ABORDAGEM PSICODINMICA DOS SINTOMAS SOMTICOS1 Abram Eksterman2 Atravs de uma anlise crtica, o autor examina a interinfluncia da Psicanlise

com a medicina do corpo, a origem da psicossomtica moderna e seu desenvolvimento para a Psicologia Mdica. Advoga a utilizao do termo psicodinmica como capaz de traduzir melhor uma teoria abrangente da Psicanlise, alm de todas as escolas psicanalticas. Da mesma forma, defende a discriminao entre o modelo fenomenolgico e descritivo da patologia, que pretende nosografias, e o psicodinmico, que pretende significados. Conduz o raciocnio para concluir que a psicodinmica tem efetiva aplicao na conduo da prtica assistencial atravs da Psicologia Mdica, e questiona as tentativas anteriores de curar enfermidades somticas com procedimentos hermenuticos. Oferece ao psicanalista algumas observaes teis quanto ao manejo clnico dos pacientes com queixas de enfermidades do corpo e, finalmente, que a psicodinmica restaura na Medicina, transcendendo as doenas, a preocupao fundamental com o homem. I As relaes entre a teoria psicanaltica e as manifestaes da patologia somtica, especificamente aquelas comprometidas com o rtulo de sintoma, doena ou distrbio psicossomtico, tornaram-se nos dias atuais to amplas e polmicas que, antes de iniciar um trabalho de sntese dessa questo, torna-se indispensvel afirmar alguns conceitos bsico e sobretudo levar em conta que, nem em psicanlise, nem em psicossomtica existem fundamentos claramente estabelecidos. Por isso me imponho a tarefa de arrumar um pouco a mesa antes de iniciar o trabalho. Primeiro vamos lembrar algo que parece um trusmo: saber o que a Psicanlise a partir do que ela faz. A interveno psicolgica que chamamos ato psicanaltico promove uma transformao psquica especfica: torna a imagstica primitiva derivada imediatamente dos registros neurossensoriais em representaes suscetveis de produzirem conscincia. Freud comeou tratando desse assunto em seu trabalho sobre afasias, em 1891, sugerindo que a juno da representao de palavra com a representao de coisa produz conscincia. Por outro lado, a dissociao de ambas as representaes (dissociao que ele viria a conceituar como represso), produz inconscincia. O reprimido, forando seu caminho para a conscincia, concebido como dinmico, novidade que vai se tornar o germe da Psiquiatria Dinmica. Impedido de adquirir seu significado verdadeiro, esse reprimido como que tenta representar-se (encenar-se) utilizando as vias sensrio-motoras, gerando a histeria de converso. Portanto, o ato psicanaltico, como originalmente concebido, deveria promover a recuperao do reprimido e a instalao do significado, coerente com a experincia
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Revista Brasileira de Psicanlise (1994), vol. XXVIII, n1 Membro Titular da SBPRJ

perceptiva. O significado assim obtido produz conscincia; a perda desse significado produz inconscincia. Rigorosamente o ato psicanaltico destinava-se, como instrumento psicolgico, a produzir mente, considerando-se a mente como uma estrutura psicolgica de significados, geradoras de novas solues adaptivas, a partir da abertura de opes propiciadas pela atividade das representaes, especialmente as capazes de produzir conscincia. Mais tarde, com a expanso da teoria psicanaltica para uma concepo estrutural e dinmica da mente, explicitada em O Ego e o Id, de 1923, o objetivo psicanaltico deslocou-se da recuperao do reprimido para uma funo mais abrangente qual seja a de produzir ego, definido ele prprio como estrutura essencialmente adaptativa (H. Hartmann). Assim, com a primeira tpica topogrfica tnhamos um instrumento para a resoluo das manifestaes histricas; com a Segunda tpica estrutural um instrumento para formar a pessoa na gesto de seu mundo, modificao que deveria produzir alteraes profundas na abordagem tcnica e nos objetivos da prtica psicanaltica, a despeito do prprio Freud no ter conseguido integrar essa revolucionria modificao sua reflexo clnica corrente. Fiel e aderido s concepes biomdicas que aliceraram suas teorias, no percebeu a virada semntica que ele ensejou aos seus seguidores mais eminentes, destacando M. Klein com a teoria das relaes objetais primitivas; Bion, com a teoria do pensar, preenchendo os espaos tericos entre o processo primrio e o processo secundrio de pensar, atravs de uma gradao de atividades simblicas; H. Kohut, deslocando a prioridade do objetivo psicanaltico do conflito para a formao da identidade. Nada, contudo, mudou quanto ao ato psicanaltico em si. Continua sendo transformar a vida mental e produzir conscincia, com todos os molhos das variaes tcnicas das diferentes escolas, diferentes, na verdade, mais na sua textura expositiva que na efetiva atuao clnica, onde todas, a sua maneira, convergem. Divergem quando os princpios dessas escolas so praticados com dogmatismo, gerando estereotipias clnicas, traduzindo mais a incompetncia do terapeuta que inadequao grave na exposio terica. A psicossomtica moderna o produto da tentativa da psicanlise de intervir terica e clinicamente na patologia somtica. Sua abordagem original estendeu as concepes tericas relativas s histerias para a patologia somtica, na pretenso de, com isso, se compreender simbolicamente os sintomas das vrias enfermidades orgnicas. A infinidade de interpretaes que tal orientao clnica gerou e a iluso de que interpretar equivalia necessariamente, ou a curar, ou a aliviar o sofrimento, desencadeou mais um furor sanandi na psicanlise que uma pesquisa crtica (como deveria ter sido esse incio psicodinmico da psicossomtica). Os textos pioneiros parecem com freqncia pregaes de um remdio miraculoso dos padecimentos humanos, entusiasmo compreensvel entre aqueles discpulos que se sentiram tocados por um mpeto evangelizador. Pela dcada de 40 em diante, a psicanlise parecia a grande e nova promessa para aliviar o homem de seus sofrimentos psquicos ou somticos, acenando inclusive com a possibilidade de ir alm mesmo do mbito teraputico e de tornar o homem melhor, mister at ali exclusivo da filosofia, da religio e da educao. Ser analisado passou, assim a fazer parte de um curriculum vitae e

