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Somatizaciones en nios de riesgo, producidas desde el vnculo1.

Pascual Palau Subiela

Desarrollar ste tema con la exposicin de cuatro casos que me permitan ilustrarles la clnica en la que podemos encontrar procesos patgenos, generados desde el vnculo, capaces de producir trastornos somticos de distinta gravedad en los nios de riesgo psicosomtico. Les hablar primero de Laura, una nia de tres aos. Comenc a atenderla a los dos aos mientras estaba ingresada debido a una anorexia primaria de oposicin, persistente, con vmitos. Despus de una psicoterapia de la diada, semanal primero y quincenal despus, a lo largo de un ao en consultas externas y al llegar las vacaciones de verano, la situacin de la alimentacin permaneca ya estabilizada con la persistencia del apetito como principal motivacin para comer. Una relacin afectiva clida pudo instalarse entre la madre y ella. La madre, que hasta se momento permaneca distante y fra con la nia desde el nacimiento, con rechazo a la figura del marido, pudo investir tiernamente, por primera vez, de una manera estable e intensa a su hija y, dentro de sa misma corriente libidinal que inclua al marido, se produjo un reabastecimiento de su narcisismo primario con la aparicin del deseo de tener un beb. ste beb seria el primer beb deseado. Dos meses despus, pasado el verano, volv a verlas. Como ya era habitual, Laura comenz a jugar con los juguetes depositados en la mesa invitndome a jugar con ella. Su aspecto, serio y triste, se volvi ms vivaz y alegre a medida que transcurra la sesin en la que, como de costumbre, yo segua conversando con la madre mientras jugbamos con la nia. ste es un fragmento de la conversacin:

Ponencia presentada en las primeras Jornadas Internacionales sobre Avances en Patologa Psicosomtica, organizadas en Madrid en el Hospital Gregorio Maraon en el mes de Junio del 2003. Articulo publicado en la Revista de psicosomtica y psicoterapia mdica, 2 nmero del ao 2004. Publicado por el Instituto de Estudios Psicosomticos y Psicoterapia Mdica. Bilbao, Espaa.

M- Hace mes y medio volvi a rechazar la comida y ha vuelto a vomitar.., es cuando le da.., y se ha vuelto cabezota y contestona y mala, dice la madre. T- Qu quiere decir?, le pregunto. N- Soy buena dice la nia M- Es demasiado envidiosa, todo lo quiere para ella. T-Cundo empez todo?, le pregunto. M- Al poco tiempo de venir la ltima vez aqu. Iba bien.., pero no quiere comer. Viene de clase y dice que est cansada que le duele la cabeza. Pero lo de la cabeza es porque a su padre le dola y ella dijo lo mismo. Cuando no quiere comer dice que le duele la tripa y si la fuerzo vomita. T- La fuerza?, le pregunto. M- Yo creo que lo dice por decir, me contesta. T-Pero a su hija le puede doler la tripa, le digo. M-Quiero llevarla para que la vea el mdico. T- Est bien, le digo, aunque podemos intentar pensar en la posibilidad de que pueda existir una relacin con las emociones que ella vive. Qu le ha sucedido en stos dos meses? M- Va por libre, no para, va de un sitio a otro y a donde ella quiere estar. T-Usted estaba embarazada, no?, le pregunto. M- S pero no, para m que ha sido un aborto. E- Cuando fue el aborto? M- A la semana de venir aqu la ltima vez. E-Cmo lo ha vivido usted? M- Yo estaba muy ilusionada por mi y por ella que peda un hermano. E- Ha sido una gran desilusin, le digo. M- S porque ya lo haba sacado todo en casa (preparativos para el beb) y de pronto ya no hay nene, ha sido el aborto. En sta sesin la madre habla del origen del aborto. Cuando fue a ver a su madre y le dijo que estaba embarazada, aquella la critic duramente dicindole que era una cabezota. Le recrimin querer tener ms hijos con un hombre que a ella no le gusta. ste rechazo produjo dos das despus un aborto espontneo que curs depresivamente, pero sobre todo con una supresin de los afectos. A pesar del profundo malestar que sa situacin gener en ella, no pudo contestar y reivindicar su derecho. No pudo enfadarse con su madre, ni expresarle a alguien el estado de angustia y rabia primero, y de tristeza y abatimiento que sinti despus del aborto. Se vivi recriminada, desinvestida afectivamente, desautorizada en su deseo, desvalorizada desde el agravio comparativo con una prima, por una madre que

