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Cuidados Nutricionais na Criana com dficit de Crescimento

Adriana Garfolo
Mestre e Doutora em Nutrio pela UNIFESP Diretora do IAG Assistncia, Ensino e Pesquisa
Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrio Humana Ltda.

Fatores associados ao dficit de crescimento em crianas


Idade da criana ( 24 meses) Relato de diarria no ms anterior Escolaridade do responsvel Nmero de moradores no domiclio (sete ou mais) Nmero de irmos (dois ou mais).

Mais importantes: idade das crianas, relato de diarria no ms anterior e nmero de irmos.

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Nutrio, crescimento e desenvolvimento


Crescimento linear Desenvolvimento sseo Maturao sexual

Desenvolvimento cerebral
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Conseqncias do dficit de crescimento


Diminuio da disponibilidade de aminocidos aos hepatcitos: Reduz expresso gentica do (IGF1, insulin-like growth factor-1) o fator de crescimento insulina smile-1 durante a restrio protica Resistncia ao hormnio do crescimento (GH) pela menor sntese e secreo de IGF-I Valor adaptativo: reduo da sntese protica e, portanto, do crescimento dos tecidos durante perodos com aporte limitado.

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Papel do IGF-1
Papel crtico na homeostase do fosfato inorgnico afetando o crescimento sseo. IGF-I (sistema renal): Controla o transporte tubular e a liberao do fosfato para o

meio extracelular;
Produo da 1,25 di-hidroxivitamina D3 no epitlio renal

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Nutrio como um fator regulador do crescimento do esqueleto e da mineralizao ssea


Nutrientes interagem com hormnios como as gonadotrofinas e GH na regulao dos esterides gonadais e dos nveis de IGF-I.

Ingesto insuficiente de nutrientes:


inibe a secreo de gonadotrofinas e esterides gonadais, impedindo ou retardando o incio do desenvolvimento pubertrio menor ganho de estatura durante esse perodo.

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Desenvolvimento sseo
Clcio e crescimento sseo Baixa ingesto de clcio: Reduo da massa dos ossos das extremidades Nveis rotineiramente baixos (150 a 250mg/dia)

Alteraes bioqumicas e de massa ssea em crianas.


Desnutrio:

Efeitos negativos sobre o acmulo de minerais nos ossos


Reduo da carga mecnica
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Desenvolvimento sseo
Mineralizao ssea e vitamina D:
Vitamina D: papel crucial no metabolismo da cartilagem e do osso durante crescimento ps-natal. Deficincia grave: raquitismo

Deficincia subclnica:
Alterao na produo de 1,25-di-hidroxi-vitamina D que associada a

baixa ingesto de clcio agrava prejudica o desenvolvimento da massa


ssea.

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Desenvolvimento cerebral Papel dos nutrientes:


Complexo B (B1, B2, B6, B12 e c flico)
Sntese de neurotransmissores

cidos graxos essenciais: docosa-hexaenoico (DHA)- mega 3


Assegurar a integridade das membranas cerebrais material para sntese das comunicaes sinpticas constituindo quase metade da gordura cerebral total.

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Desenvolvimento cerebral: papel dos elementos-trao


Funcionamento do sistema de neurotransmisso por meio da
produo de dopamina, serotonina e GABA Ferro Componente de metaloenzimas no crebro Zinco Componente da citocromo oxidase e superxido dismutase cerebrais Cobre

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Efeito da suplementao de micronutrientes sobre o crescimento e desenvolvimento infantil

Zinco Ferro Cobre Iodo Clcio e fsforo Magnsio Vitamina A Vitamina D c flico
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Zinco
Importncia biolgica:
Essencial para a sntese de proteinas Essencial no metabolismo dos cidos nuclicos Deficincia de zinco prejudica a imunidade inata e

adquirida.
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Efeito da suplementao de ZINCO sobre o crescimento linear de crianas

Meta-anlise de ensaios clnicos com a suplementao de zinco demonstraram impacto pequeno porm significante (0,22 DP), sobre o ganho no crescimento estatural de crianas de 0 a 13 anos.

