Completo

Daniel Ricardo Cruz MED 2014 FPS
SISTEMA IMUNOLGICO
Daniel Ricardo dos Santos Cruz Medicina Turma 2014 FPS

Caso 1
SISTEMA IMUNE
O sistema imunolgico, tambm conhecido como sistema imunitrio, compreende todos os mecanismos pelos quais um organismo multicelular se defende de invasores externos, como bactrias, vrus, protozorios, fungos. composto por clulas que se dividem em duas classes: -Linfides: Linfcitos T e B -Mielides: so todas as outras clulas que no so linfides. Se desenvolvem principalmente na medula ssea. ANATOMIA DO SISTEMA IMUNOLOGICO RGOS LINFIDES CENTRAIS Nestes rgos ocorre a linfopoese, ou seja, as clulas se diferenciam das clulas troncos, proliferam e amadurecem em linfcitos funcionais. -Timo: local de diferenciao dos linfcitos T. localizado prximo ao corao. Tem pico de crescimento dos 4-6 anos, mas cresce at os 15 anos quando, ento, involui. Secreta a timosina, que promove a maturao dos linfcitos e dos rgos linfides, como linfonodos e bao. -Medula ssea: local de diferenciao de linfcitos B e gerao de moncitos, granulcitos, hemcias e plaquetas. RGOS LINFIDES PERIFRICOS Organizados de forma a concentrar os antgenos, APC e linfcitos, para otimizar a interao entre essas clulas e o desenvolvimento da imunidade adquirida. So locais onde a resposta imunolgica iniciada. Enquanto os linfcitos T ao se diferenciarem em T efetores precisam se dirigir ao local de infeco, os linfcitos B efetores permanecem nos rgos linfides secretando anticorpos que entram na circulao e identificam os patgenos. -Linfonodo: agregados nodulares de tecido linfide, localizados ao longo dos canais linfticos de todo o corpo. Recebem os lquidos dos epitlios, tecido conjuntivo e da maioria dos rgos parenquimatosos, chamados de linfa. Neste local, h vrios linfcitos filtrando a linfa para identificar APC ou mesmo patgenos. -Bao: rgo abdominal com funo de combater organismos que chegam ao sangue. Contm uma polpa vermelha, responsvel pela remoo de eritrcitos envelhecidos, e uma polpa branca, preferencialmente composta por macrfagos e APC, aprisionando patgenos encontrados. -Tecidos linfoides associados mucosa (MALT): pequenas concentraes de tecido linfoide encontrados em vrias partes do corpo, como pele, TGI e respiratrio. Inclui as tonsilas palatinas, as placas de Peyer do intestino, as adenides farngeas e o apndice intestinal. Tem funo semelhante aos linfonodos. ANTGENO Partcula ou molcula capaz de desencadear uma resposta imune. Pode ser self ou no-self. Se o organismo desencadeia uma resposta contra eles, pode ser chamado de imungeno, sendo ento T-dependentes (precisam do estmulo de T para a produo de Ig) ou T-independentes (estimulam diretamente a cl. B produzir Ig). Eptopo: a rea do antgeno que se liga Ig ou ao TCR, capaz de desencadear uma resposta imune. Hapteno: molculas no-proticas que no podem por si s desencadear uma resposta imune. SISTEMA IMUNE INATO Nome dado ao conjunto de formas de imunidade que nasce com o indivduo, sem necessidade de introduo de substncias ou estruturas exteriores ao organismo. Barreira contra a infeco
-Mecnicas: clulas epiteliais justapostas queratinizadas; fluxo longitudinal de ar ou de fludos atravs do epitlio, como o espirro; movimento de muco pelos clios do epitlio respiratrio. -Qumica: cidos graxos (pele); enzimas (lisozina secrees; pepsina intestino); pH baixo (estmago). -Microbiolgicas: a flora natural que compete por nutrientes com a flora patognica. Clulas -Clulas dendrticas: funcionam como APC (Antgen Presenting Cells), fazendo a integrao entre o sistema imune inato e os linfcitos do sistema imune adquirido, principalmente nos linfonodos. Esto presentes no bao (capturando antgenos do sangue), pele (onde chamam-se clulas de Langerhans) e linfonodos (capturando antgenos que entrem pela linfa). Como as outras APC fornecem o segundo sinal (ver adiante) para que as clulas T se ativem, ativando a resposta imunolgica. -Natural Killers (NK): so um tipo de linfcito T. Tm um papel importante no combate a infeces virais e clulas tumorais, atravs de sua ao citotxica, semelhante ao mecanismo citotxico das clulas T CD8 +. Alm disso, em resposta IL-12 dos macrfagos, secretam a citocina IFN- ativadora dos macrfagos para que destruam os patgenos fagocitados. Se localizam no sangue, bao e no tero de fmeas grvidas. -Moncitos: So clulas mononucleares encontradas no sangue, totalizando 500 a 1.000 clulas/mm. So responsveis pela fagocitose e lise dos patgenos fagocitados, alm da funo de APC. Possuem os mesmos grnulos que os granulcitos e, em conjunto com eles, denominam-se Fagcitos. Quando esto nos tecidos recebem o nome de macrfagos. Nos ossos os macrfagos so chamados de osteoclastos; nos pulmes de macrfago alveolar; no fgado de clulas de Kupfer; no tecido conjuntivo de histicitos; e no crebro de micrglia. Os moncitos sanguneos e os macrfagos teciduais representam dois estgios de uma mesma linhagem celular, geralmente chamada de Sistema Mononuclear Fagocitrio (SMF). Alm disso, secretam outras citocinas como o fator de crescimento derivado das plaquetas, que estimula o crescimento e atividade dos fibroblastos e das clulas endoteliais, auxiliando no reparo tecidual aps a infeco ter sido removida.
Neutrfilos x macrfagos: Embora ambas sejam clulas fagocticas, possuem caractersticas bem diferentes. Enquanto os neutrfilos tm vida curta tanto no sangue como nos tecidos, os macrfagos tm sobrevida prolongada. Os neutrfilos s so encontrados nos tecidos inflamados, enquanto os macrfagos concentram-se tanto em tecidos inflamados como em tecido sadio. Durante a reao inflamatria os neutrfilos produzem secreo purulenta, enquanto os macrfagos formam o granuloma. Os neutrfilos defendem principalmente contra as bactrias extracelulares enquanto os macrfagos so fundamentais para a eliminao dos agentes intracelulares que albergam.
-Granulcitos: Tambm denominados Leuccitos Polimorfonucleares ou PMNs. So provenientes da medula ssea e circulam no sangue. Possuem muitos grnulos no citoplasma. Classificam-se em trs tipos, dependendo da colorao: ---Neutrfilos: no se coram. So os mais numerosos e importantes elementos encontrados na imunidade inata e tem ainda a funo de fagocitar patgenos. o primeiro tipo celular a responder s infeces, principalmente bacterianas e fngicas. Representam 90-95% dos granulcitos, traduzindo 4-10 mil/mm. ---Eosinfilos: se coram de vermelho. Seus grnulos contem histamina (mediador inflamatrio); tem ao contra parasitas e vermes e so as clulas marcantes (infiltrao eosinoflica) na fisiopatologia das doenas alrgicas. ---Basfilos: se coram de azul. Seus grnulos possuem diversos mediadores inflamatrios, dentre eles histamina e derivados do cido araquidnico. Tambm participam dos processos alrgicos. Representam a menor porcentagem de leuccitos encontrados no sangue, cerca de 1% dos granulcitos. -Mastcitos: uma clula do tecido conjuntivo. Contm grnulos de histamina e heparina no citoplasma. O seu papel mais conhecido na reao alrgica. Diferentemente do basfilo, no tem origem na medula ssea. Presentes no intestino e nos pulmes contm respostas especficas para IgE, como ocorre na asma. -Sistema de complemento: coleo de protenas presentes na circulao e ligadas membrana, na maioria das vezes proteolticas, importantes na defesa contra microorganismos. A cascata do complemento, apesar de ser ativada por trs vias, resulta em: fixao da protena C3b aos microorganismos, sinalizando s clulas fagocitrias; produtos da degradao de suas protenas so quimioatrativos para fagcitos e, por fim, formao de um complexo pela C9 que se insere na membrana celular microbiana, formando poros que levam lise. Vias:
-alternativa: as protenas so ativadas na superfcie dos microorganismos e no podem ser controladas pois as protenas reguladoras do complemento no esto presentes no patgeno; -clssica: ocorre depois que os anticorpos se ligam aos microorganismos -lectina: ocorre quando a lectina, ligante da manose, se liga manose nas glicoprotenas da superfcie dos microorganismos.
Interao patgeno/receptor: Diferente dos linfcitos que possuem receptores especficos clonais para um patgeno, os fagcitos possuem receptores no-clonais, ou seja, receptores idnticos em todas as clulas da mesma linhagem, que identificam os Padres Moleculares Associados ao Patgeno (PAMP), que so componentes comuns a classes inteiras de patgenos (bactrias, vrus e fungos).
SISTEMA IMUNE ADQUIRIDO Tambm chamado de adaptativo ou especfico a imunidade que um indivduo recebe aps ter tido contato com certo agente invasor. Nosso sistema imune possui clulas de memria que memorizam o contato com o determinado invasor e adquire mecanismos de defesa contra ele nos possveis contatos posteriores. Essas reaes sero mais rpidas, eficientes e especficas. Essas clulas chamam-se linfcitos e sua maturao, estimulada pela IL-7, a partir das clulas-tronco da medula ssea, consiste em 3 processos: proliferao das clulas imaturas, expresso do gene do receptor de antgenos (clula pr-B/T) e seleo dos linfcitos que expressam receptores de antgenos funcionais. Caso os linfcitos expressem receptores funcionais com fraco reconhecimento do self, a seleo dita positiva e gera uma clula B/T madura. Caso expressem receptores no-funcionais, ou seja, com forte reconhecimento ou ausncia de qualquer reconhecimento de antgenos self, os linfcitos morrem por apoptose, e a seleo dita negativa ou houve falha, respectivamente. IMUNIDADE HUMORAL Subdiviso da imunidade adquirida onde a resposta imunolgica realizada por anticorpos (imunoglobulinas), que so produzidos pelos linfcitos B, diferente da imunidade mediada por clulas, que so realizadas pelos linfcitos T. importante no combate a organismos extracelulares e pode ainda haver participao de fagcitos, com eliminao de grnulos contendo substncias com atividade microbicida. -Linfcitos B: originados na medula ssea, os linfcitos B concentram-se nos gnglios linfticos, onde filtram a linfa, espera de uma molcula que seja no-self e reaja especificamente com o seu receptor aleatrio (BCR- B Cell Receptor), que um anticorpo de membrana (IgM e IgD). Cada linfcito que vai para a corrente sangunea ou linfa e que ainda no teve uma ligao a um antgeno denominado linfcito virgem. Para cada molcula possvel, que pode ser macromolcula (protenas, lipdios, carboidratos, cidos nuclicos) ou apenas pequenas micromolculas, h vrios linfcitos especficos. Logo, assim que haja uma ligao especfica antgeno-receptor e se o linfcito for estimulado simultaneamente por citocinas produzidas pelos linfcitos T CD4+ (Helper) ou por protenas do complemento, eles multiplicam-se (os linfcitos que surgem a partir de um linfcito virgem que teve uma ligao com um antgeno so denominados clones) e diferenciam-se em clulas B efetoras (plasmcitos - produtores de anticorpos) e em clulas B de memria (capazes de uma vida longa, podem responder rapidamente a uma segunda exposio ao mesmo antgeno, diferenciando-se em plasmcitos). importante ressaltar que o estmulo dos T helper s dado frente a antgenos proticos; os antgenos no-proticos estimulam produo de anticorpos independente de T, configurando respostas no to eficientes. Lembrar tambm que as clulas B servem de APC para as T. -Imunoglobulinas (anticorpos ou ainda gamaglobulinas): so glicoprotenas sintetizadas e excretadas por clulas plasmticas derivadas dos linfcitos B, os plasmcitos, presentes no plasma, tecidos e secrees que atacam protenas estranhas ao corpo. So protenas receptoras livres no sangue, que so especificas e se ligam molcula no-self e possivelmente invasora, podendo assim ligar-se a antgenos na superfcie de bactrias, vrus ou parasitas. Podem neutralizar o invasor de vrias formas: diretamente, exemplo das toxinas, cobrindo sua superfcie e impedindo-as de se ligarem s clulas; pela opsonizao de antgenos, atraindo fagcitos; por ativao do sistema complemento de forma a lis-los; ou ainda estimulando as clulas citotxicas a destrurem as clulas identificadas pelo anticorpo. So ainda os receptores dos linfcitos B. Anticorpos produzidos contra um antgeno podem ligar-se a outros antgenos semelhantes, o que se denomina reao cruzada. Cada Ig constitudo por 4 cadeias polipeptdicas, sendo duas leves (L) e duas pesadas (H). Ig que contm diferentes cadeias pesadas pertencem a diferentes classes, sendo denominados de acordo com a cadeia pesada:
---IgA: Representa 15-20% das imunoglobulinas do soro humano. a imunoglobulina predominante em secrees: saliva, lgrima, leite, mucosas do trato gastrointestinal, trato respiratrio e TGU. Suas principais funes so a imunidade da mucosa e a imunidade passiva neonatal. ---IgD: Est presente no soro em concentraes muito baixas. um receptor de antgeno em clulas B virgens. ---IgE: encontrada na membrana de superfcie de basfilos e mastcitos. Tem um papel importante na imunidade ativa contra parasitas helmintos, pois como so muito grandes para serem fagocitados, as IgE opsonizam-os atraindo os eosinfilos que os destroem. A interao entre o antgeno e a IgE ligada no mastcito resulta em liberao de histamina, leucotrieno, proteases, fatores quimiotxicos e citocinas; sendo assim, so responsveis pelos fenmenos alrgicos e anafilticos, chamados de hipersensibilidade imediata, atravs da ativao dos mastcitos. 50% dos pacientes com doenas alrgicas tem altos nveis de IgE. ---IgG: a nica que atravessa a placenta, sendo tambm responsvel pela imunidade neonatal. o anticorpo principal nas respostas imunes secundrias. Realiza ativao de complemento (quando unida ao antgeno), auxilia a fagocitose por opsonizao do patgeno e a citotoxicidade mediada por clula dependente de anticorpo. Com a ativao do complemento, h gerao de quimiotaxia de neutrfilos, aumento da permeabilidade vascular e amplificao da resposta inflamatria. Aparecem mais tarde que os IgM. ---IgM: encontrada principalmente no intravascular, pois muito grande. Juntamente com as IgD constituem os receptores de membrana dos linfcitos B virgens; logo, quando houver interao com um antgeno e estmulo paralelo pelos T helper, sero a 1 classe de Ig secretada, sendo uma classe de anticorpos "precoces", ou seja, produzidas agudamente nas fases iniciais das doenas que desencadeiam resposta humoral. IMUNIDADE CELULAR A imunidade mediada por clula consiste na ativao de macrfagos por meio de linfcitos T auxiliares para eliminar microrganismos fagocitados. Pode tambm se referir ativao de linfcitos T citotxicos para eliminar as clulas infectadas, em conjunto com os reservatrios da infeco. um mecanismo eficiente para eliminar-se organismos intracelulares. Clulas APC (macrfagos e clulas dendrticas) circulam pelo corpo fagocitando e digerindo os patgenos encontrados, fragmentando-os em peptdeos antignicos. Parte desses peptdeos se ligam a molculas do complexo de histocompatibilidade maior (MHC) e so transportados para a membrana das clulas APC. Os linfcitos T possuem o receptor de clulas T (TCR) e o co-receptor CD4 ou CD8 que, juntos, reconhecem, o complexo formado pelo antgeno e pelas molculas do MHC, respectivamente, que se encontra na superfcie da APC, sendo este o 1 sinal para a sua ativao, emitido para dentro da clula pelo CD3. Nos linfcitos T h ainda os receptores CD28 para coestimuladores, que reconhecem o 2 sinal emitido pelas APC ou, no caso dos T CD8+, pelo T helper 1. Ao receberem os 2 sinais so ento ativados e secretam linfocinas mobilizando outros componentes do sistema imune, inclusive os linfcitos B. O MHC de dois tipos, variando conforme a APC: MHC-1 (ativa LT CD8+) e MHC-2 (ativa LT CD4+). O MHC-2 predomina nos fagcitos, clulas dendrticas e linfcitos B, otimizando a resposta para agentes extracelulares. J o MHC-1 est presente em todas as clulas, otimizando a resposta para agentes intracelulares. Enquanto os TCR reconhecem antgenos processados e ligados ao MHC, os BCR podem interagir com molculas livres em soluo (sangue e linfa). -Linfcitos T: so sintetizados no Timo a partir de precursores indiferenciados da medula ssea. H vrios sub-grupos de linfcitos T, nomeadamente os Linfcitos T Auxiliares CD4+ (Helper), Citotxicos CD8+, Memria, Reguladores, Natural Killer.
-Linfcitos T Auxiliares CD4+ (LT helper): recebem esse nome porque ajudam os linfcitos B a produzir anticorpos e os macrfagos fagocitar. Tem a funo de coordenar a defesa imunolgica contra vrus, bactrias e fungos, atravs da produo e liberao de citocinas. Aps a fagocitose realizada pelas APC identificam, na membrana dessas clulas, o antgeno; podem dessa maneira ativar ou no a defesa especfica do corpo atravs da liberao de citocinas. Na Sndrome de Imunodeficincia Adquirida, sua destruio pelo vrus HIV d incio deficincia imunolgica. Quando ativadas, diferenciam-se em dois tipos, a depender da citocina envolvida (IL-12 Th1; IL-4 Th2): ---LT helper 1: caracteriza-se por produo de citocinas como IL-2, ITF- e TNF-. A IL-2 promove a rpida proliferao de linfcitos. O TNF aumenta as molculas de adeso no endotlio, aumentando a infiltrao leucocitria. O ITF- potente ativador dos macrfagos e dos mecanismos citotxicos (T CD8+), levando a extensa destruio das zonas infectadas, eficaz na eliminao dos patgenos dentro das vesculas dos fagcitos. Essa imunidade importante quando os macrfagos fagocitam mas no so ativados e quando os microorganismos resistem aos mecanismos de defesa da imunidade inata; nestas situaes, a ativao adicional dos macrfagos pelos linfcitos T altera o equilbrio entre patgeno e defesa favor dos macrfagos, erradicando a infeco. ---LT helper 2: h secreo de IL-4 e IL-5. A IL-4 estimula a produo de anticorpos, principalmente IgE, pelos linfcitos B. A IL5 ativa os eosinfilos. eficaz contra organismos que circulem no sangue, como bactrias extracelulares e parasitas. Secreta ainda IL-10 que inibe a ativao de macrfagos, limitando a leso tecidual, e IL13 que, semelhante a IL-4, tem importante funo na defesa contra parasitas helmintos e nas alergias (ex. asma), pelo estmulo IgE. -Linfcitos T Citotxicos/Citolticos CD8+: um importante leuccito que ataca qualquer tipo celular que se torna anormal, geralmente tumoral ou infectado por vrus citoplasmticos ou patgenos que escapam dos fagcitos e vo para o citoplasma. Quando o linfcito T CD8+ reconhece um antgeno no-self com o seu receptor numa molcula MHC de uma clula do organismo e, em alguns tipos de vrus, recebe um 2 sinal proveniente dos T helper 1 (aos quais a clula infectada foi apresentada pelas APC), ele liberta seus grnulos que contm perforina que cria um poro na membrana, causando a lise da clula, e granzima que induz a clula a iniciar a apoptose. Secreta ainda ITF-, contribuindo para eliminao de microorganismos fagocitados pelos macrfagos. RESPOSTA IMUNE
Propriedades da resposta imune adquirida
RESPOSTA IMUNE INATA Aps passagem de um patgeno pelo epitlio indo para o espao sub-epitelial, ocorre a interao de um PAMP com o receptor que estimula os macrfagos teciduais a responder imediatamente: produo de citocinas prinflamatrias, principalmente TNF-alfa e IL-1, que provocam a expresso de molculas de adeso (E- e Pselectina) para os leuccitos no endotlio, ocorrendo o rolamento, e essas mesmas citocinas promovem a ativao das clulas dendrticas que perdem sua adesividade ao epitlio e passam a expressar receptores de
superfcie para quimiocinas (citocinas quimioatrativas) produzidas nos linfonodos. Conforme os leuccitos (de todos os tipos: neutrfilos, moncitos, linfcitos) rolam no endotlio, os macrfagos teciduais que se encontram com o patgeno produzem quimiocinas, que vo para a superfcie luminal das clulas endoteliais, estimulando o aumento da afinidade das integrinas do leuccito aos ligantes endoteliais (p. ex.: ICAM-1), interrompendo o rolamento. Com isso, os leuccitos comeam a migrar atravs da parede do vaso, seguindo o gradiente de concentrao das quimiocinas at o local de infeco. Ao chegar ao local, receptores dos fagcitos interagem com o patgeno, ocorrendo a fagocitose e formao do fagossoma. Os grnulos do fagcito se unem com o fagossoma e formam o fagolisossoma, degradando a partcula. Nos grnulos se encontram proteases lisossmicas, intermedirios reativos do oxignio (catalizado pela oxidase fagocitria) e xido ntrico, todas microbicidas. Em reaes mais fortes essas enzimas podem ser liberadas no extracelular, causando leso tecidual no hospedeiro. importante lembrar que os fagcitos tm receptores para produtos da ativao do complemento e para anticorpos e que estes dois ltimos revestem microorganismos para o reconhecimento eficiente pelos fagcitos, processo denominado opsonizao. Se o patgeno um agente intracelular, a resposta pode ser preferencialmente mediada pelas clulas NK, que agem secretando protenas que aumentam a permeabilidade da membrana e protenas que entram na clula infectada e induzem a apoptose. Podem agir ainda pela secreo da citocina IFN-, em resposta IL-12 dos macrfagos, ativadora dos macrfagos para que destruam os patgenos fagocitados. Considerar ainda que todas essas respostas podem ser iniciadas, potencializadas ou auxiliadas pela ativao do sistema de complemento, principalmente em agentes extracelulares presentes no sangue, que resulta em: opsonizao, quimiotaxia e lise por osmose. RESPOSTA IMUNE: INTEGRAO ENTRE A INATA E A ESPECFICA H uma constante interao bidirecional: o sistema imune inato, alm da defesa inicial, instrui o sistema imune adquirido a fornecer uma resposta; em contrapartida, o sistema imune adquirido utiliza de mecanismos do sistema imune inato para erradicar as infeces. O inato incita o adquirido atravs da emisso do 2 sinal pelas APC (estimuladas pelo microorganismo ou pelo IFN- das NK) para os linfcitos T e pela via alternativa do sistema de complemento para os linfcitos B (que reconhecem ao mesmo tempo os antgenos do microorganismo circulante e uma protena C3d ligada ao patgeno, iniciando a diferenciao). Ou seja, alm de estimular, o inato direciona a resposta: caso um microorganismo intracelular ou que foi fagocitado, h o estmulo resposta mediada pelas clulas T; caso o patgeno esteja no sangue, estes precisam ser eliminados pela resposta mediada pelas clulas B. RESPOSTA IMUNE ESPECFICA Fases da resposta imune especfica: Reconhecimento do antgeno ativao dos linfcitos eliminao do antgeno declnio memria. No reconhecimento, linfcitos virgens localizam e reconhecem os antgenos dos patgenos; necessria a ligao do antgeno ao receptor dos linfcitos (sinal 1) para que haja resposta. necessrio ainda um 2 sinal para que haja ativao dos linfcitos na resposta imune especfica primria: linfcitos T as APC expostas aos microorganismos expressam protenas de membrana, chamadas de co-estimuladoras, principalmente a B7, ou secretam citocinas, a IL-12; linfcitos B linfocinas provenientes dos T CD4+ ou por protenas do complemento. Esse segundo sinal garante que a resposta adquirida s ser gerada contra patgenos e no contra substncias no-infecciosas inofensivas, mesmo que haja linfcitos capazes de reconhec-las. Na fase de ativao, os linfcitos que reconheceram o antgeno se multiplicam rapidamente, processo este chamado de expanso clonal; durante a expanso, algumas clulas virgens passam a serem clulas efetoras (linfcitos B plasmcitos; linfcitos T CD8+ T citotxicos; linfcitos TCD4+ -> helper 1 ou 2), capazes de secretar substncias que eliminam os antgenos. Essas substncias associadas aos componentes do sistema imune inato eliminam o patgeno, sendo chamada esta fase de fase efetora. Aps a morte do patgeno, a maioria das clulas que foram ativadas pelo antgeno morre por apoptose. As clulas que sobrevivem so os linfcitos B de memria e linfcitos T de memria, que se ativam mais rapidamente e sem a necessidade de um 2 sinal caso haja uma 2 exposio ao antgeno.
MHC/HLA O complexo de histocompatibilidade maior ou MHC (do ingls major histocompatibility complex) uma regio do genoma das clulas nucleadas, principalmente leuccitos, que sintetiza protenas que so expressas na superfcie das clulas de todos animais com mandbula; essas protenas tem a funo de apresentar tanto antgenos prprios (fragmentos de peptdeos da prpria clula) e antgenos externos (fragmentos de microorganismos invasores) para a clula T que tem a capacidade de matar ou coordenar a morte de patgenos, clulas infectadas ou com funo prejudicada. No ser humano, as protenas do MHC chamam-se de Antgeno Leucocitrio Humano (HLA). Existem trs grupos de HLA provenientes do MHC-1 que so: HLA-A, HLA-B e HLA-C. Em cada um desses grupos existem muitas protenas HLA especficas e diferentes. Como o HLA nico por pessoa, quando ocorre um transplante, por exemplo, deve ser feita imunossupresso pra que o organismo, ao identificar um HLA diferente do seu no tecido transplantado, no rejeite o rgo; no entanto, quando mais compatibilidade houver entre o HLA do transplantado e da pessoa, menos ser a carga de imunossupresso. Participam ainda dos episdios auto-imunes. RECONHECIMENTO DO PRPRIO E DO NO-PRPRIO (SELF E NO-SELF) O sistema imunolgico em sua capacidade de reconhecer antgenos completo. Quando falamos em sistema imune inato, as clulas do hospedeiro no so reconhecidas ou podem expressar molculas que evitam reaes imunolgicas inatas. Entretanto, as molculas de anticorpo e os receptores de linfcitos T, pertencentes imunidade especfica, podem, em essncia, reconhecer qualquer molcula prpria ou no-prpria, at mesmo aquelas artificialmente sintetizadas. A completude do repertrio linfocitrio representa um paradoxo, pois qualquer molcula pode ser reconhecida, inclusive as prprias, que tambm passam a ser vistas como antgenos, ou antgenos prprios. Para que o sistema imunolgico adquirido funcione apropriadamente, preciso que ele seja capaz de distinguir as clulas e molculas do prprio organismo, chamadas de prprio, e molculas estranhas, chamadas no-prprio, que so, em princpio, indistinguveis. Se o sistema imunolgico adquirido no for capaz de fazer esta distino, ento uma resposta imunolgica ser desencadeada contra os antgenos prprios, causando doenas auto-imunes. A ausncia de resposta contra um antgeno prprio chamada de tolerncia ao prprio. Para que isso ocorra, h a seleo clonal. SELEO CLONAL A seleo clonal consiste em: eliminao (lise) ou inativao (anergia) dos novos linfcitos diferenciados capazes de reagir com padres antignicos expressos por elementos do prprio organismo, denominados antgenos prprios. Esta caracterstica assegura uma tolerncia, ou ausncia de resposta, ao prprio. Auto-Anticorpo: um anticorpo produzido pelo sistema imune que atua contra uma ou mais protenas do prprio indivduo que o produziu. Os auto-anticorpos tm as mesmas propriedades bioqumicas e fsico-qumicas dos outros anticorpos. A grande diferena est em suas propriedades imunolgicas, ou seja, os auto-anticorpos esto relacionados com as doenas auto-imunes.
Fonte de Pesquisa: Imunologia Bsica Abbas. http://www.fleury.com.br/Medicos/SaudeEmDia/Artigos/Pages/Roteiroparainvestiga %C3%A7%C3%A3odepacientescominfec%C3%A7%C3%B5esderepeti%C3%A7%C3%A3o.aspx http://www.unicamp.br/cipoi/lic/glossrio.htm http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/14483
Caso 2
IMUNIDADE E INFECES VIRAIS

