Evlauacion Prueba Rapida Malaria

Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria (PDRM) OptiMAL-IT en 13 municipios de alta transmisin de Plasmodium falciparum, ubicados en 6 SILAIS
de Nicaragua Abril-junio 2005
Este documento fue realizado gracias al apoyo brindado al proyecto Nicaragua, compromiso y accin ante el Sida, Tuberculosis y Malaria, por El Fondo Mundial para la lucha contra el Sida, Tuberculosis y Malaria, bajo los trminos del Acuerdo de Cooperacin n.o NIC-202-G01-M-00, adjudicado a la Federacin Red NicaSalud. Las opiniones aqu expresadas pertenecen a los autores y no necesariamente reflejan los puntos de vista de El Fondo Mundial. Dra. Martha A. Gonzlez Moncada Investigadora principal Dr. Alberto Montoya Prez Dr. Francisco Javier Toledo Cisneros Dra. Alicia del Carmen Rivas Miranda Investigadores auxiliares
Junta Directiva del Mecanismo Coordinador de Pas-Nicaragua
Dr. Guillermo Gonzlez-Ministro de Salud y Presidente, MCP Dr. Enrique Beteta Acevedo-Coordinador, MCP Lic. Norman Gutirrez-Vicepresidente, MCP Lic. Candelaria Espino-Secretaria, MCP Lic. Isavel Green-Coordinadora Comit Comunicacin y Divulgacin, MCP Dr. Miguel Orozco-Coordinador Comit tica y Derechos Humanos, MCP Dr. Reynaldo Aguilar-Coordinador Comit Monitoreo y Evaluacin, MCP
N 616.075 U 89 Utilidad de la prueba de Diagnstico Rpido para Malaria (PDRM) optiMAL-IT en 13 municipios de alta transmisin de Plasmodium falciparum, ubicados en 6 SILAIS de Nicaragua. 1a ed. Managua: Mecanismo Coordinador de Pas-Nicaragua, 2009. 75 pp. ISBN : 978-99924-966-9-5 1. MALARIA-DIAGNSTICO 2. SANGRE-EXAMEN
Servicio editorial PAVSA
Mecanismo Coordinador de Pas-Nicaragua
Contenido
Siglas ........................................................................................................................................................................... 7 Resumen ejecutivo ................................................................................................................................................ 9 I. II. Introduccin .................................................................................................................................................13 Antecedentes ..............................................................................................................................................15
III. Objetivos ........................................................................................................................................................17 IV. Diagnstico de la Malaria ........................................................................................................................19 V. VI. Diseo del estudio ......................................................................................................................................25 Resultados del estudio ............................................................................................................................31
VII. Anlisis de los resultados ........................................................................................................................39 VIII. Conclusiones ...............................................................................................................................................43 IX. Recomendaciones .....................................................................................................................................45 Bibliografa .............................................................................................................................................................47 Anexos ......................................................................................................................................................................49
Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria,...
Siglas
CIES CNDR ETV GG MINSA PDRM SILAIS OPS OMS TDU Centro de Investigaciones y Estudios de la Salud Centro Nacional de Diagnstico y Referencia Enfermedades Transmitidas por Vectores Gota Gruesa Ministerio de Salud Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria Sistemas Locales de Atencin Integral a la Salud Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud Tratamiento de Dosis nica
Resumen ejecutivo
La Malaria es la enfermedad tropical ms prevaleciente en el mundo, con alta morbilidad, mortalidad y graves repercusiones econmicas y sociales. La Estrategia Mundial para el Control de la Malaria consiste en el diagnstico y tratamiento oportuno y completo, la planificacin y ejecucin de medidas preventivas selectivas y sostenibles, incluida la lucha antivectorial, la deteccin temprana, la contencin y la prevencin de epidemias. Segn el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, para la semana 52 de 2004, Nicaragua, se registraron 4,959 casos de malaria por Plasmodium vivax (76 menos que el ao anterior) y 1,058 casos por Plasmodium falciparum (113 menos que el ao anterior). La tasa de malaria por Plasmodium vivax fue de 8.81% para 2004. Sin embargo, el riesgo de enfermar por malaria para Plasmodium falciparum aument de 1.80%, en 2002, a 2.14 por cada 100,000 habitantes en 2003 y, nuevamente, registra un descenso en 2004, con 1.88 x 100,000 habitantes. Las muertes por malaria, aunque bajas, se siguen reportando, 8 en 2002, 7 en 2003 y 1 en 2004. Los SILAIS con mayor tasa de incidencia (IPA) por cada 10,000 habitantes para 2004 fueron la RAAS con 110.05 x cada 100,000 habitantes, seguido de la RAAN con 90.79%; Matagalpa, con 22.82%; Jinotega con 13.80% y Chinandega con 9 casos por cada 10,000 habitantes. Uno de los objetivos del plan de accin del componente de Malaria es fortalecer la vigilancia epidemiolgica y entomolgica en 36 municipios y zonas fronterizas e identificar, mediante investigaciones operativas, nuevas estrategias de control, por tanto, una de las acciones en este objetivo es obtener muestras de gota gruesa de todas las localidades que componen el territorio de estos SILAIS y, as, tener una representatividad de la distribucin de la malaria y las especies parasitarias presentes en la zona. En el marco de la estrategia Roll Back Malaria, el Ministerio de Salud de Nicaragua reconoci, a partir de 2003, como parte de la estrategia para el control de la malaria: y Garantizar el diagnstico oportuno y tratamiento completo a los casos positivos de malaria. y Deteccin temprana y prevencin de brotes. y Reactivar y fortalecer las visitas y el abastecimiento a la red de notificacin. La prueba de diagnstico rpido para malaria aporta evidencia de la presencia de parsitos de la malaria en la sangre. Las Pruebas de Diagnstico Rpido para Malaria (PDRM) son una alternativa en el diagnstico, basado en el campo clnico o microscpico, en algunas situaciones, particularmente donde no pueden realizarse oportunamente diagnsticos microscpicos. Este estudio fue realizado con el objetivo de analizar la utilidad del OptiMAL-IT como Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria (PDRM) en poblacin de bajo riesgo de transmisin de malaria,
Proyecto de El Fondo Mundial/NicaSalud, componente Malaria
especialmente por Plasmodium falciparum en 13 municipios,1 ubicados en 6 SILAIS de Nicaragua. Abrilmayo 2005. El tipo de estudio correspondi a un diseo transversal analtico, basado en la comparacin de la utilidad de la PDRM OptiMAL-IT, en relacin con la microscopa y otros contrastes de inters, como son los sntomas y el resultado de la PDRM. La muestra calculada (416) fue distribuida en las comunidades seleccionadas de cada municipio, y se agregaron, en el terreno, algunas comunidades vecinas cuando no se encontraba la cuota requerida de febriles. Se distribuy la muestra proporcional al total de hogares existentes en los conglomerados seleccionados. En las comunidades de cada municipio, se visit casa a casa hasta completar el 50% de febriles. El otro 50% de febriles se estudiaron en las unidades de salud, un porcentaje un poco mayor del 50%. La cuota muestral fue alcanzada con 26 febriles ms de lo estimado. Entre los principales resultados se encontr que: Ms de la mitad de los febriles eran nios (52.6%) y el 57.7% de los febriles eran mujeres. El ingreso mensual promedio fue de C$1,431.68, DE= C$1,733.06, mediana= C$1,000.00 y rango de C$100.00 a C$17,500.00; en Jinotega (C$600.00), RAAN (C$700.00) y RAAS (C$900.00 crdobas) se encontraron los ingresos mensuales reportados ms bajos (clculo segn mediana). El 17.9% de los febriles tena menos de 1 ao de vivir en la comunidad o barrio; el 42.4%, de 1 a 5 aos; el 22.4%, de 6 a 10 aos y el 17.2%, ms de 10 aos. El promedio de aos de vivir en la comunidad fue de 6.27 aos, DE= 6.89 y mediana de 4 aos. El 63.8% de los febriles ha viajado o vivido en otro lugar en los ltimos 5 aos, sobre todo en Chontales (88.7%) y en la RAAS (89.1%). En el ltimo mes sali de la comunidad o barrio el 40.5%, sobre todo en Matagalpa, con el 62.2%. El promedio de aos de vivir en la vivienda actual fue de 6.27 aos, DE= 5.61 aos y mediana de 5 aos. Un 49.1% (217) de los febriles haba padecido malaria alguna vez en su vida, en la RAAS se encontraron los antecedentes ms altos (76.8%) y en Nueva Segovia (Wiwil), los ms bajos (23.3%). El 40.7% de los febriles con antecedentes de malaria, la padeci hace 6 meses o menos, los mayores porcentajes estn en Matagalpa (50.6%), la RAAN (44.0%) y RAAS (41.9%). De los 442 febriles estudiados se registraron entre los sntomas ms frecuentes, adems de la fiebre, el dolor de cabeza (71.0%), escalofros (52.9%), dolor en el cuerpo (59.7%) y malestar general (52.9%). Los escalofros fueron reportados por el 90.9% de los febriles de la RAAS. Tambin, se evidenci cicatriz de lesiones causadas y reportadas por Leishmaniasis (roncha mala o lepra de montaa) en el 4.3% de los febriles. Las pruebas rpidas fueron aceptadas en un 98.8% y la gota gruesa en un 96.4% al ser ofrecidas, sin embargo, despus del proceso de consejera de las ventajas de las pruebas, la totalidad de febriles o sus madres aceptaron que se les tomaran las muestras.
1.
Chontales (El Ayote y El Rama), Jinotega (Jinoteguita) , Matagalpa (Waslala, Ro Blanco, Bocana de Paiwas y La Dalia), Nueva Segovia (Wiwil), RAAN (Rosita y Siuna ) y RAAS (Bluefields, La Cruz del Ro Grande, Kukra Hill).
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La positividad para la prueba rpida en febriles de 4 das a ms fue del 3.8%, siendo mayor en la RAAN (9.3%) y la RAAS (7.1%). Con la prueba rpida se identific que el 82.4% de los positivos eran infecciones causadas por Plasmodium vivax y el 17.6% por Plasmodium falciparum. La positividad para la gota gruesa en personas con 4 das o ms de fiebre fue del 3.6%, siendo mayor en la RAAN (9.3%) y la RAAS (7.1%). La experiencia de los trabajadores de la salud con relacin a la aplicacin de la prueba rpida para el diagnstico de la malaria es positiva. La prueba es considerada como buena tcnica, reconocen que es ms rpida en obtener los resultados que la gota gruesa y la aceptacin por la poblacin ha sido excelente. Las principales limitaciones de la prueba, expresadas en los grupos focales, eran superadas con informacin, orientacin y prcticas en las capacitaciones, como empaque duro, falta de habilidad para extraer sangre del capilar, tela con alcohol que deja mojado el dedo, y olvido de los pasos o consultas frecuentes del instructivo grfico, ya que el otro viene en ingls. Los factores que facilitaran o limitaran la aplicacin de la prueba son su oficializacin, mantener el abastecimiento, valorar la sostenibilidad econmica del costo de la prueba y GG. En las personas entrevistadas en las comunidades, el gasto de bolsillo ante un padecimiento febril agudo acumulado fue de C$15,043.00 (US$906.20), C$129.68 en promedio, DE C$238.40, mediana de C$40.00 y un rango de C$2.00 a C$1,660.00. En las personas entrevistadas en las unidades de salud, el gasto de bolsillo ante un padecimiento febril agudo acumulado fue de C$17,929.00 (US$1,080.10), C$151,94 en promedio, DE C$174.50, mediana de C$99.00 y un rango de C$0.0 a C$1,290.00 crdobas. Al realizar los clculos de costo de estudio a febriles por personal de ETV en la comunidad (US$3.9 a US$14.50), no es muy diferente en caso de ser atendido por los ColVol si se utilizara una prueba rpida con valor de US$1.00 (US$3.30 a US$5.30) con base en el rango mnimo, pero se encarece cuando el ETV usa vehculo para su traslado a la comunidad (US$14.50), usando pruebas rpidas. El costo para diagnosticar un caso de malaria con bsqueda activa en la comunidad por el recurso del programa de control de las ETV fue de US$100.70 a US$376.00; y el costo para lograr confirmar un caso de malaria mediante la atencin de un ColVol va de U$84.80 a US$136.80 dlares. Finalmente, el costo derivado de la atencin de un febril en una unidad de salud, en donde se le realicen ambas pruebas (GG+PDRM) es de US$6.60 a US$8.50; slo con PDR va de U$4.60 a US$6.60 y slo con gota gruesa US$5.20. El costo para diagnosticar un caso de malaria entre febriles estudiados en una unidad de salud, en donde se le realicen ambas pruebas (GG+PDRM), es de US$168.00-220.90; slo con PDR va de US$118.5 a US$170.5 y slo con gota gruesa, US$135.80. La prueba OptiMAL-IT es eficaz, pero su eficiencia, en comparacin con la gota gruesa, vara segn el costo del proveedor y la poltica de decisin de su uso en unidades de salud con laboratorio, unidades de salud sin microscopio o uso en la comunidad por trabajadores del programa de control de ETV o ColVol, as como adoptarla para implementar un programa con eficacia en el esquema de tratamiento antimalrico.
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I. Introduccin
La Malaria es una enfermedad cuyo diagnstico equivocado tiene resultados impactantes en la morbilidad y mortalidad en muchos pases de Amrica Latina. Una deteccin rpida, precisa y accesible de los parsitos de la malaria juega un rol importante en el uso racional del tratamiento oportuno, completo e idneo para la prevencin de la resistencia que ocasiona la automedicacin.2 El diagnstico y tratamiento para la malaria han sido identificados como la clave para modificar la morbilidad y mortalidad causada por sta. El incremento en los costos y el reconocimiento de la inexactitud del diagnstico clnico hace que se incremente la demanda para demostrar la parasitemia oportunamente, previo a la terapia.3 En septiembre de 2003, Nicaragua fue beneficiada por la organizacin de El Fondo Mundial para recibir recursos en los componentes de VIH-Sida, Tuberculosis y Malaria, enfermedades transmisibles de relevante magnitud y trascendencia para el pas. Uno de los objetivos del plan de accin del componente de Malaria es fortalecer la vigilancia epidemiolgica y entomolgica en 36 municipios y zonas fronterizas e identificar mediante investigaciones operativas nuevas estrategias de control, por tanto, una de las acciones en este objetivo es obtener muestras de gota gruesa de todas las localidades que componen el territorio de estos SILAIS y as tener una representatividad de la distribucin de la Malaria y las especies parasitarias presentes en la zona. La prueba de diagnstico rpido para Malaria aporta evidencia de la presencia de parsitos de la malaria en la sangre. Las Pruebas de Diagnstico Rpido para Malaria (PDRM) son una alternativa en el diagnstico basado en el campo clnico o microscpico, en algunas situaciones, particularmente, donde no puede realizarse oportunamente el diagnstico microscpico. La reciente introduccin de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria (PDRM) es de inters considerable para las autoridades de salud, entre ellas estn los mtodos de immunocromatografa para detectar antgenos Plasmodium-especficos en la muestra de sangre de puncin dedo. Las pruebas pueden realizarse en, aproximadamente, 25 minutos por individuos con entrenamiento mnimo, usando los medios de cada kit, el cual no requiere electricidad y ni equipo especial. Las PDRM tienen capacidades de diagnstico que son, en general, comparables con aquellos logrados por microscopa en los servicios de salud. Las desventajas principales de la PDRM actualmente son: la incapacidad para cuantificar
2. 3.
World Health Organization.The use of malaria rapid diagnostic tests. UNDP/World Bank/WHO-TDR. USA. 2003. OPS. Malaria Rapid Diagnostic. Making it work. Meeting Report. Philippines, WHO. January 2003.
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densidad del parsito en la sangre y la incapacidad para diferenciar entre las fases asexuales y sexuales del parsito. Las ventajas de usar las PDRM son: y Uso de las PDRM por trabajadores de la salud, local o voluntarios de la comunidad, en localidades remotas o poblaciones mviles, donde el diagnstico microscpico no est disponible y donde los pacientes no tienen acceso adecuado a las unidades de salud. y La prevencin y manejo de la malaria severa.
y En situaciones especiales: emergencias de salud, donde la malaria es un riesgo; epidemias sospechosas, diagnstico de viajeros y fuerzas militares. Un estudio hecho en Malawi, para mejorar las PDRM, concluy que a pesar de que los proveedores de servicios puedan leer el instructivo o capacitarse, necesitan mirar el instructivo para cada paso, por lo que se vuelve necesario que las instrucciones sean claras y supervisadas, ya que es difcil manipular el producto.4 Un desafo para la construccin de capacidades locales es conducir diseos de investigacin de calidad antes de introducir un nuevo producto o servicio.
4.
Tavrow, PE & Cogswell L. Using quality desing to improve Malaria Rapad Diagnostic Tests in Malawi. Center for human services. USAID Maryland, 2000.
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II. Antecedentes
La Malaria es la enfermedad tropical ms prevaleciente en el mundo, con alta morbilidad, mortalidad y graves repercusiones econmicas y sociales. La Estrategia Mundial para el Control de la Malaria consiste en el diagnstico y tratamiento oportuno y completo. La planificacin y ejecucin de medidas preventivas, selectivas y sostenibles facilitan (incluida la lucha antivectorial), la deteccin temprana, la contencin y la prevencin de epidemias.5 Segn el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, durante la semana 52 de 2004, en Nicaragua se registraron 4,959 casos de malaria por Plasmodium vivax (76 menos que el ao anterior) y 1,058 casos por Plasmodium falciparum (113 menos que el ao anterior). La tasa de malaria por Plasmodium vivax fue de 8.81 en 2004. Sin embargo, el riesgo de enfermar de malaria por Plasmodium falciparum aument, de 1.80 en 2002 a 2.14 por cada 100,000 habitantes, en 2003 y, nuevamente, registra un descenso en 2004 con 1.88 x 100,000 habitantes. Las muertes por malaria, aunque bajas se siguen reportando, 8 en 2002, 7 en 2003 y 1 en 2004. (MINSA, SVE 20032003-2004), Los SILAIS con mayor tasa de incidencia (IPA) por cada 10,000 habitantes en 2004 fueron: la RAAS, con 110.05 por cada 100,000 habitantes; la RAAN, con 90.79; Matagalpa, con 22.82; Jinotega, con 13.80; y Chinandega, con 9 casos x cada 10,000 habitantes. En el marco de la estrategia Roll Back Malaria, el Ministerio de Salud de Nicaragua se propuso, como parte de la estrategia para el control de la malaria, a partir de 2003: y Garantizar el diagnstico oportuno y tratamiento completo de los casos positivos de malaria. y Deteccin temprana y prevencin de brotes. y Reactivar y fortalecer las visitas y el abastecimiento a la red de notificacin.
5.
Normas tcnicas de vigilancia de enfermedades transmisibles. Divisin de salud de las personas. Departamento de epidemiologa. Ministerio de Salud Chile.
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III. Objetivos
Esta investigacin tuvo como propsitos: validar la prueba de diagnstico rpido para malaria OptiMAL-IT, en comparacin con la gota gruesa para su posible uso en la vigilancia de la malaria en comunidades de difcil acceso geogrfico; desarrollar capacidades en los 4 SILAIS para el correcto uso de la prueba de diagnstico rpido OptiMAL-IT. La investigacin fue guiada por los objetivos siguientes:
3.2. Objetivos especficos

y Identificar la utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria, OptiMAL-IT para determinar la malaria en comparacin con el mtodo convencional de gota gruesa en personas que hayan presentado fiebre en los ltimos 4 das. y Identificar los factores7 que faciliten o limiten la utilizacin de las PDRM a nivel comunitario y en servicios de salud. y Evaluar el costo de utilizacin de la PDRM OptiMAL-IT, en comparacin con los costos de la microscopa, en condiciones de campo y en servicios de salud acorde con el perodo de colecta de datos.
3.1. Objetivo general

Analizar la utilidad del OptiMAL-IT como Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria (PDRM) en poblacin bajo riesgo de transmisin de malaria, especialmente por Plasmodium falciparum, en 13 municipios6 ubicados en 6 SILAIS de Nicaragua. Abril-mayo, 2005.
6. 7.
Chontales (El Ayote, El Rama), Jinotega o Jinoteguita (Wiwil), Matagalpa (Waslala, Ro Blanco, Bocana de Paiwas y La Dalia), Nueva Segovia (Wiwil), RAAN (Rosita, Siuna ) y RAAS (Bluefields, La Cruz del Ro Grande, Kukra Hill). Factores polticos, econmicos, sociales, culturales, tnicos y tcnicos.
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IV. Diagnstico de la Malaria
La Malaria se conoce desde hace ms de 4,000 aos y ha sido reconocida como una verdadera plaga para la humanidad. En China, fue referida la esplenomegalia desde el ao 1700 a.C.; y la enfermedad en las poblaciones, se menciona en un documento del emperador Huan Ti. En un papiro de Ebers de 1750 a.C., se hace alusin a la presencia de malaria. La Biologa Molecular comprob, en material arqueolgico, la presencia del Plasmodium en momias disecadas de 3,500 aos a.C., y otras de aos posteriores, as como en la muestra de un pulmn de una de ellas se encontr un antgeno del parsito, la persona haba muerto de edema pulmonar y en otro, con edema cerebral. Homero, en Grecia, haca predicciones de la fiebre y la miseria que llegaba con la cosechas en noches estrelladas. Empdocles, mdico griego, liber a la ciudad siciliana Selnius de la plaga, drenando pantanos. Hipcrates, padre de la medicina, 460370 a.C., fue considerado el primer malarilogo al hablar de los patrones de fiebres y su relacin estacional, relacionndola con el ambiente. l asoci la toma de agua de lugares pantanosos con el crecimiento del bazo, enfatizando su palpacin. El nombre paludismo viene de la palabra latina palustre que significa cenagoso, pantanoso y corresponde a la enfermedad que se adquiere al vivir cerca de lugares pantanosos, por lo que era conocida como fiebre de los pantanos. Los italianos, a mediado del siglo XVI, utilizaron el trmino
8.
mal-aria al relacionar la enfermedad con los olores de los pantanos como medio de transmisin y, en 1740, Horacio Walpole introdujo el nombre malaria al idioma ingls, que es la denominacin ms conocida en todos los pases. Las guerras diseminaron la malaria y muchos guerreros murieron por causa de ella. Linnaeus, en el siglo XVI, asoci el consumo de agua de pantanos llenos de gredas y contaminantes muertos, con el bloqueo de los vasos sanguneos de los rganos, segn el cientfico aquellas suciedades y contaminantes producan la obstruccin, y la malaria cambiaba de color el hgado, bazo y cerebro. Meckel y Virchow, en 1987, fueron los primeros en encontrar el pigmento malrico en los rganos. Laveran (1880), en Argelia, encontr en una muestra de sangre de un soldado, unos corpsculos esferoidales pigmentados con movimiento ameboide, ste fue tratado con Quinina y sus fiebres desaparecieron un mes despus. En 1907, se le otorg el Premio Nobel de Medicina. En 1981, Romanowsky introduce una nueva tcnica de coloracin para estudiar detalladamente el parsito. Sir Ronald Ross logr demostrar el mecanismo de infeccin vector-hombre, al sealar los esporozoitos en el conducto eferente del aparato picador del mosquito Anopheles.8
Botero & Restrepo. Unidad IV Parasitosis titulares por protozoos. Malaria (paludismo). En Parasitosis Humana. Medelln, CIB. 2003, pp. 162-164.
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4.1. Caractersticas clnicas

El perodo de incubacin mnimo de la malaria vara de acuerdo con la especie, 8 das para el Plasmodium falciparum (9-14 das) y 10 das (12-17 das) para el Plasmodium vivax. Las caractersticas clnicas de la malaria no son especficas. La tendencia de la malaria a parecerse con otras infecciones hace retrasar su diagnstico, lo cual algunas veces podra ser fatal. Las caractersticas clnicas incluyen fiebre, escalofros, sudoracin, anemia, leucopenia, ictericia y esplenomegalia y se pueden dar para las 4 especies. Adems, puede presentarse al aumentar la temperatura y disminuir los escalofros, la cefalea, dolor abdominal y de espalda, nuseas, vmito, diarrea y, algunas veces, alteraciones de la conciencia. El ataque agudo inicia con escalofros (15 a 30 minutos), perodo febril (3 a 6 horas), perodo de sudoracin (sed, sueo, fatigado). Los paroxismos se repiten cada 48 horas o 72, segn la especie. Plasmodium vivax fiebre terciana benigna, Plasmodium falciparum fiebre terciana maligna.9 En la malaria severa, se puede presentar postracin, debilidad extrema, malaria cerebral, repetidas convulsiones, anemia severa, falla renal, ictericia, edema pulmonar, hipoglucemia, colapso circulatorio, shock, sangrados espontneos, coagulacin intravascular diseminada, hiperpirexia, acidosis y hemoglobinuria. El estado febril se relaciona con el momento en que se rompen los glbulos rojos y se liberan los parsitos al torrente sanguneo, as, la periodicidad de la fiebre es de 48 horas para Plasmodium vivax y de 36 horas para Plasmodium falciparum. Se estima que cada Esquizonte del Plasmodium vivax, produce alrededor de 10,000 Merozoitos y cada Esquizonte maduro de Plasmodium falciparum produce, aproximadamente, 40,000 Merozoitos.
Mientras existan poblaciones no sincronizadas de parsitos, el enfermo podr presentar fiebres continuas, subcontinuas, remitente o intermitente con remisiones. Al inicio de la enfermedad, esta presentacin peridica puede faltar y, en cambio, manifestarse algunos sntomas vagos como: dolor de cabeza, dolor lumbar, fatiga, nuseas, mialgias e incluso diarrea.10
4.2. Diagnstico parasitoscpico de la malaria

El diagnstico parasitoscpico de la malaria se hace comnmente a travs del examen de, por lo menos, 100 campos microscpicos de una muestra de sangre en gota gruesa, deshemoglobinizada y coloreada con Giemsa. La gota gruesa tiene la ventaja de contener 20 veces ms elementos que el extendido, multiplicando la sensibilidad del examen, preservando los glbulos rojos. Un tcnico microscopista puede leer 10 lminas por hora. Las infecciones por Plasmodium vivax se reportan as: - V: todas las formas. Las de Plasmodium falciparum son reportadas as: - F: anillos nicamente - F+G: anillos y gametocitos - Fg: gametocitos nicamente En caso de muestras asociadas o mixtas; el reporte se efecta segn el Plasmodium que predomine: - ++V+Fg La densidad parasitaria por microlitro de sangre se puede estimar con base en el nmero de parsitos observados en 100 campos microscpicos o por el nmero de parsitos encontrados a la par de 100 leucocitos en 1 gota gruesa teida.
9. Gillespie & Hawkey. Medical Parasitology. Oxford University Press, 1995. 10. Repblica de Nicaragua. Normas Nacionales de Control de la Malaria. MINSA. Marzo, 2005 (no publicadas).
20
La primera tcnica no siempre es posible, pues el espesor de la gota vara segn la calidad de la muestra, por lo que el nmero de parsitos por 100 leucocitos es ms confiable y constante. Se consideran parasitemias elevadas, cuando hay ms de 1,000 parsitos por mm, y parasitemias bajas, cuando existe menos de 1,000 parsitos por mm. Cuadro 1. Densidad parasitaria, segn el nmero de parsitos por mm de sangre o usando el sistema de cruces
Cruces ++++ +++ ++ + +/2 n Parsitos por mm > 100,000 10,001 a 100,000 1,000 a 10,000 300 a 500 200 a 300 <200 Parsitos por campo > 200 parsitos 21 a 200 parsitos 2 a 20 parsitos 61 a 100 parsitos en 100 campos 41 a 60 parsitos en 100 campos <40 parsitos en 100 campos
Fuente: Normas Nacionales de Control de la Malaria.
4.3. Diagnstico con Prueba Rpida OptiMAL-IT

OptiMAL-IT es una prueba de deteccin rpida, en la que se usa un dipstick o tira cubierta con anticuerpos monoclonales de la enzima metablica pLDH (parasite lactate dehydrogenase). En el caso de presencia de Plasmodium en la muestra de sangre, la pLDH capturada por el conjugado reacciona con el anticuerpo especfico, tanto para Plasmodium falciparum y/o Plasmodium spp. Las reacciones son demostradas por el aparecimiento de bandas color prpura oscura en la tira. La banda del procedimiento control siempre estar presente para validar un resultado, en el caso de la ausencia de la banda control, no es vlido. Un resultado es vlido cuando la banda control est claramente visible (lnea densa) y el campo de reaccin est limpio de sangre. No son vlidos los resultados cuando la banda no fue suficientemente limpiada (en el campo de reaccin hay remanentes rojos); la banda de control
no est presente o no visible cuando una o dos bandas de diagnsticos estn presentes y cuando la banda de control y la banda pf estn presentes porque la banda P est ausente. La prueba es utilizada para diagnstico, monitoreo del tratamiento y para ver mejora del cuadro. Puede ser muy til en embarazadas y nios. Tiene 100% de sensibilidad y 98% de especificidad. Emplea un tiempo promedio de 20 minutos (slo para reaccin) adicionados a los de la toma de la muestra y procedimientos de registros. Es til en comunidades rurales donde no se cuenta con un microscopio ptico. Puede ser usado como prueba confirmatoria de gota gruesa, en caso de duda por falta de entrenamiento del microscopista. Puede detectar la infeccin, aun cuando los parsitos se encuentren secuestrados en los vasos (pLDH). Entre las limitaciones de esta prueba de diagnstico rpido se encuentran: no permite cuantificacin parasitaria, detecta parasitemias por encima de 100 parsitos por l de sangre, puede causar una reaccin cruzada con Leishmaniasis, en el caso del LDH. El costo va entre US$1.5 - US$3.0 y no detecta infecciones mixtas.
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V. Diseo del estudio

Un estudio de enfoque transversal fue realizado en 13 municipios de los SILAIS Chontales (El Ayote y El Rama), Matagalpa (Waslala, Ro Blanco, Bocana de Paiwas y La Dalia), Jinotega (Wiwil o Jinoteguita), Nueva Segovia (Wiwil), RAAN (Rosita y Siuna) y RAAS (Bluefields, La Cruz de Ro Grande y Kukra Hill). En el estudio se plantearon 4 componentes bsicos para su realizacin, los cuales detallarn sus actividades y productos para el alcance de los propsitos y objetivos establecidos. Para desarrollar estas etapas, se realizaron actividades de presentacin al Comit Tcnico Asesor de Malaria, y se establecieron coordinaciones con los epidemilogos de SILAIS para ratificar o sustituir comunidades: 1. Se realiz un taller de reentrenamiento a los recursos humanos involucrados en los 6 SILAIS, se prioriz a aquellos ubicados en los municipios en los que se desarroll el estudio sobre la utilizacin de la PDRM OptiMAL-IT y la gota gruesa para microscopa. El taller integr una breve descripcin de la situacin, un resumen del proyecto, pasos para la toma de gota gruesa y para la utilizacin de las pruebas rpidas, se culmin con una sesin prctica. Se orient el levantamiento de la E2 (Anexo 1) y la inclusin de las muestras a la productividad local. 2. Se Implement el estudio sobre la utilizacin de la PDRM OptiMAL-IT y la gota gruesa para microscopa, en una muestra probabilstica de personas con fiebre en los ltimos 4 das, en 2 comunidades de cada uno de los 13 municipios, (urbana o rural) de mediana o alta incidencia de malaria, especialmente por Plasmodium falciparum; se colectaron datos de la persona, sntomas, percepcin de prueba e informacin para el anlisis de costo. Esta muestra fue dividida, proporcionalmente, a nivel comunitario y a nivel de febriles que demandan atencin en las unidades de salud existentes, en comunidades seleccionadas o en el centro de referencia. (Ver cuestionario en Anexo 2). Los cuestionarios fueron entregados al delegado del equipo del CIES y cotejados con el personal de ETV participante para asegurar la correspondencia con el nmero de muestras de gota gruesa y pruebas rpidas realizadas. Las gotas gruesas fueron tomadas por el personal del programa y las pruebas rpidas por ellos mismos, mdicos, enfermeras y recursos CIES. En la medida de lo posible, el epidemilogo de SILAIS o municipal, el mdico local, el responsable de ETV a nivel de SILAIS e integrantes del equipo CIES apoyaron la ejecucin de las entrevistas. Las gotas gruesas fueron secadas y envueltas en la E2 y, posteriormente, el CIES las envi al CNDR-MINSA central, en donde fueron sujetas a 2 lecturas y comparadas con las pruebas rpidas. Un reporte emitido por Parasitologa del CNDR por cada
11. Factores polticos, econmicos, sociales, culturales, tnicos y tcnicos.
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SILAIS fue enviado al CIES y ste, por fax a los SILAIS para retroalimentar as, al 100% de los mismos. 3. Desarrollo del componente cualitativo de identificacin de factores11 que facilitan o limitan la utilizacin de la PDRM OptiMALIT a nivel comunitario y en servicios de salud. Posterior a la colecta de datos, se desarrollaron los grupos focales en los municipios. Ante la limitacin de que en algunos municipios no se pudo juntar la colecta de datos por SILAIS, se realizaron entrevistas en las que su nmero fuera menor de 4 y se agregaron a las tablas de grupos focales por SILAIS. (Ver preguntas generadoras de discusin en Anexo 3). 4. La etapa de procesamiento, anlisis y presentacin de los resultados del estudio, se enriqueci en las instancias del Comit Tcnico Asesor de Malaria y el Comit de Monitoreo Tcnico del MCP. Los resultados son presentados en tablas (ver Anexo 4) y los grficos fueron integrados en el texto. Los resultados cualitativos de grupos focales se presentan en matrices (ver Anexo 5) y su interpretacin se presenta en el texto de resultados. Para el anlisis cuantitativo, se utiliz frecuencias simples y relativas expresadas en porcentajes por SILAIS y, en
algunos contrastes de asociacin, se realizaron, mediante el ODDS Ratio, Intervalos de confianza para OR (95% de confianza) y el valor de p para Chi cuadrado y Fisher cuando alguno de los valores de las celdas fuera menor de 5. El tipo de estudio correspondi a un diseo transversal analtico, basado en la comparacin de la utilidad de la PDRM OptiMAL-IT, en comparacin con la microscopa y otros contrastes de inters, como los sntomas y el resultado de la PDRM. De un universo de personas residentes en los diferentes barrios y comunidades de los 13 municipios de estudio, se seleccionaron de forma aleatoria un barrio o comunidad que representa a aquellas con incidencia de malaria, principalmente por Plasmodium falciparum. El tamao de la muestra fue calculado probabilsticamente en EpiInfo 2002, versin 3.3,12 mediante el programa StatCalc. La muestra probabilstica se calcul teniendo en cuenta la poblacin del municipio N, la probabilidad de encontrar un febril p, el error alfa de 0.05 valor Z y la precisin absoluta 2%. n = N z p (1 - p) d (N-1) + z p (1-p)
Matriz de distribucin de la muestra

Municipio Chontales El Rama El Ayote Jinotega Jinoteguita Bocay Nueva Segovia Wiwil Matagalpa Waslala Ro Blanco Bocana de Paiwas La Dalia Muestra calculada 66 Febriles estudiados 71
33
33
33
43
205
196
12. CDC. EpiInfo 2002. Atlanta, octubre, 2004.
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Municipio RAAN Rosita Siuna RAAS La Cruz de Ro Grande Kukra Hill Bluefields Total
Muestra calculada 39
Febriles estudiados 43
40 416
56 442
La muestra calculada (416) fue distribuida en las comunidades seleccionadas de cada municipio, agregndose en el terreno algunas vecinas cuando no se encontrara la cuota requerida de febriles. La muestra proporcional se distribuy al total de hogares existentes en los conglomerados seleccionados. En las comunidades de cada municipio, se visit casa a casa hasta completar el 50% de febriles. El otro 50% de febriles se estudi en las unidades de salud, un porcentaje un poco mayor del 50%. La cuota muestral fue alcanzada con 26 febriles ms de lo estimado.
60 l) en dos lminas portaobjetos, las cuales se rotularon inmediatamente con el cdigo asignado para cada paciente, segn formulario E2. Para efectos de realizar la prueba rpida, simultneamente a la gota gruesa, se tom otra muestra de sangre de la misma puncin y dedo en capilares que estn incluidos en kit de la prueba rpida, segn indicaciones del fabricante. La prueba rpida se guard y envi al CNDR, en Managua, por medio del municipio o SILAIS. Las muestras de gota gruesa tomadas en portaobjetos, una vez secadas se llevaron las lminas, se envolvieron con la E2, se transportaron al municipio para su tincin y anlisis, y se enviaron al CNDR/ MINSA para su lectura primaria y una segunda lectura para el control de calidad. De la RAAS, las lminas provinieron ya ledas, por lo que slo se hizo el control de calidad.
Toma de muestra de sangre

Las PDRM fueron tomadas en la muestra de hogares de las comunidades o barrios a todas las personas con antecedentes de fiebre en los ltimos 4 das o ms y en los centros o puestos de salud. La muestra consisti en sangre total extrada aspticamente y recopilada en lminas de portaobjetos por la tcnica de gota gruesa y en capilar de 0,1l para la PDRM OptiMAL-IT. A cada paciente febril en la comunidad o que asisti a consulta al puesto de salud de cada comunidad incluida en el estudio y con previo consentimiento informado, se le realiz, de manera individual, una toma de muestra de sangre perifrica, la cual se efectu por puncin del dedo ndice de la mano izquierda con una lanceta estril (tcnica de gota gruesa para malaria), despus de descartar la primera gota de sangre, se colocaron las dos gotas posteriores (aproximadamente 50-
Tcnica de diagnstico de Gota Gruesa

Segn recomendaciones de expertos de la OMS, el diagnstico de la malaria debe realizarse mediante la tcnica de la gota gruesa, con el objetivo de obtener una buena cantidad de parsitos malricos en la sangre. Y el diagnstico de la especie de Plasmodium involucrada en la infeccin, debe ser rpido y eficaz. Esto es posible debido a que las clulas estn concentradas y ofrecen el mejor medio posible para localizar rpidamente las parasitemias escasas. La toma de la muestra, tincin y anlisis de malaria por la tcnica de gota gruesa se realiz segn el
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Manual de procedimientos estandarizados internacionalmente de la OMS y del Ministerio de Salud de Nicaragua.
Personas con fiebre en los ltimos 4 das y Edad y Sexo y Ocupacin y Tiempo de residencia en la localidad. y Tiempo de vivir en la vivienda. y Escolaridad del jefe de familia. y Lugares de viaje que ha visitado en los ltimos 5 aos. y Antecedentes de malaria. y Antecedentes de presencia del vector en la vivienda. y Antecedentes de picadura del vector. y Antecedentes de sntomas de malaria. Utilidad de la prueba y Aceptacin de la PDRM y GG. y Resultado de diagnstico PDRM y microscopa. y ndice total de positividad del estudio. y ndice de positividad por comunidad. y Tipo de Plasmodium. y Casos tratados. Factores facilitadores y restrictivos para PDRM y Factores facilitadores en la utilizacin PDRM Polticos Socioeconmicos Culturales tnicos Tcnicos-operativos
Prueba rpida para el diagnstico de Malaria

Las pruebas rpidas para el diagnstico de malaria se basan en la deteccin de antgenos presentes en los parsitos del gnero Plasmodium, mediante reacciones antgeno-anticuerpo, que se producen sobre tiras de nitrocelulosa (inmunocromatografas). Estas pruebas consisten en una tira de papel revestida por una membrana de nitrocelulosa, en la cual se han impregnado anticuerpos monoclonales o policlonales especficos para ciertos antgenos de las especies del gnero Plasmodium que parasitan al hombre. La reaccin antgeno-anticuerpo, en presencia del conjugado, expresa la formacin de una banda de color, que es posible visualizar a simple vista. El procedimiento de toma y anlisis de muestras se realiz segn las indicaciones tcnicas del fabricante del OptiMAL-IT.
Factores que facilitan o limitan la utilizacin de las PDRM

Para conocer los factores que facilitan o limitan el uso de las PDRM, se realizaron 6 grupos focales, uno por cada SILAIS, stos fueron completados con entrevistas individuales en municipios con recursos humanos de ETV que no podan trasladarse al municipio central. Algunos grupos focales se realizaron con representacin de agentes de la comunidad y con personal de salud involucrada en la atencin.
Costo de la PDRM y microscopa

El costo del uso de las PDRM se bas: en el costo de la prueba, viticos y gastos de bolsillo, segn su utilizacin en la comunidad y en la unidad de salud. Ambos costos se calcularon mediante el registro en los cuestionarios. Los costos adoptados de la prueba rpida y examen parasitoscpico, tuvieron el valor vigente del mercado en la fecha de su realizacin. Las variables de estudio fueron:
y Factores limitantes en la utilizacin PDRM Polticos Socioeconmicos Culturales tnicos Tcnicos-operativos
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Costo13 de la PDRM y microscopa y Costo de aplicacin de prueba en servicios de salud Personal Transporte Material y equipo Otros Gastos de bolsillo por el paciente. Costo total Costo unitario por TDRM y microscopa. Costo por caso diagnosticado. y Costos de aplicacin de pruebas en comunidad Personal Transporte Material y equipo Otros Gastos de bolsillo por el paciente. Costo total
Costo unitario por TDRM y microscopa. Costo por caso diagnosticado Procesamiento y anlisis Las bases de datos correspondientes a cuestionarios de entrevista a febriles, registros de resultados de pruebas y base de clculo de gastos de bolsillo fueron capturadas en EpiInfo 3.3, (Octubre, 2004) y Excel. Los grupos focales fueron procesados siguiendo los pasos de: transcripcin, elaboracin de matrices descriptoras y matriz de sntesis interpretativa, con base en las opiniones representativas de los puntos (factores limitantes y facilitadores) escritos textualmente. Aspectos ticos Como la toma de gota gruesa se considera un procedimiento de diagnstico, desde hace muchos aos, implementado en y por la comunidad y centros de salud, se incluy el consentimiento informado para GG y PDRM como parte de los requerimientos ticos.
13. El costo es definido como el valor total de todos los recursos requeridos para cualquier intervencin en particular. Levin, ML & McEwan PJ. Cost-efectiveness Analyisis. 2 Ed. London Sage Publications, Inc., 2001 (307 pp.)
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VI. Resultados del estudio

Fueron entrevistadas 442 personas febriles, a las cuales se les tom muestra de sangre para examen parasitoscpico y realizar la prueba rpida de diagnstico de malaria OptiMAL-IT. Acorde con la muestra estimada, el 16.1% resida en Chontales (municipio El Rama y El Ayote), el 7.5% era de Jinotega (municipio de Wiwil o Jinoteguita); el 44.4% era de Matagalpa (Bocana de Paiwas, Ro Blanco, Waslala y La Dalia); el 9.7% residan en Nueva Segovia (municipio de Wiwil); el 9.7%, de RAAN (municipios de Rosita y Siuna) y el 12.6%, de la RAAS (municipios de Bluefields, Kukra Hill y La Cruz de Ro Grande). Por lo que se colect la informacin de 13 municipios de 6 SILAIS. (Tabla 1). En los hogares visitados, la cabeza del hogar es el hombre (padre del menor, esposo o el mismo entrevistado) con un 55.2% y la mujer con un 30.2% (madre del menor o ella). n=440. El 19.5% de los jefes de hogar tenan de 20 a 29 aos; el 28.6%, de 30 a 39 aos; el 26.3%, de 40 a 49 aos y el 25.6%, de 50 a ms. n=426 (Tabla 2).
6.1 Caractersticas biolgicas y sociales de los febriles

Ms de la mitad de los febriles eran nios (52.6%), con una proporcin importante de menores de 5 aos (24.3% del total). Los febriles menores de 15 aos fueron ms frecuentes en la RAAN (55.8%), Matagalpa (57.1%), Jinotega (54.5%) y RAAS (51.8%). El 57.7% de los febriles eran mujeres, excepto en la RAAS (48.2%), que tuvo un comportamiento similar en el resto de los SILAIS. n=440. La edad promedio de los febriles fue de 20.1 aos, DE= 17.34, la mediana fue de 15 aos.
Grfica n.o 1. Distribucin de las edades de los febriles entrevistados en 13 municipios de 6 SILAIS de Nicaragua. Utililidad de la PDRM OptiMAL-IT. Abriljunio, 2005
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De acuerdo con lo anterior, el 36.8% de los entrevistados fueron menores y el 23.4% se dedicaba a labores del hogar y el 16.6% eran estudiantes. n=435. Segn el 47.8% de los entrevistados (as), los ingresos mensuales de la familia eran menores de C$1,000.00 y se reportaron los menores ingresos en Jinotega (menos de C$1,000.00). El ingreso mensual promedio fue de C$1,431.68, DE= C$1,733.06, mediana= C$1,000.00 y rango de C$100.00 a C$17,500.00. En Jinotega (C$600.00), RAAN (C$700.00) y RAAS (C$900.00) se encontraron los ingresos mensuales reportados ms bajos (clculo segn mediana). n=324 (Tabla 3 - 4).
aos; el 22.4%, de 6 a 10 aos y el 17.2%, ms de 10 aos. El promedio de aos de vivir en la comunidad fue de 6.27 aos, DE= 6.89 y mediana de 4 aos. Este comportamiento se observa en la mayora de los departamentos, excepto en Nueva Segovia (Wiwil) que registr la mediana de aos de vivir en la comunidad ms alta (7 aos). n=436. El 63.8% de los febriles ha viajado o vivido en otro lugar en los ltimos 5 aos, sobre todo en Chontales (88.7%) y en la RAAS (89.1%). En el ltimo mes sali de la comunidad o barrio el 40.5%, sobre todo en Matagalpa con el 62.2%. El 24.9% de los febriles tena menos de 1 ao de vivir en la vivienda en la que reside actualmente; el 46%, de 1 a 5 aos; el 17.9%, de 6 a 10 aos, y el 10.4%, ms de 10 aos. El promedio de aos de vivir en la vivienda actual fue de 6.27 aos, DE= 5.61 aos y mediana de 5 aos. n=441 (Tabla 5-6-7).
6.2 Migracin y movilidad de los febriles

El 17.9% de los febriles tena menos de 1 ao de vivir en la comunidad o barrio; el 42.4%, de 1 a 5
Grfica n.o 2. Mediana de aos que tienen los febriles de vivir en la comunidad en 13 municipios de 6 SILAIS de Nicaragua. Utililidad de la PDRM OptiMAL-IT. Abriljunio, 2005
6.3 Antecedentes de malaria y presencia de vectores

Un 49.1% (217) de los febriles haba padecido malaria alguna vez en su vida, en la RAAS se encontraron los antecedentes ms altos (76.8%) y en Nueva Segovia (Wiwil), los ms bajos (23.3%). El 40.7% de los febriles con antecedentes de
malaria, la padecieron hace 6 meses o menos (mayores porcentajes en Matagalpa 50.6%, la RAAN 44.0% y RAAS 41.9%). n=216. Casi la totalidad (92.9%) de personas entrevistadas de los 13 municipios de los 6 SILAIS (febriles o madre de menores) mencion la existencia de mosquitos en su vivienda para el perodo de la
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entrevista, y el 87.3% ha sentido o visto que les han picado, describiendo similar porcentaje los mismos con una amplia variedad de descripciones, tamaos e identificando pobremente sus hbitos. n=442 (Tabla 8). Grfica n.o 3. Antecedentes de malaria en febriles de 13 municipios de 6 SILAIS de Nicaragua. Utililidad de la PDRM OptiMAL-IT. Abriljunio, 2005
6.5 Sntomas asociados a malaria en la persona febril

De los 442 febriles estudiados, se registraron entre los sntomas ms frecuentes, adems de la fiebre, el dolor de cabeza (71.0%), los escalofros (52.9%), dolor en el cuerpo (59.7%) y el malestar general (52.9%). Los escalofros fueron reportados por el 90.9% de los febriles de la RAAS. Tambin, se evidenci cicatriz de lesiones causadas y reportadas por Leishmaniasis (roncha mala o lepra de montaa) en el 4.3% de los febriles (Tabla 9.1). El contraste de los sntomas reportados y el resultado de la prueba rpida para el diagnstico de la malaria evidenci una relacin entre la cefalea y malaria, sin embargo, las diferencias no fueron
estadsticamente significativas (OR=2,67 IC=0.7311.55 p=0.10). Otra relacin cercana al umbral estadstico de asociacin, lo represent el malestar general (OR=2.43 IC=0.87-7.11 p=0.06). Una asociacin estadsticamente significativa fue encontrada para los escalofros y la malaria con un OR de 6.01, representando una fuerza de asociacin (IC= 1.65-25.91 p=0.002). Tambin, se encontr que la presencia de cicatriz de Leishmaniasis se relacion con una prueba positiva para malaria, con un OR=3.93 (IC 95% 0.83 16.16 p=0.0286), el IC 95% muestra que el valor de OR podra contener la igualdad de probabilidad.
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Grfica n.o4. ODDS RATIO de sntomas en febriles y antecedentes de Leishmaniasis asociados a resultados positivos de pruebas rpidas en 13 municipios de 6 SILAIS de Nicaragua. Utilidad de la PDRM OptiMAL-IT. Abriljunio, 2005
6.6 Utilidad de la prueba rpida en el diagnstico de la malaria

Las pruebas rpidas fueron aceptadas en un 98.8% y la gota gruesa, en un 96.4% al ser ofrecidas, sin embargo, despus del proceso de consejera de las ventajas de las pruebas, la totalidad de febriles o sus madres aceptaron que se les tomaran las muestras. La positividad para la prueba rpida en febriles de 4 das a ms fue del 3.8%, siendo mayor en la RAAN (9.3%) y la RAAS (7.1%). Con la prueba rpida se identific que el 82.4% de los positivos eran
infecciones causadas por Plasmodium vivax y el 17.6%, por Plasmodium falciparum. La positividad para la gota gruesa en personas con 4 das a ms de fiebre fue del 3.6%, siendo mayor en la RAAN (9.3%) y la RAAS (7.1%). Con la gota gruesa para examen parasitoscpico, se identificaron 16 de las 17 lminas, debido a que una lmina fue tomada de forma inadecuada, con material insuficiente y su prueba rpida haba sido positiva; as, de los 16 positivos con mtodo directo, el 87.5% eran infecciones causadas por Plasmodium vivax (14); el 6.25%, por Plasmodium falciparum (1) y el 6.25%, (1) fue una infeccin mixta, proveniente de la RAAN (Tabla 10).
Grfica n.o 5. Distribucin de casos segn tipos de Plasmodium identificados por prueba rpida en 13 municipios de 6 SILAIS de Nicaragua. Utililidad de la PDRM OptiMAL-IT. Abriljunio, 2005
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Grfica n.o 6. Distribucin de casos segn tipos de Plasmodium identificados por examen parasitoscpico (directo) en 13 municipios de 6 SILAIS de Nicaragua. Utililidad de la PDRM OptiMAL-IT. Abriljunio, 2005
En general, de los febriles estudiados se dej tratamiento a 82 personas, para un 18.7%, incluidos los 17 positivos que fueron tratados en un 100% con esquema antimalrico completo para su edad. Al 97.4% de las personas que recibieron tratamiento, se les registr en el cuestionario 3 das de tratamiento y al 2.6%, 5 das. Estos das correspondieron, en su mayora, al nmero de das para ingerir las cloroquinas. Hubo pobre registro del nmero de das con primaquinas (Tabla 11).
Sin embargo, identificaron que, a pesar de haber sido capacitados previos al estudio, haba dudas en algunos procedimientos, aunque estaban adaptados para las brigadas de salud. En el nico lugar donde se manifest que no se le preguntaba a la gente si quera hacerse la prueba rpida o no, y en donde es un problema de atraso para sus actividades cotidianas es la RAAN. Las principales limitaciones de la prueba expresadas en los grupos focales eran superables con informacin, orientacin y prctica en las capacitaciones, empaque duro, falta de habilidad para extraer sangre del capilar, tela con alcohol que deja mojado el dedo, y olvido de los pasos o consultas frecuentes del instructivo grfico, porque el otro viene en ingls. Talvez las que ms afectan la calidad diagnstica son el desconocimiento de afectacin de sangre en la muestra o tira, no tener reloj, consumo de tiempo a un laboratorista, atraso en las brigadas mviles para cumplir otras actividades, nmero reducido de febriles, afectacin de aire, luz solar, viento, lluvia y proteccin contra insectos. Se evidenci una percepcin de satisfaccin de la poblacin con las pruebas rpidas, y lo reconocen como un gran avance tcnico. Talvez la nica incertidumbre poltica es la interrogante de que si
6.7 Factores facilitadores y limitantes para la utilizacin de las PDRM a nivel comunitario y en servicios de salud
La experiencia de los trabajadores de la salud con relacin a la aplicacin de la prueba rpida para el diagnstico de la malaria es positiva. La prueba es considerada como buena tcnica, reconocen que es ms rpida en obtener los resultados que la gota gruesa y la aceptacin por la poblacin ha sido excelente. La experiencia muestra que a las personas con fiebre les gusta el resultado pronto, porque tienen la oportunidad de una atencin inmediata y si es positivo, el tratamiento es radical, lo que permite detectar brotes e implementar medidas de control.
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el MINSA la integrar a las herramientas de diagnstico y control y cules van a ser las polticas de distribucin. Desde el aspecto cultural, se percibe que los agentes comunitarios pueden jugar un rol importante en la aplicacin de las pruebas, sobre todo en lugares en donde pueden acceder pocas veces los de ETV. Piensan que le dara un verse mejor al ColVol. Todava en la RAAN, la percepcin es que son pasos difciles para hacer la prueba rpida para el ColVol, contrario a lo que piensan todos los trabajadores del resto de SILAIS, que si los capacitan estaran listos. Los factores que facilitaran o limitaran la aplicacin de la prueba son su oficializacin, mantener el abastecimiento, valorar la sostenibilidad econmica del costo de la prueba y GG. Se tendra que evitar su comercializacin, pensar en el control de calidad, en la sostenibilidad, costos para el MINSA y hacer tanto PDRM como GG. Los resultados cualitativos de grupos focales estn contenidos en las matrices del 1 a 6.
En las personas entrevistadas en las comunidades el gasto de bolsillo ante un padecimiento febril agudo acumulado fue de C$15,043.00 (US$906.20), C$129.68 en promedio, DE C$238.40, mediana de C$40.00 y un rango de C$2.00 a C$1,660.00. En las personas entrevistadas en las unidades de salud, el gasto de bolsillo ante un padecimiento febril agudo acumulado fue de C$17,929.00 (US$1,080.10), C$151,94 en promedio, DE C$174.50, mediana de C$99.00 y un rango de C$0.0 a C$1,290.00. Al realizar los clculos de costo de estudio a febriles por personal de ETV en la comunidad (US$3.9 a US$14.50) no es muy diferente en caso de ser atendido por el ColVol si se utilizara una prueba rpida con valor de US$1.00 (US$3.30 dlar a US$5.30) con base en el rango mnimo, pero se encarece cuando el ETV usa vehculo para su traslado a la comunidad (US$14.50), y usan pruebas rpidas. El costo para llegar a diagnosticar un caso de malaria con bsqueda activa en la comunidad por el recurso del programa de control de las ETV fue de US$100.70 a US$376.00 y el costo para lograr confirmar un caso de malaria mediante la atencin de un ColVol va de US$84.80 a US$136.80. Finalmente, el costo derivado de la atencin de un febril en una unidad de salud, en donde se le realicen ambas pruebas (GG+PDRM), es de US$6.60 a US$8.50; slo con PDR va de US$4.60 a US$6.60 y slo con gota gruesa, US$5.20. El costo para diagnosticar un caso de malaria entre febriles estudiados en una unidad de salud, en donde se le realicen ambas pruebas (GG+PDRM), es de US$168.00-220.90; slo con PDR va de US$118.50 a US$170.50 y slo con gota gruesa, US$135.80.
6.8 Costo de la prueba de diagnstico rpido para la malaria OptiMAL-IT y parasitoscpico en comunidad y unidades de salud
Los febriles con datos para costos, se estudiaron en unidades de salud (50.7%) y en comunidad (49.3%). Debido a las caractersticas propias de la zona y su red de servicios de atencin, el 76.7% de los febriles de la RAAN y el 82.1% de los de la RAAS fueron captados en las unidades de salud.
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Grfica n.o 7. Costo de inversin para estudiar febriles en comunidad con ETV/ColVol en bsqueda activa o en unidad de salud. Utilidad de la PDRM OptiMAL-IT. Abriljunio, 2005
El costo para diagnosticar un caso de malaria entre febriles estudiados por bsqueda activa de ETV va de US$932.30 a US$1,207.60 y con la participacin de ColVol va de US$916.40 a U$968.40, si se usan pruebas rpidas. Grfica n.o 8. Costo de inversin para diagnosticar un caso de malaria mediante estudio de febriles en comunidad con ETV/COLVOL en bsqueda activa o en unidad de salud. Utilidad de la PDRM OptiMAL-IT Abriljunio, 2005
Las gastos y costos unitarios por febril estudiado y para diagnosticar un caso confirmado por prueba rpida y gota gruesa, segn si son estudiados en comunidad o en centro de salud, son presentados en tablas de la 13 a la 19.
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VII. Anlisis de los resultados
Los resultados del estudio de utilidad de la prueba rpida para el diagnstico de la malaria abordaron algunos aspectos sociales de las familias de los febriles y evidencian el peso que tienen las mujeres como cabeza del hogar (30.2%) y otros familiares (14.6%). La encuesta de ENDESA 200114 y MECOVI,15 establece claramente el rol de la mujer que determina las caractersticas de las familias no integradas. Por otro lado, los municipios de estudio son clasificados, en su mayora, como difcil acceso y de condiciones de pobreza en ocasiones extremas. Parte de los indicadores que clasifican a estas familias con deterioro en sus condiciones de vida, se basan en la estructura de la vivienda y el acceso a servicios bsicos, los cuales representan factores condicionantes para el desarrollo en enfermedades transmitidas por vectores ante la presencia de un vector A. albimanus, ligado a las mismas. La pobreza tambin se muestra econmicamente en donde las familias viven con menos, de US$2.0016 al da para todos sus integrantes, que para una familia de 5 personas equivaldra a US$0.40 por persona. Las edades de los jefes de hogar estn acorde con el perfil sociodemogrfico del pas, los jefes de hogar son adolescentes o adultos jvenes.
14. 15. 16. 17.
Con relacin a las caractersticas de los febriles, se observ que la mitad de los febriles eran nios en quienes prevalecen enfermedades infecciosas, segn el perfil de salud de la poblacin. El clima, condiciones ambientales, pobreza y acceso a los servicios de salud en estos grupos, son factores reconocidos y ligados a muchas de las enfermedades febriles, como respiratorias y diarreicas agudas. El 57.7% de los febriles eran mujeres, patrn similar a lo esperado segn la estructura de poblacin, en donde a medida que la edad avanza las mujeres toman un porcentaje mayor. La movilidad y migracin17 son factores estudiados ampliamente en asociacin con la malaria. Los febriles en estudio tenan estas caractersticas, provenientes de otras localidades y la mayora residentes de estos municipios, aunque son atendidos por el municipio de referencia en salud, geogrficamente pertenecen a la RAAN y RAAS. Muestra de ello es que ms del 60% de los febriles viva en otros sitios antes de la comunidad o barrio en donde se les entrevist, y en la actualidad, con alta movilidad (40.5%) en el ltimo mes, el 24.9% tena menos de 1 ao de vivir en la comunidad o barrio y el 46%, de 1 a 5 aos. Por lo que estamos ante poblaciones nuevas, de alta movilidad en zonas de alto riesgo de transmisin de la malaria,
INECMINSA. Encuesta Nicaragense de Demografa y Salud. Managua, Nicaragua, 2001. INEC-MECOVI. Perfil y Caractersticas de los Pobres en Nicaragua. Managua, Nicaragua, 2001. Ibd. 14. Pan American Health Organization. Informe de la situacin de los Programas Regionales de Malaria en las Amricas. CD43/INF/1 (Espaa), 2001. 18. Ministerio de Salud. Estadsticas del Programa Nacional de Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores. 2003-cuatrimestre 2005.
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esto implica un potencial de propagacin de la infeccin a las zonas recin asentadas. El MINSA seleccion estos municipios para el estudio de utilidad de las PDRM, precisamente, por ser zonas de riesgo de transmisin y prioritarias por su difcil acceso, lo que se confirma con el dato de que el 49.1% de los febriles haba padecido malaria y con el hallazgo concordante de casos de malaria en las zonas en donde el MINSA18 ha clasificado como los principales retos para la reduccin de casos. Los sntomas presentados por los febriles estn acordes con los que se evidencian en la literatura,19 siendo adems de la fiebre (punto de inicio de estudio), los escalofros,20, 21 que representaron el principal sntoma asociado al diagnstico confirmado de malaria. La prueba rpida para el diagnstico de la malaria usada result 100% sensible y especfica, teniendo en cuenta que slo una lmina clasificada en su GG como negativa no pudo ser corroborada por su mala calidad. Estudios en Per22 y otros pases, as como las especificaciones del fabricante refieren que OptiMAL It 23, 24, 25 es una prueba de alta calidad en el diagnstico de la malaria. Los trabajadores opinaron que han tenido muy buena respuesta de la poblacin en la aceptacin de las PDRM, a pesar de que se realiz paralela a la GG. Este hallazgo es importante, pues su utilidad la ubica como una prueba que puede ser institucionalizada en servicios de salud que no cuentan con microscopio y comunidades sin acceso a unidades
de salud, en donde los ColVol podran jugar un rol importante. Se entra en controversia en el uso de las pruebas rpidas por el personal comunitario, ya que estudios en Malawi26 refieren que los procedimientos no son fciles y su incumplimiento podra afectar la calidad diagnstica. Por otro lado, los grupos focales con trabajadores de salud del programa, mdicos y personal comunitario expresaron que son diferentes pasos y que a veces no se retienen, a pesar de tenerlos escritos, y que los comunitarios tienen dificultades para memorizarlos. Sin embargo, existe una actitud de mucha aceptacin por la comunidad, ya que la prueba fue aceptada, pero su institucionalizacin debe ir a la par de un compromiso poltico de mantener su abastecimiento. Recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud,27 referentes a la compra de las pruebas rpidas para el diagnstico de la malaria, orientan que se asegure su calidad despus de la compra, ya que sta puede comprometerse por las condiciones de almacenamiento y el uso dado. Algunos programas de tratamiento para la malaria, recomiendan usarlas para evaluar la efectividad del tratamiento, teniendo en cuenta que en las pruebas basadas en pLDH, sus resultados pueden afectarse por la alta densidad de gametocitos. En condiciones hmedas del trpico, se recomienda fuertemente que las PDRM se usen en paquetes individuales. Aunque fciles de usar, el nmero de pasos recomendados, el mtodo de transferir la sangre y la necesidad de un tiempo preci-
19. Repblica de Nicaragua. Normas Nacionales de Control de la Malaria. MINSA. Marzo, 2005 (no editadas). 20. Chin, J. El Control de las enfermedades transmisibles. Publicacin Cientfica y Tcnica n.o 581. Organizacin Panamericana de la Salud. Washington, DC., 2001. 21. Ibd. 18. 22. Llanos F., Villacorta J et al. Evaluacin de la prueba ICT Malaria P. f/P. v (AMRAD7) para la deteccin de P. falciparum y P. vivax en una zona endmica de la Amazona Peruana. Rev Per Med Exp Salud Pblica 2002. 19 (1). 23. Evaluacin del uso de una prueba rpida inmunocromatogrfica en promotores de salud para el diagnstico de la malaria en reas rurales de la Amazona peruana. Rev Per Med Exp Salud Pblica 2004, 21 (1). 24. Ibd. 1. 25. Ibd. 2. 26. Ibd. 3. 27. Ibd. 1.
38
so podran influir en la precisin de la prueba, as como influye la capacitacin y, adems, requiere supervisin. Tambin se recomienda que la compra se haga al menos 18 meses antes de su uso, sobre todo en comunidades remotas y de escasos recursos. Para este estudio, las bajas parasitemias podran haber influenciado en el test, sin embargo, cuando se compararon con las gotas gruesas, el ndice de Kappa28 es cercado al 100% de correspondencia. Adems, se observ en el entrenamiento, que muchos de los trabajadores del programa la haban aplicado con alteraciones del protocolo, an as tenan antecedentes de casos detectados. Los agentes comunitarios son un elemento fundamental para el control de malaria, y el uso de pruebas rpidas por promotores y ColVol ha mostrado ser una alternativa apropiada y aplicable para el diagnstico oportuno de la malaria en reas rurales de la Amazona peruana.29 Un anlisis a profundidad podra realizarse con los mismos para tener otro estudio que valore la capacidad de la comunidad, esto podra realizarse, tanto en las regiones autnomas del Atlntico, como en La Dalia, Matagalpa; y en El Viejo, municipio de Chinandega, que por sus caractersticas epidemiolgicas y de participacin comunitaria seran ideales para un estudio de este tipo. En la Costa Atlntica, el escepticismo mostrado por los trabajadores de la salud sobre el manejo de PDRM, por agentes comunitarios, podra ser alimentado con este estudio propuesto. Con los resultados de la prueba rpida y de la correspondiente gota gruesa, se ubica que los
municipios que El Fondo Mundial apoya en beneficio del MINSA y la poblacin que cubre, se ubican como estrato de bajo riesgo de forma general. Sin embargo, el anlisis del comportamiento de la malaria debe integrarse al nivel local. Los factores que influyen en una comunidad o barrio pueden ser completamente diferentes a otros. As, se encontr que para Rosita-Siuna, RAAN, el riesgo se clasifica en el nivel superior del rango de mediano riesgo (9.3%) y la RAAS, en el mismo estrato intermedio (7.1%).30 Estos resultados fueron realizados a finales de la poca seca e inicio de las lluvias, por lo que en meses prximos podran incrementarse estos niveles. Los resultados coinciden con el perfil del MINSA, sin embargo, en Nueva Segovia y Jinotega se encontr una competencia infecciosa con brotes incipientes de Dengue (Wiwil, Nueva Segovia) y en control, en Jinotega. En la utilidad de las pruebas rpidas para el diagnstico de la malaria, un componente determinante radica en la integracin de esta estrategia por el sistema de salud, manteniendo la sostenibilidad en el abastecimiento, capacitacin y monitoreo, as como su integracin en las normas nacionales de diagnstico31 y polticas de salud. Dos etapas fundamentales fueron contributivas en este estudio, el control de calidad por parte del Centro Nacional de Diagnstico y Referencia del Ministerio de Salud, Departamento de Parasitologa, quienes releyeron las PDRM y dos lecturas de gota gruesa con tcnica de ciego, lo cual fortalece los hallazgos, en cuanto al xito de la prueba.
28. 29. 30. 31.
Ibd. 22. Ibd. 22. Ibd. 9. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos de laboratorio para el diagnstico de Malaria. Serie de Normas Tcnicas n.o 39. Lima, Per, 2003.
39
40
VIII. Conclusiones
1. La muestra incluida en el estudio represent a las poblaciones de difcil acceso, con mucha movilidad, joven y con condiciones de pobreza, caractersticas que las hacen idneas para el estudio realizado y para ser candidatas de implementarlas como herramientas para fortalecer los programas de control y eliminacin de la malaria en Nicaragua. 2. La prueba de diagnstico rpido inmucromatogrfica utilizada en este estudio para la malaria OptiMAL-IT, en comparacin con la gota gruesa, result altamente sensible y especfica en la deteccin de la enfermedad, an con bajas parasitemias. 3. La prueba fue totalmente aceptada por la comunidad con percepciones positivas y de confianza hacia su diagnstico, revitaliz el papel del trabajador del programa y de los colaboradores voluntarios ante su posible uso para el diagnstico de la enfermedad en zonas de difcil acceso. 4. El uso de la prueba ofrece un poco de resistencia por el personal de laboratorio y en brigadas mviles, ya que los pasos requeridos limitan el desarrollo de otras actividades de promocin de la salud en las comunidades o en la ejecucin de procedimientos de pruebas de laboratorios, debido a que secuestran la atencin y el tiempo de un recurso. 5. En los municipios de la RAAN (Siuna y Bonanza) se observ resistencia a la adopcin de la prueba y percepcin de incertidumbre y desconfianza acerca del buen uso por agentes comunitarios, incluidos los colaboradores voluntarios. En el resto (11 municipios) se percibi que el ColVol tiene la capacidad de realizarla con una buena capacitacin, monitoreo y evaluacin. 6. La prueba suministrada por el MINSA OptiMAL-IT, para este estudio, slo pudo ser comparada con la gota gruesa, pues no se suministraron otros tipos de PDRM comerciales que brindaran informacin con relacin a la facilidad de adoptar los pasos requeridos para garantizar su calidad. 7. La prueba OptiMAL-IT es eficaz, pero su eficiencia, en comparacin con la gota gruesa, vara segn el costo del proveedor y la poltica de decisin de su uso en unidades de salud con laboratorio, unidades de salud sin microscopio o en la comunidad por trabajadores del programa de control de ETV o ColVol, as como adoptarla para implementar un programa de eficacia del esquema de tratamiento antimalrico.
41
IX. Recomendaciones
1. Discutir con expertos en el pas y tomadores de decisiones, la inclusin de las pruebas de diagnstico rpido de la malaria y los beneficiarios de la misma, teniendo en cuenta el nivel de atencin. 2. Elaborar una gua de procedimiento para el uso de las pruebas de diagnsticos rpido que probablemente adquirir el Ministerio de Salud conforme el Manual Roll Back Malaria, con las directrices de El Uso de pruebas de Diagnstico Rpido de Malaria (WHO, 2004). 3. Incluir en el programa de formacin de pregrado, posgrado en salud, as como en capacitacin, formacin continua a funcionarios, y personal de salud de instituciones, el uso de las pruebas rpidas para el diagnstico de la malaria. 4. Presentar en una jornada cientfica abierta nacional los resultados de este estudio. 5. Seguir realizando investigaciones operativas a corto plazo, y relacionadas con el uso de PDRM por agentes comunitarios, utilizacin de las PDRM para la valoracin de eficacia del esquema de tratamiento antimalrico y para comparar OptiMAL-IT con otras pruebas rpidas para esta enfermedad.
6. Permitir la publicacin en revista internacional de los resultados de este estudio, involucrando al CIES, CNDR y el Programa de Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores. 7. Facilitar y apoyar la presentacin de estos resultados en congresos cientficos del rea centroamericana, latinoamericana y mundial. 8. Utilizar las estimaciones bsicas de costo que brinda el estudio para efectos de toma de decisin, planificacin y programacin. 9. Tener en cuenta, en las prioridades de uso de pruebas rpidas para el diagnstico de la malaria, a los nios y personas que residen en la Costa Atlntica del pas y en departamentos cuyas comunidades son puertos de trnsito o que pertenecen geogrficamente a las mismas, aunque administrativamente sean atendidas por otros SILAIS. 10. Extender el estudio a otros focos importantes de malaria por Plasmodium vivax en Nicaragua, poblaciones de alta movilidad en el pas por comercio, mejora de condiciones de vida o provenientes de Honduras, entre otras.
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Bibliografa
Botero D. & Restrepo M. Unidad IV. Parasitosis titulares por protozoos. Malaria (paludismo). En: Parasitosis Humana. Medelln, CIB., 2003., pp. 162-164. Cabezas C., Arrspide N. et al. Evaluacin del uso de una prueba rpida inmunocromatogrfica en promotores de salud para el diagnstico de la malaria en reas rurales de la Amazona peruana. Rev Per Med Exp Salud Pblica, 2004, 21 (1). CDC. EpiInfo 2002. Atlanta Octubre de 2004. Chin, J. El control de las enfermedades transmisibles. Publicacin Cientfica y Tcnica n.o 581. Organizacin Panamericana de la Salud. Washington, DC., 2001. Instituto Nacional de Salud. Manual de procedimientos de laboratorio para el diagnstico de Malaria. Serie de Normas Tcnicas n.o 39. Lima, Per, 2003. INEC MINSA. Encuesta Nicaragense de Demografa y Salud. Managua, Nicaragua, 2001. INEC-MECOVI. Perfil y caractersticas de los pobres en Nicaragua. Managua, Nicaragua, 2001. Gillespie & Hawkey. Medical Parasitology. Oxford University Press, 1995. Levin, ML & McEwan PJ. Cost-efectiveness Analyisis. 2 Ed. London Sage Publications, Inc., 2001 (307 pp.). Llanos F., Villacorta J et al. Evaluacin de la prueba ICT Malaria P. f/P. v (AMRAD7) para la deteccin de P. falciparum y P. vivax en una zona endmica de la Amazona Peruana. Rev Per Med Exp Salud Pblica, 2002. 19 (1). Ministerio de Salud Chile. Normas tcnicas de vigilancia de enfermedades transmisibles. Divisin de salud de las personas Departamento de Epidemiologa. SF. Ministerio de Salud. Estadsticas del Programa Nacional de Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores. Nicaragua, 2003-cuatrimestre 2005. OPS. Malaria Rapid Diagnostic. Making it work. Meeting Report. Philippines, WHO. January, 2003. Pan American Health Organization. Informe de la situacin de los Programas Regionales de Malaria en las Amricas. CD43/INF/1 (Espaa), 2001. Repblica de Nicaragua. Normas Nacionales de Control de la Malaria. MINSA. Marzo, 2005 (no publicadas). Tavrow, PE & Cogswell L. Using quality desing to improve Malaria Rapid Diagnostic Tests in Malawi. Center for human services. USAID Maryland, 2000. World Health Organization. The use of malaria rapid diagnostic tests. UNDP/World Bank/WHO-TDR. USA., 2003.
45
Anexos
Anexo 1 Formato E2
MINISTERIO DE SALUD Lam. n.__________________ Clave:____________________________ BSQUEDA DE CASOS UBICACIN DEL P.P.N.N Localidad: ________________________________________________ Municipio: _________________________________________________ Departamento: _____________________________________________ DATOS DEL PACIENTE Nombre: ________________________________ Edad: _____________ Sexo: ______Ocupacin: _______________ Embarazada: ___________ Fecha de toma: ______________, Militar: _____, Etnia: Miskito_______, Rama_____, Negro_____, Garfuna _____, Mayagna____, Mestizo____, Blanco_______, Criollo___________ PROCEDENCIA DEL PACIENTE Localidad: ________________________________________________ Municipio: ________________________________________________ Departamento: _____________________________________________ Jefe de familia: _____________________________________________ EXAMEN REALIZADO Gota gruesa: ___________________, Prueba rpida: ____________ Positivo: ______________ Negativo ____________________________ Falcip: _______________Vivax: ___________Asoc: _______________ Fecha de examen: __________________________________________ TRATAMIENTO RADICAL ADMINISTRADO A 7 DAS Fecha de inicio: ____________________________________________ Fecha de trmino: ___________________________________________ Cloroquinas: ____, Primaquinas (5mg):____, Primaquinas (15mg): _____ Tratamiento en boca: ______________, Remanente: _______________ Nombre del medicador: ______________________________________ ______________________________ Nombre y firma del laboratorista Firma del Col-Vol
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Anexo 2 Cuestionario de entrevista a febriles

