Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Anemiile hemolitice la copil

Protocol clinic naional

Chiinu Mai 2010

1

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010 Aprobat prin edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 04.06.2010, proces verbal nr. 2 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 528 din 03.08.2010 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Anemiile hemolitice la copil Elaborat de colectivul de autori: Valentin urea Galina Eanu Marian Vicol Eugeniu Popovici Ornelia Ciobanu Rodica Bordian Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu ICDOSMC Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Recenzeni oficiali: Victor Ghicavi Ion Corcimaru Rudi Marcu Valentin Gudumac Ivan Zatuevski Nicolae Onilov Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Agenia Medicamentului Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ............................................................................................................... 3 PREFA ............................................................................................................................................................................ 3 A. PARTEA NTRODUCTIV ........................................................................................................................................ 4 A.1. Diagnosticul .............................................................................................................................................................. 4 A.2. Codul bolii (CIM 10) ................................................................................................................................................ 4 A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................................................. 4 A.4. Scopurile protocolului .............................................................................................................................................. 4 A.5 Data elaborrii protocolului ....................................................................................................................................... 4 A.6 Data urmtoarei revizuiri ........................................................................................................................................... 4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ......... 4 A.8. Definiiile folosite n document ................................................................................................................................ 5 A.9. Date epidemiologice ................................................................................................................................................. 5 B. PARTEA GENERAL ................................................................................................................................................. 6 B.1. Nivelul de asisten medical primar ...................................................................................................................... 6 B.2. Nivelul deasisten medical specializat de ambulator (hematologul) ................................................................... 7 B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc .............................................................................................................. 8 C. 1. ALGORITMI DECONDUIT .............................................................................................................................. 10 C.1.1. Algoritm de conduit i diagnostic al pacientului cu AH .................................................................................... 10 C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ........................................................... 11 C.2.1. Clasificarea AH ............................................................................................................................................ 11 C.2.2. Factorii de risc ...................................................................................................................................................... 11 C.2.3. Conduita pacientului cu AH ................................................................................................................................. 13 C.2.3.1. Anamneza ....................................................................................................................................................... 13 C.2.3.2. Examenul fizic ................................................................................................................................................ 13 C.2.3.3. Investigaiile paraclinice ............................................................................................................................... 14 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial ................................................................................................................................. 15 C.2.3.5. Criteriile de spitalizare .................................................................................................................................. 16 C.2.3.6. TratamentulAH ............................................................................................................................................... 16 C.2.3.7. Supravegherea pacientului cu AH .................................................................................................................. 18 C.2.4. Strile de urgen n AH ........ 19 C.2.5. Complicaiile AH .......................................................................................................................................... 19 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ................................................................................................................................................................ 19 D.1. Instituiile de asisten medical primar ................................................................................................................ 19 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator ....................................................................... 19 D.3. Seciile de hematologie, pediatrie i reabilitare ale spitalelor raionale, municipale i republicane ........................ 20 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ............................................ 21 ANEXE .............................................................................................................................................................................. 22 Anexa 1. Ghidul printelui pacientului cu AH ............................................................................................................... 22 BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................................................... 23

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT AMP AM ICDOSMiC AH AGS AGU ALT AST Sindromul CID AHAI Nr. ATP mg ml PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Cursului de pediatrie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu specialitii din secia hematologie a IMSP Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu Ghidurile internaionale actuale privind AH la copii i va servi drept baz pentru elaborarea Protocoalelor clinice instituionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea Protocoalelor clinice instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n Protocolul clinic naional.

asistena medical primar asistena medical Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului anemie hemolitic analiza general a sngelui analiza general a urinei alaninaminotransferaza aspartataminotransferaza sindromul coagulrii intravasculare diseminate anemie hemolitic autoimun numrul adenozintrifosfat miligrame mililitri

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Anemie hemolitic Exemple de diagnostic clinic:

1. Anemie hemolitic ereditar microsferocitoz, perioada de criz. 2. Anemie hemolitic ereditar hemoglobinopatie Talasemie. 3. Anemie hemolitic autoimun. A.2. Codul bolii (CIM 10): D.55 D.59

A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Centrele consultative raionale (medici pediatri); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, pediatri); Serviciile de asisten medical prespitaliceasc (echipele AM specializate i profil general); Seciile de pediatrie, hematologie, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici pediatri, hematologi, reanimatologi). 4

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010

A.4. Scopurile protocolului:

1. 2. 3. 4. Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu AH mbuntirea calitii tratamentului pacienilor cu AH mbuntirea profilaxiei complicaiilor la pacieni cu AH Micorarea numrului cazurilor de deces prin AH

A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2010 A.6. Data reviziei urmtoare: mai 2012 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: Numele
Dr.Valentin urea, d.h..m., confereniar universitar Dr. Galina Eanu, d.m. Dr. Marin Vicol Dr. Eugen Popovici Dr. Bordian Rodica Dr. Ornelia Ciobanu

Funcia
ef catedr pediatrie nr.2 USMF Nicolae Testemianu, ef secie hematologie IMSP ICDOSMC, Confereniar universitar, catedra pediatrie nr.2 , USMF Nicolae Testemianu asistent universitar, catedra pediatrie nr.2 USMF Nicolae Testemianu medic hematolog, secia hematologie a IMSP ICDOSMiC medic rezident pediatru USMF Nicolae Testemianu medic rezident pediatru USMF Nicolae Testemianu

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea

Societatea tiinifico-Metodic de profil Pediatrie Comisia tiinifico-metodic de Profil Pediatrie Asociaia Medicilor de Familie din RM Agenia Medicamentului

Persoana responsabil - semntura

Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010

A.8 Definiii folosite n document:

Anemiile hemolitice: constituie grupul de anemii prin distrugerea accelerat i excesiv a eritrocitelor ca rezultat al patologiei congenitale sau dobndite a acestora. Lizisul eritrocitar are loc intravascular sau extravascular, n macrofagele sistemului reticuloendotelial al splinei.

A.9. Date epidemiologice

Conform datelor literaturii, cea mai frecvent ntlnit anemie hemolitic ereditar cu afectarea membranei eritrociare este microsferocitoza (Minkovski-Chauffard), cu o prevalen de aproximativ un individ la 2500-4000 pentru Statele Unite ale Americii i Marea Britanie. Prevalena real, ns, este mult mai mare, dat fiind faptul c muli bolnavi au forme asimptomatice ale bolii. Bieeii i fetiele sunt afectai n mod egal. Dintre hemoglobinopatii, siclemia printre populaia Statelor Unite ale Americii are o inciden de 1:6600 copii nscui vii, urmat de alfa-talasemie cu o inciden de 1:9000 copii nscui vii i betatalasemie cu o inciden de 1:55.000 copii nscui vii. De menionat, c hemoglobinopatiile se ntlnesc mai frecvent n populaiile n care malaria este endemic- africanii, asiaticii i chiar hispanicii. Deficiena de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz este cea mai frecvent enzimopatie, afectnd mai mult de 200 milioane de oameni n ntreaga lume, estimndu-se c numrul purttorilor heterozigoi ai genei patologice responsabile de maladie atinge 600 milioane. Anemia hemolitic autoimun cu anticorpi la cald este cel mai frecvent ntlnit fa de alte AHAI. Vrful incidenei la copii este n jurul vrstei de 4 ani, deseori dup o infecie viral, fiind primar, neasociat cu alt maladie. Raportul bieei:fetie este egal. Cu ct nainteaz n vrst, cu att sporesc ansele ca AHAI cu anticorpi la cald s fie secundar. Perioada neonatal este caracterizat prin formele izoimune, transimune ale anemiilor hemolitice.

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar (medicul de familie) Descriere (msuri) I
1. Profilaxia

Motivele (repere) II

Paii (modaliti i condiii de ralizare) III

Obligatoriu: Profilaxia primar Profilaxia primar n AHAI idiopatice Profilaxia primar n AHAI idiopatice nu se efectueaz. nu se efectueaz. Profilaxia AHAI secundare const n Profilaxia AHAI secundare const n tratamentul corect al bolii de baz ce tratamentul corect al bolii de baz ce prezint risc pentru dezvoltarea AHAI. prezint risc pentru dezvoltarea AHAI.

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010 1.2 Profilaxia secundar Infeciile intercurente pot cauza recidive ale AHAI. Temperaturile joase, n cazurile AHAI cu anticorpi la rece, pot provoca crize hemolitice. Obligatoriu: Evitarea infeciilor intercurente. n AHAI cu anticorpi la rece evitarea expunerii la temperaturi joase. n deficitul de G-6-fosfatdehidrogenaz evitarea administrrii medicamentelor (caseta 3)

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de AH Anamneza permite suspectarea AH la Obligatoriu: copiii cu sindrom hemolitic i Anamneza (caseta 6) anemic Examenul fizic (caseta 7) Examenul paraclinic (caseta8) Analiza general a sngelui evideniaz anemia i reticulocitoza Diagnsosticul diferenial (caseta 9) Recomandabil: Consultaia altor specialiti (la necesitate) Obligatoriu: Aprecierea necesitii spitalizrii (caseta 11)

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamentos 4. Supravegherea

Obligatoriu: Se efectueaz doar n staionar. Obligatoriu: Supravegherea pacienilor cu AH se efectueaz pe tot parcursul vieii (caseta 13)

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (medicul pediatru)

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia Motivele (repere) II Profilaxia primar n AHAI idiopatice nu se efectueaz. Profilaxia AHAI secundare const n tratamentul corect i cu eficacitate al bolii de baz ce prezint risc pentru dezvoltarea AHAI. Infeciile intercurente pot cauza recidive ale AHAI. Paii (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Profilaxia primar n AHAI idiopatice nu se efectueaz. Profilaxia AHAI secundare const n tratamentul corect i cu eficacitate al bolii de baz ce prezint risc pentru dezvoltarea AHAI. Obligatoriu: Evitarea infeciilor intercurente.

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010 n AHAI cu anticorpi la rece evitarea expunerii la temperaturi joase n deficitul de G-6-PDH evitarea administrrii medicamentelor (caseta 3) Obligatoriu: Anamneza (caseta6) Examenul fizic (caseta 7) Examenul paraclinic obligatoriu (caseta 8) Diagnosticul diferenial (caseta 9) Recomandabil: Examenul paraclinic recomandabil (caseta 8) Consultaia altor specialiti (la necesitate) Obligatoriu: 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul medicamentos n caz de urgen pacientul va fi spitalizat n mod urgent n unitatea de terapie intensiv. Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 11).