VRUS So minsculos microorganismos compostos de RNA ou DNA, em fita simples ou dupla, que so envolvidos por um invlucro composto por protenas, denominado capsdeo. So ainda parasitas intracelulares obrigatrios. A partir das clulas do hospedeiro eles: obtm aminocidos e nucleotdeos; utilizam da maquinaria de sntese de protenas; e obtm energia metablica. Fora do ambiente celular eles chamam-se de virions que so inertes, mas, dentro da clula, tem alta capacidade de replicao. Classificam-se em: -Citopticos: interferem na sntese e funo das protenas celulares morte celular (infeco ltica) -No citopticos: estado em que no h replicao viral, vrus no so eliminados. Podem ser reativados IMUNIDADE AOS VRUS Na fase inicial das infeces virais, o controle dessas infeces feito pelos interferons tipo I (IFN- e IFN-), pelos macrfagos e pelas clulas NK. Imunidade Inata: Os interferons tipo I so produzidos por clulas infectadas por vrus e, ao interagir com uma clula no infectada, tm a propriedade de proteg-la contra a infeco, alm de colaborar com a resposta imune adaptativa. O IFN- tambm atua contra as infeces virais mediante a ativao dos macrfagos com destruio dos vrus e tambm das clulas NK, as quais, pela liberao de granzima e perfurina, destroem as clulas infectadas. Adicionalmente, a IL-12 possui participao importante na fase inicial, sendo produzida por macrfagos e outras clulas apresentadoras de antgenos, estimulando as clulas NK a exercer citotoxicidade e a produzir mais IFN-, que aumenta o potencial microbicida dos macrfagos. Imunidade adaptativa: ocorre com ativao de clulas TCD8+ que vo exercer citotoxicidade pelo reconhecimento de antgenos virais via MHC classe I nas clulas alvo, e conseqente liberao de granzima e de perfurinas com lise das clulas infectadas e tambm dos vrus. H tambm ativao das clulas TCD4+, que vo colaborar com as clulas B na produo de anticorpos. A despeito de os vrus serem agentes intracelulares, os anticorpos tm papel importante no combate s infeces virais, principalmente durante a fase extracelular de disseminao do microorganismo que acontece aps a sua replicao intracelular. Em vrias doenas, a exemplo de poliomielite, sarampo, hepatite B e varicela, o anticorpo tem papel fundamental na proteo contra a infeco quando se trata de um hospedeiro previamente sensibilizado, pois a presena de anticorpos pode interceptar os vrus, impedindo sua ligao com a clula do hospedeiro. DEFINIES Doenas exantemticas: patologias infecto-contagiosa que se acompanha de quadro cutneo, o exantema, determinado pela ao direta do microorganismo ou por seus produtos txicos. As clssicas so (em ordem): sarampo (1 doena), escarlatina, rubola, doena de Dukes, eritema infeccioso, rosola (6 doena). So consideradas ainda doenas exantemticas: varicela, dengue, meningococcemia e mononucleose. Exantema: tambm chamado de rash cutneo, uma eritema cutneo avermelhado, de cunho vascular, causado por afeces infecciosas, alrgicas, txicas ou fsicas. Pode se manifestar como mcula (mancha plana), ppula (leso slida elevada), vescula (leso lquida elevada da epiderme), pstula (leso elevada com pus), crosta ou sufuso hemorrgica. Os mecanismos da erupo so: invaso e multiplicao direta do agente na prpria pele (varicela), ao de toxinas (escarlatina) e ao imunoalrgica com expresso na pele (viroses exantemticas). Diferentemente das petquias, desaparece com a presso. -Exantema maculopapular: a manifestao cutnea mais comum das doenas infecciosas sistmicas.
-Morbiliforme: maculo-ppulas eritematosas, de contorno pouco regular, com reas de pele s. Ex: Sarampo, rosola. -Escarlatiniforme: eritema difuso, puntiforme, vermelho vivo, sem soluo de continuidade. Ex:escarlatina -Rubeoliforme: semelhante ao morbiliforme, porm de cor rsea e tamanho menor. Ex: rubola. -Urticariforme: erupo papuloeritematosa de contorno irregular. Ex: reao medicamentosa, alergia, mononucleose.
-Exantema papulovesicular: presena de ppulas e vesculas. comum a transformao das ppulas em vesculas, estas em pstulas e estas em crostas. Localizado (herpes simples e zoster) ou generalizado (varicela) -Exantema petequial ou purprico: alterao vascular com ou sem distrbio de plaquetas ou coagulao. Associado a infeces graves como meningococcemia, citomegalovirose e dengue. Enantema: a manifestao do exantema na mucosa. Ocorre em febres eruptivas e doena infecciosas.
HERPES VRUS O herpesvrus largamente distribudo pelo mundo, sendo um vrus de DNA. Rua replicao intracelular e provoca interrupo da sntese protica da clula, promovendo alteraes e lise, o que causa infeco sintomtica ou permanece na forma latente. A famlia herpesviridae inclui 8 tipos de herpesvrus: tipos 1 e 2 (herpes simplex), tipo 3 (varicela-zoster), tipo 4 (Epstein-Barr), tipo 5 (citomegalovrus) e tipos 6, 7 e 8. HERPESVRUS SIMPLEX Etiologia: Herpesvrus hominis (HSV), que apresenta 2 sorotipos: HSV-1 e HSV-2. Produzem infeces que afetam as superfcies cutaneomucosas, principalmente extravaginal e perigenital, respectivamente, alm do SNC. Os seres humanos so o nico reservatrio. Tem alta infectividade e baixa patogenicidade. Epidemiologia: infeco cosmopolita com incidncia de 2-20 milhes de pessoas anualmente. 80-90% da populao adulta apresenta evidncia sorolgica de infeco pelo HSV-1. J a prevalncia de HSV-2 correlaciona-se com a atividade sexual pregressa. Logo, tem alta infectividade e baixa patogenicidade. Transmisso: o contato com as leses ulcerativas ativas a forma usual de contgio, porm pessoas sem manifestaes clnicas da infeco tambm excretam o vrus e apresentam replicao viral nas superfcies mucosas. Os principais stios incluem as mucosas oral, ocular, genital e anal. O contgio pelo HSV-1 ocorre por contato direto com as leses ou secrees, enquanto o HSV-2 ocorre em relaes sexuais e via vertical. Patognese: O perodo de incubao de 4-6 dias. A infeco inicial com freqncia assintomtica, estando o surgimento de sintomas associado replicao viral que ocorre nas clulas da epiderme e derme, propagando-se em seguida para as terminaes nervosas livres. Pelos nervos sensoriais, os virions deslocamse at o gnglio correspondente, geralmente sacral ou trigeminal, onde permanecem por toda a vida, havendo um tempo de latncia. Em condies apropriadas, como imunossupresso, exposio raios UV, alteraes hormonais e mecanismos psquicos, h reativao da replicao viral, com conseqente lise celular e resposta inflamatria, o que caracteriza a leso herptica. Incluses intranucleares, conhecidas como corpsculos de Cowdry do tipo A podem ser observadas e so sugestivas, mas no patognomnicas, da infeco por HSV. Manifestaes: a infeco primria, quando sintomtica, tende a ser mais grave do que as recorrentes, caracterizando-se por maior durao dos sintomas, maior taxa de complicaes e geralmente associada a sinais e sintomas sistmicos como febre, dor, cefalia, mialgia e mal-estar generalizado.
-Infeces orofaciais: a apresentao mais freqente da primoinfeco pelo HSV-1 a faringite e a gengivoestomatite, acompanhada de manifestaes sistmicas (febre, mal-estar, mialgia) de 3-14 dias, que ocorrem principalmente em crianas e adultos jovens. As leses aparecem como mculas eritematosas, acompanhadas de ardor, prurido e dor. Sobre a base eritematosa surgem vesculas agrupadas que permanecem ntegras por 5 dias, quando se rompem e sofrem ulcerao. Em imunodeprimidos a infeco mais grave e duradoura, podendo ocorrer friabilidade, necrose, sangramento, dor intensa e incapacidade de comer e beber. -Infeces genitais: surgem sintomas locais como aumento da sensibilidade, formigamento, dor, prurido, disria e secreo vaginal e uretral. Posteriormente aparecem as leses como ppulas eritematosas, seguindo-se de vesculas agrupadas que se rompem e do origem ulceraes. Adenopatia inguinal dolorosa bilateral est presente em 50%. Infeces retais associam-se sexo anal, manifestando-se por dor, secrees anorretais, tenesmo e priso-de-ventre. -Infeco do SNC e perifrico: raro, porm grave com grande potencial de evoluir com seqelas. Pode-se encontrar encefalite e meningite assptica (as principais), alm de radiculite e disfuno autonmica. No se sabe com clareza a patogenia. Na presena de encefalite, h febre alta e sintomas neurolgicos focais, sendo infrequente leses cutneas; o diagnstico dado pela deteco do DNA viral no LCR atravs do PCR. A meningite ocorre comumente com a infeco primria genital, sendo autolimitada, com durao de 4-10 dias e rara a evoluo com seqelas. -Herpes neonatal: se d por infeco ascendente aps ruptura das membranas ou por contato com secrees infectadas e/ou leses ativas no canal de parto. A disseminao transplacentria rara. Leses ativas no canal de parto contraindica parto normal. O HSV-2 o agente mais freqente. A manifestaes vo desde quadro leve, restrito pele, olhos e boca, at um quadro de infeco disseminada, com dificuldade respiratria, hepatite, choque e possvel comprometimento do SNC. Se no tratado, tem taxa de mortalidade igual a 65% na doena disseminada.
Diagnstico: as leses vesiculares em base eritematosa so caractersticas, mas por apresentar sintomatologia semelhante a outras doenas, recomendam-se os testes laboratoriais. -Laboratorial: o isolamento do vrus em cultura de tecido ou a demonstrao de antgenos do HSV ou DNA em raspados de leso so o padro-ouro. A sensibilidade do isolamento maior em leses vesiculosas, na primoinfeco e em pacientes imunossuprimidos. No entanto, as avaliaes sorolgicas so o mtodo mais til no consultrio, sendo utilizado o ELISA. Tratamento: o aciclovir a droga de escolha.
-Infeco orofacial: 1 episdio: aciclovir oral, 200 mg, 4-5x/dia. Recorrncia: creme tpico. Na supresso da reativao, utiliza-se aciclovir oral, 400mg, 2 x/dia, antes e durante a exposio, em geral por 5-10 dias. -Infeco genital: 1 episdio: aciclovir oral, 200mg, 5x/dia. Recorrncia: tratamento anterior por 5 dias. -Infeco do SNC: aciclovir EV, 10mg/kg no perodo de uma hora, a cada 8hrs, durante 10 dias. -Infeces neonatais: aciclovir EV, 60mg/kg/dia, divididos em 3 doses. -Infeco resistente ao aciclovir: foscarnet, 40mg/kg, EV, a cada 8 hrs at o desaparecimento das leses.
VARICELA / HERPES-ZOSTER Etiologia: causados pelos vrus da varicela-zoster (VVZ). Enquanto a varicela a expresso da primoinfeco pelo VVZ, o zoster representa a reativao do vrus em estado latente nos gnglios dos nervos espinhais. Epidemiologia: a varicela doena endmica, que acomete crianas em todo o mundo; extremamente contagiosa e atinge at 90% dos contactantes suscetveis. Mais de 90% dos casos ocorre em menores que 15 anos, sendo mais grave nos menores de um ano ou maiores que 15 anos. J o herpes-zoster predomina em indivduos adultos, com baixo ndice de morbidade e incidncia determinada por fatores que influenciam a relao hospedeiro-parasita. Reflete a reativao latente do VVZ, sendo a imunidade celular o fator mais importante na resistncia do hospedeiro s infeces. Em imunodeprimidos a incidncia e a gravidade do quadro esto aumentadas. Os pacientes com herpes-zoster so tambm contagiosos. Transmisso: ocorre por gotculas respiratrias e contato com leses cutneas. O perodo de contgio vai de dois dias antes do exantema at todas as vesculas se apresentem com crosta, em geral, em 4-5 dias de doena. Patognese: O vrus se replica na mucosa do trato respiratrio superior, dissemina-se para o sistema reticuloendotelial e evolui com o surgimento do rash, que envolve crio e derme, com balonizao das clulas epiteliais. A secreo vesicular inicialmente clara e torna-se purulenta; o vrus pode ser identificado nessa secreo. Em seguida, h ruptura da vescula e formao da crosta ou reabsoro. Aps a infeco, o hospedeiro adquire imunidade por toda a vida e dificilmente ocorrem novos episdios com a reexposio; o VVZ permanece em estado latente nos gnglios nervosos e podem causar herpes-zoster anos depois. Manifestaes:
-Varicela: incubao de 14-16 dias. Febre baixa, cefalia e anorexia pode preceder o rash, principalmente em crianas maiores. Inicia-se por febre e rash macular na cabea, face e tronco que se difunde pelos membros e caracteriza-se pela rapidez de progresso da mcula para a ppula, desta para a vescula e desta para a crosta. A vescula superficial, de paredes finas, rompe-se facilmente e circundada por rea eritematosa. O exantema pruriginoso. As leses so centrpetas, apresentam pleomorfismo regional e poupa mos e ps (DD com sfilis). Em imunodeprimidos a varicela quase sempre grave, progressiva e disseminada, com manifestaes hemorrgicas (vesculas hemorrgicas, epistaxe, petquias) e viscerais. Na gestao a varicela mais grave e pode ocorrer envolvimento fetal: entre a 8 e 20 semana de IG pode resultar em embriopatia microcefalia, microoftalmia e hipoplasia de membros; entre 5 dias antes a 2 ps-parto resulta em varicela grave no neonato por contgio sem passagem de Ig. -Herpes-zoster: a 1 manifestao a dor no trajeto do nervo afetado, de instalao sbita ou insidiosa e intensidade que pode variar de discreta insuportvel, eventualmente acompanhada por astenia, anorexia, cefalia e febre baixa. Evolutivamente surgem as leses cutneas papuloeritematosas e posteriormente papulovesiculosas, papulopustulosas e crostosas, acometendo geralmente apenas um dermtomo. A regio mais acometida a torcica (53% dos casos). Se surgir antes dos 50 anos deve chamar a ateno para a a presena de AIDS. Complicaes: neuralgia ps-herptica, meningoencefalite e mielite, sndrome de Hamsey-Hunt (paralisia facial combinada ao zoster do ouvido externo ou membrana timpnica) e arterite granulomatosa (aps zoster do trigmio).
Diagnstico: dado basicamente pelas manifestaes clnicas e dados epidemiolgicos. Quando necessrio: -Laboratorial: pesquisa de incluses intracelulares, isolamento do vrus em cultura e sorologia (fixao do complemento, neutralizao, imunofluorescncia e imunoenzimtico). Tratamento:
-Inespecfico: antitrmicos e analgsicos (paracetamol-codena no zoster), compressas de permanganato de potssio, antibiticos nas infeces secundrias e ansiolticos/antidepressivos na neuralgia ps-herptica. -Especfico: no herpes-zoster, a administrao dos antivirais aciclovir ou valaciclovir nas primeiras 72 horas aps o surgimento do exantema reduz a dor aguda em imunocompetentes e a gravidade em imunodeprimidos. Foscarnet em resistentes ao aciclovir. O tratamento pode ser oral ou EV, a depender da gravidade. controverso o uso de corticides, sendo que em imunodeprimidos estes no devem ser utilizados. Na varicela, que autolimitada, devem ser feita medidas gerais para evitar infeco associada; em gestantes no 3 trimestre indicado o aciclovir VO ou EV por 7 dias e em imunocomprometidos indica-se aciclovir 10mg/kg, 8/8 hrs EV / 7dias.
Profilaxia: indica-se a Ig Hiperimune Antivaricela-zoster em RN cujas mes tenham tido varicela 5 dias antes at 2 dias ps-parto e em gestantes/imunocomprometidos sem histria prvia de varicela que tenham contactantes com a doena. A vacina indicada em crianas de 1-13 anos e nas >13 anos suscetveis com contactantes de varicela grave; est contra-indicada em gravidez e imunocomprometidos; recomenda-se evitar o uso de salicilatos 6 meses ps-vacina, devido associao do uso de aspirina e sndrome de Reye. NEURALGIA PS-HERPTICA Problema de importncia em pacientes com VVZ, devido dor persistente observada aps 4 semanas da cicatrizao das leses, que deixa o paciente com fadiga crnica, depresso, perda de peso e isolamento social. O tratamento difcil e indica-se: tpico adesivos/cremes base de lidocana; sistmico analgsicos, antidepressivos ou ansiolticos.
EPSTEIN-BARR Etiologia: o vrus Epstein-Barr (EBV) agente da mononucleose infecciosa (MI) e est tambm associado ao carcinoma nasofarngeo, ao linfoma de Burkitt e uma srie de outros tumores. Como outros herpesvrus, aps uma infeco subclnica ou sintomtica, o vrus permanece no organismo de forma latente, podendo reativar. Epidemiologia: encontrado de forma endmica no mundo inteiro. O primeiro pico de infeces ocorre na primeira infncia e o segundo no final da adolescncia. Dentre os adultos, mais de 90% j foram infectados e apresentam anticorpos contra o EBV. Transmisso: ocorre pela saliva, sendo, muitas vezes, transmitido de adultos assintomticos para lactentes ou entre adultos pelo beijo ou compartilhamento de copos e talheres. Patognese: o EBV infecta e se replica na clulas epiteliais da orofaringe e partidas, onde provoca infeco local de durao varivel, que pode persistir por meses ou anos. Posteriormente ocorre infeco dos linfcitos B, havendo proliferao dessas clulas e das T reativas, o que resulta em aumento do tecido linfide. H, ento, disseminao do vrus pela corrente sangunea. As clulas B de memria so o reservatrio do EBV, que nelas permanece mesmo com o hospedeiro tratado e no mais eliminar vrus pelas secrees. A imunidade celular tem suma importncia, pois se estiver comprometida, as B infectadas proliferaro mais facilmente. Manifestaes: em crianas, a infeco por EBV tende a ser assintomtica ou se manifesta por faringite com ou sem amigdalite. Em idosos, apresenta-se de forma inespecfica (febre, fadiga, mialgia). J em adolescentes e adultos surgem as manifestaes tpica da MI, que a doena mais comum causada pelo EBV.
-MI: incubao de 4-6 semanas. H perodo prodrmico, com fadiga, mal-estar, cefalia e mialgia, com durao de 12 semanas. Surge, ento, febre baixa e prolongada, faringite e linfadenopatia cervical posterior, mais proeminentes nas primeiras 2 semanas de doena. A faringite o sinal mais proeminente e pode acompanhar-se de hipertrofia das amgdalas. Pode surgir ainda esplenomegalia, hepatomegalia e exantema no-pruriginoso. de carter autolimitada e evolui sem seqelas. No entanto, pode complicar-se com ruptura esplnica, obstruo de vias areas superiores (pela hipertrofia das amgdalas ou edema de epiglote), infeco bacteriana secundria, hepatite e outras vrias alteraes. 5% dos pacientes apresentam rash, porcentagem que aumenta para 95% com o uso de ampicilina.
Diagnstico: h leucocitose com pico de 10-20 mil/mm durante a 2 ou 3 semana de doena, linfocitose com mais de 10% de linfcitos atpicos, trombocitopenia e discreta neutropenia. Pode haver alterao da funo heptica com aumento de FA, BT e aminotransferases. Laboratorial:
-Teste do anticorpo heterfilo: anticorpo IgM que no se liga s protenas do EBV e que, estando presente em ttulo >40x, estabelece o diagnstico de infeco aguda por EBV. Permanece (+) at 3 meses aps o incio da doena. -Teste com anticorpo anti-EBV: feito na suspeita de infeco aguda por EBV, mas sem anticorpos heterfilos. So dosados IgM e IgG contra o antgeno do capsdeo viral (VCA). A deteco de IgM anti-VCA til no diagnstico de MI aguda pois persiste por 2 meses de doena; j o IgG anti-VCA usado para avaliar se houve exposio prvia. -Anticorpos anti-EBNA (antgeno nuclear do EBV):detectvel entre 3-6 semanas depois do incio dos sintomas e, igualmente ao IgG anti-VCA, persiste por toda a vida.
Tratamento: medidas de suporte, como repouso (para evitar ruptura esplnica) e analgesia. Aciclovir no mostra eficcia significativa. Glicocorticides (prednisona) so utilizados apenas em casos selecionados na profilaxia de obstruo das vias areas superiores e no tratamento de algumas condies (trombocitopenia). CITOMEGALOVRUS O CMV pode provocar uma infeco ltica e produtiva ou uma infeco latente; sua replicao ocorre no ncleo da clula e est associada produo de grandes incluses intranucleares e incluses citoplasmticas menores. As clulas citomeglicas so 2-4 vezes maiores do que as circunvizinhas, com um ncleo circundado por um halo claro, dando aspecto de olho de coruja. Epidemiologia: causa infeces em indivduos de todas as faixas etrias e amplamente distribudo no mundo. 1% dos RN so infectados na vida intrauterina, 10% no primeiro ano de vida e 33% at os 10 anos. Transmisso: o CMV pode ser encontrado no leite materno, na saliva, em secrees cervicovaginais, urina e fezes. Sendo assim, pode ser transmitido por:
-Fluidos corporais: entre adolescentes e adultos a transmisso frequentemente ocorre por via sexual. -Via parenteral: transfuso de sangue total ou hemoderivados com leuccitos viveis -Barreira transplacentria e tecidos transplantados.
Patognese: aps a transmisso ocorre a viremia, na qual h disseminao do CMV por todo o organismo, o que resulta em acometimento de quase todos os rgos e tecidos, podendo a infeco ser sintomtica ou no. Nas clulas do sistema imune, o CMV se multiplica em moncitos, PMN, CD4+, CD8+ e linfcitos B. O vrus persiste de forma latente, podendo reativar-se em condies como imunossupresso. Manifestaes: a maioria das infeces, seja ela primoinfeco, reativao ou reinfeco, comummente assintomtica. No entanto, na presena de sistema imune imaturo ou comprometido, pode surgir:
-Infeco congnita: a doena ocorre em 5% dos fetos infectados. Geralmente a forma congnita grave decorre da transmisso vertical no 1 trimestre e caracteriza-se por petquias, ictercia e hepatoesplenomegalia, alm de
microcefalia, com ou sem calcificaes cerebrais, retardo do crescimento intrauterino, prematuridade e outras alteraes do SNC. A maioria dos pacientes que sobrevivem desenvolvem seqelas, inclusive os assintomticos. -Infeco perinatal: o contgio pode ocorrer no momento do parto ou no contato ps-natal com leite infectado. A maioria dos RN permanece assintomtica. Se h manifestaes, assemelha-se MI, mas pode ser de maior gravidade. -Mononucleose Infecciosa por CMV: depois do perodo neonatal a manifestao mais comum em hospedeiros sadios e acomete mais frequentemente adultos jovens sexualmente ativos. Tem perodo de incubao de 20-60 dias e dura de 2-6 semanas. Caracteriza-se por febre alta e prolongada, acompanhada ou no de calafrios, fadiga profunda e mal-estar, alm de mialgias, cefalia e esplenomegalia; a faringite e a linfadenopatia cervical so raras, o que diferencia da MI por EBV. H comumente linfocitose com mais de 10% de linfcitos atpicos, nveis elevados de aminotransferases e FA, ausncia de anticorpos heterfilos e anormalidades imunolgicas transitrias, como presena de crioglobulinas, fatores reumatides e anticorpos antinucleares. -Infeco em imunocomprometidos: geralmente assume gravidade. H febre prolongada, sudorese noturna e artralgias. A retinite causa freqente de cegueira. Pode ser encontrada alterao da funo heptica, leucopenia e linfocitose. considerada a causa mais freqente de complicao em transplantes de rgos.
Diagnstico: o diagnstico no pode ser dado unicamente pelos dados clnicos. O isolamento do vrus associado demonstrao de elevao de 4 ou mais vezes nos ttulos de anticorpos a abordagem diagnstica preferida. Um dos testes sorolgicos para detectar anticorpos contra antgenos do CMV o ELISA. Tratamento: pacientes imunocompetentes no necessitam de tratamento antiviral. Nos casos em que h complicaes, pode ser usado ganciclovir ou foscarnet. HERPESVRUS HUMANOS TIPOS 6, 7 E 8 HHV-6: encontrado por todo o mundo. Sua transmisso por via sexual e salivar. A primoinfeco ocorre geralmente na 1 infncia, sendo assintomtica. Est associado a exantema sbito (rosola infantum). HHV-7: nenhuma doena foi definitivamente associada a este subtipo. HHV-8: tem possvel participao no surgimento do sarcoma de Kaposi. ROSEOLA INFANTUM (Exantema Sbito ou febre dos trs dias) Doena infecciosa febril exantemtica, que acomete mais comumente crianas de 6 meses a 2 anos de idade. Etiologia: causada pelo herpesvrus humano tipo 6, que possui as variantes A e B, sendo a 2 a mais comum. Transmisso: se d por portador assintomtico em convvio ntimo (babs, familiares), atravs de secrees. Patognese: tem perodo de incubao de 7-17 dias. A infeco em imunocompetentes induz a imunidade humoral. Causa infeco latente com possvel reativao, principalmente em receptores de transplante renal. Manifestaes: o quadro comea com febre alta de incio sbito com durao de 3-5 dias. A irritabilidade e anorexia contrastam com o estado geral bom da criana. O exantema, que surge com a queda da febre, assume carter maculopapular, colorao rsea, de carter centrfugo, e desaparece presso. Diferente dos outros exantemas, a erupo se inicia no tronco e evolui para a face, regio cervical e raiz dos membros, tem curta durao (1-2 dias) e no h descamao da pele aps seu desaparecimento. Diagnstico: dado com base na clnica. Pode-se observar leucopenia com neutropenia e linfocitose com discreta atipia. Utiliza-se comumente a captura de IgM e IgG para o HHV-6 pelo ELISA. Tratamento: como uma doena autolimitada, de curta durao e de excelente prognstico, so tomadas medidas sintomticas para combater a febre e evitar convulses em crianas predispostas. Em pacientes imunocomprometidos com infeco grave pelo HSV-6, indica-se ganciclovir e/ou foscarnet. RUBOLA Doena exantemtica viral aguda, benigna, caracterizada por exantema maculopapular e resoluo espontnea. Etiologia: causada por um vrus presente no sangue e secrees nasofarngeas dos pacientes com a doena. um vrus RNA do gnero Rubivirus. Epidemiologia: a distribuio universal. Entre os adultos, 70-85% j so imunes. rara na lactncia e incomum na idade pr-escolar. endmica em cidades onda a vacinao no rotineira. Transmisso: a primoinfeco ocorre pela via respiratria, que na maioria das vezes assintomtica, sendo possvel a reinfeco. O perodo de infectividade vai desde o final do perodo de incubao at o 5 ou 7 dia aps o incio do exantema. Nos casos de rubola congnita, a transmisso vertical via transplacentria, com maior freqncia se a me estiver no incio da gravidez e se for primoinfeco. Patogenia: o vrus invade as vias respiratrias altas e comea a se multiplicar nos gnglios cervicais. A viremia aparece 7 dias aps a infeco inicial e se estende at o aparecimento dos anticorpos (12-14 dias). O aparecimento do exantema coincide com o perodo em que os nveis de anticorpos esto mais altos. Em relao rubola congnita, haver disseminao crnica para vrios rgos fetais, com leses embrionrias decorrente de reduo do tempo mdio de vida das clulas infectadas, diminuio do nmero de mitoses, morte celular e diminuio do nmero total de clulas.
Manifestaes:
-Rubola adquirida: incubao de 16-18 dias, seguida de prodrmos que podem ser ausentes ou permanecem por 1-5 dias; crianas geralmente no os apresentam, sendo o exantema o 1 sinal da doena. Observa-se febre moderada, conjuntivite, dor de garganta, cefalia, linfadenopatia, calafrios e nusea. O exantema maculopapular e rseo, dura cerca de 3 dias, tem distribuio craniopodlica e resoluo espontnea. A infeco subclnica em 50% dos casos. -Rubola congnita: muitas vezes no tem o carter benigno da anterior. Apesar da maioria ser assintomtica, podem surgir manifestaes, que classificam-se em precoces, do nascimento at o 1 ano de vida, ou tardias, do 2 ano idade escolar. As manifestaes precoces so subdivididas em transitrias (baixo peso ao nascimento, prpura trombocitopnica, hepatite, anemia hemoltica, leses sseas) e permanentes (prematuridade, morte intrauterina; ocular- catarata, glaucoma, retinopatia; SNC- microcefalia, encefalite; cardiopatias- persistncia do canal arterial, comunicao intraventricular; auditivos- surdez neurossensorial e central). Dentre as manifestaes tardias destaca-se a surdez, que pode ser perceptvel apenas quando a criana apresentar dificuldade de aprendizagem, endocrinopatias (diabetes, tireide, deficincia de GH), oculares (glaucoma, catarata), vasculares e panencefalite.
Diagnstico: Na rubola adquirida o diagnstico clnico difcil, j que a maioria dos casos leve. Utiliza-se o ELISA para anticorpos IgM e IgG. A rubola congnita pode ser diagnosticada pela cultura do vrus, pelo registro de anticorpos IgM no soro e/ou pela persistncia de anticorpos anti-rubola aps um ano de idade. Diagnstico diferencial da rubola congnita:
-CMV: enquanto nesta observam-se calcificaes intracerebrais, principalmente periventriculares, na rubola h cardiopatia congnita. Ambas apresentam leses auditivas, microcefalia e retardo mental.
Tratamento: no h tratamento especfico. Deve-se tratar a febre, cefalia, mal-estar e dor nos linfonodos com uso de antitrmicos e analgsicos. Em prpura trombocitopnica pode ser necessrio o uso de corticides. Na rubola congnita deve-se fazer acompanhamento em longo prazo para deteco de problemas tardios. Profilaxia: como no existe tratamento especfico, deve-se dar nfase profilaxia, feita atravs da imunizao com vrus vivo atenuado aos 15 meses (trplice viral). Mulheres em idade frtil podem ser vacinadas. SARAMPO Etiologia: Paramyxovirus-RNA, de alta transmissibilidade, que causa doena infecto-contagiosa aguda. Epidemiologia: uma das doenas clssicas da criana que se caracteriza por um rash cutneo. Apesar disso uma doena primariamente respiratria. Tem distribuio universal e maior prevalncia em menores de 15 anos, com pico de incidncia dos 2-5 anos. A mortalidade maior em crianas desnutridas menores de 2 anos. Patognese: incubao de 10-12 dias e da para o rash de 7-18 dias. A transmisso vai de 4 dias antes a 4 dias aps o exantema e se d por gotculas de saliva. O vrus acomete inicialmente o TR e prolifera-se nos tecidos linfticos locais, caracterizando a viremia primria. Depois, multiplica-se e dissemina-se para todo o corpo viremia secundria. Causa depresso imunolgica, sendo freqente o aparecimento de infeces bacterianas aps o perodo exantemtico, principalmente das vias areas superiores, que podem ser a causa da morte. Manifestaes:
Os prdromos incluem irritabilidade, coriza nasal, olhos avermelhados com lacrimejamento e fotofobia, alm de tosse seca e febre. O aparecimento das manchas de Koplik - pontos brancos cercados por halo vermelho na mucosa oral a nvel de molares superiores- patognomnico. Quando surge o rash os prdromos desaparecem, exceto a tosse e a febre que atinge um pico e declina a partir do 2 dia do rash. Este inicia-se na fronte, regies retroauriculares e cervical e espalha-se craniocaudal, mostrando-se como manchas eritematosas, maculopapular, que vo cobrindo toda a pele, especialmente face e ombros. Dura 6 dias e desaparece em sentido descendente. Aps seu desaparecimento, a pele adquire colorao acastanhada e descamativa. Ao lado do exantema pode surgir adenomegalias, estomatite, laringite e diarria. Sendo assim, a doena atinge seu clmax no 1 e 2 dias do exantema: febre atinge pico, exantema exuberante, manchas de Koplik presentes, conjuntivas congestas com fotofobia e lacrimejamento, coriza abundante e tosse. Estes achados configuram a fcies "sarampenta". Nas 24 horas seguintes h queda da temperatura, melhora da coriza, da conjuntivite e da tosse. Esta, porm, persiste por 5-16 dias aps o exantema. -Sarampo atpico: descrito em pessoas que receberam a vacina de vrus morto e se infectaram por vrus selvagem e em crianas que receberam vacina inativada e posteriormente vacina atenuada. H febre alta, ausncia de manchas de Koplik e exantema iniciando-se em extremidades distais progredindo em direo ceflica.
Diagnstico: baseia-se no exame clnico. Em pacientes especiais (lactentes <1ano, sarampo atpico e em imunocomprometidos), deve ser feito o isolamento do vrus ou testes sorolgicos como o ELISA. Tratamento: consiste em medidas de suporte e ateno s possveis complicaes + vitamina A. Complicaes: ocorre em 30% dos casos, principalmente em desnutridos provavelmente pelo fato de que a imunidade celular, j estando deprimida neste tipo de paciente, afeta o curso da virose e facilita as complicaes bacterianas. TGI diarria e adenite mesentrica. TR otite mdia (complicao mais freqente), pneumonia (causa mais importante de morte em crianas), rinite, estomatite, laringotraqueobronquite. Visuais conjuntivite, neurorretinite. Corao alterao na conduo e contrao. SNC encefalite (causa mais comum de morte em adultos), convulses e esclerose mltipla. Preveno: vacinao de MMR (inclui antirubola e anticaxumba) aos 15 meses e 2 dose aos 4-6 anos. A vacinao pode ser feita antes ou at trs dias aps a exposio doena.
VRUS LINFOTRPICO DE CLULAS T DO TIPO I E II (HTLV I/II) Os vrus T-linfotrpicos humanos tipo I (HTLV-1) e tipo II (HTLV-2), so retrovrus proximamente relacionados, mas so distantemente relacionados aos vrus de imunodeficincia humano (HIV-1 e HIV-2). Foram os primeiros retrovrus descobertos. HTLV-1 Epidemiologia: uma infeco endmica no Japo, Caribe e regies da frica; nestes locais a prevalncia chega a ser 15% da populao. No Brasil, ele est presente em todos os estados onde foi pesquisado, com prevalncias variadas, resultando em aproximadamente 2,5 milhes de pessoas infectadas, o que torna o Brasil o pas com o maior nmero absoluto de casos. mais comum que o HTLV-2. Transmisso: A transmisso do HTLV-I acontece da me para a criana, pelo contato sexual, pela transfuso de sangue e pelo compartilhamento de agulhas contaminadas. A transmisso me-criana acontece, principalmente, por amamentao. Doenas associadas: trs doenas foram definitivamente associadas com HTLV-1: leucemia/linfoma de clulas T do adulto (ATL), um quadro neurolgico degenerativo crnico, chamado de paraparesia espstica tropical/ mielopatia associada ao HTLV-I (TSP /HAM) e a uvete associada ao HTLV-1. Patognese: A infeco pelo HTLV-1 induz ativao e intensa proliferao celular dos linfcitos T infectados, que pode levar ao aparecimento da leucemia de clulas T do adulto (relacionada s protenas Tax e Rex do HTLV-1). A proliferao indiscriminada de clulas pode provocar tambm a expanso de clulas T autoreativas e secreo acentuada de citocinas pr-inflamatrias como o TNF-. Essas anormalidades podem associar-se com leso tecidual cutnea e neurolgica. Em virtude da forte ativao de clulas Th1 na infeco pelo HTLV-1, ocorre uma reduo da produo de IL-4 e IL-5 e diminuio da sntese da IgE e da ativao de mastcitos e eosinfilos, componentes da resposta protetora contra helmintos. Assim, existe uma maior prevalncia de esquistossomose e estrongiloidase em pacientes infectados pelo HTLV-1, podendo ocorrer disseminao da larva do S. stercoralis com aparecimento de formas graves de estrongiloidase. Manifestaes:
-Cutneas: ---Das doenas relacionadas ao HTLV-1: HAM/TSP xerodermia e ictiose adquirida que, ao lado da hipoidrose, podem estar relacionadas a uma resposta cutnea simpaticomimtica alterada por leso da inervao cutnea perifrica. Linfoma cutneo de clulas T proliferao espordica de clulas T malignas primrias da pele; encontram-se desde placas enduradas at ndulos subcutneos. ---Relacionadas imunossupresso pelo HTLV-1: Considerando as doenas bacterianas seriam valorizadas a dermatite infecciosa e a foliculite decalvante, entre as virticas o molusco contagioso e dentre as fngicas, as dermatofitoses, por vezes disseminadas, seriam indicadoras de imunossupresso. Ateno deve se dar sarna crostosa, que sabidamente marcadora de deficincia imunolgica. A presena de doena dermatolgica com comportamento atpico, quer por sua extenso ou exuberncia das leses clnicas, permite a suspeita de imunossupresso. -Oftalmolgicas: a uvete endgena tem sido apontada como a terceira entidade clnica associada ao vrus HTLV-I. Est relacionada com a presena de linfcitos T CD4-positivos infectados com o HTLV-I que produzem uma variedade de linfocinas (IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, TNF- e IFN- desencadeando a resposta inflamatria. O achado ocular tpico da uvete uma infiltrao dos tecidos oculares, particularmente no corpo vtreo e uma vasculite retiniana moderada (57,4% dos casos). Como tratamento proposto o uso dos corticosterides tpicos e/ou sistmicos. O prognstico visual favorvel, porm, h tendncia de recidiva aps a suspenso das drogas
Diagnstico: realizado em duas etapas: triagem e confirmao.

-Triagem: so utilizados testes sorolgicos que detectam indiretamente estes agentes, isto , testam a presena de anticorpos na circulao (ELISA e aglutinao). -Confirmao: utiliza-se geralmente um teste sorolgico, o Western blot. Alm de confirmar a infeco, necessrio discriminar se est sendo causada pelo HTLV-1 ou pelo HTLV-2. Em alguns casos, nem a confirmao nem a discriminao so possveis pelo Westernn blot, utilizando-se nestes casos os testes moleculares que detectam a presena de cidos nuclicos ou ribonuclicos do vrus, atravs da tcnica de reao em cadeia de polimerase (PCR). Uma importante diferenciao deste teste em relao aos testes sorolgicos no depender da produo de anticorpos contra o vrus, uma vez que detecta diretamente o material gentico do mesmo (DNA proviral). Esta caracterstica faz da PCR o mtodo de escolha para avaliao da transmisso neonatal. Por sua alta sensibilidade e especificidade, a PCR um mtodo capaz de esclarecer estados sorolgicos indeterminados, alm de ser utilizado na distino entre uma infeco pelo tipo 1 ou pelo tipo 2 do HTLV.
Doenas Relacionadas -Leucemia/linfoma de clulas T do Adulto (ATL): doena associada etiologicamente com o HTLV-I. ATL uma malignidade de CD4+ infectados pelo HTLV-I. Tem maior incidncia em indivduos de 40 a 60 anos de idade. Devido superposio de sinais clnicos com outras doenas linfoproliferativas, a ATL possivelmente permanece subdiagnosticada, inclusive o Brasil. As formas clnicas desta doena so classificadas em 4 grupos: aguda, crnica, linfomatosa e smoldering (latente). Leses de pele crnica resistentes a tratamento tem
sido um dos sinais clnicos da ATL na sua forma inicial. A forma crnica caracteriza-se por linfocitose absoluta [T CD4+] e presena de leses de pele, episdios de infees oportunistas e infiltrado pulmonar intersticial. A forma linfomatosa (25% dos casos) indistinguvel de outros tipos de linfoma no-Hodgkin nos aspectos clnicos e histopatolgicos, exceto pela constante apresentao de leses de pele e hipercalcemia. Smoldering caracteriza-se pela presena de leses cutneas, sem acometimento visceral, contagem normal de leuccitos e presena de raras clulas leucmicas no sangue perifrico. A sobrevida mdia de pacientes com as formas aguda, linfoma, crnica e smoldering da ATL de 6, 10, 24 e 42 meses, respectivamente. Para o diagnstico necessrio que o paciente apresente caractersticas que preencham os critrios de diagnstico: anticorpos anti-HTLV-I, presena de clulas malignas linfides da linhagem T (CD2,CD3,CD4+ e CD25+) e comprovao da integrao do HTLV-I proviral monoclonal. Deve ser feito tratamento quimioterpico. -Paraparesia espstica tropical/ mielopatia associada ao HTLV-I (TSP/HAM): O diagnstico dado pelos critrios da OMS que se seguem: paraparesia espstica de evoluo lenta e progressiva, presena de sinais piramidais, variveis graus de distrbios esfincterianos e sensitivos, associado a presena de anticorpos para o HTLV-I no sangue e no lquor (LCR). A mielopatia leva a um processo inflamatrio de desmielinizao insidioso, crnico e progressivo, em nveis baixos da medula (torcia baixa, lombar e sacra), causado pela infiltrao parenquimatosa de clulas CD4. A inflamao envolve medula espinhal, provocando comprometimentos motores (fraqueza e espasticidade em membros inferiores); sensitivos (parestesias e dores neuropticas), distrbios esfincterianos vesicais e intestinais, alm de disfuno ertil no homem. No tratamento so usadas medicaes de ao antiviral, imunomodulatria e imunossupressora. Tratamento: Os critrios de tratamento so variveis, porm os casos assintomticos no devem ser tratados, considerando a baixa possibilidade do desenvolvimento de doena. Assim, apenas os pacientes com diagnstico de entidades clnicas correlatas infeco pelo HTLV-1, devem ser tratados especificamente. HTLV-2 Epidemiologia: O HTLV-2 est tambm presente no Brasil, sendo significativa a sua prevalncia entre populaes indgenas brasileiras Transmisso: Presume-se que o HTLV-2 seja transmitido de forma semelhante ao HTLV-1, porm sabe-se muito menos sobre os modos especficos e a eficincia da transmisso do HTLV-2. Doenas associadas: A infeco pelo HTLV-II no est claramente associada com qualquer outra doena. DOENAS EXANTEMTICAS: diagnstico diferencial -Sarampo: o exantema maculopapular grosseiro (morbiliforme) e aparece quando a febre alta (39-40), associado aos outros elementos da fase eruptiva do sarampo, como tosse, conjuntivite, fotofobia e sinal patognomnico das manchas de Koplik. -Rubola: o exantema morbiliforme, a febre baixa ou inexistente, podendo haver linfonodomegalia generalizada, sobretudo das cadeias suboccipital e retroauriculares. Podem ocorrer artralgias na fase aguda. No RN caracteriza-se pela presena de cardiopatia, que difere dos quadros por CMV que apresentam calcificaes cerebrais periventriculares. -Exantema sbito: acomete especialmente lactente, sobretudo entre 6 meses e 2 anos. O perodo prodrmico caracterstico, com febre alta (por 3-5 dias), podendo chegar at 40, constante e sem outros sintomas associados. Coincidindo com o fim da febre, surge o exantema morbiliforme, que costuma ser fugaz, no durando mais de 72 horas. -Mononucleose Infecciosa: o exantema, do tipo morbiliforme, infrequente, e a hepatoesplenomegalia achado freqente. Se por EBV, a febre baixa e prolongada e acompanha-se de faringite, hipertrofia das amgdalas e linfadenopatia cervical posterior. Se por CMV, a febre alta e prolongada e a faringite e linfadenopatia so raras. -Exantemas virais: quase todos so de tipo maculopapular, morbiliforme. So freqentes em crianas, muitas vezes afebris e com bom estado geral. -Exantema por frmacos: existe o antecedente de ingesta de frmacos, especialmente antibiticos, sendo rara a presena de febre ou faringite.
Fontes de Pesquisa: http://www.sbp.com.br www.scielo.br/pdf/rsbmt/v35n5/13170.pdf http://www.htlv.com.br/ DIP - Doenas Infecciosas e Parasitrias.
Caso 3
IMUNIDADE E INFECES BACTERIANAS

RESPOSTA IMUNE CONTRA BACTRIAS Bactrias Intracelulares A caracterstica principal a capacidade de sobreviver dentro dos macrfagos, tendo como exemplos o M. tuberculosis, o M. leprae e a Listeria monocitogenesis. A penetrao no macrfago constitui tambm um mecanismo de escape do parasita. Dentro dos macrfagos essas bactrias podem estimular tanto as clulas TCD4+ atravs da expresso de antgeno associado ao MHC classe II, como tambm clulas TCD8+ atravs da expresso de antgenos associados a molculas do MHC classe I. A ativao de clulas TCD4+ leva secreo de IFN-, que ativa os macrfagos levando produo aumentada de xido ntrico (NO) e destruio da bactria. As clulas TCD8+ participam do mecanismo de defesa atravs da citotoxicidade, destruindo os macrfagos infectados. H tambm participao das NK. A resposta adquirida mediada pela imunidade celular, por isso pessoas infectadas com HIV tem maior risco de infeco por bactrias intracelulares. Bactrias Extracelulares As infeces por bactrias extracelulares so as mais freqentes. Os mecanismos de defesa esto relacionados principalmente com as barreiras naturais do hospedeiro, a resposta imune inata e a produo de Ig. Imunidade inata: atravs das clulas fagocitrias, da ativao do sistema complemento pela via alternativa e da produo de quimiocinas e citocinas. Adicionalmente, a protena C reativa (PCR), protena de fase aguda produzida por clulas hepticas nas infeces bacterianas, atua: como opsonina; ativa o complemento e estimula a sntese de TNF-, o qual induz a sntese de NO e conseqentemente destruio de vrios patgenos. O complemento exerce seu papel de defesa pela ativao do complexo de ataque membrana (C5-C9) e facilitando a opsonizao atravs do C3b, que se liga bactria e interage com um receptor especfico das clulas fagocticas. As deficincias do complemento associam-se com infeces graves por N. meningitidis. Todas as clulas da imunidade inata participam da defesa contra bactrias, embora seja enfatizado o papel de neutrfilos e macrfagos pela sua capacidade fagoctica. Os basfilos e mastcitos ativados por fatores do complemento, liberam mediadores que, junto com protenas do complemento, atraem leuccitos para o stio de agresso. Os eosinfilos, alm da atividade fagoctica, destroem microorganismos pela liberao de protenas com atividade microbicida. Os neutrfilos defendem principalmente contra as bactrias extracelulares, enquanto os macrfagos so fundamentais para a eliminao dos agentes intracelulares que albergam. Entre as vrias citocinas envolvidas, tem se dado destaque s pr-inflamatrias, como o TNF-, IL-1 e IL-6. Essas citocinas so produzidas nas fases iniciais da infeco e so responsveis, por meio de sua ao no hipotlamo, pelo aparecimento da febre que inibe a multiplicao bacteriana. Tambm aumentam a expresso das molculas de adeso. A IL-12, produzida por macrfagos, tem papel importante na diferenciao de clulas Th para Th1, enquanto a IL-4, produzida por basfilos, mastcitos e macrfagos, estimula a diferenciao de clulas Th para Th2, que colaboram com o linfcito B na produo de Ig, especialmente IgE. Imunidade adaptativa: principalmente mediante os anticorpos, desempenha importante papel na defesa contra bactrias extracelulares. Os anticorpos podem exercer suas aes de 3 maneiras: 1) opsonizao, 2) ativando o complemento pela via clssica e 3) neutralizando bactrias ou seus produtos, como as toxinas. Sepse e Choque Sptico: A despeito da importncia defensiva da resposta imune, a dificuldade em controlar a resposta inflamatria que se desenvolve pode provocar dano nos prprios tecidos. Infeces causadas por germes Gram-negativos, principalmente, podem resultar em sepse e choque sptico, situao extremamente grave e associada com alta taxa de mortalidade. A sepse um estado de inflamao generalizada secundrio uma infeco, desencadeada por lipopolissacardeos presentes na parede de bactrias Gram (-), que estimulam nos neutrfilos, macrfagos e clulas endoteliais uma produo exacerbada de citocinas pr-inflamatrias (TNF-, IL-1, IL-6, IL-8) e NO. Como conseqncia, h diminuio do tnus muscular e do dbito cardaco, que resulta em hipotenso grave com m perfuso tecidual (choque sptico vasoplgico), e morte celular. Mecanismos de Resistncia Bacteriana: -Bactrias extracelulares:
-Variao antignica: N. gonorrhoae, E. coli, Salmonella typhi. -Inibio da ativao da via alternativa do complemento: pela expresso de cidos que inibem as convertases C3 e C5 (N. meningitidis) ou expresso de protenas que bloqueiam a ligao do C3 ao microorganismo (Streptococcus). -Resistncia fagocitose: polissacardeos da cpsula do pneumococo inibem a fagocitose. -Resistncia aos intermedirios reativos do oxignio nos fagcitos: produo de catalase que fragmenta esses intermedirios. Meio pelo qual se defendem os estafilococos catalase-positivos.
-Bactrias Intracelulares -Inibio da formao do fagolisossomo: Mycobacterium tuberculosis

-Resistncia aos intermedirios reativos do oxignio nos fagcitos: Mycobacterium leprae -Ruptura da membrana do fagossomo e escape para o citoplasma: Listeria monocytogenes
DOENA MENINGOCCICA (DM) Expresso que descreve condies clnicas associadas infeco pela N. meningitidis, que vo desde infeco assintomtica da orofaringe (portador), a quadros invasivos que podem levar morte em poucas horas. Etiologia: causada pela N. meningitidis (meningococo), um diplococo aerbio Gram-negativo. A Neisseria est presente nas vias areas em portadores assintomticos, podendo causar a doena invasiva e fulminante quando atinge a corrente sangunea. Os sorotipos relacionados doena invasiva so: A, B, C, Y, X e W135. Epidemiologia: importante causa de morte, pela dificuldade diagnstica e rpida progresso da doena, com mortalidade de 20%. A maior incidncia ocorre em crianas de 6 meses-2 anos, e um 2 pico em adolescentes e adultos jovens. Com carter epidmico, geralmente h vrios casos na famlia ou na comunidade. Transmisso: de pessoa a pessoa, atravs das secrees nasofarngeas. Para que a transmisso ocorra fundamental contato ntimo e prolongado com o portador ou o doente. O perodo de incubao de 3-4 dias. Fatores de risco: a susceptibilidade gentica se d por: variaes de opsinas que participam da ativao do complemento (doena invasiva), baixos nveis de FNT e altos nveis de IL-10 (meningococcemia fatal). Patognese: aps o contgio, o meningococo coloniza o tecido linfide da nasofaringe, onde produz protease anti-IgA, que o protege da IgA local. Na maioria dos indivduos, permanece ai por longo perodo, estimulando a imunidade humoral sendo eliminado. Em alguns pacientes, invade a mucosa e atinge a corrente sangunea, levando um quadro de bacteremia, que pode ir desde um quadro transitrio , em pacientes susceptveis, um quadro invasivo (meningite e meningococcemia)
-Meningite: o meningococo atravessa a BHE e se multiplica no espao subaracnideo. H secreo de TNF-, e IL-1 e 6 pelas clulas da glia, com leso do tecido nervoso adjacente. Em 30% dos casos, a infeco permanece localizada. -Sepse meningoccica (meningococcemia): o meningococo consegue driblar o sistema imune, evitando a opsonizao e a fagocitose. A constante liberao de LPS (endotoxina) desencadeia uma resposta inflamatria potencialmente fulminante. H secreo de macia de TNF-, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, ocorrendo leso endotelial, ativao do complemento e ativao da cascata de coagulao, com vasculite (que se manifesta de petquias prpura) e deposio de fibrina, posteriormente levando coagulao intravascular disseminada (CIVD). Os casos mais graves, com choque vasoplgico, disfuno miocrdica e CIVD, podem cursar com falncia de mltiplos rgos, finalmente levando morte. A forma clnica de pior prognstico a meningococcemia sem meningite- 20% dos casos. Nos quadros fulminantes, o intervalo entre o incio dos sintomas e a morte pode ser de apenas algumas horas.
Manifestaes: a presena de exantema petequial caracterstica das formas spticas, mas pode estar ausente em 20% dos casos, ou apresentar-se como rash inespecfico maculopapular. Desse modo, o quadro inicial da DM pode ser indistinguvel de doenas virais autolimitadas.
-Meningite: nos lactentes predominam sinais inespecficos, como febre, hipotermia, irritabilidade, letargia, anorexia e vmitos. Nas crianas maiores e adolescentes pode haver febre, cefalia, vmitos em jato, calafrios e alteraes do sensrio. Ao exame fsico h rigidez de nuca e podem estar presentes os sinais de Kerning, Lasgue e Brudizinski. Deve-se fazer diagnstico diferencial com outros tipos de meningite. -Menincococemia: o diagnstico feito em 30-50% dos casos em que h febre, petquias e decaimento do estado geral. Embora no seja patognomnica, qualquer pessoa que apresente a trade deve ser considerada portadora de DM at que se prove o contrrio, em virtude da urgncia do quadro. Podem haver outros sintomas como mialgia, dores nas pernas, vmitos, mas so as petquias que levam a hiptese de DM para o topo da lista. A rpida disseminao das leses forte indicativo do diagnstico e associa-se a pior prognstico.
Nas formas spticas pode haver pneumonia meningoccica, comprometimento articular, complicaes cardacas, abscesso e extensas reas de necrose que podem evoluir com gangrena e amputao de membros. Diagnstico: na avaliao inicial imperativo pesquisar sinais de choque compensado (taquicardia, taquipnia, pulsos finos, enchimento capilar >3 segundos) ou descompensado (hipotenso arterial).
-Laboratorial: a confirmao se d por isolamento do meningococo nas culturas de sangue e LCR. O hemograma apresenta: leucocitose intensa com neutrofilia e desvio esquerda, embora formas graves cursem com neutropenia; plaquetopenia, associada a mau prognstico, e distrbios da coagulao, evidenciando CIVD. No entanto, no se deve esperar pelo resultado do hemograma, para no perder tempo. Nas formas com meningite, a anlise do LCR o exame mais importante, que, como outras meningites bacterianas, evidencia pleocitose (aumento do nmero de clulas) com predomnio de neutrfilos, protenas aumentadas positivando as reaes de Pandy e Nonne, antgenos bacterianos no teste de aglutinao em ltex e hipoglicorraquia.
Diagnstico diferencial: -Meningococcemia x dengue hemorrgico: considerar dados epidemiolgicos, histria febril bifsica, outras manifestaes hemorrgicas alm das cutneas e choque de instalao mais tardia. Quando ainda houver dvida, mais prudente iniciar as medidas para DM at que surjam outros dados (evoluo, exames). Tratamento: (fazer isolamento com mscara at o uso do antibitico)
-Meningite meningoccica: quando pura, ou seja, quando no h exantema petequial, segue os mesmos princpios do tratamento das meningites bacterianas, j que admisso no se sabe a etiologia da meningite em questo. -Sepse meningoccica com ou sem meningite: como todo paciente grave, devem ser feitas as medidas de suporte, enfocando a reposio hdrica naqueles com risco de choque e o suporte respiratrio. Outra prioridade oferecer a 1 dose parenteral de antibitico (penicilina ou ceftriaxona) o mais rpido possvel, assim que haja a suspeita de DM. O antibitico de escolha a penicilina cristalina, 400.000UI/kg/dia, por 7 dias. Uma alternativa utilizar Ceftriaxona, ou cloranfenicol (em alrgicos B-lactmicos). O tratamento no deve ser interrompido antes que o paciente esteja afebril por pelo menos 48 horas e estvel. Em alguns casos necessrio suporte inotrpico com dopamina.
Prognstico: cerca de 20% dos sobreviventes apresentam seqelas a longo prazo, entre elas dficit auditivo, amputao de membros e problemas do aprendizado. Os marcadores de risco para o bito so: durao dos sintomas menores que 24 horas (sugere evoluo fulminante), plaquetopenia e acidose metablica. Profilaxia: Rifampicina nos contactantes e no paciente que fizer uso de penicilina, alm da vacina. ESTREPTOCOCCIAS Os estreptococos podem viver no trato respiratrio, no intestino, na vagina ou em qualquer outra parte do corpo sem causar problema. So as bactrias que mais causam infeces no ser humano. Transmisso: ocorre por contgio direto atravs das secrees respiratrias ou leses de pele do doente portador. Em enfermarias, creches e escolas, as estreptococcias podem disseminar-se em surtos epidmicos. A transmissibilidade mxima no perodo inicial e diminui com a progresso. Na populao geral, 15-30% so portadores sadios assintomticos. Etiologia: os estreptococos so cocos Gram-positivos e anaerbios facultativos. Classificao:
-Lancefield (sorolgico) grupo especfico: baseia-se nas caractersticas antignicas do polissacardeo C da parede celular. A partir da, dividiu-se em 20 grupos sorolgicos, designados pelas letras maisculas de A-V. -Capacidade de provocar lise de eritrcitos (hemlise) nas placas de gar-sangue: alfa (hemlise parcial), beta (hemlise total) ou gama (nenhuma hemlise)-hemoltico. -Sherman: leva em conta o padro sorolgico, hemoltico e resistncia a antibiticos. Quatro divises: piognica (beta-hemolticos dos grupos A, B, C, E, F e G de Lancefield), viridans (no beta-hemolticos que no crescem a 10), lctica (no beta-hemolticos que crescem a 10, mas no causam infeco humana) e enterococos.
Estreptococos importantes:
-S. pyogenes: estreptococo beta-hemoltico do grupo A. Flora da faringe e pele. Doenas: entre os estreptococos, o principal responsvel pela faringoamigdalite, erisipela, impetigo e doenas toxignicas (seqelas de infeces, principalmente da faringoamigdalite): febre escarlatina, doena reumtica e glomerulonefrite difusa aguda. -S. agalactiae: estreptococo beta-hemoltico do grupo B. Faz parte da microbiota normal (VAS, TGI e vagina). Doenas: ITU; endometrite; meningite, pneumonia e sepse no RN por infeco no canal de parto. -S. bovis: estreptococo no beta-hemoltico do grupo D. comumente encontrado no TGI. Nos humanos causa endocardite. recomendvel pesquisar cncer do intestino em pacientes com bacteremia por S. bovis. -Enterococos sp.: grupo de estreptococos alfa- beta- ou gama-hemoltico do grupo D. Microbiota do TGI. Doenas: bacteremias, ITU, infeces de feridas plvicas e intra-abdominais; infeces hospitalares e endocardite infecciosa. Representados pelo S. faecalis, S. faecium e S. durans. -S. viridans: grupo dos no beta-hemolticos. Microbiota normal das VAS (inclusive boca) e intestino delgado. Doenas: crie dentria (S. mutans), endocardites (principal agente), abscessos dentrios, ITU e infeco de feridas. -S. pneumoniae: tambm chamado de pneumococo. Estreptococo alfa-hemoltico. Flora normal das VAS. Doenas: pneumonia (quando sistema imune est em baixa), meningite, septicemia, otite mdia, sinusite.
Manifestaes: -Escarlatina: chamada de 2 doena. Acomete em sua maioria meninos. O exantema oriundo de uma de capilarite generalizada, decorrente de exotoxinas eritrognicas liberadas pela bactria. Essas exotoxinas
causam ainda febre, leso tecidual e choque txico. O quadro clnico uma faringoamigdalite que precede em 1-2 dias as manifestaes cutneas. O exantema maculopapular, eritematoso e generalizado, dando pele um aspecto grosso de lixa, com maior intensidade em tronco e face interna dos membros. Podem estar presentes os sinais de Filatow (palidez perioral contrastando com a hiperemia facial) e de Pastia (exantema intenso com petquias nos sulcos das dobras das articulaes, formando linhas), alm da lngua em framboesa (hipertrofia de papilas e enantema lingual). Aps 6-10 dias iniciada a fase de descamao nas regies de pele comprometida, de caracterstica laminar nas mos e ps (descamao em luva). -Doena reumtica: se d por reao cruzada uma infeco primariamente da orofaringe pelo S. pyogenes. -Endocardite: o principal agente o S. viridans, seguido de S. aureus e/ou epidermidis, aps colocao de prteses valvares. Pode ser ainda uma complicao de procedimentos dentrios. -Glomerulonefrite difusa aguda ou glomerulonefrite ps-estreptoccica: desencadeada por estreptococcias cutneas ou faringoamigdalite. Surge 7-21 dias aps a infeco estreptoccica. Acredita-se que Ig formadas para combater a estreptococcia depositam-se nos glomrulos, causando a leso renal. O quadro clnico mais comum o aparecimento sbito de edema (geralmente palpebral e pr-tibial), hematria e HAS, constituindo a chamada sndrome nefrtica. Os sintomas costumam remitir 2 a 3 semanas aps o incio do quadro clnico. -Impetigo: 60% das piodermites da infncia. Causa leses supuradas, bolhosas ou no, principalmente em face, tronco e membros. Quando estreptoccica principalmente no bolhosa; se por estafilococo (S. aureus) predomina a forma bolhosa. Comumente no h febre e as leses so indolores, consistindo em uma vescula transitria que se transforma em crosta amarelada espessa. Com freqncia h linfadenopatia regional. -Erisipela: processo que atinge a derme profunda, com envolvimento linftico. necessrio que haja soluo de continuidade na pele (escoriao, ulcerao) para que haja a penetrao da bactria. Localiza-se na maioria dos casos nos membros inferiores (85%), mama e face. Caracteriza-se por eritema com bordas ntidas, com edema, dor e calor local, que evolui por 4-6 dias de maneira centrfuga, ou seja, medida que a leso se estende, sua intensidade diminui no centro (sinal de Milian). Quando intensa, encontram-se bolhas e necrose. Diagnstico: os exames laboratoriais nas estreptococcias visam demonstrar a presena do estreptococo patgeno. O isolamento da bactria por meio de cultura em um paciente com quadro clnico sugestivo da doena o padro-ouro. O material pode ser coletado na orofaringe, nasofaringe, leses cutneas e, no caso de sepse do RN, podem ser utilizados sangue, LCR e urina. Deve-se lembrar que culturas positivas podem estar presentes em portadores assintomticos. Quando o isolamento d negativo, podem ser dosados os ttulos de antiestreptolisina O (ASO), sendo o valor acima de 500U/ml considerado positivo. O hemograma, apesar de inespecfico, pode evidenciar leucocitose com desvio esquerda; na escarlatina freqente a eosinofilia. Tratamento: a primeira opo continua sendo a penicilina, pois o estreptococo mantm uma alta sensibilidade a esse antibitico, que age inibindo a sntese da parede celular e alterando a vitalidade bacteriana. Pode-se optar tanto pela via parenteral, com penicilina G benzatina 1.200.000U dose nica para >30kg, como pela via oral, com penicilina V 50mg/kg/dia a cada 6 horas. Em sensveis penicilina, indica-se eritromicina 30-40mg/ kg/dia VO 6/6 hrs. O tratamento oral tem durao de 10 dias. ESTAFILOCOCCIAS Etiologia: os estafilococos so bactrias Gram-positivas e aerbias facultativas. Existem em todo mundo. Fazem parte da microbiota normal da pele, podendo estar ainda no intestino e trato urinrio. De acordo com a produo da enzima coagulase, classificam-se em: coagulase positivos (S. aureus) e coagulase negativos (S. epidermidis, S. saprophyticus e S. haemolyticus). Atravs de aberturas na pele, operaes ou estados de debilidade (imunossupresso, diabetes, RN) podem deixar de ser inofensivos e passarem a ser patognicos. Estafilococos importantes:
-S. aureus: tambm chamado de estafilococo dourado, uma das espcies patognicas mais comuns, sendo a espcie mais virulenta do gnero. Compe a flora da pele, nasofaringe e principalmente das fossas nasais. Atualmente a maioria das cepas hospitalares MRSA (S. aureus meticilino-resistente), frequentemente resistentes tambm a outros tipos de drogas; este tipo est tambm aumentando na comunidade. Doenas: impetigo, celulite, foliculite, furnculo, abscesso, endocardite, osteomielite, pneumonia. Quadros txicos: sndrome do choque txico e sndrome da pele
escaldada. responsvel pela maioria das infeces piognicas. -S. epidermidis: espcie comensal da pele e mucosas. Tem baixo potencial patognico, sendo as infeces geralmente oportunistas, principalmente hospitalares (nosocomiais), atravs de catteres e sondas, bem como prteses devido a sua capacidade de formar biofilmes. Podem causar, juntos com outros patgenos do grupo coagulase negativo, ITU, septicemia em RN e imunocomprometidos e infeces associadas prteses. -S. haemolyticus: vive normalmente na pele. Aps o S. epidermidis, o segundo mais encontrado estafilococo do grupo. Semelhante ao S. epidermidis, est associado infeces de catteres, por sua habilidade em formar biofilmes. -S. saprophyticus:parte da microbiota normal da pele, regio periuretral e mucosas do trato geniturinrio. depois da E. coli o agente mais comum de ITU em mulheres na faixa de 20 a 40 anos e no homem sua presena torna-se mais evidente a partir dos 50 anos. Infeco oportunista principalmente em mulheres jovens e sexualmente ativas.
Transmisso: se d atravs de pessoa infectada ou portador assintomtico, contato com objetos infectados e transmisso pelo ar. Dentro do meio hospitalar, o mecanismo mais importante de transmisso pelas mos de profissionais de sade transitoriamente colonizadas por um paciente infectado. Patognese: a pele intacta tem importante funo na defesa contra infeces estafiloccicas. Queimaduras, pele mida e macerada, doenas cutneas e feridas cirrgicas so importantes porta de entrada para o S. aureus; a infeco por esse agente facilitada na presena de condies de imunossupresso (diabetes, desnutrio, uso crnico de corticoesterides, HIV). Corpos estranhos, como cateteres, valvas cardacas e prteses vasculares e ortopdicas facilitam a infeco por todas as formas de estafilococos. O achado clssico da leso estafiloccica o abscesso.
-S. aureus: tem parede celular formada por: cidos tecoicos (age na aderncia do microorganismo), peptidoglicanos (semelhante endotoxina, estimula a produo de pirgenos endgenos e citocinas TNF-, IL-1 -6 e -8 ativando o complemento) e protena A (liga-se IgGs, impedindo que atuem como opsoninas). A secreo da coagulase confere virulncia ao S. aureus por atuar na converso do fibrinognio em fibrina. Algumas cepas produzem hemolisinas, que promovem necrose tecidual, lise de clulas sanguneas e agregao plaquetria. A leucodina, uma citotoxina produzida por 5% das cepas, causa destruio de leuccitos e necrose tecidual, que se manifesta por furnculos e abscessos cutneos, alm de pneumonia grave com hemorragia. Outras toxinas produzem doenas especficas mediadas por toxinas.
Manifestaes: -Sndrome do Choque Txico: conhecida como febre escarlatina estafiloccica. A toxina da sndrome do choque txico-1 (TSST-1) estimula a produo de IL-1 e TNF-, induzindo os sintomas. Muito relacionado ao uso de tampes menstruais. Se caracteriza por febre alta, envolvimento multissistmico (vmitos, diarria, mialgias, hiperemia conjuntival), exantema eritematoso difuso e hipotenso profunda. As principais complicaes so CIVD, SARA e insuficincia cardaca e renal. A recuperao se d em 7-10 dias, ocorrendo descamao, sobretudo da palma das mos e ps, e queda dos pelos e unhas aps 1-2 meses. No h exames laboratoriais especficos; hemocultura e cultura de LCR dificilmente positivam. O DD feito com doena de Kawasaki, causada pelo estreptococo do grupo A, sendo que esta no evolui to rapidamente e no se manifesta com mialgia difusa, vmitos, diarria, hipotenso e SARA. A letalidade de 3%. -Sndrome da Pele escaldada: dermatite esfoliativa generalizada, desencadeada por toxinas epidermolticas do S. aureus. Conhecida como doena de Ritter ou pnfigo neonatorum quando em RN, ou doena de Lyell quando em crianas maiores. O incio do quadro abrupto, com surgimento sbito de exantema difuso escarlatiniforme e doloroso, principalmente em pregas cutneas, acompanhado de febre e irritabilidade. O sinal de Nikolky representa reas de epiderme que podem separar-se em resposta a delicada fora tangencial. Em 1-3 dias surgem bolhas flcidas e com paredes finas que se rompem espontaneamente, expondo amplas reas desnudas com superfcie mida que se tornam ressecadas em 2 dias. Toda a superfcie cutnea sofre descamao e renovada sem cicatrizao em, no mximo, 14 dias aps o incio dos sintomas. -Infeces cutneas: o impetigo, diferente do estreptoccico, manifesta-se com maior formao de bolhas. A foliculite a infeco piognica do folculo piloso na qual a base do folculo est elevada e h pequena coleo de pus abaixo da superfcie epidrmica. Furnculos so abscessos da pele e do tecido subcutneo adjacente, que representam uma evoluo desfavorvel de uma foliculite superficial, caracterizados por ndulos dolorosos contendo tecido necrtico; quando recorrente recebe o nome de furunculose; quando vrios
coalescem, forma-se o carbnculo/antraz, que ocorre principalmente em condies de imunossupresso (diabticos...) e acompanha-se de sintomas sistmicos. Celulite uma infeco de partes moles mal localizada que se manifesta com ou sem foco evidente de infeco cutnea; causada tambm por estreptococos. As infeces cutneas por S. aureus so indistinguveis daquelas provocadas pelo estreptococo -hemoltico. -Piomiosite tropical: Causada pelo S. aureus em 80% dos casos. Caracteriza-se por abscessos localizados em grandes msculos estriados, mais freqente observado em pases tropicais. Histria de traumatismo prvio no local est presente em 20-50% dos casos. H inicialmente sinais prodrmicos (coriza, faringite, diarria) e em seguida ocorre febre e dor muscular. Habitualmente no h septicemia. Deve ser considerada como DD em crianas com quadro sptico e naquelas com dores musculares e articulares e associados a traumas. Diagnstico: importante a procura diagnstica, por meio de coleta de culturas dos mais diversos fluidos orgnicos e stios de infeco: abscessos, derrame cavitrios, sangue e outros. Duas amostras de sangue devem ser encaminhadas cultura, colhidas antes do incio do tratamento, porm tendem a ser positivas apenas em endocardites, 50% das osteomielites e menos da metade das pneumonias e abscessos profundos. Alm de culturas, o estudo de Gram deve ser realizado. O isolamento no nariz ou pele no necessariamente indica infeco. O diagnstico dos quadros txicos baseia-se nos achados clnicos e epidemiolgicos. Tratamento: infeces estafiloccicas costumam persistir ou recorrer, formar abscessos, ser graves e se disseminar. Por isso, preconiza-se ABT prolongada e drenagem cirrgica de abscessos e colees purulentas. A no realizao de drenagem cirrgica pode associar-se persistncia ou recorrncia de organismos, pois o antibitico no penetra adequadamente no centro do abscesso, que avascular. Em infeces moderadas e graves, o antibitico deve ser feito EV e mantido at 72 horas aps o desaparecimento da febre e complementado com antibitico oral por 2-4 semanas, podendo prolongar em casos de infeco ssea ou cardaca. Como a maioria dos S. aureus produzem betalactamase (penicilinase), indica-se uma penicilina sinttica penicilinase-resistente: oxacilina EV 100-400mg/kg/dia 6/6 hrs ou cefalotina EV (cefalosporina de 1 gerao) 100mg/kg/dia ou cefalexina VO. No caso de organismos MRSA e estafilococos coagulase negativos (encontrados habitualmente em hospitais), antibiticos betalactmicos, incluindo cefalosporina, no so adequados, estando indicada a vancomicina. SALMONELOSES Epidemiologia: nos pases em desenvolvimento, a febre tifide provoca cerca de 600 mil mortes anuais, enquanto que nos pases desenvolvidos as salmonelas no tifides so mais relevantes. Etiologia: as salmonelas so bastonetes Gram-negativos, do grupo das enterobactrias invasivas. O gnero Salmonella engloba mais de 2.000 sorotipos. A espcie S. tiphy associa-se febre tifide, enquanto a espcie S. enteridis responsvel pela gastroenterite. Transmisso: A transmisso oral, por meio de comida/mos contaminadas por um indivduo que cronicamente elimina a bactria pelas fezes ou urina; contaminao mo-boca aps utilizao de banheiro contaminado e sem higienizao das mos; transmisso oral por esgotos, guas contaminadas ou crustceos. Patognese: a gravidade da doena vai depender do sorotipo da salmonela, da via de entrada, da quantidade inoculada e do estado do hospedeiro. Elas devem primeiro ultrapassar as barreiras da acidez gstrica e da competio com a flora normal do delgado. Aps as ultrapassarem, sero fagocitadas na mucosa intestinal pelas clulas M e sero apresentadas aos macrfagos na lmina prpria. Resistem digesto e vo para os linfonodos mesentricos, onde multiplicam-se e depois disseminam-se para bao e fgado, principalmente. No delgado, ir produzir inflamao difusa na mucosa, edema e microabscessos. Nos indivduos com Salmonella tiphy, as reas de destruio no intestino podem ulcerar e causar perfurao, a mais temida complicao. Manifestaes: vo desde a colonizao assintomtica, passa pelas gastroenterites, at formas graves. -Gastroenterite: incubao de 6-72 horas. H febre, dor abdominal, nusea, vmito e diarria aquosa. Sangue nas fezes no achado to comum como na Shigelose. autolimitada, com durao de 2-7 dias. -Febre tifide: tambm chamada de febre entrica, uma doena multissistmica e potencialmente fatal, causada principalmente pela Salmonella tiphy. Na 1 semana surgem manifestaes gastrointestinais, como dor abdominal difusa e diarria/constipao. Ao fim da 1 semana de doena, a febre apresenta um plat de
39-40 e pode surgir rash em trax anterior. Na 2 e 3 semana, observa-se prostrao e sonolncia, podendo haver piora da dor e hepatoesplenomegalia. A febre se mantm alta e as complicaes surgem sempre ao fim da 3 semana, sendo as mais perigosas a enterorragia e perfurao intestinal. Pode haver bradicardia relativa (dissociao pulso-temperatura, conhecida como sinal de Faget). Em geral, na 4 semana h melhora do estado geral e resoluo dos sintomas. 1-4% dos pacientes tornam-se portadores assintomticos e excretam a salmonela pela urina e fezes por mais de um ano, sendo a vescula biliar o reservatrio bacteriano preferencial. Diagnstico: pacientes com febre tifide apresentam, no hemograma, anemia, trombocitopenia, leucopenia com desvio esquerda e aneosinofilia. As aminotransferases no ultrapassam mais que 5x o limite normal. O critrio padro para o diagnstico a cultura, colhida de sangue, secrees intestinais (vmitos ou duodenal aspirado) e fezes. Radiografia simples de abdome til na suspeita de perfurao intestinal. Tratamento: os casos de gastroenterite sem complicao causados por salmonelas no tifides no tem indicao de ABT. J os casos de febre tifide devem ter ABT, que reduz a doena a um quadro febril de curto prazo com insignificante risco de morte. O frmaco de escolha o cloranfenicol, na dose de 100mg/kg/dia VO; na fase inicial de quadros graves indica-se ampicilina EV, com tratamento de 14 dias. SHIGELOSE Tambm chamada de Disenteria Bacilar Clssica, uma forma de intoxicao alimentar. Epidemiologia: No Brasil, a prevalncia dessa bactria de 8-10% em crianas com menos de um ano de idade e de 15-18% em crianas com mais de 2 anos e adultos. Etiologia: as Shigella formam um grupo de bactrias Gram-negativas anaerbias facultativas que, ao contrrio das outras enterobactrias, so altamente invasivas. Possui vrias espcies que podem causas disenteria; so elas: S. dysenteriae (grupo A mais grave), S. flexneri (grupo B) S. boydii (grupo C) e S. sonnei (grupo D). Transmisso: A infeco adquirida pela ingesto de gua contaminada ou de alimentos preparados com gua contaminada. Tambm est demonstrado que as Shigelas podem ser transmitidas por contato pessoal. Patognese: tem perodo de incubao de 12-48 horas. As bactrias invadem a mucosa do intestino e causam sua extensa destruio, devido produo de shiga-toxina; necessita de pouca ingesto de bactrias (10-100). H destruio severa dos entercitos, que leva perda da capacidade de absoro de gua, das clulas caliciformes, com perda adicional de muco, e dos vasos locais, que acompanha-se de hemorragia. Manifestaes: pode se manifestar desde formas assintomticas ou sub-clnicas, formas graves e txicas. -Formas leves e moderadas: manifesta-se apenas por diarria aquosa, sem aparecimento de fezes disentricas. -Formas graves: caracterizadas por febre, diarria aquosa, que pode ser volumosa e com dor abdominal. A dor abdominal tem caracterstica de clica difusa, que geralmente precede a diarria, constitui o sintoma mais freqente, presente em 90% dos casos. De 1 a 3 dias aps, as fezes se tornam mucossanginolentas, a febre diminui e aumenta o nmero de evacuaes, geralm ente de pequeno volume e freqentes, com urgncia fecal e tenesmo. Alm da febre alta, outras manifestaes podem estar presentes, como: anorexia, nuseas, vmitos, cefalia, estados totmicos, convulses e sinais meningticos. Diagnstico: clnico, epidemiolgico e laboratorial. -Exame fsico: h hipertermia, desidratao, hipotenso, dor palpao abdominal e RHA exacerbados. -Laboratorial: realiza-se semeadura das fezes do paciente em meios de cultura, com posterior identificao das colnias suspeitas por meio de provas bioqumicas e sorolgicas, destacando-se a excelncia do ELISA. Diagnstico diferencial: feito com gastroenterites virais e salmonelose. Tratamento: semelhante ao indicado para todas as diarrias suporte e soro de reidratao oral. S indicase hidratao parenteral em alterao da conscincia, vmitos persistentes (mesmo com uso de sonda nasogstrica) e leo paraltico. Nos casos graves em que houver indicao de uso de ABT (que pode ser feito independente de comprovao por coprocultura e antibiograma), utiliza-se sulfametoxazol (50mg/kg/dia) + trimetoprim (10/mg/kg/dia), em 2 tomadas dirias, de 12/12 horas, durante 5 a 7 dias.
Fonte de Pesquisa: Pediatria IMIP, 4 edio; www.pdamed.com.br; http://www.sierj.org.br/artigo_cientifico/2006/recente.htm
Caso 04
IMUNIDADE E PARASITOSES
Parasitismo a associao entre seres vivos, onde existe unilateralidade de benefcios, ou seja, o hospedeiro espoliado pelo parasito, pois fornece alimento e abrigo para este. O grupo engloba helmintos e protozorios. Resposta imune aos protozorios:
-Localizao extracelular: acessveis molculas solveis, como complemento e anticorpos. A imunidade inata realizada predominantemente pela fagocitose e ativao do complemento; este ltimo promove a destruio dos microrganismos, a fagocitose (C3b) e estmulo infamao (C3a e C5a). A adquirida se d principalmente por Ig. -Localizao intracelular (citoplasmticos ou vesiculares): So atacados por clulas T CD8+ ou ativao dos mecanismos antimicrobianos da clula fagoctica. As principais citocinas relacionadas so o INF-, TNF- e o principal mecanismo antimicrobiano do fagcito o NO. Embora uma resposta adaptativa desviada para o plo Th2 seja malfica, pois permite a multiplicao e disseminao do parasito, o conceito de que uma resposta potente Th1 seja benfica deve ser visto com cautela, j que, em algumas doenas, pode levar destruio tecidual.
-Resposta imune aos helmintos: Um grande problema que os parasitas podem sobreviver por muitos anos no hospedeiro, como resultado de mecanismos de escape, a exemplo do que acontece com o S. mansoni, que se torna coberto por antgenos do hospedeiro, deixando de ser estranho para o sistema imunolgico. Embora o complemento e outros fatores da resposta imune natural possam contribuir para a defesa contra a infeco por helmintos, a resposta imune especfica com a produo de anticorpos e citocinas importante. As clulas T CD4+ 2 so produtoras de citocinas como IL-4, IL-5 e IL-13 que, entre outras funes, induzem a produo de IgE pelas clulas B e ativao de eosinfilos, mastcitos e basfilos, respectivamente, componentes fundamentais na defesa contra helmintos. A IgE produzida em altos nveis na resposta imunolgica do tipo Th2 tem sido relacionada com defesa contra reinfeco pelo S. mansoni. LEISHMANIOSE Doena infecciosa, no-contagiosa, causada por protozorios intracelulares, de transmisso vetorial. Etiologia: causada por protozorios do gnero leishmania, parasito intracelular obrigatrio das clulas fagocticas do sistema mononuclear fagocitrio. encontrado em duas formas principais: flagelada ou promastigota (no tubo digestivo do vetor) e aflagelada ou amastigota (nos tecidos do hospedeiro infectado). No Brasil, existem 6 espcies de Leishmania causadoras da leishmaniose, entre elas a L. guayanensis, L. braziliensis e L amazonensis, responsveis pela LTA, e a L chagasi, responsvel pela forma visceral. Transmisso: uma zoonose comum ao co e ao homem, sendo transmitida pela picada de mosquitos flebotomneos (mosquito palha, tambm chamado de birigui, cangalha). O agente etiolgico pode ser encontrado no sistema sanguneo dos ces, sendo estes o principal reservatrio urbano. Perodo de incubao: da leishmaniose cutnea em mdia 2-3 meses, podendo variar de duas semanas a 2 anos. J da leishmaniose visceral vai de 10 dias a 24 meses. A susceptibilidade universal. Ciclo de vida: Aps a picada, as espcies so libertadas no sangue na forma de promastigotas; estas, ligam-se a receptores especficos dos macrfagos, sendo fagocitadas, porm so imunes a ao destes. Se diferenciam em amastigostas e comeam a multiplicar-se por diviso binria; durante a exocitose destroem o macrfago e circulam pelo sangue e a linfa, atingindo diversos rgos, podendo voltarem aos transmissores pela picada do mosquito, onde se transformam novamente em promastigotas. Fisiopatologia: A localizao das amastigotas no interior de macrfagos faz com que o controle da infeco seja dependente da resposta imune mediada por clulas. Na maioria dos casos o sistema imunitrio reage eficazmente pela produo de uma resposta citotxica, atravs de resposta Th1, que leva ativao de CD8+ e liberao de INF- e TNF-, que ativa/destri os macrfagos portadores de leishmanias; nestes casos, a infeco controlada e os sintomas so leves ou inexistentes, curando-se o doente ou desenvolvendo apenas a forma cutnea. H casos em que h resposta celular exagerada, destruindo tecidos onde houver a presena de antgenos, o que leva leishmaniose mucocutnea. No outro plo, esto casos, como em imunodeprimidos, em que a resposta celular no to efetiva, com dificuldade de produzir INF- e ativar macrfagos. Se a resposta celular no eficaz, o parasito multiplica-se e destri o macrfago; neste momento, vrias partculas antignicas sero liberadas, sendo capturadas pelas APC para serem apresentadas no linfonodo. Desenvolve-se ento uma resposta humoral, ou seja, Th2 com estmulo aos linfcitos B na produo de anticorpos e secreo de IL-10, que no ser eficaz em destruir as leishmanias que se escondem no interior dos macrfagos, fora do alcance dos anticorpos, fato que leva ao desenvolvimento das formas mais graves (LCD e LV).
Manifestaes: -Leishmaniose tegumentar americana (LTA) - lcera de Baur