Ministerio de Salud Centro de Investigaciones y Estudios de la Salud Utilidad de la Prueba Rpida para el Diagnstico de Malaria en 12 municipios de 6 SILAIS de Nicaragua. Abril-mayo, 2005 Para este estudio, el entrevistador saludar en cada casa y preguntar si hay alguien en el hogar que haya tenido fiebre de 4 das o ms (nio o adulto). Presentar el objetivo del estudio Conocer la utilidad de un mtodo nuevo para el diagnstico de la malaria y solicitar la colaboracin de la persona febril para ser entrevistada y estudiada con la prueba rpida y gota gruesa. Nombre y apellidos: 1. 2. 3. Nombre del municipio ________________________
Nombre del barrio o comunidad ________________________ Quin es el cabeza de hogar en esta casa? Abuelo Abuela Pap Mam Esposo o l Esposa, compaera o ella Otro ______________________________
4. I. 5. 6.
Qu edad tiene el jefe o jefa de este hogar? Caractersticas de las personas con fiebre Cuntos aos cumplidos tiene usted (febril) o el nio enfermo? meses Encuestador, registre el Sexo Hombre Mujer aos
7.
A qu se dedica usted? (actividad de trabajo o laboral remunerada o no) __________________________________
8. 9.
De cunto es el ingreso mensual de esta familia? C$ _________ Cuntos aos tiene usted de vivir en la comunidad o barrio?
48
10.
A cules lugares ha viajado usted en los ltimos 5 aos?
11.
En cules lugares ha estado usted en el ltimo mes?
12.
Cunto tiene usted de vivir en esta vivienda? meses aos No
13. 14.
Alguna vez ha tenido malaria? S
Cundo fue la ltima vez que le dio malaria? meses aos
15. 16. 17. 18.
Hay mosquitos en esta vivienda? S No Podra describir como son los mosquitos que hay aqu? Tamao, color, forma, ruido, hbito Lo han picado los mosquitos? S No
Hace cunto fue la ltima vez que lo pic un mosquito? Das Semanas Meses Aos
19.
Cules sntomas ha tenido usted, adems de la fiebre? Fiebre Dolor de cabeza Malestar general Dolor en el cuerpo Dolor en las articulaciones
49
Dolor en los ojos Escalofro Dolor/ardor garganta Erupcin/rash cutneo Diarrea Otros _______________________________ _______________________________ _______________________________ 20. II. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Tiene cicatriz de lepra de montaa o Leishmaniasis? S Utilidad de las pruebas Aceptara usted que se le hiciera una prueba para ver si tiene malaria con resultados en 30 minutos? S No Aceptara usted que se le hiciera una prueba para ver si tiene malaria de las que el MINSA ha venido usando, hasta ahora, como es la gota gruesa? S No No
Entrevistador, Acept el febril o su madre hacerse la prueba rpida para el diagnstico de la malaria? S No Entrevistador, Acept el febril o su madre hacerse la prueba de gota gruesa para el diagnstico de la malaria? S No Resultado de la prueba rpida. Positiva Negativa
Tipo de Plasmodium identificado con prueba rpida Vivax Falciparum Ambos NO LLENAR
27. 28.
Resultado de la gota gruesa. Positiva Negativa Tipo de Plasmodium identificado con gota gruesa Vivax Falciparum Ambos
29. 30. 31.
Se le dio tratamiento a la persona positiva por prueba rpida? S No n.o Cloroquinas n.o Primaquinas Das Cloroquinas Das Primaquinas
50
III. 32.
Costos del paciente Cunto ha gastado ahora que est con fiebre? Centro de salud Comunidad ____________________ ____________________ ____________________ _____________________ _____________________ _____________________
Transporte Alimentacin Mdico Medicamento Otro
_________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________
Agradezca la colaboracin
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Anexo 3
Preguntas generadoras de discusin grupos focales
Utilidad de la prueba de diagnstico rpido para la malaria OptiMAL-IT (PDRM) en 13 municipios de alta transmisin de Plasmodium falciparum, ubicadas en 6 SILAIS de Nicaragua. Abril-junio, 2005
Preguntas generadoras de discusin para grupo focal trabajadores del programa de control de las ETV
1. Cul es la experiencia de ustedes en la aplicacin de pruebas rpidas de malaria? 2. Qu limitaciones encontr en la aplicacin de las pruebas rpidas? 3. Cul fue la reaccin o respuesta de la poblacin ante las pruebas rpidas? 4. Cul fue la percepcin de la poblacin ante la aplicacin de las pruebas rpidas de malaria? 5. Cul sera la participacin de los agentes comunitarios (curanderos, parteras y lderes) en la aplicacin de las pruebas rpidas de malaria? 6. Cules seran los factores polticos y econmicos que ustedes perciben que limitara o facilitara la aplicacin de las pruebas rpidas de malaria a la poblacin?
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Anexo 4
Tablas con resultados del estudio
Tabla 1. Febriles entrevistados en 13 municipios de 6 SILAIS de Nicaragua. Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria OptiMAL-IT. Abril-junio, 2005
SILAIS/Municipio Chontales El Rama/ Wapi El Ayote Total Jinotega Wiwil-Jinoteguita/Wambln Total Matagalpa Bocana de Paiwas Ro Blanco Waslala La Dalia Total Nueva Segovia Wiwil Total RAAN Rosita Siuna Total RAAS Bluefields Kukra Hill La Cruz de Ro Grande Total Total 6 SILAIS/13 municpios
Fuente: Entrevista a febriles.
Nmero 24 47 71 33 33 57 77 25 37 196 43 43 22 21 43 30 13 13 56 442
Porcentaje 5.5 10.6 16.1 7.5 7.5 12.9 17.4 5.7 8.4 44.4 9.7 9.7 4.9 4.8 9.7 6.8 2.9 2.9 12.6 100.0
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Tabla 2. Informacin general del jefe de familia de febriles de 6 SILAIS de Nicaragua Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria OptiMAL-IT Abril-junio, 2005
Chontales n.o % 3 4.2 5 7.0 18 25.4 12 16.9 20 28.2 4 5.6 9 12.7 71 100.0 3 1 9 3 10 6 1 33 9 4.6 2 1.0 64 32.7 60 30.6 36 18.4 13 6.6 12 6.1 196 100.0 3 7.0 1 2.3 11 25.6 8 16.6 12 27.4 2 4.7 6 14.0 43 100.0 1 2.4 -17 40.5 10 23.8 8 19.0 4 9.5 2 4.8 42 100.0 1 1.8 1 1.8 24 43.6 11 20.0 14 25.5 4 7.3 -55 100.0 9.1 3.0 27.3 9.1 30.3 18.2 3.0 100.0 20 4.5 10 2.3 143 32.5 104 22.7 100 22.7 33 7.5 30 6.8 440 100.0 Jinotega n.o % Matagalpa n.o % N. Segovia n.o % RAAN n.o % RAAS n.o % Total n.o %
Informacin general
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Jefe/cabeza de hogar Abuela Abuelo Pap Mam Esposo o l Esposa o ella Otro Total Edad del jefe de hogar De 20 a 29 aos De 30 a 39 aos De 40 a 49 De 50 a ms Total 12 26 16 16 70 10 31.3 11 34.4 3 9.4 8 25.0 32 100.0 38 20.2 41 21.8 62 33.0 47 25.0 188 100.0 2 5.0 12 30.0 12 30.0 14 35.0 40 100.0 10 19 5 8 42 17.1 37.1 22.9 22.9 100.0 23.8 45.2 11.9 19.0 100.0 11 20.4 13 24.1 14 25.9 16 29.5 54 100.0 83 19.5 122 28.6 112 26.3 109 25.6 426 100.0
Fuente: entrevista a febriles.
Tabla 3. Caractersticas biolgicas y sociales de febriles entrevistados en 6 SILAIS de Nicaragua Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria OptiMAL-IT. Abril-junio, 2005
Total n.
o
Caractersticas biolgicas y sociales del febril