no da histria patolgica pregressa de algum, e ser analista, um credencial de autoridade para poder se afirmar verdades sobre o homem, sobre a histria e sobre a sociedade. Nesta sntese do problema no irei alm de recuperar as bases conceituais mais seguras da psicodinmica em suas aplicaes clnicas para os pacientes sofredores do corpo. Utilizo aqui o termo psicodinmico, ao invs de psicanaltico porque, antes de mais nada, no pretendo me comprometer com nenhuma vertente terica em especial da psicanlise. O conceito de psicodinmica contrasto aqui com o de fenomenologia, este em seu sentido mais cho, quando descreve fatos e estabelece a relao entre eles, no caso, do fatos biolgicos atinentes ao homem, enquanto o primeiro o psicodinmico ocupa-se das relaes de significado que entre si guardam esses mesmos fatos, gerando uma estrutura simblica de significados, que d sentido ao homem-espcie e o estabelece como ser histrico, humano, com uma identidade, algum que tem algo para contar e que pode, desta forma, ser compreendido por um interlocutor. No se pense que se pode reduzir uma a outra, a fenomnica psicodinmica, ou vice-versa. Os fatos fenomnicos organizam-se segundo parmetros naturais; os fatos psicodinmicos, segundo parmetros simblicos ou culturais. Ambos dimensionam o homem de maneira diferente. Os fatos o dimensionam como um ser da Natureza; o simblico, como ser em relao com outro, produzindo conscincia. Neste ltimo caso no a causa que se busca, mas a prpria conscincia. II Algumas palavras mais sobre psicodinmica podem nos ajudar a compreender o enlace fundamental que a psicanlise estabeleceu com a patologia somtica. J podemos compreender que a psicodinmica trata de relaes de significado entre eventos apresentados elaborao psquica, mas faltou discrimin-la da simples Psicologia Geral que trata de descrever os fenmenos psicolgicos, interligando-os, por um lado neurossensorialidade e, por outro s teorias, ou de aprendizagem, ou do comportamento. Como a apresentar um input e um output da atividade simblica, esta descrita com pensamento, fala e linguagem. Fique claro que, de propsito, estou comprometendo aqui a psicodinmica com a imagstica mental, com sua atividade representacional, e no com suas possveis bases neurofisiolgicas, como todo o cotejo de hipteses de energias nervosas, to a gosto das exposies tericas bsicas de Freud. O mrito de Freud, segundo entendo, no foi criar uma nova Psicologia, mas de aduzir a ela uma Psicologia Profunda, dita do Inconsciente. A Psicologia de Freud nem, a rigor, profunda, nem necessariamente inconsciente e nem esse o problema essencial. O que Freud introduziu em sua obra-marco A Interpretao dos Sonhos, em 1900, foi a noo de que existe uma linguagem bsica, comprometida com o desejo e que esta uma forma primitiva de realizao alucinatria, que ela menos comunicao que encenao e que, finalmente, sua transformao em palavras gera atividade mental simblica compartilhvel com outros. Podemos, graas a essas transformaes, comunicar nossa experincia afetiva, organizar atividades sociais e

