Medicina baseada em evidncia (MBE) a combinao do melhor evidncia de pesquisa disponvel com experincia clnica e necessidades do paciente.

. O conceito de EBM como uma parte de deciso clnica tornou-se tornando cada vez mais popular nos ltimos dcada. Na hierarquia dos estudos de meta-anlise e sistemtica Comentrios de ocupar os mais altos nveis. Uma reviso sistemtica de uma questo clnica pode ser realizada por uma sequncia forma relativamente normal. Estas tcnicas, como descrito aqui pode ser realizada sem treinamento formal. As revises sistemticas conduzida desta maneira pode ser usado como uma forma superior dos atuais conceitos ou artigos de reviso e como substituir o tradicional especialista em reviso narrativa opinio. As revises sistemticas, assim como metanlises de adequada estudos pode ser a melhor forma de evidncia disponvel para clnicos. Medicina baseada em evidncias (MBE) usa o melhor evidncia de pesquisa disponvel, juntamente com a experincia clnica e as necessidades do paciente e expectations.40 De acordo com Sackett et al, 40 a era atual de reconhecer essas idias e atribuindo a EBM prazo para os conceitos foi iniciada por Gordon Guyatt e um grupo que ele levou na McMaster University, em 1992,15 Em 1998 mais de 1000 publicaes dirigidas a tpico. Uma variedade de fatores contribuiu para o aumento importncia de EBM: (1) os mdicos tm uma necessidade diria para informaes relevantes sobre diagnstico, tratamento e prognstico, (2) as fontes de informao tradicionais so freqentemente desatualizado, incorreto ou em sua esmagadora volume; (3) a divergncia na experincia clnica maior de conhecimento diminuiu estudo cientfico ao longo do tempo, e (4) restries de tempo com alguns minutos por semana para a leitura e reviso. Alguns desenvolvimentos recentes tm ajudado a superar essas barreiras, incluindo: (1) novas estratgias para monitoramento e avaliao de provas, (2) revistas baseadas em evidncias; (3) o avano tecnolgico para a pesquisa e aquisio de a informao em segundos, e (4) orientada sistemtica comentrios dos cuidados de sade studies.40 Historicamente, a opinio de peritos foi apresentado na narrativa opinies que no so baseadas em evidncias, e, consequentemente tem limitations.29, 38 revises narrativas dispersos so mais propensos a incluir a pesquisa selecionados apenas pela os autores, introduzindo assim uma tendncia, portanto, eles freqentemente ficar para trs e contradizem disponvel evidence.2, 36 No entanto, uma reviso sistemtica, tal como definido por Cook et al, 4 "a aplicao de estratgias cientficas que limitam o vis o conjunto sistemtico de avaliao, crtica e sntese de todos os estudos relevantes sobre um tpico especfico. "Revises sistemticas so experincia de trabalho intensivo e requerem no assunto mtodos e reviso da matria. Esta ltima particularmente importante porque quando os estudos so suficientemente semelhantes uma meta-anlise, que envolve a partilha estatstica dos dados

a partir de estudos individuais, pode ser apropriado. Quando o resultados de vrios estudos parecem semelhantes, uma meta-anlise pode produzir um mais preciso (intervalos de confiana) em geral estimativa do efeito de tratamento. Se os estudos parecem suficientemente comparveis e revisores esto considerando pooling os resultados, o prximo passo consiste em determinar a heterogeneidade dos os dados. Determinando heterogeneidade requer um bioestatstico ou metaanalyst e um clnico com boa resposta clnica sentido, pois, os testes estatsticos de heterogeneidade, no obstante, verificar heterogeneidade clnica (por exemplo, diferenas em populaes de estudo) requer um familiar mdico com o assunto. Heterogeneidade uma faca de dois gumes, melhora externa validade ao custo de validade interna. Em outro palavras, usando critrios de incluso muito estreitos podem criar dados mais homogneos, mas em algum momento deste processo ser excluir os pacientes com determinadas caractersticas ou exposies, tornando os dados menos generalizvel. Assim, pode