o
Chontales n.o % % 11 21 15 12 9 3 71 10 8 7 5 3 -33 59 53 44 24 10 6 100.0 196 11.9 28.6 38.1 11.9 4.8 2.3 100.0 15 9 11 5 2 1 43 12.5 39.3 32.1 7.1 5.4 3.6 100.0 19 24 43 19 6 12 5 -----43 20.6 30.0 19.4 7.6 13.5 6.5 2.4 100.0 --------5 19 12 3 -1 1 41 44.2 29 55.8 27 100.0 56 44.2 12 14.0 14 27.9 8 11.6 17 1 3 --1 100.0 56 2 7 4 3 1 2.4 1 2.4 - 100.0 18 12.5 46.3 29.3 7.3 34.9 7 20.9 22 25.6 18 11.6 4 4.7 3 2.3 2 100.0 56 30.2 69.8 100.0 16.7 23.8 35.7 4.8 7.1 2.4 2.4 2.4 4.8 100.0 36.4 85 63.6 109 100.0 194 43.8 13 56.2 30 100.0 43 7 10 15 2 3 1 1 25.0 1 1.0 2 100.0 43 47.9 10.4 22.4 10.9 3.1 3.6 92 20 43 21 6 9.1 7 -1 2 100.0 192 25.9 35 48.2 51 18.5 33 13 7.4 23 11 4 100.0 170 45.5 15.2 24.2 6.1 30.1 5 27.0 12 22.4 16 12.2 5 5.1 2 3.1 1 100.0 42 12 21 33 15 5 8 2 -3 ---33 7 13 5 -2 --27 30.3 24.2 21.2 15.2 9.1 28 43 71 15 17 16 12 1 3 2 2 1 69 1 15 19 11 10 3 9 68 1.5 22.1 27.9 16.2 14.7 4.4 13.2 100.0 21.7 24.6 23.2 17.4 1.4 4.3 2.9 2.9 1.4 100.0 39.4 60.6 100.0 15.5 29.6 21.1 16.9 12.7 4.2 100.0 107 125 111 55 29 14 441 51.8 186 48.2 254 100.0 440 160 72 102 59 11 17 3 4 1.8 7 100.0 435 50 105 73 30 36 16 14 100.0 324 11.1 38.9 22.2 16.7 5.6 5.6 21.4 25.0 14.3 30.4 1.8 5.4
Jinotega n.o %
Matagalpa n.o %
N. Segovia n.o %
RAAN n.o %
RAAS n. %
24.3 28.3 25.2 12.5 6.6 3.2 100.0 42.3 57.7 100.0 36.8 16.6 23.4 13.6 2.5 3.9 0.7 0.9 1.6 100.0 15.4 32.4 22.5 9.3 11.1 4.9 4.3 100.0
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Edad del febril Menor de 5 aos De 5 a 14 aos De 15 a 29 aos De 30 a 44 aos De 45 a 59 aos De 60 a ms Total Sexo del febril Masculino Femenino Total Actividad laboral Menor Estudiante Labores del hogar Labores del campo Obreros Comerciante Servicios Profesional Otros Total Ingreso mensual familiar Menor de C$ 500 De C$ 500 a 999 De C$ 1,000 a 1,499 De C$ 1,500 a 1,999 De C$ 2,000 a 2,999 De C$ 3,000 a 3,999 De C$ 4,000 a ms Total
Tabla 4. Ingreso familiar mensual de febriles entrevistados en 6 SILAIS de Nicaragua Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria OptiMAL-IT Abril-junio, 2005
SILAIS Chontales Jinotega Matagalpa Nueva Segovia RAAN RAAS TOTAL
PROMEDIO 2,224.66 724.07 1,340.00 1,123.17 1,063.88 1431.68
+ DE 2,721.88 476.43 1,324.67 1,578.65 667.7 1,733.06
MEDIANA 1,400.00 600.00 1,000.00 700.00 900.00 1000.00
RANGO 300-17.500 100-2,000 100-800 300-10,000 300-600 100-17,500
56
Tabla 5. Antecedentes de movilidad o migracin de febriles entrevistados en 6 SILAIS de Nicaragua Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria OptiMAL-IT. Abril-junio, 2005
Chontales % n.o 11 31 16 12 70 4 17 6 5 32 42 78 48 25 193 5 14 7 16 42 9 19 6 9 43 7 26 15 8 56 49 6 55 89.1 10.9 100.0 12.5 46.4 26.8 14.3 100.0 25 18 43 58.1 41.9 100.0 20.9 44.2 14.0 20.9 100.0 62.8 37.2 100.0 11.9 33.3 16.7 38.1 100.0 100 96 196 51.0 27 49.0 16 100.0 43 21.8 40.4 24.9 13.0 100.0 18 15 33 54.5 45.4 100.0 12.5 53.1 18.8 15.6 100.0 63 8 71 88.7 11.3 100.0 15.7 44.3 22.8 17.1 100.0 78 185 98 75 436 282 160 442 Jinotega n.o % Matagalpa n.o % N. Segovia n.o % RAAN n.o % RAAS n.o % Total n.o % 17.9 42.4 22.4 17.2 100.0 63.8 36.2 100.0
Antecedentes de movilidad o migracin del febril
57
15 32 13 11 71 4 21 5 3 32 61 83 39 10 196 8 15 9 10 42 31.1 42.3 19.9 23.8 100.0 12.1 63.6 15.2 9.1 100.0 21.1 45.1 18.8 15.5 100.0
Aos de vivir en la comunidad Menos de 1 ao De 1 a 5 aos De 6 a 10 aos Ms de 10 aos Total Ha viajado otro lugar 5 aos S No Total Visit otro lugar ltimo mes S No Total Aos vivir esa vivienda Menos de 1 ao De 1 a 5 aos De 6 a 10 aos Ms de 10 aos Total 35 36 71 19.0 35.7 21.4 23.8 100.0 49.3 50.7 100.0 12 21 33 36.3 63.7 100.0 74 122 196 62.2 37.8 100.0 21 22 43 48.8 51.2 100.0 15 28 43 11 21 5 6 43 34.9 65.1 100.0 25.6 48.8 11.6 14.0 100.0 22 33 55 11 31 11 3 56 40.0 60.0 100.0 19.6 55.4 19.6 5.4 100.0
179 263 442 110 203 79 46 441
40.5 59.5 100.0 24.9 46.0 17.9 10.4 100.0
Tabla 6. Aos de vivir en la comunidad de febriles entrevistados en 6 SILAIS de Nicaragua Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria OptiMAL-IT Abril-junio, 2005
PROMEDIO 6.15 6.30 5.35 8.90 7.09 7.12 6.27
+ DE 6.34 6.80 5.78 7.03 9.47 8.29 6.89
MEDIANA 4.00 4.00 4.00 7.00 3.00 5.00 4.00
RANGO 0-35.00 0- 28.00 0-36.00 0-24.00 0-40.00 0-50.00 0-50.00
Tabla 7. Aos de vivir en la vivienda de febriles entrevistados en 6 SILAIS de Nicaragua Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria OptiMAL-IT Abril-junio, 2005
SILAIS Chontales Jinotega Matagalpa Nueva Segovia RAAN RAAS TOTAL PROMEDIO 6.71 5.62 6.00 7.82 7.00 5.37 6.27 + DE 6.40 5.67 4.81 6.11 8.05 4.20 5.61 MEDIANA 4.50 3.00 5.00 6.00 3.00 4.00 5.00 RANGO 1-37 1-25 1-30 1-23 1-30 1-20 |1-37
58
Tabla 8. Antecedentes de Malaria y presencia de vectores segn febriles entrevistados en 6SILAIS de Nicaragua Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria OptiMAL-IT Abril-junio, 2005
RAAN n.
o
Total n. 217 225 442

