Terapia Estética Com Implantes Osseointegrados - Fatores Que Influenciam Na Longevidade

Terapia Esttica com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade
Carlos Eduardo Francischone

Com a participao de: Alberto Consolaro Renato Savi de Carvalho Ana Carolina Francischone Carlos Eduardo Francischone Junior
C H A P T E R
Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity
Carlos Eduardo Francischone
Contributions by: Alberto Consolaro Renato Savi de Carvalho Ana Carolina Francischone Carlos Eduardo Francischone Junior
C A P T U L O 2
Captulo 2 Terapia Esttica com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade
remodelamento sseo peri-implantar cervical ou remodelamento sseo pericervical, tambm conhecido como saucerizao pericervical ou simplesmente saucerizao, est presente em quase todos os implantes osseointegrados. A presena da saucerizao inexorvel e no depende do macro e microdesenho do implante, do tipo de superfcie, da forma de conexo do pilar prottico e implante, da marca comercial e das condies locais e gerais do paciente. O conhecimento de seu mecanismo biolgico e biomecnico importante para compreender e, se possvel, reduzir ou controlar essa perda ssea cervical peri-implantar, e tambm servir de orientao no momento de adquirir, utilizar e avaliar esse comportamento em um determinado sistema de implantes. importante saber distingui-la da peri-implantite, porque esta patolgica, progressiva e requer tratamento. Em 1981, Albrektsson et al.3 adotaram critrios para o sucesso e a sobrevivncia dos implantes osseointegrados. Dentre estes critrios est a perda ssea pericervical, que poderia ocorrer em at 2,0 mm no primeiro ano do implante em funo e de at 0,2 mm ao ano, nos anos subsequentes. Com a evoluo tecnolgica, clnica e cientfica dos implantes osseointegrados, esses critrios foram revistos. Para os implantes atuais, o Prof. Albrektsson, em comunicao pessoal, relatou que essa perda ssea cervical no deve ser maior que 1 mm no primeiro ano e que 0,1 mm a cada ano. Assim, essa perda ssea cervical ao longo dos anos ainda menor do que a verificada em trabalhos anteriores, e que esses resultados sero brevemente apresentados na literatura. Estudos e pesquisas comparativas da saucerizao entre diferentes sistemas e tipos de implante devem ser vistos com cuidado e reservas. Deve-se levar em considerao as diferenas entre as metodologias empregadas, as diferenas entre tcnicas cirrgicas, formas de implante, profundidade do implante em relao ao nvel sseo e muitos outros fatores. Nos trabalhos em que se pretende avaliar criteriosamente o grau de saucerizao em implantes osseointegrados, todas estas variveis devem ser consideradas na avaliao dos resultados. Muitas teorias e explicaes procuraram explicar a ocorrncia da saucerizao, mas encontram dificuldades para explicar um ou outro aspecto. Em 2010 procurou-se explicar a saucerizao como um processo normal e adaptativo do tecido sseo cervical, frente a uma nova demanda funcional que resulta no arredondamento do osso peri-implantar em decorrncia da formao do epitlio juncional peri-implantar.11
The peri-implant bone remodeling or cervical bone remodeling, also known as saucerization is present in virtually all dental implants. The presence of saucerization is inexorable and is independent of macro-and micro-implant design, type of surface, abutment-implant connection, implant brand and local and general conditions of the patient. Knowledge of its biological and biomechanical mechanism is important in order to understand it and if possible, reduce or control that peri-implant cervical bone loss. Such knowledge is also important to provide guidance on when to acquire, use and evaluate this behavior in a given implant system. No less important is how to distinguish it from periimplantitis, because this is pathological, progressive and requires treatment. In 1981, Albrektsson et al.3 adopted criteria for success and survival rate of osseointegrated implants, based on a peri-implant bone loss up to 2 mm in the first year of implant function and up to 0.2 mm per year in subsequent years. The adventures of the technological progress, clinical and scientific of osseointegrated implants, these criteria were reviewed. For the current implants Prof. Albrektsson, in personal communication, reported that cervical bone loss should not be more than up to 1 mm in the first year and by 0.1 mm in subsequent years, so that cervical bone loss over the years is even lower than that seen in previous works, and that these results will be briefly presented in the following chapter. Studies and comparative research of saucerization between different systems and types of implants should be observed with caution and reservations. It is important to take in consideration the differences between the methodologies used, the differences between surgical techniques, implant types, depth of the implant relation to the level bone and many other factors. In studies in which it intends to carefully evaluate the degree of saucerization in osseointegrated implants, all these variables must be considered in evaluating of the results. Many theories and explanations required elucidation on the occurrence of saucerization, but find it difficult to explain some aspect. In 2010 tried to make clear the saucerization as a normal and adaptive process of cervical bone tissue in front of a new functional demand that results in the sourrounding of the peri-implant bone due to the formation of peri-implant junctional epithelium.11
26
Chapter 2 Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity
Deve-se estabelecer um conceito em que no primeiro ano a saucerizao deva ser considerada normal e previsvel como resultado de uma modelao do osso vizinho ao implante em sua poro cervical. Nos anos seguintes o tecido sseo peri-implantar, agora corticalizado, passa a sofrer a remodelao ssea, como todo o esqueleto, e ao mesmo tempo submete-se a influncias do meio bucal, como deflexo ssea e interao com maior ou menor entrada de bactrias e seus produtos, como est descrito no item a seguir. Do ponto de vista classificatrio, poderia-se afirmar que a saucerizao pode ser primria, ou seja, aquela que ocorre no primeiro ano em decorrncia da modelao ssea cervical peri-implantar. Por outro lado, a saucerizao poderia ser classificada como secundria aps o primeiro ano de implante osseointegrado e sua ocorrncia e velocidade estariam condicionadas presena de fatores biolgicos e biomecnicos descritos a seguir. A velocidade e a severidade da saucerizao esto diretamente relacionadas com as avaliaes longitudinais e longevidade dos implantes osseointegrados e podem ocorrer por ao isolada de agentes causais ou ainda por uma ao multifatorial. A saucerizao pode ser minimizada e controlada desde que os fatores ou agentes causais sejam adequadamente avaliados e considerados no planejamento, na instalao e no controle dos implantes osseointegrados. Pode-se dividir os fatores causais que atuam individualmente ou em conjunto na saucerizao em: 1. Fator biolgico (principal) e 2. Fatores biomecnicos (coadjuvantes).
It should be established a concept that in the first year saucerization should be considered normal and predictable as a result of modeling the adjacent bone of the implant in the cervical portion. In the following years the peri-implant bone tissue, on cervical part of cortical bone, started to suffer bone remodeling as a whole skeleton while undergoes oral environmental influences such as bone deflection and interaction with some entrance of bacteria and their products as described in the next section. One way to categorize it could be determine that the saucerization may be primary, ie that which occurs in the first year due to cervical bone modeling of peri-implant. Moreover, the saucerization could be classified as secondary after the first year of implant osseointegration and its occurrence and speed would be conditioned to the presence of biological and biomechanical factors that we will discourse below. The speed and severity of saucerization are closely related to the longitudinal rating and longevity of implants and may occur for isolated action of causative agents or by a multi factorial action. The saucerization can be minimized and controlled whereas the factors or causative agents are adequately assessed and considered in the planning, installation and control of osseointegrated implants. It is divide didactically the causal factors that act individually and/or jointly in saucerization: 1. Biological factor (principal) and 2. Biomechanical factors (coadjuvants).
1) Biological factors (principal)
1) Fator biolgico (principal) Formao do epitlio juncional peri-implantar Ao do EGF (Fator de Crescimento Epidrmico ou Epitelial) e outros mediadores 2) Fatores biomecnicos (coadjuvantes) Trauma cirrgico Macrodesenho e microdesenho do implante. CounterSink. Altura da flange e polimento da cabea e pescoo do implante. Posio do implante em relao ao nvel sseo. Tipos de conexes implantepilar prottico. Plataforma expandida do implante ou pilar prottico com dimetro menor. Perfil biolgico do pilar prottico.
Formation of peri-implant junctional epithelium Action of EGF (Epidermal Growth Factor and Epithelial) and other mediators 2) Biomechanical factors (supporting) Surgery trauma Macro design and micro design of implant. Countersink. Height of the flange and polishing of head and neck of the implant. Position of the implant against the bone level. Types of implant-abutment connections. Expanded platform implant or abutment with smaller diameter. Biological profile of the abutment.
27
Sobrecontorno e compresso tecidual pelo pilar prottico. Osteotomia cervical para assentamento do pilar prottico. Contaminao da interface implante pilar prottico. Biocompatibilidade do pilar prottico e da prtese. Tenses na crista ssea. Minigrooves e microgrooves cervicais. Micro e Nanotopografia da superfcie do implante. Polimorfismo fenotpico. Estabilidade terciria (ADOS FACTOR).
Fator Biolgico (Principal)

A saucerizao peri-implantar pode ser definida como um processo de modelao ssea ao redor da regio cervical dos implantes osseointegrados, o que lhe propicia o formato em 3D de um pires.11 Do ingls saucer, ou pires, derivou-se por extenso para o portugus o vocbulo saucerizao. Durante o desenvolvimento na infncia e na adolescncia, os ossos se modelam e adquirem formas bem definidas que atendem s demandas funcionais determinadas pelas inseres conjuntivas, tendinosas e musculares. O clcio pode ser considerado o principal on para o metabolismo celular e deve estar disponvel para as clulas, mantendo-se o nvel srico com mnimas variaes. O controle do nvel sanguneo de clcio determinado principalmente pelas paratireoides e pela tireoide em um mecanismo de feedback que pode ser assim explicado: Quando o nvel de clcio diminui, as paratireoides liberam no sangue um mediador conhecido como paratormnio, e nas clulas sseas estimula-se a reabsoro para repor o clcio no sangue. Quando o nvel de clcio se eleva, as clulas parafoliculares da tireoide liberam a calcitonina e, via sangunea, inibe nas clulas sseas a atividade reabsortiva. Desta forma o clcio sanguneo vai sendo consumido, diminuindo-se at o nvel normal.
Overhang and tissue compression by the abutment. Cervical osseotomy for the settlement of the abutment. Contamination of the implant-abutment interface. Biocompatibility of abutment and prosthesis. Tension in the bone crest. Cervical minigrooves and micro grooves . Micro and nano topography of implant surface. Phenotypic polymorphism. Tertiary Stability (ADOS FACTOR).
Biological Factors (Main)

