II MASTER OFICIAL EN INTERVENCIN LOGOPDICA ESPECIALIZADA PARTE A: REHABILITACION DE LOS TRASTORNOS DE LA VOZ DISFONAS PSICGENAS Tania Centeno Bonet

OBJETIVOS Objetivo General Diferenciar la disfona de origen psicgeno de otras patologas y adquirir estrategias bsicas de intervencin y/o derivacin. Objetivos especficos 1- Conocer las caractersticas que definen una disfona psicgena. 2- Comprender la relacin existente entre el sntoma y la problemtica emocional de la persona. 3- Adquirir las estrategias bsicas de intervencin y/o derivacin.

DISFONAS PSICGENAS

Tambin llamadas disfonas por inhibicin vocal, las definiremos como aquellos problemas de voz que son una manifestacin de un desequilibrio en la armona psicosomtica de un individuo donde el sntoma se produce en la voz. Dicho sntoma puede consistir en la desaparicin completa de la voz o la alteracin de una o varias de sus caractersticas acsticas. Esta definicin excluye aquellas disfonas disfuncionales acompaadas de una manifestacin depresiva que sucede como reaccin a la prdida de la comunicacin o a sus dificultades, disfonas instaladas durante un maltrato vocal (por ejemplo durante un ataque de clera) y las disfonas espasmdicas.

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Histricamente se le dio mayor importancia al tratamiento del sntoma que al del paciente pero esta corriente ha cambiado en los ltimos aos. El origen de este tipo de disfonas suele ser brusco, de pequea duracin (2 o 3 das) y reapareciendo la voz con normalidad repentinamente. Despus suele presentar perodos variables desde pocos minutos a pocos das y el paciente suele remitir que realiza un gran esfuerzo para mantener su voz. Con un tiempo variable (semanas, meses) aparecen recidivas y se instaura el problema de forma ya evidente incapacitando la vida y tareas cotidianas de la persona. El paciente o su familia suelen tener un motivo para la primera aparicin del episodio vocal (anginas, enfriamiento, intervencin) pero no ya para las siguientes. Casi nunca alegan problemas psicolgicos. Sin embargo estos aparecern habitualmente durante el transcurso del tratamiento rehabilitador.

Las dividiremos en: Afonas psicgenas. Disfonas psicgenas. Disfonas de timbre apretado o forzado

1. AFONAS PSICGENAS. Junto con la prdida completa del soporte de la palabra (voz cuchicheada) aparece una endoscopia larngea normal. Cursa con gran sobreesfuerzo, en ocasiones con voz de apremio, crispacin de cuello, extensin de este hacia delante, respiracin torcica superior, hundimiento esternal, prdida de la verticalidad Se debe descartar afonas asociadas a trastornos neurolgicos, mutismo, afonas consecutivas a una lesin orgnica de la laringe, parlisis del recurrente, afonas postintubacin o tras ciruga larngea y de igual modo, aquellas afonas que surgen en procesos psiquitricos como la esquizofrenia.
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Presentan una duracin variable y en un principio pueden desaparecer por sugestin.

La inhibicin vocal suele entenderse como un contacto comunicativo de tipo histrico por lo que podemos encontrarnos con denominaciones como disfona histrica, pititica La persona muestra cierto teatralismo, seduccin, o por el contrario, excesiva fragilizacin por sndrome depresivo. Se considera que lo llamativo del sntoma permite a la persona evitar la angustia relacionada con un conflicto que no quiere afrontar. No obstante, a continuacin exponemos ciertas hiptesis que nos permitiran ayudar a dar una explicacin coherente al paciente sobre lo que le sucede, acorde con nuestra capacidad profesional y sin juzgar la existencia o no de una histeria subyacente (tarea que debe diagnosticar el profesional adecuado), que nos ayude a encaminarle hacia una terapia ms profunda en psicologa o psiquiatra. Dichas hiptesis se le

pueden explicar como provenientes de la observacin de casos similares o como habituales en este tipo de problemas. Tambin como ejemplos que ayudarn a desdramatizar la situacin que est viviendo, mostrndole el problema como alejado de lo singular, excepcional y misterioso. La afona podra deberse al resultado de una emocin fuerte que oprime la garganta e imposibilita la emisin vocal. Todos hemos sentido alguna vez esta sensacin. Puesto que la voz traduce las emociones con ciertas irregularidades en su emisin, muy difciles de controlar, en el caso de una emocin que el paciente no pueda permitir que se manifieste, una emocin de la que no es consciente o incluso que no quiera confesarse a s mismo, surge este mecanismo inhibidor de la fonacin. La inhibicin vocal puede derivarse del temor a daar el rgano vocal por emplearlo errneamente. Esta sera una poderosa razn en profesionales para los cuales la voz presenta una enorme importancia.
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El propio miedo acabara conducindoles a aquello que ms temen: no poder realizar bien su trabajo. Adems este comportamiento podra haberse visto reforzado por recomendaciones excesivas de reposo vocal por parte de sus familiares, amigos La inseguridad acerca de la adecuacin de la propia voz a las circunstancias puede tambin llevar al paciente a ensordecer

