde a outra afirmao de Gay que no especificamente mencionada nas caractersticas OMS. Refere-se presumivelmente eficincia em termos de custos, a qual se aceita como um aspecto caracterstico dos sistemas de sade familiares bem desenvolvidos. A declarao WONCA aprofunda ainda mais esta ideia ao sugerir que o mdico de famlia ter um papel na gesto de recursos dos sistemas de sade. A ntima inter-relao entre os princpios definidores da Disciplina conforme anteriormente descritos e as vrias descries de papis, pode constatar-se se se examinarem estes ltimos em algum pormenor (Ver Apndice 1). A definio original de Leeuwenhorst parece ter a vantagem sobre as outras de ter resistido ao teste do tempo e de ser amplamente aceite. Tem muito a ver com o seu tempo, uma altura em que a Clnica Geral / Medicina Familiar era uma novssima Disciplina, com uma base educacional e de investigao limitada, sendo habitualmente encarada como o ramo da profisso mdica a que se acabava por ir parar quando no se tinham outras aptides. Enformava-se, pelo menos em parte, na definio profissional produzida por um grupo de trabalho do Royal College of General Practitioners, em 197210, a qual tambm parece ter dado forma definio da WONCA. Cobre muitas das caractersticas mais tarde descritas pela OMS, mas coloca-as no contexto da prtica clnica diria. No entanto, no suficiente em si mesma para poder ser uma definio nica. Com efeito, no abrangente; os cuidados curativos, de reabilitao e de suporte no so especificamente mencionados, por exemplo. Olesen et al afirmaram que a definio de Leeuwenhorst original est desactualizada e j no reflecte a realidade da Medicina Geral e Familiar de hoje. No entanto, parece que muita da insatisfao exprimida por Olesen et al deve-se ao facto de muitos daqueles que se vem a si prprios como mdicos de famlia se encontram a trabalhar em sistemas de sade em que no possvel seguir todas as caractersticas. Assim, deixam cair alguns aspectos que muitos outros considerariam primordiais para o trabalho do mdico de famlia, perdendo em particular o conceito do contexto comunitrio da Disciplina e o dos cuidados longitudinais (continuidade). Exemplos de mdicos de famlia que trabalham em servios de urgncia so citados para apoiar aquele ponto de vista. As duas definies que se seguiram, a da WONCA de 1991 e a de Olesen de 2000, parecem ainda ter muitas das suas razes na definio de Leeuwenhorst. A declarao WONCA 1991 parece ter-se tornado muito mais relevante para diferentes sistemas de 21

sade e incorpora, conforme j foi discutido, alguns descritores da Disciplina. Na sua seco sobre deciso clnica, descreve a apresentao precoce de problemas clnicos indiferenciados, o grande nmero de problemas que no se encaixam nos diagnsticos biomdicos padro e a diferente prevalncia de afeces e doenas no contexto da Medicina Geral e Familiar por comparao com os cuidados secundrios. Quando se consideram os sistemas de sade, o modelo de cuidados de sade mostrado na Figura 2 o que geralmente aceite11. Se recorrermos definio de cuidados primrios usada na introduo - "contexto no seio de um sistema de sade, habitualmente na comunidade do prprio paciente, em que ocorre o primeiro contacto com o profissional de sade" - seremos levados a considerar o contexto em que o mdico de famlia trabalha. As interfaces entre auto-cuidados, cuidados de sade primrios, secundrios e tercirios, e as interaces entre os vrios prestadores de cuidados de sade so aspectos importantes a serem levados em considerao. Figura 2 Sade Auto-cuidados C. Primrios Preve no Resoluo Alvio Tolerabilidade C. Secundrios C. Tercirios

Existem vrios padres de prestao de cuidados de sade primrios na Europa, com diferenas na populao de pacientes com que os mdicos de famlia tm de lidar e com um nmero crescente de diferentes profissionais de sade a trabalhar em cuidados primrios nos diferentes sistemas de sade. Os contextos em que esses mdicos de famlia trabalham so muito diferentes uns dos outros, mas os princpios subjacentes Disciplina dever-se-o aplicar em qualquer caso. Obviamente, alguns sistemas de sade podero no ser os mais propiciadores de uma boa Medicina Geral e Familiar e, embora esses sistemas no sejam facilmente passveis de mudar, no deveremos recear perspectivar sempre o modelo ideal de sistema de sade que, com maior probabilidade, conduzir aos melhores resultados finais em termos de sade e de custo-eficincia, isto , um sistema baseado numa Medicina Geral e Familiar de elevada qualidade. Foi este um dos principais impulsos dados pelo documento estrutural da OMS.

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A tarefa passa agora por definir a actividade que exclusivamente apangio do Mdico de Famlia, o generalista clnico por excelncia. Os mdicos de famlia devero influenciar os auto-cuidados atravs das suas actividades de medicina preventiva e de educao para a sade. Em alguns sistemas de sade, os mdicos de famlia influenciam a prestao tanto de cuidados secundrios como tercirios e podero desempenhar um papel facilitador na coordenao de um acesso apropriado queles servios. Noutros sistemas, especialistas no generalistas tambm trabalham no contexto dos cuidados primrios, frequentemente lidando com problemas que noutros pases seriam geridos pelos mdicos de famlia. Em alguns sistemas de sade ainda, os mdicos de famlia, embora trabalhem predominantemente em cuidados primrios, podero desempenhar um papel limitado nos cuidados secundrios.

DISCUSSO Ser que todas estas declaraes e definies podero ser combinadas numa s definio? Precisaremos de uma nova definio e dever esta ser uma descrio de papel/tarefa ou dos aspectos salientes da Disciplina? Estas questes foram levantadas num workshop da Conferncia WONCA Europa 2001, em Tampere (Finlndia). A necessidade de uma nova definio foi a sentida pela maioria. Essa definio deveria abranger uma descrio tanto das tarefas como dos princpios da Disciplina. Existem muitas semelhanas entre as declaraes de princpio que definem a nossa Disciplina e as descries de tarefas do mdico de famlia. Encontram-se, no entanto, tambm diferenas significativas. Conforme foi mencionado, h lacunas em todas as declaraes, o que se poder dever a diferenas na forma como aquelas so interpretadas. Nenhuma destas definies por si s abrange todos os aspectos chave da Disciplina. Surge portanto a necessidade de uma sntese das vrias declaraes consideradas at ao momento, por forma a serem examinadas as diferenas, preenchidas as lacunas e assegurada a sua abrangncia. Grande parte da preocupao exprimida por Olesen et al no seu artigo acerca da definio de Leeuwenhorst parece resultar de uma interpretao em termos absolutos. Por exemplo, o que se entende por cuidados personalizados? So cuidados prestados pelo mesmo mdico em todas as ocasies? Caso contrrio, quais so as situaes em que aceitvel um substituto, por exemplo fora de horas? Ou ser que nos estamos antes a referir a cuidados para as pessoas e no para as patologias (cuidados orientados para a pessoa descritos por Gay e pela OMS)? Novamente se consultou o workshop de Tampere. Muito poucos participantes acharam que os mdicos de famlia deveriam prestar cuidados personalizados 24/24 horas, mas uma maioria substancial foi de opinio que aqueles deveriam prestar cuidados personalizados continuados durante um perodo de tempo significativo. Sempre que consideramos as nossas definies, h um conjunto de outras questes que deve ser sublinhado. A interaco singular entre mdico de famlia e paciente que a Consulta de Medicina Geral e Familiar merece uma explorao mais aprofundada. Aquela interaco foi descrita como "covenant" por McWhinney12, com o seu prprio

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efeito teraputico. Esta relao entre o mdico e o paciente em Medicina Geral e Familiar levou Balint13 a criar a expresso "mdico-medicamento". A utilizao da interaco na Consulta como instrumento teraputico deve ser encarada como um aspecto chave da Medicina Geral e Familiar e deve fazer parte da respectiva formao. Pereira-Gray14 explorou mais ainda a questo da continuidade e do uso do tempo, considerando as consultas individuais entre o mdico de famlia e o paciente como parte de todo um continuum temporal. Aquele autor notou que o cidado mdio no Reino Unido consulta o seu GP cinco vezes por ano, de que resulta um tempo mdio cumulativo de 47 minutos por ano. Uma rea de crescente importncia nos ltimos anos tem sido o conceito da autonomia do paciente juntamente com o papel do mdico de famlia no desenvolvimento da capacidade do primeiro para gerir as suas prprias afeces, contribuindo para esta gesto atravs de mudanas comportamentais. Tudo isto se tornar provavelmente cada vez mais importante medida que os pacientes se informam melhor atravs de toda a variedade de sistemas de informao actualmente disponveis, como por exemplo a Internet. A advocacia pelo paciente referida apenas na declarao da WONCA, embora se encontre em verses preliminares do documento estrutural da OMS. Pode descrever-se como consistindo em "ajudar o paciente a assumir um papel activo no processo de deciso clnica, bem como em colaborar com os governos e outras autoridades para a optimizao da distribuio equitativa de servios a todos os membros da sociedade". Parece ainda haver uma outra funo do mdico de famlia, a qual tem a ver com a ajuda aos pacientes na negociao dos seus percursos pelos nveis secundrio e tercirio dos sistemas de sade. A epidemiologia da Medicina Geral e Familiar essencialmente diferente da dos cuidados secundrios. As afeces major apresentam-se de forma precoce e indiferenciada. Por outro lado, muitos problemas minor, autolimitados, so exclusiva ou predominantemente observados em cuidados primrios. A Medicina Geral e Familiar gere ainda grande parte dos cuidados longitudinais prestados nas doenas crnicas. Muitas das consultas destinam-se a aliviar a ansiedade relacionada com a possibilidade de doena em pacientes sem qualquer patologia (orientao dos cuidados primrios para a normalidade). Este conceito de orientao para a normalidade complexo e tem a ver com vrias questes. Inclui a actividade de promoo da sade e do bem-estar e a expectativa de que muitos dos problemas apresentados no tm qualquer base patolgica. Simultaneamente, os mdicos de famlia tm de diagnosticar e gerir afeces graves cuja incidncia diferente quando comparada com a dos cuidados secundrios e tercirios. Tm de usar aptides de resoluo de problemas para ultrapassarem este dilema. Esta uma tarefa muito complexa, que requer um processo especfico de deciso baseado numa baixa incidncia de doena grave e no facto de o valor preditivo positivo dos sinais e sintomas e dos testes de diagnstico ser diferente nos cuidados primrios e, no caso de vrias patologias importantes, inferior ao que se encontra no contexto hospitalar. Frequentemente no h qualquer causa biomdica para a queixa apresentada pelo paciente, sendo assim importante saber quando parar de investigar sem comprometer a continuidade dos cuidados. igualmente importante proteger os pacientes dos perigos da hipermedicalizao dos seus problemas, se necessrio "poupando-os" a rastreios, exames e tratamentos desnecessrios. 24