Temperaturile joase, n cazurile AHAI cu anticorpi la rece, pot provoca crize hemolitice. 2. Diagnosticul 2.1.Confirmarea diagnosticului de AH Anamneza permite suspectarea AH la copiii cu sindrom hemolitic i anemic Analiza general a sngelui evideniaz anemia i reticulocitoza Reticulocitoza este un semn de hiperproducere a eritrocitelor Bilirubina majorat din contul fraciei indirecte este o manifestare de distrucie sporit a eritrocitelor 2.2. Deciderea necesitii spitalizrii i/sau consultul specialitilor

4.Supravegherea

Scopul supravegherii este depistarea precoce a recidivelor

Obligatoriu: Se efectueaz doar n staionar. La nivel raional i municipal conform recomandrilor hematologului (caseta 12) Obligatoriu: Supravegherea pacienilor cu AH se efectueaz pe tot parcursul vieii (caseta 13) Paii (modaliti i condiii de realizare) III Criterii de spitalizare n secii profil pediatric (raional, municipal): Pacienii cu AH la recomandarea hematologului. Secii hematologice (nivel republican) Toi pacienii cu AHAI idiopatic 8

B.3. Nivelul de staionar

Descriere (msuri) I 1. Spitalizarea Motivele (repere) II Tratamentul corect al AH previne complicaiile

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010 Pacienii cu dificulti n stabilirea diagnosticului (caseta 11) 2. Diagnosticul 2.1 Confirmarea diagnosticului de AH Obligatoriu: Anamneza (caseta6) Examenul fizic (caseta 7) Examenul paraclinic obligatoriu (caseta 8) Diagnosticul diferenial (caseta 9) Recomandabil: Examenul paraclinic recomandabil (caseta 8) Consultaia altor specialiti (la necesitate) Obligatoriu: n cazurile grave cu scderea accelerat a hemoglobinei mai jos de 70-80 g/l se efectueaz transfuzii de concentrat de eritrocite deplasmatizate (splate) de la donator selectat dup testul Coombs indirect. n cazurile hemolitice severe se ntreprind msuri terapeutice pentru prevenirea complicaiilor cu tromboze vasculare i a sindromului CID (caseta 12) Obligatoriu: Evaluarea criteriilor de externare Eliberarea extrasului din foia de observaie care va conine obligatoriu: diagnosticul precizat desfurat rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat recomandri explicite pentru prini i medici

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul Prevenirea complicaiilor medicamentos simptomatic al AH

4. Externarea

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010

C. 1.1. Algoritmul diagnostic n anemia hemolitic Suspectarea AH

Sindromul de hemoliz (paloarea tegumentelor cu icter, culoarea ntunecat a urinei, prezena n unele cazuri a splenomegaliei) Sindromul anemic (slbiciuni generale, vertij, dispnee la efort fizic, palpitaii, paliditate a tegumentelor, tahicardie etc.)

Evaluarea hemolizei:
1.Intravasculare (AGS cu estimarea nr. de reticulocite, bilirubinemiei indirecte, frotiului sngelui periferic) 2.Extravasculare (hemoglobinemiei, hemoglobinuriei, hemosiderinuriei maladia Marchiafava-Micheli)

Negativ

Evaluai alte cauze posibile de anemie normocitar (hemoragie, boal cronic)

Hemoliz Intravascular

Testul Coombs direct pozitiv

Sferocite, ovalocite, acantocite, istoric familial, rezisten osmotic sczut a eritrocitelor

Infecie, expoziie la medicamente

Eritrocite n int

Eritrocite n semilun

Febr recent

Frotiul picturii groase pentru a exclude malaria, culturi bacteriologice

10

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010

Hemoliz autoimun (idiopatic sau secudar )

Microsferocitoz (boala MinkovskiChauffard), ovalocitoz, acantocitoz

Cercetarea activitii G-6-PDH

Electroforeza hemoglobinei

Talasemie

Siclemie

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea AH
Caseta 1. Clasificarea AH (Cele mai frecvent ntlnite forme de anemii hemolitice) A.Anemii hemolitice ereditare: I. Membranopatiile eritrocitare (dereglarea structurii membranei eritrocitare) 1. microsferocitoza 2. ovalocitoza 3. acantocitoza II. Enzimopatiile eritrocitare (fermentopatii) - anemii hemolitice determinate de deficiena unui ferment eritrocitar 1. deficitul fermenilor glicolizei 2. deficitul fermenilor care particip la oxidarea i reducerea glutationului 3. deficitul fermenilor care particip la utilizarea ATP etc. III. Hemoglobinopatii 1. Hemoglobinopatii calitative (siclemia) 2. Hemoglobinopatii cantitative (talasemiile) B. Anemii hemolitice dobndite (cu anticorpi la cald sau la rece) I. Anemii hemolitice imune 1. autoimune 2. izoimune II. Membranopatii dobndite 1.Hemoglobinuria paroxistic nocturn (Marchiafava-Michelli) 3. heteroimune 4. transimune

11

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010 III. AH dobndite determinate de distrugerea mecanic a eritrocitelor 1. Hemoglobinuria de mar 2. Anemia hemolitic microangiopatic 3. Aprut dup plastiile valvelor cardiace cu valve mecanice IV. AH dobndite cu distrugerea eritrocitelor de ctre ageni infecioi (agentul malariei, toxoplasmozei). Not: Unele AH dobndite nu au o cauz cunoscut, ele fiind clasificate ca idiopatice (ex. AHAI idiopatic, att cu anticorpi la rece, ct i cu anticorpi la cald).

