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ANAMNESE NUTRICIONAL

Nome completo: Telefone para contato: E-mail: Data em que respondeu este questionrio: Data de nascimento: Idade: Peso atual: Altura: Peso usual (peso que costuma ter): Peso ideal (peso que se sente bem, que gostaria de ter): Quais os motivos pelos quais voc est buscando uma orientao nutricional?

Voc tem alguma das seguintes patologias? ( )diabetes ( )hipertenso ( )outra. Qual? ( )gastrite ( )asma, bronquite

Voc tem casos na famlia de alguma das seguintes patologias? ( )diabetes ( )cncer ( )hipertenso ( )obesidade ( )no ( )doenas cardiovasculares ( )outra. Qual? ( )derrame

Voc fuma? ( )sim

Consome bebidas alcolicas? ( )sim ( )no Com que freqncia? Qual o tipo de bebida mais consumida? Voc tem alergia a algum alimento ou grupo de alimentos?Qual? Voc tem intolerncia a algum alimento ou grupo de alimento (sofre de m digesto ou problemas intestinais com a ingesto dele)?Qual? Como o seu funcionamento intestinal? ( )regular ( )irregular Voc sente desconforto intestinal ou dificuldade para ir ao banheiro todos os dias? ( )sim ( )no Voc pratica alguma atividade fsica? ( )sim ( )no Qual modalidade e com que freqncia voc pratica? Voc fez exames de sangue recentemente? ( )sim ( )no

Voc costuma se sentir cansado ou desanimado frequentemente? ( )sim ( )no

Costuma ter episdios de gripes, resfriados, alergias ou outras patologias freqentemente? ( )sim ( )no Como voc definiria seu nvel de stress ultimamente? ( )alto ( )mdio ( )baixo Nos alimentos ou grupos de alimentos a seguir, marque um D para aqueles que voc consome diariamente; S para aqueles que voc consome apenas algumas vezes por semana, e M para aqueles que voc consome raramente: ( )frutas ( )hortalias ( )cereais (po, arroz , macarro, aveia) ( )leguminosas (feijo,lentilha, gro de bico) ( )oleoginosas (castanhas, nozes) ( )leite e derivados integrais ( )leite e derivados desnatados ( )leos vegetais (azeite, leo de canola, leo de soja) ( )frituras, empanados ( )doces, acar ( )caf ( )refrigerantes Quantos copos de gua (pura) voc bebe diariamente? Escreva os alimentos que voc costuma ingerir diariamente: caf da manh:

lanche:

almoo:

lanche:

jantar: