INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

MIGUEL ANGEL NARVAEZ ESCOBEDO RESIDENTE DE SEGUNDO AO EN LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR

TEMA: RINOSINUSITIS

FECHA: 30 DE MARZO DE 2012

INTRODUCCIN La sinusitis es una inflamacin aguda o crnica de los senos paranasales. Existen cuatro pares de senos paranasales: los frontales, los etmoidales, que se encuentran a los lados de la nariz; los maxilares, y los esfenoidales. Los senos paranasales se comunican con la cavidad nasal y se encargan de calentar y humedecer el aire que inhalamos adems de contribuir con el sentido del olfato y la voz. Debido a que la inflamacin de los senos paranasales (sinusitis) es precedida, en la mayora de los casos, por inflamacin de la mucosa de la cavidad nasal (rinitis), es frecuente utilizar el trmino rinosinusitis. La afeccin nasal y de los senos paranasales son enfermedades que representan alta prevalencia en nios y adultos jvenes. Son un problema de salud pblica de gran magnitud debido a su alta prevalencia, lo que ocasiona gran demanda en trminos de consultas ambulatorias, deterioro significativo de la calidad de vida del paciente y sus familiares; adems, los altos costos socioeconmicos que genera. Es indispensable conocer su fisiopatologa para realizar el diagnstico oportuno y con ello proporcionar el tratamiento adecuado para disminuir su recurrencia. Su diagnstico y tratamiento an generan controversia, pues suelen superponerse diferentes factores desencadenantes, como agentes infecciosos (virus, bacterias, hongos), alrgicos, ambientales y estructurales (tumores, plipos, desviaciones del tabique nasal).

JUSTIFICACION La rinosinusitis crnica es reconocida como una de las patologas crnicas con mayor prevalencia en la actualidad. Se estima que 15,5% de la poblacin en Estados Unidos de Amrica la padece, en una encuesta nacional de salud realizada durante el ao 2008, casi 1 de cada 7 (13,4%) de todos los adultos no institucionalizados mayores de $ 18 aos fueron diagnosticados con rinosinusitis en los ltimos 12 meses, la tasa de incidencia entre los adultos son ms altas en mujeres que en hombre
(1).

En Mxico se sabe que actualmente el 50 % de las visitas al

otorrinolaringlogo se relacionan con enfermedades rinosinusales como sinusitis agudas, sinusitis crnicas o complicaciones derivadas de alteraciones alrgicas, segn el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias las cinco principales causas de morbilidad en consulta externa fueron: asma, bronquitis, enfisema y otras enfermedades pulmonares obstructivas crnicas; rinitis alrgica, vasomotora y

obstructiva crnica y sinusitis crnica, enfermedad pulmonar intersticial difusa, efectos txicos de sustancias de procedencia principalmente no medicinal
(2).

Esto

refleja, en parte, la magnitud del problema. En su evaluacin y manejo participan diferentes niveles de atencin y especialistas, dentro de los que destacan: mdicos generales, pediatras, broncopulmonares, alerglogos e inmunlogos. Sin embargo, existe disparidad en los criterios diagnsticos a utilizar y respecto a los tratamientos que han demostrado ser de utilidad en estos pacientes. Es as como el mdico otorrinolaringlogo recibe, con frecuencia, casos refractarios a tratamiento.

DEFINICION Segn la Academia Americana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, se define como rinosinusitis a la inflamacin de mucosa de la cavidad nasal y senos paranasales. sta se caracteriza por la presencia de 2 o ms sntomas, entre los que necesariamente debe estar bloqueo-obstruccin- congestin nasal, o la secrecin nasal antero-posterior; acompaado de dolor-presin facial y/o prdida del olfato (3). El origen de la rinosinusitis puede ser alrgico, irritativo o infeccioso (viral, bacteriano o mictico [Aspergillus, Rhizopus y Fusarium en pacientes inmunodeficientes]), la causa viral (rinovirus, influenza, parainfluenza y adenovirus) es la ms frecuente. La rinosinusitis de origen bacteriano representa slo 0.5 a 2% de las rinosinusitis agudas y generalmente evoluciona despus de un episodio viral. S. Pneumoniae, H. Influenzae y M. Catarrhalis son los microorganismos encontrados en 75% de los casos de rinosinusitis aguda, mientras que en la rinosinusitis crnica, los agentes aislados frecuentemente son S. Aureus, S. Pyogenes, P. Aeruginosa, bacterias anaerobias y agentes micticos. Los mecanismos patolgicos que originan que la rinosinusitis se convierta en un evento crnico son la disfuncin mucociliar, mucostasis, hipoxia consecutiva y descarga de productos microbianos
(4, 5).