C.2.2. Factorii de risc ai AH

Caseta 2. Factori de risc care contribuie la apariia crizelor hemolitice n anemiile hemolitice ereditare Hipoxia Acidoza Deshidratarea Infeciile Febra Hipotermia Efortul fizic Menstruaia Caseta 3. Medicamentele asociate cu hemoliza n deficiena de G-6-fosfatdehidrogenaz Antimalaricele Primachina Pentachina Pamachina Sulfanilamidele Sulfametoxazol Sulfapiridina Silfacetamid Dapsona etc. Ali ageni antibacteriali Nitrofuranele Acidul nalidixic Cloramfenicol Ciprofloxacina Analgezice/antipiretice Acidul acetilsalicilic Antituberculoasele Altele Probenecid Analogii vitaminei K Albastru de metilen Acid ascorbic

12

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010

Caseta 4. Factorii de risc ai AH dobndite secundare Leucemia limfocitar cronic Limfoamele non-Hodgkin Limfomul Hodgkin Mielofibroza idiopatic Lupusul eritematos de sistem Dermatomiozita Artrita reumatoid Sclerodermia Hepatita cronic Ciroza hepatic Tumori maligne nehodgkiniene (ex. tumori ovariene) Not: Pentru AH dobndite idiopatice factorii de risc nu se cunosc. Pacientul cu AHAI secundar trebuie urmrit cu atenie n dinamic, ntruct AHAI poate fi prima manifestare a unei boli din cele enumerate. Adolescenii care prezint AHAI au cel mai mare risc de a avea o maladie de sistem.

C.2.3 Conduita pacientului cu AH

Caseta 5. Paii obligatorii n conduita pacientului cu AH Anamneza (caseta 6) Examenul fizic (caseta 7) Investigaiile paraclinice (caseta 8) Analiza general a sngelui cu estimarea nr. de trombocite, reticulocite i morfologia eritrocitelor Bilirubina general i fraciile ei ALT, AST Punctatul medular (de ctre hematolog ) Testul Combs direct i indirect Investigaiile pentru determinarea cauzei AH secundare Diagnosticul diferenial (caseta 9) Recomandabil: Investigaii suplimentare speciale (indicate de medicii hematologi) (caseta 8)

C.2.3.1 Anamneza
Caseta 6. Recomandri pentru culegerea anamnezei Se va pune accent pe acuzele pacientului n vederea clasificrii semnelor i simptomelor n sindromul hemolitic i sindromul anemic Se vor preciza datele anamnezei ereditare, locul de trai, administrarea de medicamente oxidante, prezena transfuziilor recente, a cltoriilor n rile endemice pentru malarie

C.2.3.2 Examenul fizic

Caseta 7. Regulile examenului fizic n AH Se vor evalua semnele clinice ale sindromului de hemoliz (paloarea tegumentelor cu icter, 13

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010 culoarea ntunecat a urinei, prezena n unele cazuri a splenomegaliei moderate) Se vor evalua semnele clinice ale sindromului anemic (paliditatea tegumentelor i mucoaselor vizibile, tahicardie, suflu sistolic la apex) n anemiile hemolitice ereditare (de ex. Talasemia) habitusul copilului are de suferit (retard stature-ponderal, capul n form de turn, pomei proemineni, palatul dur nalt, abdomen mare din contul hepatosplenomegaliei) n AHAI secundare pot fi prezente semnele clinice ale maladiei de baz (caseta 4) care s-a complicat cu AHAI

C.2.3.3 Investigaii paraclinice

Caseta 8. Investigaii paraclinice n AH Investigaii pentru confirmarea AH (investigaii obligatorii): Analiza general a sngelui periferic cu estimarea nr. de reticulocite i de trombocite Analiza urinei la urobilin Bilirubina general i fraciile ei Determinarea ALT i AST Proba cu timol Investigaiile pentru determinarea cauzei AHAI - care permit de a stabili forma idiopatic sau secundar (investigaii obligatorii): Determinarea aminotransferazelor Determinarea antigenelor hepatitelor virale B,C i D Examinarea la HIV/SIDA Examinarea radiologic sau endoscopic a tractului gastrointestinal la necesitate Biopsia ganglionilor limfatici sau altor formaiuni tumorale la prezena lor Ultrasonografia organelor cavitii abdominale Consultaia ginecologului Investigaii recomandabile: Analiza general a urinei Ureea, creatinina, glucoza n snge Coagulograma Grupa de snge i Rh-factor n cazurile cu indicaii pentru hemotransfuzie Determinarea ionilor de K, Na, Ca Investigaii suplimentare speciale (pentru medicii hematologi): Diametrul mediu eritrocitar, curba Price-Jones Electroforeza hemoglobinei Determinarea calitativ i cantitativ a fermenilor eritrocitari Puncia mduvei osoase Trepanobiopsia mduvei oaselor (la necesitate) Testul Coombs direct i indirect Testul Ham (la necesitate) Analiza urinei la hemosiderin (la necesitate) n cazurile cu indicaii pentru splenectomie: coagulograma 14

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010 ionograma spirografia electrocardiografia radiografia cutiei toracice

Not: Analiza general a sngelui permite evaluarea anemiei. Se observ micorarea coninutului de hemoglobin i a numrului de eritrocite, majorarea reticulocitelor (reticulocitoza este cel mai esenial semn al hemolizei). Investigarea punctatului medular evideniaz hiperplazia esutului eritroid n mduva oaselor (reticulocitoza i hiperplazia esutului eritroid n mduva oaselor ne indic o hiperproducere a eritrocitelor. AHAI cu autoanticorpi mpotriva eritrocariocitelor din mduva oaselor (eritroblastopenie) se atest lipsa total sau aproape total a eritrocariocitelor din mduva oaselor. Testul Coombs direct depisteaz anticorpii fixai pe membrana eritrocitelor. Testul Coombs indirect depisteaz anticorpii antieritrocitari.