The saucerization peri-implant can be defined as a modeling bone process around the cervical of implants that it provides three-dimensional shape of a saucer. During development, in childhood and adolescence the bones model and acquire well-defined shapes that meet the functional requirements determined by the conjunctival inserts, tendon and muscle. Calcium may be considered the main ion for cellular metabolism and should be available to the cells by keeping the serum level with minimal variations. The control of blood calcium level is determined primarily by the thyroid and parathyroid glands in a feedback mechanism that can be explained: When the calcium level lowers, the parathyroid glands release a mediator in the blood known as parathormone and bone cells stimulate resorption to restore the blood calcium decreased; When the calcium level rises, the cells of the thyroid parafollicular release calcitonin, and via blood, inhibit cells in the bone resorption activity. Thus the blood calcium is consumed, decreasing to the level of normality.
Outros mediadores podem influenciar neste processo fisiolgico de manuteno dos nveis sanguneos de clcio, como a vitamina D e os estrgenos de natureza sistmica assim como algumas citocinas, fatores de crescimento e produtos do cido araquidnico de natureza local.
Other mediators may influence in this physiological process of maintaining blood levels of calcium and vitamin D and estrogen-systemic nature as well as some cytokines, growth factors and arachidonic acid products local in nature.
28
Esta forma de manter o nvel sanguneo de clcio propicia uma grande capacidade adaptativa do osso s novas demandas funcionais, pois praticamente em todos os momentos o esqueleto est em remodelao, um processo tambm conhecido como turnover sseo. O esqueleto humano em perodos variveis de 4 a 10 anos se renova por completo, tanto na sua parte densa ou cortical como na parte esponjosa ou trabecular. Na infncia e na adolescncia, o esqueleto est na fase de modelao e remodelao ssea, respectivamente. J na fase adulta, ocorre apenas a remodelao ssea. Na biofsica do corpo humano no encontramos estruturas com ngulos retos. provvel que os tecidos duros com ngulos agudos e retos, durante a mobilidade natural, lesem fisicamente os tecidos adjacentes, induzindo processos inflamatrios e, em consequncia, reabsortivos, eliminando-os. Se isso no ocorresse, tambm poderiam apresentar sintomas dolorosos ou desconfortveis durante os movimentos. Durante a colocao dos implantes osseointegrveis em suas respectivas cavidades previamente preparadas, as corticais maxilares formam ngulos retos com a superfcie peri-implantar. O tecido sseo tem uma quantidade significativa de material orgnico em sua constituio e por isso apresenta uma capacidade de deflexo tambm referida como deslocamento ou elasticidade quando aplicam-se foras sobre sua estrutura, o que significa tambm mobilidade. Provavelmente isto ocorre quando os implantes entram em funo mastigatria, visto que quando submersos durante perodo para osseointegrao no se nota a saucerizao ssea peri-implantar.11 Desta forma pode-se considerar que a saucerizao ssea peri-implantar seja resultante de uma modelao ssea local, frente a uma nova situao representada pela colocao dos implantes osseointegrveis. Pode ser considerada uma resposta adaptativa dos tecidos peri-implantares a uma nova condio em que ngulos retos foram estabelecidos, especialmente de tecidos mineralizados. Uma vez estabelecida esta modelao inicial ao longo de alguns meses, ocorre uma corticalizao da superfcie saucerizada e esta passa a fazer parte da fisiologia ssea no contexto maxilar, inclusive quanto ao processo de remodelao ssea de todo o esqueleto humano. Esta saucerizao ao longo do tempo tambm pode ser referida como remodelamento sseo peri-implantar cervical. 11 No contexto da remodelao ssea do esqueleto, a sua velocidade varia de acordo com o local e de outros fatores como idade, gnero e massa corporal. Em alguns ossos a remodelao ssea mais acelerada, em outros
This way of keeping the blood level of calcium leads to a significant adaptive capacity of bone to new functional demands, because practically every time the skeleton is under renovation, a process known as bone turnover. The skeleton of a human during a period from 4 to 10 years is renewed completely, both in the cortical or dense part, as in the spongy or trabecular. A child or adolescent is with his skeleton under modeling and bone remodeling, but in the adult only bone remodeling occur. In biophysics of the human body we did not find structures with straight angles. Probably the hard tissues with sharp and straight angles during mobility natural physically harm neighboring tissues inducing inflammation and as a result reabsorptive, eliminate them. If it was not occurred it could present painful symptoms or uncomfortable during the movement. During placement of the implants in their respective cavities previously prepared, the cortical jaw form right angles with the peri-implant surface. Bone tissue has a significant amount of organic material in its constitution and this presents a deflection capability also referred as a displacement or elasticity when applies forces on its structure and this also means mobility. This probably occurs when the dental implants come in masticatory function, because when submerged do not note saucerization bone peri-implantar.11 Thus we can consider that the peri-implant bone saucerization result from a bone shape local facing a new situation represented by the placing of dental implants. Can be considered an adaptive response of peri-implant tissue to a new situation where right angles were established, especially in mineralized tissues. Once established this initial shaping over a few months, there is a corticalization of the saucerized surface and it becomes part of the bone physiology in the jaw context, including how the process of bone remodeling of the entire human skeleton. This saucerization over time can also be referred as cervical bone remodeling perimplantar .11 It is important to have in mind that on bone remodeling of the skeleton, its speed varies according to location and other factors such as age, gender and body mass. In some bones the turnover
29
ocorre mais lentamente. A maxila e a mandbula representam os locais onde a remodelao ssea ocorre mais devagar. Desta forma, difcil diagnosticar doenas sseas metablicas a partir de imagens obtidas da maxila e da mandbula, pois so as ltimas reas em que o trabeculado revelariam alteraes. Muito antes destas manifestaes maxilares, os pacientes j procuraram diagnsticos por sinais e sintomas em outras partes do corpo. Ou seja, os fatores sistmicos muito provavelmente no influenciariam na qualidade e quantidade de saucerizao de implantes osseointegrados. Os fatores locais atuam muito mais intensamente e de forma determinante. Isso pode explicar as observaes de Albrektsson et al.3 em que no primeiro ano aps a colocao dos implantes havia em mdia 2 mm de perda ssea cervical peri-implantar, seguida de perdas adicionais de 0,2 mm ao ano nos anos subsequentes. A perda maior no primeiro ano provavelmente decorre da modelao ssea local necessria para adaptar o ngulo reto ou agudo entre a superfcie da cortical e a superfcie do implante osseointegrado, tal como uma crista ssea alveolar no dente natural. Nos anos subsequentes, a perda muito menor pode decorrer da carga mastigatria, mas tambm da entrada de produtos bacterianos via epitlio juncional implantar. Do ponto de vista adaptativo, o organismo se utilizaria do seguinte mecanismo11 biolgico sequencial para formatar o osso cervical peri-implantar no processo denominado de saucerizao: Logo aps a cirurgia, haveria um boom do mediador EGF Fator de Crescimento Epidrmico ou Epitelial na saliva, visto que as glndulas salivares so estruturas epiteliais e assim estimulariam a proliferao epitelial e acelerariam a regenerao. O organismo no tolera a exposio do meio interno ao meio externo altamente contaminado. Este boom salivar de EGF acontece nos procedimentos cirrgicos da mucosa bucal. As nicas estruturas que atravessam o epitlio e permanecem com partes no meio externo e interno so os dentes naturais e, por extenso, os implantes osseointegrados. Para que este isolamento de ambos os meios se efetive nestas estruturas, h a necessidade de criar um cinturo de epitlio em suas partes cervicais e assim se estabelece o epitlio juncional gengival firmemente aderidos ao esmalte e cemento. Nos implantes, logo aps a mucosa bucal se justaposicionar na superfcie implantar, o EGF de origem salivar e o liberado pelo epitlio adjacente estimulam a
is faster, in others more slowly. In the maxilla and mandible bone remodeling represents one of the places where it occurs more slowly. Thus, it is difficult to diagnose metabolic bone diseases from images of the maxilla and mandible, as are the last areas in which the trabeculae reveal changes diagnosed by image. Long before these jaws manifestations, patients have required diagnostic signs and symptoms in other body parts. In other words, systemic factors unlikely influence the quality and quantity of saucerization of osseointegrated implants. Local factors play a important role in a intense and decisive way. This probably explains the observations of Albrektsson et al.3 in which the first year after placement of the implants had an average of 2 mm cervical bone loss peri-implant, followed by additional losses of 0.2 mm per year in subsequent years. The biggest loss in the first year is probably due to local bone modeling necessary to adapt or acute angle between the surface and the cortical surface of osseointegrated implant as a bone crest in the natural tooth. In subsequent years, the loss may result from masticatory load, but also the entrance of bacterial products via the junctional epithelium of implant. From the adaptive point of view, the body would utilize the following sequential biological mecanismo11 to format the cervical peri-implant bone in a process called saucerization: Immediately after surgery, there was a boom in mediating EGF Epidermal Growth Factor or Epithelial - in saliva, whereas the salivary glands are epithelial structures and thus would stimulate epithelial proliferation and accelerate the regeneration. The body does not tolerate the exposure of the internal environment to the external environment that is highly contaminated. This salivar boom of EGF happens in surgical procedures of the oral mucosa; The only structures that cross the epithelium and remain with part in the external and internal environment are natural teeth and, by extension, the dental implants. For this isolation of both environment take effect in these structures, there is a need to create a band of cervical epithelium in its parts and thus establishes the gingival junctional epithelium firmly adhered to the enamel and cementum. On Implants, soon after the oral mucosa is juxtaposed to the implant surface, the EGF from salivary source and released by the neighboring epithelium
30
proliferao celular para ter lugar o epitlio juncional peri-implantar e estabelecer uma firme unio entre o implante e a mucosa bucal atravs de hemidesmossomas. O epitlio juncional peri-implantar com suas 20 a 30 camadas celulares, aps se estabilizar como um cinturo epitelial em toda a circunferncia cervical implantar, continua a liberar EGF suficiente para estimular a proliferao de suas clulas para manter a mesma espessura, visto que no para de descamar. Esta proliferao e manuteno promovem um nvel elevado de EGF nos tecidos conjuntivos da mucosa peri-implantar, induzindo reabsoro ssea subjacente at uma determinada distncia em que o tempo e a metabolizao das molculas do mediador no promovam mais efeito. Assim estabelece-se uma distncia biolgica entre o epitlio juncional peri-implantar e o osso integrado na superfcie implantar, tal como no dente natural. A formao do epitlio juncional peri-implantar promove o arredondamento do ngulo reto ou agudo formado entre a superfcie da cortical e do implante osseointegrado, propiciando uma modelao em forma de pires do osso cervical ou saucerizao. Esta relao epitlio osso se repete no organismo em diversas partes: estes dois tecidos no so vizinhos ou contguos em qualquer parte do corpo, havendo necessidade de interposio de tecido conjuntivo entre ambos.
stimulate cell proliferation to take place at the peri-implant junctional epithelium and establish a firm bond between the implant and the oral mucosa through hemidesmosomes; The junctional epithelium peri-implant with its 20-30 cell layers, after stabilizing as a epithelial belt around the circumference of the cervical of implant, continues to release EGF at a sufficient level to stimulate cells to proliferate remaining continuously with the same thickness, since peeling is uninterrupted. This proliferation and maintaining promotes a high level of EGF in the conjunctive tissue of the peri-implant mucosa, inducing subjacent bone resorption by a certain distance that time and metabolism of molecules of the mediator does not promote further effect. Thus is established a biological distance between the junctional epithelium and peri-implant bone implant integrated on the surface, as in the natural tooth; the formation of peri-implant junctional epithelium promotes rounding of the right angle or acute, formed between the surface of the cortex and the osseointegrated implant, providing a modeling saucer-shaped bone or cervical saucerization. This relationship epithelium and bone in our body is repeated in several places: these two tissues are not neighbors or contiguous anywhere in the body, requiring the interposition of tissue between them.
EGF, or epidermal or e pithelial growth factor: history and functions11-13 The EGF is a mediator secreted by cells to regulate and stimulate their own growth, proliferation and differentiation, especially in the lining and glandular epithelia. EGF is present in various body fluids such as urine (100 g/ml), milk (80 g/ ml), saliva (12 g/ml), plasma (2 g/ml) and amniotic fluid (1 g/ml). The gene that controls production of EGF in man is on chromosome 4 and its molecule contains 53 amino acids. The molecule is stable even in the heat. Specific receptors or EGFr are present in epithelial cells at sites with high and low proliferation index and cell differentiation. In oral tissues the EFG receptors are present in all epithelia. In other cells such as fibroblasts and endothelial cells, EGF also acts as a mitogen. EGF molecules were detected in the interstitial tissue of conjunctive oral submucous.
EGF ou Fator de Crescimento Epidrmico ou Epitelial: histrico e funes11-13 O EGF representa um mediador secretado pelas clulas para regular e estimular seu prprio crescimento, proliferao e diferenciao, em especial nos epitlios de revestimento e glandulares. O EGF est presente em vrios fluidos corporais, como urina (100 g/ml), leite (80 g/ml), saliva (12 g/ml), plasma (2 g/ml) e lquido amnitico (1 g/ml). O gene que controla a produo do EGF no homem est no cromossomo 4 e sua molcula contm 53 aminocidos. Sua molcula estvel, inclusive no calor. Os receptores especficos ou EGFr esto presentes em clulas epiteliais de locais com alto e baixo ndice de proliferao e de diferenciao celular. Nos tecidos bucais os receptores de EFG esto presentes em todos os epitlios. Em outras clulas, como nos fibroblastos e clulas endoteliais, o EGF tambm atua como mitgeno. Molculas de EGF foram detectadas no interstcio do tecido conjuntivo submucoso bucal.
31
O EGF est envolvido na regulao do desenvolvimento e da erupo dentria. A primeira descrio do EGF foi feita por Cohen, em 1962, identificando-o nas glndulas submandibulares de ratos e o envolvendo na acelerao da erupo dos incisivos e na abertura dos olhos dos recm-nascidos. Este trabalho colaborou para que o autor fosse homenageado pelo Prmio Nobel de Medicina e Fisiologia em 1986. Em 1989 o EGF foi patenteado para fins de uso cosmtico. Na saliva, o EGF est presente, uma vez que as glndulas salivares so rgos epiteliais. Na reparao, o EGF temse revelado importante e nas superfcies epiteliais estimula a proliferao, diferenciao, organizao e queratinizao das camadas superficiais no processo regenerativo das ulceraes. Os animais lambem suas feridas para acelerar o reparo devido ao EGF salivar. Um boom de EGF apresenta-se na saliva logo aps cirurgias periodontais e de remoo de terceiros molares impactados, provavelmente relacionado necessidade de aumentar a proliferao e diferenciao celular, fenmenos prprios da reparao e da regenerao. Alm de induzir a reabsoro quando em ambiente sseo, o EGF tem manifestado ainda uma potente atividade na induo reabsoro ssea, inclusive na osteoclastognese.