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Meta anlise: Efeito da suplementao de Zinco no crescimento e na concentrao srica de zinco em crianas na fase pr-puberal Estudos controlados randomizados. Am J Clin Nutr 2002;75:1062-71

Suplementao com Zinco (3 a 50mg/dia; 2 a 16 meses): Resposta positiva significante no aumento de estatura e peso: respectivamente

0.350 (95% CI: 0.189, 0.511) e 0.309 (0.178, 0.439), respectivamente.


A suplementao levou ao aumento importante dos nveis sricos de zinco: 0.820 (0.499, 1.14). A melhor resposta sobre o crescimento ocorreu nas crianas que apresentavam

escore-Z de peso/estatura mais baixo inicialmente e naquelas com idade acima de 6


meses e com baixo escore-Z inicial de estatura/idade.

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Resultados dos estudos da suplementao de Zinco sobre o crescimento

Concluses: Intervenes que objetivam melhorar o estado nutricional de zinco da criana devem ser consideradas em populaes com deficincia de zinco especialmente quando existe uma taxa elevada de desnutrio com baixo peso e reduo estatural.

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Ferro
Vrios estudos de suplementao com ferro tm investigado seu impacto sobre o crescimento linear de lactentes e crianas. Efeitos variam entre -0,21 a +0,99 DP Os efeitos tem sido mais claros nos estudos onde as crianas anmicas foram includas. Algumas evidncias apontam que a suplementao de ferro para crianas no anmicas pode apresentar efeito adverso no crescimento. Esses resultados necessitam ser confirmados.

Concluso:
Os resultados dos estudos tem apontado um efeito positivo da suplementao de ferro sobre o crescimento linear somente em crianas previamente anmicas.

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Efeitos da suplementao de ferro no crescimento de crianas: Reviso sistemtica de estudos controlados randomizados

Dose variou: 1,5mg/kg/dia a 80mg por dia. Durao: 2 a 15 meses. 25 Ensaios clnicos/26 estudos de coorte N= 243

Resultados: No houve efeito da suplementao de ferro nos indicadores antropomtricos (peso/idade, peso/estatura, estatura/idade, circunferncia do brao, pregas cutneas, permetro ceflico) Efeito negativo sobre o crescimento linear nos pases desenvolvidos Efeito negativo da suplementao por 6 meses ou mais Concluses: Essa reviso sistemtica no documentou efeito positivo da suplementao de ferro sobre o crescimento fsico de crianas. Fatores de heterogeneidade dentro do estudo devem ser considerados.
, 2005
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Efeito da suplementao de ferro no crescimento

Sem efeito global

, 2005
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Concluso da suplementao de ferro


Efeito positivo da suplementao de ferro sobre o
crescimento linear somente em crianas previamente anmicas

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Sugestes para preveno ou tratamento da deficincia de ferro em crianas menores de 12 meses


(1) Consumo de dieta rica em ferro durante a gestao. As carnes, principalmente vermelhas, so as melhores fontes.

(2) Uso regular de suplementos de ferro e folato durante a gestao para assegurar
estoques adequados. (3) Aleitamento exclusivo nos 6 primeiros meses com possvel introduo de suplemento de ferro em pr-termos e crianas de baixo peso ao nascer (at 34 meses de idade). (4) Evitar uso de leite de vaca ou outros fluidos antes dos 12 meses de idade que por substituio podem interferir com a alimentao levando reduo do consumo dos alimentos slidos ricos em ferro.
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(5) Introduo gradativa de alimentos complementares de qualidade aos 6 meses e estimular o consumo de alimentos ricos em ferro e zinco (especialmente carnes e fgado). (6) Se o custo permitir, usar cereais fortificados para as crianas podendo ser consumido com frutas e vegetais otimizando a absoro do ferro.

(7) Ingesto excessiva de chs e caf pode interferir com a absoro do ferro e deve
ser evitada para crianas. (8) Preveno e tratamento de infeces uma estratgia importante para prevenir a anemia j que causa frequente de anemia leve em crianas.