C.2.3.4 Diagnosticul diferenial

Caseta 9. Diagnosticul diferenial al AH de alte patologii ce evolueaz cu icter, dup care urmeaz a doua etap - de diagnostic al tipului de anemie hemolitic I etap: Icter parenchimatos Icter mecanic Bilirubinopatiile funcionale II etap: Anemiile hemolitice ereditare (membranopatii, hemoglobinopatii, enzimopatii) Anemiile hemolitice dobndite autoimune izoimune heteroimune transimune maladia Marchiafava-Micheli anemiile hemolitice ca rezultat al distruciei mecanice a eritrocitelor anemiile hemolitice prin aciunea agenilor infecioi (malaria, toxoplasmoza) Caseta 10. Puncte cheie n diagnosticul diferenial I etap: Patologiile care evolueaz cu icter (icter parenchimatos, icter mecanic, bilirubinopatiile) La pacienii cu icter parenchimatos, icter mecanic, n bilirubinopatii -coninutul hemoglobinei, numrul de eritrocite i reticulocite sunt n norm. Prezena anemiei nsoite de reticulocitoz permite de a constata caracterul hemolitic al icterului. II etap: Diagnosticul tipului anemiei hemolitice 1. Anemiile hemolitice ereditare (membranopatii, enzimopatii, hemoglobinopatii) Apariia simptomelor de hemoliz n copilrie, anamneza eredo-colateral pozitiv, prezena splenomegaliei, dereglrilor de cretere a oaselor permite de a suspecta una din anemiile hemolitice ereditare Diagnosticul diferenial al anemiilor hemolitice ereditare prin dereglarea structurii membranei eritrocitelor (membranopatii) i dereglarea sintezei sau structurii anselor peptidice ale globinei (hemoglobinopatii) se bazeaz pe studierea schimbrilor caracteristice ale morfologiei eritrocitelor.

15

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010 Depistarea a peste 25 % de microsferocite cu diametrul mediu mai mic de 7 pe frotiul sngelui periferic confirm diagnosticul de anemie hemolitic ereditar microsferocitar. Diametrul mediu eritrocitar de 6,5 este diametrul diagnostic. Prezena eritrocitelor ovalocitare care constituie mai mult de 25 % din toate eritrocitele, confirm diagnosticul de anemie hemolitic ereditar ovalocitar. Talasemia (dereglri de sintez a lanurilor peptidice ale globinei) se caracterizeaz prin eritrocite hipocrome, majoritatea din ele cu un punct hemoglobinizat n centru din care cauz sunt numite n int. n punctatul medular este mrit procentul de sideroblati. Electroforeza hemoglobinei confirm diagnosticul i forma (, etc.) talasemiei. Anemia drepanocitar (siclemia) cu dereglri ale structurii anselor peptidice ale globinei se caracterizeaz prin forma drepanocitar (forma de secer, fus, cap de sgeat) a eritrocitelor care se depisteaz prin proba cu metabisulfit de sodiu sau n condiii de hipoxie dup aplicarea garoului la baza degetului pn la starea cianozei, din care se colecteaz sngele pentru a pregti frotiul. Din grupul enzimopatiilor ereditare cel mai mare interes practic l prezint anemia hemolitic cauzat de deficitul enzimei glucozo-6-fosfatdehidrogenaza. Particularitatea acestei anemii const n distrucia intravascular a eritrocitelor, lucru manifest prin hemoglobinemie, hemoglobinurie, hemosiderinurie. Maladia se manifest prin crize hemolitice provocate de unele medicamente cu proprieti de oxidant (caseta 3). Diagnosticul definitiv se confirm prin metoda biochimic de determinare a activitii enzimei. Anemiile hemolitice dobndite Anemia hemolitic izoimun se dezvolt n urma sensibilizrii organismului cu formarea anticorpilor mpotriva antigenelor eritrocitare, ceea ce are loc dup transfuziile eritrocitelor incompatibile sau n cazurile de boal hemolitic a nou-nscutului. Anemia hemolitic heteroimun se dezvolt ca rezultat al fixrii pe membrana eritrocitar a unor medicamente sau virusuri cu formarea complexului de tip hapten mpotriva crora sistemul imun produce anticorpi ce distrug aceste eritrocite. Anemia hemolitic transimun poate aprea la nou-nscui i la ft n perioada sarcinii, cnd gravida sufer de anemie autoimun. Autoanticorpii antieritrocitari ptrund prin placent n circulaia ftului i deoarece eritrocitele lui au multe antigene comune cu cele ale mamei sunt distruse de aceti anticorpi. Maladia Marchiafava-Micheli (hemoglobinuria paroxistic nocturn cu hemosiderinurie permanent). Se manifest prin hemoliz intravascular permanent cu crize hemolitice nsoite de hemoglobinemie, hemoglobinurie i hemosiderinurie. Diagnosticul definitiv se confirm prin testul Ham i proba cu zaharoz. Anemiile hemolitice cauzate de distrucia mecanic a eritrocitelor: - Hemoglobinuria de mar se dezvolt dup un mar de lung durat i se caracterizeaz prin hemoliza intravascular tranzitorie - Anemiile hemolitice, care se dezvolt ca urmare a altor traumatisme mecanice cronice a eritrocitelor n cazurile de plastie a valvelor cardiace, hemangiomatoz, splenomegalii masive etc. Anemiile hemolitice aprute n urma aciunii substanelor toxice (srurile metalelor grele, acizi organici etc.) sunt asociate cu semnele de intoxicare cu substana respectiv. n anemiile hemolitice provocate de plasmodiul malariei au importan situaia epidemiologic, tabloul clinic i probele de laborator pentru depistarea malariei

