Ethical Considerations Es OMS

Consideraciones ticas
en los ensayos biomdicos de prevencin del VIH Documento de orientacin del ONUSIDA/OMS
Fotografas de la cubierta: L Taylor/ONUSIDA, S Noorani/ ONUSIDA
ONUSIDA/08.05S / JC1534S (JC1399E) (versin espaola, febrero de 2008) Versin original inglesa, UNAIDS/07.28E / JC1399E, julio de 2007: Ethical considerations in biomedical HIV prevention trials. Traduccin ONUSIDA Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/ Sida (ONUSIDA), 2008. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte del ONUSIDA, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites. El ONUSIDA no garantiza que la informacin contenida en la presente publicacin sea completa y correcta, y no se responsabiliza de los posibles daos y perjuicios que pudieran producirse como resultado de su utilizacin. Catalogacin por la Biblioteca de la OMS: Consideraciones ticas en los ensayos biomdicos de prevencin del VIH: documento de orientacin del ONUSIDA/OMS. ONUSIDA/08.05S / JC1534S (JC1399E). 1.Infecciones por VIH prevencin y control. 2.Biotica. 3.Investigacin biomdica. 4.Estudios de intervencin. I.ONUSIDA. II.Organizacin Mundial de la Salud. II.World Health Organization. ISBN 978 92 9 173642 3 (NLM classication: WC 503.6)
ONUSIDA 20 avenue Appia 1211 Ginebra 27 Suiza Telfono: (+41) 22 791 36 66 Fax: (+41) 22 791 48 35 Direccin electrnica: distribution@unaids.org Internet: http://www.unaids.org
Consideraciones ticas
en los ensayos biomdicos de prevencin del VIH
Agradecimientos
El ONUSIDA y la OMS agradecen la contribucin del Grupo de Expertos que propuso los cambios al documento de orientacin del ONUSIDA de 2000 Consideraciones ticas en la investigacin de vacunas preventivas contra el VIH. Los miembros del Grupo de Expertos se reunieron en Montreux (Suiza), en una sesin de consulta presidida por Catherine Hankins (Secretara del ONUSIDA) para revisar el documento completo, discutir cada orientacin y llegar a un consenso sobre la redaccin propuesta. Miembros del Grupo de Expertos: Quarraisha Abdool Karim*, Director Asociado Cientco, Centro para el Programa de Investigacin del Sida en Sudfrica, Universidad de Columbia, Nueva York y Universidad de KwaZulu-Natal, Durban (Sudfrica) Jorge Beloqui*, Grupo de Incentivo Vida, Sao Paulo (Brasil) Alexander M. Capron, Universidad de California del Sur, Los ngeles (Estados Unidos de Amrica) Dirceu Greco, Profesor, Medicina Interna, Coordinador del Centro de Investigacin Clnica, Hospital Universitario y Facultad de Medicina, Universidad Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (Brasil) Lori Heise*, Campaa Mundial pro Microbicidas, Washington DC (Estados Unidos de Amrica) Ruth Macklin, Facultad de Medicina Albert Einstein, Nueva York (Estados Unidos de Amrica) Sheena McCormack, Programa de Desarrollo de Microbicidas, Unidad de Ensayos Clnicos del Consejo de Investigacin Mdica, Londres (Reino Unido) Kathleen MacQueen, Family Health International, Research Triangle Park, Carolina del Norte (Estados Unidos de Amrica) Vasantha Muthuswamy*, Consejo de Investigaciones Mdicas de la India, Nueva Delhi (India) Punnee Pitisuttithum, Profesor de Medicina Tropical, Facultad de Medicina Tropical, Universidad Mahidol, Bangkok (Tailandia) Carmel Shalev, Facultad de Derecho, Universidad de Tel Aviv (Israel) Cathy Slack, Grupo sobre tica de la Vacuna contra el VIH/Sida (HAVEG), Universidad de Natal, Durban (Sudfrica) Daniel Tarantola, Universidad de Nueva Gales del Sur, Sydney (Australia) Morenike Ukpong, Grupo de Presin por las Vacunas contra el VIH y los Microbicidas (Nigeria)
Steve Wakeeld, Red de Ensayos de la Vacuna contra el VIH, Seattle (Estados Unidos de Amrica) Mitchell Warren*, Coalicin para la Promocin de la Vacuna contra el VIH, Nueva York (Estados Unidos de Amrica) La supervisin del proceso de revisin del documento de orientacin estuvo a cargo de un grupo de trabajo del ONUSIDA/OMS compuesto por los siguientes miembros: Catherine Hankins, Secretara del ONUSIDA, Ginebra (Suiza) (directora) Saladin Osmanov, Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra (Suiza) Zarifah Reed, Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra (Suiza) Jason Sigurdson, Secretara del ONUSIDA, Ginebra (Suiza) Marie-Charlotte Bouesseau*, Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra (Suiza) Yves Souteyrand*, Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra (Suiza) Tatiana Lemay*, Secretara del ONUSIDA, Ginebra (Suiza) Jolene Nakao, Secretara del ONUSIDA, Ginebra (Suiza) El ONUSIDA y la OMS tambin expresan su sincero agradecimiento a Carmel Shalev, que prepar el borrador para el Grupo de Expertos incorporando el contenido y las recomendaciones de las reuniones y consultas sobre temas relacionados con el comportamiento tico de los ensayos biomdicos de prevencin del VIH, as como de otras publicaciones relacionadas desde el ao 2000. Catherine Hankins, Carmel Shalev y Jolene Nakao concluyeron las revisiones tras la reunin de Montreux. Mihika Acharya y Constance Kponvi ayudaron con la correccin y Lon Rahn se ocup de la maquetacin. Un documento afn que los lectores tal vez deseen consultar es Good Participatory Practice for Biomedical HIV Prevention Trials, de ONUSIDA/AVAC. Se ocupa de los principios esenciales y las actividades esenciales durante todo el ciclo de vida de la investigacin proporcionando una base para la participacin de la comunidad en la misma. Est disponible en la web del ONUSIDA en diferentes idiomas. Para mas informacin, contactar gpp@unaids.org Se agradecen los comentarios sobre el documento y sobre la experiencia con su aplicacin. Srvanse enviarlos a ethics@unaids.org * No asisti a la reunin de Montreux.
Consideraciones ticas en los ensayos biomdicos de prevencin del VIH
ndice
Orientaciones INTRODUCCIN CONTEXTO ORIENTACIONES PROPUESTAS Orientacin n 1: Desarrollo de intervenciones biomdicas de prevencin del VIH Orientacin n 2: Participacin de la comunidad Orientacin n 3: Fortalecimiento de la capacidad Orientacin n 4: Revisin cientca y tica Orientacin n 5: Fases del ensayo clnico Orientacin n 6: Protocolos de investigacin y poblaciones de estudio Orientacin n 7: Reclutamiento de los participantes Orientacin n 8: Poblaciones vulnerables Orientacin n 9: Las mujeres Orientacin n 10: Los nios y los adolescentes Orientacin n 11: Perjuicios potenciales Orientacin n 12: Benecios Orientacin n 13: Criterio de prevencin Orientacin n 14: Atencin y tratamiento Orientacin n 15: Grupos de control Orientacin n 16: Consentimiento informado Orientacin n 17: Seguimiento del consentimiento informado y las intervenciones Orientacin n 18: Condencialidad Orientacin n 19: Disponibilidad de los resultados BIBLIOGRAFA 56 57 60 63 15 17 21 23 25 28 29 31 33 36 40 43 45 48 51 52 2 6 9 15
Documento de orientacin del ONUSIDA/OMS
Orientacin n 1: Desarrollo de intervenciones biomdicas de prevencin del VIH

Dada la gravedad de la epidemia de VIH y sus consecuencias de carcter humano, social, econmico y de salud pblica, los pases, los asociados para el desarrollo y las organizaciones internacionales pertinentes deberan promover el establecimiento y fortalecimiento de conocimientos e incentivos sucientes para facilitar el desarrollo rpido y tico de mtodos biomdicos adicionales de prevencin del VIH seguros y ecaces, tanto desde el punto de vista de los pases y comunidades donde se efecten los ensayos biomdicos de prevencin del VIH, como desde el de los patrocinadores e investigadores de tales ensayos.
Orientacin n 2: Participacin de la comunidad

Para asegurar la calidad tica y cientca y el resultado de la investigacin programada, su pertinencia para la comunidad afectada y su aceptacin por ella, los investigadores y los patrocinadores del ensayo deberan consultar a las comunidades a travs de un proceso participativo transparente y vlido que la involucre desde el principio y de forma continua en el diseo, desarrollo, aplicacin, seguimiento y difusin de los resultados de los ensayos biomdicos de prevencin del VIH.
Orientacin n 3: Fortalecimiento de la capacidad

Los asociados para el desarrollo y las organizaciones internacionales pertinentes deberan colaborar y apoyar las estrategias de los pases con el n de mejorar la capacidad, de modo que los pases y comunidades en los que se prevea efectuar los ensayos puedan poner en prctica una autodeterminacin vlida con respecto a las decisiones sobre la conducta cientca y tica de los ensayos biomdicos de prevencin del VIH y funcionar como asociados en igualdad de condiciones con los patrocinadores del ensayo, los investigadores locales y externos, y otros interlocutores en un proceso cooperativo.
Orientacin n 4: Revisin cientca y tica

Los investigadores y patrocinadores del ensayo deberan efectuar ensayos biomdicos de prevencin del VIH slo en pases y comunidades que tengan la capacidad de llevar a cabo una revisin cientca y tica apropiada, independiente y competente.
Orientacin n 5: Fases del ensayo clnico

Dado que las fases I, II y III en el desarrollo clnico de la intervencin biomdica preventiva del VIH tienen sus requisitos cientcos particulares y plantean problemas ticos especcos, los investigadores y patrocinadores del ensayo deberan justicar siempre, y por adelantado, la eleccin de las poblaciones de estudio para cada fase del ensayo, en trminos cientcos y ticos en todos los casos, independientemente de dnde se halle la poblacin del estudio. En
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general, las fases clnicas iniciales de la investigacin biomdica de prevencin del VIH deben llevarse a cabo en comunidades que sean menos vulnerables al perjuicio o la explotacin, habitualmente en el propio pas patrocinador. Sin embargo, los pases pueden decidir, por razones cientcas y de salud pblica vlidas, realizar todas las fases del ensayo en sus propias poblaciones, siempre que sean capaces de asegurar una infraestructura cientca y unas protecciones ticas sucientes.
Orientacin n 6: Protocolos de investigacin y poblaciones de estudio

Con el n de llevar a cabo ensayos biomdicos de prevencin del VIH de una forma ticamente aceptable, los investigadores y las entidades de supervisin pertinentes deberan asegurar que el protocolo de investigacin sea apropiado desde un punto de vista cientco y que las intervenciones utilizadas en los campos experimental y de control sean justicables ticamente.
Orientacin n 7: Reclutamiento de los participantes

Con el n de llevar a cabo ensayos biomdicos de prevencin del VIH de una forma ticamente aceptable, la participacin de las personas debe ser voluntaria y la seleccin de las comunidades y las personas participantes justa y justicable desde el punto de vista de los objetivos cientcos de la investigacin.
Orientacin n 8: Poblaciones vulnerables

El protocolo de investigacin debera describir los contextos sociales de una poblacin propuesta (pas o comunidad) para la investigacin que creen condiciones para una posible explotacin o una mayor vulnerabilidad entre los participantes potenciales, as como los pasos que se darn para superarlas y proteger los derechos, la dignidad, la seguridad y el bienestar de los participantes.
Orientacin n 9: Las mujeres

Los investigadores y los patrocinadores del ensayo deberan incorporar mujeres en los ensayos clnicos con el n de vericar la seguridad y ecacia desde su punto de vista, adems de la inmunogenicidad en el caso de ensayos de vacunas, puesto que las mujeres, incluidas aquellas que son sexualmente activas, las que estn embarazadas, las potencialmente embarazadas y las que amamantan, podran ser receptoras en el curso de su vida de futuras intervenciones biomdicas de prevencin del VIH seguras y ecaces. Durante la investigacin, las mujeres deben recibir informacin adecuada sobre los riesgos para s mismas y para sus fetos o hijos lactantes, cuando ste sea el caso.
Orientacin n 10: Los nios y los adolescentes

Los nios y los adolescentes deberan participar en ensayos clnicos con el n de vericar la seguridad y ecacia desde su punto de vista, adems de la inmunogenicidad en el caso de vacunas, puesto que podran ser receptores
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de futuras intervenciones biomdicas preventivas del VIH. Los investigadores, los patrocinadores del ensayo y los pases deben hacer esfuerzos para disear y aplicar programas de desarrollo de productos biomdicos de prevencin del VIH que aborden especialmente las cuestiones de seguridad, ticas y jurdicas particulares de los nios y adolescentes y protejan sus derechos y su bienestar durante la participacin.
Orientacin n 11: Perjuicios potenciales

En los protocolos de investigacin deberan especicarse, de la forma ms completa y razonable posible, la naturaleza, magnitud y probabilidad de todos los perjuicios potenciales que podran derivarse de la participacin en el ensayo biomdico de prevencin del VIH, as como las formas de minimizarlos, mitigarlos y remediarlos.
Orientacin n 12: Benecios

El protocolo de investigacin debera especicar claramente los benecios que se prevn de los procedimientos e intervenciones necesarios para la ejecucin cientca del ensayo. Adems, el protocolo debe dar una idea general de los servicios, productos y dems intervenciones auxiliares provistos en el curso de la investigacin que tienen probabilidades de resultar beneciosos para las personas que participan en los ensayos.
Orientacin n 13: Criterio de prevencin

Los investigadores, el personal de investigacin y los patrocinadores del ensayo deberan asegurar, como parte integral del protocolo de investigacin, que se proporcione a los participantes el asesoramiento adecuado y el acceso a todos los mtodos ms avanzados de reduccin de riesgo de VIH durante toda la duracin del ensayo biomdico de prevencin del VIH. Deberan aadirse nuevos mtodos de reduccin de riesgo de VIH, sobre la base de consultas entre las partes interesadas de la investigacin, incluida la comunidad, a medida que stos se validen cientcamente o sean aprobados por las autoridades pertinentes.
Orientacin n 14: Atencin y tratamiento

A los participantes que contraigan la infeccin por el VIH durante el ensayo biomdico de prevencin del VIH debera proporcionrseles acceso a pautas de tratamiento reconocidas internacionalmente como ptimas. Antes del inicio del ensayo, todas las partes interesadas de la investigacin deberan llegar a un acuerdo, por medio de procesos de participacin, sobre los mecanismos para proporcionar y mantener tal atencin y tratamiento relacionados con el VIH.
Orientacin n 15: Grupos de control

Los participantes tanto en el grupo de control como de intervencin deberan ser objeto de todas las medidas ecaces establecidas de reduccin de riesgo
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de VIH. El uso de un grupo de control que recibe solo un placebo es ticamente aceptable en un ensayo biomdico de prevencin del VIH slo cuando ningn modo de prevencin del VIH del tipo en estudio haya demostrado su ecacia en poblaciones comparables.
Orientacin n 16: Consentimiento informado

Cada voluntario cuya elegibilidad para un ensayo biomdico de prevencin del VIH est en estudio debe otorgar el consentimiento informado basado en una informacin completa, precisa y convenientemente transmitida y comprendida antes de incorporarse al ensayo. Los investigadores y el personal de investigacin deberan hacer esfuerzos para asegurar que, a medida que progrese el ensayo, los participantes sigan comprendindolo y participando libremente en l. Tambin debe obtenerse el consentimiento informado, con asesoramiento previo y posterior a la prueba, cada vez que se someta a un participante a la prueba del VIH antes, durante y despus de la investigacin.
Orientacin n 17: Seguimiento del consentimiento informado y las intervenciones

Antes de que comience el ensayo, los investigadores, patrocinadores del ensayo, pases y comunidades deberan acordar un plan para vigilar la conformidad inicial y continuada del consentimiento informado y las intervenciones para la reduccin de riesgos, incluidos el asesoramiento y el acceso a mtodos de reduccin de riesgo de VIH de ecacia comprobada.
Orientacin n 18: Condencialidad