atac las diferencias que existen entre ella y su hija y el intento de sta de compartir su ilusin. Pero veamos el efecto que se produce en ella en su modo de percibir y relacionarse con Laura: Del mismo modo que su deseo de tener un hijo es atacado por su madre, ella ataca las manifestaciones singulares de deseo, diferenciadoras, que emergen desde su hija calificndola de egosta. Usa con la nia el mismo descalificativo de cabezota que su madre ha usado contra ella. La agresividad natural, que ella sinti hacia su madre, no pudo ser vivida como legtima sino que fue significada como un rasgo de maldad. De ste modo, las expresiones de disgusto enfado de la nia son, tambin, significadas como propias de una nia mala. Esta madre, que niega en s misma la existencia de dolor, tambin se lo niega a la hija al afirmar que sta se queja porque le da la gana porque imita al padre. En la nia, se observa la utilizacin de unos recursos de carcter, notables pero en vas de fragilizacin, que la defienden, como ltimo bastin, de un probable derrumbe psicosomtico que ya se anuncia en unos elementos prodrmicos, que sealan la presencia de una angustia de tipo difuso y de un estado depresivo en curso: la nia se queja de cansancio, de dolores cefallgicos de tipo tensional, de dolores abdominales y rechazo a alimentarse con vmitos. La descarga, mediante la va sensorio-motriz en busca de una calma del dolortensin, no da abasto y el alivio de la vivencia de desamparo tampoco se produce. El intento de liberarse del desasosiego la lleva a un moverse, de no parar para no pensar e intentar reanimarse, la nia se vive perdida. En el rea de la relacin, ha vuelto a su antiguo comportamiento sobreadaptado e independiente caracterizado por la autosuficiencia, el desapego afectivo y el rechazo del contacto fsico con su madre. ste mismo comportamiento se ha instalado en la madre con la abuela, al haber daado esta ltima, gravemente, el movimiento de reconstitucin de una libido invistiente de su Yo y tejedora del narcisismo primario. La nia sobre-independiente es el reflejo de una madre que busca su supervivencia narcisista en el distanciamiento afectivo, mediante una retirada de sus investiduras de objeto. Este movimiento, que por una parte la aleja de una madre-abuela traumatgena, deja desasistida a una Laura que tambin utiliza el mismo recurso para defenderse del desamparo que esa intensa prdida de amor le hace vivir.

Ambas quedan a merced del desencuentro y de un profundo desamparo, que intentan mitigar abasteciendo al narcisismo desde los rditos que produce la satisfaccin de un ideal materno de prematuridad yoica, tempranamente experimentado por ambas y reutilizado frente a la reactivacin de una experiencia traumtica de perdida afectiva. ste ideal sobre-adaptativo busca mitigar y proscribir la experiencia de aliento y desaliento mediante su extirpacin a travs del desarraigo afectivo. En sta sesin, he procurado ayudarla a entender sus dolores y las heridas que los han producido. As mismo, le he sealado la relacin que exista entre el sufrimiento vivido por el rechazo violento de su madre, el aborto y el empeoramiento que se manifest inmediatamente despus en la nia. Pero sobre todo, he procurado que se reconciliara con la nia ayudndola a redescubrir la hija cariosa y divertida que tiene y lo mucho que esta desea disfrutar con ella. En la sesin siguiente, todo haba vuelto a la normalidad en la nia, y mejorado sensiblemente, tanto en la madre, como en la interaccin entre ambas. ste caso permite observar los efectos de la interaccin patgena en un contexto que compromete a 3 generaciones. La nia queda atrapada en la repeticin; lo que la abuela hace con la madre, sta lo hace con su hija mientras que las dos, en su posicin de hijas se defienden de un modo similar de sus madres.