EGF is involved in regulating the development and tooth eruption. The first description of EGF was made by Cohen in 1962, identifying it in the sub mandibular glands of rats and involved in the acceleration of the eruption of incisors and opening the eyes of newborn infants. This work contributed to that author was awarded the Nobel Prize in Physiology and Medicine in 1986. In 1989, the EGF was patented for cosmetic use. In saliva, EGF is present as the salivary glands are epithelial organs. EGF in the repair has proved important and in the epithelial surfaces stimulates the proliferation, differentiation, organization and keratinization of the superficial layers in the regenerative process of ulcerations. Animals lick their wounds to speed up the repair due to salivary EGF. A boom of EGF are present in saliva after periodontal surgery and removal of impacted third molars, probably related to the need to increase cell proliferation and differentiation, own phenomena repair and regeneration. In addition to induce resorption when in bone environment, EGF has also shown potent activity in inducing bone resorption, including in osteoclastogenesis.
Na interface superfcie implantar e epitlio juncional implantar, ao longo de perodos mais longos ou curtos, acumulam-se biofilmes microbianos que liberam grandes quantidades de produtos txicos, como os lipopolissacardeos ou LPS. A presena de biofilmes microbianos e de seus produtos nesta interface pode promover a hiperplasia do epitlio juncional implantar e sua gradativa e lenta migrao apical. Esta proximidade do epitlio com o osso promove uma maior concentrao de EGF na superfcie ssea adjacente.11,13 Este mediador, normalmente liberado pelas clulas epiteliais nas clulas sseas, induz reabsoro. Algumas evidncias indicam que o EGF pode participar ainda da osteoclastognese. Logo aps a colocao do cicatrizador ou do pilar prottico e coroa, o epitlio estratificado da mucosa bucal se justape superfcie com sua espessura normal (Fig. 2.1). Quando um epitlio ulcerado, suas clulas ficam com as membranas expostas a mediadores, para que interajam com seus receptores. O EGF da saliva, bem como o das clulas epiteliais, estimula a proliferao epitelial peri-implantar e inicia a formao do epitlio juncional. Este ganha mais camadas de clulas e assume uma conformao semelhante do epitlio juncional dos dentes naturais. Esta conformao do epitlio juncional peri-implantar aproxima-o da superfcie osseointegrada, aumentando a concentrao local de EGF e, em consequncia, acelera-se a reabsoro ssea, tendo incio a saucerizao (Fig. 2.2). Uma vez formado o
At the implant surface interface and junctional epithelium of implant, over months and years, longer or shorter periods, accumulate microbial biofilms that release large amounts of toxic products such as lipo polysaccharide or LPS. The presence of microbial biofilms and their products in this interface may promote hyperplasia of the implant junctional epithelium and its gradual and slow apical migration. This proximity of the epithelium with the bone promotes a higher concentration of EGF in the adjacent bone surface.11,13 The mediator usually released by epithelial cells, at the bone cells, induces resorption. Some evidence indicates that EGF can also participate in osteoclastogenesis. Shortly after the placement of healing caps or directly the abutment and crown, the stratified mucosal epithelium is juxtaposed to the surface with its normal thickness (Fig. 2.1). When an epithelium is ulcerated, your cell membranes are exposed to the mediators that interact with their receptors. EGF in saliva and the skin cells, stimulates epithelial peri-implant cell proliferation and begin the formation of the junctional epithelium. This makes more cell layers and assumes a similar conformation to the junctional epithelium of natural teeth. The conformation of the junctional epithelium peri-implant make it closer to the osseointegrated surface, increasing the local concentration of EGF and consequently, accelerates bone resorption, starting the saucerization (Fig. 2.2). Once formed the junctional
32
epitlio juncional peri-implantar e a saucerizao, depois de algumas semanas ou meses estabelece-se uma relao de distanciamento. Configura-se ento uma distncia biolgica vertical e horizontal estvel entre o osso cervical integrado ao implante e o epitlio juncional (Fig. 2.3). A partir
peri-implant epithelium and the saucerization, after some weeks or months to establish a relationship of detachment. It then sets a biological vertical and horizontal distance stable between the cervical bone integrated to the implant and the junctional epithelium (Fig. 2.3). From there, we have a
Fig. 2.1 O epitlio estratificado pavimentoso gengival (EG) se justape com sua espessura normal logo aps a colocao do cicatrizador ou do pilar e da coroa. O epitlio ulcerado tem suas clulas com membranas expostas e mediadores, para que interajam com seus receptores. Em situao de estresse, as clulas aumentam a produo de mediadores.O EGF (setas) das prprias clulas epiteliais estimula a proliferao epitelial peri-implantar, iniciando a formao do epitlio juncional peri-implantar. O EGF da saliva (S) deve participar deste processo, pois aumenta muito quando ocorrem cirurgias bucais. The gingival stratified squamous epithelium (EG) is juxtaposed with its normal thickness soon after the placement of healing caps or the abutment and crown. The ulcerated epithelium has their cells with exposed membranes and mediators that interact with their receptors. Under stress the cells increase the production of mediators. EGF (arrows) of epithelial cells stimulates the proliferation of the peri-implant epithelium and initiates the formation of peri-implant junctional epithelium. EGF from saliva (S) must participate in this process because it increases a lot when oral surgery happens.
Fig. 2.2 O epitlio juncional peri-implantar (EJ) ganha mais camadas de clulas e assume uma conformao semelhante do epitlio juncional dos dentes naturais. Esta nova conformao do epitlio juncional aproxima-o da superfcie osseointegrada, aumentando a concentrao no local de EGF (setas) e, em consequncia, acelera-se a reabsoro ssea e inicia-se a saucerizao The peri-implant junctional epithelium (EJ) acquires more layers of cells and assumes a conformation similar to the junctional epithelium of natural teeth. This new conformation of the junctional epithelium brings it closer of osteointegrated surface, increasing the local concentration of EGF (arrows) and consequently accelerates bone resorption and begins the saucerization.
Fig. 2.3 O epitlio juncional peri-implantar (EJ), com a conformao semelhante do epitlio juncional dos dentes naturais, ganha equilbrio estrutural com a insero peri-implantar e estabiliza sua atividade proliferativa. Nas superfcies sseas, a reabsoro diminui e se aproxima da observada no turnover normal. Desta forma, haver uma corticalizao da superfcie ssea peri-implantar que indica uma estabilizao do processo. The peri-implant junctional epithelium (EJ) with similar conformation to the junctional epithelium of natural teeth wins structural balance with the insertion of peri-implant and stabilize their proliferative activity. In bone surfaces the reabsorption decreases and approaches that observed in normal turnover. Thus there will be a corticalization of peri-implant bone surface which indicates a stabilization process.
33
da, tem-se o equilbrio e a estabilizao da saucerizao, permitindo que o osso volte a se corticalizar na superfcie cervical.11 A saucerizao horizontal ou vertical biolgica e est presente em todos os sistemas de implantes e conexes protticas (Figs. 2.4-2.12). Outros fatores biolgicos importantes a serem considerados na saucerizao a longo prazo so as caractersticas estruturais dos tecidos peri-implantares, quando comparados com os tecidos periodontais. Estas caractersticas devem ser consideradas, mas com a ressalva de que so suficientes para viabilizar o implante osseointegrvel
balance and stabilization of saucerization allowing the bone to corticalize at the cervical surface. The horizontal or vertical saucerization is biological and is invariably present in all systems of implants and prosthetic connections (Figs. 2.4-2.12). Other important biological factor to be considered in the long term saucerization is on the structural characteristics of peri-implant tissues when compared with the periodontal tissues. These features should be considered, but with the caution that are sufficient to permit the implant osseointegrated as a substitute for natural teeth, but usually
Fig. 2.4 Representao esquemtica do mecanismo de saucerizao na conexo externa entre pilar prottico e implante. Schematic representation of saucerization mechanism on the external connection between abutment and implant.
Fig. 2.5 Representao esquemtica do mecanismo de saucerizao na conexo interna entre pilar prottico e implante. Schematic representation of saucerization mechanism on the internal connection between abutment and implant.
Fig. 2.6 Representao esquemtica do mecanismo de saucerizao em corpo nico do pilar prottico com o implante. Schematic representation of saucerization mechanism in one body abutment with the implant.
34
Fig. 2.7 Representao esquemtica do mecanismo de saucerizao na conexo cone-morse entre pilar prottico e implante. Schematic representation of saucerization mechanism in morsetaper connection between abutment and implant.
D
Figs. 2.8A-D Conexo externa (Brnemark System Nobel Biocare). Durante prova do pilar prottico, o tecido sseo se apresenta com caractersticas de modelagem ssea ao redor da cabea do implante (A). Aps cimentao da coroa prottica, o tecido gengival apresenta contorno e papilas satisfatrios. No controle radiogrfico (C) e clnico (D) de 19 anos, o remodelamento sseo mostra-se estvel com corticalizao pericervical (C) e estabilidade do tecido gengival peri-implantar (D). External connection (Brnemark System - Nobel Biocare). During the proof of the abutment, bone tissue presents bone molding characteristics around the head of the implant (A), after cementing the prosthetic crown, gingival tissue presents satisfactory contours and papillae. In X-ray control (C) and clinical (D) of 19 years, the bone remodeling shows stable with corticalization pericervical (C) and stability of peri-implant gingival tissue (D).
35
D
Figs. 2.9A-D Conexo interna (Replace Select Nobel Biocare). Modelagem ssea mnima ao redor da regio cervical do implante, seis meses aps a sua instalao (A) e cimentao da coroa prottica (B). No controle radiogrfico e clnico de cinco anos, o remodelamento sseo est presente (C) e o tecido gengival peri-implantar mostra-se normal e estvel (D). Internal connection (Replace Select Nobel Biocare) Minimum molding bone around the neck of the implant, 6 months after installation (A) and cementation of prosthetic crown (B). In clinical and radiographic control of five years, the bone remodeling is present (C) and peri-implant gingival tissue appears to be normal and stable (D).
como substituto de dentes naturais. No entanto, quando se quer determinar valores de resistncia e funo, quase sempre usa-se como referncia as estruturas periodontais. Entre estas caractersticas que devem ser consideradas como fatores biolgicos que podem influenciar na saucerizao ao longo do tempo destacam-se: a unio menos resistente do epitlio juncional peri-implantar com a superfcie de titnio via lmina basal e hemidesmossomos, quando comparados com o epitlio juncional gengival.7,9,17-19,23,25 Desta forma, haveria menos resistncia frente penetrao de produtos derivados da placa dentobacteriana; a organizao da insero conjuntiva cervical com feixes de fibras colgenas paralelas superfcie do implante, o que provavelmente contribui para uma
when we want to determine resistance values and function almost always uses as reference the periodontal structures. These features should be considered as biological factors that can influence the saucerization over time include:
The union less resistant of peri-implant junctional epithelium to titanium surface via hemidesmosomes and basal lamina when compared with the junctional epithelium gingival.7,9,17-19,23,25 Thus there would be less resistance to penetration of the derivatives of bacteria plaque products; the organization of cervical tissue attachment with bundles of parallels collagen fibers to the implant surface, which probably contributes to more rapid diffusion of exudates into apical direction and early commitment of the
36
D
Figs. 2.10A-D Implante corpo nico (Nobel Direct Nobel Biocare). Aps o perodo de osseointegrao de seis meses, quando as coroas foram cimentadas, notar a presena de modelagem ssea (A) e os tecidos gengivais com contorno e papilas normais (B). No controle radiogrfico e clnico de seis anos, observa-se a presena de remodelamento sseo pericervical e corticalizao ssea (C) e estabilidade do tecido gengival peri-implantar (D). One body implant (Nobel Direct - Nobel Biocare). After osseointegration period of six months, when the crowns were cemented, noting the presence of bone modeling (A) and gingival tissues with normal contour and papillae (B). In clinical and radiographic control of six years, there is the presence of bone remodeling and pericervical corticalization bone (C) and stability of peri-implant gingival tissue (D).
Figs. 2.11A-C Cone-morse (Ankylos Dentsply) Logo aps o implante ser instalado na parte infrassea, pode-se observar a relao osso implante (A). No controle radiogrfico e clnico de seis meses, observa-se o modelamento sseo pericervical (B) e tecido gengival peri-implantar normal em C. (cortesia de De Leo,C;Teixeira,ER Rev. Implant News Implantodontia, V5N3,285-90,2008). Cone-morse (Ankylos - Dentsply) - Shortly after the implant installation bellow the level bone, one can observe the relationship implant - bone (A), the clinical and radiographic control of six months, there is the modeling pericervical bone (B) and peri-implant gingival tissue in normal C. (Courtesy from De Leo, C. Teixeira, ER - Rev. Implant News - Implantology, V5N3, 285-90, 2008).
37
Figs. 2.12A-D Dupla conexo interna (Amplified PI Branemark Philosophy) Logo aps instalao do implante a nvel infra-sseo (A), do pilar prottico e provisria (B) pode-se observar a relao entre o tecido sseo e o implante.No controle radiogrfico e clnico de 1 ano, notar presena de modelamento sseo pericervical (C) e tecido gengival peri-implantar normal (D). Double internal connection (Amplified PI Branemark Philosophy) - After installing the implant below the level bone (A), the abutment and provisional (B) can observe the relationship between tissue bone and implant. In radiographic control and clinical of 1-year, note the presence of bone modeling pericervical (C) and peri-implant gingival tissue normal (D).
difuso mais rpida do exsudato em direo apical e comprometimento mais precoce do osso subjacente.6,13,25 A insero do tecido conjuntivo gengival no cemento em ngulos verticais, ao menos fisicamente, dificulta a difuso de produtos agressores e de exsudato para as reas adjacentes; a falta de formao de um plexo vascular exuberante, como ocorre nos tecidos do ligamento periodontal em continuidade com o conjuntivo gengival. A osseointegrao no deixa espao periodontal para que ocorra a formao deste plexo vascular e isso promoveria uma defesa mais eficiente na delimitao da rea afetada pelos produtos que adentrassem na interface implante e epitlio juncional implantar.6,8
underlying bone.6,13,25 The insertion of the gingival conjunctive tissue in the cementum in vertical angles, at least physically, hinders the diffusion of aggressors products and exudate to adjacent areas; lack of formation of an exuberant vascular plexus as occurs in the tissues of the periodontal ligament in continuity with the gingival conjunctive tissue. The osseointegration leaves no periodontal space for the occurrence of formation of this vascular plexus and this probably would promote a more efficient defense in the delimitation of the affected area by the products that enter in the interface implant and implant junctional epithelium.6,8
38
Fatores Biomecnicos (Coadjuvantes)