Los investigadores y el personal de investigacin deberan asegurar el respeto pleno del derecho de los participantes potenciales o actuales a la condencialidad de la informacin revelada o descubierta en los procesos de reclutamiento y consentimiento informado, y durante la ejecucin del ensayo. Los investigadores tienen la obligacin permanente con los participantes de desarrollar y aplicar procedimientos para mantener la condencialidad y seguridad de la informacin recogida.
Orientacin n 19: Disponibilidad de los resultados

Durante las fases iniciales del desarrollo de un ensayo biomdico de prevencin del VIH, los patrocinadores del ensayo y los pases deberan establecer responsabilidades y planes para poner a disposicin, lo antes posible, cualquier intervencin biomdica preventiva del VIH que haya demostrado seguridad y ecacia, junto con otros conocimientos y benecios que ayuden a fortalecer la prevencin del VIH, a todos los participantes en ensayos en los que se haya probado dicha intervencin, as como a otras poblaciones de mayor riesgo de exposicin al VIH en el pas, potencialmente por medio de la transferencia de tecnologa.
INTRODUCCIN
Bien adentrada la tercera dcada de la pandemia de sida, seguimos careciendo de una vacuna preventiva contra el VIH, microbicidas, productos o frmacos ecaces para reducir el riesgo de infeccin por el VIH. A medida que aumentan de las cifras de personas infectadas por el VIH y de fallecidos a causa del sida, la necesidad de tales intervenciones biomdicas de prevencin del VIH se hace an ms urgente. Varios de estos productos estn en diversas etapas de desarrollo, incluidos algunos ensayos sobre su ecacia actualmente en fase III. El desarrollo satisfactorio de intervenciones preventivas del VIH ecaces requiere el estudio simultneo de muchos productos candidatos en diferentes poblaciones del mundo. Esto, a su vez, exigir un gran esfuerzo cooperativo internacional que debe incluir asociados de diversos sectores sanitarios, organizaciones intergubernamentales, gobiernos, instituciones de investigacin, industria y poblaciones afectadas. Tambin exigir que esos asociados sean capaces y estn dispuestos a abordar las complejas cuestiones ticas que surgen durante el desarrollo de productos biomdicos de prevencin del VIH. Tras las deliberaciones de 1997-1999, en las que participaron abogados, promotores, socilogos, deontlogos, especialistas en vacunas, epidemilogos, representantes de organizaciones no gubernamentales (ONG), personas que viven con el VIH y personas que trabajan en el campo de la poltica sanitaria de un total de 33 pases, el ONUSIDA public en 2000 un documento de orientacin sobre cuestiones ticas en la investigacin de vacunas preventivas contra el VIH. Desde entonces ha habido muchos acontecimientos relacionados con la ejecucin de ensayos biomdicos de prevencin del VIH, incluidos los ensayos de vacunas, y se han celebrado consultas para estudiar asuntos clave como: La creacin de asociaciones efectivas, la colaboracin y participacin de la comunidad en ensayos de prevencin del VIH (Sociedad Internacional del Sida (IAS) 2005; ONUSIDA 2006; ONUSIDA/ Coalicin pro Vacuna contra el Sida (AVAC) 2007); La inclusin de adolescentes en ensayos de vacunas contra el VIH (OMS/IVR 2002; OMS/ONUSIDA 2004; OMS/ONUSIDA/ Programa Africano para una Vacuna contra el Sida 2006);
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Cuestiones de gnero relacionadas con la participacin y el consentimiento informado (OMS/ONUSIDA 2004); Prestacin de apoyo, atencin y tratamiento a los participantes y la comunidad involucrada en los ensayos de prevencin del VIH (OMS/ ONUSIDA 2003; Sociedad Internacional del Sida 2005; ONUSIDA 2006; Foro para la Investigacin en Colaboracin 2006; Foro de Enlace con la industria de la Sociedad Internacional del Sida 2007; Responsabilidades posteriores al ensayo de los patrocinadores, los investigadores y los proveedores locales (AVAC y Consejo Internacional de Organizaciones de Servicios sobre el Sida, 2005). Con arreglo esta consultas y a la evolucin en el nivel de prevencin, tratamiento y atencin disponibles en la era marcada por la consigna hacia el acceso universal, se revis y actualiz el documento de orientacin de 2000. La revisin incorpora los acontecimientos que han tenido lugar desde la publicacin original, incluidas las enseanzas adquiridas en el campo de la investigacin biomdica de prevencin del VIH. En la actualidad se exploran muchas estrategias diferentes de prevencin del VIH, incluidos los microbicidas, las vacunas, los mtodos de barrera de iniciativa femenina, el tratamiento/supresin del virus del herpes simple-2 (HSV-2), el ndice de tratamiento de la pareja, la prolaxis antirretrovrica anterior a la exposicin, la prevencin de la transmisin maternoinfantil y los programas de mantenimiento/sustitucin para los usuarios de drogas inyectables. Cabe sealar, tras la convincente evidencia de una reduccin del 50 al 60 por ciento en el contagio del VIH en hombres que se sometieron a una circuncisin en tres ensayos aleatorios controlados en Sudfrica, Kenya y Uganda, la OMS y el ONUSIDA elaboraron en 2007 recomendaciones en las que consideran la circuncisin masculina adulta un medida de reduccin de riesgos en los hombres, especialmente en epidemias de VIH generalizadas de alta prevalencia, en las que predomina la transmisin heterosexual. Por ltimo, las orientaciones de este documento se ocupan especcamente de las intervenciones de ensayos biomdicos de prevencin del VIH, pero tambin resultan pertinentes para aquellas personas involucradas en diversos mtodos de prevencin del VIH relacionados con el comportamiento. El presente documento no pretende informar de manera exhaustiva de las discusiones, debates, consensos y desacuerdos que surgieron entre las distintas partes interesadas en la investigacin de la prevencin delVIH. Por
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el contrario, hace hincapi en algunos de los elementos crticos y ticos que, desde la perspectiva del ONUSIDA y la OMS, deben considerarse en las actividades de desarrollo de intervenciones biomdicas de prevencin del VIH seguras y ecaces. Cuando, en opinin del ONUSIDA y la OMS, esas cuestiones ya se han abordado adecuadamente en otros documentos existentes, no se intenta duplicar o sustituir tales textos, que deben consultarse de forma pormenorizada durante todas las actividades de desarrollo de productos biomdicos de prevencin del VIH. Entre esos documentos guran: el Cdigo de Nuremberg (1947); la Declaracin de Helsinki, adoptada inicialmente por la Asociacin Mdica Mundial en 1964 y posteriormente enmendada en 2000; las Directrices ticas Internacionales para la Investigacin Biomdica en Seres Humanos, revisadas en 2000, del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Mdicas (CIOMS) (y elaboradas en estrecha colaboracin con la OMS); el Handbook for Good Clinical Research Practice (2005) de la Organizacin Mundial de la Salud; la Directriz de Buena Prctica Clnica de la Conferencia Internacional sobre Armonizacin (ICH GCP) (1996) y Interim Guidelines on Protecting the Condentiality and Security of HIV Information del ONUSIDA (2007). La orientacin sistemtica sobre la funcin y las responsabilidades de las entidades que nancian y ejecutan los ensayos de prevencin del VIH con respecto a los participantes y sus comunidades puede consultarse en el documento del ONUSIDA/AVAC Good Participatory Practice Guidelines for Biomedical HIV Prevention Trials (2007) Conamos en que el presente documento sea de utilidad para los posible voluntarios en la investigacin y los participantes en ensayos, los investigadores, el personal de investigacin, los miembros de la comunidad, representantes gubernamentales, empresas farmacuticas y otros asociados empresariales, patrocinadores del ensayo, comits de revisin tica y cientca implicados en el desarrollo de productos e intervenciones biomdicos de prevencin del VIH. Se sugieren criterios y procesos para llegar a ellos que pueden utilizarse como marco de referencia a partir de los cuales emprender ulteriores discusiones a nivel local, nacional e internacional y para congurar el desarrollo de pautas nacionales para llevar a cabo ensayos biomdicos de prevencin del VIH.
CONTEXTO
La pandemia de VIH se caracteriza por factores biolgicos, sociales y geogrcos singulares que, entre otras cosas, alteran el equilibrio de riesgos y benecios para los individuos y comunidades que participan en ensayos biomdicos de prevencin del VIH. Esos factores pueden requerir esfuerzos adicionales que aborden las necesidades de las personas y comunidades participantes, que tienen la necesidad urgente de disponer de opciones adicionales de prevencin del VIH para poder hacer uso de ellas en diversas etapas del ciclo vital; la necesidad de ver protegidos sus derechos y promovido su bienestar en el contexto de las actividades de desarrollo y pruebas de modalidades nuevas de prevencin del VIH, y la necesidad de poder participar de forma plena e igualitaria en el proceso de investigacin. Entre los factores mencionados cabe destacar los siguientes: La carga mundial de morbilidad y mortalidad relacionada con el VIH est creciendo a un rit mo que no es comparable con el de ningn otro agente patgeno. En muchos pases, el sida ya es la principal causa de mortalidad. Los tratamientos disponibles actualmente no conducen a la curacin, sino que reducen la progresin de la enfermedad. El tratamiento ms ecaz para frenar la progresin de la enfermedad relacionada con el VIH, los frmacos antirretrovricos, es para toda la vida, requiere una estricta supervisin mdica, sigue siendo muy costoso, especialmente los de segunda generacin, y puede causar efectos adversos signicativos. Por todo ello, la inmensa mayora de las personas que vive con el VIH y que necesita terapia antirretrovrica no puede disponer fcilmente de ella. En los pases de ingresos bajos y medianos, ms de dos millones de personas tenan acceso a tratamientos antirretrovricos en 2006, cinco vece ms que en 2003. Pero a pesar de este inmenso progreso en cuanto a ampliacin de la terapia antirretrovrica, la cobertura mundial est por debajo del 30%. Por cada persona que reciba tratamiento antirretrovrico en 2006, otras seis se infectaban por el VIH. Por lo tanto, existe el imperativo tico de buscar, con la mayor urgencia posible, tecnologas biomdicas de prevencin del VIH, ecaces y accesibles, que complementen a las actuales estrategias de prevencin. Asimismo, ese imperativo tico exige desarrollar estas tecnologas para que aborden la situacin de las personas y poblaciones ms vulnerables a exponerse a la infeccin por el VIH.
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Se han descrito subtipos delVIH genticamente distintos, y en las diferentes regiones y pases predominan diferentes subtipos. Sin embargo, no se conoce con certeza la importancia de esos subtipos respecto a las probabilidades de transmitir y contraer el VIH, la velocidad de progresin de la enfermedad y la proteccin potencial. Para llevar a cabo ensayos sobre la ecacia de algn producto biomdico de prevencin delVIH, lo ms probable es que se considere la participacin de las poblaciones con la mxima incidencia del VIH que, probablemente tambin, sean las que ms se benecien de una intervencin ecaz. Sin embargo, por una variedad de motivos, esas poblaciones tal vez sean relativamente vulnerables a la explotacin y los perjuicios en el contexto ensayos biomdicos de prevencin del VIH. Los patrocinadores del ensayo, los pases, los investigadores, el personal de investigacin y los lderes de la comunidad deben hacer esfuerzos adicionales para superar esa vulnerabilidad. En algunos ensayos biomdicos de prevencin del VIH, otras personas que no sean los participantes en el ensayo pueden correr riesgos si estn expuestos al producto experimental, o benecios si el producto es ecaz. Por ejemplo, en ensayos de prolaxis de la transmisin maternoinfantil, el feto est expuesto al tratamiento prolctico antirretrovrico, adems de la madre. Si la madre desarrolla una resistencia antirretrovrica, puede transmitir el virus resistente al nio. Cuando la intervencin es ecaz, en cambio, el recin nacido est protegido. En ensayos de microbicidas vaginales, la pareja sexual masculina puede estar expuesta al producto, aunque use preservativos. En ensayos satisfactorios de vacunas experimentales, no slo pueden beneciarse las parejas sexuales, sino tambin las comunidades del grado de efecto en la poblacin. Es posible que algunas modalidades biomdicas de prevencin del VIH se conciban y fabriquen en un pas (pas o pases patrocinadores), por lo general de ingresos altos, y se prueben en la poblacin humana de otro, a menudo de ingresos medianos o bajos. El desequilibrio potencial de esta situacin obliga a prestar especial atencin a los factores que condicionarn las diferentes perspectivas, intereses y capacidades de los patrocinadores del ensayo, los pases y las comunidades involucradas, con el objetivo de promover el desarrollo urgente de herramientas biomdicas de prevencin del VIH seguras y ecaces de maneras ticamente aceptables y su distribucin rpida a las poblaciones ms necesitadas. Hay que animar a los pases y comunidades a que consideren la posibilidad de participar en ensayos biomdicos de prevencin del VIH y capacitarlos para que tomen deci10
siones por s mismos sobre su participacin, basadas en sus propias prioridades de salud y desarrollo humano, y en un contexto de colaboracin equitativa con los patrocinadores. La infeccin por el VIH es sumamente temida y estigmatizada. Esto se debe en gran parte a su asociacin con la sangre, la muerte, el sexo y ciertas actividades que a menudo no estn legalmente autorizadas, como el comercio sexual, las relaciones sexuales entre hombres y el consumo de sustancias ilcitas. Se trata de cuestiones difciles de afrontar abiertamente, tanto a nivel social como individual. En consecuencia, las personas que viven con el VIH pueden ser vctimas de estigma, discriminacin e incluso violencia; hay comunidades que siguen negando la existencia y prevalencia de la infeccin por el VIH. Adems, la vulnerabilidad a la exposicin al VIH y a las repercusiones del sida es mayor all donde las personas son marginadas a causa de su situacin social, econmica y jurdica. Esos factores aumentan el riesgo de dao social y psicolgico entre las personas que participaran en ensayos biomdicos de prevencin del VIH. Deben realizarse esfuerzos adicionales para afrontar estos riesgos mayores y asegurar que aquellos que corran los participantes estn justicados por los benecios previstos para ellos u otros en el futuro, derivados de la intervencin preventiva. Un medio fundamental de proteger a los participantes y a las comunidades de las que proceden es asegurar que la comunidad en la que se lleva a cabo la investigacin intervenga signicativamente en el diseo, ejecucin, seguimiento y difusin de los resultados de los ensayos de prevencin del VIH, e incluir a representantes de comunidades marginales de las cuales proceden los participantes. La eleccin del lugar para progresar en los ensayos sobre la ecacia emprica de tecnologas de prevencin del VIH es un desafo importante. Parte de este reto es la necesidad de integrar el desarrollo de herramientas biomdicas de prevencin del VIH en otras modalidades de prevencin, y todas ellas, a su vez, en el tratamiento y la atencin del VIH ofrecidos por el sistema de atencin sanitaria local. Resulta imperativo que, en el momento de iniciar el estudio, existan arreglos nancieros adecuados para poner en prctica los acuerdos hechos entre los asociados. Dichos arreglos deben cubrir el perodo del ensayo pero tambin abordar qu se les dar a los participantes del estudio cuando ste haya concluido. Tambin son necesarias la planicacin previa y la colaboracin entre los asociados para facilitar
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la autorizacin y la distribucin oportunas del producto una vez comprobado que el mtodo es seguro y ecaz. Segn la experiencia hasta la fecha, la incidencia del VIH, tanto en el brazo experimental como de control de los ensayos biomdicos de prevencin del VIH, tiende a reducirse con respecto a la previa al ensayo, presumiblemente como consecuencia del asesoramiento sostenido sobre reduccin de riesgos y la prestacin de herramientas de prevencin ecaces. Deber discutirse el descubrimiento de intervenciones biomdicas adicionales de prevencin del VIH, seguras y ecaces, entre todas las partes interesadas en la investigacin que participan en ensayos proyectados o en curso de otras herramientas biomdicas de prevencin del VIH. La decisin de introducir un nuevo mtodo en un ensayo que ya est en marcha debe tomarse colectivamente, puesto que podra tener consecuencias en las exigencias de recursos, el tamao de la muestra y la inutilidad potencial de continuar el ensayo. La posibilidad de que se exija tal decisin tambin debe preverse durante las discusiones iniciales entre las partes interesadas de la investigacin. Ningn producto o intervencin biomdico de prevencin del VIH es o ser cien por cien ecaz. Esto, por una parte, se debe a que tampoco se espera que ninguno de ellos alcance una ecacia del cien por cien en las circunstancias controladas de un ensayo, y por otra porque el comportamiento inuir tanto en la sistematizacin como en la exactitud de la respuesta en muchas intervenciones que se investigan, con el resultado de que la ecacia observaba en el ensayo no llevar a una ecacia al mismo nivel en el mundo real. Adems, la manera en que un producto biomdico de prevencin del VIH ecaz se introduce en un programa amplio de prevencin del VIH afectar el alcance que tendr la compensacin del riesgo.1 Por lo tanto, las estrategias de comunicacin del cambio social que hacen hincapi en la prevencin de combinacin sern fundamentales para asegurar que un nuevo producto biomdico de prevencin del VIH sea realmente una mejora cuando se incorpore a las herramientas existentes. 2
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Compensacin del riesgo: un incremento del riesgo que se corre como consecuencia de una disminucin en la percepcin del riesgo. El trmino prevencin de combinacin a veces se utiliza para referirse a la prevencin integral. Sin embargo, es ms frecuente que aluda a la combinacin de estrategias necesarias para prevenir la transmisin sexual. La prevencin de combinacin incluye diversas estrategias que las personas pueden escoger en diferentes momentos de su vida para reducir el riesgo de exposicin sexual al virus.
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Circunstancias especiales en las que no deben llevarse a cabo ensayos biomdicos de prevencin del VIH
cuando el uso del producto que se prueba, aunque resulte seguro y ecaz, no fuera adecuado en la comunidad que participa en el ensayo (vase Orientacin n 1); cuando la capacidad de llevar a cabo una revisin cientca y tcnica independiente y competente no exista (vase Orientacin n 4); lugares donde la participacin plenamente voluntaria y el consentimiento libre informado no se pueden obtener (vase Orientacin n 7) cuando las condiciones que afectan la vulnerabilidad o explotacin potenciales sean tan graves que los riesgos superen los benecios de efectuar el ensayo en esa poblacin (vase Orientacin n 8); cuando no se haya efectuado una encuesta de las leyes o reglamentos locales de proteccin aplicables al lugar del ensayo o cuando una encuesta indique obstculos insuperables (vase Orientacin n 10); cuando no se hayan llegado a acuerdos entre todas las partes interesadas de la investigacin sobre los criterios de prevencin (vase Orientacin n 13) y acceso a la atencin y el tratamiento (vase Orientacin n 14); cuando no se hayan alcanzado acuerdos sobre las responsabilidades y los planes para que el producto de un ensayo seguro y ecaz sea puesto a disposicin de manera asequible de las comunidades y pases donde haya sido probado (vase Orientacin n 19)
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ORIENTACIONES PROPUESTAS
Orientacin n 1:
Desarrollo de intervenciones biomdicas de prevencin del VIH