Veamos ahora el caso de Pedro. Pedro es un nio de 3 aos al que estoy tratando desde los 20 meses con una psicoterapia de la diada y, cuando el padre puede venir, de la triada. Comenc su tratamiento cuando ya llevaba ingresado dos semanas debido a una intensa bronquiolitis, cuadro que se haba repetido dos veces ms en los ltimos meses requiriendo su ingreso cada vez. Adems exista un importante retraso estaturo-ponderal as como frecuentes episodios de colitis. Tambin presentaba un soplo cardiaco de origen funcional y una alergia a los lcteos. Un ao y medio despus del tratamiento psicoteraputico en consultas externas se haban modificado de manera considerable los trastornos: no haba necesitado de ningn nuevo ingreso por bronquioltis, stas haban cedido su lugar a pequeas crisis asmticas que a su vez se haban convertido en

pequeos trastornos respiratorios, cada vez ms espaciados y bien controlados con la medicacin. Su desarrollo estaturo-ponderal haba retomado un ritmo adecuado, las colitis haban desaparecido y ya poda tomar tanto leche como yogurt. Pero como suele suceder en aquellas organizaciones psquicas vulnerables a los movimientos que se producen en la interaccin, sucedieron varios episodios directamente relacionados con trastornos. El que voy a relatar se produjo al ao y medio de tratamiento. Debido a la notable mejora, ya estable del nio y de la madre, habamos acordado espaciar las sesiones a una cada quince das. sta frecuencia no es la ms recomendable pero las circunstancias de mi disponibilidad en el hospital as como la necesidad de priorizar mi atencin en los nios de mayor riesgo, presionaban. Al iniciar unas reformas en su casa, la madre me dijo que no podran volver hasta un mes despus. Veamos lo que relat la madre en torno a lo que sucedi unos diez das despus de la ltima sesin. M- Hace quince das estuvo ingresado cuatro das por una gastroenteritis. Tena retortijones de barriga y lloraba mucho. Al salir del hospital tuvo dermatitis atpica que le comenz a salir estando en el hospital. Desde hace cuatro das est con antibitico porque tena dolor en la garganta y algo de fiebre. Estando en el hospital cumpli 3 aos. En Pascua tuvo un poco de fatiga que no lleg a ser bronquioltis, a lo mejor le pasamos algo de la gripe que tuvimos los dems. Cuando los hermanos estn en casa se reanima enseguida, enseguida cambia. T- Qu tal duerme? M- Muy bien, en su cama en la habitacin de sus hermanos, menos la temporada en la que estaban los picores y le pona la crema y se dorma despus. Hace varios das no quera venir a casa. T- Por qu? M- Es que como estamos pintando la casa. T- La encuentro ms delgada. M- Tenia dolor en el estomago, tenia mucho jaleo. T- Qu sucedi? M- Como en los pueblos hay que arreglar bien las casas.., es un jaleo. T- Qu quiere decir? M- Mi madre siempre estaba con que an quedaban cosas por hacer, estaba ms nerviosa que yo. Le dije que hacia lo que poda, que no poda ms.

El apetito es lo que no he recuperado. Mi madre no paraba con que estaba delgada y se mete con todos. T- Y su marido? M- Mi marido est menos en casa. T- Se ha tenido un poco abandonada, le digo (con mucha delicadeza). M- S, es verdad, no me he cuidado, en Navidad tuve opresiones en el pecho. El nio, que se muestra muy intranquilo y francamente desasosegado al principio, se va tranquilizando a medida que vamos jugando los tres y su madre va poniendo palabras a su propio estado de desbordamiento traumtico debido a una excitacin difcil de ligar. Se trata de una situacin muy ardua de contener en la que la dificultad para regular las interacciones a las que se vive expuesta se hace patente; proteger su espacio personal, delimitar los diferentes lugares de los miembros de la familia, defenderse de las intrusiones externas, como las de su madre, siempre insatisfecha, que negativiza de manera permanente su percepcin de ella hasta en el modo de expresarle su preocupacin por el estado de franca delgadez. Y adems, paliar la falta de disponibilidad del marido, ausente la mayor parte del tiempo. As pues, el ingreso hospitalario de Pedro se enmarca en un momento en el que la madre se vive presa de una intensa angustia que se manifiesta en la opresin en el pecho, dolores de estmago y de una depresin que tiene su expresin en el cansancio continuo y en la perdida del apetito. Si podemos decir, que detrs de un nio enfermo se encuentra una madre que debemos de cuidar, creo que tambin podemos decir que el grado de fragilidad psicosomtica de un nio se corresponde, a menudo, con el del estado de fragilidad psquica de la madre que en ste caso pertenece a la categora nosogrfica psicosomtica de las inorganizaciones. Se hacia evidente la necesidad de reanimar su narcisismo y arroparla con la reinstauracin de la sesin semanal que le permitiera vivirse contenida. En sta sesin la interaccin entre el nio y su madre comenz a modificarse. El estado desasosegado del nio que no poda encontrar un apaciguamiento en el juego y el de la madre, muy apagada y sin energa para contener, limitar e investirlo libidinalmente, fue transformndose en una relacin en la que sta fue pasando del esfuerzo por sonrer, hacia una sonrisa an dbil pero ms animada y placentera en los intercambios con el nio. La mejora de la madre y del nio fue progresiva en las siguientes sesiones. La sugerencia de administrar al nio una pequea dosis diaria de bracitos,en un