expandir essas transformaes para o ambiente social, produzindo cultura. Freud estava metendo o dedo onde o Mito j havia com eloqncia falado, como na Gnese bblica e em Prometeu (apenas para mencionar as duas descries mticas mais conhecidas). Como, enfim, se produziu conscincia a partir da palavra. A grande descoberta de Freud foi desenvolver essa Gramtica do Desejo, seu processo primrio de pensar, e mostrar que podemos intervir nessa linguagem semifechada, exclusivista, cenrio misantrpico de realizaes narcsicas. E abriu duas perspectivas de interveno. Na primeira, propondo recuperar falas que regrediram ao texto desse processo primrio de pensar e ali se mantm como reprimido para evitar o sofrimento; na segunda, estimulando o prprio processo primrio a progredir em busca de formas simblicas capazes de ensejar relaes sociais, em um (como o designou) processo secundrio de pensar, com todos os compromissos com a realidade. esse o movimento dinmico da mente: foras simblicas, originadas no instinto biolgico transfigurado em desejo pela atividade representacional bsica e estratificadas entre o eu e o outro como energia de vnculo afetivo. Se compreendermos a transformao psquica do processo primrio em processo secundrio, e vice-versa, como uma atividade simblica geradora de foras afetivas, podemos visualizar o movimento da vida mental para alm de simples percepo e cognio descritos pela Psicologia Geral, ou mesmo de foras instintivas descritas pelos textos originais da psicanlise. Torna a Psicologia, desta forma, simplesmente humana. Entendo que os vrios autores do texto psicanaltico abordam os muitos aspectos dessa dinmica mapeando a atividade mental que sempre entrelaamento, melhor dito gestalt, da percepo com o desejo. Cada qual, na verdade, ocupou-se de um tema de sua preferncia, mas nenhum, nem Freud, esgotou o tema da psicanlise. Nenhum deles, podemos afirmar, fez a psicanlise. No precisamos realizar qualquer tipo de esforo para integrar as chamadas escolas psicanalticas, porque nunca deixaram de ser apenas um artifcio terico para organizar clubes dogmticos, servindo mais ao poder que ao saber. O que nos interessa como psicanalistas tericos e como terapeutas, verificarmos que contribuio realizaram a esse mapeamento da vida mental. Em relao a Freud j comentei em outro trabalho sobre alguns eixos tericos e, creio que em breve, poderei apresentar um resultado mais amplo dessa pesquisa, inclusive comprometendo outros autores. Mas aqui no o lugar para desenvolvermos esse tema, embora fascinante. Por enquanto, fica o entendimento que o processo primrio de pensar utiliza o corpo como cenrio de suas representaes. Se soubermos ler o corpo poderemos entender o que se passa nele enquanto desejo, e como o desejo pode interferir em suas funes. Eis aqui o cerne do problema psicossomtico em seu enlace com a psicodinmica. O corpo como campo representacional do processo primrio de pensar a questo essencial da abordagem psicodinmica dos sintomas somticos. H que distinguir, por um lado, sensaes relativas ao corpo sem leses fsicas, como no caso da histeria e da hipocondria, das alteraes corporais conseqentes a reaes globais do corpo s exigncias crticas do estresse. No resta dvida que do ponto de vista

fenomenolgico as manifestaes somticas da histeria e da hipocondria, como por exemplo C.V. Ford expe em seu livro sobre somatizaes, podem ser aproximadas da lista de doenas consideradas psicossomticas, como expostas no mais recente texto de Luban-Ploza, Pldinger e Krger, seguindo de perto os clssicos exemplos de Franz Alexander, Weiss & English, Grinker & Robins, G. Engel, A Garma e tantos outros expositores e pesquisadores da fenomenologia e psicodinmica da psicossomtica. Mas, do ponto de vista psicodinmico, a histeria e a hipocondria teriam que ser compreendidas como distrbios da representao do corpo, enquanto as enfermidades fsicas consideradas psicossomticas, como reaes adaptativas mal sucedidas do corpo ao estresse biolgico, fsico ou psicossocial. Fica para ser melhor investigado o equvoco de superpor anlises e pesquisas fenomenolgicas a anlises e pesquisas psicodinmicas, ou reduzir umas s outras. Essas enfermidades consideradas psicossomticas, talvez por estarem impregnadas de expresses do processo primrio de pensar, encenaes da imagstica mental primitiva, podem levar o pesquisador a confundir o cultural com o biolgico. De fato, o corpo, especialmente o corpo doente, parece ser o ambiente propiciador dessas manifestaes lingsticas primitivas. Como se ali o desejo tivesse assim uma forma de melhor imprimir seu texto. Entenda-se que isso muito diferente de considerar a tenso dessa linguagem primitiva, desse processo primrio de pensar, a causa (a etiologia) dessas enfermidades e, em conseqncia, voltadas a uma teraputica especfica pela psicanlise. Esse tipo de raciocnio, confundindo a dimenso natural, biolgica, com a dimenso cultural, lingstica, do homem, tem ensejado incontveis tropeos clnicos seno mesmo perigosos desvios iatrognicos. Isso no quer dizer que no haja inter-influncia entre esses duas dimenses, o que no autoriza o raciocnio psicossomtico, no sentido de que fatores psicolgicos seriam responsveis por um grupo de enfermidades ou de sintomas corporais. Como imagino que muitos leitores, nesta altura, possam ficar bastante incomodados com essa atitude de radical demolio da psicogenicidade na origem da doena somtica, alguns esclarecimentos adicionais se fazem indispensveis. No meu entender, e espero que esta sntese consiga tornar este ponto de vista claro, o mximo que podemos apreender de efetivo a respeito do fenmeno psicossomtico de que a dimenso psicolgica (a estrutura simblica), seja ela uma imagstica mental ou um sofisticado produto cultural, ensejam reaes adaptativas no corpo, as quais, por sua vez, tem sua dinmica prpria. Tanto a sintaxe simblica, quanto a fisiologia do corpo tem suas regras particulares. Entendemos que algum chore diante de uma cena triste, mas a cena no o que faz a glndula lacrimal secretar, nem a secreo lacrimal o mesmo que chorar. Chora algum diante de algo que lhe produz a experincia de tristeza. A glndula lacrimal secreta diante de especficos estmulos neuroqumicos. Enfim, hipersecreo lacrimal no equivale a chorar. Lembremos sempre que a Natureza nem tem sentimentos, nem tica. Tais categorias so experincias simblicas especficas da produo humana. O ponto de cruzamento dessas duas dimenses o que procuramos estudar na psicodinmica expressando-se no corpo.