McWhinney15 colocou nfase num modelo orgnico dos processos biolgicos, segundo o qual a forma como um determinado organismo se comporta depende em parte da sua histria, contexto e ambiente. Os mdicos de famlia devero assim, ir de encontro complexidade e aceitar a incerteza. McWhinney afirma ainda que, de entre todas as Disciplinas clnicas, a Medicina Geral e Familiar funciona ao mais alto nvel de complexidade e, consequentemente, de incerteza. Na comunicao referida, aquele autor sublinhou vrios dos aspectos j discutidos: as relaes, a orientao para a pessoa individual e o dualismo entre corpo (fsico, psicolgico e social) e mente. Nos tempos que correm, de consumismo e gesto de performance, existe a expectativa de que os mdicos de famlia mantenham as suas aptides atravs da aprendizagem ao longo da vida, demonstrando isso mesmo por meio da garantia de qualidade. Em alguns sistemas de sade isto tem levado obrigatoriedade da reacreditao. Outras mudanas sociais alteraro a forma como o consumidor encara a prestao de cuidados de sade, devendo o mdico de famlia manter-se flexvel para estar apto a reagir a essas mudanas. Tal flexibilidade destina-se a lidar com as rpidas mudanas no campo biomdico as quais, no caso do clnico generalista, se do ao longo de todo o espectro da doena. O crescimento das viagens e da imigrao pode causar rpidas mudanas na distribuio da sade e da doena, o que coloca novos desafios ao mdico de famlia e gera uma alterao da epidemiologia da Medicina Geral e Familiar. O mdico de famlia necessita de ter uma compreenso mais alargada das variaes culturais, tnicas e religiosas, bem como do seu impacto na sade e na doena e correspondentes implicaes teraputicas. Outro desenvolvimento relevante tem a ver com a gesto de recursos. Com os custos sempre crescentes dos cuidados de sade, o clnico generalista, em parceria com o seu paciente, encontra-se numa posio privilegiada para determinar as prioridades para a prestao de cuidados de sade e para a alocao de recursos. Os mdicos de famlia devero igualmente estar conscientes do seu papel na promoo de uma prtica clnica custo-efectiva, no s no que lhes diz directamente respeito mas tambm em relao aos seus colegas. Poder haver igualmente um conflito entre os desejos e as necessidades do paciente individual e as necessidades da comunidade como um todo. O mdico de famlia dever estar alerta para esse conflito potencial, sendo capaz de chegar a um equilbrio adequado, bem como de o comunicar ao paciente. Uma rea que no fora especificamente abordada em nenhuma das definies anteriores a do conceito das aptides de grande utilizao e das aptides de alto risco. As primeiras so as que so utilizadas frequentemente no contexto da Medicina Geral e Familiar devido frequncia com que so necessrias; por exemplo, a observao de crianas, a colheita de histria sob limitaes de tempo, o exame dos ouvidos, nariz e orofaringe, etc.. J as aptides de alto risco so as que so necessrias em situaes que se apresentam com pouca frequncia ao mdico de famlia e que envolvem um risco major para o paciente, como por exemplo, a ressuscitao crdio-respiratria, o paciente com convulses, ou o paciente agressivo/perigoso. Finalmente, deve ficar claro que o nosso processo formativo dever preparar os mdicos de famlia para procedimentos clnicos muito diferentes, que no so

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primariamente mecansticos ou tcnicos por natureza, ao contrrio do que ainda predominantemente ensinado nas escolas mdicas pelo mundo fora. necessrio um documento institucional que defina tanto a Disciplina de Medicina Geral e Familiar como as tarefas do mdico de famlia, relacionando-as, pelo menos em traos gerais, com o contexto do sistema de sade. Devero ser definidos: 1) Os elementos essenciais definidores da Disciplina que no esto dependentes do sistema de sade. 2) As tarefas profissionais que so geralmente aplicveis mas que podem variar com o contexto. Um exemplo: a referenciao para os cuidados secundrios ser um componente essencial, mas a funo de gate-keeping j no. 3) As tarefas profissionais que, devido s diferenas de contexto, no so geralmente aplicveis, mas cuja implementao no sistema de sade, sempre que a situao seja considerada insatisfatria (por exemplo, se acreditarmos que os mdicos de famlia devero lidar com pacientes de todas as idades incluindo crianas, mas tal no for possvel num determinado sistema de sade), dever ser recomendada, de forma a optimizar os benefcios para os pacientes em termos de resultados finais de sade e para a sociedade em termos da prestao de cuidados custo-efectivos. Chegamos assim a algumas definies novas ou, pelo menos, revistas. Necessitamos de uma definio das caractersticas ou princpios da Disciplina de Medicina Geral e Familiar E de uma definio do papel dos mdicos de famlia, categorizada por referncia ao sistema de sade em que aqueles funcionam.