Esto relacionados com diferentes aspectos que vo desde a fabricao do implante, sua forma de instalao e as respostas do organismo frente a esses fatores. Podem atuar de forma individual ou em conjunto e proporcionar respostas diferentes e variveis do organismo, tendo como consequncia um remodelamento sseo peri-implantar cervical (saucerizao) de maior ou menor amplitude. Esta se somar saucerizao conduzida pelo EGF.
Biomechanical Factors (Supporting)

Different aspects are related ranging from the manufacture of the implant, its method of installation and the responses of the organism from these factors. They are called biomechanical or adjuncts, may act individually or together and which may provide different responses and variables of the body, which resulted in a peri-implant bone remodeling cervical (saucerization) of greater or lesser extent. This will add to saucerization conducted by EGF.
Trauma cirrgico
A perfurao do tecido sseo para confeccionar a regio ssea de istalao do implante promove o aumento de temperatura da broca, devido ao atrito friccional, aquecendo o tecido sseo subjacente, o que pode provocar a necrose ssea trmica.5 A queima poder acometer a regio cervical, o corpo ou at o pice da loja ssea e dependendo da sua intensidade, poder comprometer o tecido sseo em parte ou totalmente, tendo como consequncia a perda ssea pericervical (saucerizao), a no consumao da osseointegrao e at a leso periapical implantar. Todo aquecimento sseo maior que 47C por mais de um minuto14 poder causar necrose ssea trmica, que est relacionada principalmente com a utilizao de brocas sem poder ideal de corte e refrigerao adequada (Figs. 2.13A e B). Segundo Eriksson e Albrektsson,14 o aquecimento sseo a 50C por mais de um minuto ocasionou reabsoro de 30% do tecido sseo afetado pelo calor. A necrose ssea trmica, dependendo de sua intensidade e extenso, poder trazer prejuzos osseointegrao, como tambm ocasionar o remodelamento sseo peri-implantar cervical.
Trauma surgery
The drilling of the bone tissue to manufacture alveolar surgery promotes increased temperature of the drill due to friction frictional heating the underlying bone tissue and can lead to bone necrosis thermal.5 The burning can affect the cervical area, body, or until the top of the bone store and depending on its intensity, may compromise the bone tissue partly or completely, which resulted in bone loss pericervical (saucerization), a possible loss of osseointegration and even periapical implant lesion. Every bone warming greater than 47C for more than a minute,14 may cause thermal bone necrosis, which is mainly related to the use of drills without power ideal for cutting and inadequate refrigeration (Figs. 2.13A and B). According to Eriksson; Albrektsson,14 in 1983, heating bone to 50C for 1 minute caused a 30% resorption of bone tissue affected by heat. The thermal bone necrosis, depending on its intensity and extention, may bring harm to osseointegration, but also cause the cervical peri-implant bone remodeling.
Macro e microdesenho do implante

So vrias as caractersticas de configurao macroscpica e microscpica do implante, que podero, de alguma forma, contribuir para a ocorrncia de maior ou menor saucerizao pericervical. Dentre elas, pode-se citar: o tipo de implante, em relao sua forma geomtrica, o tipo de conexo implantepilar prottico, CounterSink, altura do espelho (flange), minigrooves na flange, flange polida ou texturizao e microgrooves no corpo do implante. Atualmente, alguns implantes apresentam configurao especial na regio correspondente ao tero coronrio, que possibilitam diminuir em 30% o estresse esttico
Macrodesign and microdesign of the implant

Several features of the macroscopic and microscopic configurations of the implant, which may somehow contribute to the occurrence of major or minor saucerization pericervical. Among them, one can be mention: the type of implant, in relation to its geometric shape, type of implant-abutment connection, countersink, height of the mirror (flange), minigrooves of the flange, polished flange or texturizing and microgrooves in the body of the implant. Today, implants have some special configuration in the region corresponding to the third crown, which allow 30% decrease in the static and dynamic stress in relation to the classic for-
39
Fig. 2.13A Fotomicrografia mostrando reas de necrose ssea trmica caracterizadas como reas basoflicas, faceando o alvolo cirrgico preparado com broca usada e refrigerao ineficiente. Notar tecido que o sseo apresenta osteoplastos vazios e clulas com ncleos picnticos (HE 20X). Photomicrograph showing areas of thermal bone necrosis characterized as basophilic areas, faceando the surgical alveolus prepared with used drill and with inefficient cooling. Note bone tissue presenting empty osteoplasts and cells with pyknotic nuclei (HE 20X).
Fig. 2.13B Tecido sseo com predomnio de ostecitos normais e sem lacunas vazias, demonstrando a viabilidade do tecido sseo, decorrente do uso de broca nova e irrigao adequada (HE 40X). Bone tissue with a predominance of normal osteocytes and without empty lacunae, demonstrating the feasibility of bone tissue, resulting from the use of new drill and adequate irrigation (HE 40X).
e dinmico em relao aos formatos clssicos de implantes. Isso foi observado em estudos de elementos finitos e que podem explicar por que de uma menor tenso na crista ssea alveolar (Figs. 2.14A e B).
mats of implants, it has been observed in studies of finite elements and that may explain why a lower tension in the alveolar bone crest (Figs. 2.14 A and B).
CounterSink
A preparao da cortical ssea cervical realizada durante a confeco do alvolo cirrgico tem a finalidade de criar espao para o assentamento do pilar prottico sobre alguns tipos de implantes que ainda apresentam a cabea ou sua parte coronria maior que o corpo. A eliminao do osso cortical e a presena de polimento na flange da plataforma do implante podem estar relacionadas com a ocorrncia de saucerizao ssea pericervical. necessrio que a presena dessa saucerizao no tenha nenhum significado clnico em relao estabilidade dos tecidos gengivais e sseos e longevidade desses implantes (Figs. 2.15A e B).
Countersink
The preparation of cervical cortical bone conducted during the making of alveolar surgery aims to create space for seating of the abutment on some types of implants, that still have the head or part of its coronary larger than the implant. The elimination of cortical bone and the presence of glazing on the flange of the implant platform may be related to the occurrence of pericervical bone saucerization. It is understood that the presence of this saucerization has no clinical significance for the stability of the gingival tissues and bone as well as for the longevity of these implants (Figs. 2.15 A and B).
40
Fig. 2.14A Modelo do implante Amplified mostrando, em simulao com elementos finitos, reas de tenses (verde) concentradas nas partes internas do implante (cortesia: PI Brnemark Philosophy). Model of the implant Amplified showing in simulation with finite element stress areas (green) concentrated in the inner parts of the implant (courtesy: PI Brnemark Philosophy).
Fig. 2.14B Pilar prottico conectado no implante mostrando reas de tenses concentradas internamente (verde), em simulao feita com elementos finitos (cortesia: PI Brnemark Philosophy). Pillar prosthetic conected to the implant, showing areas of concentrated stress internally (green) in simulation made with finite element (courtesy: PI Brnemark Philosophy).
Figs. 2.15A-B Controle radiogrfico de 15 anos mostrando saucerizao pericervical em que fatores como confeco de CounterSink, flange e pescoo polidos possam ter influenciado a sua ocorrncia. Notar a corticalizao do tecido sseo peri-implantar (A) e o comportamento clnico normal do tecido gengival (B). Radiographic control of 15 years showing saucerization pericervical, where factors such as countersink, neck and flange polished may have influenced their occurrence. Note corticalization of the peri-implant bone tissue (A) and normal clinical behavior of gingival tissue (B).
Altura da flange e polimento da cabea e pescoo do implante

Alguns tipos de implantes ainda permanecem no mercado, apresentando as mesmas caractersticas dos implantes desenvolvidos originalmente por Brnemark, no sculo XX. Dentre estas caractersticas pode-se citar a altura exagerada da flange (0,6 a 0,8 mm) e a presena do pescoo. Ambos, flange e pescoo, apresentam-se com alto grau de polimento. Segundo Meirelles,24 superfcies de titnio com alto grau de polimento no viabilizam a osseointegrao. Dessa forma, ao redor da cabea e do
Height of the flange and polishing the head and neck implant
Some types of implants are still in the market, presenting the same characteristics as originally developed by Branemark implants in the last century. Among them we can mention the exaggerated height of the flange (0.6 to 0.8 mm) and presence of the neck. Both flange and neck present with a high degree of polish. According to Meirelles,24 titanium surfaces with high polish not enable the osseointegration. Thus around the head and neck of these types of implants it will not occur the os-
41
pescoo desses tipos de implantes, no haver osseointegrao, mas a presena de epitlio e tecido conjuntivo. Na radiografia, interpreta-se essa rea como radiolcida. de se esperar que esses modelos de implantes apresentem j de incio uma saucerizao de 1,2 a 1,5 mm. Deve -se, porm, interpret-la como inerente a esse tipo de implante e que o mais importante que no traz qualquer tipo de comprometimento clnico, esttico e da longevidade (Figs. 2.16A-D). preciso ressaltar que so os implantes que apresentam a maior quantidade de seguimentos a longo prazo e que servem de ponto de partida para estudos da saucerizao em modificaes e avanos tecnolgicos incorporados nos diferentes sistemas de implantes atuais. Alguns destes j se apresentam sem o pescoo, minimizando a altura da flange e a no necessidade de se efetuar o CounterSink. Alm disso, mudanas no tipo de plataforma, presena de mini ou microrroscas, microtexturizao e nanotexturizao de sua superfcie tm sido incorporadas com a finalidade de minimizar ou controlar a saucerizao. Somente estudos a longo prazo podero confirmar ou no essas propostas de melhorias (Figs. 2.17A-C).
seointegration and there will be the presence of epithelium and conjunctive tissue. Naturally, in radiography, it is interpreted that as a radiolucent area. It is expected that these types of implants have already beginning a saucerization of 1.2 to 1.5 mm. However, one should interpret it as inherent in this type of implant and the most important thing is that it does not bring any kind of commitment, clinical, esthetic and longevity (Figs. 2.16A-D). It should be noted that the implants are showing the greatest amount of long-term follow-up and serve as a starting point for studies in saucerization changes and technological advances that have been incorporated into the various implant systems today. Some of them are already present without the neck, minimizing the height of the flange and not need to make the countersink. Moreover, changes in platform type, presence of micro or mini thread, like micro texturing and nano texturing of its surface has been incorporated in the implants in order to minimize or control saucerization. Only long-term studies will confirm whether or not these proposed improvements (Figs. 2.17A-C).
Figs. 2.16A-B Durante a prova do pilar prottico, observa-se na radiografia o nvel de tecido sseo pericervical e incio e saucerizao (A), e tecido gengival normal ao redor da coroa prottica (B). During the test of the abutment, observe on radiograph the level of pericervical bone tissue and first and saucerization (A) and normal gingival tissue around the prosthetic crown (B).
42
Figs. 2.16C-D Controle radiogrfico e clnico de 19 anos. Observar a presena de saucerizao pericervical estvel, tecido sseo corticalizado (A) e tecido gengival peri-implantar estvel e saudvel (B). Clinical and radiographic control of 19 years. Notice the presence of stable saucerization pericervical, bone tissue corticalized (A) and peri-implant gingival tissue healthy and stable (B).
Figs. 2.17 (A) Radiografia periapical mostrando o nvel sseo logo aps a instalao do pilar prottico sobre o implante. (B) Radiografia periapical do controle de 1 ano mostrando remodelamento sseo pericervical discreto, num sistema de dupla conexo interna (hexagonal e cnica) e implante sem pescoo e com minigrooves cervicais. (C) Aspecto clnico da prtese sobre implante e tecido gengival com contorno e papila normais. (cortesia: Luigi Canullo Univ. Bonn Alemanha) (A) Periapical radiograph showing the bone level after installation of the abutment on the implant. (B) Periapical radiograph of one year control, showing discreet bone remodeling pericervical, in a system of double internal connection (hexagonal and conical), implant without neck and with cervical minigrooves. (C) Clinical aspect of the prosthesis retained by implants and normal gingival tissue contours and papillae (courtesy: Luigi Canullo Univ. Bonn Germany).
Posio do implante em relao ao nvel sseo