momento en el que a sta madre le resultaba difcil sentirse clida y tiernamente arropada, contribuy como ha sucedido en otros casos, junto al aumento de las sesiones de la psicoterapia, a una mejora del contacto y de la calidad de los aportes libidinales tan necesarios para el narcisismo primario ligado al Yo corporal de ambos. En mi experiencia, la dosis diaria de bracitos, con 5 minutos maana y tarde, puede convertirse en una excelente indicacin que complementa, en los casos de dermatitis atpica ms graves, nuestra labor psicoterapeutica. En el momento de ste reencuentro Pedro se encontraba con una dermatitis atpica generalizada que llenaba todo su cuerpo: cabeza, cara, trax, espalda, brazos y piernas. Dos meses depus haba remitido ya casi por completo. .

Pero veamos ahora el caso de Carlos: Es un nio de 11 aos, su especialista en digestivo me solicita su evaluacin debido a la presencia de una recto-colitis ulcerosa. Hace pocos das tuvo la segunda crisis hemorrgica. La primera sucedi hace un ao. La madre acude a la primera entrevista con el nio. Al preguntar por el padre sta me dice que su trabajo no le permite venir. En el intento de situar cronolgicamente la aparicin de las crisis, le pregunto por el comienzo de las mismas. Me dice que tiempo atrs tuvo una pequeita y que la de ahora ha sido ms importante. Le pido que intente situar la primera crisis en relacin a algn acontecimiento personal familiar que pudiera haber tenido lugar en los das meses anteriores. M- Es que no me acuerdo bien, me dice. Le pido que intente situar el mes en el que sucedi. M- hace una ao.., principios de ao. N- Antes del verano, le dice el nio. M- En marzo, recuerda ella. Le pregunto si sucedi algn acontecimiento familiar. M- Mi padre que es muy mayor estuvo enfermo de una angina de pecho y estuvo en la UVI, pero ahora estamos bien. T- En qu mes cay enfermo su padre? M- En abril. Pero no puedo decirle nada porque no tenemos problemas, tenemos cosas como en todas las casas. A lo mejor nos enfadamos algunas veces y estamos bien con mis padres y hermanos.

Con su afirmacin, tajante, de que no hay nada que perturbe significativamente las relaciones familiares, la madre me expresa que no tolera mi acercamiento a su vida emocional. Afirma que no tienen ningn problema y que Carlos es un nio muy, muy feliz. Ante el levantamiento de tal barricada reconduzco la entrevista comenzando a preguntar por el periodo de gestacin y parto al que deba de llegar a indagar igualmente. Desde el comienzo el nio ha rehusado, tanto mis ofrecimientos de jugar con los juguetes, como de dibujar. Permanecer sentado, casi sin cambiar de posicin, con una quietud rgida a lo largo de la hora y media de entrevista. Los nicos movimientos, automticos, que se han producido son los de su cabeza para salir al encuentro de la mirada de una madre en busca de recuerdos. Cada vez que la madre intenta pensar sobre algn acontecimiento, dirige fijamente sus ojos en busca de respuesta en los de su hijo mientras ste responde con una expresin, claramente cautiva, de una madre que escruta sus ojos clavando su mirada en ellos. A duras penas, permanentemente auxiliada por el nio, al que no deja de mirar, la madre va enlazando acontecimientos familiares y fechas entorno a las situaciones de aparicin de las recto-colitis ulcerosas. Y hablando de las enfermedades de su madre, dice: M- Tiene tensin en un ojo y la operaron de la rodilla. Yo estaba embarazada de Carlos cuando la operaron de la rodilla. T- Antes dijo que tambin la haban operado de la cadera, recuerda cuando fue?. N- Creo que la operaron dos veces, apunta el nio. M- En noviembre del 2002 creo que fue, dice la madre. T- Dos veces Carlos?, le digo al nio. Pregunta a la que contesta la madre. M- S, es que no me acordaba, la operaron en verano y ahora otra vez para ponrsela bien. T- Cuando?, le pregunto. M- En el verano de hace dos veranos, responde la madre. N- Del 2000, vuelve a apuntar el nio. T- Y la crisis de colitis?, pregunto. M- A finales de octubre pasado la otra operacin de mi madre (2002), y ah cogi la colitis. Estbamos en la cafetera del hospital y me dijo que haba hecho sangre. T- La crisis comenz cuando su madre estaba ingresada?, le pregunto.

M- S, me dice. T- Cunto tiempo llevara ingresada su madre?. M- Cinco das. T- Recuerda cmo se sinti usted sos das?. M- Bien, sabamos que le iban a hacer algo y estbamos preparados. T- Y la primera colitis?. M- En marzo del 2001. T- Qu sucedi ah?. M- Cuando el nene tuvo la primera colitis operaron a mi padre de una hernia discal. T- Y estando su padre ingresado tuvo la colitis?. M- S, se ao hubo muchas cosas, ah fue en marzo. En noviembre (cinco meses antes) se oper a mi hija porque se le desplaz el cartlago de la rodilla. N- S porque era mi cumpleaos, expresa el nio. T- Cmo se sinti usted? M- Pues mal, me llamaron del colegio, pero es ms porque no te esperas nada. De este modo quedaban contextuadas las crisis. Se trata de una poca especialmente difcil para sta mujer. Su tendencia a minimizar el impacto emocional que ha producido sobre ella la acumulacin de unas circunstancias en las que se ha vivido traumticamente desbordada, llega hasta el punto de tener que defenderse de toda percepcin de dolor con una supresin sistemtica de la excitacin angustiosa de cuya descarga, silenciosa, el nio, a modo de pararrayos de la madre, se hace cargo y se resiente somticamente. Es evidente la funcin de sostn y reanimacin psquica, permanente, que ste nio cumple para ella en una situacin penosa de la que el padre se ausenta mucho. Ausencia masiva de ste en la vida del nio, equiparable a su ausencia en su cualidad de objeto ertico amante y reanimador para la vida de su mujer. ste nio, tan dcil, fue hasta hace dos aos un nio que rea con facilidad con los dems, y a menudo de manera violenta. Un nio con un comportamiento cascorro y muy cerrado, con su genio, dice la madre. Segn ella, desde hace dos aos ha cambiado mucho, ahora es muy dcil y ya no discute casi, para su gran satisfaccin. Desde entonces, coincidiendo con el comienzo de una poca muy angustiosa para ella, el nio renunci a sus defensas de carcter para apuntalar a una madre, a la que debi de percibir muy angustiada y deprimida. Ante la perdida traumtica de las investiduras libidinales y en un intento por recuperarlas, se

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convierte en un nio sostn sin expresividad propia, quieto, como de cera, nicamente pendiente de socorrer a una madre operatoria. En se momento, como sucede frecuentemente en otros casos, se produce un cambio comprometedor para su economa psicosomtica ya que pierde las vas de descarga de la excitacin y de conflictualidad que le ofrecen las frgiles defensas de carcter, operativas hasta entonces. Defensas que buscaban, con dificultad, la constitucin de un sujeto independiente y su proteccin ante los movimientos traumatgenos de sobreinvestidura y de dolor producido por la perdida brusca de las investiduras libidinales maternas. Se agrava la pobreza de su vida imaginaria, no encuentra placer en el juego y tampoco en el dibujo. Permanece casi creo con una gran atona afectiva, no se dibujan prcticamente muecas en su rostro. Ha quedado cortado, aislado de sus emociones de dolor, que ha dejado de percibir, mientras siguen producindose interiormente con gran intensidad sin vas adecuadas para su metabolizacion psquica su descarga sensorio-motora. Es la depresin esencial, evidencia de un estado de desamparo catastrfico en el que resulta muy difcil experimentar el sosiego y el placer de ser. Desde la vivencia de relacin, an fusionante, que lo une a su madre, son las modalidades vinculares, del narcisismo primario, las que rigen la interaccin con una tendencia hacia la indiferenciacin sujeto-objeto, comprometiendo seriamente, las vas autnomas de goce y de percepcin independiente del dolor propio. La perdida de libido narcisista y objetal en la madre, es seguida por un efecto de perdida de libido narcisista y objetal en el nio. Este ve comprometida su homeostasis psicosomtica por los movimientos traumatgenos y denarcisizantes vividos por aquella, en situacin de hemorragia libidinal, a la que el intenta transfundir y colmatar libidinalmente. Las situaciones de los casos que acabo de relatar, frecuentes y fcilmente detectables, ponen al descubierto la existencia de unos factores patgenos producidos en el vnculo, precipitantes agravantes de patologa somtica y a menudo enmarcados en un nexo transgeneracional. Sin embargo, resulta mucho ms dificultoso rastrear y descubrir, si los hay, los factores precipitantes de enfermedad somtica cuando su etiologa pertenece al mbito de una reactivacin y reactualizacin de experiencias traumticas presentes en la madre el padre desde tiempos remotos.

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Intentar ilustrar estas situaciones con otro ejemplo, aunque quiero aclarar de nuevo que los casos que expongo para ilustrar las circunstancias interactivas que pueden producir enfermedad somtica en el nio, son casos que renen unas particularidades que los convierten en sujetos de riesgo, cuestin que no abordar en sta exposicin. . Enrique es un nio de 7 aos que se encuentra en psicoterapia desde hace un ao, en consultas externas del hospital, a razn de una vez por semana. Las dolencias que llevan a sus pediatras a pedir mi intervencin son en se momento: Cefaleas tensionales, trastorno del sueo con frecuentes migraas nocturnas con vmitos, importante disminucin del apetito, diarreas, plipos en los odos con intensa supuracin de los que seria intervenido finalmente con una colesteatomia en uno y una timpanoplastia en el otro. Antecedentes de un eczema agudo al ao y medio, estafilococia cutnea grave a los dos aos y medio, anginas de repeticin hasta los cuatro aos y medio que fue operado y parlisis facial. En el plano mental se observa una intensa depresin de naturaleza esencial en un sndrome de comportamiento vaco. (Primera diapositiva para situar la evolucin tanto somtica como mental) Doce meses despus de iniciar la psicoterapia, deba de tomar la comunin y la madre me pidi interrumpir las sesiones a lo largo de un mes para que ella tuviera tiempo suficiente para hacerse cargo de los preparativos. Despus de un regateo quedamos en que sera una interrupcin mxima de 3 semanas, aunque con la salvedad de que si se produca alguna alteracin en el nio ella deba de ponerme al corriente. En ste momento la evolucin de Enrique es buena, est alegre y muy ilusionado con la comunin. Su evolucin fsica tambin, duerme bien, tiene buen apetito, y su adaptacin a los audfonos ha sido satisfactoria. En los ltimos meses no se ha producido ninguna alteracin fsica de inters. Otorrinologa tiene previsto un implante auditivo en el odo no operado. Ante su clara mejora, un mes antes, la madre intenta dar por terminada la psicoterapia. Como suele suceder con cierta frecuencia, en el tiempo de separacin la madre no me puso al corriente de ciertos cambios en el nimo del nio y an menos de

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la aparicin de unos trastornos somticos das despus de la interrupcin, que se prolongaron a lo largo de dos semanas. As pues, la reaparicin de anorexia, trastornos del sueo, la supuracin en un odo ya enfermo y la aparicin de una pelada la llev a visitar varios mdicos, diferentes al equipo pluridisciplinar que lo atiende habitualmente, sin decirme nada a pesar de que en la primera entrevista posterior al reinicio me dijera que lo vio tan desanimado y tan mal que pensaba que el nio se iba a deshacer. Procurando no herirla, le expres mi disgusto porque no me alertara, volvindole a sealar la situacin de vulnerabilidad psicosomtica de su hijo y la importancia de atenderlo lo antes posible ante la reaparicin de somatizaciones. En sta sesin ella pudo no slo describir el estado de abatimiento de su hijo sino tambin relacionarlo con el estado de sobrexcitacin angustiosa que ella haba vivido esos das y la conexin con su historia infantil. De su propio malestar dijo: Estaba muy cansada, fui a pedirle algo al mdico porque no poda ni caminar. Me despertaba muy temprano. No tenia fuerzas para nada, ni ganas de nada. Eran dolores en las piernas y cansancio. El origen, la naturaleza as como los efectos traumticos que produjo en el nio la situacin emocional de su madre es de lo que voy a hablar. Dos, fueron los factores psquicos procedentes de la madre que lo afectaron especialmente. 1- La reactivacin angustiosa en ella de acontecimientos que marcaron de manera traumtica su historia infantil cuando ella iba a tomar la comunin. 2- La embestida de sta compitiendo con el nio para acaparar y ocupar el mayor protagonismo en un espacio y en un tiempo que le pertenecan a l aunque desde el solapamiento de la identidad y de los tiempos que ella viva, no era l sino ella quien tomaba la comunin. De ste modo esta madre buscar resarcirse de una falta de satisfaccin en su infancia, no a travs de su identificacin con la ilusin singular del nio, compartindola, sino a travs de una usurpacin de lugar desde la confusin y la supresin de los afectos de ste. El tiempo de la comunin de la madre estuvo marcado por la reciente muerte de un hermano y por el duelo melanclico que su madre desarroll desde entonces, intensamente, a lo largo de muchos aos, invadiendo el espacio de la nia y atrapndola en l.

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Qued, por una parte, identificada con un protagonismo melanclico, anulador de la posibilidad de compartir una ilusin vital, y por otra, compitiendo con el lugar del hermano muerto e intentando sustituirlo en la mente de la madre perdida, que se obstinaba en el goce de su mortificacin. Slo la insistencia de aquella nia, ante la oposicin de su madre, permiti que tomase la comunin al ao siguiente, aunque en unas condiciones muy diferentes al resto de sus amigas; No hubo traje, no hubo reunin familiar, no hubo fiesta, no hubo regalos y no hubo espacio para la alegra, la sombra proyectada por la melancola de la madre obtuvo el mayor protagonismo. stos elementos traumticos, mas el deseo de satisfacer la ilusin, quebrada, de la comunin, se reactivaron en la fiesta de su hijo. As pues, en la comunin de Enrique tambin vuelve a estar presente la sombra melanclica a travs de una madre que tiene la impresin de que el nio se va a deshacer, como se deshacen los muertos se los quiere deshacer de la memoria. Aunque su inquietud expresa, sobre todo, la vivencia de disolucin que la representacin afectivizada de su hijo ha sufrido dentro de s misma. ste ha sido en definitiva, y de manera resumida, el mundo psquico materno en el que se ha vivido atrapado el nio. Al reiniciar las sesiones me encuentro con un nio serio, distante, apagado en su expresividad emocional, ralentizado en los movimientos, que necesita un tiempo para reubicarse y reencontrarse en su relacin conmigo. Se le ve haciendo verdaderos esfuerzos por sacar de s las ideas y las ganas de emprender algn juego algn tema de conversacin. Permanece silencioso y ausente en diferentes momentos de la sesin. Muy parco en palabras, seriamente menguado en vitalidad, se referir a ciertos cambios observados en m. Lejos de hablarme con alegra de lo que pudo ser una fiesta momentos ilusionantes vividos entorno a los regalos que han podido hacerle, no hace ninguna referencia a todo ello, se limitar, despus de unos minutos de reencuentro, a pedirme jugar al mismo juego que nos ocup en la ltima sesin. Este estado anmico, francamente muy apagado, contrasta con la evidencia de ir revestido de regalos. Reloj, zapatillas, calcetines, camisa, pantaln completamente nuevos, de escaparate, pero sin atisbos de sonrisa seductora. Falta el sustento de una actividad pulsional y fantasmtica. Pero tambin faltan las manifestaciones de angustia de dolor psquico, no existe una expresin manifiesta de sufrimiento, se encuentra inmerso en la reagudizacin de la depresin esencial.