progresivamente su voz hasta hacerla desaparecer. La afona puede constituir un refugio para la persona pues la aleja de una vida normal y puede ayudarla a mantenerse en una posicin diferente ante algn aspecto de la vida que no sabe afrontar de otro modo (por ej. La afona puede proporcionar una baja laboral para un determinado profesional de la voz que est a disgusto en su puesto de trabajo) La evolucin de las afonas psicgenas puede resultar imprevisible. Podemos encontrarnos ante un nico episodio o ante el anuncio de desrdenes psicolgicos ms graves. Suele darse sobre todo en mujeres y jvenes a partir de la pubertad. TRATAMIENTO. Existen dos posiciones: Encaminar al paciente hacia una terapia ms profunda de psiquiatra y psicologa sin emplearnos en el sntoma. Conversar con l sobre la integridad de su laringe y buscar la razn de su problema sin culpabilizar (NO EXISTE LA CULPA, SI LA RESPONSABILIDAD). Puede verse necesario para ello tocar el sntoma, si con ello conseguimos ejemplificar lo que pretendemos transmitir.

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Consejo: puesto que es muy posible que en una primera sesin no podamos conseguir el primer objetivo, convendra abordar el tratamiento del sntoma, ganndonos la confianza de nuestro paciente y ayudndole a reflexionar (al trabajar el sntoma) sobre la influencia de los aspectos emocionales en la voz para as poder encaminarle, de forma efectiva, hacia la psicoterapia. ATACAR EL SNTOMA EN: 1. AFONAS RECIENTES. En una primera sesin debemos procurar que el paciente acuda a consulta acompaado para que haya un testigo de la recuperacin. La liberacin de la voz producir un efecto catrtico que liberar emociones y recuerdos. El paciente suele sentir como un nudo que se afloja y habitualmente durante este mecanismo fsico se desencadenan recuerdos que la dan a la persona la clave del problema (aquella emocin que se qued atrapada). Desde aqu resulta adecuado derivar al paciente a

tratamiento de psicoterapia. La necesidad de este para el paciente resultar evidente. Podemos ayudar a liberar con: Suspiros sonoros, tos sonora prolongando una /e/ Sonidos picados ayudados por movilizaciones diafragmticas

exageradas. Ensordecer al sujeto con ruido blanco pidindole que lea un texto (al perder el control de su audicin debera de recuperar su voz rpidamente). Sugestin con pequeas manipulaciones, vibraciones... (cuidado con caer en la teatralidad y confundirlo).

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Aplicar vapor aspirando por la boca durante unos minutos y tratar de realizar despus fonaciones relajadas.

Emplear gestos expansivos de apertura junto al sonido /e/.

Si no se consigue emitir sonido con estos ejercicios se puede emplear los apuntados para las afonas antiguas. 2 .AFONAS ANTIGUAS. Es ms tenaz y persistente a pequeos medios teraputicos. Despertar la confianza en el terapeuta y conocer bien al paciente nos ayudar a encontrar la tcnica que pueda despertar su voz. Centraremos la reeducacin ms sobre el aspecto relacional que sobre ejercicios vocales. Aqu ya no es necesario que acuda a consulta acompaado y debemos respetar el proceso de la persona: sus tiempos, su adaptacin a los avances que va realizando, lo que quiere o no comunicar a sus familiares y amigos respecto a su problema el paciente decide y nosotros aceptamos su eleccin. Prescripcin de ansiolticos y desinhibidores. Explicacin de cmo la relajacin muscular le va a ayudar a emitir pequeos sonidos. Tranquilizarle respecto a la integridad de su rgano vocal. Relajacin, respiracin diafragmtica, movilizaciones y distensiones. Despus tratar de emitir sonidos breves muy graves (cuando hay

sobreesfuerzo) o muy agudos (cuando no existe comportamiento de sobreesfuerzo). El sonido muy grave existe casi siempre. Cuando el sonido grave surge conviene hablar sobre l, cmo se ha sentido emitindolo y podemos ayudarle a observar la tensin que le aplica. Tratar de emitirlo despus sin esa tensin, cambiando la postura, la respiracin y observar la emisin de nuevo.
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Si el sonido mejora en sucesivas emisiones conviene trabajar hacia sonidos cada vez ms cercanos al habla: de un sonido cantado con boca cerrada a slabas, palabras, series, lectura indirecta hasta llegar al habla normal. Trabajar la consolidacin de este nivel con un entrenamiento o reeducacin vocal.