o
Antecedentes de malaria y presencia de vectores % 58.1 41.9 100.0 44.0 36.0 20.0 100.0 97.7 2.3 100.0 40 3 43 35 8 43 81.4 18.6 100.0 41 2 43 93.0 7.0 100.0 95.3 4.7 100.0 18 19 6 43 55 1 56 53 2 55 52 4 56 41.9 44.4 14.0 100.0 98.2 1.8 100.0 96.4 4.6 100.0 92.9 7.1 100.0 43 13 56 76.8 23.2 100.0 33 38 71 11 10 12 33 2 7 7 16 1 9 10 11 9 5 25 42 1 43 38 3 41 41 2 43 95.3 4.7 100.0 92.7 7.3 100.0 10.0 90.0 100.0 30 3 33 185 11 196 177 19 196 178 17 195 91.3 8.7 100.0 90.3 9.7 100.0 94.4 5.6 100.0 30 3 33 21 12 33 63.3 36.4 100.0 90.9 9.1 100.0 90.9 9.1 100.0 12.5 43.8 43.8 100.0 45 17 27 89 50.6 19.1 30.3 100.0 58 12 70 57 14 71 58 13 71 81.7 18.3 100.0 80.3 19.7 100.0 82.9 17.1 100.0 33.3 30.3 36.4 100.0 46.5 53.5 100.0 16 17 33 48.5 51.1 100.0 90 106 196 45.9 54.1 100.0 10 33 43 23.3 76.7 100.0 25 18 43
Chontales % n.o
Jinotega n.o %
Matagalpa n.o %
N. Segovia n.o %
RAAS n.o %
% 49.1 50.9 100.0 88 62 66 216 408 31 439 399 43 442 385 56 440 40.7 28.8 30.5 100.0 92.9 7.1 100.0 90.3 9.7 100.0 87.3 12.7 100.0
59
Ha tenido malaria S No Total Tiempo que padeci malaria De 1 mes a 6 meses De 7 meses a 1 ao De 1 ao a ms Total Presencia de mosquitos S No Total Describe a los mosquitos S No Total Le han picado mosquitos S No Total
Tabla 9.1 Sntomas de febriles entrevistados en 6 SILAIS de Nicaragua. Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria OptiMAL-IT Abril-junio, 2005
RAAS n = 55
Sntomas
60
Fiebre Cefalea (dolor de cabeza) Malestar general Dolor en el cuerpo Dolor articulaciones Dolor en los ojos Escalofros Dolor/ardor de garganta Erupcin/rash cutneo Diarrea Sx Respiratorios (tos, gripe) Vmito Nuseas Mareo Anorexia Sudoracin Astenia Dolor de estmago Prurito
Chontales n = 71 % n.o 71 100.0 55 77.5 43 60.6 53 74.6 36 50.7 36 50.7 39 54.9 22 31.0 9 12.7 14 19.7 3 4.2 8 11.2 11 15.5 5 7.0 5 7.0 2 2.8 4 5.6 n.o % 55 100.0 49 89.0 45 81.6 51 92.7 47 85.5 34 60.7 50 90.9 22 39.3 18 32.1 8 14.3 1 1.8 1 1.8 1 1.8 1 1.8 1 1.8 1 1.8 -
Jinotega n = 33 n.o % 33 100.0 23 69.7 18 54.5 19 57.6 12 36.4 12 36.4 14 42.4 12 36.4 2 6.1 8 24.2 4 12.1 3 9.0 1 3.0 1 3.0 1 3.0 1 3.0 3 9.0
Matagalpa n = 196 n.o % 194 100.0 120 61.2 71 36.2 95 48.5 48 24.5 61 31.1 86 43.9 36 18.4 17 8.7 52 26.5 30 15.5 10 5.1 4 2.4 2 1.0 2 1.0 1 0.5 2 1.0 7 3.5 3 1.5
N. Segovia n = 43 n.o % 43 100.0 36 83.7 33 76.7 29 67.4 24 55.8 3 7.0 23 53.5 1 2.3 2 4.7 2 4.7 9 20.9 9 20.9 9 20.9 4 9.3 9 20.9 1 2.3 1 2.3
RAAN n = 43 n.o % 43 100.0 31 72.1 24 55.8 17 39.5 9 20.9 3 7.0 22 51.2 1 2.3 3 7.0 6 14.0 4 9.3 2 4.6 1 2.3 -
Total n = 442 n.o % 442 100.0 314 71.0 234 52.9 264 59.7 176 39.8 149 33.7 234 52.9 94 21.3 51 11.5 88 19.9 40 9.0 35 7.9 28 6.3 16 3.6 13 2.9 12 2.7 10 2.2 8 1.8 7 1.9
Tabla 9.2 Otros sntomas de febriles entrevistados en 6 SILAIS de Nicaragua. Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria OptiMAL-IT Abril-junio, 2005
RAAN n = 43 n.o % n.o % RAAS n = 55
Otros sntomas
61
1 1 1 2 n.o 43 43 % 100.0 100.0
Chontales n = 71 % n.o Ardor de ojos Dolor lumbar 1 1.4 Dolor de huesos Dolor de cuello 1 1.4 Dolor de miembros inferiores 1 1.4 Dolor de odos Estreimiento 1 1.4 Piodermitis Epistaxis Hematuria Sangrado transvaginal Disuria Chontales Cicatriz de Leishmaniasis % n.o S 4 5.6 No 67 94.4 Total 71 100.0 2.3 2.3 RAAN 1.8 3.6 RAAS o n. % 3 5.4 53 94.6 56 100.0
Jinotega n = 33 n.o % 2 6.5 2 6.5 1 3.0 Jinotega n.o % 5 15.2 28 84.8 33 100.0
Matagalpa n = 196 n.o % 1 0.5 1 0.5 1 0.5 1 0.5 1 0.5 4 2.0 1 0.5 1 0.5 Matagalpa n.o % 7 3.6 187 96.4 194 100.0
N. Segovia n = 43 o n. % 1 2.3 1 2.3 1 2.3 1 2.3 N. Segovia n.o % 43 100.0 43 100.0
Total n = 442 n.o % 3 0.7 3 0.7 2 0.4 1 0.4 2 0.4 3 0.7 1 0.4 3 0.7 5 1.1 1 0.2 1 0.2 2 0.4 2 0.4 Total n.o % 19 4.3 421 95.7 440 100.0
Tabla 10. Utilidad de las pruebas rpidas en febriles estudiados en 6 SILAIS de Nicaragua Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria OptiMAL-IT Abril-junio, 2005
Jinotega n = 33 n.o % n.o 54 55 RAAS n. 52 4 56 50.0 50.0 100.0 100.0 100.0 39 4 43 2 1 1 4 90.7 9.3 100.0 50.0 25.0 25.0 100.0 4 4 52 4 56 4 4
o
Aceptacin de muestreo % 94.6 98.2 437 426
Chontales n = 71 % n.o 71 70 100.0 98.6 33 33 100.0 100.0 193 182 98.4 92.9 43 43 100.0 100.0 43 43 100.0 100.0
Matagalpa n = 196 n.o %
N. Segovia n = 43 n.o %
RAAN n = 43 n.o %
RAAS n = 56
Total n = 442 n.o % 98.8 96.4 Total
Prueba rpida Gota gruesa
Resultados
Chontales % n.o 69 2 71 2 2 5 1 6 191 97.4 *5 2.6 196 100.0 5 5 100.0 100.0 43 43 83.3 16.7 100.0 69 2 71 2 2 1 1 100.0 100.0 100.0 100.0 97.2 2.8 100.0 32 1 33 97.0 3.0 100.0 100.0 100.0 1 1 100.0 100.0 2 2 4 97.3 2.7 100.0 32 1 33 97.0 3.1 100.0 190 96.9 6 3.1 196 100.0 43 43 100.0 100.0 39 4 43 90.7 9.3 100.0
Jinotega n.o %
Matagalpa n.o %
N. Segovia n.o %
RAAN n.o %
% 92.9 7.1 100.0 100.0 100.0 92.9 7.1 100.0 100.0 100.0
n. 425 17 442 14 31 17 426 16 442 14 1 15
% 96.2 3.8 100.0 82.4 7.6 100.0 96.2 3.8 100.0 93.3 6.6 100.0
62
*Poca muestra para realizar correctamente gota gruesa.
Resultado de prueba rpida Negativa Positiva Total Tipo de Plasmodium PDRM Vivax Falciparum Ambos Total Resultado de gota gruesa Negativa Positiva Total Plasmodium gota gruesa Vivax Falciparum Ambos Total
Tabla11. Tratamiento a febriles estudiados en 6 SILAIS de Nicaragua. Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria OptiMAL-IT Abril-junio, 2005
RAAN n.
o o
Tratamiento a febriles % 9.5 90.5 100.0 71 49 56 2.5 87.5 100.0 n. % n. 82 357 439
o
Chontales % n.o 2 69 71 2.8 97.2 100.0 41 28 32 2.5 87.5 100.0 65 130 195 33.3 66.7 100.0 43 43 100.0 100.0 4 38 42
Jinotega n.o %
Matagalpa n.o %
N. Segovia n.o %
RAAS
Total % 18.7 81.3 100.0
63
---96.7 3.3 100.0 25.0 75.0 100.0 61 61 100.0 100.0 --100.0 100.0 59 2 61 2 2 1 3 4 5 1 1 5 41 7 60 8.4 1.6 1.6 8.4 68.3 11.7 100.0 4 4 1 3 4 25.0 75.0 100.0 2 2 2 2 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 ----
Tratamiento al febril S No Total Total Cloroquinas 1 tableta + 2 tabletas 3 tabletas 3 tabletas + 4 tabletas 4 tabletas + 5 tabletas 10 tabletas Total 1 1 2 1 1 2 4 1 6 10 1 1 7 36 62 3 1 4 1 3 4 4 4 4 4 25.0 75.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 75.0 25.0 100.0 1.6 9.7 16.1 1.6 1.6 11.3 58.1 100.0 25.0 25.0 100.0 100.0 50.0 50.0 100.0 1 1 1 4 7 7 7 6 6 14.3 14.3 14.3 57.1 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
1 7 13 1 1 1 11 44 79
1.2 8.9 16.6 1.2 1.2 1.2 13.9 55.8 100.0 5 7.1 1 1.4 2 2.9 5 7.1 45 64.3 12 17.2 70 100.0 76 97.4 2 2.6 78 100.0 1 16.7 76 83.3 77 100.0
Total Primaquinas Media Tableta 1 tableta 2 tabletas 2 tabletas + 5 tabletas 10 tabletas Total Das de tratamiento Cloroquina 3 das 5 das Total
Das tratamiento Primaquina 3 das 5 das Total
Tabla 12. Gastos del paciente ante el cuadro febril. Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria OptiMAL-IT (PDRM) Abril-junio, 2005
Fuentes de costo S gast - Comunidad S gast - Unidad de Salud Total
Chontales Jinotega Matagalpa N. Segovia n. 31 28 59

o
RAAN n.
o
RAAS n.
o
Total n.o %
n.
n.
n. 10 7 17
% 58.8 41.2 100.0
52.5 12 60.0 109 62.6 47.5 8 40.0 65 37.4 100.0 20 100.0 174 100.0
10 23.3 10 17.9 182 49.3 33 76.7 46 82.1 187 50.7 43 100.0 56 100.0 369 100.0
Tabla 13. Gastos del paciente ante el cuadro febril estudiado en la comunidad Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria OptiMAL-IT Abril-junio, 2005
PROMEDIO 151.87 36.00 148.06 36.9 90.2 0 129.68
+ DE 174.92 36.46 301.93 48.21 61.09 0 238.43
MEDIANA 80 20 40 20 87.5 0 40.00
RANGO 2-700 10-100 2-1660 4-15 27-230 0 2- 1660
GASTO TOTAL C$ 4,708.00 180.00 8,884.00 369.00 902.00 0 15,043.00
Tabla 14. Gasto del paciente ante el cuadro febril estudiado en la unidad de salud. Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria OptiMAL-IT Abril-junio, 2005
PROMEDIO 140.46 210.00 194.91 60.83 179.84 102.29 151.94
+ DE 134.85 123.01 174.6 85.81 246.64 101.53 174.51
MEDIANA 88.50 200.00 120.00 22.50 95.00 105.00 99.00
RANGO 20-620 70-370 50-520 10-230 20-1290 0-350 0-1290
GASTO TOTAL C$ 3,933.0 840.0 4,483.0 365.0 5,755.0 2,455.0 17,929.00
64
Tabla 15. Gasto del febril por rubro en crdobas en unidad de salud en 6 SILAIS de Nicaragua Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria OptiMAL-IT Abril-junio, 2005
SILAIS Chontales Jinotega Matagalpa Nueva Segovia RAAN RAAS TOTAL Transporte 198 1,555 190 1,943 Alimentacin 1,735 100 450 80 1,180 995 4,540 Mdico 840 500 35 30 100 1505 Medicamento 1,315 410 2,862 85 3,320 938 8,930 Otros 20 330 300 958 422 1011 Total 4,108.00 840.00 4,483.00 365 5,678 2,455.00 17,929.00
Tabla 16. Gasto del febril por rubro en crdobas en comunidades de 6 SILAIS de Nicaragua Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria OptiMAL-IT Abril-junio 2005
SILAIS Chontales Jinotega Matagalpa Nueva Segovia RAAN RAAS TOTAL Transporte Alimentacin 724 805 20 496 1,000 35 382 1,255 2,207 Mdico 225 375 380 980 Medicamento 2,865 160 6,897 334 140 10,396 Otros 89 116 205 Total 4,708 180 8,884 369 902 15,043
Tabla 17. Gasto del febril por rubro en dlares en comunidades de 6 SILAIS de Nicaragua Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria OptiMAL-IT Abril-junio, 2005 (Bsqueda Activa en Comunidad por ETV)
Componentes del costo ETV Costo de la prueba OptiMAL-IT 1-3 dlares Vitico recurso de ETV 13 municipios por 2 comunidades por 2 ETV por US$ 4-10 Valor total US $ 442-1,326 n.o febriles Costo x febril Casos US$ malaria 442 1-1,326 17 Costo por caso malaria US$ 26-78
208-520
442
0.5-1.2
17
12.2-30.6
65
Componentes del costo ETV Transporte bus/ vehculo 13 municipios por 2 comunidades por 2 ETV por US$3-70 Gasto de bolsillo por cuadro febril Mediana comunidad Total
Valor total US $ 156-36401
n.o febriles Costo x febril Casos US$ malaria 442 0.35-8.23 17
Costo por caso malaria US$ 9.2-240.1
906.20
442
2.05
17
53.3
1712.2-6,392
442
3.9-14.5
17
100.7-376.0
Fuente: entrevista a febriles, costo de mercado y compra.
En la Costa, sobre todo en la RAAS, esto se puede triplicar debido al combustible necesario para la lancha y recorrer comunidades segn distancia.
Tabla 18. Gasto del febril por rubro en dlares en comunidades de 6 SILAIS de Nicaragua. Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria OptiMAL-IT Abril-junio, 2005 (Atencin por ColVol en la comunidad)
Componentes del costo de ColVol Costo de la prueba OptiMAL-IT 1-3 dlares Vitico recurso de ColVol 13 municipios por 2 comunidades por 1 ColVol por US$3.60 Gasto de bolsillo por cuadro febril Mediana comunidad Total Valor total n.o febriles Costo x febril Casos malaria Costo por caso malaria Dxdo 26-78
442-1,326
442
1-1,326
17
93.6
442
0.21
17
5.50
906.2
442
2.04
17
53.3
1441.8-2325.8
442
3.3-5.3
17
84.8-136.8
66
Tabla 19. Gasto del febril por rubro en crdobas en comunidades de 6 SILAIS de Nicaragua. Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria OptiMAL-IT Abril-junio, 2005 (Atencin unidad de salud)
Componentes del costo ETV Costo de la prueba OptiMAL-IT 1-3 dlares Costo examen parasitoscpico (costo de mercado) 1.6 Salario de microscopista (mensual C$2,500.00 US$150.60) lee mnimo 5 lminas por 5 horas (Mximo necesario 25 das laboratorista para los 13 municipios) Salario de recurso de ETV (mensual C$ 2,000,00 US$120.50). Toma y lee PDRM mnimo 2 px por 5 horas (Mximo necesario 25 das ETV para los 13 municipios). Salario de recurso mdico (mensual C$7,000.00 US$421.70). Toma y lee PDRM mnimo 4 px por 5 horas (Mximo necesario 22 das, mdico para los 13 municipios). Gasto de bolsillo del febril GG+PDRM Slo PDR Slo GG Valor total n.o febriles Costo por febril 1-3 Casos malaria 17 Costo por caso malaria Dxdo 26-78
442-1,326
442
707.2
442
1.6
17
41.6
150.6
442
0.3
17
8.9
120.5
442
0.27
17
7.1
371.09
442
0.83
17
21.8
1,080.1
442
4.0-6.0
17
105.4-157.4
2,871.5-3,755.5 2,013.7-2,897.7 2,309
442 442 442
6.5-8.5 4.6-6.6 5.2
17 17 17
168.9-220.9 118.5-170.5 135.8
67
Anexo 5 Resultados de grupos focales con trabajadores del programa de control de las ETV
Utilidad de la Prueba Rpida para el Diagnstico de la Malaria OptiMAL-IT (PDRM) en 13 municipios de alta transmisin del Plasmodium falciparum ubicados en 6 SILAIS de Nicaragua. Abril-junio, 2005 Factores que facilitan o limitan la utilizacin de las PDRM a nivel comunitario y en servicios de salud
Matriz 1 Experiencia en la aplicacin de la prueba rpida para el diagnstico de la malaria Opiniones
68

Municipio/ Participantes SILAIS 12 participantes El Rama El Ayote 8 Programa Chontales control ETV 1laboratorio 1 mdico servicio social 2 promotores
Wiwil SILAIS Jinotega
6 participantes 4 Programa control ETV 2 SILAIS
Buena tcnica, resultados ms rpidos que gota gruesa. A la gente le ha gustado, pues se atienden sus dolencias en las comunidades. Esperan que el MINSA la adopte, mejorara la atencin a febriles. Los mismos febriles se daran cuenta que se trata de malaria su cuadro. Se da el tratamiento oportuno. Problema con la extraccin de la sangre con capilar, pero mejorar con la prctica. Excelente tcnica para comunidades lejanas y hospital, pues el tratamiento es oportuno. Aunque haya centro de salud con laboratorio a la gente le gusta el resultado pronto. Buena para comunidades rurales inaccesibles. Ha permitido hacer controles de foco ms rpidos y cortar la transmisin de la enfermedad. Los positivos con las pruebas rpidas tambin lo han sido con la gota gruesa. Algunos no haban sido capacitados. Va a ser mejor para el personal como para los pacientes, ojal el MINSA siempre los abastezca. En el centro de salud se han tomado y han salido positivos. Experiencia es buena, la prueba es excelente, son ms rpidos. A la gente le gusta el diagnstico rpido. Mejorara proceso de atencin al febril. El febril tiene la oportunidad de diagnstico inmediato a la atencin y tratamiento completo en la consulta. Excelente para comunidades lejanas al centro de salud o puesto de salud. Han encontrado positivo en comunidades lejanas a las unidades de salud.
Waslala La Dalia Matagalpa
8 participantes 5 Programa control ETV 1 mdico 1 Laboratorio 1 Col.Vol.
Wiwil Quilal SILAIS Nueva Segovia Siuna Rosita RAAN
69

5 participantes 4 Programa control ETV 1 mdico Subdirector 6 participantes 3 Programa control ETV 3 laboratorio
Bluefields RAAS
5 participantes 5 Programa control ETV
Ha gustado, pues con la GG el resultado llegaba en 2 das y la gente no quera pincharse ms. Mtodo bueno, la gente rechaza menos el pinchazo, pues se le entrega en la consulta. Si se queda de planta para el diagnstico va a ser ms prctico y rpido. 2 meses usando la PDRM, han salido positivos, se toma GG tambin por el momento y envan al SILAIS. Se da una respuesta ms especfica de la causa de la enfermedad. En el puesto de salud se han tomado como 50 y llevan 3 positivos. Les dieron un taller en Matagalpa. Para un ColVol es complicado debido a los pasos todava no pueden solos necesitan ayuda, pero es. ideal para sus comunidades y puestos de pincho, as no se compran tantas pastillas y se evita dar la pastilla al que no tiene la malaria. No hay laboratorio y los resultados de GG tardan hasta 2 semanas. La gente le dice que es bueno tener esa lmina en la comunidad. Confirma el diagnstico. Hay menos rechazo. Han tenido resultados positivos aun en personas a febriles confirmados con GG. El doctor Acevedo la trajo a inicios del ao, es buena pero tiene sus problemas y los mete en apuros. Les ense el jefe de brigada y tambin una licenciada de Managua. Les gustara aprender ms. Para laboratorio, aunque interesante por los resultados rpidos y seguros, hay que estar pegados a ella y ellos son pocos en laboratorio. Resultados ms rpidos que GG y eso le gusta a la gente. Ojal la tenga el MINSA para mejorar la atencin a la gente. Darle el diagnstico y tratamiento a la gente inmediato hara que se sintieran mejor. Es un avance para el MINSA, es bueno que exista este tipo de exmenes, sobre todo para el que vive largo. Para comunidades lejanas, la gente con malaria toma cualquier cosa, pues se va cada 3 meses con el resultado de GG.
Utilidad de la Prueba Rpida para el Diagnstico de Malaria OptiMAL-IT (PDRM) en 13 municipios de alta transmisin del Plasmodium falciparum ubicados en 6 SILAIS de Nicaragua. Abril junio 2005
Factores que facilitan o limitan la utilizacin de las PDRM a nivel comunitario y en servicios de salud
Matriz 2 Limitaciones para aplicacin de la Prueba Rpida para el diagnstico de la Malaria Opiniones
Municipio/ Participantes SILAIS El Rama 12 participantes El Ayote 8 Programa Chontales control ETV 1 laboratorio 1 mdico servicio social 2 promotores
70

Waslala 8 participantes 5 Programa La Dalia Matagalpa control ETV 1 mdico 1 laboratorio 1 Col.Vol.
Empaque duro. Toma de sangre con capilar difcil, mejora con la prctica. La tela moja mucho el dedo y se escurre la sangre, hay que usar la mota seca de algodn igual que con la gota gruesa. Hay que dar un medidor de tiempo. Sera bueno que la prueba sea en menos tiempo, esperaran ms positivos. Echaba 2 gotas en el segundo pocito, no quedaban limpias, sacaba sangre del tubito para ponerlo en el primer pocito directo. Empaque duro. Toma de sangre con capilar difcil, esperan mejorar con prctica, ha estado tomando con ms cuidado. Con el capilar cuesta extraer la sangre y esta se escurre. Cuesta llenar el capilar. Problemas con el tiempo pues no tienen reloj para llevar los minutos. Problemas al llover pues es difcil hallar lugares sin goteras en campo. Cuando no hay luz es difcil ver la rayita del capilar y puedo echar ms sangre de la cuenta. Como les era difcil tomar con el capilar, tomaban la sangre de la gota gruesa en la lamina, pues as les. haban dicho en la capacitacin del MINSA central. Cuesta abrir la bolsa. Hay pocos febriles. Aunque no grave, hay que esperar mucho tiempo con la gente, y aunque da consejera le sobra tiempo. Mdico por la consulta numeraria se ha pasado del tiempo, por lo que se han apoyado de agentes comunitario que estn al tanto. Se quedan sin hacer nada despus de tomar la muestra. Aunque se pueden meter a las montaas, no son tan rpidas 40-50 minutos. Brigadistas han sido capacitados por los de ETV, pero miden tiempo al clculo no tienen reloj, sienten que es tardado. Laboratorista desconfa de la prueba, prefiere lo que ve en el microscopio. Necesitan lugar cerrado, sin viento, cubrirlas de polvo, insecto, el aire la puede tumbar, difcil trabajarla con lluvia pues hay mojasones por todos lados.
Wiwil Quilal SILAIS N. Segovia Bolsa dura, cuesta abrirla. Difcil llenar el capilar no agarra bien, deben revisar si vienen buenos. Poco febriles para bsqueda activa. Mucho se dilatan con la gente.
Siuna Rosita RAAN
5 participantes 4 Programa control ETV 1 mdico Subdirector 6 participantes 3 Programa control ETV 3 laboratorio
Bluefields RAAS
71
Ms trabajo para el de ETV, pues hay que hacer varias cosas a la vez y hay que estar pegado a ella. Con la gota gruesa se toma y se lleva a laboratorio y con la otra hasta media hora. En brigada no permite hacer otras cosas, hay que ensearle a los mdicos. Cuesta grabarse los pasos a algunos de ETV, se confunden y la repiten y la gente no quiere volver a pincharse. Con las lminas se pincha ms gente. No se puede vacunar y hacer las muestras rpidas. Para el laboratorista quita mucho tiempo, la gota gruesa se monta y lee cuando uno tiene tiempo, deben dejar a un recurso slo para eso. Prefieren la prueba que les ensearon y a la que est acostumbrado el laboratorio. Empaque duro. Difcil uso del capilar, llenarlo. Desconocan si es normal que la lmina quedara bien limpia. Problema limpiar con alcohol, usan la mota seca y sale la gota con menos problema. La gente se siente mal pues se dilata al sacar la muestra. Problemas con el tiempo por no tener reloj.
Utilidad de la Prueba Rpida para el Diagnstico de Malaria OptiMAL-IT (PDRM) en 13 municipios de alta transmisin del Plasmodium falciparum ubicados en 6 SILAIS de Nicaragua. Abril- junio, 2005
Matriz 3 Respuesta de la poblacin ante las pruebas rpidas Opiniones
Municipio/ Participantes SILAIS El Rama 12 participantes El Ayote 8 Programa control ETV Chontales 1 laboratorio 1 mdico servicio social 2 promotores
A la gente le ha gustado, aunque no tengan fiebre se la quieren hacer. A la gente le llama la atencin de que tenga el MINSA esa qumica nueva. Excelente, buena aceptacin. La gente pregunta si la prueba es cara, pues tiene presentacin bonita hasta preguntan sobre la tcnica. La gente se pone feliz cuando sale positiva. La gente queda satisfecha, sobre todo porque es gratuita. A la gente le ha gustado, tienen que decir que no tienen muchas, pues los que tienen fiebre la demandan. Les llama la atencin que se lea la placa en el mismo lugar, y que salga rpido el resultado. Buena aceptacin, la presentacin es bonita. Al comienzo desconfan, despus piden que se repita, a la gente le gusta. Les gusta hacrsela para saber si tienen malaria o no. No ha podido hacerla solo, mejor le tomo la laminita, la gente est acostumbrada a ella.
72

Waslala 8 participantes La Dalia 5 Programa control ETV Matagalpa 1 mdico 1 laboratorio 1 ColVol
Wiwil Quilal SILAIS N. Segovia Siuna Rosita RAAN
5 participantes 4 Programa control ETV 1 mdico subdirector
6 participantes 3 Programa control ETV 3 laboratorio
Bluefields RAAS
A la gente le ha gustado, la gente sin fiebre quiere tomrsela. Contenta, pues se le da respuesta en el momento. Agradecida sin costo. Les alegra. Sin problemas se la dejan hacer. Cuando hay resistencias les explican y se dejan. A veces preguntan. A la mayora slo se les hace sin preguntarle si quieren o no. Les ha gustado la prueba, se la quieren hacer aunque no estn febriles. Les ha llamado la atencin que ETV tenga este tipo de exmenes. Buena aceptacin, sobre todo pues se da ah el resultado. Preguntan si tiene valor, porque si es bonita es cara, pues, ellos no tendran cmo pagarla. A la gente vecina les da curiosidad y quieren hacrsela slo para ver como es la tcnica.
Utilidad de la Prueba Rpida para el Diagnstico de Malaria OptiMAL-IT (PDRM) en 13 municipios de alta transmisin del Plasmodium falciparum ubicados en 6 SILAIS de Nicaragua. Abril-junio, 2005
Matriz 4 Percepcin de la poblacin acerca de las pruebas rpidas Opiniones Satisfaccin . Contenta con un nuevo examen, porque se da respuesta al problema al momento de la consulta.
73

Satisfecha. Contenta. Gente recibe el tratamiento que amerita. Evitamos dar tratamiento que no le corresponde. Buena utilidad. Buen provecho en las brigadas de visita a comunidades lejanas. A la gente le gusta porque con la gota gruesa nunca le dicen cual fue el resultado, y cuando le dicen que est negativo reclaman que para que lo pincharon y molestaron y le dieron tantas pastillas. Gente contenta pues confirma la malaria. Les gusta, pues es rpida y efectiva. Se percibe la aceptacin, sobre todo porque no se cobra. Contentos y alegres de la nueva forma de conocer si tienen o no malaria. Ojal hubiera una igual para dengue. Les gusta mucho para saber si es malaria y tomar el tratamiento. Con pinchada para gota gruesa tienen que esperar varios das para tener un resultado y que se. traguen pastillas amargas. Nos preguntan si vamos a aplicar la nueva prueba, nos reclaman al agotarse. Contenta. Se motivan con un resultado positivo para que se hagan a otros febriles.
Municipio/ Participantes SILAIS 12 participantes El Rama 8 Programa control El Ayote Chontales ETV 1 laboratorio 1 mdico servicio social 2 promotores 6 participantes Wiwil 4 Programa control SILAIS ETV Jinotega 2 SILAIS 8 participantes Waslala 5 Programa control La Dalia Matagalpa ETV 1 mdico 1 laboratorio 1 Col.Vol. 5 participantes Wiwil 4 Programa control Quilal ETV SILAIS N. 1 mdico Segovia Subdirector 6 participantes Siuna 3 Programa control Rosita ETV RAAN 3 laboratorio Bluefields 5 participantes RAAS 5 Programa control ETV
Utilidad de la Prueba Rpida para el Diagnstico de Malaria OptiMAL-IT (PDRM) en 13 municipios de alta transmisin del Plasmodium falciparum ubicados en 6 SILAIS de Nicaragua. Abril-junio, 2005
Matriz 5 Cul sera la participacin de los agentes comunitarios en la aplicacin de las PDRM Opiniones
Municipio/ Participantes SILAIS El Rama 12 participantes El Ayote 8 Programa control ETV Chontales 1 laboratorio 1 mdico servicio social 2 promotores
74

Waslala 8 participantes La Dalia 5 Programa control ETV Matagalpa 1 mdico 1 laboratorio 1 Col.Vol.
No lo veo difcil si se hace bien en donde hay ColVol cuando no pasen los de ETV. Sera excelente, pues se le dira que no tienen malaria los agentes y que busquen al mdico. Tcnica sera fcil para los ColVol, para que no se desperdicie el medicamento. Hara verse mejor al ColVol. Se mejorara la atencin a la gente y controlar la enfermedad. A los promotores le gust que los hayan tomado en cuenta para ir al taller. Capacitar a ms promotores. Los brigadistas pueden hacer el diagnstico y el control de foco. Siempre y cuando se escojan bien a la gente que va a ayudar, le pueden dar mal uso a la prueba. Hay que capacitar rpido a los pobladores para que no esperen a los ETV para decir que estan negativos. La tcnica no es difcil, sobre todo para los ColVol. No respondieron. Preguntaron si el MINSA va a garantizar la prueba, si tiene capacidad de compra.
Wiwil Quilal SILAIS N. Segovia
5 participantes 4 Programa control ETV 1 mdico subdirector
Siuna Rosita RAAN
Bluefields RAAS
Sera bueno que los ColVol lo hicieran. Mejorara la atencin. Recomendar a la gente comunitaria que no lo gasten con todo el mundo pues echaran a perder las pruebas. Excelente se capacite a lderes lejanos sobre todo. Ser difcil, pues la gente no sabe de esas cosas y las pruebas llevan muchos pasos. A un lder le dejaron varias pruebas y no las ha ocupado pues se le olvid cmo hacerla. Otro lder arranc la cintita y la entreg. Laboratorio no comenta. No veo difcil que los ColVol aprendan, ellos en la comunidad daran respuesta, pues el ETV no pasa diario. Ser fcil para el lder con buena capacitacin. Se dara mejor el tratamiento.
Utilidad de la Prueba Rpida para el Diagnstico de Malaria OptiMAL-IT (PDRM) en 13 municipios de alta transmisin del Plasmodium falciparum ubicados en 6 SILAIS de Nicaragua. Abril-junio, 2005 Factores que facilitan o limitan la utilizacin de las PDRM a nivel comunitario y en servicios de salud
Matriz 6 Factores polticos y econmicos que limitara o facilitara la aplicacin de las PDRM Opiniones
Municipio/ Participantes SILAIS El Rama El 12 participantes Ayote 8 Programa control ETV Chontales 1 laboratorio 1 mdico servicio social 2 promotores
75

Waslala La Dalia Matagalpa
8 participantes 5 Programa control ETV 1 mdico / 1 laboratorio 1 ColVol
Oficializar la prueba. Evitar que despus de oficial se acabe. Valorar el costo de la prueba rpida y GG. Cmo se hara el control de calidad. No se sabra la cantidad de parsito. Sera un problema seguir tomando GG y PDRM (las dos), aumentaran los costos al MINSA. El MINSA debera garantizar la prueba siempre. Qu pasar despus que se vaya el proyecto. Control para que no aparezcan en el Oriental. Evitar que se acaben o la gente ya no querr ninguna. Los gerentes tienen que abogar por las PDRM. De nada servira si se queda de planta y despus se acaben. El convencimiento con PSRM no cuesta, pero gota gruesa s y qu pasa si volvemos despus a GG. Dejar la tcnica permanente. Hay que controlar y evitar que se agoten. El MINSA debe tener la capacidad de compra en mayor cantidad. Usarla ms a menudo y en ms lugares.
5 participantes 4 Programa control ETV 1 mdico Subdirector
Wiwil Quilal SILAIS N. Segovia Siuna Rosita RAAN
Bluefields RAAS
No habr problema si se abastece. Dar a todos los trabajadores del MINSA y ETV. Beneficio para la poblacin. Si laboratorio no se dilatara tanto no las necesitaran. Poco comentarios. ETV pregunta si habr reemplazo de lminas para GG por PDRM para no hacer doble trabajo. Contratar a una persona para hacerlas en el campo. MINSA garantizar el abastecimiento todo el tiempo y mayor cantidad? Bueno se quede como recurso para diagnstico, pero que no se acabe, quedaran como mentirosos. Que se d al programa. Evitar se acaben, pueden rechazar las dos. Priorizar la costa.

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Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria (PDRM) OptiMAL-IT en 13 municipios de alta transmisin de Plasmodium falciparum, ubicados en 6 SILAIS

de Nicaragua Abril-junio 2005

Junta Directiva del Mecanismo Coordinador de Pas-Nicaragua

Servicio editorial PAVSA

Mecanismo Coordinador de Pas-Nicaragua

Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria,...

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Proyecto de El Fondo Mundial/NicaSalud, componente Malaria

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Proyecto de El Fondo Mundial/NicaSalud, componente Malaria

Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria,...

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3.2. Objetivos especficos

3.1. Objetivo general

Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria,...

IV. Diagnstico de la Malaria

Proyecto de El Fondo Mundial/NicaSalud, componente Malaria

4.1. Caractersticas clnicas

4.2. Diagnstico parasitoscpico de la malaria

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Fuente: Normas Nacionales de Control de la Malaria.

4.3. Diagnstico con Prueba Rpida OptiMAL-IT

Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria,...

V. Diseo del estudio

11. Factores polticos, econmicos, sociales, culturales, tnicos y tcnicos.

Proyecto de El Fondo Mundial/NicaSalud, componente Malaria

Matriz de distribucin de la muestra

12. CDC. EpiInfo 2002. Atlanta, octubre, 2004.

Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria,...

Toma de muestra de sangre

Tcnica de diagnstico de Gota Gruesa

Proyecto de El Fondo Mundial/NicaSalud, componente Malaria

Manual de procedimientos estandarizados internacionalmente de la OMS y del Ministerio de Salud de Nicaragua.

Prueba rpida para el diagnstico de Malaria

Factores que facilitan o limitan la utilizacin de las PDRM

Costo de la PDRM y microscopa

y Factores limitantes en la utilizacin PDRM Polticos Socioeconmicos Culturales tnicos Tcnicos-operativos

Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria,...

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VI. Resultados del estudio

6.1 Caractersticas biolgicas y sociales de los febriles

Proyecto de El Fondo Mundial/NicaSalud, componente Malaria

6.2 Migracin y movilidad de los febriles

6.3 Antecedentes de malaria y presencia de vectores

Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria,...

6.5 Sntomas asociados a malaria en la persona febril

Proyecto de El Fondo Mundial/NicaSalud, componente Malaria

6.6 Utilidad de la prueba rpida en el diagnstico de la malaria

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Proyecto de El Fondo Mundial/NicaSalud, componente Malaria

Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria,...

Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria,...

VII. Anlisis de los resultados

Proyecto de El Fondo Mundial/NicaSalud, componente Malaria

Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria,...

28. 29. 30. 31.

Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria,...

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Utilidad de la Prueba de Diagnstico Rpido para Malaria,...

Proyecto de El Fondo Mundial/NicaSalud, componente Malaria

Anexo 2 Cuestionario de entrevista a febriles

A qu se dedica usted? (actividad de trabajo o laboral remunerada o no) __________________________________

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