-Leishmaniose cutnea localizada: a forma mais comum. Apresenta-se classicamente por ppulas que evoluem para lceras com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura, indolores, em nmero de 1-20. Tem tendncia cura espontnea e, como a forma disseminada, h boa resposta ao tratamento, permanecendo apenas leses cicatriciais. -Leishmaniose cutnea disseminada: apresenta-se como leses cutneas mltiplas em diversas partes do corpo, papulosas, acneiformes, nodulares e menos comumente ulceradas, em nmero de 75-800, sugerindo disseminao hematognica do parasito. A patognese assemelha-se forma difusa. Em 30% dos casos, evolui para a mucocutnea. -Leishmaniose cutnea difusa: rara, porm grave. H presena de ndulos e leses infiltradas de maneira difusa pelo tegumento, em pacientes anargicos a antgenos da leishmania. Tem baixa resposta ao tratamento. L. amazonensis. -Leishmaniose mucocutnea: a mais temida forma de LTA, causada por L. braziliensis. Geralmente surge aps a cura da forma cutnea, podendo ocorrer paralela esta forma ou mesmo na ausncia da forma cutnea. Caracteriza-se por infiltrao, ulcerao e destruio dos tecidos da cavidade nasal, faringe ou laringe. Quando a destruio dos tecidos importante, podem ocorrer perfuraes do septo nasal e/ou palato e leses desfigurantes do rosto.
-Leishmaniose visceral (LV)- calazar ou febre negra: a forma mais severa de leishmaniose. Causada pela L. chagasi. uma doena crnica, sistmica, caracterizada por febre de longa durao, perda de peso, astenia, adinamia, anemia e hepatoesplenomegalia, dentre outras manifestaes. As leishmanias danificam os rgos ricos em macrfagos, como o bao, o fgado, e a medula ssea. Quando no tratada, pode evoluir para bito em mais de 90% dos casos. Suas manifestaes clnicas refletem o desequilbrio entre a multiplicao dos parasitos nas clulas do sistema fagoctico mononuclear (SFM), a resposta imunitria do indivduo e o processo inflamatrio subjacente. Considerando a evoluo desta endemia, sua diviso se d em perodos:
-Perodo inicial: tambm chamada de aguda. A sintomatologia, que pode variar para cada paciente, na maioria dos casos, inclui febre com durao inferior a 4 semanas, palidez cutneo-mucosa e hepatoesplenomegalia. Os exames sorolgicos so invariavelmente reativos. O aspirado de medula ssea mostra presena de forma amastigota do parasito. O hemograma revela anemia, geralmente pouco expressiva, com Hb > 9g/dl. O que melhor parece caracterizar a forma oligossintomtica, febre, hepatomegalia, hiperglobulinemia e VHS alta. -Perodo de estado: Caracteriza-se por febre irregular, associada ao emagrecimento progressivo, palidez cutneomucosa e aumento da hepatoesplenomegalia. Apresenta quadro clnico arrastado, geralmente com mais de 2 meses de evoluo e, muitas vezes, com comprometimento do estado geral. Os exames complementares esto alterados e, no exame sorolgico, os ttulos de anticorpos especficos anti-Leishmania so elevados. -Perodo final: Caso no seja feito o diagnstico e tratamento, a doena evolui progressivamente para o perodo final, com febre contnua e comprometimento intenso do estado geral. Instala-se a desnutrio, (cabelos quebradios, clios alongados e pele seca) e edema dos membros inferiores, que pode evoluir para anasarca. Outras manifestaes incluem hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petquias), ictercia e ascite. Nesses pacientes, o bito geralmente determinado por infeces bacterianas e/ou sangramentos. Os exames complementares esto alterados e, no exame sorolgico, os ttulos de anticorpos especficos anti-Leishmania so elevados.
Diagnstico: alm da clnica, utilizam-se os seguintes exames laboratoriais: -Parasitolgico: observao direta microscpica dos parasitas em amostras de linfa (linfonodos), sanguneas (medula ssea) ou de bipsias de bao, ou cultura, sendo este mtodo aquele que d maior certeza diagnstica; -Imunolgicos:
-Intradermorreao de Montenegro: visualizao da resposta de hipersensibilidade retardada. Geralmente persiste aps o tratamento ou cura espontnea, logo no confirma doena em atividade. Alm disso, negativa nos fraco-reatores ou nos precocemente tratados. -Sorolgico: deteco do DNA parasitrio, atravs de imunofluorescncia ou ELISA.
-Moleculares: a reao em cadeia de polimerase (PCR), mtodo no disponvel em larga escala. -Inespecfico: o hemograma pode evidenciar pancitopenia em LV e hipoalbuminemia+hipergamaglobulinemia. Tratamento: As drogas de 1 escolha no tratamento so os antimoniais pentavalentes (Sb+5). No Brasil, est disponvel o antimoniato de N-metilglucamina.As drogas de 2 escolha so a anfotericina B (nica opo em gestantes e 1 escolha em LV grave: idade <6 meses ou >65 anos, desnutrio grave, co-morbidades, incluindo infeces bacterianas ou uma das seguintes manifestaes: ictercia, fenmenos hemorrgicos, edema generalizado, sinais de toxemia [letargia, cianose, taqui/bradicardia, hipo/hiperventilao]) e as pentamidinas.
-Cutnea localizada e disseminada: 15mg Sb+5/kg/dia parenteral durante 20 dias -Cutnea difusa/visceral e mucocutnea: 20mg Sb+5/kg/dia parenteral durante 20 dias ou 30 dias, respectivamente. -LV grave: anfotericina B 1mg/kg/dia, dose mxima de 50mg, EV, por 14-20 dias.
TOXOPLASMOSE Tambm chamada de doena do gato, uma doena infecciosa que pode ser congnita ou adquirida. Etiologia: causada pelo Toxoplasma gondii, um protozorio intracelular obrigatrio. Os hospedeiros definitivos so os gatos e os intermedirios so os homens, outros mamferos no-felinos e as aves. O T. gondii tem tropismo por clulas do SNC, olhos e msculos. Transmisso: Via horizontal atravs da ingesto do oocisto infeccioso em alimentos ou gua contaminada por fezes do felino ou pela ingesto de cisto tecidual presente em carne crua ou mal passada; Via vertical por transmisso transplacentria dos taquizotos. 70-90% das pessoas no mundo esto infectadas. Ciclo evolutivo: o ciclo heteroxeno.
-Fase sexuada: No gato, que o hospedeiro definitivo: inicia quando um gato ou outro feldeo ingere oocistos, cistos ou trofozotos, que se desenvolvero no seu epitlio intestinal. Por um processo complexo forma o oocisto. Rompe a clula parasitada e so eliminados com as fezes do gato. No meio externo, o oocisto amadurece por esporulao em uma forma resistente, o esporozoto, que caracteriza o oocisto infectante. -Fase Assexuada: Ocorre num hospedeiro suscetvel (homem, co e aves). Este hospedeiro intermedirio, ingerindo o oocisto maduro, ficar infectado. O oocisto libera esporozotos que invadem os entercitos, onde multiplicam-se assexuadamente, liberando taquizotos (ou trofozotos), que alcanam o sanguee a linfa. Logo aps a invaso de uma nova clula por um taquizoto, o ciclo assexuado pode levar formao de bradizotos (ou merozotos) intracelulares, que se multiplicam bem mais lentamente que os taquizotos, mas esto menos acessveis a resposta imune, no interior de cistos teciduais. O ciclo se completa, quando o feldeo ingere os tecidos infectados do hospedeiro intermedirio, o que possibilita aos bradizotos encistados infectarem o seu intestino, levando a formao final de oocistos.
Fisiopatologia: ao estar no entercito, o parasito estimula uma resposta IgA da mucosa, marcador til para toxoplasmose aguda e congnita. Aps os taquizotos alcanarem o sangue ou a linfa, podem ir para qualquer rgo, infectando todos os tipos celulares, exceto hemcias. Eles causam morte celular e necrose focal com intensa resposta inflamatria mononuclear no tecido infectado. No indivduo imunocompetente, h ativao da imunidade humoral e celular, capaz de destruir igualmente parasitos extracelulares e clulas-alvo infectadas por eles. No entanto, a persistncia de cistos contendo bradizotos, principalmente na retina e SNC, comum no hospedeiro imunocompetente; estes cistos podem trazer tona novamente a infeco em pacientes imunodeprimidos e explicam a persistncia de ttulos altos de Ig no imunocompetente. Manifestaes: -Forma adquirida: em imunocompetentes tem evoluo benigna e, na maioria das vezes, assintomtica. Os sinais e sintomas mais comuns so a linfadenite e a febre -Toxoplasmose febril aguda: a infeco inicial assintomtica. Porm, pode acompanhar-se de exantema. s vezes, sintomas de acometimento pulmonar, miocrdico, heptico ou cerebral so evidentes. As leses resultam da proliferao rpida dos organismos nas clulas hospedeiras e tm evoluo benigna. -Linfadenite toxoplsmica: caracteriza-se por linfadenopatia localizada, envolvendo os linfonodos cervicais posteriores. Esse quadro persiste por 1 semana ou 1 ms e pode assemelhar-se mononucleose infecciosa. A linfadenite regional pode estar relacionada porta de entrada, durante a sndrome febril aguda. -Toxoplasmose ocular: A coriorretinite a leso mais encontrada e, em 30-60% dos pacientes com esta enfermidade, a etiologia pode ser atribuda ao toxoplasma. Dois tipos de leses de retina podem ser observados: a retinite aguda, com intensa inflamao, e a retinite crnica, com perda progressiva de viso. -Toxoplasmose no paciente imunodeprimido: Os cistos do toxoplasma persistem por perodo indefinido e qualquer imunossupresso significativa pode ser seguida por um recrudescimento da Toxoplasmose. As leses so focais e vistas com maior freqncia no crebro, configurando o quadro de neurotoxoplasmose, uma infeco considerada oportunista. Manifesta-se por febre, confuso, cefalia, vmitos, perda de fora, convulso, perda da sensibilidade, evoluindo de maneira rpida podendo levar a pessoa ao coma. Pode ocorre em pacientes imunocompetentes, porm habitualmente no inclui manifestaes neurolgicas focais. -Toxoplasmose e gravidez: Haja vista que a infeco da me usualmente assintomtica, geralmente no detectada. Por isso, tem-se sugerido a realizao de testes sorolgicos na gestao, durante o acompanhamento pr-natal. Quando se realiza o diagnstico, deve ser instituda a quimioterapia adequada. -Forma congnita -Toxoplasmose neonatal: Resulta da infeco intra-uterina. 1 trimestre aborto. 2 trimestre - o beb pode nascer prematuramente, mostrando sinais de encefalite com convulses, pleocitose do lquor e calcificaes cerebrais. Pode apresentar a ttrade de Sabin: microcefalia com hidrocefalia, coriorretinite, retardo mental e calcificaes intracranianas. 3 trimestre o RN pode apresentar miocardite, hepatite com ictercia, anemia,
plaquetopenia, coriorretinite e ausncia de ganho de peso, ou ser assintomtico. Diagnstico: o mtodo sorolgico tornou-se de rotina, j que o isolamento e cultura do parasito nos lquidos corporais so difceis e o isolamento a partir de tecidos no indica infeco aguda. O diagnstico de infeco aguda dado pela presena de IgM e IgG no soro; a presena de IgA circulante favorece este diagnstico. Tratamento: recomendado em pacientes gestantes, RNs, imunodeprimidos e naqueles com comprometimento de outros rgos (coriorretinite, miocardite). feito com sulfadiazina + pirimetamina + cido folnico de 4-6 semanas em adultos e 4 semanas em crianas. Em gestantes, est contra-indicado o uso de pirimetamina no 1 trimestre por ser teratognico, e o uso de sulfadiazina no 3 trimestre, pelo risco de desenvolver kernicterus.
Fonte de Pesquisa: Doenas Infecciosas e parasitrias. Guia de Bolso, 8 edio. Manual de Vigilncia da Leishmaniose tegumentar americana. 2 edio. Ministrio da Sade, 2007. Leishmaniose Visceral Grave. Normas e condutas. Ministrio da Sade, 2006. Aspectos clnicos da Leishmaniose tegumentar. Gazeta Mdica da Bahia Servio de imunologia da FM-UFBA, 2005. Mecanismo da Resposta Imune s Infeces. Anais Brasileiros de Dermatologia. Rio de Janeiro, 2004. Toxoplasmose do sistema nervoso central em paciente sem evidncia de imunossupresso: relato de caso. Revista Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Uberaba, 2001.
Caso 5
IMUNIDADE E INFECES FNGICAS

Todos os fungos so eucariotos e heterotrficos, que podem ser unicelulares (leveduras) ou multicelulares (filamentosos) ou podem aparecer nas duas formas (dimrfico), que se expressa por um crescimento micelial entre 22 e 28C e leveduriforme entre 35C e 37C. Os fungos multicelulares tem suas clulas agrupadas em filamentos tubulares, denominados de hifas, que podem ser septadas ou no (cenocticas). O agrupamento intenso de hifas constituem o miclio (vegetativo, reprodutor e areo). Suas clulas possuem vida independente e no se renem para formar tecidos verdadeiros. Como so organismos heterotrficos, obtm nutrientes por absoro, ou seja, lanam enzimas aos substratos onde colonizam e absorvem os nutrientes atravs da parede e membrana celular. Nas clulas dos fungos existe um fluxo citoplasmtico o qual permite a difuso de nutrientes solveis favorecendo o metabolismo entre as clulas. Exibem reproduo sexuada e/ou assexuada de diversas formas, bem como o fenmeno de parassexualidade, que consiste na recombinao gentica na mitose. Resposta Imune aos Fungos: O principal mecanismo de defesa contra fungos desenvolvido pelos fagcitos, que os destroem por meio da produo de NO e de outros componentes secretados por essas clulas. Adicionalmente, h participao de IFN-, aumentando a funo de neutrfilos e macrfagos, no havendo evidncias de atividade citotxica por clulas T CD8+. Portanto, pacientes que apresentam neutropenia (<500 neutrfilos/mm3) ou que tenham deficincia da imunidade celular cursam com freqncia com micoses recorrentes e ocasionalmente desenvolvem formas graves e invasivas. Embora um grande nmero de espcie de fungos possa causar doenas no homem, a maioria deles causa doena limitada, sem maiores repercusses clnicas. INFECO FNGICA INVASIVA OU OPORTUNISTA As infeces fngicas invasivas permanecem como importante causa de morbidade e mortalidade, em especial na populao de pacientes gravemente enfermos internados em UTI e os imunocomprometidos, tais como: pacientes com cncer, em uso de quimioterapia para tumores slidos ou hematolgicos, Aids, diabticos, pacientes em uso de antibioticoterapia de amplo espectro e corticoesterides crnico. Estes pacientes esto sob risco especial de desenvolver infeces oportunistas por leveduras e fungos filamentosos.
O paciente diabtico apresenta resposta celular prejudicada, que se manifesta por: depresso da atividade dos polimorfonucleares neutrfilos, diretamente relacionada aos nveis de hiperglicemia, pois a hiperglicemia leva um estado de acidose; alteraes na aderncia, quimiotaxia e opsonizao leucocitria; alteraes dos sistemas antioxidantes e menor produo de interleucinas. Decorrente destas alteraes, somadas hiperglicemia que o alimento para microorganismos, o paciente diabtico mais propenso a desenvolver infeces, sejam elas bacterianas, fngicas ou virais. Os processos infecciosos em diabticos podem atingir mltiplos stios do organismo, com maior prevalncia no trato urinrio e pele (p diabtico).
Tratamento: Antibiticos antifngicos: -Anfotericina B convencional: antibitico macrocclico polinico, derivado de culturas de Streptomyces.
-Mecanismo de ao: age nas membranas celulares fngicas, interferindo com a permeabilidade e com as funes de transporte, pela formao de poros. Age de forma seletiva, ligando-se avidamente a clulas fngicas (que contm ergosterol na membrana), menos avidamente a dos mamferos e no se liga s bacterianas. fungisttica ou fungicida (depende da dose). padro-ouro no tratamento de infeces disseminadas, principalmente Aspergillus e candida. -Farmacocintica: pouco absorvida oralmente; esta via somente usada para infeces do TGI superior. Nas infeces sistmicas IV. O efeito adverso mais comum a toxicidade renal, devendo ser dosadas uria e creatinina.
-Anfotericina B lipossomal: via parenteral, utilizada em pacientes que no podem receber a anfotericina B convencional devido a diminuio da funo renal -Nistatina: um antibitico macroldeo com estrutura e mecanismo de ao semelhante ao da anfotericina. No h absoro pelas membranas mucosas do corpo ou pela pele. Seu uso limitado s infeces por candida da pele, das membranas mucosas e do TGI. Antifngicos sintticos (azis): So um grupo de agentes fungistticos com amplo espectro de atividade. -Mecanismo de Ao: inibio de enzimas fngicas do citocromo P450 que responsvel pela sntese de ergosterol, principal esterol na membrana celulas fngica. A depleo do ergosterol altera a fluidez da membrana, havendo inibio da replicao. Tambm inibem a transformao das clulas de levedura de cndida em hifas, a forma invasiva e patognica do parasita.
-Cetoconazol: eficaz contra vrios agentes, porm txico, principalmente hepatotxico. Aplicaes tpicas. -Fluconazol: VO ou IV. Atinge grandes concentraes no LCR, sendo frmaco de 1 escolha para meningite fngica. -Miconazol: VO para infeces orais e do TGI. Atinge concentraes tereputicas em vrios tecidos, exceto no SNC. -Itraconazol: Ativo contra ampla gama de fungos, sendo indicado inclusive para infeces sistmicas. Uso oral.
CRIPTOCOCOSE Etiologia: causada por fungos do complexo Cryptococcus, atualmente com duas espcies: Cryptococcus neoformans (criptococose oportunista) e Cryptococcus gattii (criptococose primria). Ambos so leveduras. Epidemiologia:
-Criptococose primria do imunocompetente: endmica em reas tropicais e subtropicais, causada por C. gattii. -Criptococose oportunista: cosmopolita, associada a condies de imunodepresso celular, causada predominantemente por Cryptococcus neoformans, que ocorre em diversos substratos orgnicos, associa-se a habitat de aves, excretas secas, ricas em fontes de nitrognio, como uria e creatinina. Condies favorveis ao crescimento abundante desta levedura formam microfocos, notadamente em centros urbanos e relacionados a pombos.
Patognese: A infeco ocorre por inalao de basidisporos ou leveduras desidratadas, sendo os primeiros resistentes s condies ambientais e apontados como provveis infectantes. Tanto a parede celular como a cpsula sintetizada pelos fungos, so estruturas que protegem os microrganismos dos ataques do hospedeiro. A produo de melanina que se deposita na parede do fungo proveniente de substratos contendo dopamina e da ao de enzimas catalizadoras como a fenoloxidase. O crebro rico em substratos para a fenoloxidase tais como a dopamina e esse pode ser o mecanismo responsvel pela propenso destes organismos em infectarem o sistema nervoso. A resposta imune mediada por Th1. Aps o evento pulmonar inicial a infeco evolui como quadro regressivo e formao de eventuais focos extrapulmonares, de estrutura tecidual granulomatosa nos hospedeiros normais, que raramente calcificam. Focos residuais, podem reativar anos aps. Manifestaes:
-Comprometimento pulmonar: o mais freqente aps o comprometimento do SNC. A infeco primria pode ser assintomtica, mas tem potencial risco de disseminao em imunodeprimidos. Nos sintomticos causa febre e tosse com expectorao mucide, em alguns casos hemopticas. comum manifestar-se por pneumonia com broncograma areo. Para diagnstico, realiza-se bipsia ou retirada cirrgica do ndulo e exame histopatolgico, exame micolgico direto e cultura do escarro, pesquisa de antgeno criptoccico e exames de imagem. radiografia est presente leso nodular, no imunocompetente, que representa um granuloma e raramente evolui para calcificao ou cavitao; no imunodeprimido predomina o infiltrado intersticial e opacidade difusa. O paciente deve ser sempre avaliado quanto presena de meningite, atravs de puno liqurica, mesmo na ausncia de sinais neurolgicos. O encontro de outras infeces oportunistas associadas comum, uma vez que esta micose tende a ocorrer em fases avanadas da AIDS -Comprometimento do SNC: A meningoencefalite a forma clnica mais comumente diagnosticada, ocorrendo em mais de 80% dos casos, quer sob forma isolada ou associada ao acometimento pulmonar. ---Imunocomprometidos: ocorre de modo agudo, com ampla variao de sinais, inclusive ausncia de sinais menngeos. Meningite criptoccica deve ser sempre considerada em pacientes com AIDS que apresentam cefalia e febre inexplicada, demncia progressiva e confuso mental; a HIC ocorre em 50% dos casos e a febre em 76%. ---Imunocompetentes: o quadro resultante da inflamao do SNC exuberante: sinais menngeos (vmitos, rigidez de nuca); sinais de meningoencefalite (alteraes de conscincia, dficit de memria, linguagem e cognio); acometimento de pares cranianos (estrabismo, diplopia, ou paralisia facial). H grande pleomorfismo clnico nesse quadro, podendo a demncia ser a nica manifestao da doena. Ao exame fsico podem ser evidenciados sinais de irritao menngea (Brudzinsky, Kernig e Lasgue) e sinais de hipertenso intracraniana, como o papiledema. A realizao do fundo de olho e puno lombar com raquimanometria so fundamentais, pois a HIC (>200mmH2O) contribui significativamente no aumento da morbi-mortalidade. A raquimanometria deve ser precedida por exames de imagem para afastar leses expansivas cerebrais. O diagnstico da criptococose no SNC pode ser realizado atravs do exame micolgico direto com preparao da tinta da china, atravs da cultura para fungos (padro-ouro) e atravs do antgeno criptoccico liqurico. A citoqumica do LCR varivel na dependncia da imunodepresso, entretanto a maioria dos pacientes apresenta pleocitose (acima de 10 cels/mm3) linfomonocitria, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. Predomnio de polimorfonucleares pode ocorrer em imunocompetentes.
Tratamento: -Comprometimento pulmonar: recomendado em sintomticos e/ou com doena disseminada e/ou com antgeno criptoccico (+) e/ou com imunossupresso. feito com antifngicos (fluconazol/itraconazol) orais, por 6-12 meses e manuteno em pacientes HIV-positivos. No necessria a exciso cirrgica do ndulo. -Comprometimento do SNC: trata-se a HIC atravs de puno liqurica intermitente ou derivao liqurica. O tratamento antifngico realizado em trs fases: induo (reduzir a carga fngica 2 semanas), consolidao (manter a negatividade micolgica 8 semanas) e supresso/manuteno (em HIV positivos 1 ano). A 1 fase feita com anfotericina B + 5-fluocitosina, a 2 com fluconazol e a 3 com fluconazol ou itraconazol. Sndrome da reconstituio imune: piora ou reaparecimento de manifestaes de um processo infeccioso apesar de teraputica adequada. H secreo de citocinas TH1, como IL-1, TNF- e INF- e IL10, com tendncia formao de granulomas e evoluo com supurao.
ASPERGILOSE Etiologia: causada pelo Aspergillus spp. um fungo filamentoso, de crescimento rpido, composto por hifas septadas. O grupo tem mais de 200 espcies, porm causa poucas doenas no homem. A espcie A. fumigattus e A. flavor so os tipos mais comumente encontrados nas infeces. Tem potencial carcinognico. Transmisso: So fungos cosmopolitas, encontrados em ambientes midos e mofados, bem como solos frteis em que haja matria em decomposio, o que garante a disperso dos condeos, a forma infectante. A infeco resulta da aspirao de condeos presentes no ar, principalmente em ambientes midos, locais preferenciais para o encontro do agente. Construo civil aumenta consideravelmente a quantidade desses agentes no ar. Fisiopatologia: a aspergilose considerada infeco fngica oportunista. Os principais fatores de patogenicidade incluem: pequeno tamanho dos condeos, temperatura de crescimento em torno de 37, capacidade de adeso ao endotlio e epitlio, invaso de vasos sanguneos e produo de toxinas como elastase, retrictocina, fumigatoxina, entre outras. Infeco ocorre quase sempre associada a uma anormalidade pulmonar prvia ou a defeitos no sistema imunolgico. O processo inicia-se com a inalao dos esporos que se alojam nos seios paranasais e posteriormente migraro para os brnquios de maior calibre, onde se proliferaro e daro origem s hifas. Logo, o pulmo o rgo predominantemente envolvido. Os neutrfilos, macrfagos e moncitos so fundamentais para a sua destruio. O fungo, se for capaz de ultrapassar as defesas humanas, angiotrpico, promovendo destruio vascular com infarto, necrose, trombose e hemorragias. O acometimento de pessoas imunocompetentes caracteriza-se, principalmente, por reao de hipersensibilidade dirigida ao aparelho respiratrio e envolvimento saproftico de cavidades pulmonares (caverna). A sua capacidade de invaso de rgos e tecidos (invaso pulmonar, abscesso cerebral, infeco disseminada) associa-se, usualmente, com imunossupresso de vrias etiologias. Manifestaes: As principais sndromes relacionadas aspergilose so: (1) doena invasiva, (2) formas pulmonares e (3) extrapulmonares. A forma pulmonar a mais freqente. As formas extra-pulmonares geralmente so graves, como no caso do acometimento cerebral, ocular, cutneo, sseo e cardiovascular. -Formas pulmonares:
-Aspergilose broncopulmonar alrgica (ABPA): ocorre em asmticos e portadores de fibrose cstica. uma reao de hipersensibilidade inalao dos esporos, associada colonizao brnquica, o que leva ao aumento de IgE, principalmente, com ativao de mastcitos e basfilos, desencadeando a reao inflamatria. -Aspergiloma: infeco focal, tambm denominada bola fngica ou aspergilose saproftica. Resultado da colonizao de cavidades pr-existentes em indivduos imunocompetentes, tipicamente secundrias tuberculose, alm de sarcoidose e pneumomicose. Pode ser assintomtico ou cursar com hemoptise ou infeco bacteriana secundria. -Aspergiolose pulmonar necrotizante crnica (semi-invasiva): ocorre em pacientes etilistas, diabticos, emagrecidos, caracterizando um quadro de imunodepresso leve, ou que tenham TB pulmonar prvia, resseco pulmonar, sendo os pacientes de meia-idade ou idosos. Os aspectos clnicos so febre baixa, tosse hemoptica, e emagrecimento. -Aspergilose pulmonar invasiva: a forma de apresentao pulmonar mais rara, associada a altas taxas de mortalidade especialmente em neutropnicos. Os sintomas respiratrios de tosse e dor pleurtica, devem levantar suspeita em pacientes de alto risco e indicam investigao adicional imediata. Febre persistente a despeito do uso de antibiticos de amplo espectro est presente na maioria dos pacientes, sendo geralmente o primeiro sinal clnico.
-Formas invasivas e extrapulmonares: comumente decorrem de aspergilose pulmonar angioinvasiva.