ser muito inadequado para estudos de piscina dissimilares em uma meta-anlise, mas nunca inadequado para realizar uma reviso sistemtica. Para o efeito, se os estudos so diferentes, impedindo um metanlise, um resumo descritivo dos estudos num reviso sistemtica deve ser realizada. Comentadores critrios de incluso, muitas vezes estreitas para lidar com heterogeneidade, incluindo apenas os estudos relatando um particular, o resultado, ou limitando a reviso especfica para estudo designs.37 A desvantagem desta abordagem que preconceitos contra a reviso de estudos potencialmente valiosos no relatar um resultado especfico em um manner.18 frequentes, os estudos de critrios de incluso de reunio pode representar heterogneo Estudos que no devem ser combinados para estatstica evaluation.11, 17,25,50 Nesse cenrio, uma sistemtica reviso dos dados disponveis apresentados sob a forma qualitativa seguintes mtodos claramente definidos permite ortopedistas alguns liberdade para interpretar a melhor prova. Revises sistemticas e metanlises de um grupo de O nvel 1 e 2 estudos so o mais alto nvel de evidncia (Anexo 1). Comentrios de estudos de nvel mais baixo pode ser realizada mas so, assim, os nveis mais baixos de provas. Os passos de realizar uma reviso sistemtica se registou no Apndice 2. As etapas de realizar uma reviso sistemtica so razoavelmente simples e pode ser realizada por muitos pesquisadores (Apndice 2). O objetivo de nossa viso resumir as etapas crticas na realizao de uma sistemtica reviso. Enquanto tais vises gerais tenham sido previamente publicado (Por exemplo, Montori et al36), acreditamos que isto ir permitir os leitores a entender melhor estes comentrios, e se sentir confortvel em potencialmente realizar revises sistemticas na o futuro. Como revises sistemticas tornar-se mais comumente entendido e aceito em ortopedia, ns acreditamos que eles

acabar por ser o formato esperado para os comentrios e conceitos atuais em nossos peridicos. Passos em Escrever uma reviso sistemtica Pergunta de Pesquisa O primeiro passo na realizao de uma anlise sistemtica formular uma questo de pesquisa primria como parte da pesquisa protocol.50 O objetivo de desenvolver um protocolo de pesquisa permitir que a formulao das perguntas e mtodos do rever antes de recuperar a literatura. Isso ajuda a minimizar vis. Um bem-fundamentado protocolo e bem formulada questo de pesquisa aumentar a eficincia da reviso por limitar o tempo e custo de identificar e obter literatura relevante. No incio, os investigadores devem determinar o nvel de evidncias de que ir ser includo na reviso sistemtica, por exemplo, ensaios clnicos randomizados (RCTS) versus estudos observacionais, bem como quaisquer restries de mtodo, tais como sigilo de alocao. Apropriado questes a serem abordados incluem: (1) fenmenos associados com doena ou intervenes, (2) doena ou condio freqncia, (3) preciso do diagnstico, a etiologia da doena (4) e / ou fatores de risco, (5), prognstico e (6) os efeitos da interveno os objetivos de uma reviso sistemtica podem ser variadas e incluem: (1) esclarecer os pontos fortes e fracos da literatura sobre a questo, (2) resumindo um grande quantidade de literatura, (3) os conflitos de literatura resolver, (4) avaliar a necessidade de um grande ensaio clnico (5), evitando um ensaio redundante desnecessria, (6) o aumento da estatstica poder de estudos menores, (7) melhorando a preciso ou identificar um efeito menor do tratamento, e (8) melhorar a generalizao do tratamento outcomes.27 O foco da questo uma questo importante. Se o questo muito estreito, ento poucos estudos podem ser identificados ea generalizao para quaisquer outras populaes pode ser limitado. Se a questo continua a ser demasiado ampla, pode ser difcil chegar a concluses aplicveis a qualquer nico populao. A pergunta de pesquisa bem formulada geralmente contm quatro parts17 e conhecido pela sigla PICO: populao, grupos de pacientes estudados, o tratamento, interveno, teste, a exposio ou para a populao; alternativa comparao, de interveno ou de controle, e resultado, os resultados da intervenes. Protocolo de Pesquisa Uma vez que a questo de pesquisa formulado, o protocolo de pesquisa desenvolvido. Os mtodos para a pesquisa de literatura, screening, extrao de dados e de anlise deve ser contido em um documento escrito para minimizar o vis antes de iniciar a pesquisa bibliogrfica. Incluso e excluso Strict os critrios para estudos deve ser determinada. O foco deste passo o projeto experimental. As influncias questo de pesquisa