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Cobre e crescimento
Causas da deficincia de cobre: Baixo peso ao nascer Ingesto baixa devido dietas a base de leite de vaca M-absoro e diarria

Estudos observacionais sugerem que crianas com baixa estatura tm deficincia de cobre.
A suplementao de cobre com 80mg/kg por dia por um ms demonstrou melhorar a estatura/idade em 0,34 DP em crianas de 6 a 12 meses, com deficincia de cobre (< 70ug/dl de cobre no plasma e ceruloplasmina < 200mg/L) em relao ao controle (0,09 DP) porm sem diferena estatstica. Concluso:

H a necessidade de mais ensaios clnicos de suplementao de cobre com nmero maior e perodo de suplementao adequado.

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Clcio, fsforo, magnsio e outros


Estudos com clcio:
Melhora no contedo mineral sseo com a suplementao de carbonato de clcio (1.000 mg/d); Consumo adequado de clcio melhorou a massa ssea e a composio

mineral corporal sem apresentar efeito na estatura;


Estatura menor em crianas que no consomem leite de vaca em

comparao quelas que o consomem (- 0,65 1,42 cm; p < 0,01).

Rev HCPA 2007;27(3):47-56


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Outros minerais envolvidos no crescimento sseo


Aproximadamente 70% do peso corporal composto por cristais clciofosfato fornecendo informao suficiente para sugerirmos que o clcio seja um dos principais nutrientes para o adequado crescimento sseo e

estatural.
Magnsio e flor: como constituintes da matriz ssea Zinco, cobre e mangans: componentes do sistema enzimtico envolvido nos mecanismos da matriz ssea.

Rev HCPA 2007;27(3):47-56


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Iodo
Deficincia de iodo associa-se com prejuzo no crescimento linear Faltam estudos avaliando o impacto da suplementao de iodo no crescimento. Devido a recomendao universal do uso de sais de iodo em populaes iodo-deficientes, ensaois clnicos so necessrios.

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Vitaminas no crescimento e metabolismo sseo


Papel importante no metabolismo do clcio: Vitamina D, C e K co-fatores de enzimas chaves no metabolismo sseo Vitamina D um pr-hormnio essencial para o crescimento e desenvolvimento normal sendo essencial para a formao dos ossos; Est envolvida no crescimento sseo pois estimula a diferenciao dos condrcitos da placa de crescimento; A deficincia de vitamina D pode levar a m-formao ssea causando raquitismo que tem como caracterstica marcante a baixa estatura e crescimento deficiente; enfraquecimento dos ossos (descalcificao) e dos dentes (cries) em crianas; e osteomalcia e osteoporose em adultos.

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Consequncias da deficincia de cido flico


Alterao do metabolismo do DNA Alteraes na morfologia nuclear celular, especialmente aquelas clulas com maior velocidade de multiplicao (hemcias, leuccitos, e clulas epiteliais do

estmago, intestino, vagina e crvix uterino).


Dficit no crescimento Anemia megaloblstica Outras doenas sangneas Aumento dos nveis sangneos de homocisteina

Glossite e distrbios do trato gastrintestinal

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A suplementao de mltiplos micronutrientes ao invs de um ou dois melhora o crescimento de crianas e adultos com deficincia de micronutrientes

Diria

Semanal

Diria Controle no placebo (com ferro, ferro + c. flico, zinco ou riboflavina)

Semanal Controle no placebo (com ferro, zinco ou riboflavina)

Resultado global/sumrio

Esta meta-anlise mostrou efeito positivo da suplementao com mltiplos micronutrientes quando comparada com grupo controle (placebo , 1 ou 2 micronutrientes) no crescimento linear de crianas que apresentavam deficincias.
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Efeito dos micronutrientes no crescimento de crianas menores de 5 anos: Meta anlise de suplementao com multi-nutrientes ou nutrientes isolados.

Nessa reviso a interveno com micronutrientes, isolados ou multi-nutrientes (combinao) demonstrou pouco efeito na preveno da baixa estatura de crianas menores de 5 anos.

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Leite fortificado com micronutrientes melhora o perfil de ferro, anemia e o crescimento em crianas de 1 a 4 anos: Estudo duplo cego, randomizado, controlado.