O posicionamento do implante a nvel sseo ou um, dois ou at mais milmetros dentro do tecido sseo tem uma relao direta com os espaos biolgicos verticais e horizontais e com o uso de pilares protticos de menor dimetro que a plataforma do implante, independentemente do tipo de conexo implantepilar (Figs. 2.18A-D). Quanto mais se aprofunda o implante no tecido sseo, mais longo ser o epitlio juncional e consequentemente o espao biolgico vertical, porm o espao biolgico horizontal poder estar diminudo, dependendo do tipo de pilar prottico utilizado (Figs. 2.18D e 2.23C), o que est relacionado com a ao do EGF.
Position of the implant against the bone level

The positioning of the implant in bone or one, two or even more millimeters in the bone tissue has a direct relationship with the biological vertical and horizontal spaces as well as the use of abutments of smaller diameter of the implant platform, independent of the type of implant-abutment connection (Figs. 12.8A-D). When the implant is deep in bone tissue, longer will be the junctional epithelium and therefore the vertical biological space, but the biological horizontal space can be decreased, depending on the type of abutment used (Figs. 2.18D and 2.23C).
43
Figs. 2.18A-D Implante instalado em nvel infrasseo requer uso de pilares de cicatrizao (A) e pilares protticos com dimetro menor (D), para proporcionar espao a ser preenchido pelo tecido conjuntivo e epitlio juncional. Nessas condies o espao biolgico vertical se torna maior do que o horizontal (D). Notar que o implante localizado esquerda da foto foi instalado em nvel sseo e o pilar prottico utilizado apresentava dimetro igual ao da plataforma do implante. O espao biolgico horizontal e vertical se equivalem. Installed Implant below the bone level, requires the use of healing abutments (A) and abutments with smaller diameter (D) to provide space to be filled by conjunctive tissue and junctional epithelium. Under these conditions the biological space vertical becomes bigger than the horizontal (D), note that the implant on the left of the photo, was installed in bone level and the abutment used had the same diameter as the platform of the implant. The biologic space horizontal and vertical are equivalent.
Para os implantes instalados no nvel sseo, os espaos biolgicos vertical e horizontal tambm estaro presentes e so equivalentes em altura e extenso, controlados tambm pela ao do EGF.
For the implants installed in bone level, the biological vertical and horizontal spaces will also be present and are equivalent in height and length, also controlled by the action of EGF.
Tipos de conexes implantepilar prottico e de prtese

As diferentes modalidades de conexes disponveis nos implantes, para que seja possvel receber e estabilizar um pilar prottico, esto concentradas em dois grandes grupos: externas e internas. Estas apresentam configuraes diversificadas em relao s conexes externas, que so hexagonais. As internas podem ser hexagonais; octagonais, triangulares, cnicas ou duplas (hexagonais e cnicas). Estas ltimas representam uma evoluo em
Types of implantabutment connections and prosthesis

The different types of connections available in the implants to be able to receive and stabilize an abutment are concentrated in two main groups: external and internal, they are presented with diverse settings with regard to external connections that are hexagonal. The internal can be hexagonal, octagonal, triangular, conical or double (hexagonal and conical). The latter represent an evolution in
44
relao s cnicas pelo fato de no s apresentarem um assentamento cnico como tambm dispor de uma conexo hexagonal, para indexao dos pilares protticos, em especial os angulados. Deve-se entend-los apenas como uma forma de encaixe e no correlacion-los como responsveis pela presena de maior ou menor perda ssea ao redor da cabea do implante (Figs. 2.4-2.7). O que qualquer uma dessas conexes deve permitir o espao no sentido horizontal para receber pilar de menor dimetro e poder minimizar ou controlar a saucerizao pericervical. Esta se relaciona muito mais com a configurao de pilar prottico com dimetro menor do que propriamente com o tipo de conexo (Fig. 2.18).
relation to the conical because not only present a tapered seating, but also have a hexagonal connection, for index of abutments, especially those angulated. Should be understand only as a way to fit and does not correlate them as responsible for the presence of more or less bone loss around the head of the implant (Figs. 2.4-2.7). What, every piece should allow space in the horizontal direction to receive the smaller diameter pillar and minimize or control pericervical saucerization. This relates more to the configuration of abutment with a diameter smaller than the connection type (Fig. 2.18).
Plataforma expandida do implante ou pilar prottico de dimetro menor

Deve-se distinguir o que uma plataforma expandida de um pilar prottico de dimetro menor. correto dizer que a plataforma expandida (platform switching) est relacionada com o aumento do dimetro da cabea do implante em relao ao seu corpo, com a finalidade de disponibilizar mais espao para acomodaes de tecidos epitelial e sseo e, com isso, minimizar a saucerizao (Figs. 2.19A-B). No correto dizer que um implante com plataforma convencional seja chamada de plataforma expandida se sobre ela colocamos um pilar de dimetro menor. Assim, o que disponibiliza maior espao para acomodao dos tecidos epitelial e conjuntivo, controlando ou minimizando a saucerizao, a diminuio do dimetro do pilar prottico e no a plataforma do implante que permanece constante (Fig. 2.19C). Dessas duas alternativas, a nossa preferncia para o uso de pilares protticos de dimetro menor em vez de expandir o dimetro da plataforma do implante. Essas situaes podem ser conseguidas para todos os tipos de conexes dos implantes, sejam externas ou internas.
Expanded platform implant or abutment of smaller diameter

One must distinguish what is an expanded platform of a smaller diameter abutment. Is it correct to say that the expanded platform (platform switching) is related to the increase in the diameter of the head of the implant in relation to its body, with the aim of providing more space for accommodation of epithelial tissues and bone and thus minimize saucerization (Figs. 2.19A-B). It is not correct to say that an implant with the conventional platform is called expanded platform if we put on her a pillar of smaller diameter. Thus, it provides more space for accommodation of the epithelium and connective tissues, controlling or minimizing saucerization is to decrease the diameter of the abutment and not the implant platform that remains constant (Fig. 2.19C). These two alternatives, our preference is to use smaller diameter abutments instead of expanding the diameter of the implant platform. These situations can be achieved for all types of connections of implants, either external or internal
Biological profile of abutment

Biological Profile (Francischone Consulting, 2009) implant abutments are the abutments that have their base with parallel walls and smaller diameter than the implant platform (Fig. 2.19 C). The abutments lateral walls can also be concave. These are called concave biological profile or miniconcave (Francischone Consulting). The larger or smaller abutment walls concavity are related to a larger or
Perfil biolgico do pilar prottico

Denomina-se perfil biolgico (Francischone Consulting-2009) os pilares protticos que apresentam a sua base com paredes paralelas e dimetro menor do que o da plataforma do implante (Fig. 2.19C). As paredes laterais dos pilares tambm podem ser cncavas. Estes so denominados pilares de perfil biolgico cncavo ou minicncavo (Francischone Consulting). A maior ou menor concavidade das paredes laterais dos pilares est
45
Figs. 2.19A-C (A) Radiografia mostrando implante com plataforma expandida no momento da instalao do pilar prottico. Notar o tecido sseo faceando o pilar e a plataforma do implante. (B) Radiografia mostrando implante com plataforma expandida. No controle de um ano, notar o modelamento sseo ao redor do pilar prottico e na plataforma do implante (incio da saucerizao). (C) Exemplo de pilar prottico de dimetro menor instalado sobre implante de plataforma normal. (A) Radiograph showing the implant with expanded platform at the time of installation of the abutment, note bone tissue flush the implant abutment and the platform. (B) Radiograph showing the implant with expanded platform. In 1 year control, note the modeling bone around the abutment and on the implant platform (beginning of the saucerization). (C) Example of abutment of smaller diameter, installed on a normal implant platform.
relacionada com o maior ou menor dimetro da plataforma do implante, respectivamente, como tambm a profundidade que o implante foi instalado no tecido sseo (Fig. 2.20). Isso possibilita disponibilidade maior de espao horizontal para a acomodao do epitlio juncional e tecido conjuntivo peri-implantar, favorecendo o controle ou minimizando a saucerizao (Figs. 2.20A-D). Mais para coronal s suas paredes paralelas ou cncavas, pode-se definir e o tipo de perfil de emergncia para a restaurao prottica e o tipo de terminao da sua parede gengival (chanfrado, chanferete, ombro ou ombro com bisel) para prteses cimentadas ou parafusadas. O perfil biolgico pode ser obtido tanto para os pilares pr-fabricados e personalizados como para os pilares preparveis (Figs. 2.21A-D), e pode ser aplicado em qualquer tipo de conexo do implante com pilar prottico.
smaller diameter of the implant platform, respectively, as well as the depth that the implant was installed in bone tissue (Fig. 2.20). This enables higher horizontal space to the junctional epithelium accomodation and perimplantar connective tissue, favoring control or minimizing saucerization. (Figs. 2.20A-D). Coronally to their parallel or concave walls, the emergency profile for the prosthetic restoration as well as the type of gingival border (beveled, chanferete, shoulder or shoulder with bevel) can be set for cemented or screws prostheses. The biological profile can be obtained for pillars prefabricated, for the customized pillars and for the pillars that were prepared for (Figs. 2.21A-D), and can be applied in any kind of connection with the implant abutment.
Overhang and tissue compression by the abutment

The availability of abutments with overhang or larger diameters than the implant platform, already starting at abutment connection with the implant can translate pericervicais implant bone remodeling (saucerization) to a greater degree, without thereby affecting the behavior and stability of bone
Sobrecontorno e compresso tecidual pelo pilar prottico

A disponibilizao de pilares protticos com sobrecontornos ou dimetros maiores que a plataforma do implante, j iniciando na conexo do pilar com o implante, pode traduzir remodelamentos sseos pericervicais implantares (saucerizao) em maior grau, sem que isso interfira no comportamento e na estabilidade do tecido sseo e gen-
46
Figs. 2.20A-D Tipos de pilares protticos com perfil biolgico e dimetro menor. (A) Perfil biolgico reto; (B e C) perfil biolgico minicncavo; (D) perfil biolgico cncavo. Types of abrutment with biological profile and small diameter. (A) Straight biological profile. (B and C) Miniconcave biological profile. (D) Concave biological profile.
Figs. 2.21A-D (A) Pilar de zircnia com perfil biolgico e personalizado. (B) Pilar instalado sobre o implante; notar o espao interproximal para acomodao da papila gengival. (C) Aps a instalao da coroa Allceram, notar contorno e papila gengival em arco cncavo regular. (D) Radiografia periapical mostrando pilar personalizado com perfil biolgico e terminao chanfrada para receber a coroa prottica. (A) Zirconia`s pillar with biological profile and personalized. (B) Pillar installed on the implant, note interproximal space to accommodate the gingival papilla. (C) After installation of the AllCeram crown, note contour and gingival papilla with regular concave arc. (D) Periapical radiograph showing custom abutment with biological profile and finishing beveled to receive the prosthetic crown.
47
gival. Isso ocorre porque esse dimetro maior do pilar prottico poder comprimir ou facear o tecido sseo subjacente; nesse momento pela influncia do EGF e liberao local de outros mediadores decorrentes do estresse celular mecnico , os clastos comeam a reabsorver este tecido sseo com a finalidade de criar espao biolgico, para que o tecido conjuntivo e o epitlio juncional se acomodem. Quanto mais infrasseo estiver localizado o implante, maior ser evidenciado esse remodelamento sseo. Entretanto, isso no se traduz em perda da estabilidade ssea e dos tecidos gengivais peri-implantares (Figs. 2.22A-C). O profissional dever ficar atento quando o implante estiver muito infrasseo. O assentamento desse tipo de pilar no ocorrer, pois sua base maior se apoia no tecido sseo antes de ocorrer seu assentamento completo sobre o implante, o que pode ser verificado na radiografia da figura 2.23A. Nessa situao, o pilar deve ser desgastado e o seu dimetro diminudo (Figs. 2.23B e C), ou usar pilar com perfil biolgico (de dimetro menor).
tissue and gum. This is because the larger diameter of the abutment can compress or face the underlying bone tissue and in this moment the influence of EGF and local release of other mediators arising of cellular mechanical stress the clasts begin to reabsorb the bone tissue in order to create biological space for the conjunctive tissue and junctional epithelium become accommodated. As more infra osseous is located the implant, the more evident that bone remodeling. However, this does not result in loss of bone stability, or the peri-implant gingival tissues (Figs. 2.22A-C). A situation that professionals should be aware is when the implant is much below the bone, the settlement of such pillar will not happen, because its larger base rests on the bone tissue, before occurs its complete seating of the implant, which can be verified on radiography of figure 2.23A. In this situation, the pillar should be worn and reduced its diameter (Figs. 2.23B and C) or in advance using pillar with biological profile (small diameter).
Figs. 2.22A-C (A) Pilar prottico de perfil divergente no sentido oclusal faceando ou comprimindo o tecido sseo quando assentado sobre o implante instalado infrasseo. (B) Modelamento e remodelamento sseo para criar espao biolgico para acomodao do tecido conjuntivo e epitlio juncional, visto no controle de cinco anos. (C) Vista frontal, no controle de cinco anos, mostrando comportamento clnico normal do tecido gengival peri-implantar. (A) The Pillar prosthetic Profile divergent towards occlusal faceando or compressing the bone tissue while seated on the implant below the level bone installed. (B) Modeling and bone remodeling to make room for accommodation of biological tissue and junctional epithelium, whereas in control of five years. (C) Front, in control of five years, showing clinical behavior of normal peri-implant gingival tissue.
48
Osteotomia cervical para assentamento do pilar prottico

Dispositivos que permitem osteotomia ao redor das cabeas dos implantes, criando espao para adaptar um pilar prottico, esto disponveis em algumas empresas. Quando for necessrio, remove-se o que se tem de melhor, ou seja, o osso cortical presente ao redor da cabea do implante. Consequentemente, haver um remodelamento sseo pericervical e aqui se deve entender a sua presena um pouco maior que em outras situaes, muito mais por ao da tcnica de osteotomia do que por qualquer outro fator. Entretanto, deve-se interpretar essa saucerizao como um evento normal (Figs. 2.24A-D e 2.25A-D). Atualmente, prefere-se muito mais a utilizao de pilares protticos com perfil biolgico e/ou de dimetro menor do que essas osteotomias da cortical ssea. Para isso, basta as empresas disponibilizarem esses pilares, e certamente as saucerizaes sero minimizadas (Figs. 2.19C e 2.20A-D).
Cervical osteotomy for the settlement of the abutment

Devices that allow osteotomy around the heads of the implants, to create space to fit an abutment, are available in some companies. When this is needed, remove what is best, which is the cortical bone present around the head of the implant. Therefore, there will be a bone remodeling pericervical and here we must understand their presence a little higher than in other situations, much more action by the technique of osteotomy than by any other factor. However one should interpret this saucerization as a normal event (Figs. 2.24A-D and 2.25A-D). Currently, it is used abutments with biological profile and smaller diameter than performed cortical bone osteotomies. For this, the companies must make available these pillars, and certainly the saucerizations are minimized (Figs. 2.19C, 2.20A-D).
Figs. 2.23A-C (A) Prova do pilar prottico disponvel com dimetro maior que a plataforma do implante instalado em nvel infrasseo; notar a desadaptao em funo da base do pilar apoiar no tecido sseo. (B) Pilar prottico corretamente adaptado no implante, em funo de ter recebido desgaste para diminuir o seu dimetro. (C) Aps instalao da prtese, notar o espao de acomodao do tecido conjuntivo e epitlio juncional. (A) Proof of abutment available with a larger diameter than the implant platform, which was installed at sub-bone; note misfit function in the base of the pillar supporting the bone tissue. (B) Pillar prosthetic implant properly fitted out as a function of receiving wear to reduce its diameter. (C) After installation of the prosthesis, noted space to accommodate the connective tissue and junctional epithelium.
49
Figs. 2.24A-D Osteotomia realizada (A,B) para permitir a adaptao do pilar prottico promove a saucerizao, porm no traz qualquer comprometimento para a longevidade funcional e esttica; isto pode ser visto no controle de 15 anos em C e D. Osteotomy performed (A,B) to allow adjustment of the abutment, promotes saucerization, but brings no compromise to functional and aesthetic longevity, this can be seen in 15 years in control C and D.
Contaminao da interface implantepilar prottico

Independentemente do tipo de conexo implante pilar prottico, seja externa, interna ou morse, um dos fatores que mais interfere na saucerizao pericervical e que poder evoluir para a peri-implantite a contaminao da interface implantepilar prottico. O ideal que, no momento da instalao do pilar prottico, ele j venha esterilizado na embalagem ou, quando necessitar ajustes, que seja esterilizado em autoclave ou eventualmente em produtos qumicos. A pobre qualidade ou preciso de adaptao dos pilares sobre os implantes pode predispor a interface contaminao. No existe interface que seja completamente vedada penetrao de bactrias e de seus produtos, especialmente os lipopolissacardeos, seja conexo externa, interna ou cnica.20 A remoo e reinstalao de pilares, que muitas vezes so necessrias, podero levar bactrias para a interface ou ainda provocar recesso gengival.1 No tpico sobre os fatores biolgicos que influenciam a saucerizao, discute-se a organizao
Contamination of the implantabutment interface

Regardless of the type of implant-abutment connection, either external, internal or Morse, one of the factors that most influence the saucerization pericervical and may progress to peri-implantitis is the contamination of the implant-abutment interface. Ideally, at the time of installation of the abutment, he has come in sterile packaging or when it needs adjustments,that is sterilized in an autoclave or possibly chemicals. The poor quality or accuracy of adaptation of the pillars on the implants may predispose to interface contamination. There is no interface that is completely sealed to the penetration of bacteria and their products, especially lipolissacarides, in external connections, internal or conic.20 The removal and re-installation of pillars, which is often needed, can lead bacteria to the interface or cause recession gengival.1 On the topic of biological factors that influence saucerization discusses
50
Figs. 2.25A-D Dispositivo de osteotomia sendo usado para a remoo de osso ao redor da cabea do implante (A,B) e assim possibilitar o assentamento dos pilares protticos de emergncia cnica (C); o resultado a saucerizao pericervical (D). Osteotomy device being used for removal of bone around the head of the implant (A,B) to allow the seating of abutments emergency conical (C), the result is saucerization pericervical (D).
tecidual peri-implantar cervical de forma comparativa com os tecidos periodontais de dentes naturais.6,13,25
the peri-implant tissue organization comparing with the periodontal tissue of natural teeth.6,13,25
Biocompatibilidade do pilar prottico ou da prtese

Os pilares protticos base de titnio, alumina ou zircnia no trazem qualquer tipo de reaes adversas aos tecidos peri-implantares. A fundio de pilares de plstico ou as sobrefundies de pilares devem ser vistas com cuidado, em especial, o tipo de liga metlica utilizada. A preferncia pela utilizao de ligas metlicas nobres. O uso de ligas metlicas alternativas deve ser visto com reservas e com respaldo da literatura especializada. Estas ligas podem apresentar grande potencial de oxidao e corroso, e isso poder afetar os tecidos peri-implantares, culminando com tatuagem o tecido gengival e at processo de perda ssea pericervical (Figs. 2.26A e B).
Biocompatibility of abutment or prosthesis

The abutments based on titanium, alumina and zirconia do not bring any kind of adverse reactions to peri-implant tissues. The casting of plastic cylinder or semi burnout cylinder is viewed with care, in particular, the type of alloy used. The preference is for the use of noble metal alloys. The use of alternative alloys should be viewed with reservations and with support from literature. These alternative alloys may have great potential for oxidation and corrosion, and this may affect the peri-implant tissue, leading to tattoo the gum tissue and even process of pericervical bone loss (Figs. 2.26A and B).
51
Figs. 2.26A-B Produtos derivados de ligas metlicas do pilar prottico ou da prtese podem provocar tatuagem no tecido conjuntivo e at saucerizao. (A-B) Products derived from metallic leagues of the prosthetic pillar or prosthetic can provoke tattooing in the fabric conjunctive and until saucerization.
Os produtos da oxidao podem resultar em partculas que atuam como corpos estranhos pequenos e mltiplos, quando liberados no tecido conjuntivo. Ao redor dos corpos estranhos partculas sem protenas e no considerados prprios pelo organismo , organizam-se os macrfagos que procuram fagocit-los, mas nem sempre conseguem, e nem ao menos os digerem com suas enzimas. Estes acmulos de macrfagos em torno de cada partcula de corpos estranhos permanecem indefinidamente e caracterizam pequenos granulomas inflamatrios que impedem, nestes locais, a evoluo para o reparo, o que implicaria na osseointegrao. Em um pequeno e restrito local, esta reao pode no inviabilizar o implante, mas, se ocorrer em reas mais extensas, podem promover falhas significantes no processo da osseointegrao. Por outro lado, a oxidao e corroso metlica podem gerar localmente ons como zinco, nquel e outros que podem se aderir superfcie das clulas epiteliais. Uma vez incorporados nas clulas epiteliais, estes ons metlicos mudam a composio proteica das clulas epiteliais que podem, em alguns \ pacientes, serem ento reconhecidas como estranhas e, assim, o sistema imunolgico via linfcitos, mediadores e anticorpos pode atuar contra o epitlio em uma reao de autoimunidade. Este tipo de reao assemelha-se, em sua etiopatogenia, ao que ocorre com o lquen plano bucal, assim como as leses mucosas resultantes tambm se assemelham e desta forma recebem o nome de leses liquenoides. Na gengiva, a mucosa apresenta reas erosivas eritematosas permeadas por placas e estrias brancacentas; em geral os pacientes relatam que estas reas apresentam ardncia e/ou queimao. Na mucosa bucal, as causas mais comuns so ligas metlicas alternativas, amlgamas utilizados em peas protticas e restauraes.
The oxidation products can result in particles that act as strange bodies multiple and small when released into the tissue. Around foreign bodies protein without particles and not considered themselves by the body are organized macrophages seeking phagocyte them, but do not always succeed, and not even digest with its enzymes. These accumulations of macrophages around each particle of strange bodies remain indefinitely and characterize small inflammatory granulomas that prevent, in these places, the trend for the repair, which would occur the osseointegration. In a small, restricted site this reaction can not derail the implant, but if they occur in larger areas can promote significant gaps in the process of osseointegration. Moreover, oxidation and corrosion can generate locally metallic ions such as zinc, nickel and others who may join the surface of epithelial cells. Once embedded in the epithelial cells these metal ions changes the protein composition of epithelial cells, in a few patients, were then recognized as strange and thus the immune system via lymphocytes, mediators and antibodies can act against the epithelium in a reaction of autoimmunity. This type of reaction is similar in its pathogenesis to what occurs with oral lichen planus, and the resulting mucosal lesions are also similar and thus are named Lichenoid lesions. In the gum mucosa showed erosive areas permeated by erythematous plaques and whitish streaks; in general patients report that these areas present burning and stinging. In the oral mucosa the most common causes are alloys alternatives, amalgam used in fillings and prosthetic reconstruction.
52
Especula-se a possibilidade de algum tipo de tratamento de superfcie do implante ocasionar processos de oxidao e corroso. Por exemplo, quando ocorre oxidao e corroso de produtos com prata, pode ocorrer a impregnao de ons metlicos nas fibras elsticas do tecido conjuntivo gengival, pigmentando-o. Este quadro em geral referido como tatuagem pela prata ou argirose focal (Figs. 2.26A e B).
It is speculated the possibility of some type of surface treatment of implant procedures cause oxidation and corrosion. For example, when there is rust and corrosion of the products with silver may show impregnation of metal ions in elastic fibers of conjunctive tissue gingival, pigmenting it. This framework is usually referred to as the silver tattoo or argirose focal (Figs. 2.26A and B).
Tenses na crista ssea