Clsicamente las rinosinusitis se han dividido en cuadros agudos y crnicos, pero esta clasificacin no siempre ha estado clara desde el punto de vista clnico. La rinosinusitis aguda dura generalmente das, mientras que los cuadros crnicos

persisten durante meses. No obstante, los pacientes con sinusitis crnica suelen padecer episodios de exacerbacin de sus infecciones. Aunque algunos autores han propuesto clasificaciones que combinan los parmetros evolutivos con los hallazgos histopatolgicos, en la actualidad se recomienda clasificar las sinusitis en trminos fisiopatolgicos: Rinosinusitis aguda: Infeccin en la cual los sntomas persisten no ms de 12 semanas (habitualmente 10-15 das). Rinosinusitis aguda recurrente: Cuadros repetidos de rinosinusitis aguda que se resuelven con tratamiento mdico y cursan con intervalos libres de enfermedad, clnica y radiolgicamente demostrables. Este trmino se encuentra hoy da cuestionado. Rinosinusitis crnica: Infeccin cuyos sntomas persisten ms de 12 semanas. La rinosinusitis crnica, a su vez, se divide en rinosinusistis crnica sin plipos, rinosinusitis crnica polipoidea y rinosinusitis fngica alrgica clsica. Por lo general los sntomas caractersticos, tales como la obstruccin nasal, la rinorrea mucopurulenta y el dolor frontal o facial localizado, son ms prominentes en las formas agudas que en las crnicas. Los pacientes con infeccin sinusal crnica a menudo refieren sntomas menos especficos, como cefalea persistente o tos. Debe tenerse en cuenta, adems, que la variable temporal adoptada para diferenciar el cuadro agudo del crnico es totalmente arbitraria.

Dentro de los cuadros agudos y en la prctica clnica diaria se distinguen: Rinosinusitis aguda viral o resfriado comn: Duracin de los sntomas de menos de 10 das. Rinosinusitis aguda no viral o bacteriana: Incremento de los sntomas a partir de los 5 das o prolongacin de los mismos ms de 10 das y menos de 2 semanas. En funcin de la gravedad del cuadro se clasifican en leve, moderada o grave, segn la valoracin clnica que hace el paciente en una escala analgico visual del 0 al 10, en la que 0 es equivalente a sin problemas y 10 la peor situacin imaginable. As, leve: 0-3; moderada: >3-7, y grave: >7-10. En funcin de la presencia o no de complicaciones se puede clasificar en no complicada y con complicaciones (6). FISIOPATOLOGIA: Los senos paranasales estn constituidos por 4 grupos de cavidades que, en referencia a los huesos en los que se encuentran excavadas, se denominan senos frontales, senos maxilares, celdas etmoidales y senos esfenoidales. Cada una de estas cavidades est tapizada por un epitelio pseudoestratificado ciliado de tipo respiratorio y posee un ostium o conducto de drenaje de 1 a 3 mm de dimetro que la comunica con las fosas nasales. Los distintos orificios de drenaje de los senos maxilares, celdas etmoidales anteriores y seno frontal, se abren en el complejo

osteomeatal que drena en el meato medio. El etmoides posterior y el esfenoides drenan en el meato superior y en el receso etmoidoesfenoidal. El suelo del seno maxilar est prximo a los alvolos dentarios correspondientes a los 3 molares superiores y, con frecuencia, al del segundo premolar. El epitelio de las cavidades sinusales est recubierto por una capa de moco protectora que engloba y elimina bacterias y otros irritantes. Esta capa de moco se mueve constantemente, gracias a la accin ciliar, hacia los orificios de drenaje siguiendo un patrn predeterminado. As, el moco del seno frontal discurre a lo largo del tabique intersinusal, contina por el receso frontal y alcanza finalmente el meato medio. En el seno maxilar el moco circula radialmente desde el suelo de la cavidad en direccin ceflica y medial hacia el ostium situado en posicin superior. Con la excepcin de las sinusitis odontognicas, la infeccin bacteriana de un seno paranasal probablemente siempre es secundaria a un proceso que altera el mecanismo de transporte mucociliar y disminuye la ventilacin. El factor que con mayor frecuencia contribuye a alterar este mecanismo es la infeccin viral de la mucosa rinosinusal. El proceso inflamatorio desencadenado por los diversos virus respiratorios a menudo causa congestin del complejo osteomeatal, obstruccin de los ostia de drenaje y, en mayor o menor grado, citlisis o disfuncin de las clulas ciliadas, hipersecrecin de moco y aumento de la viscosidad de las secreciones. La obstruccin de los ostia dificulta, o anula si es completa, el drenaje sinusal y condiciona la aparicin de una presin negativa y la disminucin de la presin parcial

de oxgeno, que a su vez producen vasodilatacin secundaria y trasudacin de fluido desde el espacio vascular. Adems de las infecciones virales cualquier proceso que determine la obstruccin de los ostia o altere el drenaje mucociliar predispone a la infeccin bacteriana de los senos paranasales. Entre ellos los ms significativos son los puramente locales debidos a anomalas anatmicas (desviacin septal, cornetes hiperneumatizados y otras) u otro tipo de lesiones (tumores). Entre las causas menos frecuentes se encuentran la alergia, los traumatismos, el edema secundario al embarazo o la disfuncin ciliar primaria. Las bacterias pueden alcanzar el interior de los senos impulsadas por los gradientes de presin originados al realizar maniobras comunes, como sonarse la nariz. La alteracin del drenaje mucociliar permite a las bacterias recin llegadas persistir el tiempo suficiente para iniciar la multiplicacin y alcanzar con rapidez densidades iguales a superiores a 105 UFC/ml. La infeccin bacteriana determina el influjo de leucocitos polimorfonucleares e incrementa la citlisis o disfuncin del epitelio ciliar y la inflamacin de la mucosa, agravando as la obstruccin de los ostia y la alteracin del transporte mucociliar. Si la anomala del drenaje sinusal persiste, y con ella el proceso inflamatorio, la mucosa acaba sufriendo cambios que tienden a perpetuar las alteraciones previas, en forma de engrosamiento permanente, debido a hiperplasia glandular, sustitucin de hasta un 30% del epitelio ciliar por clulas metaplsicas, reduccin del movimiento de los cilios desde 700 ciclos por minuto a menos de 300 y formacin irreversible de plipos. Este crculo vicioso se conoce como ciclo de la sinusitis y es importante tenerlo en cuenta a la hora de planificar un tratamiento adecuado. En particular el carcter a

menudo secundario de la infeccin bacteriana obliga a dirigir las medidas teraputicas no slo a la eliminacin mediante antibiticos del microorganismo implicado, sino tambin hacia el imprescindible restablecimiento del drenaje sinusal en el complejo osteomeatal. Una proporcin variable de las sinusitis maxilares es de origen dental, habitualmente por extensin de un absceso periapical de los molares o del segundo premolar de la arcada dentaria superior. Estos cuadros son ms agresivos, vindose implicados grmenes anaerobios, cuyo tratamiento en cierto modo es distinto de las dems sinusitis agudas bacterianas. El lquido obtenido de la irrigacin de los senos paranasales en pacientes con rinosinusitis crnica contiene neutrfilos, eosinfilos, mastocitos y basfilos. Las altas concentraciones de histamina, leucotrienos y prostaglandina D2 indican la participacin de dichas clulas en la inflamacin crnica de los senos. La infusin continua de neutrfilos se atribuye al efecto quimiotctico de IL-8, la cual es sintetizada por las clulas epiteliales, glandulares y los leucocitos. Tambin, la funcin de la IL-3 es importante, pues se sintetiza por las clulas T activadas y permite la estimulacin, diferenciacin y activacin de macrfagos, neutrfilos, mastocitos y eosinfilos (7, 8). ETIOLOGIA Los virus respiratorios y un reducido nmero de bacterias causan la inmensa mayora de las sinusitis agudas adquiridas en la comunidad tanto en nios como en adultos. Los virus desempean un importante papel no slo desde el punto de vista etiolgico, sino tambin como promotores de la infeccin bacteriana. Los ms