projetos experimentais considerados para a incluso, por exemplo, RCT, estudos experimentais sem randomizao, estudos observacionais com grupos controle (coorte e caso-controle), e estudos observacionais sem controle grupos (transversal e de srie de casos) .25 Embora mtodo importante, a qualidade de uma anlise sistemtica depende da qualidade dos estudos avaliados. Pode ser difcil chegar a concluses significativas a partir de opinies de baixo nvel de evidncia e, portanto, revises sistemticas so comumente limitada de alto nvel de evidncia (nvel I ou II) estudos (ECA). Se uma questo de pesquisa requer a incluso de baixo nvel de evidncia, Nvel III (coortes retrospectivas) ou Nvel IV (srie de casos), ento a anlise sistemtica do mesmo modo baixo nvel de evidncia. Estas revises podem ser importantes estudos preliminares, e podem identificar incidncia de resultados e reas para futuras pesquisas (RCTS). Pesquisa Literatura Depois de desenvolver a questo de pesquisa e protocolo, um pesquisa bibliogrfica comea (Anexo 3). Medline e Bases de dados bibliogrficas Embase ter feito este passo mais straightforward.11, 17,25,40,50 Medline inclui 10 milhes referncias a artigos de peridicos desde 1966. A maioria dos as revistas referenciadas so publicados nos Estados Unidos. EMBASE contm 8 milhes de referncias a artigos de revistas publicada desde 1974. Os dados EMBASE proporcionar uma melhor cobertura dos jornais europeus. Medline pode ser acedida on-line gratuito atravs do PubMed. EMBASE requer uma assinatura para que a maioria das bibliotecas universitrias ou hospital ter acesso. Ambos os bancos de dados deve ser pesquisado, pois h apenas 34% de sobreposio de revistas entre os dois bases de dados. Uma pesquisa Medline simples insuficiente, 5 e dependendo do objecto da questo de investigao, apenas 30% a 80% de EACs so identified.11 Colaborao Cochrane O estabeleceu Cochrane Controlled Trials Registo, que contm 250.000 registros de controle ensaios. Bibliotecas universitrias ou hospitalar geralmente tm acesso Biblioteca Cochrane por CD-ROM ou online. Os termos procurou no estas bases de dados deve ser includo na manuscrito como parte da estratgia de busca. Depois de identificar estudos utilizando os bancos de dados eletrnicos, as bibliografias devem ser revistos para identificar adicional estudos relevantes. As bibliografias dos artigos identificados por este passo anterior deve, ento, tambm ser revisto. Bibliografias dos artigos de reviso no campo deve ser pesquisado. Busca manual de peridicos relevantes para a questo tambm deve ser realizada. Isto particularmente importante para os ltimos 6 meses, quando revista artigos ainda no pode ser contida em bases de dados eletrnicos. O vis de publicao, discutido mais tarde, continua a ser um problema para sistemtica reviews.7 ,9,21,47-49 Em geral, esse vis existe

quando os estudos com diferenas apenas positivos ou substancial so publicados. Assim, estudos no publicados (especialmente aqueles com substanciais resultados negativos ou inconclusivos) pode conter dados que poderiam afetar as concluses gerais de uma reviso sistemtica. Easterbrook et al6 no encontrou substancial diferenas de qualidade entre publicadas e inditas estudos clnicos. Em uma meta-anlises de estudos limitados para ensaios publicados superestimado um efeito em 12% comparados com aqueles incluindo publicado e literatura cinza (Isto , no publicados, no peer-reviewed, teses, dados da indstria, difcil de encontrar artigos) .30 Alm de sua falta de sentido de reviso por pares, resumos de reunies normalmente no incluem dados suficientes para uma reviso completa. O objectivo da pesquisa na literatura o de ser exaustiva suficiente para desenvolver uma lista abrangente de potencialmente relevantes estudos. Todos os estudos includos na sistemtica reviso vir a partir desta list.50 Antes de finalizar o pesquisa, importante para filtrar os estudos para remover qualquer duplicar estudos, inserindo-os em um computador baseado em sistema de gesto referenciado (ie, EndNote, ProCite, ou Reference Manager). Isto tambm torna mais fcil para fornecer uma lista de referncias iniciais se um editor de pedidos de leitores ou revista eles. Um mnimo de dois avaliadores executa uma uma primeira fase de rastreio de ttulos e resumos com base no questo de pesquisa e seu projeto de estudo, populao, interveno e dos resultados a serem estudados. Com base no inicial triagem, selecionados artigos de texto completo so obtidos para o de segundo estgio de triagem. Dois revisores minimizar a introduo de vis por qualquer revisor. Qualquer estudo identificou por qualquer viajante deve ser includa. Usando o texto completo uma triagem da segunda fase realizada em pelo menos dois avaliadores. Os estudos selecionados so submetidos para dados extraco. O vis de publicao, obviamente, afeta estudos encontrados em um literatura search.1 ,7,9-13 ,16,20,21,24,34,47-49 Este vis pode distorcer as concluses da reviso sistemtica. Final publicao de estudos, infelizmente, no independente do os resultados. Estudos positivos indicam a eficcia do um tratamento so mais propensos a ser publicado. Um Englishlanguage vis existe quando resultados positivos so mais opinies que possam ser publicados em English.13 portanto, que artigos limite para o idioma Ingls pode introduzir vis. Grandes estudos so comumente publicados mais de uma vez e so mais propensos a ser citados nas bibliografias de outros estudos. At recentemente, alguns editores declararam em sua instrues aos autores que no estudos que demonstram estatisticamente diferenas significativas no seria publicado. Muitos destes problemas so difceis de controlar de forma sistemtica rever, mas pelo menos vis de linguagem pode ser minimizado procurando por publicaes estrangeiras. Isto pode adicionar

a complexidade eo custo de uma reviso, exigindo traduo de estudos, os autores so incapazes de ler. Se for exequvel, estes estudos devem ser includos. Felizmente, o efeito de vis de linguagem minimamente impacta as concluses da sistemtica comentrios. Extrao de dados Um formulrio padronizado (em papel ou eletrnico) auxilia na tarefa de dados extraction.11, 17,50 O formulrio electrnico oferece a vantagem de entrada simultnea de recuperao de dados e os dados em um passo. Em seguida, qualquer utilizao futura dos dados torna-se mais fcil. Os formulrios devem ser cuidadosamente projetado e pilotado em alguns estudos antes da incorporao para a reviso inteira. As formas de coleta de dados podem variar entre diferentes revises sistemticas. Alguns artigos genricos deve estar contido em todas as formas sistemticas de reviso de coleta de dados (Apndice 4). Dependendo da reviso sistemtica especial, itens de coleo mais dados especficos podem precisar de ser extrada para uma anlise adequada, incluindo itens especficos populao em relao estudada, interveno utilizada e os resultados medido. Um exemplo de uma folha de clculo manuscrito para a extrao de dados esto contidos em um artigo de Spindler et al.45 Aps a extrao de dados, incluso e excluso definitiva as decises so tomadas em relao aos manuscritos. Excluses feita nesta etapa dever ser gravado, incluindo o motivo de excluso para referncia futura se os leitores, editores de revistas, ou revisores deseja as informaes. Extrao de dados deve ser realizada por dois revisores independentes e quaisquer diferenas reconciliados por mtuo acordo. Avaliao da Qualidade