Durante la reeducacin conversaremos y haremos especial hincapi en la necesidad de un tratamiento profesional de los aspectos emocionales que estn a la base de su problemtica vocal. La relajacin es una de las herramientas que ms ayudan a visualizar la relacin existente entre lo emocional y lo fsico.

Cuando el sonido no mejora, nos centraremos en idea de que puesto que ya se ha conseguido voz, se conseguir volver a emitir en otras ocasiones. El trabajo se encamina hacia un entrenamiento preparatorio orientado hacia el control de la tensin emocional (tensin psicomotora) practicando la relajacin.

2. DISFONAS PSICGENAS. El soporte de la voz est presente. Su diagnstico es ms difcil pues se puede confundir con disfona disfuncional por maltrato vocal sobre todo en profesionales de la voz, ya que cursa con alteracin de uno o varios parmetros acsticos de la voz, altura, intensidad, timbre Todo aparece normal en la exploracin y habitualmente el paciente se tranquiliza por lo que su voz encuentra el timbre y variaciones meldicas adecuadas hacia el final de la exploracin. Esta conducta es la que nos puede ayudar a sealar la

presencia de un factor psicgeno descartando la disfona por sobreesfuerzo. Observaremos una mayor inhibicin en los ejercicios de proyeccin vocal, ya sea por inhibicin de una intensidad adecuada o por dificultades para conservar la actitud fsica de la proyeccin.
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Se debe descartar una lesin cerebelosa, lesin bulbar o pseudobulbar (en caso de nasalizacin), disfona espasmdica y disfona disfuncional por sobreesfuerzo (en la disfona psicgena el paciente vive la emisin vocal como nociva ya sea consciente o inconscientemente) TRATAMIENTO: LA EXPLICACIN. Si la disfona desaparece durante la primera sesin, darle una explicacin y citarle ms veces para verificar el mantenimiento de la voz. Conversar con el paciente sobre el correcto funcionamiento de su laringe, el mecanismo de la inhibicin vocal y la influencia de los

factores emocionales sobre la voz. Podemos ayudarle a observar como se alternan las producciones vocales casi normales con las disfnicas correspondindose estas con el estado de tensin emocional mayor durante una misma conversacin. Como a mayor atencin del paciente a su voz menor resultado vocal de esta, podemos grabarle y comentar con l los estados emocionales que cursaban con los diferentes tipos de voz emitidos. Nuestra actitud no debe ser acusadora ni policaca. El paciente debe expresar lo que realmente quiera. Nuestro trabajo es ayudarle a comprender lo que le pasa, no obligarle a confesar esto o aquello, incluso aunque rechace la existencia de factores psicolgicos a la base de su problema. Tengamos presente que aunque nuestro paciente necesita un cambio, est en l encontrar el momento adecuado y nosotros solo somos una herramienta para dicho cambio. Pondremos de nuestra parte todo lo necesario para que lo realice pero no podemos forzarlo. El cambio lo da l. Si no desaparece la disfona aconsejamos atencin psicolgica y reeducacin logopdica basada en relajacin, trabajo del soplo y voz. Si hay recidiva remitir a atencin psiquitrica.
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3.DISFONAS DE TIMBRE APRETADO Al igual que las anteriores, el carcter de esta disfona es la imposibilidad de la voz. Es la disfona de las personas estresadas, obsesivas y meticulosas. Al contrario que las anteriores suele darse mayormente en hombres. Se da una voz de timbre forzado por estrechez de las cavidades de resonancia (reduccin de armnicos graves). Parece aguda en el hombre y en la mujer apretada y rasposa igualmente. Suele cursar con TRISMO y BRUXISMO. La verdadera voz aparece en la risa y la carraspera. El problema suele agravarse durante las pruebas de lectura o habla proyectada. TRATAMIENTO Medicacin ansioltica y relajante. Reeducacin logopdica. OBJETIVO: liberar a la laringe de la influencia de una faringe apretada mediante: 1. Relajacin general y locorregional. 2. Sensibilizar al paciente en emisiones sonoras cmodas (risa, carraspeo, suspiro) 3. Distensin y posicionamiento de la laringe en el cuello. 4. Buscar armnicos graves en el timbre con vocales redondeadas y posteriormente el registro mixto.

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