habituales son los rinovirus, seguidos en orden de frecuencia por los virus influenza, parainfluenza y adenovirus. En alrededor del 60% de las rinosinusitis se recuperan bacterias, particularmente S. Pneumoniae y H. Influenzae, que, solas o asociadas, estn implicadas en ms del 50% de los casos. Los aislamientos de H. Influenzae suelen ser acapsulados. M. Catarrhalis es rara en los adultos, pero puede causar en torno al 20% de las sinusitis infantiles. S. Aureus raramente est implicado, pero puesto que el 30% de la poblacin es portadora nasal de este microorganismo, con relativa frecuencia contamina las muestras obtenidas por procedimientos no invasivos. La participacin de las bacterias anaerobias y microaerfilas se produce particularmente en la sinusitis maxilar odontognica. Los microorganismos implicados son de origen bucal, tales como Prevotella, Porphyromonas,

Fusobacterium y Peptostreptococcus. En estas circunstancias con frecuencia la infeccin es polimicrobiana. Los pacientes con inmunodepresin grave, los afectos de trastornos congnitos o adquiridos del transporte mucociliar (fibrosis qustica y sndrome del cilio inmvil) y los portadores de sonda nasogstrica u otros cuerpos extraos intranasales sufren con mayor frecuencia sinusitis aguda o episodios de agudizacin causados por S. Aureus, bacilos gramnegativos y hongos. S. Aureus y Pseudomona aeruginosa son frecuentes en el Sndrome de inmunodeficiencia adquirida avanzado, las deficiencias del transporte mucociliar y la sinusitis nosocomial, asociada habitualmente con la presencia de sondas nasogstricas o tubos nasotraqueales. Los hongos del gnero Aspergillus constituyen una etiologa relevante en los enfermos con neoplasias hematolgicas, sobre todo si han recibido

un trasplante de precursores hematopoyticos, mientras que los mucorales muestran una especial predileccin por infectar a pacientes con cetoacidosis diabtica o que reciben deferoxamina. La etiologa microbiana de la rinoisinusitis crnica est relativamente mal definida. Adems de las bacterias implicadas en las sinusitis agudas, se recuperan con frecuencia anaerobios, estafilococos coagulasa negativos, S. Aureus y estreptococos. Algunas variedades clnicas de sinusitis fngica de carcter no invasor o localmente invasor tienen un curso crnico CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO El diagnstico de la rinosinusitis se basa en la clnica, en la exploracin fsica y en pruebas complementarias. La clnica es lo ms importante, especialmente en Atencin Primaria, que es donde se asisten a la mayora de estos pacientes. En los nios los sntomas clnicos constituyen habitualmente la nica base para el diagnstico. Los sntomas producidos por la rinosinusitis aguda a menudo resultan indistinguibles de los asociados con las rinitis alrgicas o inespecficas, as como con los procesos virales de las vas respiratorias altas. La similitud clnica con las infecciones virales no es sorprendente si se considera que, la afeccin sinusal es la regla, ms que la excepcin, en el curso del resfriado comn. El dolor facial localizado de predominio unilateral, la odontalgia maxilar y la rinorrea purulenta sugieren el diagnstico. La rinosinusitis frontal suele doler ms en decbito, en tanto que en la maxilar el dolor se exacerba con la bipedestacin. El cambio de las caractersticas o la intensidad del dolor con la posicin sealan la presencia de una
(9).

posible rinosinusitis. El diagnstico diferencial entre las formas virales y bacterianas es difcil puesto que la mayora de las veces la sobreinfeccin bacteriana complica una infeccin viral previa. En general los sntomas de la rinosinusitis de etiologa bacteriana se hacen patentes a partir del quinto da, persisten al menos 10 das y son ms intensos que los de etiologa viral. Por tanto, un curso bifsico de la enfermedad, la persistencia de los sntomas ms all de 1 semana y la presencia de fiebre elevada o signos inflamatorios en la piel que recubre el seno sugieren el diagnstico de rinosinusitis aguda bacteriana. La exploracin fsica permite valorar la presencia de rinorrea purulenta, aunque ste no es un signo totalmente especfico de infeccin bacteriana. La exploracin endoscpica en busca de drenaje purulento a partir del meato medio aade valor en este sentido. La evidencia de inflamacin local en la piel prxima a un seno, aunque infrecuente, es indicativa de infeccin bacteriana. De especial relevancia es el hallazgo de celulitis palpebral debida habitualmente a la extensin de la infeccin bacteriana desde las celdas etmoidales, ya que puede ser el primer signo de una afeccin orbitaria que puede ser muy grave. La palpacin en busca de puntos dolorosos especficamente en la fosa canina, el suelo de los senos frontales o por detrs de los cantos internos resulta muy reveladora cuando es positiva (6). Entre las pruebas complementarias, la transiluminacin y la radiografa simple de senos se han utilizado ampliamente para el diagnstico de la rinosinusitis, tanto por su carcter no invasor como por su simplicidad. Ambas han demostrado, sin