O passo fundamental na reviso sistemtica a avaliao da qualidade de o estudos.1 includos, 3,14,19,22,23,26,28,31,32,35,39,42 Vrios escalas de qualidade e listas de verificao foram desenvolvidos para auxiliar neste process.3, 14,19,39,42 No entanto, os resultados globais no podem fornecer informaes adequadas sobre cada pontos fortes e fracos do estudos11 um estudo pode ter uma pontuao em bruto a uma escala que indica um estudo de qualidade mas contm uma falha fatal em methods.50 Todas as escalas so arbitrariamente subjetivo nos valores relativos atribudos para itens diferentes. Um estudo avaliando o uso dessas escalas sobre um conjunto de manuscritos relatado escalas diferentes tm desenvolvido mais dspares scores.23 Portanto, a maioria dos pesquisadores concordar com uma lista de elementos necessrios para uma estudo de qualidade representa uma abordagem mais razovel avaliao de qualidade. Os itens da lista de verificao ausente em um estudo individual pode ento ser apresentada em uma qualitativa forma na reviso sistemtica. Embora muitas listas de verificao existir, o formato bsico se assemelha aos itens contidos no Declarao CONSORT: Recomendaes revistas para a melhoria a qualidade dos relatrios de Parallel-Group Randomized

Trials35 (Apndice 5). Um mnimo de dois revisores independentes devem avaliar a qualidade do estudo. As diferenas podem ser reconciliados por acordo mtuo ou por um terceiro revisor. Alguns crticos avaliao de qualidade de estudos tm sugerido deve ser realizada de forma cega por desmaiar revista nome, o ttulo de estudo, autores e instituies. Isto envolve um quantidade substancial de trabalho para os revisores e tem sido sugerido os resultados finais da reviso sistemtica no so afetados por esta blinding.22 Qualidade continua a ser um conceito difcil de definir. No entanto, a qualidade do estudo, no mnimo, inclui interna e externa validity.11, 25,50 A validade interna refere-se a minimizao de erro de mtodo ou vis de um estudo. A validade externa refere-se para a generalizao das concluses de um estudo para outro populaes. Um ensaio clnico pode ter validade interna sem aplicabilidade a outras populaes, mas um julgamento sem validade interna tem validade externa mnima. As quatro tendncias principais que afetam a qualidade mtodo incluem desempenho, seleo, deteco e atrito bias.11, 25,50 Vis de seleo refere-se a problemas na randomizao process.25, 50 A seqncia de alocao deve ser imprevisvel e cegos para os investigadores que se matriculam pacientes. Exemplos de seqncias de alocao adequadas incluem computador gerados nmeros aleatrios, tabelas de nmeros aleatrios, sorteio ou envelopes. Um problema potencial com randomizao envelope ocorre quando o investigador pode ver atravs do envelope. Lanamentos de moeda, baralhando cartas, e dados de rolamento, enquanto aleatria, so outros mtodos com possveis problemas de alocao. Exemplos de inadequada gerao de alocao de incluir nmero do processo de registro, data da data de nascimento, de admisso, e os pacientes alternados. Falha de alocao adequada pode resultar em diferentes populaes expostos a intervenes e concluses invlidas. Vis de desempenho se torna um problema se os tratamentos adicionais ou intervenes so fornecidos a um dos groups.11, 25 Cegar dos pacientes e provedores de tratamento ajuda a evitar esse vis e minimiza o efeito placebo entre os dois grupos. Vis de deteco ocorre quando os investigadores so influenciados pela seqncia de alocao em avaliar os resultados. Isto minimizado por pacientes cegueira e investigadores (incluindo pessoal de sade, tais como radiologistas), medindo resultados ou administrao de instrumentos de resultados. Ensaios inadequadamente relatar detalhes sobre a ocultao de atribuio de tratamento superestimar o efeito do interveno por 30% a 40% em comparao com ensaios adequadamente descrevendo alocao concealment.33, 41 Vis de atrito refere-se excluso de pacientes ou perdas para acompanhamento que ocorrem aps a alocao do tratamento.

11,17,25,40,50 Todos os doentes randomizados devem ser includos na anlise e mantidos no seu tratamento original grupos, independentemente do tratamento definitivo. Esta a intenode tratar princpio, e minimiza o vis de seleo. Em grandes ensaios clnicos alguns pacientes sero perdidos para acompanhamento eo resultado final no pode ser avaliado. Os autores devem discutir o nmero de pacientes perdido para seguimento e qualquer efeito isso pode ter sobre os resultados. Uma lista de verificao para avaliar a estes quatro polarizaes importantes importante para a extraco de dados e Deve-se mencionar em qualquer apresentao qualitativa do estudos (Anexo 6). Anlise de Dados e Resultados Depois de incluir e excluir os estudos com base na qualidade avaliao, anlise de dados e resultados dos estudos deve ser undertaken.11, 17,25,32,50 O passo inicial para este processo envolve uma simples avaliao descritiva de cada estudo, comumente apresentados em formato tabular. As tabelas devem incluir da populao em estudo, as intervenes e resultados. Mtodos e preconceitos tambm podem ser includos. As decises sobre os itens a incluir na descrio relacionar volta questo da pesquisa. Reviso de tais tabelas podem ajudar determinar se os resultados de estudos diferentes podem ser combinadas e submetido a uma meta-anlise. Quando indicado, uma metanlise pode diminuir erros aleatrios encontrados em isolado estudos. Mais uma vez, meta-anlise nem sempre indicado nem vivel por causa da heterogeneidade clnica entre os estudos no que diz respeito s populaes, intervenes, ou forma de resultado assessment.8, 10,28,37,43,44,46 Alm disso, a heterogeneidade mtodo no desenho do estudo e da qualidade afectar a capacidade de realizar uma meta-anlise. A combinao de baixa qualidade estudos com estudos de alta qualidade no ir aumentar a validade das concluses e, em essncia, reduz o nvel de provas da reviso. Mtodos estatsticos e programas existem para a avaliao de heterogeneidade usando metaregression e para o desempenho de meta-anlise. 17,25,40,50 O envolvimento de um estatstico fundamental, quando metanlise est previsto um estatstico deve ser envolvido desenvolvimento inicial do protocolo de pesquisa. Interpretao dos Resultados A maioria desta informao pode ser apresentada nos dados anlise e tabela de resultados no manuscrito. Os pontos fortes e fraquezas dos estudos includos devem ser discutidos. Metanlise pode fazer interpretar os efeitos da interveno fcil de apresentar e concluses relativamente simples. Quando heterogeneidade estudo impede metanlise, os autores da reviso sistemtica precisa Resumindo os resultados com base na fora do indivduo estudos e chegar a concluses, se indicado. O objetivo desta seo de uma reviso sistemtica

tirar concluses com base nas melhores evidncias cientficas disponveis para melhorar a tomada de deciso clnica. Freqentemente, o nmero de estudos de qualidade, tamanho da populao, ou o estudo faz esta difcil, e os autores devem fazer recomendaes em relao a estudos futuros. Estas recomendaes pode incluir desenho do estudo, mtodos, tamanho da amostra e qualidade questes necessrias para o adequado poder de um estudo futuro. As revises sistemticas pode melhorar atendimento ao paciente, resumindo reas que foram devidamente investigados e identificar as reas deficientes de concentrar os esforos de pesquisas futuras e recursos. DISCUSSO Alguns acreditam que as revises sistemticas representam menos esforo do que um primrio do estudo clnico. Como pode ser visto por esta avaliao, uma reviso sistemtica de qualidade exige uma preparao substancial e planejamento. Aps o desenvolvimento adequado da pesquisa questo e protocolo, uma quantidade considervel de esforo necessrio para pesquisar a literatura, avaliar a qualidade do estudo, e alcanar atenciosas, concluses adequadas. As revises sistemticas podem sofrer de uma variedade de deficincias durante a sua preparao. Um inferior a literatura completa pesquisa pode perder importantes estudos, o que pode afetar as concluses. Freqentemente, problemas ortopdicos clnicos no foram abordadas ou no se prestam a alta Nvel de estudos com evidncia. O nvel de concluses, no entanto, no pode exceder o nvel dos estudos revistos. A pesquisa crtica para preconceitos necessria para avaliar adequadamente os estudos. A compreenso das questes crticas para estudos de um tema especfico importante para determinar os vieses potenciais crticas s concluses de um estudo. Apesar destas limitaes revises sistemticas pode adicionar substancialmente a nossa evidncia disponvel para a tomada de deciso clnica.Estas dedues representam muitas vezes a informao previamente indisponvel ou inacessvel por causa da complexidade estudo ou o tamanho necessrio para responder pergunta da pesquisa. Usando os passos descritos neste artigo, um pesquisador pode realizar uma reviso sistemtica, mesmo se ele ou ela no formalmente treinados nos mtodos. Esta abordagem sistemtica para uma reviso crtica de todas as evidncias disponveis elevar as normas previamente aceitveis para a narrativa no sistemtica opinio avaliaes de especialistas.