Relacionadas com o macro-desenho do implante, as tenses geradas pela mastigao e por hbitos parafuncionais podero afetar a estabilidade do nvel sseo peri-implantar cervical. Sabe-se que grande parte dessas tenses so dissipadas nas regies sseas pericervicais22 (Figs. 2.27A e B). Alguns modelos de implantes tem sido desenhados na tentativa de minimizar esse efeito (Figs. 2.14A e B).
Tension in the bone crest

Related to the macro-design of the implant, the stresses generated by chewing and deleterious (parafunctions) habits may affect the stability of peri-implant cervical bone level. It is known that most of these tensions are dissipated in pericervicais bone regions (Figs. 2.27 A and B). Some models of implants have been designed in an attempt to minimize this effect (Figs. 2.14A and B).
Minigrooves e microgrooves cervicais

A incorporao, durante a fabricao de alguns tipos de implantes, dos mini e microgrooves cervicais parece minimizar ou controlar a perda ssea marginal. Isso se faz pela melhor qualidade da osseointegrao,27 porm requer avaliao a longo prazo para confirmar este tipo de melhoria (Figs. 2.14B e 2.28A-B).
Minigrooves and microgrooves cervical

The incorporation during the manufacture of some types of implants, the cervical mini and microgrooves seems to minimize or control the marginal bone loss. This is done by best quality of the osseointegration27 however, requires long-term assessment to confirm this kind of improvement (Figs. 2.14B and 2.28A-B).
Figs. 2.27A-B Figuras representativas de gerao das tenses no implante, em reas prximas crista ssea.22 (A,B) Figures representing generation of stresses in the implant in areas near the bone crest.22
53
Figs. 2.28A-B Implante amplified, mostrando minigrooves na regio cervical e pilar prottico correspondente com conexo cnica e indexada. (A,B) Amplified implant, showing minigrooves in the neck and abutment connection with corresponding conical and indexed.
Micro e nanotopografia da superfcie do implante

Estudos tm demonstrado que a incorporao de micro e nanotexturizao na superfcie do implante at a sua poro cervical pode favorecer o processo de osseointegrao e consequentemente maior estabilidade do tecido sseo peri-implantar cervical.24,27 O desenvolvimento de novas superfcies tem sido muito rpido, e foram introduzidas clinicamente algumas, com alegaes de caractersticas superficiais e morfologia micromtrica, como a hidrofilia, unio qumica e nanocaractersticas. Entretanto, o que ocorre ou no nessas novas superfcies fica difcil de entender; a questo se uma resposta ssea atribuvel, por exemplo, hidrofilia ou outro fenmeno superficial, pode ser na verdade resultado de alguma outra caracterstica da mesma superfcie.27 As metodologias de estudo da metrologia de superfcie so muito variveis e isso dificulta concluses consistentes. O que conhecido como rugoso em um artigo pode ser chamado de liso em outro, e concluses so difceis.27 Meirelles24 considera que a aplicao de nanotecnologia corresponde a mais uma etapa no desenvolvimento da superfcie dos implantes, mas ainda no est claro como as nanoestruturas atuam no mecanismo de osseointegrao; entretanto, duas hipteses so apontadas como as mais provveis: a existncia de nanoestruturas no tecido sseo e a interao biomolculasclulasimplante, que tambm ocorre em escala nanomtrica. So necessrios mtodos especiais, dentre eles, microscopia de fora atmica e interfermetro para anlise tridimensional quantitativa e qualitativa das superfcies dos implantes (Figs. 2.29A e B). A simples presena de nanoestruturas na superfcie dos implantes no garante uma resposta ssea adequada. A questo at quanto
Micro and nanotopography of the implant surfaces

Studies have shown that the incorporation of micro and nano texturing in the surface of the implant to its cervical portion can facilitate the process of osseointegration and consequently greater stability of peri-implant cervical bone tissue.24,27 The development of new areas have been very fast, and were introduced clinically, some with claims of surface characteristics, and morphology of micrometer, such as hydrophilicity, chemical bond and nanocaractheristics. However, what is fact or fiction in these new areas is difficult to understand, the question is whether a bone response is attributable, for example, the hydrophilicity or other superficial phenomenon, may actually be the result of some other characteristic of the same superfcie.27 Unfortunately, the methodologies for the study of surface metrology are very variable and this complicates consistent conclusions, what is known as lumpy in an article, can be called smooth in another, and conclusions are difficulty.27 Meirelles24 considers that the application of nanotechnology is one more step in the development of the implant surface, but is not yet clear how the nanostructures act in the mechanism of osseointegration, however, two situations are identified as more likely: the existence of nanostructures in bone tissue and the interaction between the biomolecules-cell-implant, which also occurs on the nanoscale. Special methods are needed, among them, atomic force microscopy and three-dimensional interferometer for quantitative and qualitative analysis of implant surfaces (Figs. 2.29A and B) The presence of nanostructures on the surface of the implants does not guarantee an adequate bone response. The question is to the degree of roughness
54
A
Fig. 2.29A Imagem obtida por microscpio de fora atmica mostrando as nanoestruturas presentes na superfcie de um implante dentrio. Imagem cedida pelo Dr. Luiz Meirelles. Image obtained with an atomic force microscope showing the nanostrucutres of dental implant suface. Photo courtesy: Dr. Luiz Meirelles.
B
Fig. 2.29B Imagem obtida por um interfermetro mostrando as microestruturas presentes na superfcie de um implante dentrio. Imagem cedida pelo Dr. Luiz Meirelles. Image obtained with an interferometer showing the microstuctures on dental implant surface. Photo courtesy: Dr. Luiz Meirelles.
o grau de rugosidade pode interferir no desenvolvimento de peri-implantite. Os mtodos utilizados para esta avaliao so muito variveis. No artigo publicado por Wennerberg e Albrektsson,27 os autores relatam que isso depende de como a peri-implantite definida. Se a perda ssea, qualquer que seja a sua magnitude depois do primeiro ano, for considerada como peri-implantite, frequncias elevadas dessa doena sero amplamente relatadas. No entanto, se a reabsoro ssea que ameaa a longevidade do implante aps 10 ou 20 anos for considerada como critrio, uma prevalncia menor ser vista talvez na faixa dos 2%. Pode-se questionar seriamente se grande parte da reabsoro ssea est relacionada periimplantite; em vez disso, a evidncia convincente aponta para a teoria da adaptao da cicatrizao como explicao para a reabsoro ssea precoce, tornando assim a peri-implantite um fenmeno secundrio.11,13,27 Perda ssea progressiva ultrapassando os ndices j consagrados,1 associada a processos inflamatrios do tecido gengival, exsudao e fstulas caracteriza a peri-implantite e requer tratamento (Figs. 2.30A e B). A nanotexturizao da superfcie do implante requer mais estudo, pois essas modificaes podem promover mudanas no mecanismo da osseointegrao. Em publicao recente, Albrektsson2 considera: No posso falar de todas as teses porque estamos nos aproximando do total de 40, mas posso mencionar a tese da Ann Wennerberg, que desenvolveu uma tcnica de caracterizao da superfcie de implantes, que no s mudou a nossa mentalidade, mas a mentalidade das empresas da rea. Todos os implantes foram alterados para uma rugosidade parecida com a pro-
may affect the development of peri-implantitis. The methods used for this evaluation are very variable. In the article published by Wennerberg and Albrektsson27 in 2010, reported that it depends on how the peri-implantitis are defined. If the bone loss, whatever its magnitude after the first year, is considered peri-implantitis, high frequencies of this disease will be widely reported. But if the bone resorption that threatens the longevity of the implant after 10 or 20 years is considered as a criterion, a lower prevalence will be seen, perhaps in the range of 2%. One can seriously question whether much of the bone resorption is related to peri-implantitis, but instead, the evidence convincingly points to the adaptation theory of healing as an explanation for the early bone resorption, thus making the peri-implantitis a secundary phenomenon.11,13,27 Progressive bone loss exceeding the rates already devoted,1 associated with inflammation of the gingival tissue, the exudation and fistulas characterize peri-implantitis and require treatment (Figs. 2.30A and B). The nanotexture of the implant surface requires further study, because these modifies can promote changes in the mechanism of osseointegration. In a recent publication Albrektsson,2 in 2009, believes: I cannot speak about all the theses because we are approaching a total of 40, but I can mention the thesis of Ann Wennerberg, who developed a technique to characterize the implant surface, which changed our mentality and the implant company mentality. All implants were changed to a roughness similar to that proposed as ideal in his
55
Figs. 2.30A-B Peri-implantite caracterizada pela perda ssea pronunciada e progressiva ao redor do implante (A) e presena de secreo intrassulcular e fstula no tecido gengival peri-implantar (B). Peri-implantitis characterized by a pronounced and progressive bone loss around the implant (A) and presence of secretion intrassulcular fistula in the gingival tissue and peri-implant (B).
posta como ideal em sua tese de doutorado. E, mais recentemente, outra escala de rugosidade, a nanossuperfcie, foi investigada por Luiz Meirelles.24 Com tempo, aprenderemos mais sobre a nanorrugosidade, o que poder trazer benefcios clnicos, apesar de mais trabalhos serem necessrios nessa rea. Talvez ocorra uma nova mudana nos implantes dentrios.
doctoral thesis. And, more recently, different scale of roughness, the nano surface was investigated by Luiz Meirelles.24 With time, we will learn more about nano roughness, which may bring clinical benefits, although more studies are needed in this area. May occur a new change in dental implants..
Phenotypic polymorphism
The phenotypes that have thin gingival tissue may promote gingival recession and pericervicais saucerization with greater ease that the phenotypes of thicker gum.21 Tactics or periodontal surgical approaches may improve the quality of the thin gingival tissue.The use of gingival grafts of conjunctive tissue make the gum tissue thicker, more stable and therefore can minimize the saucerization pericervical10 (Figs. 2.31A-C).
Polimorfismo fenotpico
Os fentipos que apresentam tecido gengival delgado podem promover recesso gengival e saucerizao pericervicais com mais facilidade que os fentipos de gengiva espessa.21 Tticas ou condutas cirrgicas periodontais podero melhorar a qualidade do tecido gengival delgado. A utilizao dos enxertos gengivais de tecido conjuntivo torna a gengiva mais espessa, mais estvel e consequentemente pode minimizar a saucerizao pericervical10 (Figs. 2.31A-C).
Tertiary stability (ADOS FACTOR)

The primary and secondary stability was defined by Albrektsson et al. in 1986 to explain the process of osseointegration. The primary stability is mechanical and related to the surgery act of implant installation. The secondary stability is basically biological and is related to the osseointegration process.
Estabilidade terciria (ADOS FACTOR)