embargo, ser imprecisas y aadir muy poco al diagnstico clnico. La radiografa con proyecciones de Cadwell, Watters y lateral permiten observar con cierto rigor los senos paranasales. En un paciente con clnica compatible la presencia de un nivel hidroareo se correlaciona bien con el diagnstico de rinosinusitis aguda bacteriana, pero este signo se encuentra slo en una tercera parte de los enfermos. En la prctica es posible prescindir de este tipo de exploraciones en la mayora de los casos. Algo similar ocurre con la ecografa, una tcnica que permite evaluar con rapidez y relativa seguridad la ocupacin del seno maxilar, pero la inspeccin del seno frontal resulta ms dificultosa. Existe adems una amplia variabilidad entre exploradores y por todo ello es una tcnica raramente empleada. La exploracin radiogrfica ms fiable para el estudio de la patologa sinusal es la Tomografa Computada con cortes coronales, no slo porque ofrece una correcta visualizacin del interior de los senos y las estructuras seas, sino por ser adems la tcnica que mejor delimita la anatoma del complejo osteomeatal. Su utilizacin, sin embargo, slo est plenamente justificada en el estudio de los pacientes con sinusitis crnica o cuando existe sospecha o evidencia de complicaciones. La puncin de los senos puede tener inters en el diagnstico microbiolgico o en el tratamiento de casos concretos de rinosinusitis maxilar. En sentido estricto constituye la nica prueba que permite establecer con certeza la etiologa bacteriana de una sinusitis. No obstante, al tratarse de una exploracin invasora, su utilizacin en la prctica clnica es excepcional (6).

TRATAMIENTO En alrededor del 40% de los pacientes los sntomas de rinosinusitis se resuelven espontneamente. No obstante, el tratamiento mdico est indicado en cualquier caso para proporcionar alivio sintomtico, acelerar la resolucin del cuadro, prevenir las posibles complicaciones y evitar la evolucin hacia la cronicidad. El tratamiento de la rinosinusitis tiene por objeto revertir las anomalas fisiopatolgicas implicadas mediante el restablecimiento del drenaje sinusal y la erradicacin de la infeccin bacteriana frecuentemente asociada. En los pacientes con rinosinusitis aguda la utilizacin de antibiticos apropiados y frmacos o medidas destinadas a reducir el edema tisular o facilitar de manera inespecfica la funcin mucociliar y el drenaje de las secreciones ha relegado el tratamiento quirrgico a casos excepcionales. Conviene destacar el hecho de que excepto con los antibiticos, y recientemente los corticoides tpicos nasales, la eficacia de muchas de las terapias dirigidas a facilitar el drenaje sinusal no ha sido rigurosamente investigada en ensayos clnicos controlados. Tratamiento sintomtico. Corticosteroides: Los esteroides reducen el edema del complejo osteomeatal, actuando as sobre el principal desencadenante de la sinusitis. Sin embargo, la administracin sistmica de esteroides sistmicos no est indicada en el tratamiento de esta enfermedad. Por el contrario los corticoides tpicos s parecen tener un papel

tanto en los pacientes con sinusitis agudas como en los que presentan cuadros crnicos. Su eficacia se ha podido demostrar en asociacin con antibiticos, as como en su utilizacin aislada. Descongestionantes: Su efecto teraputico en la rinosinusitis se basa en la disminucin del edema nasal y del complejo osteomeatal, la mejora de la ventilacin de las cavidades paranasales y la facilitacin del drenaje sinusal. Los