Dada la gravedad de la epidemia de VIH y sus consecuencias de carcter humano, social, econmico y de salud pblica, los pases, los asociados de desarrollo y las organizaciones internacionales pertinentes deberan promover el establecimiento y fortalecimiento de capacidades e incentivos sucientes para facilitar el desarrollo rpido y tico de mtodos biomdicos adicionales de prevencin del VIH seguros y ecaces, tanto desde el punto de vista de los pases y comunidades donde se efecten los ensayos biomdicos de prevencin del VIH, como desde el de los patrocinadores e investigadores de tales ensayos.
Teniendo en cuenta la naturaleza mundial de la epidemia, la devastacin que est provocando en algunos pases, el hecho de que las intervenciones biomdicas de prevencin del VIH pueden constituir la mejor solucin a largo plazo para controlar la epidemia, especialmente en los pases de ingresos bajos y medianos, y los benecios potencialmente universales de herramientas biomdicas ecaces de prevencin del VIH, existe el imperativo tico de apoyar a escala mundial el esfuerzo de desarrollo de tales modalidades. Este esfuerzo requiere una intensa colaboracin y coordinacin internacional a lo largo del tiempo, tanto por parte de los pases con recursos y conocimientos cientcos, como de los pases donde podran ensayarse los productos candidatos pero cuya infraestructura, recursos disponibles y capacidad cientca y tica tal vez fuera preciso fortalecer. Aunque las herramientas potenciales de prevencin del VIH como microbicidas, vacunas, tratamiento/supresin del virus del herpes simple-2 (HSV-2), mtodos de barrera de iniciativa femenina, ndice de tratamiento de la pareja, frmacos antirretrovricos de prolaxis e intervenciones biomdicas para los usuarios de drogas inyectables deberan beneciar a todas las personas necesitadas, es imperativo que benecien a las poblaciones de mayor riesgo de exposicin al VIH. Por lo tanto, el desarrollo de productos de prevencin del VIH debe asegurar que stos
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sean apropiados para su utilizacin en tales poblaciones, en las que ser necesario efectuar ensayos. Una vez desarrollados, los productos deben estar disponibles y ser asequibles para dichas poblaciones. Puesto que las actividades de desarrollo de productos de prevencin el VIH son largas y complejas y requieren infraestructura, recursos y colaboracin internacional, los pases que podran patrocinar ensayos y los que podran participar en stos deberan incluir el desarrollo de productos biomdicos de prevencin del VIH en sus planes nacionales de prevencin y control del VIH. los pases que podran participar en ensayos deberan valorar cmo pueden y tienen que participar en las actividades de desarrollo de productos de prevencin del VIH, tanto a nivel nacional como regional. Esto incluye identicar recursos, establecer asociaciones, llevar a cabo campaas nacionales de informacin y formacin en investigacin, reforzar los sectores cientcos y ticos e incorporar un componente de investigacin de productos biomdicos de prevencin del VIH que complemente la programacin integral vigente de prevencin del VIH. los asociados de desarrollo, los organismos internacionales y los gobiernos deberan comprometerse de forma inmediata y sostenida a asignar fondos sucientes que permitan hacer realidad las intervenciones biomdicas de prevencin del VIH. Esto supone destinar fondos para reforzar la capacidad tica y cientca de los pases donde deban efectuarse ensayos mltiples, con el n de mejorar el desarrollo de las capacidades y la transferencia de tecnologa tanto Sur-Sur como Norte-Sur, y el de adquirir y distribuir las futuras herramientas biomdicas de prevencin del VIH. los patrocinadores potenciales del ensayo y los pases que podran participar en ensayos deberan establecer asociaciones entre s, iniciar consultas con la comunidad, reforzar los componentes cientcos y ticos necesarios y elaborar planes para una distribucin equitativa de los benecios de la investigacin.
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Orientacin n 2:
Participacin de la comunidad 3
Para asegurar la calidad tica y cientca y el resultado de la investigacin programada, su pertinencia para la comunidad afectada y su aceptacin por ella, los investigadores y los patrocinadores del ensayo deberan consultar a las comunidades a travs de un proceso participativo transparente y valido que la involucre desde el principio y de forma continua en el diseo, desarrollo, aplicacin, seguimiento y difusin de los resultados de los ensayos biomdicos de prevencin del VIH.
Es muy importante llevar a cabo, desde el principio de la gestacin de la investigacin, consultas con las comunidades que participarn en el ensayo en un proceso abierto, repetido y cooperativo que incluya a una amplia variedad de participantes y se efecte bajo el escrutinio pblico. La gestin participativa benecia a todas las partes; ayuda a asegurar el funcionamiento uido del ensayo y desarrolla la capacidad de la comunidad para comprender y congurar el proceso de investigacin, plantear preocupaciones y contribuir a buscar soluciones a dicultades inesperadas que puedan surgir una vez en marcha el ensayo. Si no se incluye de manera efectiva y adecuada a las comunidades desde las primeras fases de planicacin de la investigacin, el resultado podra ser la imposibilidad de ejecutar y nalizar como corresponde ensayos importantes. Adems, la participacin activa de las comunidades debera ayudar a que stas no slo sintieran la investigacin como suya, sino que tambin reforzara su capacidad de negociacin, las aptitudes de los investigadores locales y la inuencia social que puede beneciar a sectores de la sociedad ajenos al lugar del ensayo de investigacin. Las comunidades de personas afectadas por la investigacin en s, por su parte, deberan tener un papel activo e informado en todos los aspectos de su planicacin y ejecucin, as como en la difusin de sus resultados. Lograr una participacin vlida requiere conocer los desequilibrios estructurales de poder entre ciertas comunidades y los investigadores y/o los patrocinadores de la investigacin y
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Tngase tambin en cuenta el documento del ONUSIDA/AVAC Good Participatory Practice Guidelines for Biomedical HIV Prevention Trials (2007).
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aspirar a superarlos. En trminos prcticos, signica aplicar medidas de divulgacin y compromiso para apoyar la participacin. Se debe prestar especial atencin a la inclusin y facultacin de las mujeres para que se involucren activamente durante todo el proceso de la investigacin, y a las poblaciones de mayor riesgo de exposicin al VIH, incluidos los adolescentes. La implicacin de la comunidad debe ser de ndole asociativa y orientarse hacia la educacin y respeto mutuo y permanentes y la creacin de consenso en todos los aspectos de las pruebas de los productos biomdicos de prevencin del VIH potenciales. Es necesario establecer un foro permanente de comunicacin y resolucin de problemas en todos los aspectos del programa de desarrollo del producto de prevencin del VIH, desde las fases I a III (vase Orientacin n 6) hasta la distribucin de una herramienta de prevencin segura y ecaz. Todas las partes implicadas deben denir la naturaleza de esa relacin sostenida. Hay que incluir una representacin apropiada de la comunidad en los comits encargados de revisar, aprobar y vigilar un ensayo biomdico de prevencin del VIH. Tanto como los investigadores y patrocinadores como las comunidades deben asumir la responsabilidad pertinente para garantizar la terminacin satisfactoria del ensayo y del programa de desarrollo del producto. Denir la comunidad pertinente para la consulta y asociacin es un proceso complejo y en evolucin que debe discutirse con las autoridades locales correspondientes. En la medida que ms grupos y personas se denan como parte de la comunidad interesada, el concepto debe ampliarse a la sociedad civil de modo tal que incorpore a activistas, medios de comunicacin, organizaciones de derechos humanos, instituciones nacionales y gobiernos, as como a investigadores y representantes de la comunidad donde se lleva a cabo el ensayo. Los acuerdos de asociacin deben comprender una clara denicin de funciones de todas las partes interesadas y especicar las responsabilidades de patrocinadores, gobiernos, comunidad, organizaciones de presin y medios de comunicacin, as como la de los investigadores y el personal de investigacin. Los representantes apropiados de la comunidad deben determinarse a travs de un proceso de consulta amplia. Las partes interesadas tienen que llegar a un acuerdo acerca de la denicin de comunidad y de las
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formas en que sta pueda estar efectivamente representada en la toma de decisiones iniciales sobre el diseo del protocolo de estudio. El proceso para determinar quines sern los representantes legtimos y crebles de la comunidad debe llevarse a cabo a travs de un proceso consultivo preliminar entre los investigadores y los miembros clave de la comunidad en la cual se propone que se lleve a cabo la investigacin. Entre los miembros de la comunidad que pueden contribuir al desarrollo de un producto de prevencin del VIH seguro y ecaz guran los representantes de la poblacin que rene los requisitos para aportar participantes a la investigacin, otros miembros de la comunidad que presumiblemente se beneciaran del producto desarrollado, organizaciones no gubernamentales pertinentes, personas que viven con el VIH, lderes comunitarios, autoridades de salud pblica y personas que proporcionan asistencia sanitaria y otros servicios a las personas que viven con el VIH o estn afectadas por l. Las reuniones formales de la comunidad deben organizarse de forma tal que faciliten la participacin activa de las personas ms afectadas por la investigacin que se propone. El investigador principal y el personal local de la investigacin deberan trabajar con los representantes de las comunidades afectadas para identicar las necesidades relacionadas con su participacin, incluidos los requisitos logsticos como el transporte al lugar de la reunin. Los materiales educativos deben disearse en un formato accesible, con un vocabulario fcil de entender. La consulta adecuada y la participacin plena en el proceso de planicacin exigirn ms que reuniones formales de la comunidad, ya que stas pueden alejar a algunas personas o resultar inaccesibles a otras por su horario o formato. El investigador principal y el personal in situ de la investigacin deben hacer esfuerzos para tratar de llegar a las comunidades afectadas, reunirse en centros comunitarios, lugares de trabajo y otros sitios frecuentados. Tanto en las consultas formales como en las informales, el horario y la duracin de las reuniones deben resultar convenientes a los miembros de la comunidad, usar enfoques que faciliten la comunicacin en ambas direcciones con dos objetivos presentes: 1) identicar y comprender las necesidades e inquietudes de la comunidad, y sus conocimientos y experiencia, y 2) describir claramente la investigacin que se propone, los riesgos y benecios relacionados y otras consecuencias prcticas.
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La participacin de la comunidad en la planicacin y ejecucin de una estrategia de desarrollo de productos biomdicos de prevencin del VIH puede tener por lo menos las siguientes consecuencias favorables: informacin sobre las creencias y conocimientos que sta tiene en materia de salud de la poblacin de estudio informacin sobre normas y prcticas culturales de la comunidad aportaciones para el diseo del protocolo aportaciones para establecer un proceso adecuado de reclutamiento y consentimiento informado nuevas perspectivas para el diseo de intervenciones de reduccin de riesgos. mtodos ecaces de difusin de la informacin sobre el ensayo y sus resultados informacin a la comunidad en general sobre la investigacin propuesta conanza mutua entre la comunidad y los investigadores equidad en los criterios de seleccin de los participantes equidad en las decisiones relativas al nivel de atencin y tratamiento y su duracin; y equidad en los planes para comunicar los resultados y distribuir productos de prevencin seguros y ecaces. Es posible que los investigadores carezcan del lenguaje, las aptitudes de comunicacin y la experiencia necesarios para responder a las preocupaciones de la comunidad, o que stas no estn familiarizadas con conceptos de investigacin como doble ciego, causa y efecto y que la investigacin de la prevencin de VIH no les parezca una prioridad. Esto subraya la necesidad de una alfabetizacin conjunta, por medio de la cual los investigadores y los grupos de la comunidad adquieren suciente uidez en los conceptos y lenguaje requeridos para trabajar juntos productivamente. Los programas de alfabetizacin en investigacin que incluyen formacin tica para el personal del estudio pueden facilitar y mejorar la cooperacin con los grupos de la sociedad civil.
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Orientacin n 3:
Fortalecimiento de la capacidad
Los asociados para el desarrollo y las organizaciones internacionales pertinentes deberan colaborar y apoyar las estrategias de los pases con el n de mejorar la capacidad, de modo que los pases y comunidades en los que se contemplen los ensayos puedan poner en prctica una autodeterminacin vlida con respecto a las decisiones sobre la conducta cientca y tica de los ensayos biomdicos de prevencin del VIH y funcionar como asociados en igualdad de condiciones con los patrocinadores del ensayo, los investigadores locales y externos, y otros interlocutores en un proceso cooperativo.
Los pases y comunidades que decidan participar en ensayos biomdicos de prevencin del VIH tienen el derecho, y la responsabilidad, de tomar decisiones relativas a la naturaleza de su participacin. Sin embargo, las disparidades de riqueza econmica, experiencia cientca y capacidad tcnica entre los pases y comunidades pueden despertar inquietudes con respecto a la posible explotacin de los pases y comunidades participantes. El desarrollo y la prueba de las intervenciones biomdicas preventivas del VIH requieren una investigacin cooperativa internacional, que, de una manera tica, trascienda tales disparidades. Las diferencias reales o percibidas deben resolverse de una forma que asegure la igualdad en la toma de decisiones y acciones. La relacin deseada exige que sea entre iguales, y objetivo comn pretende desarrollar una asociacin de colaboracin a largo plazo tanto Sur-Sur como Norte-Sur que apoye la capacidad de investigacin del lugar. Algunos factores que afectan las percepciones de disparidad entre patrocinadores, pases y comunidades en los que tiene lugar la investigacin son, aunque no se limitan a ellos, los siguientes: el nivel de capacidad econmica y poder social de la comunidad propuesta; la comprensin de la investigacin cientca y/o la experiencia comunitaria/cultural en ese campo y sus responsabilidades; la experiencia del personal investigador con, y/o la comprensin de, la comunidad/cultura;
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la sensibilizacin poltica local sobre la importancia y el proceso de los ensayos biomdicos de prevencin del VIH la infraestructura, personal y capacidad tcnica local para proporcionar opciones integrales de atencin y tratamiento del VIH; la capacidad de las personas de la comunidad para proporcionar libremente el consentimiento informado, teniendo en cuenta las normas culturales, la situacin socioeconmica, las diferencias por razn de sexo u otros factores (vase Orientacin n 16 y 17); el nivel de experiencia y capacidad para llevar a cabo revisiones ticas y cientcas (vase Orientacin n 4); y la infraestructura, personal y capacidad tcnica y de laboratorio locales para realizar la investigacin propuesta. Las estrategias para superar esas disparidades y facultar a las comunidades podran implicar: la caracterizacin de la epidemia local por medio de estudios de prevalencia/incidencia y evaluaciones de comportamientos; el intercambio cientco y transferencia de conocimientos y aptitudes entre los patrocinadores, investigadores, comunidades y sus contrapartidas, y los pases en los que tiene lugar la investigacin, que incluya el mbito de las ciencias sociales; programas para el fortalecimiento de la capacidad en los aspectos cientcos y ticos de la investigacin biomdica de prevencin del VIH, a cargo de instituciones cientcas y organizaciones internacionales pertinentes; el apoyo al desarrollo de la capacidad nacional y local de revisin tica (vase Orientacin n 4); el apoyo a las comunidades de las que proceden los participantes por lo que respecta a informacin, educacin y desarrollo de consenso en los ensayos biomdicos de prevencin del VIH; la participacin temprana de las comunidades en el diseo y ejecucin de planes y protocolos de desarrollo de productos biomdicos de prevencin del VIH (vase Orientacin n 2); y el desarrollo de la capacidad de laboratorio de forma tal que permita apoyar tanto la prestacin de atencin sanitaria como la investigacin.
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En los prximos aos habr cada vez mayor presin sobre los establecimientos clnicos de modo que los gobiernos nacionales, los patrocinadores y los investigadores deberan pensar en la forma de apoyar la capacidad del establecimiento y conservar la experiencia del personal investigador. El desarrollo del establecimiento puede fortalecer la capacidad de un lugar para un ensayo especco o mejorar sus competencias para aspirar ms ampliamente a una gama de ensayos. Teniendo en cuenta la prolongada duracin de la investigacin biomdica de prevencin del VIH, se debe prestar especial atencin a la comunicacin y la transparencia para establecer y mantener la conanza de las comunidades participantes y conservar la capacidad del establecimiento, incluso despus de concluir el ensayo.
Orientacin n 4:
Revisin cientca y tica
Los investigadores y patrocinadores del ensayo deberan efectuar ensayos biomdicos de prevencin del VIH slo en pases y comunidades que tengan la capacidad de llevar a cabo una revisin cientca y tica apropiada, independiente y competente.
Los protocolos de investigacin de los ensayos biomdicos de prevencin del VIH propuestos deberan ser revisados por comits de revisin cientca y tica ubicados en, y que incluyan miembros de, los pases en los cuales los investigadores desean trabajar. Los ensayos deben estar inscritos en un registro internacional de ensayos antes de la revisin del comit como condicin para su aprobacin. Los representantes de la comunidad tambin deberan participar en la revisin del protocolo del ensayo para asegurar que la investigacin disponga de informacin sobre las inquietudes y prioridades de la comunidad en la cual se efecte el estudio. Este proceso garantiza que la investigacin proyectada sea analizada desde una perspectiva cientca y tica por personas familiarizadas con las condiciones imperantes en la poblacin del ensayo potencial. Los encargados de la revisin no deberan permitir que se inicie la investigacin a menos que los posibles benecios de la intervencin experimental sean mayores que los riesgos para las personas y grupos participantes. Los protocolos independientes de revisin tica aseguran la rendicin pblica de cuentas y minimizan la preocupacin de que haya conicto de intereses entre los investigadores debido a relaciones con los patrocinadores o presiones por
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parte de aquellos que promueven la investigacin. La revisin cientca y tica debe incluir personas capacitadas en el terreno de la ciencia, la estadstica, la tica y el derecho. Algunos pases no poseen actualmente la capacidad de realizar una revisin cientca y tica independiente, competente y vlida. Si la capacidad de revisin cientca y tica del pas es inadecuada, el patrocinador debe responsabilizarse de asegurar que se desarrollen estructuras apropiadas para tal revisin antes de iniciar la investigacin en dicho pas, de lo contrario, la investigacin no debera efectuarse. Hay que extremar las precauciones para minimizar la posibilidad de conictos de intereses, al tiempo que se proporciona asistencia para el fortalecimiento de la capacidad de revisin cientca y tica. El mencionado fortalecimiento tambin puede desarrollarse en colaboracin con organismos internacionales, organizaciones en el propio pas antrin y otros estamentos pertinentes.
La revisin cientca y tica previa a la aprobacin de un protocolo de ensayo debera tener en cuenta los aspectos siguientes:
el valor y la validez del protocolo de investigacin la participacin e implicacin de la comunidad la razn riesgo-benecio las estrategias y mtodos de reclutamiento los criterios de inclusin-exclusin y seleccin de participantes los procedimientos de consentimiento informado y hojas de informacin escritas la prestacin de apoyo, atencin y tratamiento a los participantes y en la comunidad el respeto de los potenciales participantes reclutados en los ensayos y la proteccin de sus derechos la condencialidad, intimidad y medidas de proteccin de datos la prevencin del estigma y la discriminacin la sensibilidad frente a las diferencias por razn del sexo los procedimientos de seguimiento de los participantes reclutados las garantas de calidad y el control de la seguridad los planes de distribucin e intercambio de benecios posteriores al ensayo
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Orientacin n 5:
Fases del ensayo clnico
Dado que las fases I, II y III en el desarrollo clnico de la intervencin biomdica preventiva del VIH tienen sus requisitos cientcos particulares y plantean problemas ticos especcos, los investigadores y patrocinadores del ensayo deberan justicar siempre, y por adelantado, la eleccin de las poblaciones de estudio para cada fase del ensayo, en trminos cientcos y ticos en todos los casos, independientemente de dnde se halle la poblacin del estudio. En general, las fases clnicas iniciales de la investigacin biomdica de prevencin del VIH deben llevarse a cabo en comunidades que sean menos vulnerables al perjuicio o la explotacin, habitualmente en el propio pas patrocinador. Sin embargo, los pases pueden decidir, por razones cientcas y de salud pblica vlidas, realizar todas las fases del ensayo en sus propias poblaciones, siempre que sean capaces de asegurar una infraestructura cientca y unas protecciones ticas sucientes.
La fase preclnica del desarrollo de un producto biomdico de prevencin del VIH implica la investigacin en laboratorios y en animales. La transicin a la fase I de ensayo clnico en el cual la prueba entraa la administracin del producto a seres humanos para evaluar la seguridad, y en caso de vacunas la inmunogenicidad, es un momento en el que quiz los riesgos todava no estn bien denidos. Por lo tanto, a menudo se requieren infraestructuras especcas con el n de garantizar la seguridad y atencin de los participantes en estas etapas. Por tales motivos, la primera administracin a seres humanos de un producto biomdico de prevencin del VIH candidato debe realizarse habitualmente en poblaciones que no corren el riesgo de contraer el VIH, por lo general en el pas del patrocinador del ensayo. Los investigadores de ensayos clnicos han diseado ensayos que se pueden situar entre la fase II (seguridad ampliada e inmunogenicidad) y la III (ensayos a gran escala para evaluar la ecacia), llamada ensayos de fase IIB, o prueba de ensayos de concepto. Los ensayos de fase IIB podran indicar la ecacia de un candidato experimental, pero son menos costosos en
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cuanto a de dinero, tiempo y nmero de participantes. No obstante, no estn diseados para ofrecer la informacin suciente que permita, al nal del ensayo, la aprobacin reglamentaria de un producto de prevencin del VIH sujeto a dicha reglamentacin; sino que estos ensayos prueban el concepto general de un producto candidato y ltran de manera ecaz los productos inecaces. Con el tiempo, se debe llevar a cabo un ensayo de fase III para desarrollar un producto preventivo del VIH que pueda estar autorizado y usarse. Puede haber situaciones en las que ciertos pases de ingresos bajos y medianos decidan efectuar las fases I/II y/o IIB y III en sus propias poblaciones, que son relativamente vulnerables al riesgo y la explotacin. Esto podra ocurrir, por ejemplo, cuando una vacuna experimental contra el VIH se dirige principalmente a una cepa vrica que no existe en el pas patrocinador pero s en el pas en el que se propone efectuar el ensayo. La realizacin de ensayos de fase I/II en el pas en el que existe la cepa puede constituir la nica forma de determinar si la seguridad e inmunogenicidad son aceptables en esa poblacin concreta, antes de emprender un ensayo de fase III. Otro ejemplo podra ser el de un pas que tambin decida, debido al alto riesgo de VIH en su poblacin y a la gravedad de la prevalencia del VIH, que est dispuesto a evaluar un concepto de producto biomdico de prevencin del VIH que no se haya ensayado, o se est ensayando, en otro pas. Esta decisin puede deparar benecios obvios para el pas en cuestin si se descubre un producto ecaz. Si ya se estn llevando a cabo ensayos de fase I o II en el pas que pretende participar con el tiempo en una fase III, y si las primeras dos fases son satisfactorias, esta participacin puede contribuir al desarrollo de la capacidad para efectuar un ensayo de fase III, incluido un mayor grado de alfabetizacin cientca en la poblacin. En un pas o comunidad que sea relativamente vulnerable a los perjuicios o la explotacin, el establecimiento de un programa de desarrollo de un producto biomdico de prevencin del VIH que implique la realizacin de algunos, la mayora o la totalidad de los componentes de un ensayo clnico puede estar ticamente justicado si:
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el producto es una vacuna que se prev ecaz contra una cepa de VIH que constituye un problema importante de salud pblica en el pas; el pas y la comunidad tienen, pueden desarrollar o recibir con ayuda, la capacidad cientca y tica adecuada, as como la infraestructura administrativa y sanitaria para llevar a cabo satisfactoriamente la investigacin propuesta; los miembros de la comunidad, responsables de la formulacin de polticas, deontlogos e investigadores del pas determinan que sus residentes estarn convenientemente protegidos de los perjuicios y la explotacin, y que el programa de desarrollo del producto biomdico de prevencin del VIH es importante para, y sensible a, las necesidades y prioridades de salud existentes en el pas; y se cumplen todas las dems condiciones para justicar ticamente la investigacin, tal como se estipulan en el presente documento. En los casos en los que se decida efectuar ensayos de fase I o II primero en un pas distinto del pas del patrocinador, debe estudiarse seriamente la posibilidad de realizarlos tambin, y de forma simultnea, en el pas del patrocinador, si es prctico y tico. Asimismo, y como regla general, los ensayos de fase I/II ya completados en el pas patrocinador deberan repetirse normalmente en las comunidades en las que se lleven a cabo los ensayos de fase III, aunque cabe la posibilidad de que esto ltimo no sea necesario, en especial en situaciones en las cuales el producto ha demostrado una ecacia inesperadamente alta.
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Orientacin n 6:
Protocolos de investigacin y poblaciones de estudio
Con el n de llevar a cabo ensayos biomdicos de prevencin del VIH de una forma ticamente aceptable, los investigadores y las entidades de supervisin pertinentes deberan asegurar que el protocolo de investigacin sea apropiado desde un punto de vista cientco y que las intervenciones utilizadas en los brazos experimental y de control sean justicables ticamente.
Para ser ticos, los ensayos clnicos de productos biomdicos de prevencin del VIH nuevos deben basarse en protocolos de investigacin cientcamente vlidos, y las cuestiones cientcas planteadas tienen que formularse rigurosamente en un protocolo de investigacin que pueda proporcionar respuestas ables. Las cuestiones cientcas vlidas y pertinentes para el desarrollo de productos biomdicos de prevencin del VIH son aquellas que pretenden: obtener informacin cientca acerca de la seguridad y ecacia (grado de proteccin) de los productos biomdicos de prevencin del VIH, y, en el caso de la vacunas experimentales, sobre la inmunogenicidad (capacidad de inducir respuestas inmunitarias contra el VIH); determinar correlaciones o sucedneos de seguridad y proteccin con el n de identicar mejor los mecanismos de proteccin y cmo pueden desencadenarse. comparar diferentes productos experimentales; y evaluar si los productos biomdicos de prevencin del VIH ecaces en una poblacin tambin lo son en otras. Asimismo, la seleccin de la poblacin de la investigacin debe basarse en el hecho de que sus caractersticas sean pertinentes para las cuestiones cientcas planteadas y que los resultados de la investigacin benecien potencialmente a la poblacin seleccionada. En este sentido, el protocolo de investigacin debera: justicar la seleccin y el tamao de la poblacin para la investigacin desde un punto de vista cientco;
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demostrar por qu se espera que la intervencin biomdica de prevencin del VIH experimental que se est evaluando resulte beneciosa para la poblacin en la que se efectan las pruebas; establecer medidas de seguridad para proteger a los participantes de la investigacin de daos potenciales derivados de la investigacin (vase Orientacin n 11); y ser sensible a cuestiones relacionadas con la intimidad y condencialidad en los procedimientos de reclutamiento (vase Orientacin n 17).
Orientacin n 7:
Reclutamiento de los participantes
Con el n de llevar a cabo ensayos biomdicos de prevencin del VIH de una forma ticamente aceptable, la participacin de las personas debe ser voluntaria y la seleccin de las comunidades y las personas participantes justa y justicable desde el punto de vista de los objetivos cientcos de la investigacin.
La seleccin y el reclutamiento de las comunidades y personas participantes en un ensayo deben ser justos y crear un clima de investigacin que demuestre respeto hacia todas las personas. Esto abarca las decisiones sobre quines sern incluidos por medio del proceso de formulacin de criterios de inclusin y exclusin y de la estrategia adoptada para reclutar a los participantes. Los objetivos cientcos del estudio deben ser la base principal para determinar a quines se reclutar e inscribir. No se debe excluir a nadie de la oportunidad de participar sin una razn cientca vlida o sin que exista una susceptibilidad de riesgo que justique la exclusin. Se deben tener en cuenta factores sociales y culturales que determinen vulnerabilidad en la comunidad de personas que se incluyan o excluyan. En particular, es fundamental aplicar criterios sensibles a las diferencias por razn de sexo cuando se diseen los procedimientos de reclutamiento y prestar atencin especial a la inclusin o exclusin de las mujeres embarazadas.
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En algunas situaciones, factores tales como la marginacin social, la falta de poder poltico y la dependencia econmica pueden poner en peligro el carcter voluntario de la participacin. sta tambin puede verse comprometida all donde exista la tradicin cultural de que los hombres tengan la autoridad de la toma de decisiones en las relaciones maritales, el control paterno de las mujeres y otras formas de sometimiento y coercin sociales (vase Orientacin n 9). En algunas comunidades, es costumbre solicitar autorizacin a un tercero, como un anciano de la comunidad o un jefe de familia, para que los investigadores puedan entrar en la misma o acercarse a las personas. Sin embargo, ste slo puede otorgar permiso para invitar a alguien a participar y dicha autorizacin o inuencia no debe usarse para sustituir el consentimiento informado de la persona. No deben llevarse a cabo ensayos donde no sea posible obtener una participacin autnticamente voluntaria ni un consentimiento informado libre y continuo. La autorizacin por parte de un tercero en lugar del consentimiento informado de la persona en cuestin es permisible slo en el caso de menores que no tienen la edad legal de dar el consentimiento para participar en un ensayo. En los casos en los que se proponga que se recluten menores en calidad de participantes en la investigacin, debe aportarse una justicacin completa y especca para dicho reclutamiento, y obtener su propio asentimiento o consentimiento en funcin de su capacidad evolutiva (vase Orientacin n 10).
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Orientacin n 8:
Poblaciones vulnerables
El protocolo de investigacin debera describir los contextos sociales de una poblacin propuesta para la investigacin (pas o comunidad) que creen condiciones para una posible explotacin o una mayor vulnerabilidad entre los participantes potenciales, as como los pasos que se darn para superarlas y proteger los derechos, la dignidad, la seguridad y el bienestar de los participantes.
Por denicin, la investigacin en materia de prevencin del VIH debe seguir a la epidemia. Para evaluar si una intervencin biomdica preventiva del VIH funciona, debe reclutarse para los ensayos clnicos a un nmero elevado de personas de alto riesgo de infeccin por el VIH. Los lugares con base en comunidades con epidemias de VIH maduras tienen tasas de incidencia ms bajas y tal vez sean los ms apropiados para estudios sobre seguridad. Los de comunidades con epidemias ms jvenes quiz sean los ms indicados para los ensayos sobre ecacia. Sin embargo, las comunidades y poblaciones participantes, en concreto para los ensayos sobre ecacia a gran escala, suelen caracterizarse por vulnerabilidades mltiples. Los mismos factores que hacen que estas personas tengan un riesgo de exposicin al VIH mayor, tambin las hacen vulnerables a la exclusin cultural, la desigualdad social, la explotacin econmica y la opresin poltica. Los ejemplos de poblaciones que pueden tener una mayor vulnerabilidad incluyen a la mujeres, los nios y adolescentes, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, los usuarios de drogas inyectables, los profesionales del sexo, las personas transexuales, las poblaciones indgenas, los pobres, los sin techo y las comunidades de pocos recursos de los pases de ingresos bajos y medianos. Al mismo tiempo, son precisamente estas poblaciones las que ms pueden beneciarse del desarrollo satisfactorio de un producto o mtodo biomdico nuevo de prevencin del VIH. Por estas razones, resulta imperativo asegurar los derechos de los participantes en dichos ensayos biomdicos y respetar su dignidad, seguridad y bienestar. Para tomar decisiones en cuanto a efectuar un ensayo biomdico de prevencin del VIH se debe estudiar de qu formas ste aumentara o disminuira las vulnerabilidades. Por un lado, si un ensayo pone al descu31
bierto la mayor vulnerabilidad de una poblacin a la exposicin al VIH, podra incrementar el riesgo de exposicin a la estigmatizacin y discriminacin del participante. Por el otro, podra reducir la vulnerabilidad si faculta a la comunidad o proporciona asistencia tangible a los participantes; por ejemplo, mejorando la accesibilidad, asequibilidad y calidad de los servicios de atencin sanitaria en la comunidad. Habra que efectuar un anlisis social y poltico a comienzos del proceso de planicacin de la investigacin para evaluar los factores determinantes de la vulnerabilidad, como la pobreza, diferencias por razn del sexo, edad, origen tnico, sexualidad, salud, empleo, educacin y situacin jurdica en las comunidades participantes potenciales. Las conclusiones de dicho anlisis deberan determinar el diseo de los protocolos de investigacin, que deben ser sensibles a la informacin emergente sobre los riesgos incidentales del perjuicio social en el curso completo de un ensayo. Los protocolos de investigacin tambin pueden incluir un seguimiento independiente y continuo del ensayo en relacin con su impacto en las vulnerabilidades de las comunidades participantes en el estudio (vase Orientacin n 17). Deben describirse en el protocolo de investigacin los aspectos particulares de un contexto social que cree condiciones para la explotacin o una mayor vulnerabilidad, as como las protecciones y medidas que se tomarn para evitarlos y superarlos. En algunas posibles poblaciones para la investigacin (pases o comunidades), las condiciones que afectan la vulnerabilidad o explotacin potenciales pueden ser tan graves que los riesgos superan los benecios de efectuar el estudio en esa poblacin. En esos casos, no deben llevarse a cabo ensayos biomdicos de prevencin del VIH. La sensibilidad frente a posibles factores de vulnerabilidad, incluidos los obstculos idiomticos y culturales, debe determinar los procedimientos de reclutamiento y seleccin de participantes potenciales, los procesos de consentimiento informado, y el apoyo, atencin y tratamiento que los participantes reciban en relacin con el ensayo. Si se identica una poblacin cientcamente adecuada como vulnerable al perjuicio social, deben establecerse garantas especcas para proteger a las personas participantes, tales como asegurar la condencialidad, la libertad de negarse a participar en el estudio y el derecho a retirarse en cualquier momento sin punicin.
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Orientacin n 9:
Las mujeres
Los investigadores y los patrocinadores del ensayo deberan incorporar mujeres en los ensayos clnicos con el n de vericar la seguridad y ecacia desde su punto de vista, adems de la inmunogenicidad en el caso de ensayos de vacunas, puesto las mujeres, incluidas aquellas sexualmente activas, las que estn embarazadas, las potencialmente embarazadas y las que amamantan, podran ser receptoras en el curso de su vida de futuras intervenciones biomdicas de prevencin del VIH seguras y ecaces. Durante la investigacin, las mujeres deben recibir informacin adecuada sobre los riesgos para s mismas y para sus fetos o hijos lactantes, cuando ste sea el caso.
Las mujeres, incluidas aquellas sexualmente activas, las que estn embarazadas, las potencialmente embarazadas y las que amamantan, podran ser receptoras en el curso de su vida de futuros productos biomdicos de prevencin del VIH seguros y ecaces, por lo tanto deberan ser. Poder ser seleccionadas para incorporarse a ensayos biomdicos de prevencin del VIH, por motivos de igualdad y porque en muchas comunidades de todo el mundo corren un riesgo mayor de exposicin al VIH, especialmente las mujeres jvenes. Es necesario, pues, establecer la ecacia de los productos biomdicos de prevencin del VIH experimentales, y la inmunogenicidad en el caso de las vacunas. Los ensayos clnicos deben disearse tambin con el propsito de establecer la seguridad de los productos candidatos para la salud de las mujeres y, en los casos pertinentes, de sus fetos y sus hijos lactantes, y, en el caso de los microbicidas vaginales o rectales, de sus parejas sexuales. Si antes del inicio del ensayo no ha sido establecida la seguridad del producto biomdico de prevencin del VIH en mujeres embarazadas, aquellas que se queden embarazadas en el curso del mismo podran tener que dejar de usar dicho producto, lo que provocara la prdida del seguimiento de las mujeres participantes. Por lo tanto, se debe discutir y resolver caso por caso, al inicio de la planicacin del diseo de la investigacin, la cuestin de si se debe efectuar un estudio de seguridad en
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mujeres embarazadas a comienzos de la investigacin en la etapa en que un producto experimental tiene sucientes posibilidades de avanzar a las fases IIB o III del ensayo sobre su ecacia en adultos o slo cuando se ha demostrado la ecacia de ste. En todo caso, los investigadores deben vigilar los efectos adversos en mujeres embarazadas o que se queden embrazadas en el curso del ensayo, sobre todo en caso de aborto espontneo, para determinar si estn relacionados con la intervencin biomdica preventiva del VIH. La falta de datos ms notable en la evaluacin de algunos mtodos preventivos, en especial en los ensayos de fase I y II, corresponde a la evaluacin adecuada de la seguridad y ecacia en mujeres. Entre los obstculos para las mujeres que participan en ensayos se pueden mencionar los requisitos anticonceptivos, cuestiones relacionadas con la fecundidad presente o futura, preocupacin sobre la seguridad para el feto y miedo a que se las etiquete como personas de mayor riesgo de exposicin al VIH. Adems, las mujeres presentan dicultades de especial complejidad con respecto a su reclutamiento y consentimiento informado. En algunas culturas, es posible que las mujeres y las adolescentes no puedan ejercer una autntica autonoma teniendo en cuenta la inuencia de sus padres o parejas sexuales (vase Orientacin n 7). En otras, las muchachas tal vez estn ms informadas que sus padres y su punto de vista respecto de la participacin dieran del de sus padres o parejas. Adems, la necesidad de someterse a la prueba del VIH o de embarazo para evaluar su aptitud para participar en el ensayo puede plantear cuestiones difciles en relacin con el mantenimiento de la adecuada condencialidad. Los investigadores y el personal de la investigacin debe mejorar las estrategias de reclutamiento previendo y buscando soluciones para abordar y superar estos obstculos (vase Orientacin n 7). Se debe ofrecer a las participantes en los ensayos servicios adecuados de asesoramiento sobre salud sexual y reproductiva, y otros auxiliares tales como planicacin familiar. Aunque el reclutamiento de mujeres embarazadas o en periodo de lactancia complica el anlisis de riesgos y benecios ya que tanto la mujer como el feto o el lactante pueden resultar beneciados o perjudicados, debe considerarse que esas mujeres son personas autnomas, capaces de decidir y elegir con conocimiento de causa para su propio bien y para el de su
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feto o hijo. Con el n de que las mujeres embarazadas puedan elegir con conocimiento de causa para bien de sus fetos/hijos lactantes, deben ser informadas adecuadamente sobre cualquier teratgeno potencial u otros riesgos conocidos o desconocidos para el feto/lactante. Si existen riesgos relacionados con la lactancia, hay que informar a las madres de la disponibilidad de sustitutos nutricionales y otros servicios de apoyo. Los investigadores deben observar y estudiar los efectos positivos y adversos en los hijos de estas mujeres. Deben tambin mantener registros de embarazos para recopilar datos sobre los resultados de los embarazos que tengan lugar inadvertidamente durante el ensayo, efectuar el seguimiento de los hijos de las participantes y tomar las medidas debidas para la proteccin de la intimidad y los datos personales. En los casos concretos de ensayos de prevencin de la transmisin maternoinfantil, tanto en las mujeres como en los hijos que hayan contrado la infeccin se debe evaluar el desarrollo de resistencia antirretrovrica y los posibles efectos en las opciones teraputicas subsiguientes.
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Orientacin n 10:
Los nios y los adolescentes
Los nios y los adolescentes deberan participar en ensayos clnicos con el n de vericar la seguridad y ecacia desde su punto de vista, adems de la inmunogenicidad en el caso de vacunas, puesto que podran ser receptores de futuras intervenciones biomdicas preventivas del VIH. Los investigadores, los patrocinadores del ensayo y los pases deben hacer esfuerzos para disear y aplicar programas de desarrollo de productos biomdicos de prevencin del VIH que aborden especialmente las cuestiones de seguridad, ticas y jurdicas particulares de los nios y adolescentes y protejan sus derechos y su bienestar durante la participacin.
Los nios 4, incluidos los lactantes y adolescentes, deberan ser elegibles para participar en ensayos biomdicos de prevencin del VIH, por motivos de igualdad y porque en muchas comunidades de todo el mundo tienen un riesgo mayor de exposicin al VIH. Los lactantes nacidos de madres VIHpositivas corren el riesgo de infectarse durante el parto o en el periodo puerperal a travs de la leche materna. Muchos adolescentes presentan tambin un alto riesgo de infeccin debido a su actividad sexual, falta de acceso a la educacin y los medios de prevencin del VIH, y uso de drogas inyectables con material no estril. Por consiguiente, los programas de desarrollo de productos biomdicos de prevencin del VIH deberan tener en cuenta la necesidad que tienen los nios de una intervencin preventiva ecaz; estudiar las cuestiones jurdicas, ticas y sanitarias correspondientes a su participacin en ensayos biomdicos, y reclutar a nios en ensayos clnicos diseados para establecer la seguridad y ecacia en ese grupo de edad, incluida la inmunogenicidad en el caso de vacunas, siempre que tal participacin se atenga a las necesidades de salud y cuestiones ticas pertinentes a su situacin. Los responsables de elaborar programas de desarrollo de productos preventivos del VIH en los que participen nios deben consultar con grupos
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Segn la denicin de la Convencin sobre los Derechos del Nio, Artculo 1: ... nio es todo ser humano menor de dieciocho aos, a menos que, bajo la legislacin aplicable a los nios, la mayora de edad se alcance antes.
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dedicados a la proteccin y promocin del bienestar y los derechos de los nios, tanto a nivel nacional como internacional. Se da por sentado que los adolescentes, antes del inicio de la actividad sexual y exposicin a cualquier tipo de riesgo de infeccin por el VIH, sern los principales destinatarios de toda intervencin en materia de salud pblica que implique un producto biomdico satisfactorio. En el caso de las vacunas experimentales contra el VIH y otros productos que requieran autorizacin para que tenga una indicacin de uso tanto en adolescentes como en adultos, es imperativo que no haya demoras en obtener autorizacin/registro simultneo para ambas poblaciones. Se recomienda, por lo tanto, en tales casos, que se incluyan adolescentes lo antes posible en ensayos cuando un candidato tiene sucientes posibilidades de avanzar a las fases IIB o III del ensayo sobre la ecacia en adultos (vase Orientacin n 5). El uso de estudios puente concebidos para probar la seguridad (y, en el caso de una vacuna contra el VIH, la inmunogenicidad), pero que no incluyan la infeccin por el VIH como primordial objetivo nal, podra considerarse una alternativa para los adolescentes ms jvenes, que se efectuaran en paralelo con los esayos de fase III en adultos. Cabe la posibilidad de que existan obstculos jurdicos para reclutar adolescentes muy jvenes en un ensayo clnico en el cual la actividad sexual est directamente vinculada al logro de los objetivos nales primordiales. Es imperativo que los ensayos se lleven a cabo de conformidad con la legislacin y reglamentacin de proteccin de los lugares del ensayo, incluidas las que hacen referencia a la edad legal de consentimiento, la mayora de edad, la edad legal para mantener relaciones sexuales consentidas, la obligacin legal de noticar el abuso o la negligencia, y otros aspecto que podran tener repercusiones en los ensayos de intervenciones biomdicas preventivas del VIH. Por lo tanto, antes de planear tales ensayos en determinado pas, es requisito fundamental efectuar una encuesta sobre la legislacin local correspondiente para asegurar su exigido cumplimiento. Como con cualquier otro ensayo en el que participen nios, es imprescindible el permiso de un progenitor o tutor junto con la aprobacin del nio. A menos que la legislacin nacional autorice excepciones, la participacin de nios en ensayos de intervenciones biomdicas de prevencin del VIH obliga a obtener el consentimiento del progenitor o tutor siempre que el nio sea menor de edad antes de su reclutamiento para
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participar en el ensayo de una vacuna. Por lo general, basta con el consentimiento de uno de los progenitores, a no ser que la legislacin nacional requiera el consentimiento de ambos. Tambin deberan realizarse todos los esfuerzos posibles para obtener el consentimiento del nio para participar en el ensayo, de acuerdo con la evolucin de sus capacidades, y respetar su negativa a participar. En algunas jurisdicciones, los individuos que no han alcanzado an la edad del consentimiento estn autorizados a recibir, sin el conocimiento o el permiso de sus padres o tutores, servicios mdicos tales como aborto teraputico, anticoncepcin, tratamiento por consumo de drogas ilcitas o abuso de alcohol y tratamiento de infecciones de transmisin sexual. En algunas de esas jurisdicciones, los menores tambin estn autorizados a dar su consentimiento para participar en investigaciones de la misma naturaleza, sin el conocimiento o acuerdo de sus padres o tutores, a condicin de que la investigacin no plantee ms que un riesgo mnimo. Sin embargo, dicha autorizacin no justica el reclutamiento de menores en ensayos biomdicos de prevencin del VIH sin el consentimiento de sus padres o tutores. En ciertas jurisdicciones, a algunos individuos que no han alcanzado la edad general de consentimiento se los considera menores emancipados o maduros, y estn autorizados a dar su consentimiento sin el acuerdo, o incluso el conocimiento, de sus padres o tutores. Entre ellos guran los menores que estn casados, son padres, viven de manera independiente o las muchachas embarazadas. Cuando lo autorice la legislacin nacional, los menores de esas categoras pueden dar su consentimiento para participar en ensayos biomdicos de prevencin del VIH sin el permiso de sus padres o tutores. Durante el proceso de consentimiento informado, se recomienda que los investigadores soliciten el consentimiento (del progenitor) y el asentimiento (del adolescente) por separado. Esto asegurara el asesoramiento condencial para el adolescente y protegera su intimidad (vase Orientacin n 18).Tambin es importante informar a los adolescentes de todos los elementos revelados a un adulto y determinar si comprende lo que est autorizando (vase Orientacin n 16). El proceso y documento de consentimiento debe describir claramente qu informacin sobre el adolescente ser comunicada a padre o tutor, as como qu servicios
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mdicos, o de otro tipo, se proporcionarn al adolescente, si es necesario, sin ulterior permiso paterno. En algunos lugares, cabe la posibilidad de que haya nios cuyos tutores no estn jurdicamente reconocidos como tales por un tribunal competente. Los adolescentes sin padres o tutores legalmente reconocidos no deben quedar automticamente excluidos de participar en un ensayo de intervencin biomdica de prevencin del VIH. Podra estudiarse la participacin de tales adolescentes que deseen hacerlo, siempre y cuando puedas establecerse un mecanismo de supervisin tica de proteccin de acuerdo con la legislacin local. Adems, deberan establecerse mecanismos para una evaluacin independiente de la capacidad de tales menores para dar un consentimiento informado.
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Orientacin n 11:
Perjuicios potenciales
En los protocolos de investigacin deberan especicarse, de la forma ms completa y razonable posible, la naturaleza, magnitud y probabilidad de todos los perjuicios potenciales que podran derivarse de la participacin en el ensayo biomdico de prevencin del VIH, as como las formas de minimizarlos, mitigarlos y remediarlos.
La participacin en ensayos biomdicos preventivos del VIH puede acarrear riesgos psicolgicos, siolgicos y sociales. La participacin en un ensayo complejo y prolongado que involucra cuestiones profundamente ntimas, pruebas repetidas del VIH y exposicin a conceptos cientcos y mdicos culturalmente diferentes puede causar ansiedad, estrs, depresin y tensiones entre los miembros de una pareja. Las disposiciones jurdicas de revelacin del estado serolgico con respecto al VIH pueden exigir la noticacin a la pareja cuando los voluntarios obtienen un resultado VIH-positivo o los participantes contraen la infeccin por el VIH (vase Orientacin n 18). En caso de que se conozca pblicamente, la participacin tambin puede causar estigma y discriminacin del participante si se considera que est infectado por el VIH o corre mayor riesgo de contraer la infeccin, especialmente en el caso de mujeres y adolescentes y poblaciones ya marginadas. El VIH se ha asociado con comportamientos ilcitos, incluidos el consumo de drogas inyectables, el comercio sexual y las relaciones sexuales entre hombres, as como con comportamientos que tal vez no se aprueben como la actividad sexual pre o extramatrimonial. La discriminacin puede adoptar la forma de acusacin o abuso, afectar perspectivas de boda y resultar en ostracismo social, prdida de empleo, denegacin de derechos de propiedad o herencia o negativa a ofrecer atencin sanitaria. La mujeres pueden correr un riesgo mucho mayor de violencia domestica como consecuencia de su participacin en un ensayo. Los patrocinadores del ensayo y los investigadores deberan asegurar que se efecten ensayos slo en lugares donde se pueda mantener la condencialidad y los participantes tengan acceso y se los pueda derivar a servicios permanentes psicosociales, incluidos el asesoramiento, los grupos de apoyo social y el apoyo jurdico.
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Adems del riesgo de impacto social negativo derivado de la participacin en una investigacin relacionada con el VIH, especialmente para las personas y comunidades ya de por s estigmatizadas y marginada, puede haber lesiones fsicas debido a actividades relacionadas con la investigacin, como extracciones de sangre u otras intervenciones mdicas. Las inyecciones pueden ocasionar dolor, reacciones cutneas ocasionales y posiblemente otros efectos biolgicos adversos, como ebre y malestar general. En los ensayos de microbicidas, vacunas, supresin del HSV-2 y prolaxis antirretrovrica previa a la exposicin pueden existir riesgos desconocidos para el feto expuesto al producto. En los ensayos de prevencin de la transmisin maternoinfantil, la madre puede desarrollar resistencia al frmaco antirretrovrico y transmitir el virus al lactante, y ste, durante el perodo de lactancia y la prolaxis, puede desarrollar resistencia. A pesar de los ensayos de seguridad previos de productos microbicidas, los participantes en el ensayo y/o las parejas sexuales expuestas al producto pueden experimentar efectos adversos, incluidos aquellos que incrementen el riesgo de contraer el VIH. En el caso de microbicidas que contengan frmacos antirretrovricos, puede haber absorcin sistmica de los ingredientes activos con posible desarrollo de resistencia antirretrovrica si se ha contrado la infeccin por el VIH. En los ensayos de prolaxis previa a la exposicin, las personas que contraigan la infeccin pueden desarrollar resistencia al frmaco antirretrovrico usado en el producto experimental. Los participantes en ensayos de vacunas expuestos al VIH pueden tener un mayor riesgo de desarrollar infeccin conrmada o de progresar con mayor rapidez una vez infectados que en el caso de que no se les hubiera administrado la vacuna. Si una vacuna experimental provoca un resultado positivo a la prueba de anticuerpos contra el VIH, aunque no haya infeccin por el VIH, por ejemplo un falso positivo, puede dar lugar a las mismas consecuencias sociales negativas que experimentan la personas con infeccin real por el virus. Los procedimientos de consentimiento informado deben incluir una explicacin de la posibilidad de obtener un resultado positivo a la prueba de anticuerpos contra el VIH aunque la persona no est infectada por el virus. Deben ofrecerse tcnicas de laboratorio que diferencien los anticuerpos inducidos por vacunas de
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la infeccin real por el VIH a los centros clnicos, y a los participantes en el ensayo la documentacin necesaria que demuestre que su participacin en un ensayo de vacuna contra el VIH puede ser la causa de su seropositividad a los anticuerpos contra el VIH. Convendra que se estudiarse el nombramiento de un defensor de los participantes que, en nombre de stos, pudiera apelar ante estamentos externos, si es necesario y as se solicita. La posibilidad de reacciones adversas a un producto biomdico de prevencin del VIH experimental, as como de lesiones relacionadas con la ejecucin de la investigacin, deben describirse, en la medida de lo posible, en el protocolo de investigacin y explicarse exhaustivamente en el procedimiento de consentimiento informado.Tanto el protocolo como el proceso de consentimiento tienen que indicar, asimismo, la naturaleza del tratamiento mdico que se proporcionar para las lesiones y las indemnizaciones por perjuicios ocurridos durante las actividades relacionadas con la investigacin, incluido el proceso que se seguir para decidir si una lesin es susceptible de indemnizacin. La infeccin por el VIH contrada durante la participacin en un ensayo biomdico preventivo del VIH no debe considerarse una lesin susceptible de indemnizacin a menos que pueda atribuirse directamente al propio producto que se prueba o a la contaminacin directa a travs de actividades relacionadas con la investigacin. Aparte de las indemnizaciones por lesiones biolgicas/mdicas relacionadas con el ensayo, debe examinarse en profundidad el ofrecimiento de indemnizaciones por perjuicios sociales o econmicos.
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Orientacin n 12:
Benecios
El protocolo de investigacin debera especicar claramente los benecios que se esperan de los procedimientos e intervenciones necesarios para la ejecucin cientca del ensayo. Adems, el protocolo debe dar una idea general de los servicios, productos y dems intervenciones auxiliares provistos en el curso de la investigacin que tienen probabilidades de resultar beneciosos para las personas que participan en los ensayos.
La investigacin clnica entraa de forma inherente incertidumbre sobre el grado de riesgo y los benecios, y dicha incertidumbre es mayor en las primeras fases de la investigacin. Proceder a efectuar un ensayo en seres humanos puede justicarse slo si hay una plausibilidad biolgica razonable de que un producto sea seguro y ecaz, y haya compensacin, es decir, que aunque se desconozca si el producto dar resultado, la proporcin riesgo-benecio resulta favorable. Slo deben tenerse en cuenta los benecios de los procedimientos relacionados con el estudio requeridos para la ejecucin segura y cientca del ensayo en el anlisis riesgo-benecio, es decir, slo los benecios en materia de atencin sanitaria derivados directamente del diseo del estudio. Los benecios extrnsecos, como el pago o los servicios auxiliares tales como intervenciones de reduccin de riesgo de VIH o servicios de atencin de salud reproductiva, no deben tenerse en cuenta en el anlisis riesgo-benecio. Los comits de revisin cientca y tica tienen que estar convencidos de que los riesgos potenciales para los individuos estn minimizados, los benecios potenciales para los participantes sean mayores y los benecios potenciales para las personas participantes y la comunidad sean proporcionados o superen a los riesgos. Es preciso que haya un proceso consultivo permanente y repetido para facilitar la toma de decisiones locales y nacionales sobre el nivel apropiado de apoyo, atencin y tratamiento ofrecido a los participantes potenciales y reclutados. Algunas de las actividades relacionadas con la ejecucin de ensayos biomdicos de prevencin del VIH deben beneciar a los participantes. Como mnimo, stos deben:
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tener un contacto regular y de apoyo con agentes y asesores de atencin sanitaria durante todo el curso del ensayo. recibir informacin extensa sobre la transmisin del VIH y cmo prevenirla. obtener acceso a mtodos de prevencin del VIH, incluidos los preservativos masculinos y femeninos, equipos de inyeccin estriles y servicios de atencin de salud sexual y reproductiva. tener acceso a un conjunto preacordado de medidas asistenciales y teraputicas para enfermedades relacionadas con el VIH si contraen la infeccin mientras participan en el ensayo (vase Orientacin n 14). Tambin se debe reembolsar a los participantes los gastos de viaje y de otro tipo relacionados con su participacin en el ensayo biomdico de prevencin del VIH. Como reconocimiento al tiempo y los inconvenientes derivados de su participacin, el tipo y el nivel adecuados de incentivos ajenos y no sanitarios dependern del contexto econmico y social local. Algunas personas objetan que prometer tratamiento antirretrovrico a los participantes en un ensayo de prevencin del VIH que contraigan la infeccin constituye una induccin inapropiada a participar en el mismo. Esta suposicin es altamente improbable, puesto que para los ensayos biomdicos de prevencin del VIH se reclutan personas sanas, no individuos que ya estn enfermos y necesitan tratamiento. Si acaso, la posibilidad de que el mtodo preventivo en s proteja de contraer el VIH podra considerarse una induccin indebida; sin embargo, si as fuera, ticamente nunca podran llevarse a cabo ensayos clnicos de mtodos preventivos. La preocupacin de que cualquier forma de atencin y tratamiento prometidos a los participantes en la investigacin de intervenciones biomdicas preventivas del VIH podra constituir una induccin indebida es injusticada. Hay quienes tal vez sostengan que la prestacin de los ms avanzados servicios de prevencin, atencin y tratamiento a los participantes introduce desigualdades locales y, por lo tanto, es injusto que las personas que no participan no los reciban. Sin embargo, todos los programas ampliados implican desigualdades temporales en la comunidad, hasta tanto se alcance el acceso universal. Lograr un sistema perfecto de justicia igualitaria es un proceso a largo plazo.
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Orientacin n 13:
Criterio de prevencin
Los investigadores, el personal de investigacin y los patrocinadores del ensayo deberan asegurar, como parte integral del protocolo de investigacin, que se proporcione a los participantes el asesoramiento adecuado y el acceso a todos los mtodos ms avanzados de reduccin de riesgo de VIH durante toda la duracin del ensayo biomdico de prevencin del VIH. Deben aadirse nuevos mtodos de reduccin de riesgo de VIH, sobre la base de consultas entre las partes interesadas de la investigacin, incluida la comunidad, a medida que stos se validen cientcamente o sean aprobados por las autoridades pertinentes.
El principio de benecencia obliga a los investigadores y patrocinadores a potenciar los benecios y minimizar los riesgos para los participantes en los ensayos clnicos. Esta obligacin implica no slo el mtodo preventivo que se estudia, sino tambin reducir el riesgo de que algn participante del ensayo contraiga la infeccin por el VIH durante un ensayo biomdico de prevencin del virus. Los protocolos de investigacin de prevencin del VIH obligan a los investigadores a dar una amplia gama de informacin y servicios para la reduccin de riesgos, aunque dichos protocoles varan en su denicin del paquete de servicios y los modos de prestacin. Si el estudio pretende probar un producto comparando sus efectos aadidos con aquellos de la prevencin que se practica de forma sistemtica, se debe denir en todos los casos este criterio de prevencin tanto en el protocolo de estudio como en los documentos de consentimiento informado. Si los investigadores no pueden garantizar la satisfaccin de este criterio, no es tico llevar a cabo el ensayo propuesto. Los conjuntos de medidas de reduccin de riesgos deben incluir la prestacin de servicios de planicacin familiar, embarazo y parto. Las mujeres pueden quedarse embarazadas durante un ensayo. Algunas quiz deseen llevar el embarazo a trmino, otras tal vez sufran un aborto natural u opten por un aborto teraputico. Los investigadores deben garantizar que todas las comunidades que participan en ensayos biomdicos de
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prevencin del VIH dispongan de los ms avanzados servicios de salud reproductiva. Los investigadores deben incorporar a las partes interesadas pertinentes en la preparacin del diseo, ejecucin y supervisin de las intervenciones de reduccin de riesgos que aborden las necesidades especcas y los riesgos de los participantes en el ensayo de una comunidad determinada. Los patrocinadores, los investigadores y los que promueven el ensayo deben hacer esfuerzos por resolver los conictos actuales sobre limitaciones jurdicas en materia de prctica de salud pblica, tales como la prestacin de servicios de aborto teraputico o de intervenciones adecuadas de reduccin de riesgos para los participantes del ensayo que se inyectan drogas, incluidos el equipo de inyeccin estril y el tratamiento de sustitucin de drogas. Todos los participantes en el ensayo deberan tener asesoramiento sobre reduccin de riesgo de VIH, as como acceso y derecho a mtodos de prevencin de ecacia comprobada, y a la prolaxis posterior a la exposicin en el caso de probabilidad de exposicin conocida. El asesoramiento completo debera incluir los principios bsicos de las prcticas sexuales y de inyeccin ms seguras, as como educacin sobre salud general, tratamiento de la infecciones de transmisin sexual (ITS), salud reproductiva (anticoncepcin, atencin del embarazo, etc.) y estrategias para reducir la violencia domstica. Los investigadores deben proporcionar a los participantes en el ensayo acceso a preservativos masculinos y femeninos, equipos de inyeccin estril, terapia de sustitucin de drogas, como las de mantenimiento con metadona o buprenorna, y tratamiento para otras ITS. Todos los participantes tambin deben recibir asesoramiento al principio de un ensayo biomdico de prevencin del VIH sobre los posibles benecios y riesgos de la prolaxis posterior a la exposicin con frmacos antirretrovricos, y sobre la forma de acceder a stos en la comunidad. Deben estudiarse, junto con las autoridades locales, las formas de suministrar a los voluntarios y los participantes en el ensayo informacin sobre los servicios de prevencin y tratamiento del VIH disponibles en la comunidad. Tambin deben establecerse mecanismos de derivacin y seguimiento para asegurar la calidad de los servicios de manejo de casos.
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La tcnica, frecuencia y contenido del mensaje de las sesiones de asesoramiento deben ser acordados por una asociacin comunidadgobierno-investigador-patrocinador y basarse en informacin able sobre las caractersticas sociales y de comportamiento imperantes en la poblacin de estudio. Hay que efectuar el seguimiento de la prestacin de asesoramiento sobre reduccin de riesgos para asegurar la calidad y minimizar el conicto potencial de intereses entre los objetivos de reduccin de riesgos y los objetivos cientcos del ensayo biomdico de prevencin. Se debe estudiar la posibilidad de ofrecer asesoramiento a travs de una entidad u organizacin independiente de los investigadores con el n de impedir cualquier conicto de intereses real o percibido. Si se decidiera poner en marcha un arreglo de este tipo, los investigadores y la comunidad deben asegurar que los servicios sean de un nivel lo sucientemente altos como para satisfacer las obligaciones ticas del ensayo. Tal vez haga falta desarrollar las capacidades locales para ofrecer dichos servicios de manera sostenible y culturalmente adecuada, en funcin de los mejores datos cientcos. Los grupos nacionales e internacionales de supervisin de la investigacin deben evaluar los pros y los contras de que organizaciones independientes ejecuten intervenciones de reduccin de riesgos en ensayos biomdicos de prevencin del VIH; si tales esfuerzos estn garantizados y son factibles, deberan emprenderse y evaluarse con rigor. Mientras las nuevas modalidades biomdicas de prevencin del VIH se validan cientcamente o son aprobadas por las autoridades nacionales, deben jarse en el protocolo de estudio los mecanismos de negociacin entre todas las partes interesadas de la investigacin, incluida la comunidad, sobre los criterios para mejorar el conjunto de medidas de reduccin de riesgos durante el ensayo. Las negociaciones deben tener en cuenta la viabilidad, el impacto esperado y la capacidad de aislar el impacto de la modalidad biomdica de prevencin del VIH que se prueba, mientras se incrementan otras actividades de prevencin.
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Orientacin n 14:
Atencin y tratamiento
A los participantes que contraigan la infeccin por el VIH durante el ensayo biomdico de prevencin del VIH debera proporcionrseles acceso a pautas de tratamiento reconocidas internacionalmente como ptimas. Antes del inicio del ensayo, todas las partes interesadas de la investigacin deben llegar a un acuerdo, por medio de procesos de participacin, sobre los mecanismos para proporcionar y mantener tal atencin y tratamiento relacionados con el VIH.
La obligacin por parte de los patrocinadores e investigadores de asegurar el acceso a la atencin y tratamiento del VIH, incluido el tratamiento antirretrovrico, a los participantes que contraigan la infeccin deriva de tres principios ticos. El principio de benecencia requiere que se promueva activamente el bienestar de los participantes. El principio de justicia como forma de reciprocidad exige dar algo a los participantes a cambio de haber ofrecido su tiempo, molestias e incomodidad derivados de su intervencin en el ensayo. El principio de justicia, que signica tratar igual a casos iguales, requiere que los participantes de los pases de ingresos altos y los de los pases de ingresos medianos y bajos sean tratados de la misma manera en cuanto a acceso a la atencin y el tratamiento. En los ltimos aos, con la creciente accesibilidad al tratamiento antirretrovrico en los pases de ingresos bajos y medianos, ha surgido un consenso sobre el nivel de atencin y tratamiento que debe ofrecerse a los participantes en un ensayo, basado en los slidos compromisos de los pases, los asociados de desarrollo y las organizaciones multilaterales; el notable descenso del precio de los frmacos y la evidencia de que los programas de tratamiento en entornos de pocos recursos son viables y sostenibles. Hay consenso en cuanto a que los patrocinadores deben asegurar el acceso a pautas de atencin y tratamiento reconocidas internacionalmente como ptimas, incluida la terapia antirretrovrica, a los participantes que contraen la infeccin por el VIH durante el curso del ensayo. Tambin existe el acuerdo de que los ensayos de prevencin deberan contribuir constructivamente al desarrollo de la prestacin de servicios relacionados con el VIH en los pases que participan en una
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investigacin biomdica de prevencin del VIH, con miras a una prestacin sostenible de atencin y tratamiento una vez terminado el ensayo. La prestacin de tratamiento antirretrovrico a los participantes del ensayo que contraen la infeccin por el VIH durante el mismo exige la planicacin de su logstica y aplicacin. La mayora de ellos no necesitar dicho tratamiento hasta aos despus de su seroconversin. Sin embargo, pueden beneciarse de un paquete amplio de atencin y prevencin que incluya prolaxis con cotrimoxazol, isoniazida, recomendaciones sobre alimentacin y asesoramiento sobre prevencin positiva. Los ensayos biomdicos de prevencin del VIH deberan ocuparse de apoyar este tipo de terapia hasta que las personas renan los requisitos para incorporarse al programa nacional de atencin y tratamiento de su pas. Los pases, por su parte, deberan incluir a los participantes en ensayos biomdicos de prevencin del VIH en su lista preferencial de acceso al tratamiento antirretrovrico encuadrada en el programa Hacia el acceso universal. Los patrocinadores e investigadores deberan colaborar con los gobiernos de los pases de ingresos bajos y medianos para explorar, desarrollar y fortalecer la capacidad nacional y local de prestar servicios de prevencin, atencin y tratamiento del VIH del ms alto nivel posible por medio de inversin y desarrollo estratgicos de los recursos relacionados con el ensayo. En la mayor parte de las situaciones, ninguna de las partes interesadas debe asumir toda la carga de la prestacin de recursos para tales servicios y la responsabilidad principal de la prestacin debera recaer en los sistemas sanitarios locales. Las decisiones sobre la forma de cumplir con estas obligaciones para cada ensayo se toman mejor a travs de un proceso participativo y transparente que debe implicar a todas las partes interesadas antes de que se comience a reclutar a los participantes (vase Orientacin n 2). En este proceso se deberan estudiar las opciones y determinar las obligaciones bsicas aplicables a determinada situacin, en cuanto a nivel, alcance y duracin del paquete de atencin y tratamiento, equidad en los requisitos para acceder al servicio y responsabilidad de su prestacin y prestacin. Es preciso documentar los acuerdos sobre quines se ocuparn de nanciar, prestar y supervisar la atencin y el tratamiento. Todas las partes interesadas deben reconocer que se trata de un rea de importancia capital y muy inestable
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que exige de todos los asociados un compromiso con la experimentacin y la cuidadosa documentacin de los criterios, xitos y fracasos. Los ensayos clnicos deberan estar integrados en los planes nacionales de prevencin, tratamiento y atencin, de modo que los servicios prestados a travs de los ensayos clnicos o los arreglos dispuestos para los participantes en stos sirvieran para mejorar las condiciones de salud, tanto de los participantes y la comunidad de la que proceden, como para apoyar y fortalecer la respuesta general del pas a la epidemia. El fortalecimiento de los mecanismos para ofrecer atencin, tratamiento y apoyo a las personas que contraen la infeccin por el VIH durante el curso de un ensayo contribuir a asegurar un sistema de derivacin y de prestacin de atencin a las personas no consideradas aptas para un ensayo biomdico preventivo del VIH en el momento del reclutamiento porque ya tenan la infeccin. Un paquete de atencin y tratamiento debera incluir, aunque no limitarse a, algunos o todos los servicios que se enumeran a continuacin, en funcin del tipo de investigacin, el entorno y el consenso alcanzado antes del inicio del ensayo entre todas las partes interesadas: asesoramiento mtodos y medios de prevencin tratamiento de otras infecciones de transmisin sexual prevencin de la transmisin maternoinfantil prevencin/tratamiento de la tuberculosis prevencin/tratamiento de infecciones oportunistas nutricin cuidados paliativos, incluidos el control del dolor y la atencin espiritual derivacin a servicios de asistencia social y comunitaria planicacin familiar atencin de la salud reproductiva para el embarazo y el parto atencin domiciliaria terapia antirretrovrica
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Orientacin n 15:
Grupos de control
Los participantes tanto en el grupo testigo o de control como de intervencin deberan ser objeto de todas las medidas ecaces establecidas de reduccin de riesgo de VIH. El uso de un grupo de control que recibe solo un placebo es ticamente aceptable en un ensayo biomdico de prevencin del VIH slo cuando ningn modo de prevencin del VIH del tipo en estudio haya demostrado su ecacia en poblaciones comparables.
Adems de la circuncisin masculina, no existe actualmente una intervencin biomdica de prevencin de ecacia comprobada para prevenir la infeccin por el VIH o la enfermedad relacionada con el VIH. Por tanto, hasta que se desarrolle una intervencin ecaz, el uso de un grupo de control tratado con placebo podra ser ticamente aceptable en protocolos de investigacin correctamente diseados, como los ensayos de tres brazos. Por ejemplo, puede haber razones cientcas convincentes que justiquen el uso de un placebo en lugar de una intervencin biomdica para el VIH de conocida ecacia en los siguientes casos: Existe una vacuna ecaz contra el VIH pero no se sabe si es tambin ecaz contra el virus prevalerte en la poblacin que se investiga. Las condiciones biolgicas prevalentes durante el ensayo inicial que demostr la ecacia de un producto biomdico de prevencin del VIH son tan diferentes de las condiciones en la poblacin de ensayo propuesta que los resultados del ensayo inicial no pueden generalizarse y aplicarse directamente a la poblacin propuesta que se estudia para la investigacin. Un microbicida de comprobada ecacia para el coito vaginal puede no serlo para el coito anal. La ecacia de una intervencin en una poblacin puede no reproducirse en el contexto de otra si el xito de la intervencin est ntimamente ligado al comportamiento o la modicacin del mismo y a las condiciones de utilizacin del producto. Por ejemplo, un microbicida parcialmente ecaz, vinculado al coito y probado en mujeres con una pareja estable tal vez no pueda generalizarse a mujeres de mltiples parejas ocasionales.
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Orientacin n 16:
Consentimiento informado
Cada voluntario cuya elegibilidad para un ensayo biomdico de prevencin del VIH est en estudio debe otorgar el consentimiento informado basado en una informacin completa, precisa y convenientemente transmitida y comprendida antes de incorporarse al ensayo. Los investigadores y el personal de investigacin deben hacer esfuerzos para asegurar que, a medida que progrese el ensayo, los participantes sigan comprendindolo y participando libremente en l. Tambin debe obtenerse el consentimiento informado, con asesoramiento previo y posterior a la prueba, cada vez que se someta a la prueba del estado serolgico con respecto al VIH antes, durante y despus de la investigacin.
Los ensayos biomdicos de prevencin delVIH requieren el consentimiento informado para todas las diversas etapas incluidas en la participacin. La primera de ellas es la seleccin de los candidatos con el n de determinar su elegibilidad para participar en el ensayo. Esto implica entrevistas sobre cuestiones personales, como el comportamiento sexual y el consumo de drogas, que estn protegidas por el derecho a la intimidad. Para garantizar este derecho, debe respetarse estrictamente el secreto y la condencialidad y jar las medidas adecuadas de proteccin de datos (vase Orientacin n 18). El proceso de seleccin tambin implica pruebas mdicas (como anlisis de sangre, de embarazo, prueba del VIH, exmenes vaginales y de estado fsico general), cuyos resultados tambin son privados y deben mantenerse en secreto. Debe obtenerse el consentimiento informado para llevar a cabo este proceso de seleccin, despus de que el candidato haya recibido toda la informacin material sobre los procedimientos implicados en l, as como un esbozo del ensayo biomdico de prevencin del VIH al que se lo invitar a participar si resulta elegible. Tambin se requiere el consentimiento plenamente informado para la prueba del VIH, que debe acompaarse de asesoramiento previo y posterior a la misma y derivacin a servicios clnicos y sociales de apoyo si el candidato resulta VIH-positivo. La segunda fase en la que se requiere el consentimiento informado tiene lugar cuando se considera que una persona rene les condiciones para
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participar en el ensayo. En ese momento, el individuo debe recibir informacin completa sobre la naturaleza y duracin de su participacin en el ensayo, incluidos los presuntos riesgos y benecios que sta supone, de forma que sea capaz de dar su consentimiento con pleno conocimiento de causa. Se le debe dar tiempo para que reexione sobre su participacin, la discuta con otros, como su pareja, y haga preguntas. Los candidatos tambin deben ser informados de sus derechos como participantes, incluido el derecho a la condencialidad (vase Orientacin n 18), a negarse a participar o a retirarse en cualquier momento del estudio sin punicin. Una vez efectuado el reclutamiento, hay que hacer esfuerzos para asegurar durante todo el ensayo que la participacin siga basndose en el consentimiento libre y la comprensin de lo que est sucediendo. Tambin debe darse el consentimiento informado para cualquier prueba repetida del VIH, con asesoramiento previo y posterior a la misma. Durante todas las etapas del ensayo y del procedimiento de consentimiento, el investigador debe asegurarse de que el participante ha comprendido la informacin antes de dar su aprobacin. El consentimiento informado es un proceso, no slo un papel que hay que leer y rmar. La informacin debe presentarse en formularios y en los idiomas apropiados, incluidas hojas de informacin por escrito. Adems, tambin tiene que haber comunicacin verbal de la informacin, especialmente en el caso de participantes analfabetos, y pruebas normalizadas de evaluacin de la comprensin si fuera necesario. Aparte del contenido normalizado del consentimiento informado, antes de participar en el ensayo de una intervencin biomdica de prevencin del VIH, los posibles participantes deben ser informados, con un lenguaje y tcnica apropiados, de los siguientes detalles especcos: Los motivos por los que han sido elegidos como posibles participantes, incluido si corren mayor riesgo de exposicin al VIH; que el producto biomdico de prevencin del VIH es experimental y no se sabe si prevendr la infeccin o la enfermedad por el VIH y, adems, si corresponde, que algunos participantes recibirn de manera aleatoria un placebo en lugar de producto candidato; que recibirn asesoramiento sobre cmo disminuir el riesgo de exposicin al VIH y tendrn acceso a medios para la reduccin de