-Rinossinusite por Aspergillus spp: caracterizada por febre, epistaxe, secreo nasal, cefalia, dor de dente ou dor facial. O exame da mucosa nasal pode evidenciar crostas ou reas de hiperemia e necrose em proporo significativa dos casos. Na evoluo, o processo pode evoluir para necrose de palato, celulite periorbitria ou abscesso cerebral. -Aspergilose disseminada: h envolvimento de sistema nervoso central, rins, fgado, olhos, corao, pele e outros rgos, principalmente a partir de foco pulmonar, ou menos frequentemente a partir de prteses ou catteres. -Aspergilose invasiva do SNC: O acometimento do SNC muito grave, com 75% a 100% de morte, apesar do tratamento intensivo com anfotericina B. Se d por contigidade sinusite ou por fungemia secundria ao foco pulmonar. O diagnstico difcil, freqentemente realizado necropsia.
Diagnstico: o diagnstico definitivo s pode ser dado por exame micolgico direto. -Hemocultura: Apesar de presente na corrente sangnea de pacientes com doena invasiva, crescimento de Aspergillus em hemoculturas infreqente e quando presente pode ser confundido com outros fungos. -Microscopia (estudo micolgico): Ao exame microscpico direto, espcies de Aspergillus tipicamente so vistas como hifas septadas, ramificadas em ngulo agudo de 45; esta morfologia caracterstica. Para amostras de escarro e lavado broncoalveolar (LBA) a sensibilidade do estudo micolgico de cerca de 30% e 50%, respectivamente. Estudo micolgico de material obtido por bipsia apresenta maior sensibilidade e especificidade. Pode ser realizado tambm cultura de escarro e LBA, que nem sempre positiva.
-Sorolgico: se baseia na deteco de galactomannan (GM), um polissacardeo presente na parede celular do fungo e liberado nos fluidos biolgicos na vigncia de infeco, detectado a partir do ELISA. Deteco de anticorpos anti-Aspergillus no soro tem pouca utilidade no diagnstico de aspergilose pulmonar invasiva pois, quando presentes, podem significar infeco atual ou exposio prvia a saprfitas das vias areas. O PCR (teste molecular) apresenta alta sensibilidade para deteco do DNA de Aspergillus no soro ou no LBA. Em casos de APBA til ainda a dosagem de IgE srica. -TCAR: melhor estudo de imagem no estudo das infeces oportunistas em pacientes imunocomprometidos.
-ABPA: pode se apresentar como infiltrados pulmonares, impactaes mucides e bronquiectasias centrais. -Aspergiloma: visualizado como massa mvel em uma cavidade pr-existente (sinal de Monod); a tomada de imagens com mudana de posio do paciente demonstra a mobilidade da massa. -Sinal do crescente de ar: Durante a fase de resoluo da doena, onde o ar separa a parede externa da leso de uma rea interna de seqestro, que freqentemente corresponde a uma bola fngica. Apesar de caracterstico, o sinal no auxilia no diagnstico precoce da aspergilose angioinvasiva. -Sinal do halo: caracterstico da aspergilose angioinvasiva, definido como um halo de opacidade em vidro fosco circundando a totalidade de um ndulo. Os ndulos correspondem a uma rea central de necrose e, portanto, frequentemente apresentam pontos de escavao, e o halo traduz rea de edema e hemorragia ao seu redor. um achado precoce e transitrio, presente nas primeiras duas semanas de doena e desaparece aps tratamento. -Aspergilose necrotizante: apresenta consolidaes com ou sem cavitaes, principalmente em lobos superiores.
Tratamento:
-Aspergilose broncopulmonar alrgica: corticoesteride / itraconazol. -Aspergilose pulmonar localizada (aspergiloma): cirurgia (pois o frmaco no penetra na cavidade) / itraconazol. -Aspergilose invasiva: Anfotericina-B endovenosa / Itraconazol.
CANDIDASE Etiologia: causada pela Candida spp, que so comensais da orofaringe, TGI, vagina e pele de indivduos saudveis. Exitem mais de 80 espcies, mas apenas um pequeno nmero causa doena nos humanos. A mais comum a Candida albicans; outras espcies no-albicans incluem: C. tropicalis, C. parapsilosis e C. krusei. Patognese: As infeces causadas por leveduras do gnero Candida so denominadas candidase ou candidose. As micoses causadas por esses fungos mostram um amplo espectro de apresentaes clnicas, podendo ser classificadas desde superficiais, com acometimento cutneo e mucoso, at infeces profundas, disseminadas, de alta gravidade, como o caso da candidemia. Apesar de a infeco por C. albicans causar habitualmente infeces leves e sem maiores conseqncias, pacientes infectados com HIV no apresentam apenas alta prevalncia da infeco por C. albicans, mas tambm envolvimento de esfago, estmago e intestino, sendo comuns infeces recorrentes. O principal mecanismo de transmisso da candidemia por via endgena, em que espcies de Candida que constituem a microbiota de vrios stios anatmicos, sob condies de debilidade do hospedeiro, comportam-se como patgenos oportunistas. Na presena de candidemia, pode ocorrer disseminao do parasito para qualquer rgo, associado manifestaes, o que se define candidase invasiva. Rim o rgo mais freqentemente afetado, seguido pelo fgado e bao. Fisiopatologia: as leveduras so capazes de secretar enzimas extracelulares, as proteinases e fosfolipases, que destroem as membranas celulares das clulas do hospedeiro, favorecendo a invaso tecidual. No HIV, as infeces ocorrem na pele porque esta dependente da diminuio de clulas T, enquanto que a forma invasiva dependente da diminuio de neutrofilos. Em crianas que apresentam alterao na resposta imune celular e distrbios endcrinos mltiplos, o quadro raro de candidase mucocutnea crnica descrito. Nessas crianas observam-se uma diminuio da resposta Th1 e leses cutneas, mucosas e ungueais graves. Manifestaes:
-Candidase mucocutnea crnica: candidase crnica da pele, unhas e orofaringe, resistente ao tratamento e de longa evoluo. Surge principalmente em crianas < 3 anos. Quando grave, pode surgir o granuloma candidsico, leso cutnea com aspecto granulomatoso, que surge preferencialmente na face, couro cabeludo e membros. -Candidase mucosa: subdivide-se em: candidase oral (sapinho) placas brancas eritematosas aderentes mucosa oral e lngua; candidase vaginal leucorria branca e cremosa acompanhada de queimao e prurido, com placas brancas na parede vaginal, vulva e colo; candidase esofgica com o mesmo aspecto da oral, marcador de AIDS. -Candidemia: significa o isolamento de Candida em cultura de sangue, com ou sem envolvimento visceral, que se manifesta por: candidase invasiva sistmica ou por sepse com/sem choque sptico (indistinguvel de bacteremia). -Candidase invasiva sistmica ou candidase disseminada: presena de candidemia associada a infeco sistmica por disseminao dos fungos. No h sintomatologia caracterstica. O mais comum febre que no melhora com
antibiticos de amplo espectro e/ou sinais de infeces causadas em stios habitualmente estreis, tais como: peritonite, pneumonia ou pleurite, candidase hepatosplnica, osteomielite, endocardite infecciosa, endoftalmite. -Candidria: o crescimento de Candida spp. em culturas de urina colhidas em duas ocasies. Pode ser achado assintomtico ou manifestar-se por cistite, candidase renal primria, bola fngica uteroplvica at candidase disseminada com manifestao renal.
Tratamento: So trs os antifngicos considerados de primeira linha para tratamento de candidemia: anfotericina B, fluconazol e caspofungina. Outros trs antifngicos so considerados de tratamento alternativo: anfotericina B formulaes lipdicas, itraconazol e voriconazol. HISTOPLASMOSE uma micose sistmica, causada pelo fungo Histoplasma capsulatum, considerada endmica e oportunista. Etiologia: o Histoplasma capsulatum um fungo dimrfico. O seu habitat o solo contendo fezes de aves (galinhas) e morcegos, que servem como um bom meio de crescimento para o organismo, podendo persistir no ambiente, aps a contaminao, por longos perodos de tempo. Transmisso: O homem adquire a infeco atravs da inalao dos condeos presentes na natureza. Patognese: A maioria dos condeos inalados chega aos alvolos pulmonares, estimulando uma resposta inflamatria, composta de fagcitos. No entanto, o H. capsulatum multiplica-se no interior dessas clulas e a partir dos pulmes ganham os linfonodos para-hilares e mediastinais e depois a circulao sistmica, produzindo focos inflamatrios em outros rgos como bao e medula ssea. Aps a 2 semana do incio da infeco, desenvolve-se uma resposta celular do tipo Th1, que secreta INF-, ativadora de macrfagos. Essa resposta promove a formao de granulomas epiteliides, com clulas gigantes e necrose caseosa que posteriormente fibrosa e calcifica. Esse tipo de resposta imune leva cura da infeco primria. Fungos viveis permanecem nas reas cicatrizadas por vrios anos; contudo, a imunodepresso pode levar ao quadro de histoplasmose disseminada, resultante da recrudescncia de infeces latentes e, menos frequentemente, de reexposies ao microrganismo. A forma clnica, portanto, apresentada pelos indivduos que se infectam, est na dependncia da resposta imune. Formas disseminadas da micose, mostram uma resposta imune do tipo Th2, que produzem citocinas do tipo IL4, IL5 e IL10 que so inibidoras da resposta protetora Th1. Manifestaes:
-Infeco pulmonar aguda: A maioria das infeces assintomtica; os sintomticos manifestam-se comumente por infeces autolimitadas do trato respiratrio. A aspirao macia de condeos do fungo pode levar ao aparecimento de uma forma pulmonar aguda, grave, com febre, calafrios, cefalia, mialgias, hiporexia, tosse, dispnia e dor torcica. A radiografia do trax revela a presena de infiltrados nodulares acompanhados de linadenopatia hilar e paratraqueal. Dura de 2-4 semanas, e leva formao de ndulos clcicos disseminados em ambos os campos pulmonares. -Infeco pulmonar crnica: ocorre em indivduos tabagistas, > 50 anos de idade, portadores de DPOC. uma forma fibrocavitria crnica, principalmente em lobos superiores; clinicamente observa-se febre baixa vespertina, perda de peso, sudorese noturna, dor torcica e tosse com expectorao hemoptica, quadro este indistinguvel da tuberculose pulmonar. Essa forma evolui para insuficincia respiratria ou caquexia e fatal em 80% dos casos. -Histoplasmose disseminada: a infeco primria pode se disseminar para tecidos onde macrfagos estejam presentes, como medula ssea, bao, fgado e linfonodos. Se o paciente for imunocompetente, haver produo de Ig anti-histoplasma, sendo a infeco assintomtica e diagnosticada acidentalmente. Naqueles com imunodepresso (e em alguns imunocompetentes), o quadro geralmente sintomtico; em doentes com AIDS, a histoplasmose grave e frequentemente fatal. As manifestaes so ocasionadas pela destruio focal granulomatosa que ocorre em mltiplos rgos, com febre, anorexia, perda de peso, linfadenopatia generalizada, leses cutneas e mucosas localizadas ou disseminadas e hepatoesplenomegalia. As leses cutaneomucosas se apresentam sob a forma de ppulas e ulceraes. Cerca de 20% evoluem para meningoencefalite e alguns pacientes com formas disseminadas graves podem exibir uma sndrome sepsis-like; a evoluo espontnea dessas formas clnicas para o bito na quase totalidade dos casos.
Diagnstico: na fase aguda, o estudo micolgico e a cultura raramente so positivas, podendo a sorologia confirmar o diagnstico. Na fase crnica, a cultura de escarro pode ser positiva, geralmente em duas semanas. Na forma disseminada, o estudo micolgico em fluidos orgnicos (sangue, exsudato de leses cutneas ou escarro) positivo, e a cultura dessas secrees tambm pode ser positiva; a histopatologia a partir de bipsias de pele, pulmo e fgado, evidencia granulomas epiteliides e, a partir de colorao, os fungos no seu interior; o ELISA mtodo sorolgico til; e a deteco de antgenos no sangue e/ou na urina o mtodo sorolgico mais til para diagnstico da forma disseminada em pacientes com AIDS, a partir de radioimunoensaio. Tratamento: nas formas agudas graves, respiratria crnica ou formas localizadas pode ser feito com azlicos orais (itraconazol). Nas disseminadas feito com a Anfotericina B, preferencialmente lipossomal.
PARACOCCIDIODOMICOSE Tambm chamada de blastomicose sul-americana, uma doena pulmonar causada pelo P. brasiliensis. Etiologia: o Paracoccidioides braziliensis um fungo dimrfico, semelhante ao Histoplasma capsulatum. A sua forma multicelular sexuada um bolor com miclios constitudos por hifas, mas no homem adapta a forma unicelular levedura com multiplicao assexuada por germinao. Epidemiologia: existe nas zonas rurais do Brasil e outros pases sul-americanos. Afeta principalmente os agricultores que trabalham a terra que contm os seus esporos (produzidos pela forma sexual livre). Patognese: A infeco pela inalao desses esporos infecciosos, os condeos. Aps inalao dos esporos, as leveduras localizam-se nos pulmes, sendo fagocitadas pelos macrfagos, no interior dos quais sobrevivem e se multiplicam. Pode ocorrer disseminao hematognica ou linftica dependendo da quantidade de inculos, da patogenicidade e da virulncia do fungo alm da imunidade do hospedeiro. O controle da infeco depende da resposta imune celular associada ao padro tipo 1 da resposta imunolgica, resultando na formao de granulomas compactos. A organizao dessa resposta imune celular permite o controle da replicao do fungo, porm podem persistir formas quiescentes no interior do granuloma e, por razes ainda no completamente estabelecidas, pode haver recidivas da doena. Manifestaes:
-Forma aguda/subaguda (tipo juvenil): predominando em crianas e adolescentes. Como principais caractersticas de apresentao desta forma da micose, em ordem de freqncia, destacam-se: presena de linfadenomegalia (que pode fistulizar), manifestaes digestivas, hepatoesplenomegalia, envolvimento steo-articular e leses cutneas. -Forma crnica (tipo adulto): Responde por mais de 90% dos pacientes e acomete, principalmente, adultos entre os 30 e 60 anos de idade, com predominncia do sexo masculino. Quando restrita a um nico rgo chamada de apresentao uni focal. As manifestaes pulmonares esto presentes em 90% dos casos. A doena, geralmente, multifocal, comprometendo simultaneamente mais de um rgo, sendo o pulmo, mucosas e pele os stios mais comumente acometidos pela infeco. O comprometimento adrenal tem sido registrado em cerca de 50% dos casos; o SNC comprometido em cerca de 6 a 25% dos casos. As manifestaes de comprometimento linftico (adenomegalia), adrenal (astenia, emagrecimento, hipotenso), SNC (cefaleia, dficit motor, alteraes de comportamento e/ou nvel de conscincia) e leses steo-articulares, cujo aspecto radiolgico caracteriza-se por leses lticas, tambm tm sido relatadas. -Forma seqelar: As seqelas caracterizam-se pelas manifestaes cicatriciais que se seguem ao tratamento da micose. Por ser uma doena sistmica, cuja resposta do hospedeiro ao agente infectante consiste em processo inflamatrio granulomatoso, que leva fibrose.
Diagnstico: O padro ouro para o diagnstico laboratorial desta micose consiste na identificao do fungo pelo exame micolgico, que compreende a anlise do esfregao ou material biolgico diretamente em lmina e a cultura. As provas sorolgicas (ELISA) tm importncia no apenas no auxlio diagnstico, como, particularmente, para permitir avaliao da resposta do hospedeiro ao tratamento especfico. Tratamento: Sugere-se o itraconazol como a opo teraputica que permite o controle das formas leves e moderadas da doena, na dose de 200mg/dia, por 6 a 9 meses, nas formas leves, e 12 a 18 meses, nas formas moderadas. Os pacientes com formas graves da paracoccidioidomicose, com perda de peso maior que 10%, associada dificuldade de deglutio e comprometimento do estado geral devem realizar o tratamento em regime hospitalar. As drogas indicadas nesses casos graves so a anfotericina B, na dose de 1mg/kg/dia (mximo 50mg/dia) EV, at a melhora clnica do paciente, de maneira a permitir a teraputica antifngica oral.
Fontes de Pesquisa: http://www.enq.ufsc.br/labs/probio/disc_eng_bioq/trabalhos_pos2003/const_microorg/fungos.htm http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2036/paginas/materia%2009-36.html http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2042/pgs/materia%2030-42.html http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132009000100014&nrm=iso&tlng=pt Infecco por Aspergillus spp.: aspectos gerais. Pulmo RJ, 2004. Histoplasmose. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Uberaba, 2009. Disponvel em <http://www.scielo.br/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S0037-86822009000200020&lng=en&nrm=iso> Consenso em criptococose: 2008. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Uberaba, 2008. Disponvel em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0037-86822008000500022&lng=en&nrm=iso> http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1662
Caso 6
IMUNODEFICINCIAS
O termo imunodeficincia refere-se falncia de um ou mais componentes do sistema imunolgico, fato que predispe o indivduo infeces. Pode ser do tipo primria (congnita) ou secundria (adquirida). Dependendo do tipo celular envolvido, as conseqncias so distintas: -Deficincia de clulas B predispe infeces por bactrias extracelulares e parasitas (protozorios...) -Deficincia de clulas T predispe infeces virais e intracelulares (micobactrias e fungos) -Deficincia de fagcitos predispe infeces bacterianas, fngicas, ou mesmo sepse; -Deficincia do complemento predispe infeces por estafilococos, E. coli e N. meningitidis. IMUNODEFICINCIAS PRIMRIAS (IP) As imunodeficincias primrias so doenas genticas raras, com incidncia de 1/10.000 RN, resultante de falha ou desenvolvimento anormal do sistema imune. Etiologia: defeitos de anticorpos (imunodeficincia humoral ou de linfcitos B) 50%, defeitos celulares (imunodeficincia de clulas T) 10%, defeitos combinados (clulas B e T) 20%, defeitos nos fagcitos 18%, defeitos do complemento 2%. Tipos mais freqentes: -Imunodeficincia humoral: (no h atraso pondero-estatural)
-Deficincia de IgA: incidncia de 1/500 RN. o tipo mais freqente de deficincia seletiva de anticorpos. Ocorre quando os nveis de IgA < 7mg/dl. Caracteriza-se por processos infecciosos de repetio, principalmente do TGI (diarria crnica) e do TR, e doenas autoimunes, sendo que 50% so assintomticos. Os sintomas aparecem mais em adultos. 25% dos indivduos com deficincia de IgA podem apresentar deficincia concomitante de alguma subclasse de IgG. No necessrio tratamento especfico, devendo-se tratar apenas as infeces com antibiticos. Diagnstico em > 4 anos. No devem ser tratados com reposio de IgA, pois pode haver anafilaxia por surgimento de anti-IgA. -Hipogamaglobulinemia transitria da infncia: h concentraes baixas de anticorpos a partir dos 6 meses de vida. Mais freqente em prematuros, pois receberam menos anticorpos maternos. No hereditrio e dura de 6 a 18 meses. -Imunodeficincia comum varivel (hipogamaglobulinemia de incio tardio): incidncia de 1/50.000 RN. H um nmero detectvel de linfcitos B, geralmente normal, e acentuada reduo de pelo menos duas das trs classes principais de imunoglobulinas (IgM, IgG, IgA). Tem dois picos de apresentao: 5-15 anos e 25-35 anos. Costumam verificar-se perturbaes auto-imunes, como a falncia das glndulas supra-renais (doena de Addison), tiroidite e artrite reumatide. O diagnstico definido aps excluso de outras causas de IP por hipogamaglobulinemia e com sintomas surgindo aps os 2 anos de idade. O tratamento consiste em infuso de imunoglobulinas. -Agamaglobulinemia ligada ao X (agamaglobulinemia de Bruton): incidncia de 1/100.000 RN. H um bloqueio na maturao dos linfcitos B, causado por mutaes no gene BTK, responsvel pela ativao e diferenciao destas clulas. Caracteriza-se pela presena de infeces bacterianas recorrentes em indivduos do sexo masculino, com incio durante os primeiros dois anos de vida. H uma reduo importante de todas as imunoglobulinas sricas e o nmero de linfcitos B inferior a 1% do normal. O tratamento consiste em reposio de Ig por toda a vida. -Sndrome de Hiper-IgM ligada ao X: h nveis elevados de IgM, com baixos nveis do outras Ig e, como conseqncia, baixa memria imunolgica. causada por um defeito nas clulas T que no expressam em sua superfcie a molcula CD40L, a qual interage com a sua contraparte, CD40 presente nos linfcitos B (LB). Essa interao o sinal para os LB iniciar a produo das outras imunoglobulinas que no IgM. H maior susceptibilidade a infeces bacterianas e oportunistas, como pneumonia.
-Imunodeficincia celular:
-Anomalia de DiGeorge: uma anomalia da embriognese, sem carter hereditrio. H hipoplasia ou aplasia do timo levando infeces recorrentes desde o nascimento, associado a problemas cardacos, anormalidades faciais e ausncia de paratireides (hipocalcemia). O transplante de medula ssea til em crianas com imunodeficincia grave, mas esse um problema que melhora com a idade, por ativao de locais extra-tmicos de maturao.
-Imunodeficincia combinada
-Imunodeficincia combinada grave: a mais sria das doenas por imunodeficincia. Incidncia de 1/50.000 RN. doena autossmica recessiva, causada por problemas na clula precursora linfide, que resulta em deficincia de linfcitos B e deficincia de linfcitos T. Manifesta-se em crianas, a partir dos primeiros meses de vida, por infeces virais, bacterianas ou micticas recorrentes (CMV, pneumonia por Pneumocystis carinii), por reaes BGC, diarria grave e atraso pondero-estatural. H extrema linfopenia. O nico tratamento um transplante de medula ssea. Se no receberem tratamento, estas crianas morrem habitualmente antes dos 2 anos de vida. -Sndrome de Wiskott-Aldrich: h deficincia de clulas B e T, associada a trombocitopenia. Ocorre apenas em crianas do sexo masculino. Manifesta-se por infeces repetidas, eczemas na pele e sangramentos espontneos. As crianas que sobrevivem depois dos 10 anos de idade frequentemente desenvolvem leucemia ou linfoma. O tratamento feito contra as infeces; o transplante de medula apresenta as melhores possibilidades.
-Imunodeficincia fagocitria: a causa desta imunodeficincia pode ser intrnseca, onde h anormalidade funcional dos fagcitos (deficincia na produo da oxidase fagocitria), ou extrnseca, onde os fagcitos so afetados indiretamente por ausncia de citocinas ativadoras (INF-). Ocorrem infeces bacterianas e fngicas recorrentes, mas as infeces virais e por protozorios no se alteram.
-Doena granulomatosa crnica: consiste numa deficincia da oxidase fagocitria, necessria na produo dos intermedirios reativos do oxignio, microbicidas presentes nos macrfagos. Incidncia de 1/200.000 RN. Surge ainda na infncia, geralmente a partir dos dois anos. Manifesta-se por linfadenopatias, por vezes supurativas; granulomas cutneos, hepticos e esplnicos (o que leva hepatoesplenomegalia); vrios abscessos (hepticos, pulmonares, esplnicos, perianal); pneumonia e osteomielite. O tratamento consiste em antibiticos e antifngicos, associados a injees semanais de INF- (aumenta a produo dos intermedirios reativos do oxignio) e o transplante de medula ssea que curativo em alguns casos. -Sndrome de Chediak-Higashi: autossmica recessiva, causada por mutao no gene regulador da sntese de enzimas lisossmicas, com acmulo de grnulos citoplasmticos nos fagcitos e alterao na atividade das NK. A fase crnica caracteriza-se por albinismo, infeces piognicas e febre. A fase acelerada, ou linfoproliferativa, que ocorre em 85%, evolui com febre, hepatoesplenomegalia, sangramentos, infeces graves. A maioria morre antes dos 10 anos.
-Imunodeficincia do complemento:
-Deficincia do C5 ao C9: C5-C9 correspondem ao complexo de ataque membrana (MAC), responsvel pela formao de poros na membrana causando a lise bacteriana, principalmente C9. So ativados pela via clssica ou alternativa. Os RN que no formam o MAC podem ter progresso e disseminao de processo infeccioso por bactrias Gram-negativas (N. meningitidis e N. gonorrhoeae) e estafilococos, que pode levar morte em poucas horas. O tratamento consiste administrao da protena ausente e ABT para a infeco. -Deficincia de C3: ativada pela via alternativa, C3 importante nas funes de opsonizao e na formao de MAC. a deficincia do complemento mais sria e fatal, pois afeta as vias clssica e alternativa, aumentando a susceptibilidade todas as infeces bacterianas. -Angioedema hereditrio: causado pela deficincia de C1-INH (via clssica), que resulta em produo exagerada de mediadores inflamatrios, entre eles a bradicinina, o que leva vasodilatao. autossmica dominante. Manifestase por ataques de edema, principalmente em face, que duram de 2-5 dias. O edema de laringe comumente a causa de morte. O tratamento feito com sua reposio. -Deficincia de C1, C2 e C4: essas protenas, ativadas pela via clssica, so responsveis por opsonizar complexos imunes, mantendo-os solveis; sua deficincia resulta no aumento da precipitao em tecidos e conseqente inflamao, o que predispe ao Lpus Eritematoso Sistmico.
Manifestaes gerais (sinais de imunodeficincia primria):