A estabilidade primria e secundria foram definidas por Albrektsson et al.4 em 1986 para explicar o processo da osseointegrao. A estabilidade primria mecnica e relacionada com o ato cirrgico de instalao do implante. A estabilidade secundria basicamente biolgica e relacionada com o processo de osseointegrao.
56
Figs. 2.31A-C (A) Presena de gengiva delgada ao redor do pilar de zircnia. (B) Cirurgia periodontal de enxerto do tecido conjuntivo com a finalidade de aumentar a espessura do tecido gengival e harmonizar o contorno gengival (cirurgia realizada pelo Dr. Glcio Vaz Campos). (C) Aps instalao da coroa Allceram, notar tecido gengival mais espesso e uniforme. (A) Presence of thin gingiva around the abutment of zirconia. (B) Surgery of periodontal connective tissue graft in order to increase the thickness of the gingival tissue and harmonize the gingival contour (surgery performed by Dr. Vaz Glcio Campos). (C) After installation of the crown AllCeram noteworthy gum tissue and even thicker.
A estabilidade terciria5,16,26 responsvel pela manuteno da longevidade da osseointegrao e relacionada com o ADOS FACTOR, que significa: Ajustando a dimenso e Distribuio das tenses Oclusais e a dissipao para a interface osseointegrada. Pelo menos dez fatores interagem individualmente ou em conjunto e, na dependncia de como eles atuam sobre as prteses e sobre as interfaces osseointegradas e tecido sseo subjacente, podem provocar saucerizao ou manuteno e melhoria da qualidade ssea, so estes: Restauraes provisrias com ocluso e contorno adequados. Ocluso mutuamente protegida. Cspides baixas (15 de inclinao ou menos). Reduo da mesa oclusal vestibulolingual. Ocluso lingualizada. Guia anterior com mnima desocluso posterior. Desocluso canina, observando anatomia da concavidade palatina. Maior nmero de contatos oclusais cntricos em cada dente. Uso desnecessrio de aparatologia sofisticada. Ajustes oclusais sucessivos, medida que os implantes so reconhecidos pelo crebro (Osseopercepo).
The tertiary stability15,16,26 is the responsible for maintaining the longevity of osseointegration and related to the ADOS FACTOR, meaning: Adjusting the dimension and distribution of occlusal tensions and dissipation for osseointegrated interfaces . At least 10 factors interact individually or together and, depending on how they act on the prosthesis and osseointegrated interfaces and underlying bone tissue, may cause saucerization or maintenance and improvement of bone quality, they are: Temporary restorations with proper occlusion and contour. Mutually protected occlusion. Cusps low (15 of inclination or less). Reduction of the occlusal table vestibulolingual. Lingualized Occlusion. Anterior guide with minimal posterior disocclusion. Canine disocclusion, observing the anatomy of palatal concavity. Increased number of centric occlusal contacts on each tooth. Unnecessary use of sophisticated equipment. Successives occlusal adjustments as the implants are recognized by the brain (Osseo perception).
A ocluso e a desocluso harmoniosas promovem a homeostase do sistema estomatogntico, fazendo com que as respostas sseas a elas sejam positivas e que, ao longo do tempo, as interfaces ossoimplante sejam mais fortes e o tecido sseo ao redor dos implantes se apresente mais corticalizado, o mesmo acontecendo com o tecido sseo subjacente (Figs. 2.32A-C).
The harmonious occlusion and disocclusion promote homeostasis of the stomatognathic system, causing the bone responses to them are positive, and over time, the bone-implant interfaces are stronger and bone around the implants are presented more corticalized, and the same happens with the underlying bone (Figs. 2.32A-C).
57
Figs. 2.32A-C A ocluso e a desocluso harmoniosas promovem uma melhor distribuio e dissipao das foras da mastigao para a interface osseointegrada e tecido sseo subjacente, tornando-o mais corticalizado (B), quando comparado com o tecido sseo, antes de receber os dois implantes (A). Controle de dez anos (B,C). A-C The clamping and unclamping harmonious promote better circulation and dissipation of the forces of chewing to the osseointegrated interface and underlying bone, making it more cortical (B) compared with the bone tissue before receiving the two implants (A). Control of 10 years (B, C).
Essa longevidade tambm est associada motivao do paciente, especialmente relacionada aos bons hbitos de higienizao e visitas peridicas ao profissional para manuteno e controle. Com isso, a saucerizao pericervical permanecer controlada e estvel ao longo do tempo (Figs. 2.33A-D). A saucerizao pericervical ou remodelamento peri-implantar cervical um fenmeno inexorvel e inerente osseointegrao. Com base nos fatores apresentados neste captulo, pode-se concluir que: O remodelamento sseo peri-implantar cervical (saucerizao) consequncia de interaes multifatoriais. preciso saber conviver com pequenas perdas sseas ao redor da plataforma cervical dos implantes (saucerizao), at que estudos a longo prazo provem a sua ausncia, a despeito das empresas estarem trabalhando muito para isso. preciso saber conviver com pequenas perdas sseas ao redor da plataforma cervical dos implantes (saucerizao), desde que os acompanhamentos mostrem estabilidade clnica dos tecidos gengivais e radiogrfica do tecido sseo, independentemente do sistema de implante utilizado.
Such longevity is also associated with patient motivation, especially related to good hygiene habits and regular visits to the professional to maintain and control. With this, saucerization pericervical remain controlled and stable over time (Figs. 2.33A-D). The saucerization pericervical or peri-implant cervical remodeling is an inexorable phenomenon and inherent to osseointegration. Based on the factors presented in this chapter, we can conclude that: The remodeling of perimplantar cervical bone (saucerization) is a consequence of multifactorial interactions. Learn to live with minor loss bone around the neck of implant platform (saucerization), until long term studies prove their absence, despite the companies are working hard for it. Learn to live with minor loss bone around the neck of the implant platform (saucerization), provided that the follow-ups show clinical stability of the gingival tissues and radiographic of bone tissue, regardless of the implant system used.
58
Chapter 2 Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity Figs. 2.33A-D (A,B) Vista frontal (A) e radiografia periapical (B) logo aps a cimentao da coroa sobre o implante na regio do dente 12, no controle psoperatrio imediato. (C,D) Vista frontal e radiografia periapical do controle de 20 anos mostrando remodelamento sseo pericervical e corticalizao ssea (D) e estabilidade dos tecidos gengivais periimplantares (C). AB Front View (A) and periapical radiograph (B) after cementation of the crown over the implant in the region of 12 in the immediate postoperative control. (C,D) Front and Control periapical radiograph 20 years, showing bone remodeling pericervical Corticalization and bone (D) and stability of peri-implant gingival tissues (C).
Referncias References
1. 2. 3. 4. 5. Abrahamsson I; Berglundh T; Glantz PO. Lindle J. The Mucosal attachment at diferent abutments. Ann experimental study in dogs. J Clin Periodontal 1998; 25(9): 721-27. Albrektsson A Introduo Osseointegrao. IN: Francischone CE ; Menucci A. Bases Clnicas e Biolgicas na Implantologia. So Paulo, Ed. Santos, 2009.Intr. P.xix xxvii. Albrektsson T et al. Osseointegrated titanium implants: requeriments for ensuring a long-lasting, direct bone to implant anchorage in man. Acta Orthop Scand., v.52, n.2, p.155-70, 1981 Albrektsson T; Zarb G; Worthington P; Eriksson RA. The long-term eficacy of currenthy used dental implants: A review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1:11-25. Barbosa BA, Taveira LA, Consolaro A, Francischone CE. Efeitos microscpicos da ao da cmara coletora do implante no tecido sseo: mecanismo para favorecer a osseointegrao: Nota Prvia. Rev. Implantnews 2009;6(4):431-2. Behneke, A, Behneke, N, Hoedt, B, Wagner, W. Hard and soft tissue reactions to ITI screw implants: 3 years longitudinal results of a prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants, v.12, p.749-57, 1997. Berglundh, T Lindhe, J. Dimension of the peri-implant mucosa. Biological width revisited. J Clin Periodontol, v.23, p.971-3, 1996. Berglundh, T Lindhe, J, Jonsson, K., Ericsson, I, The topography of the vascular systems in the periodontal and peri-implant tissues in the dog. J Clin Periodontol, 21, 189-93, 1994.
6.
7. 8.
59
Captulo 2 Terapia Esttica com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade 9. 10. 11. Berglundh, T, Gislason, O, Lekholm, U, Sennerby, L, Lindhe, J. Histopathological observations of human peri-implantitis lesions. J Clin Periodontol, v.31, p.341-7, 2004. Campos GV. Manejo dos Tecidos Moles visando a Esttica do Sorriso. IN: Francischone CE. Osseointegrao e o Tratamento Multidisciplinar. So Paulo. Quintessence, 2006.cap 4,p 55-93. Consolaro, A., Carvalho, R.S., Francischone Jr, C.E., Francischone, C.E. Mecanismo da saucerizao nos implantes osseointegrados. Rev. Dental Press Periodon Implantol., v. 4, n. 1, p. 37-54, jan./fev./ mar. 2010. Consolaro, A., Consolaro, M.F.M.O., Santamaria Jr, M. As funes dos Restos Epiteliais de Malassez: a anquilose alveolodentria ocorre quando so destrudos! O trauma oclusal e o movimento ortodntico no eliminam os Restos Epiteliais de Malassez. Rev Dental Press Estt. abr-jun; 7(2):122-34, 2010. Consolaro, A., Ferreira, P.M., Pinheiro, T.N., Yamaguti, P.F., Bastos, L.G.C. Peri-implantite e Periodontite: diferenas e semelhanas. Porque a peri-implantite evolui mais rapidamente? Rev. Dental Press Periodontia Implantol., v. 4, n. 2, p. 19-32, abr/mai/jun. 2010. Eriksson RA; Albrektsson T. Temperature threshold levels for heatinduced bone tissue injury: a vital-microscopic study in the rabbit. J. Prosthet Dent. 1983; 50:101-107. Francischone, CE. Prtese sobre Implantes : temtica imprescindvel Osseointegrao. Rev. Implantnews 2007; 4(2): 126-128. Francischone, CE. Osseointegration and Multidisciplinary Treatment. Chicago. Quintesence. 2008. Chap 2, p30-31. Gould, TRL. Clinical implications of the attachment of oral tissues to permucosal implants. Exerpta Medica, v.19: 253-270, 1985. Gould, TRL, Brunette DM, Westbury, L. The attachment mechanism of epithelial cells to titanium in vitro. J Periodont Res, 16, 611-6, 1981. Gould, TRL, Westbury, L, Brunette DM. Ultrastructural study of the attachment of human gingiva to titanium in vivo. J Prosthet Dent, v.52, p.418-20, 1984. Gross M, Abramovich I, Weiss EI. Microleakage at the abutmentimplant interface of osseointegrated implants: a comparative study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999 Jan-Feb; 14(1):94-100. Kann Jy et al. Dimensions of Peri-implant mucosa: Ann evaluation of maxilary anterior single implants in humans. J Periodontol 2003; 4:557-62. Lanza MD. Anlise de tenses em prtese fixa implantossuportada utilizando implantes inclinados parede anterior do seio maxilar atravs do mtodo de elementos finitos. Tese de Mestrado Universidade Sagrado Corao, Bauru 2003. Liljenberg, B, Gualini, F, Berglundch, T, Tonetti, M, Lindhe, J. Some characteristics of the ridge mucosa before and after implant installation. A prospective study in humans. J Clin Periodontol, v.23, p.1008-13, 1997. Meirelles L. On Nano Strutures for Enhanced Early Bone Formation (thesis). Gteborg, Sweden: Gteborg University, 2007. Disponvel em <http://www.gupea.ub.gu.se/dspace/handle/2007/4736>. Palacci, P; Ericsson, I; Engstrand, P; Rangert, B. Optimal implant positioning & soft tissue management for the Brnemark System. Quintessence, Chicago, 1995. Regis MB, Castellucci L, Duarte LR. Estabilidade Terciria do Implante. In: Francischone CE; Carvalho PSP. Prtese sobre Implantes Planejamento, Previsibilidade e Esttica. So Paulo: Ed. Santos 2008 cap. 17 p 219-224. Wennerberg A, Albrektsson T. On Implant Surfaces: A Review of Current Knowledge and Opinions. Int J Oral Maxillofac Implants 2010; 25 (1),63-74.
12.
13.
14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
23.
24. 25. 26.
27.
60

Terapia Estética Com Implantes Osseointegrados - Fatores Que Influenciam Na Longevidade

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Terapia Estética Com Implantes Osseointegrados - Fatores Que Influenciam Na Longevidade

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Terapia Esttica com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade

Carlos Eduardo Francischone

1) Biological factors (principal)

Fator Biolgico (Principal)

Biological Factors (Main)

Fatores Biomecnicos (Coadjuvantes)

Biomechanical Factors (Supporting)

Macro e microdesenho do implante

Macrodesign and microdesign of the implant

Altura da flange e polimento da cabea e pescoo do implante

Posio do implante em relao ao nvel sseo

Position of the implant against the bone level

Tipos de conexes implantepilar prottico e de prtese

Types of implantabutment connections and prosthesis

Plataforma expandida do implante ou pilar prottico de dimetro menor

Expanded platform implant or abutment of smaller diameter

Biological profile of abutment

Perfil biolgico do pilar prottico

Overhang and tissue compression by the abutment

Sobrecontorno e compresso tecidual pelo pilar prottico

Osteotomia cervical para assentamento do pilar prottico

Cervical osteotomy for the settlement of the abutment

Contaminao da interface implantepilar prottico

Contamination of the implantabutment interface

Biocompatibilidade do pilar prottico ou da prtese

Biocompatibility of abutment or prosthesis

Tenses na crista ssea

Tension in the bone crest

Minigrooves e microgrooves cervicais

Minigrooves and microgrooves cervical

Micro e nanotopografia da superfcie do implante

Micro and nanotopography of the implant surfaces

Tertiary stability (ADOS FACTOR)

Estabilidade terciria (ADOS FACTOR)

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

24. 25. 26.

You might also like