Efeito da fortificao* do leite sobre os indicadores antropomtricos entre o grupo que recebeu leite fortificado (MN) com micronutrientes vs grupo controle (Co= leite sem fortificao), aps 1 ano de interveno.

Velocidade de ganho de peso (Kg/ano) Velocidade de ganho de estatura (cm/ano) Mudanas no Escore-Z entre o basal e o final do estudo

no Escore de P/E no Escore de P/I no Escore de E/I

*Fortificao: 7,8 mg zinco, 9,6 mg ferro, 4,2 mg selnio, 0,27 mg cobre, 156 mg vitamina A, 40,2 mg vitamina C e 7,5 mg vitamina E por dia (em trs pores) por um ano.

Concluso: a fortificao do leite com micronutrientes melhorou as taxas de crescimento em crianas entre 1 e 4 anos, alm de melhorar indicadores de anemia ferropriva.
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Recomendaes e polticas de interveno


Atualmente, existem duas recomendaes para uso de Multi micronutrientes (MN) WHO: Diretriz para alimentao de crianas de 2 a 24 meses no amamentadas: Se necessrio: Uso de alimentos fortificados ou suplementos de vitamina e mineral que contm ferro (preferencialmente misturados em alimentos ou ingeridos nas refeies, junto com alimentos). Se quantidades adequadas de alimentos de fonte animal no so consumidas, esses alimentos Fortificados ou suplementos deveriam conter tambm outros MN, como zinco, clcio e vitamina B-12. UNICEF/WHO: uso de suplementos Multi MN nas populaes afetadas por estados crticos emergenciais. Alm destas, a WHO/FAO recomenda a fortificao de alimentos em cesta bsica com MMN. A seleo do Multi MN e a quantidade a ser adicionada dever considerar a prevalncia de ingesto inadequada em uma determinada populao.
WHO, 2007; Todos os direitos reservados ao GANEP Nutrio Humana Ltda.

Recomendaes - UNICEF/WHO
Tabela1. Composio de multimicronutrientes para cobrir a ingesto diria recomendada para cada nutriente por dia (uma RNI) para gestantes,lactantes e crianas de 6 a 59 meses de idade.

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Recomendaes - UNICEF/WHO
Esquema para fornecer suplementos de multimicronutrientes vistos na tabela 1, para cobrir a ingesto recomendada/dia (1 RNI)

Grupos de interveno Gestantes e lactantes Crianas (6 59 meses)

Alimentos fortificados no esto sendo usados

Alimentos fortificados esto sendo usados

dirio dirio

dirio semanal

RNI = Ingesto recomendada de nutriente

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Necessidade de micronutrientes em crianas desnutridas Zulfigar A. Bhutta


A epidemiologia e as consequncias da desnutrio infantil e das deficincias de micronutrientes j esto bem estabelecidas. Dados recentes demonstram: 32% (178 milhes) de crianas abaixo de 5 anos tm dficit estatural 10% (55 milhes) tm dficit de peso das quais 3.5% (19 milhes) apresentam dficit ponderal grave Cerca de 11% das crianas abaixo de 5 anos morrem devido deficincia de quatro principais micronutrientes: vitamina A, zinco, ferro e iodo. Estudos de interveno sugerem: Administrao de micronutrientes isoladamente ou como multinutrientes apresenta melhoria global da sade. Concluses: Dados recentes sugerem que a fortificao alimentar pode ser a estratgia mais eficiente para uma combinao adequada de micronutrientes.
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Mortes e custos globais com doenas em crianas menores de 5 anos atribudos deficincia de micronutrientes

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Ingesto diria de vitaminas para crianas (unidades/dia)

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Concluses
Deve-se atentar para uma adequada suplementao e cuidados durante a fase pr natal e lactao. Estimular o aleitamento materno. Em estados de desnutrio e situaes emergenciais, a suplementao de micronutrientes deve ser implantada para corrigir as carncias conforme as recomendaes. Deve-se diagnosticar e corrigir os estados de anemia. Deve-se introduzir os alimentos adequados e adotar prticas alimentares corretas durante a infncia. preconizada a fortificao de alimentos e gneros alimentcios principalmente em reas onde a populao mais afetada por carncias nutricionais.
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