C.2.3.5 Criterii de spitalizare

16

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010 Caseta 11. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu AH Toi pacienii primari cu AH Toi copiii mai mici de 1 an Coninutul hemoglobinei mai jos de 90 g/l la pacienii cu AH repetat Dificulti n stabilirea diagnosticului Complicaii cu risc pentru via (caseta 15)

C.2.3.6 Tratamentul AH
Caseta 12. Principiile de tratament medicamentos Tratamentul pacienilor cu AHAI idiopatic i AHAI secundare pe fond de maladii ale sistemului hematopoietic se efectueaz de ctre medicii hematologi sau conform recomandrilor lor. Tratamentul altor AHAI secundare se efectueaz de ctre specialitii n domeniul respectiv al maladiei care s-a complicat cu AHAI n scop de a micora producerea anticorpilor antieritrocitari i de a supresa funcia macrofagilor se administreaz corticosteroizi (prednisolon) n doza de 1-2 mg/kg/zi, dar nu mai mult de 60 mg/zi. Dup jugularea puseului (crizei) hemolitic tratamentul cu prednisolon se prelungete n doz obinuit pn la normalizarea coninutului hemoglobinei, numrului de eritrocite i reticulocite. Peste 4-6 sptmni de tratament doza de prednisolon se micoreaz lent pn la 15-20 mg/zi. Aceast doz se utilizeaz n decurs de 3-4 luni, ulterior se anuleaz cu micorarea dozei treptat. La prima acutizare a maladiei dup jugularea hemolizei se efectueaz splenectomia (dac nu exist contraindicaii pentru aceast procedur). Splenectomia induce o remisiune stabil n 74-85 % din cazuri. n cazurile de lips a eficacitii dup splenectomie sau prezena contraindicaiilor acesteia se efectueaz terapia imunosupresiv cu unul din preparatele: 1. Ciclosporina A n doza 3 mg/kg n zi (dup posibiliti) 2. Imunoglobuline anti-limfocitare pentru administrare intravenoas 3. Rituximab 375 mg/m2 o dat n sptmn n decurs de 4 sptmni (dup posibiliti) 4. Azotioprina cte 100-200 mg/zi timp de 2-3 sptmn n cazurile grave cu scderea accelerat a hemoglobinei mai jos de 70-80 g/l se efectueaz transfuzii de concentrat de eritrocite deplasmatizate (splate) de la donator selectat dup testul Coombs. n cazurile hemolitice severe se ntreprind msuri terapeutice pentru prevenirea complicaiilor cu tromboze vasculare i a sindromului CID, care includ: - Sol. fiziologic 20 ml/kg corp n perfuzie zilnic - Sol. Glucoz 5 % - 10 ml/kg corp n perfuzie zilnic - Plasm proaspt congelat cu heparin (10.000 Uniti la 1 litru de plasm) -Dextran 40 sau Refortan n perfuzie zilnic - Heparin de 4 ori n zi (peste fiecare 6 ore), doza depinde de intensitatea hemolizei i timpul de coagulare sau - Heparine cu masa molecular mic o dat n zi - Antiagregante (Acid acetilsalicilic, Pentoxifilin, Dipiridamol) - Acid folic n tratamentul AHAI cu anticorpi la rece e necesar de ntreprins msuri de nclzire a bolnavului. n cazurile cu titru nalt de autoanticorpi se recomand plasmafereza. Corticosteroizii se folosesc numai n crizele hemolitice severe. Tratamentul AHAI secundare include terapia specific a bolii de baz cu includerea corticosteroizilor. Tratamentul de elecie al membranopatiilor este considerat a fi splenectomia, vrsta optim de 17

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010 efectuare a acesteia este de 4-5 ani, dar n cazuri individuale poate fi efectuat i mai devreme. n deficiena de G-6-fosfatdehidrogenaz este ntrerupt imediat administrarea medicamentului care a provocat criza. n crizele hemolitice severe se ntreprind msuri terapeutice de prevenire a complicaiilor cu tromboze vasculare i CID, transfuzii de concentrat de eritrocite deplasmatizate. Pacienii cu talasemie major necesit transfuzii la fiecare 4-5 sptmni. Pentru a preveni hemosideroza se efectueaz terapia chelatoare cu Deferoxamin (Desferal). La pacienii cu drepanocitoz poate fi necesar administrarea de analgezice n timpul crizelor hemolitice. Splenectomia la pacienii cu talasemie sau drepanocitoz se efectueaz cnd exist hipersplenism. Transplantul de mduv osoas de la donator compatibil este soluia de vindecare a pacienilor cu talasemie sau drepanocitoz.