descongestionantes nasales se pueden administrar en forma tpica o sistmica. Los distintos preparados tpicos tienen un inicio de accin rpido y se diferencian fundamentalmente entre s por la duracin del efecto. En trminos generales se prefieren aquellos de accin prolongada, como la oximetazolina, que pueden administrarse slo 2 veces al da. El principal efecto indeseable es la produccin de congestin de rebote cuando su administracin se prolonga durante ms de 5 a 7 das, lo cual debe evitarse. Los descongestionantes sistmicos tienen un efecto vasoconstrictor menor que los de uso tpico, pero actan tanto sobre la mucosa nasal como sobre la de los senos paranasales y no producen la congestin de rebote asociada con el empleo prolongado de los prepara dos tpicos. Por este motivo estn particularmente indicados cuando se han de utilizar descongestionantes nasales durante perodos superiores a 1 semana. Los frmacos sistmicos empleados con mayor frecuencia son la efedrina y la fenilpropanolamina. Ambos productos tienen una accin similar y pueden ocasionar efectos colaterales por

estimulacin adrenrgica , tales como nerviosismo, insomnio, taquicardia e hipertensin arterial. Mucolticos: No existen pruebas de la eficacia clnica de los frmacos con supuesta actividad mucoltica o fluidificante. Antihistamnicos: En los pacientes con resfriado comn los antihistamnicos reducen la frecuencia de los estornudos y el volumen de la rinorrea, por lo que tericamente podran disminuir el riesgo de que los microorganismos que se hallan en la nasofaringe alcancen el interior de los senos paranasales. Sin embargo, en los pacientes con rinosinusitis aguda no existen datos que confirmen su eficacia. Un motivo de preocupacin adicional respecto a la utilizacin de estos frmacos es la posibilidad de que aumenten la viscosidad de las secreciones y dificulten su drenaje. Actualmente los antihistamnicos no tienen una indicacin clara en el tratamiento de la rinosinusitis, excepto quizs en los enfermos con rinitis alrgica o en aquellos en los que se ha descartado la etiologa bacteriana. Otras medidas teraputicas: La aplicacin de calor local mediante la inhalacin de vapor de agua puede mejorar la funcin ciliar, la permeabilidad nasal y el dolor facial. El lavado nasal con solucin salina fisiolgica isotnica o hipertnica ayuda a eliminar las costras y secreciones purulentas y proporciona alivio sintomtico de la congestin nasal. Estos tratamientos junto con el tratamiento quirrgico orientado a

mejorar el drenaje del complejo osteomeatal slo podran tener inters en los casos crnicos. Tratamiento antimicrobiano emprico. Los microorganismos implicados con mayor frecuencia en los episodios de rinosinusitis aguda de adquisicin comunitaria en el paciente sin comorbilidad significativa son S. Pneumoniae, H. Influenzae y M. Catarrhalis. Actualmente disponemos de cuatro familias de antibiticos cuyo espectro de actividad antimicrobiana abarca estos 3 microorganismos. Se trata de penicilinas,

cefalosporinas, fluoroquinolonas y macrlidos. A la hora de seleccionar el antibitico ms apropiado, la actividad antineumoccica constituye un elemento fundamental puesto que S. Pneumoniae no slo es el agente etiolgico ms comn, sino que adems la rinosinusitis neumoccica muestra una menor tendencia a la resolucin espontnea y una mayor incidencia de complicaciones. En la rinosinusitis maxilar de origen odontgeno y en las formas crnicas de rinosinusitis a menudo est involucrada una flora mixta con participacin frecuente de microorganismos anaerobios orales. Entre las penicilinas, la asociacin de amoxicilina con cido clavulnico, administrada por va oral en dosis de 875-125 mg/8 h o, preferiblemente, la formulacin de liberacin retardada de 2.000-125 mg administrada a intervalos de 12 h, tiene actividad contra cepas de S. Pneumoniae y H. Influenzae.