Veremos primeiro a sntese das tentativas de abordagem realizadas at agora; em seguida as perspectivas que se abrem na pesquisa e na clnica. III Na reviso de Hertz & Rosenbaum fizeram em 1986 do desenvolvimento dos conceitos de Medicina Psicossomtica, ressaltada em Frosch em 1990, acentuam que a pesquisa e o tratamento psicossomticos afastaram-se da perspectiva psicanaltica nos anos recentes. O mesmo j havia advertido Lipowski em 1977 quando dividiu a histria da moderna medicina psicossomtica em trs fases: 1) antes de 1920 como um ramo da filosofia; 2) entre 1920 e 1955, produzindo especulaes, mormente psicodinmicas; 3) de 1955 at agora, quando a pesquisa psicossomtica passou a exigir maior rigor metodolgico e com isso enfatizando o estudo da psicofisiologia. Essa a tendncia moderna da psicossomtica, inclusive de abandonar o termo psicossomtica em favor de um modelo integrado com a classificao psiquitrica do D.S.M. III (distrbios somatoformes) e principalmente em F45 do CID 10 (transtornos somatoformes). Seria, contudo, lamentvel que se perdesse a enorme e preciosa contribuio da poca que Lipowski chamou de especulativa e que se dedicou a estabelecer nexos psicodinmicos entre sucessos psicolgicos inconscientes e a patologia corporal. O argumento a favor da continuao da pesquisa psicodinmica alicera-se no modelo epistemolgico que utiliza o raciocnio hermenutico, depurando-o de qualquer reduo ao raciocnio etiolgico da biologia. No foi outro o desenvolvimento aos tempos dos pioneiros: Felix Deutsch (1922) que deu o empurro inicial a pesquisa psicossomtica; Alexander com o seu conceito de especificidade desenvolvido por George Pollock; Fenichel com a conceituao de organoneurose, seguindo as pegadas da histeria de converso, simultneo com os trabalhos de Meng, Stern e Tausk. Se pudermos abrir mo da explicao das doenas e dos sintomas psicossomticos, inclusive de considerar o conflito inconsciente como causa de transtornos somticos, creio que poderemos reintegrar, com vantagem, o estudo psicodinmico patologia e a medicina em geral. Por outro lado, se como psicanalistas insistirmos na pretenso de estabelecer causas psicolgicas de transtornos somticos estaremos em desvantagem com os recentes avanos da psicofisiologia e da psicofarmacologia e, ao invs de acenarmos com perspectivas teraputicas, estaremos condenando a psicanlise como instrumento clnico e com isso alijando-a do interesse mdico. As tentativas mais recentes e com repercusso internacional de se considerar a psicodinmica como fonte de etiologia de padecimentos somticos encontramos em Nemiah e Sifneos e Pierre Marty e associados. Os primeiros criaram o conceito de alexitimia, querendo designar um transtorno da comunicao do paciente somtico, segundo o qual esse tipo de paciente estaria prejudicado na sua capacidade de pensar ou de comunicar seus sentimentos. Sucederam-se numerosos trabalhos buscando na alexitimia a causa mesma do adoecer somtico, posio que os prprios autores do

termo no sustentaram, insistindo de que alexitimia traduzia mais uma referncia diagnstica a caracterizar o paciente que definir a causa do adoecer somtico. o que assinala, em trabalho recente, Cohen, Auld e Brooker (1994), confirmando a posio original e questionando a possibilidade da alexitimia estar comprometida com qualquer forma de responsabilidade etiolgica. Seguindo passos similares, Pierre Marty como lder de um expressivo grupo francs, cria o termo pensamento operatrio para designar a situao mental de certos pacientes nos quais observava-se tendncia pronunciada ao agir ao invs de pensar, como se o aparelho psquico estivesse incompetente para reter pensamentos e afetos. Marty apia-se nas concepes originais de Freud relativas s neuroses atuais, o que no difcil perceber tambm na concepo de Sifneos, embora no declarada. Alis, o modelo da neurose atual, desde o incio, ensejou praticamente todas as concepes psicossomticas baseadas na psicanlise, apesar de no haver reconhecimento explcito dessa conexo. Num sentido diferente desenvolvi eu prprio a idia de lacuna cognitiva exposta como uma deficincia observvel no processo psicanaltico, na verdade um transtorno de elaborao, sugerindo nesse trabalho que a tendncia universal do psiquismo conscincia do processo primrio de pensar poderia utilizar o corpo como cenrio de representaes, retomando a idia dos pioneiros da psicanlise de linguagem corporal. Enfim, a questo bsica por trs de toda dificuldade em utilizar a psicodinmica na patologia somtica renunciar a ambio de estabelecer etiologias psicolgicas nos transtornos somticos. O que ento? Simplesmente voltando ao tpico do mtodo e entendendo que psicanlise no trata de doenas: trata doentes e, assim sendo, sua atuao na patologia somtica renuncia reivindicao de estabelecer etiologias e assume, com pleno direito, o campo assistencial. Renuncia psicossomtica e estrutura a psicologia mdica. IV Podemos esquematizar a abordagem psicodinmica dos problemas relativos medicina somtica em trs territrios interdependentes e configurados em uma nova disciplina mdica (comeando a se estabelecer inclusive como especialidade) chamada Psicologia Mdica: 1. A psicodinmica das expresses corporais 2. A psicodinmica das relaes assistenciais 3. A psicodinmica das relaes sociais associadas ao campo teraputico Diferentemente dos estudos originais relativos s somatizaes causadas por fatores inconscientes, a psicodinmica das expresses corporais pretende no estabelecer causas de sintomas e doenas fsicas, mas sentido desses sintomas e doenas, incluindo-as na histria do doente, apurada em contextos anamnsticos espontneos e compreendidas em seus aspectos metafricos reveladores dos desejos

e das fantasias inconscientes. transportar o sintoma e a doena dimenso cultural do doente, quando ele se transfigura em pessoa. o que mobilizou Danilo Perestrello a acunhar (e publicar um livro j clssico no Brasil) a expresso Medicina da Pessoa, sob cuja influncia preconizei a utilizao, na anamnese clnica, de uma histria da pessoa, com fundamentos psicodinmicos, pretendendo o diagnstico do doente na inteno de estabelecer base cognitiva suficiente para a singularizao do caso clnico e promover uma relao teraputica mais eficaz e menos contaminadas por elementos irracionais do campo transferencial, que toda relao humana contm. Veja-se que o corpo passa a ser um campo de leitura e a prioridade cognitiva desloca-se da doena para existncia do paciente. Do ponto de vista terico a nfase deixa de estar nos elementos constitutivos da patologia, mas no que ela representa dentro da histria do sujeito. No se pretende com isso curar doenas, mas atender relao teraputica que, por sua vez, como diria I. L. Luchina, estruturante do diagnstico e do prognstico e, sobretudo, do prprio processo teraputico. Assim a idia de organeurose e da linguagem corporal deixa de ser um elemento do raciocnio diagnstico etiolgico para se constituir numa forma de se entender o sujeito em suas relaes com o mundo. A psicodinmica fica a servio da relao teraputica e desloca sua base terica do estudo da histeria para o estudo do campo transferencial. Igualmente situa melhor a psicanlise, no como psicologia unipessoal a entender o indivduo, mas como psicologia bipessoal, didica, a entender a relao. O instinto deixa de ser um impulso para satisfao e passa a ser a fantasia bsica da relao, responsvel pela estruturao do vnculo e, em conseqncia, da constituio de identidade. Na natureza das pulses, portanto, passam a definir melhor a verdade de um encontro do que a verdade ntima do sujeito. Tinha razo Fairbairn. Quando focalizamos, desta forma, a questo das expresses somticas podemos aproximar a histeria da linguagem corporal, pois advertimos a base lingstica comum de ambos processos, qual seja a imagstica do processo primrio de pensar. Deve ter sido esta proximidade textual que levou os pioneiros da psicanlise a imaginar que estavam diante da fonte efetiva do mal, quando apenas estavam diante do mapa. Mapa no territrio, afirmou famoso matemtico polons, e no nosso caso estamos pagando dcadas de esforo intelectual, alm de muitos tropeos, por termos confundido mapa com territrio. Mapa, enfim, tanto desenhado pela histeria quanto pela linguagem corporal. Devemos assinalar, contudo, em relao a histeria, que a interpretao do sintoma histrico efetivamente cura o paciente daquele sintoma, porque realiza, a transformao psquica necessria mudana de cenrio, por sua vez necessria resoluo do sintoma. A recuperao do reprimido completa o texto e deixa de ser imperativa a encenao histrica, equivalente a quando encontrarmos a palavra macio e, em continuao, deixamos de fazer o gesto indicador desse qualificativo. Muito do que se resolve em patologia somtica atravs da interveno psicanaltica deve ser atribudo no a interpretaes do transtorno fsico, mas das estruturas histricas contidas na manifestao corporal. Ao que parece, a estrutura histrica praticamente onipresente toda vez em que o ego se torna incompetente para lidar com desafios

adaptativos e, assim, vulnervel, admite encenaes do processo primrio de pensar que abre caminho para realizar suas fantasias contidas pela represso. So essas estruturas histricas que cedem interpretao correta e que so suscetveis de transfigurao at pela simples presena do terapeuta, o qual, ao entrar em relao, altera o campo de representaes atravs de injunes transferenciais. A interveno psicolgica adequada ao paciente somtico, alm das interpretaes destinadas resoluo das manifestaes histricas o dilogo estruturante do ego, tornando-o capaz de lidar com a crise corporal e restabelecer as condies homeostticas bsicas, indispensveis para ajudar o corpo a vencer seu impasse biolgico. um espao auxiliar de adaptao biolgica e no a biologia. Seria o mesmo que confundir motorista com automvel. O bom motorista auxilia e leva o automvel enguiado ao seu destino, quando isso possvel, mas jamais dispensa o mecnico e o conserto. Um doente precisa de um ego, seja reestruturado em si mesmo, seja acoplado ao do mdico, como ego auxiliar, ego capaz de lidar com a crise, diminuindo o estresse diante das fantasias desencadeadas pela situao e geradoras, elas prprias, de novas crises. A irracionalidade, aberta pela crise biolgica, o principal foco a ser atendido pela interveno psicodinmica. A mesma irracionalidade tumultua a relao teraputica. Didaticamente h quatro situaes bsicas a serem obrigatoriamente vencidas no espao teraputico que, por outro lado, configura o conhecido campo transferencial. S que o processo teraputico clnico no conta, nem com o tempo, nem com o consolo de estar diante da aparente inocuidade do abstrato. No processo teraputico clnico tudo deve ser resolvido o mais agora possvel. Est-se freqentemente no s diante do sofrimento, mas da morte iminente, o que exige atos e solues positivos. Interferncias irracionais pertubam o campo teraputico e devem ser rapidamente identificadas e isoladas, ou por solues psicolgicas transformadoras, ou por mecanismos de defesa psicolgicas transformadoras, ou por mecanismos de defesa psicolgicos apropriados. Bem diferente da situao teraputica psicanaltica na histeria, quando, ao contrrio, vencem-se defesas ao invs de cri-las. Alis a arte da interveno psicodinmica em situaes somticas consiste, em grande medida, em promover defesas mais que em retir-las. O campo transferencial, por sua vez, utilizado para garantir um ego auxiliar para o enfrentamento da crise biolgica e para, especialmente, organizar defesas efetivas que mantenham a homeostase necessria recuperao. No somente o estudo psicodinmico da relao mdico-paciente focaliza os aspectos irracionais do paciente atravs da investigao anamnstica apropriada (histria da pessoa), mas tambm as dificuldades irracionais do mdico, as quais imprimem ntidas cargas contratransferenciais no campo teraputico. As quatro situaes bsicas a terem prioridade na anlise psicodinmica da relao mdico-paciente so: 1) regresso catastrfica com ameaa de desestruturao psictica, freqentemente manifestando-se em restritas reas simblicas, estimulando situaes melanclicas e

persecutrias, alm de leses narcsicas importantes, podendo levar a atentados contra o prprio, com risco de suicdio. 2) Induo a iatrogenia, quando o campo transferencial utilizado para realizar imperativos expiatrios impostos por um superego arcaico, promovido pela regresso. O vnculo inconsciente sado-masoquista, freqente na situao clnica, enseja atuaes iatropatognicas graves. 3) Defesas contra a tomada de conscincia da enfermidade, ensejando adiamentos graves do processo diagnstico e de intervenes teraputicas. Especialmente importante a negao e o repdio (Verleugnung). 4) Cronificao com ganho secundrio, afim da intelectualizao, conhecido modo de defesa contra a transformao em psicanlise. O ego incorpora o acontecimento sem que este gere experincia e transformao. Em geral est a servio de estruturas infantis, organizando, no campo transferencial, vnculos de dependncia tenazes, lembrando a transferncia psictica. Esses vnculos de dependncia reproduzem relaes objetais intrapsquicas estveis, cuja perda pode gerar intenso sofrimento. O mago dessa questo psicodinmica o luto patolgico. O interesse psicodinmico da psicologia mdica abarca igualmente as relaes irracionais entre os membros das equipes de sade em suas dificuldades grupais. O campo de estudo nessa rea apenas est se estruturando, embora M. Balint, pioneiro na rea desde 1949 com seus seguidores, j tenham acumulado notvel experincia e literatura. Alm disso, as relaes sociais da prtica mdica, em seus aspectos ideolgicos e institucionais, tem sido abordados pela psicologia mdica. Cito apenas aqui esses estudos, os quais tem merecido extenso exame vinculado a anlise institucional. V At aqui abordei o tema de maneira impessoal, tratando das relaes entre a psicanlise e a manifestao somtica do sofrimento. Caberia a crtica de que, provavelmente, o psicanalista no se sinta atendido por essas consideraes, uma vez que ficou faltando algo mais especfico, relativo a como lidar com a queixa somtica (referente medicina interna) que o analisando pode incluir no seu material analtico. A crtica tem sua validade considerando que um texto do presente teor, produzido por um psicanalista h mais de trinta anos envolvido com medicina psicossomtica e trabalhando em hospital geral, poderia fornecer alguma recomendao til. Embora pense fazer nesta altura exatamente isso, tenho algumas restries a formular rotinas ou elenco de modelos clnicos, porque considero que a prtica psicanaltica exige sobretudo trs coisas bsicas. 1) formao adequada e maturidade intelectual e pessoal do analista; 2) embasamento terico; 3) disponibilidade, para criar dentro de uma interlocuo carregada de incertezas. Por essas razes considero o preconizar modelos til para a reflexo e pernicioso para a prtica, uma vez que estimula a inautenticidade do encontro e a estereotipia da fala, deixando ambos, analista e analisando, isolados pensando estarem juntos. Melhor, nestes casos, o

silncio constrangedor que o dizer sbio, mas estereotipado. Mas isto tambm pode soar como recomendao, o que no recomendo. Mas, se meus leitores puderem no confundir mapa com territrio, observao com recomendao, atrever-me-ei a assinalar algumas questes para reflexo: 1. Uma queixa somtica, no inserida num texto histrico, exige apurao clnica minuciosa. A neutralidade do analista no deve ser levada a atitudes de omisso diante da necessidade de orientao clnica. O analista tambm um ego auxiliar, a pensar a situao global junto com o analisando, e a vida do paciente o primeiro bem a ser preservado. 2. Sintomas e sinais fsicos, se no inseridos num contexto histrico, dificilmente so redutveis a um significado. Freqentemente buscar significados de sintomas e sinais atende mais a negao da doena que expanso do ego. 3. A pretenso de curar enfermidades somticas com intervenes psicanalticas, se bem que relatadas na literatura, deve ser revista luz dos conhecimentos atuais do campo transferencial. Atende mais s fantasias onipotentes do par analista-analisando que ao processo teraputico. 4. Identificaes mrbidas resultantes de luto patolgico podem se estruturar como doenas fsicas ou manifestaes hipocondracas e histricas. O fato, portanto, de se identificar um processo de luto patolgico na raiz de queixas somticas no exime o analista de recomendar apurao mdico-clnica. 5. A verificao de fatores estressantes produtores de perturbaes somticas podem mobilizar recomendaes quanto a condutas do paciente, em sua vida ou sua relao com seu ambiente social. Se necessrio, valeria a interveno de um mdico preparado com os fundamentos da psicologia mdica e exposto interconsulta com o analista. 6. Sintomas e sinais fsicos de doenas diagnosticadas podem ser interpretadas desde que seus significados estejam contidos no texto em elaborao e teis a expanso e integrao do ego. Neste caso, vale advertir ao paciente que o sentido que naquele momento atribudo ao sintoma ou sinal no exclui a realidade da doena somtica, para que este novo sentido no seja utilizado como negao ou repdio. 7. Interconsultas com o mdico clnico podem ser extremamente teis para o paciente no sentido de facilitar o desenvolvimento do atendimento mdico-clnico atravs de tornar conscientes as interferncias irracionais do inconsciente. 8. Anlise dos mecanismos de defesa como desenvolvida com pacientes histricos para a recuperao de significados reprimidos, pode resultar em graves prejuzos em pacientes somticos, na medida em que a irrupo de material inconsciente em um ego particularmente vulnervel e fragilizado pela desmobilizao de defesas pode gerar estresse biolgico com graves riscos para a homeostase j alterada do paciente.

VI Algumas consideraes finais nesta sntese de um mundo de questes que se abrem no frtil cruzamento entre a Psicodinmica e a Medicina, especialmente na prtica mdica. Creio que a grande contribuio da Psicanlise justamente dar subsdios para que haja substancial transformao na prtica mdica, no apenas acrescentando nosologias psicanalticas a outras entidades mrbidas, no apenas oferecendo mais uma tcnica teraputica, entre tantas outras. Essa transformao da Medicina pode ocorrer com a revitalizao do conceito do humano ensejada pela familiaridade com que a psicanlise se adentra na alma e a torna no objeto mstico, mas objeto de estudo, de reflexo, de teoria e de interveno teraputica. A alma que define um eu, uma identidade portanto, uma pessoa. A alma que certamente colocada no centro da preocupao mdica poder deslocar o diagnstico de doenas para o diagnstico de doentes, e a teraputica do ministrar remdios para dar prioridade relao mdico-paciente. Se apenas tornar a prtica mdica mais singularizante e mais humana, se o foco da ao mdica for mais o eu que o corpo, poder um dia o mdico realmente se dar conta que sua ao privilegiada mais ajudar a construir sade que debelar doenas. Pode ser uma reflexo atrevida, mas o que posso observar na influncia que, gota a gota, a Psicologia Mdica, psicodinamicamente orientada, vem promovendo.

SUMMARY The author inquires through a critical analysis the mutual influence occurring between psychoanalysis and somatic medicine, the modern origin and development of psychosomatic medicine and the practical use of psychoanalysis in bodily complaints. The text defends the use of the term psychodynamics which, the author thinks, expresses better a more including theory of psychoanalysis, beyond the particular schools, and the differences between the phenomenological model which proposes description of pathologies (nosographies) and the psychodynamic model which proposes meaning. Offering some useful recommendations to the practicing psychoanalyst about patients with somatic diseases, concludes that psychodynamics has only a very effective application in the field of medical assistance, instead as a therapeutic method for relieving somatic diseases. Finally stresses that psychodynamics brings back to Medicine his basic concern to the human face of man, transcending his usual frame of diseases.

REFERNCIAS 1. ALEXANDER, F. D. (1939). Psychological Aspects of Medicine. In Evolution of Psychosomatic Concepts, Hogarth Press, London, 1965. 2. ALEXANDER F. & SZASZ, T. (1962). El enfoque psicosomtico en medicina. In Psiquiatria Dinmica. Buenos Aires: Paids. 3. BALINT, M. (1961). El mdico, el paciente y la enfermedad. Buenos Aires: Libros Bsicos. 4. _____ (1961). Psychotherapeutic Techniques in Medicine, London: Tavistock, 1961. 5. Balint, M. et alli (1966). A Study of Doctors. London: Tavistock. 6. COHEN, K.; AULD, F.; BROOKER, H. (1994). Is alexithymia related to psychosomatic disorder and somatizing? J. Psychosomatic Research, vol. 38, n 2, Fev, London: Pergamon. 7. DEJOURS, C. (1986). Le Corps entre Biologie et Psychanalyse, Paris: Payot. 8. DEUTSCH, F. (1927). Psychoanalysis and Internal Medicine. In Evolution of Psychosomatic Concepts, London: Hogarth Press, 1965. 9. ENGEL, G. (1962). Psychological development in Health and Diease. Philadelphia: W. B. Sauders. 10. EKSTERMAN, A (1975). A histria da Pessoa. Documento inserido em A medicina da Pessoa. D. Perestrello. Rio de Janeiro: Atheneu, 3 ed., 1982. 11. _____ (1977). Formao psicossomtica em cincias da sade: O ensino de Psicologia Mdica. Psicossomtica, Ano I, n 1, Oedip, / recife, jan / mar 1986. 12. _____ (1985). Psicossomtica: O dilogo entre a Psicanlise e a Medicina. In Psicossomtica Hoje, Jlio de Mello Filho et alli, Artes Mdicas, Porto Alegre, 1992. 13. _____ (1987). A metapsicologia de Freud. In neuroses de Transferncia: uma sntese. S. Freud, Trad. Bras. de A. Eksterman. Rio de Janeiro: Imago. 14. _____ (1989). Os trs eixos tericos do pensamento clnico de Freud. In A Presenca de Freud, vs. Autores. Rio de Janeiro: Imago. 15. _____ (1985). Lacunas Cognitivas no Processo Psicanaltico. Apres. X Congresso Brasileiro de Psicanlise. Rio de Janeiro: Bol. SBPRJ, 1986. 16. _____ (1990). Psicanlise, cultura e civilizao. In Frued: A interpretao, vs. Autores. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro.

17. _____ (1993). Doutrina e Crtica a Metapsicologia. Apres. SBPSP. 18. FENICHEL, O. Teoria Psicoanaltica de las Neuroses. Buenos Aires: Paids, 1994. 19. FERENCZI, S. (1926). Organ neuroses and their treatment. In Final Contributions to the Problems and Methods of Psychoanalysis. London: Hogarth Press, 1955. 20. FORD, C. V. The Somatizing Disorder. New York: Elsevier, 1983. 21. FREUD, S. (1891). On Aphasia. London, 1953. 22. _____ (1896). The Aetiology of Hysteria, S. E., vol. II. 23. _____ (1900). The Interpretation of Dreams, idem, vol. IV/V, cap. VII. 24. _____ (1915). Repression. Idem, vol. XVI. 25. _____ (1915). The Unconscious. Idem, vol. XIV. 26. _____ (1923). The Ego and the Id. Idem, vol. XIX. 27. _____ (1939/1940). Outline of Psychoanalysis. Idem, vol. XXIII. 28. FROSCH, J. Psychodynamic Psychiatry, Int. Univ. Press, Madison, 1990. 29. GRINKER, R. R. & ROBBINS, F. P. (1959). Cliniques Psychosomatiques. Trad. Orig. ingls de 1953. Paris: Presses Universitaires. 30. HARTMANN, H. (1964). Essays on Ego Psychology. New York: Int. Univ. Press. 31. LUBAN-PLOZZA, B.; PLDINGER, W.; KRGER, F. (1992). Psychosomatic Disorders in General Practice. Berlin: Springer Verlag. 32. LUCHINE, I. L. et all (1977). La interconsulta Medico-Psicolgica en el Marco Hospitalario. Buenos Aires: Nueva Visin. 33. LIPOWSKI, T. (1977). Psychosomatic medicine in the seventies: na overview. Am. J. Psychiat., 134/3:233-244. 34. MARTY, P. (1985). LOrdre Psychosomatique. Paris: Payot. 35. PERESTRELLO, D. (1974). A Medicina da Pessoa. Rio de Janeiro: Atheneu, 1989. 36. _____ (1987). Trabalhos escolhidos. Rio de Janeiro: Atheneu. 37. SIFNEOS, P. E.; NEMIAH, J. C.; FREYBERGER, H. (1976). Alexithymia: a view of the psychosomatic process. In Modern trends in psychosomatic medicine 3. Oscar W. Hill Ed. Boston: Butterworths.

38. TAYLOR, G. J. Psychosomatic Medicine and Contemporary Psychoanalysis. Madison: Int. Univ. Press, 1987. 39. WEISS, E. & ENGLISH, O. S. (1957). Psychosomatic Medicine. Philadelphia: Saunders. 40. American Psychiatric Associations DSM-III,3 Ed., 1982. 41. World Health Organization CID-10 (Trad. Bras. Dorgivan Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993).