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riesgos (en concreto, preservativos masculinos y femeninos, equipos de inyeccin estriles, y, si corresponde, circuncisin masculina); y que, a pesar de estas medidas para la reduccin de riesgos, algunos participantes pueden contraer la infeccin, especialmente en ensayos de fase III, en los que interviene un gran nmero de personas de alto riesgo de exposicin al VIH; los riesgos especcos de perjuicios fsicos, psicolgicos y sociales (vase Orientacin n 11); los tipos de tratamientos e indemnizaciones de los que dispondrn en caso de tales perjuicios, y los servicios a los que podrn ser derivados si aparece cualquier perjuicio; la naturaleza y duracin de la atencin y tratamiento disponibles, y cmo acceder a ellos en caso de que contraigan la infeccin por el VIH en el curso del ensayo (vase Orientacin n 14): la recogida, uso y perodo de almacenamiento de las muestras biolgicas provistas por los participantes, y las opciones de eliminarlas cuando termine el ensayo, incluida la de negarse a permitir que se utilicen ms all del alcance del ensayo especco en el que han participado; el uso, condencialidad, perodo de almacenamiento y disposicin de los datos personales, incluida la informacin gentica, y la opcin de negarse a permitir que se utilicen dichos datos ms all del alcance del ensayo especco en el que han participado (vase Orientacin n 18).
Medidas especiales
Los investigadores y el personal de investigacin deben tomar medidas especiales para proteger a las personas que tiene o pueden tener limitaciones en su capacidad para participar voluntariamente en un ensayo biomdico de prevencin del VIH debido a su situacin social o jurdica. La presuncin es que todos los adultos son legalmente competentes para dar el consentimiento informado para participar en un ensayo. Sin embargo, hay diversas categoras de personas que son legalmente competentes y tienen la capacidad cognitiva suciente para dar su consentimiento, pero que pueden tener limitaciones en su libertad para tomar decisiones independientes (vase Orientacin n 8).
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A las siguientes personas y grupos debe prestrseles una atencin especial por lo que se reere a la capacidad de participar voluntariamente en ensayos biomdicos de prevencin del VIH: las personas que son miembros jvenes o subordinados de estructuras jerrquicas pueden ser vulnerables a inuencias o coacciones ilegtimas, de forma que teman represalias si se niegan a cooperar con las autoridades. Entre esas personas guran los miembros de las fuerzas armadas, estudiantes, empleados pblicos, reclusos y refugiados; las personas que practican actividades ilcitas o socialmente estigmatizadas son vulnerables a inuencias o amenazas ilegtimas, planteadas por posibles suras en la condencialidad y por la accin de las autoridades encargadas de hacer cumplir la ley. Entre esas personas se incluyen los profesionales del sexo, usuarios de drogas inyectables y hombres que tienen relaciones sexuales con hombres; las personas pobres o dependientes de programas de asistencia social son vulnerables a inuencias ilegtimas por la oferta de lo que otros pueden considerar incentivos materiales o sanitarios modestos. Los responsables de la planicacin, revisin y ejecucin de ensayos biomdicos de prevencin del VIH deben estar atentos a los problemas planteados por la participacin de dichas personas y tomar las medidas adecuadas para asegurar que los participantes de esos grupos den su consentimiento informado, libre y continuado y para respetar sus derechos, promover su bienestar y protegerlos de perjuicios. Tales medidas incluiran la participacin de la comunidad en el proceso de reclutamiento y consentimiento informado, junto con la sensibilizacin y capacitacin del personal de investigacin y los asesores en dichas cuestiones.
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Orientacin n 17:
Seguimiento del consentimiento informado y las intervenciones
Antes de que comience el ensayo, los investigadores, patrocinadores del ensayo, pases y comunidades deberan acordar un plan para vigilar la conformidad inicial y continuada del consentimiento informado y las intervenciones para la reduccin de riesgos, incluidos el asesoramiento y el acceso a mtodos de reduccin de riesgo de VIH de ecacia comprobada.
Los mtodos para vigilar la conformidad de los procesos de reclutamiento y consentimiento informado, incluida la evaluacin de la comprensin de los participantes de la informacin, deben estar diseados y consensuados por una asociacin formada por la comunidad, el gobierno, los investigadores y los patrocinadores. El valor del consentimiento informado depende fundamentalmente de la calidad continuada del proceso a travs del cual se realiza, y no slo de la estructura y contenido del documento de consentimiento. El proceso de consentimiento informado debe disearse y vigilarse para capacitar a los participantes de modo que puedan tomar decisiones apropiadas acerca de continuar o retirarse del estudio. Se debe prestar especial atencin a asegurar que los individuos conozcan su derecho a retirarse de un ensayo sin punicin alguna y tengan toda la libertad de hacerlo. De forma similar, las intervenciones de reduccin de riesgos pueden llevarse a cabo de muchas maneras (asesoramiento y acceso a medios de prevencin del VIH), y algunos mtodos son ms ecaces que otros para transmitir la informacin pertinente y reducir el riesgo de exposicin al VIH en diferentes personas y poblaciones de estudio. El seguimiento debe incluir servicios, de calidad asegurada, de asesoramiento sensibles a las diferencias por razn del sexo y cultura, procedimientos para adolescentes y evaluacin del impacto del ensayo en las vulnerabilidades de la comunidad involucrada en el estudio. Tambin debera cubrir el bienestar de los participantes durante todo el ensayo, incluso cuando cesa su participacin en caso de reacciones o acontecimientos adversos, o cambios en el estado clnico. Hay que estudiar la conveniencia de ampliar las responsabilidades del supervisor del ensayo clnico para que verique el cumplimiento de los
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procesos de reclutamiento y consentimiento informado, y los procedimientos de asesoramiento. Convendra que se estudiarse el nombramiento de un defensor de los participantes independiente que se ocupara de todas las quejas de los participantes relacionadas con la ejecucin del ensayo y sugiriera las respuestas adecuadas. La conformidad de esos planes debe ser determinada por comits de revisin cientca y tica que se responsabilicen tanto de la revisin previa al ensayo como de las revisiones continuadas a lo largo del mismo. Esta recomendacin complementa las directrices habituales para la vigilancia de la seguridad y el cumplimiento de los requisitos normativos y las normas cientcas y ticas en los ensayos biomdicos de prevencin del VIH.
Orientacin n 18:
Condencialidad
Los investigadores y el personal de investigacin deberan asegurar el respeto pleno del derecho de los participantes potenciales o actuales a la condencialidad de la informacin revelada o descubierta en los procesos de reclutamiento y consentimiento informado, y durante la ejecucin del ensayo. Los investigadores tienen la obligacin permanente con los participantes de desarrollar y aplicar procedimientos para mantener la condencialidad y seguridad de la informacin recogida.
Como parte de una investigacin sobre ensayos de vacunas o de prevencin del VIH, se recoge mucha informacin sobre los voluntarios o participantes en el estudio. La informacin de carcter muy personal, como el comportamiento sexual, consumo de drogas, estado serolgico con respecto al VIH, estado de salud o incluso la vinculacin con el ensayo, podra estigmatizar gravemente y causar perjuicios sociales si otra gente la descubriera por error. Por lo tanto, resulta de especial importancia en los ensayos biomdicos de prevencin del VIH que los investigadores y el personal de investigacin se comprometan a mantener la condencialidad de toda la informacin personal sobre todos los participantes, actuales y posibles, con el n de minimizar tales perjuicios, y que expliquen a los voluntarios y participantes las medidas que tomarn para proteger la
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intimidad y la informacin personal, as como las limitaciones que puedan existir en cuanto a su capacidad de hacerlo. Todos los participantes tienen derecho a la condencialidad de la informacin revelada o descubierta durante los procesos de reclutamiento y consentimiento informado, as como durante la ejecucin del ensayo. La participacin de la comunidad no debe poner en peligro la condencialidad de los participantes en el estudio. Esto tiene especial importancia con respecto a los participantes procedentes de poblaciones vulnerables, mujeres y adolescentes, que pueden ser socialmente objeto de estigma y discriminacin (vanse Orientaciones 8, 9 y 10). Puede haber excepciones especcas al deber de condencialidad por causas jurdicas o ticas, pero la posibilidad de dichas excepciones debera identicarse y revelarse a los participantes durante el proceso de consentimiento informado. Podran existir excepciones legales al deber de condencialidad, por ejemplo, cuando se ordena la revelacin del estado serolgico por mandato judicial o cuando existe la obligacin de noticacin a las autoridades de salud pblica. En el caso de nios y adolescentes, las leyes de proteccin a la infancia pueden obligar a denunciar el abuso o el abandono. Es menester capacitar al personal de investigacin para identicar los casos en que existe el deber obligatorio de noticacin. La ruptura de la condencialidad tambin podra estar garantizada sobre una base tica para noticar a las parejas sexuales. Por ejemplo, cuando las mujeres participan en ensayos de microbicidas, tal vez existan riesgos desconocidos que podran perjudicar a las parejas masculinas. El patrocinador y los investigadores deberan disponer de un mecanismo para informar de las posibles consecuencias negativas y asegurarse de que han sido noticadas, preferiblemente por las mujeres participantes. De la misma forma, cuando los participantes contraen la infeccin por el VIH, debera noticarse a las parejas sexuales en riesgo permanente para se las derivara a programas de pruebas y establecimientos de tratamiento. No obstante, los investigadores y el personal de investigacin deberan ser sensibles a la posibilidad de violencia domstica como consecuencia de la noticacin a una pareja. Los investigadores tienen obligacin continua hacia los participantes y la comunidad antriona de desarrollar y aplicar procedimientos para proteger la intimidad de los participantes y mantener la condencialidad
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de la informacin recopilada. Dichos procedimiento podran incluir entrevistas a los participantes fuera, donde no los puedan or, o permitir que los participantes no reciban los resultados de la prueba del VIH. Tal vez tanto el personal sanitario como el de investigacin necesite capacitacin explcita sobre la forma de mantener la condencialidad. Para protegerla, el personal del establecimiento clnico o del programa donde se realice el reclutamiento primero debe preguntar a los voluntarios potenciales si estaran dispuestos a hablar con un investigador que le proporcione informacin sobre la participacin en el ensayo. En el caso de adolescentes que se recluten para ensayos nales sobre ecacia, los investigadores deberan preguntar si los padres conocen sus comportamientos sexuales y explicarles que se solicitar permiso paterno para que puedan participar. En caso de inters de los medios de comunicacin en el ensayo, el personal de investigacin tambin debe advertir a los participantes de las posibles repercusiones negativas de la exposicin pblica. Tal vez sea necesario capacitar a las juntas asesoras de la comunidad para posibilitar que sus miembros sean entrevistados sobre el ensayo de manera que no comprometan la condencialidad debida a las personas participantes ni pongan en peligro su derecho a la intimidad. La investigacin puede entraar la recopilacin y conservacin de datos privados y delicados relacionados con las personas y comunidades, incluidos los derivados de muestras biolgicas (vase Orientacin n 16). Las medidas de proteccin de datos tienen una importancia fundamental en estudios a gran escala tales como los ensayos de prevencin del VIH en los que se crean grandes bases de datos para integrar datos clnicos y efectuar el seguimiento del efecto sobre la salud pblica. Las decisiones respecto a qu datos personales deben recopilarse y conservarse se basarn en las exigencias del diseo del ensayo y las necesidades mdicas de los participantes. Slo las personas que hayan rmado un acuerdo de condencialidad deben encargarse de recopilar datos personales que permitan la identicacin de los participantes. El conjunto de dichos datos debe ser mnimo y no deben conservarse ms tiempo del necesario. Deberan instituirse procedimientos para vigilar el uso del sistema en el que se almacenan los datos para detectar amenazas, posibles o reales, a la seguridad. Se puede encontrar orientacin sistemtica sobre la seguridad de los datos en la publicacin del ONUSIDA Interim Guidelines on Protecting the Condentiality and Security of HIV Information (2007).
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Orientacin n 19:
Disponibilidad de los resultados
Durante las fases iniciales del desarrollo de un ensayo biomdico de prevencin del VIH, los patrocinadores del ensayo y los pases deberan establecer responsabilidades y planes para poner a disposicin, lo antes posible, cualquier intervencin biomdica preventiva del VIH que haya demostrado seguridad y ecacia, junto con otros conocimientos y benecios que ayuden a fortalecer la prevencin del VIH, a todos los participantes en ensayos en los que se haya probado dicha intervencin, as como a otras poblaciones de mayor riesgo de exposicin al VIH en el pas, potencialmente por medio de la transferencia de tecnologa.
Como muestra de respeto y reconocimiento por la contribucin de los participantes del ensayo y sus comunidades a la investigacin clnica, los investigadores deberan informarles de los resultados del ensayo, tanto si la intervencin biomdica demuestra o no su ecacia, como si el ensayo tiene que interrumpirse prematuramente. Una vez se haya comprobado la seguridad y ecacia del producto del ensayo, los patrocinadores e investigadores deben trabajar con los asociados de desarrollo, los gobiernos nacionales, la autoridades locales y la industria, si corresponde, para asegurar la planicacin de su fabricacin, aprobacin normativa, distribucin justa y prestacin ecaz en la comunidad que particip en el ensayo y en el pas. Teniendo en cuenta la gravedad de la epidemia de VIH, resulta imperativo que existan suciente incentivos, tanto a travs de recompensas nancieras en el mercado como de subvenciones pblicas, para promover el desarrollo de productos biomdicos de prevencin del VIH seguros y ecaces y asegurar que se produzcan y sean puestos a disposicin de manera asequible de las comunidades y pases donde haya sido probado, as como de las poblaciones de mayor riesgo de exposicin al VIH en otros pases.
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Algunas personas sostienen que conceder benecios justos a la poblacin en la que se llevan a cabo ensayos clnicos no necesariamente consiste en poner a su disposicin los productos satisfactorios de la investigacin. Los crticos objetan que es paternalista especicar los benecios y sostienen que el pas podra identicar otros de prioridad mayor. Sin embargo, teniendo en cuenta la gravedad de la epidemia (vase Orientacin n 1), poner un producto o intervencin biomdico de prevencin del VIH a razonable disposicin de la poblacin en la que ha sido probado puede admitirse como requisito tico bsico. Las comunidades mdicas y de investigacin que elaboran programas de desarrollo de productos biomdicos de prevencin delVIH deberan poner en marcha antes del inicio de los ensayos, y durante el curso de la investigacin, un proceso de discusin y negociacin sobre la forma en que los productos estarn disponibles, junto con otros benecios resultantes de la investigacin, si la intervencin preventiva del VIH resulta ecaz. En esta discusin deberan participar representantes de las partes interesadas pertinentes del pas, tales como representantes del brazo ejecutivo, ministerios de salud, autoridades sanitarias locales, los correspondientes grupos cientcos y ticos, as como de los mecanismos de asesoramiento comunitarios y otros interesados clave. En ellas deberan tratarse cuestiones tales como los pagos, royalties, subvenciones, tecnologa y propiedad intelectual, adems de costos, canales y modos de distribucin, incluidas las estrategias de prestacin, poblaciones destinatarias, estimaciones de demanda y requisitos de la cadena de suministro. La discusin sobre la disponibilidad y distribucin de un producto biomdico de prevencin del VIH ecaz debe comprometer tambin al gobierno nacional, organizaciones internacionales, asociados de desarrollo, representantes de comunidades afectadas ms amplias, autoridades locales, organizaciones no gubernamentales internacionales y regionales y el sector privado. Adems de estudiar la ayuda nanciera para que los productos biomdicos de prevencin del VIH estn disponibles, estos asociados deberan respetar y ayudar a desarrollar la capacidad del gobierno de negociar y poner en marcha planes de distribucin. Entre las cuestiones
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que deben tratarse con mucha antelacin con el n de asegurar que los nuevos productos biomdicos de prevencin del VIH ecaces tengan el mayor impacto posible guran: la comunicacin permanente con los organismos reglamentadores para asegurar la autorizacin oportuna de los mtodos de ecacia y seguridad comprobada que requieren aprobacin reglamentaria; la planicacin del desarrollo de la capacidad, incluida la transferencia de tecnologa, para producir masivamente un producto biomdico de prevencin del VIH mucho antes de la autorizacin del mismo a efectos de minimizar las demoras de manufactura; la preparacin por adelantado de las infraestructuras necesarias para el suministro de productos nuevos a travs de los canales de distribucin existentes de otros productos de prevencin del VIH ya existentes, como el preservativo masculino y femenino o la prolaxis de la transmisin maternoinfantil; el establecimiento de compromisos de compra por adelantado u otra planicacin de suministro complementaria para proveer del producto a las personas y poblaciones que, segn lo acordado, seran las primeras en disfrutar de los benecios de una nueva intervencin biomdica de prevencin del VIH de ecacia comprobada.
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El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida (ONUSIDA) rene a diez organizaciones de las Naciones Unidas en un esfuerzo comn para luchar contra la epidemia: el Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), el Programa Mundial de Alimentos (PMA), el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA), la Ocina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (ONUDD), la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), la Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial. El ONUSIDA, como programa copatrocinado, ana las respuestas dadas a la epidemia por sus diez organizaciones copatrocinadoras y complementa esos esfuerzos con iniciativas especiales. Su objetivo es encabezar e impulsar la ampliacin de la respuesta internacional al VIH/Sida en todos los frentes. El ONUSIDA colabora con mltiples asociados gubernamentales y no gubernamentales, empresariales, cientcos y de otros campos para compartir sin lmites de fronteras conocimientos tericos y prcticos as como prcticas ptimas.
ONUSIDA 20 AVENUE APPIA CH-1211 GINEBRA 27 SUIZA Telfono: (+41) 22 791 36 66 Fax: (+41) 22 791 48 35 Direccin electrnica: distribution@unaids.org www.unaids.org
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Consideraciones ticas

Fotografas de la cubierta: L Taylor/ONUSIDA, S Noorani/ ONUSIDA

Consideraciones ticas en los ensayos biomdicos de prevencin del VIH

Documento de orientacin del ONUSIDA/OMS

Orientacin n 1: Desarrollo de intervenciones biomdicas de prevencin del VIH

Orientacin n 2: Participacin de la comunidad

Orientacin n 3: Fortalecimiento de la capacidad

Orientacin n 4: Revisin cientca y tica

Orientacin n 5: Fases del ensayo clnico

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Orientacin n 6: Protocolos de investigacin y poblaciones de estudio

Orientacin n 7: Reclutamiento de los participantes

Orientacin n 8: Poblaciones vulnerables

Orientacin n 9: Las mujeres

Orientacin n 10: Los nios y los adolescentes

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Orientacin n 11: Perjuicios potenciales

Orientacin n 12: Benecios

Orientacin n 13: Criterio de prevencin

Orientacin n 14: Atencin y tratamiento

Orientacin n 15: Grupos de control

Consideraciones ticas en los ensayos biomdicos de prevencin del VIH

Orientacin n 16: Consentimiento informado

Orientacin n 17: Seguimiento del consentimiento informado y las intervenciones

Orientacin n 18: Condencialidad

Orientacin n 19: Disponibilidad de los resultados

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