La actividad de las diferentes cefalosporinas orales frente a S. Pneumoniae y H. Influenzae es muy dispar. Las nicas cefalosporinas que muestran una buena actividad frente a ambos microorganismos son cefuroxima, cefpodoxima y cefditoren. Entre las fluoroquinolonas, levofloxacino y moxifloxacino son activos frente a prcticamente el 100% de cepas de S. Pneumoniae y de H. Influenzae y en la secrecin rinosinusal alcanzan una concentracin varias veces superior al valor de la CMI para estos microorganismos. Ambas tienen un efecto bactericida rpido que es directamente proporcional a su concentracin en el lugar de la infeccin. En ltimo lugar entre las posibles pauta s teraputicas utilizables por va oral cabe considerar los macrlidos (eritromicina, azitromicina y claritromicina). Entre los antibiticos mencionados, potencialmente tiles para el tratamiento de la rinosinusitis, la eleccin del ms apropiado debe basarse en el conocimiento de: a) la localizacin de la rinosinusitis. La posibilidad de extensin local de la infeccin a la rbita o al sistema nervioso central, aunque poco frecuente, se observa en la rinosinusitis frontal, esfenoidal o de las celdas etmoidales y es muy rara en la sinusitis maxilar; b) el riesgo de que S. Pneumoniae sea resistente a la penicilina. Los pacientes que han recibido un curso completo de tratamiento antibitico, especialmente con un betalactmico, en los 3 meses previos tienen mayor probabilidad de que la infeccin est producida por una cepa resistente a la penicilina; c) la gravedad del caso. La probabilidad de curacin espontnea es mayor

en las formas leves de rinosinusitis, especialmente en la rinosinusitis maxilar, que a menudo es de etiologa vrica y en cualquier caso el fracaso del tratamiento no comporta un riesgo importante de complicaciones, y d) la presencia de factores que pueden influir en el pronstico y/o la etiologa de la infeccin, como la existencia de comorbilidad grave o inmunodepresin y el desarrollo de complicaciones supuradas locales. El rol del material fngico inhalado en el desarrollo de procesos inflamatorios de la va area superior fue un tema muy debatido durante la dcada de los 90s. Como extensin de esta teora, se adjudic a las hifas fngicas responsabilidad en la rinosinusitis crnica, por lo que se us terapia antifngica oral y tpica para manejo de estos pacientes. Intentando aclarar el rol de los antifngicos intranasales en el tratamiento de la rinosinusitis crnica en recientes estudios clnicos controlados se demostr que el uso de irrigacin con anfotericina B no produce mejora significativa de sntomas ni hallazgos endoscpicos en comparacin con suero salino (11, 12). CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Existen datos que indican complicaciones en cuyo caso ameritan envo urgente: Las alteraciones visuales, edema, eritema o dolor orbital, edema o eritema facial, cambios, cambios en el estado mental y datos de meningitis. Ameritan envo ordinario los casos de rinosinusitis: Refractarias al tratamiento de primera eleccin, recurrentes que requieran evaluar un posible origen inmunolgico,

asociada con infecciones oportunistas, que afecten de forma importante la calidad de vida del paciente y pacientes con factores predisponentes. El protocolo de estudio para pacientes que se derivan a segundo nivel ser: Biometra hemtica, eosinfilos en moco nasal, radiografa de senos paranasales y lateral de crneo. TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACION Y DIAS DE INCAPACIDAD Se estima un tiempo de recuperacin de 7 das. Que rutinariamente no generan incapacidad. En aquellos casos en que exista un ataque importante al estado general y fiebre pueden considerarse un promedio de 3 das de incapacidad laboral. Adems se debe considerar enviar al servicio de salud en el trabajo cuando las condiciones ambientales del lugar de trabajo influyan
(12).

CONCLUSIONES Las alteraciones de la permeabilidad de los ostium o canales de drenaje y la disfuncin del transporte mucociliar constituyen los mecanismos fisiopatolgicos bsicos de la rinosinusitis. Desde un punto de vista prctico, el mayor dilema diagnstico consiste en establecer la participacin viral, bacteriana o fngica en el proceso inflamatorio, ya que nicamente en estas circunstancias el paciente se beneficiara de la administracin de un tratamiento antimicrobiano especfico. El diagnstico por imagen de la rinosinusitis se ha visto enormemente favorecido por la introduccin de tcnicas sensibles, como la tomografa computarizada y la resonancia magntica nuclear, para llevar a cabo el diagnstico microbiolgico preciso es necesario practicar una aspiracin directa por puncin. Sin embargo, esta tcnica resulta lo suficientemente agresiva para que no est justificado su empleo sistemtico. Por otro lado la progresiva aparicin de resistencia a la penicilina y a otros antibiticos en los microorganismos ms habituales, han modificado los criterios de prescripcin, tanto en lo que se refiere a la eleccin del antibitico como a su dosificacin y a la duracin del tratamiento. En gran medida la labor del mdico consiste en identificar de la forma ms certera posible los casos complicados.

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