-Asma grave, Doena do colgeno ou Doena auto-imune -Estomatites de repetio ou Monilase por mais de dois meses -Um episdio de infeco sistmica grave (meningite, septicemia) -Efeito adverso ao BCG e/ou infeco por Micobactria -Fentipo clnico sugestivo de sndrome associada a Imunodeficincia -Duas ou mais Pneumonias no ltimo ano -Oito ou mais novas Otites no ltimo ano -Histria familiar de imunodeficincia -Enterites de repetio / diarria crnica -Abscessos de repetio ou ectima
AVALIAO DO SISTEMA IMUNE Hemograma com contagem diferencial de leuccitos e contagem de plaquetas:
Leucometria 4.000-11.000 cls/mm ou 4-11 x109/L Neutrfilos (segmentados) 2.000-7.500 cls/mm = 45-75% dos leuccitos; Eosinfilos 45-500 cls/mm = 1-5% dos leuccitos Basfilos 0-100 cls/mm = 0-1% dos leuccitos Linfcitos tpicos 1.500-4.000 cls/mm = 25-40% dos leuccitos; Moncitos 180-1.000 cls/mm = 2-10% dos leuccitos Plaquetas 150.000 a 450.000/mm Outros tipos celulares que podem ser encontrados: Linhagem dos neutrfilos: Blastos promielcitos mielcitos metamielcitos bastonetes segmentados (neutrfilos). Os bastes podem ir de 0-5%; j os outros precursores no devem ser identificados em sangue perifrico (0%); o aumento configura o desvio esquerda. Linfcitos atpicos (com morfologia pleomrfica) 0-5% dos leuccitos; o aumento indica, por exemplo, viroses
Avaliao da imunidade humoral: Quantitativa: dosado o IgG (total e subclasses), IgM, IgE e Linfcitos B no sangue perifrico e IgA na saliva. Qualitativa: dosados os anticorpos vacinais, como IgG para sarampo, rubola e plio. Avaliao da imunidade celular: Quantitativa: determinao de linfcitos CD3, CD4 e CD8. Qualitativa: Testes cutneos de hipersensibilidade tardia (DHT) com antgenos de tuberculose (PPD), varicela (SK-SD) ou cndida (candidina); se positivo, afasta-se as deficincias graves de clulas T. Avaliao da ativao dosagem das citocinas IL-2, IL-4, IL-5 e INF-. Avaliao do Complemento: Dosagem de CH50 avalia a integridade de toda a via clssica (Vn = 130330). Dosagem de APH50 avalia a integridade da via alternativa. Avaliao anatmica: pode ser realizada ainda radiografia de trax para avaliar a imagem tmica.
IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA SINDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA - AIDS Etiologia: causada pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) um retrovrus que infecta clulas do sistema imunolgico, principalmente as clulas T CD4+, causando sua destruio. Pode ser de dois tipos, HIV1 ou HIV-2, sendo o primeiro o mais relacionado AIDS. Uma partcula infecciosa do HIV consiste em 2 fitas de RNA no interior do ncleo protico, circundadas por um envelope lipdico derivado das clulas infectadas. Transmisso: adquire-se infeco atravs de relao sexual desprotegida, agulhas contaminadas, via vertical (transplacentria), ocupacional quando profissionais de sade sofrem ferimentos com instrumentos perfurocortantes infectados (risco de 0,3%) ou no contato com mucosas (risco de 0,1%), ou transfuso de sangue ou hemoderivados contaminados. Patognese: o HIV infecta clulas atravs da ligao da glicoprotena gp120 do seu envelope ao CD4 e ao receptor de quimiocinas (CCR5 e CXCR) das clulas humanas. Logo, o principal tipo celular infectado so os linfcitos T CD4+, mas macrfagos e clulas dendrticas tambm podem ser infectadas. Aps se ligar aos receptores celulares, a membrana viral se funde com a celular e o vrus entra no citoplasma da clula humana, juntamente com as trs enzimas necessrias sua replicao: protease, integrase e transcriptase reversa. ento descoberto pela protease viral e seu RNA liberado. Uma cpia de DNA sintetizada a partir do RNA viral, atravs da enzima transcriptase reversa, e esse DNA se integra com o DNA da clula pela ao da integrase. O DNA viral chamado de provrus, que pode permanecer latente por meses ou anos. Caso a clula infectada seja ativada por algum estmulo externo, como outro agente infeccioso, a clula responde ativando a transcrio de muitos genes prprios e produo de citocinas; uma conseqncia dessa resposta normal que o provrus pode ser ativado, levando produo de RNA viral e protenas. O vrus agora capaz de formar uma estrutura central, que se dirige membrana celular, adquire envelope lipdico do hospedeiro e liberado como partcula infecciosa viral, capaz de infectar outras clulas, e destruindo o linfcito que havia infectado, com conseqente deficincia imunolgica e subseqente AIDS clnica. Durante o curso da infeco pelo HIV, a principal fonte de partculas virais a clula T CD4+ ativada; as clulas dendrticas e macrfagos so reservatrios da infeco. H morte de clulas infectadas e no infectadas, isso porque a deficincia imunolgica leva infeces oportunistas, com intensa ativao de clulas T e conseqente apoptose que ocorre aps a ativao. Fisiopatologia: Aps a infeco pode existir uma viremia aguda e breve, quando o vrus detectado no sangue, o que suscita uma resposta do hospedeiro como a qualquer outra infeco viral. Os sintomas variam de um quadro gripal uma sndrome mononucleose-like (febre, fadiga, cefalia, adenopatia, rash, mialgia). Essa resposta limita a sndrome inicial aguda pelo HIV, no entanto, no evita a progresso da doena, pois o vrus sofre mutaes, impedindo sua identificao pelos anticorpos, e inibe a expresso de molculas MHC-1, driblando as T CD8+. H ento o perodo de latncia clnica, assintomtico, com mdia de 10 anos, onde h a disseminao do vrus, e o seu efeito citoptico resulta em diminuio de clulas, principalmente das T CD4+, alm da destruio da arquitetura dos tecidos linfides. A fase sintomtica precoce surge quando h reduo dos T CD4+ para nveis menores que 500 cls/mm, sendo caracterizada por afeces atribudas infeces oportunistas menores, como febre, linfadenopatia, emagrecimento, diarria, candidase oral, entre outras, que no so suficientes para indicar anormalidade da imunidade celular. Quando a contagem de T CD4+ cai abaixo de 200 cls/mm e/ou h doenas oportunistas, considera-se que os pacientes sofram de AIDS. As infeces oportunistas podem ser por patgenos tanto intracelulares (vrus, micobactrias, Pneumocystis carinii), como extracelulares (bactrias), j que as clulas T CD4+ so necessrias para a ativao de linfcitos T CD8+ e para ativao de anticorpos dependentes de clula T. Esses pacientes esto ainda mais predispostos a neoplasias causadas por vrus oncognicos, como o caso do linfoma de clulas B pelo EBV e o sarcoma de Kaposi pelo HSV. Alguns pacientes desenvolvem ainda demncia, causada pela infeco dos macrfagos (micrglia) no crebro.
Principais doenas oportunistas definidoras de AIDS: -Bactrias: tuberculose extrapulmonar, pneumonias, salmoneloses; -Fungos: pneumocistose, candidase, criptococose e histoplasmose extrapulmonar; -Neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfomas no Hodgkin, neoplasias intra-epiteliais anal e cervical; -Protozorios: toxoplasmose, criptosporidiose, isosporase; -Virus: citomegalovrus, herpes simples recorrente, herpes zoster, leucoencefalopatia multifocal progressiva. Manifestaes de imunodeficincia por HIV em >13 anos: -Evidncias de Imunodeficincia: perda de peso >10% do peso corporal, diarria crnica por mais que um ms sem etiologia definida, febre persistente ou intermitente sem etiologia definida pois mais que um ms, candidase oral, candidase vaginal recorrente, leucoplasia pilosa oral, herpes simples recorrente, herpes zoster, molusco contagioso e infeces recorrentes do trato respiratrio (pneumonia, sinusite). -Evidncias de Imunodeficincia grave: candidase de esfago, traquia, brnquios ou pulmes; criptococose extrapulmonar; doena por CMV de um rgo que no seja fgado, bao ou linfonodos; complexo demncia AIDS; cncer cervical; septicemia por salmonella; histoplasmose extrapulmonar ou disseminada; linfomas no-Hodgkin de clulas B; linfoma primrio do crebro; acometimento visceral por HSV; leishmaniose visceral em adultos; micobacteriose atpica disseminada; pneumonia por P. carinii; toxoplasmose cerebral; sarcoma de Kaposi e tuberculose extrapulmonar ou disseminada. Diagnstico: (o teste rpido deve ser confirmado; j o ELISA no precisa mais de teste confirmatrio) -Deteco de anticorpos: compreende as tcnicas comumente utilizadas para a triagem da infeco pelo HIV. Detectam a resposta do organismo ao vrus, e no o prprio vrus diretamente.
-ELISA (ensaio imunoenzimtico): utiliza antgenos virais produzidos em cultura que so adicionados em placa de plstico ao soro do paciente. Se o soro possuir anticorpos especficos, estes se fixaro sobre os antgenos e reagiro uma enzima dando cor reao, o que caracteriza o teste positivo (reagente) -Imunofluorescncia (IMF): as clulas infectadas (portadoras de antgenos) so incubadas com o soro que se deseja testar. Depois, so tratadas com outro soro que contenha anticorpos especficos para imunoglobulina humana (anti-lg) conjugados a um fluorocromo. A presena dos anticorpos revelada por meio de microscopia de fluorescncia. -Western-blot: utiliza antgenos ligados uma membrana (artificial), que so colocados em contato com o soro do paciente. Se o soro possuir anticorpos, estes se fixaro ao antgeno e a um radioistopo, sendo a revelao feita por auto-radiografia, caracterizando o teste positivo.
-Amplificao do genoma viral: faz a anlise quantitativa direta da carga viral, atravs de tcnicas baseadas na amplificao de cidos nuclicos, como o PCR quantitativo. til para acompanhamento da resposta teraputica antiretroviral. Valores elevados de partculas virais parecem estar relacionados com maior risco de progresso da doena, independente da contagem de clulas T CD4+. Pode ser feita a genotipagem ou a contagem de carga viral. Carga viral: <10.000 cpias de RNA/ml: baixo risco de progresso ou de piora da doena;
10.000 100.000 cpias de RNA/ml: risco moderado de progresso ou de piora da doena; >100.000 cpias de RNA/ml: alto risco de progresso ou de piora da doena.
-Dosagem de T CD4+: o valor normal acima de 1.500 cls/mm. A contagem desse tipo de linfcito tem implicaes prognsticas na evoluo da infeco por HIV, dividindo-se em 4 faixas o resultado obtido:
- >500 cls/mm: estgio da infeco com baixo risco de doena. H boa resposta s imunizaes de rotina. - 200-500 cls/mm: h surgimento de sinais e sintomas menores ou alteraes constitucionais. H risco moderado de infeces oportunistas, podendo surgir candidase oral, herpes zoster, leucoplasia pilosa, pneumonia, sarcoma de Kaposi. Ou seja, traduz-se por infeces bacterianas, virais e neoplasias. - 50-200 cls/mm: h alta probabilidade de surgimento de doenas fngicas e protozorias oportunistas, como toxoplasmose do SNC, neurocriptococose, histoplasmose, candidase esofagiana, pneumonia por P. carinii, etc. - <50 cls/mm: h grave comprometimento da resposta imune, com alto risco de desenvolvimento de doenas oportunistas como citomegalovirose disseminada, infeco por Mycobacterium avium.
-Observaes:
-Soroconverso: a positivao da sorologia para HIV. acompanhada de queda expressiva na quantidade de vrus no plasma (carga viral), seguida pela recuperao parcial dos linfcitos T CD4+ no sangue perifrico. -Janela Imunolgica: o tempo compreendido entre a aquisio da infeco e a soroconverso. O tempo decorrido para a sorologia anti-HIV tornar-se positiva de 6 a 12 semanas aps a aquisio do vrus.
Tratamento: (consenso 2004): Incio da terapia anti-retroviral em adolescentes e adultos:

Assintomticos sem contagem de linfcitos T-CD4+ disponvel No Tratar Assintomticos com CD4 > 350 clulas/mm3 No Tratar Assintomticos com CD4 entre 200 e 350 clulas/mm3 Considerar tratamento Assintomticos com CD4 <200 clulas/mm3 Tratar + quimioprofilaxia para IO* Sintomticos Tratar + quimioprofilaxia para IO*
*IO = infeces oportunistas; neste caso, pneumonia por P. carinii (= P. jirovecii) e toxoplasmose.
Incio da terapia anti-retroviral em crianas e adolescentes <13anos:

Assintomticos Alterao Imunolgica (AI) ausente: considerar tto. AI moderada: no tratar. AI grave: tratar. Sintomticos leves AI ausente: no tratar. AI moderada a grave: tratar Sintomticos moderados AI ausente: considerar tto; AI moderada a grave: tratar Sintomticos graves Tratar
Frmacos:
-Inibidores da transcriptase reversa: inibem a replicao viral, atravs do bloqueio da ao da enzima transcriptase reversa que age convertendo o RNA viral em DNA. Podem ser nucleosdeos: Zidovudina (AZT), Lamivudina (3TC); ou No-nucleosdeos: Nevirapina, Efavirenz. -Inibidores da protease: agem no ltimo estgio da formao do HIV, impedindo a ao da enzima protease, fundamental para a clivagem das cadeias proticas produzidas pela clula infectada em protenas virais estruturais e enzimas que formaro cada partcula do HIV. Idinavir, Ritonavir, Saquinavir, Nelfinavir, etc.
Terapia combinada anti-retroviral: tratamento feito com a associao de duas ou mais drogas da mesma ou de diferente classe farmacolgica. O tratamento inicial geralmente consiste no uso de 3 drogas: 2 inibidores da transcriptase reversa nucleosdeos (AZT + 3TC), associados a 1 inibidor da protease ou a 1 no-nucleosdeo. Falha teraputica: falha virolgica (no obteno de supresso viral completa ou reaparecimento de CV detectvel), falha imunolgica (queda da contagem de LT-CD4+ superior a 25%) e/ou falha clnica (aparecimento de manifestaes clnicas, particularmente de doenas oportunistas) Durao do tratamento: deve ser realizado por 5-7 anos ininterrupto, j que a meia-vida da partcula viral na clula T de memria de 145 dias, sendo necessrias 14-20 meia-vidas para que um pool de 10 4-106 de clulas infectadas caia abaixo de um. Isso porque na fase aguda h 105-107 clulas infectadas. Profilaxia em pacientes com AIDS:
-Em pacientes com contagem de CD4+ < 200cls/mm, faz-se a quimioprofilaxia de infeces por P. carinii e toxoplasmose. Essa profilaxia feita com co-trimoxazol: sulfametoxazol/TMP, 800/160mg, um comprimido ao dia. Em pacientes que no tolerem o co-trimoxazol, indica-se dapsona 100mg/dia VO. -A profilaxia da tuberculose, atravs do uso de isoniazida 5-10mg/kg/dia VO por seis meses, est indicada em casos de indivduo sem sinais e sintomas de tuberculose com PPD >5mm, contatos de tuberculose bacilfera e/ou radiografia de trax apresentando cicatriz pulmonar de TB anterior. -Nos pacientes com CD4+ <50cls/mm, indica-se o uso de 200mg/dia de itraconazol na profilaxia de infeces fngicas e 1.200mg/semana VO de azitromicina na profilaxia de Mycobacterium avium. -Vacinao contra Influenza anualmente e contra pneumococo a cada 5 anos em pacientes com CD4+ >200cls/mm
Quimioprofilaxia aps exposio ocupacional:

Tipo de exposio Percutnea Material fonte Sangue muito volume (ex. agulha de grosso calibre) e/ou contendo alto teor de HIV Profilaxia Recomendada Oferecer No oferecer
Percutnea Sangue ou Lquido corporal contendo sangue ou potencialmente Mucosa infeccioso Smen,lquor, secreo vaginal, lquido pericrdio Pele com risco aumentado* Outros lquidos corporais ex. Urina, lagrima e saliva
*o risco maior para exposio que envolva um alta carga de HIV, contato prolongado, rea extensa, ou rea na qual a integridade da pele est visivelmente comprometida; para exposio de pele sem maior risco, o risco de toxicidade ultrapassa o benefcio da profilaxia.
Profilaxia da transmisso vertical: oferecer AZT oral 500mg a toda gestante HIV positiva a partir da 14 semana at o parto; oferecer AZT intravenoso parturiente desde o incio do trabalho de parto ou 4 horas antes da cesariana eletiva, at o trmino do parto; oferecer AZT oral ao neonato, iniciando at 12 horas aps o nascimento e durando 6 semanas; desestimular o aleitamento materno em crianas nascida de me infectada.
Fonte de Pesquisa: Imunodeficincia primria http://www.portaleducacao.com.br/farmacia/artigos/2873/sindrome-de-chediak-higashi-relato-de-caso-e-revisao-de-literatura http://pathmicro.med.sc.edu/portuguese/immuno-port-chapter2.htm (deficincia do complemento) www.bragid.org.br/download/10sinais.pdf pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/507.pdf www.unirio.br/dmp/Graduacao/.../Imunodeficincia%20congnita.pdf http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4046 www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/1330.pdf (10 sinais) Imunodeficincia adquirida: Imunologia Bsica Abbas Ateno sade do Adulto HIV/AIDS. Secretaria de Sade de MG, 2006. http://www.news-medical.net/health/AIDS-Pathophysiology-(Portuguese).aspx www.saude.mg.gov.br/publicacoes/linha.../LinhaGuiaHIVAIDS.pdf http://www.salves.com.br/virtua/aidsaids.htm (COMPLETO) http://www.medicinanet.com.br/conteudos/biblioteca/2017/profilaxia_de_infeccoes_oportunistas_no_paciente_com_hiv.htm
Caso 7
REAES DE HIPERSENSIBILIDADE
Hipersensibilidade se refere s reaes excessivas, indesejveis (danosas, desconfortveis e s vezes fatais) produzidas pelo sistema imune normal. Requerem um estado pr-sensibilizado (imune) do hospedeiro. Se devem ao fracasso da auto-tolerncia (doenas auto-imunes) ou a respostas descontroladas ou excessivas contra antgenos. De acordo com a definio de Coombs e Gell, as reaes de hipersensibilidade podem ser divididas didaticamente em quatro tipos (I, II, III e IV). Os trs primeiros tipos so mediados por anticorpos, enquanto que o quarto tipo mediado primariamente por clulas T e macrfagos. TIPO I HIPERSENSIBILIDADE IMEDIATA OU ANAFILTICA tambm conhecida como alergia, atopia, e dize-se que os indivduos com forte predisposio em desenvolv-la so atpicos. mediada por IgE. O componente primrio celular nessa hipersensibilidade o mastcito ou basfilo. A reao amplificada e/ou modificada pelos plaquetas, neutrfilos e eosinfilos. Uma bipsia do local da reao demonstra principalmente mastcitos e eosinfilos. Fisiopatologia: O mecanismo da reao envolve produo de IgE pelos plasmcitos, em resposta a certos antgenos (alrgenos) apresentados pelas APC aos linfcitos T, que se diferenciaram em Th2, e secretaram IL4 e IL-13. Esse processo chamado de sensibilizao. As IgE produzidas iro ligar-se aos receptores de alta afinidade para a IgE (receptores FC), que se encontram na membrana celular de mastcitos, principalmente. Numa exposio subseqente ao mesmo alrgeno, este reage com a IgE ligada aos mastcitos provocando: liberao de grnulos com aminas vasoativas preformadas (histamina, cininogenases) e proteases, sntese e secreo de derivados do cido araquidnico (PAF, leucotrienos, prostaglandinas) e sntese e secreo de citocinas (TNF, IL-1, IL-4, IL-5 e IL-13). A histamina, principal amina vasoativa, liga-se ao receptor H1 das clulas endoteliais, causando contrao celular ( extravasamento de plasma) e estmulo da secreo de prostaciclina ( relaxamento da musculatura lisa) e NO ( vasodilatao) As citocinas recrutam eosinfilos ao local da reao durante horas, denominada reao de fase tardia, responsvel pela leso tecidual que resulta de ataques repetidos de hipersensibilidade imediata. Etiologia: Mastcitos so iniciados a partir da interao antgeno-anticorpo. No entanto, outros estmulos mediados por agentes sem interao IgE-alrgeno, apesar de no serem reaes de hipersensibilidade, produzem os mesmos sintomas.
-Agentes farmacolgicos: beta-bloqueadores, AAS, antibiticos (penicilina, cefalosporina), anestsicos e hormnios. -Alimentos: crustceos, peixes e moluscos (mariscos, camaro, caranguejo), amendoim, leite, clara de ovo. -Venenos de insetos: vespas, abelha, percevejo, sava. -Infeces virais: causadas pelos vrus da via area superior, como rinovrus e coronavrus. -Alrgenos inalados: como protenas do plen e o Dermatophagoides sp. -Exerccios fsicos: relaciona-se hiperventilao e ativao dos mastcitos. -Irritantes: aerosis, perfumes, tintas. -Fatores psicolgicos, ar poludo ou frio e refluxo gastroesofgico -Anafilotoxinas: C4a, C3a, C5a, etc.
Manifestaes: A reao pode causar uma variedade de sintomas desde inconvenincias mnimas at a morte. A reao normalmente leva 5 - 30 minutos para o perodo de exposio ao antgeno.
-Extravasamento capilar - Edema: pode manifestar-se como congesto e rinorria, alm de edema de hipofaringe, epiglote e da laringe. O angioedema resultado do extravasamento capilar que ocorre no tecido subcutneo e na derme, ocorrendo mais comumente em lbios, lngua, plpebras, ps, mos e genitais. -Contrao do msculo liso: manifesta-se principalmente nos msculos dos brnquios, evidenciando-se por broncoespasmo com dificuldade respiratria, que pode ser agravada pelo edema. -Vasodilatao: resultado da liberao de aminas vasoativas (histamina), ocorre principalmente em pequenos vasos sanguneos. Quando associada a edema e estimulao de receptores cutneos pela histamina, chama-se urticria, que caracteriza-se pela presena de ppulas eritematosas, elevadas e arredondadas, associadas a intenso prurido.
Patologias relacionadas: -Dermatite atpica (eczema): a manifestao cutnea do estado atpico. uma doena inflamatria da pele, crnica e recorrente, associada a altos nveis de IgE. Juntamente com a rinite alrgica e a asma atpica constituem a trade atpica, presente em 70% dos pacientes atpicos. Caracteriza-se por placas eritematosas e pruriginosas, que podem formar vesculas. Enquanto nos lactentes acomete regies extensoras, em adolescentes e adultos acomete as regies flexoras. As reas mais acometidas so face e mos. -Rinite alrgica, sinusite : so reaes brandas a alrgenos inalados, como a protena do plen. Esses alrgenos levam a liberao de histamina pelos mastcitos da mucosa nasal, aumentando a secreo de muco.
-Asma brnquica: alergia respiratria na qual os alrgenos inalados (geralmente indefinidos) estimulam os macrfagos brnquicos a liberarem mediadores, incluindo leucotrienos, que causam episdios repetidos de constrio brnquica e obstruo das vias areas. Na asma crnica, h grande nmero de eosinfilos nas vias respiratrias, tornado o msculo liso hiper-reativo a vrios estmulos. Pode ser desencadeado por etiologias no ligadas ao IgE, mas sempre h ativao de mastcitos. H metaplasia de clulas caliciformes com remodelao das vias areas por hipertrofia de suas paredes, e eventual desenvolvimento de fibrose. -Alergia alimentar: h ingesto e absoro do antgeno que leva liberao dos mediadores inflamatrios. Resulta em aumento da peristalse e da secreo, com conseqente surgimento de diarria e/ou vmitos. -Anafilaxia: reao alrgica aguda, generalizada, potencialmente grave e ocasionalmente mortal que se verifica em pessoas que foram previamente sensibilizadas atravs da exposio a um alrgeno e que entram em contacto sistmico com o mesmo alrgeno, desencadeando a desgranulao difusa dos mastcitos. Os agentes causais mais comumente implicados so drogas, venenos de insetos e alimentos. Manifesta-se atravs de edema em vrios tecidos, acompanhada de queda da presso arterial. O choque anafiltico uma complicao que caracteriza-se por vasodilatao generalizada e extravasamento de plasma, cursando com hipovolemia. O termo anafilactide refere-se um evento clinicamente semelhante anafilaxia, porm sem interao de antgeno-anticorpo. Diagnstico: inclui testes de pele (perfurao com quantidades mnimas de alrgeno), medida de anticorpos IgE totais e anticorpos IgE especficos contra os suspeitos alrgenos. Tratamento: visa evitar a desgranulao dos mastcitos, antagonizar os efeitos dos mediadores e reduzir a inflamao. Os agentes comumente utilizados so anti-histamnicos para a maioria das doenas alrgicas, medicaes que relaxem os msculos lisos brnquicos na asma, e epinefrina na anafilaxia. Em doenas nas quais a inflamao componente importante, como na asma, os corticosterides sevem para inibi-la. Muitos pacientes beneficiam-se da administrao repetida de pequenas doses do alrgeno, processo chamado de dessensibilizao (no se sabe ao certo o mecanismo; talvez induz tolerncia das clulas T). TIPO II HIPERSENSIBILIDADE CITOTXICA MEDIADA POR ANTICORPO Ativao da resposta imune contra clulas ou tecidos. mediada por anticorpos no-IgE e/ou complemento. Etiologia: Os antgenos so normalmente endgenos, sendo a doena devida a auto-anticorpo, ou a antgenos exgenos (bactrias, frmacos), sendo a doena devida a anticorpos com reao cruzada a antgenos prprios. Fisiopatologia: surgem anticorpos, exceto IgE, que podem causar doena por trs vias: 1- Inflamao e leso tecidual: anticorpos IgM e IgG contra antgenos teciduais induzem inflamao ao atrarem leuccitos, seja de forma direta ou atravs da via clssica do complemento, e ao ativarem esses mesmos leuccitos. Essa ativao, resulta em produo e liberao de substncias, como intermedirios reativos de oxignio e enzimas lisossmicas, que lesam os tecidos adjacentes. 2- Opsonizao e fagocitose: se os anticorpos ligarem-se clulas, como eritrcitos e plaquetas, estas podem ser opsonizadas e destrudas por fagcitos. 3- Ao contra receptores hormonais: corresponde a fisiopatologia da doena de Graves e da miastenia grave, onde o surgimento desses autoanticorpos destroem os receptores hormonais, Patologias relacionadas: -Doena de Graves: se d pelo surgimento de anticorpos contra o receptor do hormnio estimulante da tireide, que acabam estimulando as clulas da tireide mesmo na ausncia do hormnio (hipertireoidismo). -Miastenia grave: surgem anticorpos contra receptores da acetilcolina, inibindo a transmisso neuromuscular, causando fraqueza muscular e paralisia. -Febre reumtica: seqela de infeco estreptoccica, onde h produo de anticorpos antiestreptoccicos que fazem reao cruzada com um antgeno do msculo cardaco, que cursa com inflamao e leso cardaca. -Anemia perniciosa: h anticorpos contra fator intrnseco das clulas parietais gstricas, havendo a sua neutralizao, com conseqente menor absoro de vitamina B12, o que resulta em anemia. -Anemia hemoltica auto-imune: os autoanticorpos so contra protenas da membrana do eritrcito, que agem pela opsonizao e fagocitose de eritrcitos (hemlise), levando anemia. -Prpura trombocitopnica auto-imune: anticorpos contra protenas da membrana plaquetria causam opsonizao e fagocitose destas clulas. Esta doena se manifesta por sangramento. -Pnfigo: os antgenos-alvo so protenas nas junes intercelulares das clulas epidrmicas, havendo ativao de proteases com disfuno das aderncias intracelulares, com surgimento de vesculas cutneas e ulceraes. Diagnstico: inclui deteco de anticorpos circulantes contra tecidos envolvidos e a presena de anticorpos e complemento na leso (bipsia) por imunofluorescncia. Tratamento: visa limitar a inflamao e as suas conseqncias negativas. Pode-se utilizar agentes corticosterides para combater a inflamao, e nos casos graves pode ser realizada a plasmafrese para reduzir os nveis de anticorpos ou imunocomplexos circulantes. Tratar tambm as conseqncias.
TIPO III- HIPERSENSIBILIDADE IMUNE POR IMUNOCOMPLEXOS Ativao da resposta imune sobre tecidos nos quais houve deposio de imunocomplexos. Este tipo de reao pode ser o mecanismo patognico de doenas causadas por muitos microrganismos. Etiologia: O antgeno pode ser exgeno (bacteriano, viral ou parasitas), ou endgeno (autoimunidade no rgo-especfica: ex. lpus eritematoso sistmico). O antgeno solvel e no ligado ao rgo envolvido. Fisiopatologia: A reao deve levar 3 - 10 horas aps exposio ao antgeno. Ocorre uma formao exagerada de imunocomplexos entre anticorpos IgG (embora IgM tambm possam participar) e antgenos solveis. A quantidade excessiva de imunocomplexos formados pode ultrapassar a capacidade normal de sua remoo e desta forma eles acabam por precipitar-se em tecidos sadios, atraindo para o local a instalao de um processo inflamatrio. A intensa reao local costuma produzir danos nas clulas sadias do tecido, levando conseqentemente a um incremento do processo inflamatrio previamente instalado. As principais clulas envolvidas no processo inflamatrio so neutrfilos e plaquetas associados ao complemento, sendo ento encontradas nas leses estas clulas e os imunocomplexos. As estruturas mais comumente afetadas por estes processos so os capilares de ultrafiltrao (fgado), capilares de glomrulos renais e capilares da sinvia. A afinidade do anticorpo e o tamanho dos complexos imunes so importantes na produo de doena e na determinao do tecido envolvido. Patologias Relacionadas: A reao pode ser geral (ex. doena do soro) ou envolve rgos individuais incluindo pele (ex. lpus eritematoso sistmico, reao de Arthus), rins (ex. nefrite do lupus), pulmes (ex. aspergilose), vasos sanguneos (ex. poliarterite), juntas (ex. artrite reumatide) ou outros rgos. -Glomerulonefrite ps-estreptoccica: uma seqela de infeco estreptoccica, onde os anticorpos antiestreptoccicos formam imunocomplexos que se depositam nos vasos renais. -Lpus eritematoso sistmico: h formao de auto-anticorpos contra DNA e nucleoprotenas, levando formao de imunocomplexos sistmicos, com inflamao mediada por complemento e fagcitos, que resulta em nefrite, artrite e vasculite. De etiologia no definida, seu desenvolvimento est ligado predisposio gentica e aos fatores ambientais, como luz ultravioleta e alguns medicamentos. H exacerbaes e remisses. -Doena do soro: reao que se desenvolve em 7-14 dias aps administrao de soro a um paciente, com a finalidade de imunizao passiva. H a produo de anticorpos contra as protenas do soro administrado e conseqente formao de imunocomplexos. Estes se depositam em vrios tecidos, causando inflamao, que se manifesta por febre, rash cutneo, artrite, artralgia e outros sintomas sistmicos. TIPO IV HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA/TARDIA OU MEDIADA POR CLULAS Grande nmero de clulas T sensibilizadas por encontro prvio com o antgeno. Fisiopatologia: As reaes mediadas por linfcitos T aparecem normalmente aps 48-72 horas da exposio antignica e por esta razo so chamadas de reaes retardadas. O mecanismo consiste basicamente na ativao de uma clonagem de linfcitos T aps a exposio ao antgeno. Essa clonagem resulta, num segundo encontro, em inflamao e leso tecidual, causada tanto por clulas T CD4+ como T CD8+, em que a clula final efetora o macrfago ativado. As citocinas envolvidas so a IL-2, Il-12, TNF- e INF-. Este tipo de imunidade celular o mecanismo de defesa primrio contra as bactrias intracelulares. Est envolvida na patognese de doenas imunes e infecciosas (tuberculose, lepra). Manifestaes: -Hipersensibilidade de contato: fenmeno epidrmico, que surge em 48-72 horas e caracterizado clinicamente por eczema (dermatite) no local de contato com o alrgeno. Histologicamente apresenta linfcitos seguidos de macrfagos. Os antgenos comuns nestas reaes so os haptenos (nquel, cromato e substncias qumicas encontradas na borracha), que penetram na pele se conjugam s protenas do organismo. -Hipersensibilidade tuberculnica: reao que surge em 48-72 horas caracterizada clinicamente por endurao e eritema da pele no local de leso e frequentemente usada como base de teste para verificao de sensibilidade a um organismo aps uma exposio prvia. Histologicamente apresenta linfcitos, moncitos e macrfagos. Os antgenos esto na intraderme e podem ser vrios, exemplo da tuberculina. -Hipersensibilidade granulomatosa: Surge entre 21-28 dias aps a exposio e caracteriza-se clinicamente por endurao local. Do ponto de vista clnico, trata-se da mais importante variedade de hipersensibilidade tardia, j que diversas doenas importantes podem manifestar-se por reaes granulomatosas. Histologicamente apresenta macrfagos, clulas epiteliides e gigantes e fibrose. Sua causa a persistncia do antgeno no macrfago ou a presena de corpo estranho. Exs: tuberculose, hansenase, leishmaniose, esquistossomose. Patologias relacionadas: acredita-se que muitas doenas auto-imunes especficas de rgos em seres humanos sejam causadas pelas clulas T, que tendem a se limitar a um rgo, geralmente no sistmico. -Dermatite de contato: reao a antgenos que entram em contato com a epiderme, particularmente haptenos, caracterizada por prurido, queimao, eritema, edema e formao de vesculas no ponto de contato. -Doena celaca: o antgeno a gliadina. A ativao de clulas T resulta em atrofia vilosa do intestino delgado
com conseqente m absoro. -Diabetes melito tipo 1: antgeno das clulas das ilhotas. -Artrite reumatide: antgeno desconhecido na sinvia articular -Doena Intestinal Inflamatria: antgeno desconhecido. Testes Intradrmicos: testes utilizados para se detectar a sensibilidade do indivduo a certo antgeno, aps injeo intradrmica de um purificado protico do antgeno extrado de um patgeno. Avalia a imunidade mediada por clulas, atravs da inflamao local com formao de endurado, geralmente aps 72 horas da inoculao do antgeno. Testes mais realizados: teste tuberculnico/mantoux/PPD tuberculose; teste de mitsuda hansenase; Intradermorreao de Montenegro leishmaniose; candidina candidase. Tratamento: visa reduzir a inflamao, usando corticoesterides e antagonistas de citocinas como TNF, alm de inibir respostas das clulas T com o uso de imunossupressores.
REAES DE HIPERSENSIBILIDADE AS DROGAS FARMACODERMIAS Compreende um subgrupo da categoria denominada reao adversa s drogas. Em geral, a reao no ocorre na primeira exposio ao medicamento, pois a memria imunolgica especfica no costuma existir antes da primeira administrao. Podem surgir os 4 tipos de reaes de hipersensibilidade, alm de outros tipos que no se encaixam na classificao de Gell & Coombs. A droga que pode levar ao surgimento de qualquer um dos tipos de reao de hipersensibilidade a penicilina.
Fonte de Pesquisa: http://www.oocities.org/sssiqueira/basica17.htm http://143.107.23.244/lido/patoartegeral/patoarteinfl10D.htm http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302006000600012 http://pathmicro.med.sc.edu/portuguese/immuno-port-chapter17.htm Imunologia Abbas. Revista de Medicina da Faculdade de Medicina da USP Ribeiro Preto.
Caso 8
IMUNOLOGIA DAS DOENAS AUTO-IMUNES E TUMORES

LPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES) Doena inflamatria crnica multissistmica, de natureza auto-imune, etiologia desconhecida e caracterizada pela presena de diversos auto-anticorpos. considerada como o prottipo das doenas por imunocomplexos. Evolui com manifestaes clnicas polimrficas, com perodos de exacerbaes e remisses. Epidemiologia: acomete preferencialmente mulheres na idade reprodutiva, sendo mais incidente entre 15-45 anos; no entanto, pode ocorrer em qualquer faixa etria. Tem predileo pela raa negra. Etiologia: multifatorial e no est totalmente esclarecida. Alguns fatores mostram-se relacionados com a doena: o componente gentico, relacionado a hapltipos de antgenos do HLA, pela maior incidncia em gmeos monozigticos; a participao hormonal (estrognio), pois predomina em pessoas do sexo feminino, sendo exacerbada em grvidas; fatores ambientais, visto que a exposio luz solar (ultravioleta) agrava ou desencadeia a doena; a participao de agentes infecciosos, como o HCV, parvovrus e EBV; o papel de diversas substncias qumicas desencadeantes da doena, assim como medicamentos, e o estresse psicolgico. Patognese: a agregao de alguns dos fatores etiolgicos concorre para a perda da tolerncia imunolgica, com ativao policlonal de linfcitos B e produo de auto-anticorpos antinucleares. Para isso, contribui a falha de mecanismos supressores e de regulao imunolgica. encontrada ainda falta de equilbrio entre a produo de citocinas pr-inflamatrias e antiinflamatrias, bem como alteraes no mecanismo de apoptose e deficincia nos mecanismos de depurao de imunocomplexos. Expresso anormal de molculas coestimuladoras nas interaes entre APC e clula T e entre linfcitos B e T tambm favorecem a ativao de clulas imunologicamente competentes levando auto-imunidade. Alguns dos anticorpos produzidos so extremamente especficos do LES, como o anti-DNA, anti-Smith (anti-Sm) e anti-P. J outros anticorpos como o anti-RNP, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, tambm podem ser encontrados em outras doenas auto-imunes. Fisiopatologia: caracteriza-se por leso tecidual devida, principalmente, formao de imunocomplexos constitudos por auto-anticorpos e auto ou heteroantgenos que se depositam na parde dos vasos de pequeno e mdio calibre, em territrio de microcirculao; estes, aps a ativao do sistema de complemento, ativam os mediadores da inflamao, produzindo ao final um processo de vasculite leucocitoclstica (vasculite na qual h infiltrao neutroflica, com desintegrao nuclear destas clulas, o que se chama leucocitoclasia), com freqente necrose da parede vascular e dos tecidos por ela nutridos. A formao de anticorpos contra antgenos de determinadas clulas (hemcias, plaquetas), explica a anemia hemoltica e a plaquetopenia. Outro mecanismo que patognico a trombose vascular secundria presena de anticorpos antifosfolpides. Manifestaes: o acometimento de diversos rgos e sistemas pode ocorrer de forma simultnea ou seqencial. A idade de incio do LES importante fator que influencia a sua apresentao e evoluo: os casos de lpus de incio tardio tem um curso menos agressivo e com bom prognstico.
-Gerais: a freqncia de fadiga, adinamia, febre, anorexia e emagrecimento varia de 51-90%. -Cutneas: so de grande importncia no reconhecimento do LES e possuem como caracterstica marcante a fotossensibilidade. Podem ser localizadas ou generalizadas, e de carter agudo, subagudo ou crnico. A manifestao mais conhecida a aguda localizada, que se traduz por rash/eritema malar ou em asa de borboleta, simtrico, que poupa o sulco nasolabial. A manifestao crnica mais conhecida a leso discide, uma placa eritematosa e infiltrada, que evolui com cicatriz atrfica central e discromia. lceras orais indolores podem ser encontradas. -Vasculares: o Fenmeno de Reynaud est fortemente associado presena de anticorpos anti-RNP, pode ser a primeira manifestao da doena. -Musculoesquelticas: so freqentes na fase inicial, podendo a artralgia e/ou artrite ser a principal queixa em 75% dos pacientes no momento do diagnstico. O padro predominante poliartrite simtrica, migratria, envolvendo duas ou mais articulaes perifricas, quase sempre no deformante, caracterizada por dor e edema. -Cardiopulmonares: a pericardite, documentada por ECG, atrito ou derrame pericrdico pelo ecocardiograma, a manifestao cardaca mais comum, enquanto a pleurite, caracterizada por histria de dor pleurtica, atrito ou evidncia de derrame pleural, manifestao pulmonar mais comum. Ambas constituem formas de serosite. -Renais: A nefrite lpica, caracterizada por proteinria persistente (>0,5g/dia) ou cilindrria, uma das manifestaes
mais importantes da doena, sendo sua identificao precoce de suma importncia para adequao do tratamento. Sinais e sintomas da nefrite s ocorrem quando grau avanado de sndrome nefrtica ou insuficincia renal. O pior prognstico est relacionado forma proliferativa da doena. A hipertenso arterial a manifestao mais freqente. -Neurolgicas: as manifestaes podem ser focais ou difusas. As mais caractersticas so a convulso e psicose, que se enquadram como difusas, devendo serem excludas outras causas para que entre nos critrios diagnsticos. -Hematolgicas: as alteraes so observadas em fases precoces, muitas vezes precedendo em anos o diagnstico. So elas: anemia hemoltica (normocrmica e normoctica), leucopenia (menor que 4.000/ml), linfopenia (menor que 1.500/ml) ou plaquetopenia (menor que 100.000/ml. -LES induzido por drogas: se distingue do LES idioptico pela associao temporal do uso de determinadas drogas e pelo surgimento de quadro clnico mais leve. So elas: clorpromazina, hidralazina, isoniazida, metildopa e quinidina.
Diagnstico: se d a partir de critrios diagnsticos, que se constituem em 11 parmetros clnicos e laboratoriais, devendo estar presentes ao menos 4 dos critrios de forma consecutiva ou seriada. -Testes no imunolgicos: hemograma completo, exame do sedimento urinrio (EAS tipo 1), dosagem de uria, creatinina e proteinria de 24 horas. Testes de inflamao aguda so teis, como o VHS que est aumentado; j a PCR geralmente baixa na LES, til no diagnstico diferencial com processos infecciosos. -Testes imunolgicos:
-Anticorpo antinuclear (AAN)/ Fator Antinuclear (FAN): reao de imunofluorescncia que demonstra a presena de anticorpos contra protenas presentes no ncleo celular. o primeiro teste a ser realizado, pois positivo (1/40) em mais de 98% dos casos. Apesar de altamente sensvel, no especfico, pois pode ser positivo em doenas crnicas (neoplsicas, infecciosas), auto-imunes e mesmo em indivduos sadios. -Auto-anticorpos: diante da suspeita de LES e positividade do FAN, fundamental tentar caracterizar os auto-anticorpos especficos desta doena, que so: anticorpo anti-DNA nativo (= anti-dsDNA ou anti-DNA de cadeia dupla relaciona-se nefrite lpica), anti-Sm (=anti-Smith) ou anti-P ribossomal. Os anticorpos antifosfolpides, que tambm podem estar presentes, so responsveis pelos fenmenos tromboemblicos e/ou abortos de repetio que ocorrem em 30% dos pacientes com LES, quadro chamado de Sndrome do Anticorpo Antifosfolpide (SAF); sua positividade baseada em: a) nveis anormais de IgG ou IgM anticardiolipina; b) teste positivo para anticoagulante lpico ou c) teste falso positivo para sfilis, por no mnimo seis meses (o anticardiolipina e o anticoagulante lpico so tipos de antifosfolpides). Considerar ainda que cerca de 25% dos casos de LES so positivos para o fator reumatide. -Complemento srico: a dosagem de componentes do sistema de complemento traz informaes sobre o consumo do mesmo na formao de complexos imunes. No caso do LES, dosa-se o CH50, j que a formao de imunocomplexos se d pela via clssica. Deve-se dosar tambm os componentes C3 e C4.
-Imagem: o exame radiolgico de mos tem papel complementar na distino do quadro articular entre LES e artrite reumatide, no sendo esperados no LES achados de eroses nos ossos do carpo, mas sim alteraes secundrias ao processo articular inflamatrio, como osteopenia peri-articular. Tratamento: -Medidas gerais: orientar a proteo contra a luz solar ou outras formas de irradiao ultravioleta; estar atento s doenas cardiovasculares, enfocando profilaxia e tratamento (uso de AAS devido a SAF); controle da HAS (com IECA que contribui na manuteno da funo renal), diabetes, dislipidemia e osteoporose (reposio de clcio e vitamina D); orientar o uso cauteloso de antiinflamatrios, j que podem agravar a disfuno renal. -Farmacolgico: feito com o uso cauteloso de glicocorticides (prednisona), particularmente nas fases inciais da doena, onde pode ser feito VO ou IV, a depender do quadro e da progresso da doena. Pode ser feito um pulso de metilprednisolona em casos graves. Quando existe uma previso de uso prolongado de corticoesterides, opta-se por introduzir uma segunda droga, reduzindo assim a dose diria do corticosteride. Os antimalricos so geralmente os escolhidos, principalmente quando na presena de leses cutneas; so eles: difosfato de cloroquina e hidroxicloroquina. J os seguintes imunossupressores: talidomida, o metotrexato e a azatioprina, so teis em leses cutneas no responsivas aos antimalricos. -Cirrgico: a esplenectomia pode ser realizado em casos de plaquetopenia refratria ao tratamento.
ARTRITE REUMATIDE Doena inflamatria crnica sistmica, auto-imune, caracterizada por poliartrite simtrica, principalmente das mos, associada rigidez matinal e fadiga. H perodos de remisso e exacerbao. Epidemiologia: acomete 0,5-1% da populao. O grupo de maior incidncia so mulheres entre 40 e 50 anos. Se a doena diagnosticada antes dos 16 anos de idade, denominada artrite reumatide juvenil. Etiologia: a presena de MHC-2 do tipo HLA-DRB1 ou HLA-DR4 predispe esta doena, fato que evidencia o componente gentico. No entanto, o componente gentico fortemente influenciado pelos fatores ambientais. Acredita-se que a presena de protenas bacterianas ou virais na membrana sinovial possam atrair macrfagos que passam a reconhecer as protenas da prpria membrana. O estresse poderia tambm agravar a doena, j que o mesmo se relaciona com disfuno imunolgica via SNC e mediao endcrina. Patognese: a causa que leva ao surgimento da doena ainda desconhecida. No entanto, a doena se inicia com a apresentao de uma protena da membrana sinovial, ainda no identificada, pelas clulas dendrticas ou macrfagos (via MHC-2) ao linfcito T. Este ltimo, diferencia-se em Th1 e passa a secretar citocinas estimuladoras da proliferao dos linfcitos e macrfagos: IL-2 e INF-, respectivamente. Instala-se ento uma resposta inflamatria na membrana sinovial, o que d origem doena. Sendo assim, os linfcitos T so quem desencadeiam todo o processo inflamatrio. Considerar que h a participao de linfcitos B, que, ativados, secretam imunoglobulinas da classe IgM e IgG, amplificando a reao inflamatria no tecido sinovial, atravs do acionamento do sistema de complemento. Surge ento o fator reumatide (FR), que consiste em anticorpos reativos anticorpos IgG secretados, com a funo, apesar de no ser bem elucidada, de promover maior ativao do complemento, atravs de sua ligao aos imunocomplexos formados entre antgeno-anticorpo, tornando-os mais imunognicos. Fisiopatologia: a membrana sinovial tem a funo de produzir lquido sinovial, que nutre a cartilagem e lubrifica a sua superfcie. O processo inflamatrio intenso que se instala, caracteriza-se por uma hipertrofia do tecido; a membrana sinovial que normalmente composta por apenas uma camada de tecido pode atingir, quando inflamada, cerca de dez camadas celulares. Esse tecido inflamatrio neoformado sobre a articulao composto por fibroblastos proliferativos, fibras de colgeno, pequenos vasos sanguneos e macrfagos, denomina-se de pannus sinovial, que deixa de produzir o lquido sinovial para produzir um lquido repleto de mediadores inflamatrios, sendo os principais a IL-1, IL-6 e TNF, configurando o quadro de sinovite. O fator reumatide que forma imunocomplexos na articulao j afetada, constitui-se um dos mais importantes fatores quimiotticos, potencializando a reao inflamatria. O tecido sinovial povoado de clulas inflamatrias rico em enzimas lesivas (metaloproteinases), que levam destruio da articulao. H ento osteoporose do osso e, pela invaso da cavidade articular por fibrina, h converso da cartilagem em tecido fibroso, originando a deformidade. Por razes ainda no conhecidas, os ligamentos ficam frouxos, os msculos se atrofiam e a pele que recobre a articulao fica tensa e atrfica; acredita-se que seja pelo processo patolgico e pelo desuso. Manifestaes:
-Articulares: embora vrias articulaes possam ser comprometidas, h envolvimento, em ordem de freqncia, das articulaes metacarpofalangeanas, falangeanas proximais, punhos, joelhos, ombros, metatarsofalangeanas e cotovelo. O padro geralmente simtrico e de evoluo lenta. Devido sinovite, h edema e vermelhido da articulao (artrite), alm de dor (artralgia), que nem sempre proporcional ao grau de tumefao, mas se d pelo movimento. Um aspecto importante a presena de rigidez matinal, referida como dificuldade para abrir e fechar as mos, que cessa aps um intervalo de 1 hora, e est diretamente relacionada ao processo inflamatrio. Em casos mais avanados, onde h deformidade, pode manifestar-se, nas mos, por dedos em martelo, dedos em pescoo de cisne ou desvio cubital dos dedos, surgindo a anquilose, que rigidez articular sustentada. -No articulares: manifestaes sistmicas ocorrem, frequentemente, numa fase evoluda da afeco. Os mais freqentes so ndulos subcutneos indolores, geralmente em faces de extenso como do cotovelo, e febre. Pode ocorrer ainda derrame pleural, pericardite, dificuldade para enxergar (por uvete) e acometimento do SNP (neuropatias). Outra queixa freqente a secura oral e ocular, que sugerem a sndrome de Sjgren (desordem autoimune na qual clulas imunes atacam as glndulas salivares e lacrimais, estando o fatore reumatide presente em 90% dos casos).
Curso clnico e prognstico: pode haver desaparecimento completo dos sintomas por vrios meses ou mesmo anos. Na maioria dos pacientes, entretanto, a doena retorna, e em cada recorrncia assume uma forma mais crnica. A partir dos 5 a 10 anos do seu incio, parte dos pacientes apresenta deteriorao do estado funcional, incapacidade progressiva par o trabalho e evoluo de leses radiolgicas. Morte prematura pode ocorrer tanto pela prpria doena como pelas comorbidades, principalmente naqueles com inflamao persistente (PCR e VHS persistentemente altas), nos mais jovens, nos com artrite em mais de 20 articulaes, naqueles com presena de eroses nos dois primeiros anos de doena e na presena de altos ttulos de fator reumatide. Diagnstico: critrios classificatrios pelo Colgio Americano de Reumatologia:
1-Rigidez matinal: rigidez articular durando pelo menos 1 hora; 2-Artrite de 3 ou mais reas: pelo menos trs reas articulares com edema de partes moles ou derrame articular; 3-Artrite de articulaes das mos (punho, interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas); 4-Artrite simtrica; 5-Ndulos reumatides; 6-Fator reumatide srico; 7-Alteraes radiogrficas: eroses/porose justarticular.
*Devem haver ao menos 4 dos critrios, sendo que s critrios de 1-4 devem estar presentes por pelo menos 6 semanas.
-Radiologia: no incio pode haver aumento das partes moles e osteopenia periarticular. Com a progresso, h destruio da cartilagem, que manifesta-se por estreitamento do espao articular, eroso e porose justarticular. Essas alteraes radiolgicas podem ser observadas nos dois primeiros anos de doena. -Laboratrio: o hemograma pode mostrar anemia de doena crnica (normocrmica/normoctica) passando para hipocrmica/microctica se a inflamao no for controlada. A VHS, a alfa-1-glicoprotena cida e a PCR esto aumentadas em inflamao ativa. O fator reumatide uma IgM anti-IgG presente em 80% dos casos, no sendo especfico para esta doena. Tratamento: o diagnstico precoce e o incio imediato do tratamento so fundamentais para o controle da atividade da doena e para prevenir incapacidade funcional e leso articular irreversvel. -Sintomtico: se d por repouso da articulao; por medidas fsicas como aplicao de calor na articulao; e pela supresso do processo inflamatrio, fazendo-se uso de antiinflamatrios no hormonais (aspirina) associados ou no a baixas doses de glicocorticides (prednisona at 15mg/dia), que podem ser usados de forma intermitente para o alvio da dor, enquanto se aguarda a ao das drogas modificadoras da doena. -Patolgico: deve ser feita a preveno e correo de deformidades atravs da fisioterapia e/ou terapia ocupacional. As drogas modificadoras do curso da doena devem ser institudas j no incio do tratamento para todos os pacientes diagnosticados, pois evitam novos surtos de inflamao. So elas: cloroquina, hidroxicloroquina, sulfassalazina, ciclosporina, metotrexato, agentes biolgicos (inibidores do TNF infliximabe, etanercepte e adalimumabe). Naqueles com pior prognstico, recomenda-se o uso de metotrexato. Em casos de complicaes extra-articulares graves, devem ser feitas altas doses de glicocorticides. IMUNOLOGIA DOS TUMORES Dentro do contexto dos tumores, a funo fisiolgica do sistema imune adaptativo evitar o crescimento de clulas transformadas ou destruir estas clulas antes que elas se tornem tumores lesivos. Este fenmeno denominado vigilncia imunolgica. Antgenos tumorais: tumores malignos expressam diversas molculas que podem ser reconhecidas pelo sistema imune como sendo um antgeno no-self. Esses antgenos tumorais so geralmente protenas normais que sofreram mutao, sendo frequentemente relacionadas gnese do tumor. Alguns desses antgenos so ainda genes supressores tumorais, como o p53, que sofreram alteraes. importante destacar que, em vrios tumores, esses antgenos so protenas totalmente normais, mas que, no entanto, expressam-se de forma aberrante, ou seja, em nmero muito maior do que o normal. Reposta imune ao tumor: o principal mecanismo imunolgico de erradicao tumoral a eliminao de clulas que apresentem antgenos tumorais via MHC-1 e que foram reconhecidas por linfcitos T CD8+. Os linfcitos T CD8+ podem ainda receber co-estimulao (2 sinal) dos linfcitos T CD4+, uma vez que clulas APC profissionais englobem a clula tumoral e apresentem os antgenos tumorais via MHC-2 ao linfcito T; esse processo chamado de apresentao cruzada, haja vista que um tipo de clula (APC profissional)
apresenta antgenos de outra clula (tumoral) e ativa linfcitos T especficos para um segundo tipo celular. Provavelmente h ainda a participao de clulas NK na destruio de clulas tumorais. Evaso imunolgica do tumor: o principal desafio da resposta imune ser eficaz contra tumores malignos, pois deve conseguir eliminar as clulas tumorais, a despeito da fraca imunogenicidade dos antgenos tumorais (pois so pouco diferentes dos antgenos self) e do crescimento rpido dos tumores, que muitas vezes ultrapassa a resposta imunolgica. Alm disso, os tumores desenvolvem mecanismos para esquivar-se da resposta imune, tais como: -Parada da expresso de antgenos alvos do ataque imunolgico: esses tumores passam a ser chamados de variantes com perda de antgenos; caso o antgeno perdido no esteja envolvido na manuteno das propriedades malignas do tumor, as clulas variantes do tumor continuam a crescer e espalhar-se; -Parada da expresso de molculas do MHC-1: a partir desse mecanismo as clulas tumorais no podem mais exibir antgenos para as clulas T CD8+. Imunologia e terapia do cncer: o tratamento atual de neoplasias disseminadas (que no podem ser ressecadas cirurgicamente) depende de quimioterapia e radioterapia, que tem efeitos devastadores em tecidos no-tumorais normais. Assim, espera-se que imunoterapia contra tumores seja desenvolvida, pois esta poder erradicar os tumores de forma seletiva, sem causar danos no paciente. Algumas abordagens de imunoterapia tem sido tentadas: -Imunizao passiva anti-tumoral: efetores imunolgicos so injetados em pacientes com cncer. Anticorpos monoclonais contra vrios antgenos tumorais, em geral acoplados a potentes toxinas, j foram tentados em vrias neoplasias; os anticorpos se ligam aos antgenos tumorais ativando os mecanismos efetores do hospedeiro, como fagcitos e complemento, e liberam toxinas para o interior das clulas tumorais. -Imunizao ativa anti-tumoral: uma outra maneira de estimular as respostas imunolgicas contra tumores, onde os pacientes so vacinados com as prprias clulas tumorais ou antgenos destas clulas. Uma outra forma utilizando de clulas dendrticas que, in vitro, entram em contato com a clula tumoral e, injetadas novamente no paciente, espera-se que essas clulas dendrticas com antgenos tumorais siga o caminho normal de apresentao cruzada, gerando linfcitos T CD8+ contra as clulas tumorais. -Estimulao da resposta anti-tumoral: com a dificuldade de identificao de antgenos imunognicos tumorais e no desenvolvimento de vacinas eficazes, os imunologistas acreditam que a melhor estratgia imunoteraputica deixar que os pacientes gerem suas prprias respostas imunolgicas, havendo apenas um estmulo exgeno para otimizao da resposta. Um forma de alcanar esse objetivo, a administrao de citocinas que estimulem respostas imunolgicas; j foi tentada a IL-2, porm houveram graves efeitos txicos. Outra forma, eliminar os sinais inibitrios normais de ativao e proliferao de linfcitos; seria como diminuir o limiar para ativao da resposta imune.
Fonte de Pesquisa: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/65/lupus_eritematoso_sistemico.htm http://www.nutricaoempauta.com.br/lista_artigo.php?cod=395 http://www.eselx.ipl.pt/saudeseguranca/doenca/artrite.htm Artrite reumatide Revista Brasileira de Medicina, 2003. Fisiopatologia da Artrite Reumatide Departamento de Clnica Mdica UFPR. Lpus Eritematoso Sistmico de Incio Tardio Einstein, 2008. Abordagem Gentica e Molecular da Artrite Reumatide Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Artrite Reumatide: diagnstico e tratamento Projeto Diretrizes Imunologia Bsica Abbas.

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Daniel Ricardo dos Santos Cruz Medicina Turma 2014 FPS

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Fonte de Pesquisa: Imunologia Bsica Abbas. http://www.fleury.com.br/Medicos/SaudeEmDia/Artigos/Pages/Roteiroparainvestiga %C3%A7%C3%A3odepacientescominfec%C3%A7%C3%B5esderepeti%C3%A7%C3%A3o.aspx http://www.unicamp.br/cipoi/lic/glossrio.htm http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/14483

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IMUNIDADE E INFECES VIRAIS

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Diagnstico: realizado em duas etapas: triagem e confirmao.

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Fontes de Pesquisa: http://www.sbp.com.br www.scielo.br/pdf/rsbmt/v35n5/13170.pdf http://www.htlv.com.br/ DIP - Doenas Infecciosas e Parasitrias.

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IMUNIDADE E INFECES BACTERIANAS

-Bactrias Intracelulares -Inibio da formao do fagolisossomo: Mycobacterium tuberculosis

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Manifestaes: -Leishmaniose tegumentar americana (LTA) - lcera de Baur

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IMUNIDADE E INFECES FNGICAS

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-Formas invasivas e extrapulmonares: comumente decorrem de aspergilose pulmonar angioinvasiva.

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Manifestaes gerais (sinais de imunodeficincia primria):

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Tratamento: (consenso 2004): Incio da terapia anti-retroviral em adolescentes e adultos:

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Incio da terapia anti-retroviral em crianas e adolescentes <13anos:

Quimioprofilaxia aps exposio ocupacional:

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IMUNOLOGIA DAS DOENAS AUTO-IMUNES E TUMORES

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Artrite Reumatide: diagnstico e tratamento Projeto Diretrizes Imunologia Bsica Abbas.

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