AS DEFINIES EUROPEIAS 2002 A Disciplina e a Especialidade de Medicina Geral e Familiar (Clnica Geral / Medicina Familiar) A Medicina Geral e Familiar (Clnica Geral / Medicina Familiar) uma Disciplina acadmica e cientfica, bem como uma especialidade clnica orientada para os cuidados primrios e com os seus prprios contedos educacionais, investigao, base de evidncia cientfica e actividades clnicas. 1. As caractersticas da Disciplina de Medicina Geral e Familiar so tais que esta: a) normalmente o ponto de primeiro contacto com o sistema de sade, prestando um acesso aberto e ilimitado aos seus utentes e lidando com todos os problemas de sade, independentemente da idade, sexo, ou qualquer outra caracterstica da pessoa em questo; b) utiliza eficientemente os recursos de sade atravs da coordenao de cuidados, do trabalho com outros profissionais no contexto dos cuidados primrios e da gesto da interface com outras especialidades, assumindo sempre que necessrio um papel de advocacia pelo paciente; c) desenvolve uma abordagem centrada na pessoa, orientada para o indivduo, a sua famlia e a sua comunidade; 26

d) possui um processo de conduo da Consulta singular, estabelecendo uma relao ao longo do tempo, atravs de uma comunicao efectiva entre o mdico e o paciente; e) responsvel pela continuidade da prestao de cuidados longitudinais, conforme as necessidades do paciente; f) possui um processo prprio de tomada de decises, o qual determinado pela prevalncia e pela incidncia de doena na comunidade;

g) gere simultaneamente problemas de sade agudos e crnicos de pacientes individuais; h) gere afeces que se apresentam de forma indiferenciada, num estadio precoce da sua evoluo, e que podem requerer uma interveno urgente; i) j) promove a sade e o bem-estar atravs de uma interveno apropriada e efectiva; possui uma responsabilidade especfica pela sade da comunidade;

k) lida com problemas de sade em todas as suas dimenses fsica, psicolgica, social, cultural e existencial. 2. A Especialidade de Medicina Geral e Familiar Os mdicos de famlia so especialistas formados nos princpios da Disciplina. So mdicos personalizados, responsveis principalmente pela prestao de cuidados abrangentes e continuados a todos os indivduos que os procuram, independentemente da idade, sexo ou afeco. Prestam cuidados a indivduos no contexto familiar, comunitrio e cultural dos mesmos, respeitando sempre a sua autonomia. Reconhecem ter tambm uma responsabilidade profissional pela sua comunidade. Ao negociarem os planos de aco com os seus pacientes, integram factores fsicos, psicolgicos, sociais, culturais e existenciais, recorrendo ao conhecimento e confiana resultantes dos contactos repetidos. Os mdicos de famlia desempenham o seu papel profissional promovendo a sade, prevenindo a doena e prestando cuidados curativos, de acompanhamento e paliativos. Fazem-no quer directamente, quer atravs dos servios de outros, consoante as necessidades de sade e os recursos disponveis na comunidade que servem, auxiliando o paciente, sempre que necessrio, no acesso a esses servios. Devem ainda responsabilizar-se pelo desenvolvimento e manuteno das suas aptides, valores e equilbrio pessoais, como base para a prestao de cuidados efectivos e seguros. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. The General Practitioner In Europe: A statement by the working party appointed by the European Conference on the Teaching of General Practice, Leeuwenhorst, Netherlands 1974 2. Framework for Professional and Administrative Development of General Practice / Family Medicine in Europe, WHO Europe, Copenhagen, 1998 27

3. Van Weel C. The Impact of Science on the Future of Medicine :RCGP Spring Meeting, 2001 4. Council Directive 93/16/EEC to facilitate the free movement of doctors and the mutual recognition of their diplomas, certificates and other evidence of formal qualifications; Official Journal of the European Community, 165: 7/7/93 5. Proceedings UEMO Consensus Conference on Specific Training for General Practice. UEMO. Published by The Danish Medical Association. Copenhagen 1995 6. Report and Recommendations on the Review of Specific Training in General Medical Practice: Advisory Committee on Medical Training (to the European Commission), XV/E/8433/95-EN October 1995 7. Olesen F, Dickinson J, Hjortdahl P. General Practice-time for a new definition BMJ 2000; 320,354-357 8. Gay Bernard, What are the basic principles to define general practice, Presentation to Inaugural Meeting of European Society of General Practice/Family Medicine, Strasbourg, 1995 9. The Role of the General Practitioner / Family Physician in Health Care Systems: a statement from WONCA, 1991 10. The Future General Practitioner Learning and Teaching: London; RCGP, 1972 11. The Nature of General Medical Practice Report from General Practice 27: London; RCGP 1996 12. McWhinney Ian R, Primary care core values: core values in a changing world, BMJ, 1998, 317 (7147), 1807-1809 13. Balint M. The Doctor, his Patient and the Illness: Pitman Medical; London, 1964 14. Pereira-Gray D, Forty-seven minutes a year for the patient, British Journal of General Practice 1998; 48 (437): 1816-1817 15. McWhinney Ian R The importance of being different. British Journal of General Practice, 1996, 46, 433-436