C.2.3.7 Supravegherea pacienilor cu AH

Diagnoza (cifrul conform CIM-X) Frecvena supravegherii MF i a specialitilor Investigaii paraclinice Indicatorii de baz care urmeaz a fi monitorizai Tratament, inclusiv de recuperare (inclusiv n Centrele i seciile de recuperare pentru copii) Grupa de sntate; Grupa la educaia fizic; Recomandri privind imunizarea; Criteriile eficacitii dispensarizrii (indicaiile pentru anularea D) VI III, n conformitate cu starea funcional-IV, V. Eliberare de la cultura fizic i contraidicarea vaccinrii n AH imune,n cele congenitalepn la vindecarea clinic i paraclinic (dac este posibil). Copiii cu AH nu abandoneaz evidena.

D.55 D.59

II Medicul de familie Pacienii cu AH pn la vrsta de 1 an: Examinai 1 dat la 3 luni dup debutul bolii; Supravegheai lunar. Pacienii cu AH cu vrsta ntre 1 i 3 ani: Examinai 1 dat la 6 luni; Supravegheai trimestrial. Pacienii cu AH cu vrsta ntre 3 i 18 ani: Examinai 1 dat pe an; Supravegheai o dat n 6 luni. Pediatrul - o dat n 3 luni; Hematologul: 1 dat n 3 luni, apoi

III Analiza general de singe cu estimarea nr. de reticulocite: n caz de criz 2 ori pe sptmn; n caz de remisie 1 dat n lun primele 3 luni, apoi o dat la 6 luni Analiza general a urinei-o dat n 6 luni Bilirubina general i fraciile ei-o dat n 6 luni Probele specificediametrul mediu eritrocitar, electroforeza hemoglobinei, probele imunologice, indicii

IV Starea general, ictericitatea i paliditatea tegumentelor, hepatosplenomegalia,focare cronice de infecie, starea sistemului osos, gastrointestinal, curba ponderal (ndeosebi n tratamentul cu corticosteroizi); Sngele periferic Eritrocite,Hb, VSH, reticulocite. n urin urobilinoizii; n ser bilirubina general i fraciile ei, AST, ALT, proba cu timol, markerii hepatici

V Continuarea tratamentului de baz indicat de hematolog (extras); Dieta 5 cu excluderea produselor picante, grase, extractive. Sanarea focarelor de infecie cronic.

18

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010

1 dat n 6 luni (internare la necesitate). Stomatolgul- o dat la 6 luni. ORL-istul o dat la 6 luni. fermentativi-la confirmarea diagnosticului i apoi la necesitate. USG organelor abdominale 1 dat n an.

C.2.4 Strile de urgen n AH

Caseta 14. Strile de urgen n AH Crizele hemolitice severe Precoma anemic Coma anemic

C.2.5. Complicaiile AH
Caseta 15. Complicaiile AH Tromboze vasculare Sindromul CID Retard fizic n cadrul AH ereditare severe

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie asistenta medical de familie medic de laborator i laborant cu studii medii

D1. Instituiile de AMP

Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui cu estimarea numrului de trombocite i reticulocite, analizei generale a urinei, ALT, AST, Bilirubinei totale i fraciilor ei Medicamente: Prednisolon Antiagregante (Acid acetilsalicilic, Pentoxifilin, Dipiridamol)

19

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010 Personal: medic pediatru medic imagist medic laborant asistente medicale laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic

D2. Instituiile de asisten medical specializat de Aparataj, utilaj: ambulator tonometru (pediatrul) fonendoscop

ultrasonograf cabinet roentgenologic laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a sngelui cu trombocite i cu reticulocite laborator biochimic pentru determinarea bilirubinei, ALT, AST, indicilor biochimici Medicamente: Prednisolon Antiagregante (Acid acetilsalicilic, Pentoxifilin, Dipiridamol)

D.3 Seciile specializate din cadrul spitalelor raionale, municipale i republicane

Personal: medic pediatru medic hematolog medic funcionalist medic imagist medici laborani asistente medicale acces la consultaii calificate: pediatru, genetician, oftalmolog, infecionist, nefrolog, endocrinolog Aparataj, utilaj: este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale, municipale i republicane laborator microbiologic i imunologic Medicamente: Prednisolon Antiagregante (Acid acetilsalicilic, Pentoxifilin, Dipiridamol) Heparin

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 1.

Scopurile protocolului Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a Msurarea atingerii scopului 1.1. Proporia de pacieni cu AH crora li s-a efectuat Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni cu AH crora li s-a efectuat Numrul total de pacieni cu AH care se afl n 20

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010 pacienilor cu AH examenul clinic i paraclinic obligatoriu complet (n condiii de ambulatoriu i staionar), conform recomandrilor Protocolului clinic naional AHpe parcursul unui an 2.1 Proporia de pacieni cu AH care au primit tratament n condiii de ambulator conform recomandrilor Protocolului clinic naional AH pe parcursul unui an 2.2 Proporia de pacieni cu AH care au primit tratament n condiii de staionar conform recomandrilor Protocolului clinic naional AH pe parcursul unui an examenul clinic i paraclinic obligatoriu complet (n condiii de ambulatoriu i staionar), conform recomandrilor Protocolului clinic naional AH pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu AH care au primit tratament n condiii de ambulator conform recomandrilor Protocolului clinic naional AH pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu AH care au primit tratament n condiii de staionar conform recomandrilor Protocolului clinic naional AH pe parcursul ulimului an x 100 Numrul de pacieni cu AH care au dezvoltat complicaii pe parcursul ulimului an x 100 supravegherea medicului de familie i medicului hematolog pe parcursul ultimului an.