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6. REVISO E ANLISE ACADMICAS: AS COMPETNCIAS NUCLEARES

1 Prembulo 1.1 A descrio das competncias resultou de um processo hierarquizado. As tarefas profissionais do mdico de famlia especialista derivam dos princpios da Disciplina de Medicina Geral e Familiar; daquelas tarefas emanam ento as competncias nucleares. 1.2 Definir as tarefas profissionais e as competncias nucleares implica que haja tambm elementos no essenciais. Muito frequentemente estes ltimos tm a ver com variaes nos sistemas de sade e na sociedade em que o mdico de famlia se insere. A Europa possui uma grande variedade de sistemas de sade e de situaes de prestao de cuidados por mdicos de famlia. Existem diferenas culturais (incluindo as religiosas) e polticas nas sociedades e populaes que os mdicos de famlia servem, o que explica as variaes nas suas funes. A Medicina Geral e Familiar a Disciplina clnica que, mais do que qualquer outra, est dependente das variaes nas sociedades; o mdico de famlia o mediador entre a sociedade e a Medicina. 1.3 A competncia pode ser definida como a capacidade de o mdico de famlia executar com sucesso uma srie de tarefas individuais observveis no seu trabalho real.1 Assim, a competncia pode ser vista como a capacidade de cada indivduo para actuar ao nvel requerido por uma dada situao. Na pirmide de Miller, os nveis "sabe" (factos bsicos), "sabe como fazer" (capacidade de aplicar o conhecimento) e "mostra como fazer" (capacidade de demonstrar aptides) esto relacionados com este conceito de competncia. A performance pode ser definida como aquilo que o mdico faz ao prestar cuidados clnicos e ao comunicar com os pacientes na sua prtica diria - tem a ver com o nvel "faz" de Miller.1 Est altamente dependente das condies e requisitos do sistema de sade em vigor, bem como das oportunidades financeiras, estruturais, de prtica clnica e de apoio. Devido sua aplicao alargada a nvel europeu, o presente documento limita-se a abordar as competncias nucleares do Mdico de Famlia. As suas competncias formam assim um modelo ou base estrutural tericos. A realidade da prtica clnica poder certamente diferir das competncias aqui referidas.

2 Dos princpios bsicos da Medicina Geral e Familiar (Clnica Geral / Medicina Familiar) s competncias nucleares As onze caractersticas da Disciplina relacionam-se com as onze capacidades que todo o mdico de famlia especialista dever dominar. Devido sua inter-relao, agrupamse em seis categorias independentes de competncias nucleares. Cada agrupamento descrito pelos seus aspectos principais.

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1. A gesto de cuidados primrios inclui a capacidade para: - gerir o primeiro contacto com os pacientes, lidando com problemas no prseleccionados; - cobrir toda a gama de problemas de sade; - coordenar os cuidados prestados por outros profissionais de cuidados primrios e por outros especialistas; - dominar uma prestao de cuidados e uma utilizao dos servios de sade efectivas e apropriadas; - disponibilizar para o paciente os servios apropriados no seio do sistema de sade; - actuar como advogado dos interesses do paciente. 2. Os cuidados centrados na pessoa incluem a capacidade para: - adoptar uma abordagem centrada na pessoa quando se lida com os pacientes e os seus problemas, no contexto das circunstncias prprias dos primeiros; - aplicar a Consulta de Medicina Geral e Familiar para gerar uma relao mdicopaciente efectiva, no respeito pela autonomia do paciente; - comunicar e estabelecer prioridades, actuando em parceria; - proporcionar cuidados continuados, longitudinais, determinados pelas necessidades do paciente, com uma gesto contnua e coordenada dos cuidados prestados. 3. As aptides especficas de resoluo de problemas incluem a capacidade para: - relacionar os processos especficos de tomada de decises com a prevalncia e incidncia de doena na comunidade; - colher e interpretar selectivamente informao a partir da histria, do exame objectivo e dos exames complementares, aplicando-os a um plano de aco apropriado, em colaborao com o paciente; - adoptar princpios de trabalho apropriados, como por exemplo, a investigao passo a passo, a utilizao do tempo como ferramenta, a tolerncia da incerteza; - intervir de forma urgente sempre que necessrio; - gerir patologias que se podem apresentar de forma precoce e indiferenciada; - utilizar de forma efectiva e eficiente as intervenes diagnsticas e teraputicas. 4. Uma abordagem abrangente inclui a capacidade para: - gerir simultaneamente mltiplas queixas e patologias, incluindo tanto os problemas agudos como os problemas crnicos do indivduo; - promover a sade e o bem-estar atravs de estratgias adequadas de promoo da sade e preveno da doena; - gerir e coordenar a promoo da sade, a preveno, os cuidados curativos, de acompanhamento, paliativos e de reabilitao. 5. A orientao comunitria inclui a capacidade para: - conciliar as necessidades de sade dos pacientes individuais com as necessidades de sade da comunidade em que aqueles se inserem, numa situao de equilbrio com os recursos disponveis. 6. A modelao holstica inclui a capacidade para: - usar um modelo biopsicossocial, levando em conta as dimenses cultural e existencial.

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3 Trs reas de implementao Para exercer a especialidade, o clnico competente implementar as competncias acima referidas em trs importantes reas1-3: a. TAREFAS CLNICAS - capacidade para gerir o amplo leque de queixas, problemas e doenas tal como se lhe apresentam; - domnio da gesto e acompanhamento a longo prazo; - equilbrio efectivo entre a evidncia cientfica e a experincia. b. COMUNICAO COM OS PACIENTES - capacidade para estruturar a Consulta; - fornecimento de informao que seja facilmente compreensvel, explicando procedimentos e achados; - compreender e lidar adequadamente com diferentes estados emocionais. c. GESTO DA PRTICA CLNICA - proporcionar aos pacientes uma acessibilidade e uma disponibilidade apropriadas; - organizar, apetrechar e gerir financeiramente a prtica clnica de forma efectiva, em colaborao com a equipa de sade; - colaborar com o restante pessoal de cuidados primrios e com outros especialistas. 4 Aspectos de fundo da Disciplina H trs aspectos essenciais para uma Disciplina cientfica centrada na pessoa: contexto, atitude e cincia.4-8 ASPECTOS DE CONTEXTO - Utilizao dos aspectos contextuais do paciente, da sua histria, da sua situao e antecedentes sociais, para o diagnstico, tomada de decises e estabelecimento de um plano de gesto dos problemas; - mostrar um interesse pessoal no paciente e no seu ambiente, estando consciente das possveis consequncias da doena nos outros membros da famlia e no ambiente mais alargado (incluindo o ambiente laboral) do paciente. ASPECTOS DE ATITUDE - Estar consciente das capacidades e valores prprios; identificar os aspectos ticos da prtica clnica (preveno/diagnstico/teraputica/factores que influenciam os estilos de vida); - justificar e clarificar a tica pessoal; - estar consciente da interaco recproca entre trabalho e vida privada, esforando-se por atingir um bom ponto de equilbrio entre os dois. ASPECTOS CIENTFICOS - Estar familiarizado com os princpios gerais, os mtodos e conceitos de investigao cientfica, bem como com noes fundamentais de Estatstica (incidncia, prevalncia, valor preditivo, etc.) - possuir um conhecimento exaustivo sobre os fundamentos cientficos das patologias, dos seus sinais, sintomas, diagnstico, teraputica e prognstico, bem como sobre 31

epidemiologia, teoria da deciso, teoria de formulao de hipteses e de resoluo de problemas, e ainda sobre cuidados de sade preventivos; - ser capaz de aceder, ler e avaliar a literatura mdica de forma crtica; - desenvolver e manter uma aprendizagem e uma melhoria de qualidade contnuas. 5 A estrutura de competncias inter-relacionadas - um esquema grfico A inter-relao entre as competncias nucleares, as reas de implementao e os aspectos fundamentais caracteriza a Disciplina e sublinha a complexidade da especialidade. Tm sido utilizados vrios modelos grficos para visualizao das inter-relaes entre as competncias nucleares: o tringulo de Miller, o cubo de Fabb e os fundamentos estruturais, processuais e de resultados de Donabedian. Estes tpicos foram aprofundados no trabalho de Ram et al..2,3(Ver Figura 1). Figura 1 : A estrutura de competncias interrelacionadas

Performance faz

mostra como fazer Competncia sabe como fazer sabe tarefas clnicas Comunicao com os pacientes Gesto da prtica clinica Captulos ICPC categorias de pacientes

Aspectos de contexto Aspectos de atitude Aspectos cientficos

O domnio extenso dos cuidados do mbito da Medicina Geral e Familiar foi ordenado em trs reas principais sobre um eixo: tarefas clnicas, comunicao com os pacientes e gesto da prtica clnica (Ver 3).

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Para se fazer uma lista das queixas e doenas dos pacientes, pode utilizar-se uma classificao que siga os Captulos da Classificao Internacional de Cuidados Primrios (ICPC)9. Estes aspectos e categorias de pacientes esto representados no segundo eixo. Atravs do terceiro eixo, o modelo reflecte os actuais desenvolvimentos dos pontos de vista tericos e da "percia" mdica, desde a competncia ("sabe", "sabe como fazer", "mostra como fazer") performance/realizao ("faz"). O vrtice da pirmide, corresponde performance clnica e comunicacional, bem como gesto da prtica clnica diria. A estruturao de Donabedian encontra-se igualmente representada nesta pirmide. A estrutura (organizao e gesto da prtica) e o processo (comunicao com os pacientes e performance clnica) esto includos no eixo horizontal. Os resultados de sade dos pacientes (parmetros relativos doena e qualidade de vida em geral) podem ser vistos como o produto de uma interaco dinmica entre os trs eixos. Dado tratar-se de uma Disciplina cientfica centrada na pessoa, trs aspectos de competncia especializada encontram-se posicionados na base da pirmide: aspectos contexto, de atitude e cientficos (ver 4). O profissional centrado na pessoa usa o contexto desta no seu processo de tomada de decises. Embora a comunicao com os pacientes inclua a atitude, ao introduzir-se esta como um aspecto parte incluem-se os aspectos profissionais comportamentais da Disciplina. Como a formao em Medicina Geral e Familiar constitui um desiderato acadmico com uma implcita abordagem baseada na evidncia, todas as tarefas profissionais devero estar imbudas de um pendor cientfico. A Figura acima mostra a complexa inter-relao entre as competncias nucleares. precisamente essa complexidade que dever orientar e ver-se reflectida no agendamento de prioridades em termos de ensino, investigao e garantia de qualidade.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Ram P, van der Vleuten CPM, Rethans JJ, Grol R, Aretz K. Assessment of practicing family physicians in a multiple-station examination using standardised patients with observation of consultation in daily practice. Acad Med 1999;74:62-9. 2. Ram P. Comprehensive assessment of general practitioners. A study on validity, reliability and feasibility. Thesis 1998, Maastricht University. 3. Van den Hombergh P, Grol R, van den Hoogen HJM, van den Bosch WJHM. Assessment of management in general practices: validation of a practice visit method. Br J Gen Pract 1998;48:1743-50. 4. Heath I, Evans P, van Weel C. The specialist of the discipline of general practice. Br Med J 2000;320:326-7. 5. Van Weel C. Examination of context of medicine. Lancet 2001;357:733-4. 6. Stephenson A, Higgs R, Sugarman J. Teaching professional development in medical schools. Lancet 2001;357:867-70.

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7. Metz JCM, Stoelinga GBA et al. Blueprint 1994: training of doctors in the Netherlands. Objectives of undergraduate medical education. Nijmegen University, 1994. 8. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Gray JA, Haynes RB. Evidence based medicine: how to practice and teach EBM. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997. 9. Lamberts H, Wood M, eds. International Classification of Primary Care (ICPC). Oxford: Oxford University Press, 1987.

A WONCA EUROPA autoriza a cpia e livre circulao a nvel mundial, para fins acadmicos e educacionais, da verso electrnica da DEFINIO EUROPEIA DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR (CLNICA GERAL / MEDICINA FAMILIAR). Os direitos de autor deste texto so pertena da WONCA EUROPA, estando qualquer outra utilizao do mesmo sujeita aprovao da WONCA EUROPA. As cpias deste texto no podero ser vendidas ou comercializadas.

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7. APNDICES APNDICE 1 Definio de Leeuwenhorst (1974) " O Clnico Geral um licenciado mdico que presta cuidados primrios, personalizados e continuados, a indivduos, a famlias e a uma determinada populao, independentemente da idade, sexo ou afeco. a sntese destas funes que tem um carcter nico. O Clnico Geral atende os seus pacientes no consultrio, no domiclio e, por vezes, numa clnica ou hospital. O seu objectivo consiste em fazer diagnsticos precoces. Incluir e integrar factores fsicos, psicolgicos e sociais nas suas consideraes sobre sade e doena, o que se expressar na forma como cuida dos seus pacientes. Tomar uma deciso inicial sobre cada problema que lhe seja apresentado enquanto mdico. Assumir a gesto contnua dos problemas dos seus doentes com afeces crnicas, recorrentes ou terminais. O contacto prolongado com o paciente implica que poder utilizar repetidas oportunidades para colher informao ao ritmo apropriado para cada paciente, construindo uma relao de confiana que poder ser usada profissionalmente. Actuar em colaborao com outros colegas mdicos e no-mdicos. Saber como e quando intervir atravs do tratamento, da preveno e da educao, para promover a sade dos seus pacientes e respectivas famlias. Reconhecer que tambm tem uma responsabilidade profissional para com a comunidade." Definio WONCA (1991) O Clnico Geral / Mdico de Famlia o mdico principalmente responsvel pela prestao de cuidados abrangentes a todos os indivduos que procuram cuidados mdicos, bem como por providenciar a prestao de servios de outros profissionais de sade, sempre que necessrio. O Clnico Geral / Mdico de Famlia funciona como um generalista que aceita todas as pessoas que o procuram, enquanto outros prestadores de cuidados de sade limitam o acesso aos seus servios com base na idade, sexo ou diagnstico. O Clnico Geral / Mdico de Famlia cuida do indivduo no contexto da sua famlia e cuida da famlia no contexto comunitrio, independentemente da raa, religio, cultura ou classe social. clinicamente competente para prestar a maior parte dos seus cuidados levando em considerao o pano de fundo cultural, scio-econmico e psicolgico. Alm disso, assume uma responsabilidade pessoal pela prestao de cuidados abrangentes e continuados aos seus pacientes. O Clnico Geral / Mdico de Famlia desempenha o seu papel profissional, quer prestando cuidados directos, quer atravs dos servios de outros, consoante as necessidades de sade dos pacientes e os recursos disponveis no seio da comunidade servida." Definio de Olesen (2000) O Mdico de Famlia* um especialista formado para trabalhar na linha da frente do sistema de sade e para dar os passos iniciais na prestao de cuidados para qualquer 35

problema(s) de sade que os pacientes possam apresentar. O Mdico de Famlia* cuida de indivduos no seio da sua sociedade, independentemente do tipo de doena ou de outras caractersticas pessoais ou sociais, organizando os recursos disponveis no sistema de sade em benefcio dos pacientes. O Mdico de Famlia* interage com indivduos autnomos nos campos da preveno, diagnstico, cura, acompanhamento e paliao, usando e integrando as cincias da Biomedicina e da Psicologia e Sociologia Mdicas."
*N. do T.: "General practitioner" (Clnico Geral) no original em ingls.

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APNDICE 2 Processo de Preparao e Consulta a Peritos O presente documento foi inicialmente preparado pelo grupo de trabalho do Conselho da Academia Europeia de Docentes de Clnica Geral (EURACT) e subsequentemente modificado durante as reunies da WONCA Europa que tiveram lugar em Barcelona (Espanha), em Outubro de 2001, e em Noordvijk, em Maro de 2002. Destina-se a ser um primeiro passo na prossecuo de um consenso europeu. A partir das presentes definies podem extrair-se as competncias nucleares e agendar as prioridades em termos de investigao, garantia de qualidade e ensino, de forma a ir de encontro s necessidades da Medicina Geral e Familiar do Sculo XXI. O trabalho no seio do Conselho da EURACT foi inicialmente desencadeado pela publicao por Olesen et al. da sua proposta de definio revista do papel do Mdico de Famlia, na qual se defendia uma nova definio baseada no "contedo ideal da especialidade", sugerindo-se que o mesmo seja universal e no especfico de cada pas, constituindo uma estrutura de base para o ensino e formao. Embora as intenes desta proposta fossem positivas, considerou-se que a correspondente definio no satisfazia os seus prprios requisitos. Colocaram-se considerao do Conselho da EURACT as seguintes questes: O que um Mdico de Famlia / Clnico Geral? O que faz ele(a) e o que deveria fazer? Deveremos definir a Disciplina atravs da definio das tarefas do Mdico de Famlia, dos princpios bsicos ou de ambos? H muitos mdicos que trabalham no mbito da Disciplina em maior ou menor grau (consoante o sistema de sade); devero ser considerados Clnicos Gerais / Mdicos de Famlia? Existe alguma diferena entre um Clnico Geral e um Especialista em Medicina Geral e Familiar? O processo utilizado consistiu em debater estas questes durante um certo tempo, explorando algumas das principais publicaes internacionais da rea, em vez de se proceder a uma explorao de toda a extensa literatura sobre o assunto. Foi realizado um processo de mapeamento, procurando similitudes entre as diferentes abordagens previamente descritas, explorando-se ento as razes para as diferenas encontradas. Depois, atravs de um processo iterativo, produziram-se verses iniciais deste documento, as quais foram discutidas mais alargadamente. Fez-se uma consulta limitada sobre uma das verses do documento num workshop internacional em Tampere, em Maio de 2001, com a participao de mais de 90 mdicos de famlia de toda a Europa. A WONCA Europa, em conjuno com a EURACT, o SEMFYC, a OMS Barcelona, o EGPRW, o EquIP e o EUROPREV, organizou uma conferncia de consenso para a qual foram convidados organismos chave. Esta conferncia teve lugar em Outubro de 2001, tendo-se chegado a uma verso consensual de Declarao, a qual se concordou ser posta a consulta de forma mais alargada, o que foi efectuado pela WONCA Europa. Esta enviou o documento para ser comentado por todos os Colgios europeus e associaes nacionais, bem como por outras organizaes envolvidas na Medicina 37

Geral e Familiar da Europa. As respostas foram recolhidas e apresentadas numa reunio daqueles organismos em Noordvijk, em Maro de 2002, na sequncia da qual este documento foi concludo.

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APNDICE 3 Agradecimentos A WONCA EUROPA est grata a todos os organismos e indivduos que contriburam com comentrios escritos ou que tomaram parte nos processos de consultoria que levaram ao desenvolvimento do presente documento: Sociedade Austraca de Clnica Geral / Medicina Familiar Colgio de Mdicos de Famlia do Canad Colgio Nacional de Docentes Generalistas, Frana Colgio Dinamarqus de Clnica Geral Colgio Neerlands de Clnica Geral Academia Europeia de Docentes de Clnica Geral Workshop Europeu de Investigao em Clnica Geral Rede Europeia de Preveno e Promoo da Sade em Medicina Familiar e Clnica Geral Unio Europeia de Clnicos Gerais Grupo de Trabalho Europeu sobre Garantia de Qualidade Colgio Islands de Medicina Familiar Colgio Malts de Medicina Familiar Colgio Noruegus de Clnica Geral Real Colgio Britnico de Clnica Geral, Reino Unido Sociedade Eslovaca de Clnica Geral / Medicina Familiar Sociedade Espanhola de Medicina Familiar e Comunitria Associao Sueca de Clnica Geral Sociedade Sua de Medicina Geral OMS Barcelona Organizao Mundial de Mdicos de Famlia Dr. M. Boland Dr. G. Buckley Dr. J. Horder Prof. C. Lionis

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APNDICE 4 WONCA EUROPA - PASES MEMBROS ALEMANHA ANDORRA USTRIA BLGICA CHIPRE CROCIA DINAMARCA ESLOVNIA ESPANHA ESTNIA FINLNDIA FRANA GRCIA IRLANDA ISLNDIA ISRAEL ITLIA LITUNIA MALTA NORUEGA PASES BAIXOS POLNIA PORTUGAL REINO UNIDO REPBLICA CHECA REPBLICA ESLOVACA ROMNIA SUCIA SUA UCRNIA

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Definies de Termos em Lngua Inglesa

Existe muita confuso com a linguagem utilizada acerca da Medicina Geral e Familiar e respectiva interpretao. Para que no haja quaisquer problemas de interpretao ou de compreenso dos presentes documentos para discusso em lngua inglesa, definiram-se os termos seguintes: General practitioner} Family doctor } Primary care physician Secondary care physician Specialist Primary care Sinnimos usados para descrever os mdicos que fizeram formao ps-graduada em Clnica Geral, pelo menos at ao nvel definido na alnea 4 da Directiva Europeia sobre os Mdicos. Mdico de qualquer Disciplina que trabalha num contexto de cuidados de sade primrios. Mdico que fez um perodo de formao ps-graduada numa Disciplina baseada num sistema de rgos ou patologias e que trabalha predominantemente nessa Disciplina num contexto hospitalar. Mdico de qualquer Disciplina que fez um perodo de formao ps-graduada. Contexto no seio de um sistema de sade, geralmente na comunidade do prprio paciente, em que ocorre o primeiro contacto com um profissional de sade (traumatismos major excludos).

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