2.

mbuntirea calitii tratamentului pacienilor cu AH

Numrul total de pacieni cu AH care se afl n supravegherea medicului de familie i medicului hematolog pe parcursul ultimului an. Numrul total de pacieni cu AH care au primit tratament n staionar pe parcursul ultimului an.

3.

Reducerea ratei complicaiilor la pacienii cu AH

3.1. Proporia de pacieni cu AH care au dezvoltat complicaii pe parcursul unui an

Numrul total de pacieni cu AH care se afl n supravegherea medicului de familie i medicului hematolog pe parcursul ultimului an.

Anexa 1 Informaie pentru prini

Anemia hemolitic este o afeciune care se caracterizeaz prin distrugerea sporit a eritrocitelor. Boala poate fi motenit sau dobndit. Anemiile hemolitice autoimune secundare (dobndite) se dezvolt pe fondalul unor maladii (leucemia limfocitar cronic, limfoamele nonHodgkin, limfomul Hodgkin, mielofibroza idiopatic, lupusul eritematos de sistem, artrita reumatoid, hepatita cronic, ciroza hepatic, tumorile maligne nehodgkiniene etc.).

21

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010 Manifestrile anemiei hemolitice Anemia hemolitic se manifest prin 2 sindroame clinice: hemolitic i anemic. 1. Sindromul de hemoliz (este caracteristic pentru anemiile hemolitice): paloarea tegumentelor cu icter, culoarea ntunecat a urinei, prezena n unele cazuri a splenomegaliei. 2. Sindromul anemic se caracterizeaz prin slbiciuni generale, oboseal, vertij, dispnee la efort fizic, palpitaii, tahicardie. Diagnosticul de anemie hemolitic autoimun se stabilete n baza anamnezei, manifestrilor clinice i este confirmat prin examenul de laborator. Dup obinerea rezultatelor investigaiilor efectuate medicul trebuie s discute rezultatele cu Dvs. i s v comunice modalitatea tratamentului. n crizele hemolitice grave cu scderea accelerat a hemoglobinei mai jos de 70-80 g/l se efectueaz transfuzii de concentrat de eritrocite deplasmatizate (splate) de la donator selectat dup testul Coombs. Pentru prevenirea complica iilor cu tromboze vasculare i a sindromului CID: sol. Clorur de Sodiu 0,9 %, sol. Glucoz 5 %, Dextran 40 n perfuzie, Heparin sau Nadroparin sau Dalteparin, antiagregante. Unele AH necesit n tratament splenectomia, dup care remisiunea este obinut pn la 80 % cazuri.

BIBLIOGRAFIE:
1. Chadburn A. The spleen: anatomy and anatomical function. Semin Hematology 2000; 37 (1 suppl 1): 13-21 2. Diop S, Sene A, Cisse M, Toure AO, Sow O. Prevalence and morbidity of G6PD deficiency in sickle cell disease in the homozygote, Dakar Med. 2005;50(2):56-60 Williams Hematology, ed.VII-a, 2006, MC-Graw-Hill-Companies Inc., Editors: Marschall A., Litchman MD, Thomas J. 3. Dors N, Rodrigues Pereira R, Van Zwieten R, Fijnvandraat K, Peters M., Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: clinical presentation and eliciting factors, 2008 Ned Tijdschr Geneeskd May 3;152(18):1029-33. 4. Eber SW, Pekrun A, Neufeldt A et al. Prevalence of increased osmotic fragility of erythrocytes in German blood donors: screening using a modified glycerol test., Ann Hematol 1992;64:88-92. 5. Engelfriet CP, Overbeeke MA, von dem Borne AE, Autoimmune hemolytic anemia.Semin Hematol, 1992,29:3-12 6. Michlitsch J, Azimi M, Hoppe C, Walters MC, Lubin B, Lorey F, Vichinsky E. Newborn screening for hemoglobinopathies in California, Pediatric Blood Cancer, 2009 Apr; 52(4):486-90 7. Oski's Pediatrics: Principles and Practice is a comprehensive guide to the current practice of pediatric care, ediia a 4-a, 2006 8. Pediatric Hematology, ed.III-a, 2006, Blackwell-Publishing, Editors: Arceci R.J., Hann I.M 3. 9. Philippe P., Autoimmune hemolytic anemia: diagnosis and management, Presse Med. 2007 Dec; 36 (12 Pt 3):1959-69. Epub 2007 May 3 10. Ucar K. Clinical presentation and management of hemolytic anemias, Oncology [Huntingt] 2002, 16 (9 suppl 10):163-70 11. Tagarelli A, Bastone L, Cittadella R, Calabr V, Bria M, Brancati C., Glucose-6-phosphate

22

Protocol clinic naional Anemiile hemolitice la copil, Chiinu, 2010 dehydrogenase (G6PD) deficiency in southern Italy: a study on the population of the Cosenza province, Gene Geogr. 1991 Dec; 5(3):141-50. 12. .., , -, , 1998 13. .. / , ., , , 1988 14. .., . 1,2 . , , 1985

23