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Tres semanas despus, dentro de una clara aunque lenta mejora expresada a travs de la progresiva remisin de las manifestaciones somticas en consonancia con su reanimacin afectiva, desarrolla el juego de una madre que se vuelve aislada y violenta, que resumo a continuacin: Organiza un juego en el que una madre se encierra en una habitacin aislada y separada del resto de la familia. Aislada, porque cierra la habitacin y se pone a mirar la televisin. Separada, porque esta habitacin se encuentra en el otro extremo de la casa, muy distante del lugar en el que se encontraba el padre con dos hijos. Seguidamente los nios inician la actividad ldica de ponerse msica en otra habitacin para jugar y bailar. Al escuchar la msica la madre sale de manera muy violenta e intenta matarlos con un cuchillo. Slo la interposicin del padre (que seguramente representa la entrevista de unos dias antes en la que habl con ella) impide que la madre pueda ejecutar su violencia infanticida. Aunque es desarmada por ste, la madre contina atacando violentamente a los nios. La sesin termina en que se ocultan, acaban tirandola por una ventana y muere. ste seria el resumen de una sesin emocionalmente intensa en la que representa a una madre que despliega, repetidamente, una violencia infanticida contra una actividad ldica, expresin de una capacidad de investir erticamente al objeto y al propio narcisismo. Se trata de la experiencia dolorosa a la que Enrique se ha vivido expuesto por una madre atrapada, desde la repeticin, en una identificacin patolgica con una abuela, en duelo melanclico, agresora de la hija viva que deseaba festejar su comunin como otras nias. Desde la madre de Enrique emana una violencia y un desamor en forma de vaco afectivo y de recriminacin indiscriminada y global hacia las expresiones vitales y singularizantes del nio. Esa emanacin produce perplejidad, aturdimiento, desolacin, inermidad y desesperanza. El nio no puede entender, slo puede sufrir e intentar entreabrir de vez en cuando una vlvula de descompresin que pone al descubierto la acritud, el resentimiento, la desazn y la amargura en la que se vive sumergido, nufrago de la colisin que se produce entre el deseo vital de amor y el sufrimiento por sentirse objeto de descarga de la destructividad materna. Es la desesperanza la que impera en silencio y es el cuerpo el que enferma. (Segunda diapositiva con las vivencias transgeneracionales) sta situacin que, desde un nexo transgeneracional, repite una experiencia traumtica, ejemplifica bien la importancia de permanecer alertas ante las sacudidas que tienen su origen en el substrato psquico parental. Su

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manifestacin, ms evidente con la produccin de una patologa fsica en el nio, aparece en l junto a una alteracin significativa de su capacidad de disfrute en el juego en el que deberan de estar, naturalmente presentes, expresiones erticas y agresivas. La indagacin minuciosa, en el caso expuesto, en torno a ste tiempo de separacin, permiti descubrir la situacin, ya descrita, en torno al efecto de desorganizacin psicosomtica que produjo en el nio, la reactivacin traumtica vivida en la madre por la comunin del hijo. Se trata de una investigacin que intenta abarcar tanto el mundo intrapsquico del nio como la intersubjetividad intrapsquica que circula entre l y su entorno parental dentro de una red interactiva en la que, en ste caso, se reactivaban y reactualizaban experiencias pertenecientes a otros tiempos. En estos casos, la investigacin cuidadosa permite ir desvelando y desactivando muchos de los vestigios emocionales de pocas pasadas y actuales que se mantienen plenamente activos en su capacidad de influir decisivamente sobre el curso de la evolucin emocional y somtica del nio ms joven. Pensar que es posible resolver tal encrucijada psquica, slo mediante el anlisis psicodramatizacin a solas con l puede en los casos ms jvenes y mas severos, resultar insuficiente ya que, no tener acceso a la angustia materna nos impide conocer la naturaleza de los contenidos psquicos que la atosigan y desorganizan al nio. Sobre todo porque mientras las claves se encuentran plenamente activas en ella, el nio slo puede mostrarnos los movimientos de desinvestidura violenta, a los que se vive sometido, y los mecanismos defensivos que ste intenta usar. As pues, cuando los efectos patgenos procedentes de sta del padre son, tan intensos como difciles de descifrar, es necesario considerar una intervencin sobre la diada la triada. Auxiliar a la madre ayudndola a comprender el origen de su angustia, alivia de forma considerable la sobrecarga de excitaciones que se transfieren al hijo. Sin sta intervencin, buscadora de sentido en lo parental, el psiquismo infantil desbordado, cuando no colapsado, permanece a pesar de sus esfuerzos fuera de juego, sin poder evitar el efecto desorganizador que la intensa excitacin angustiosa de la madre produce en su cuerpo. En definitiva creo que, tanto en los nios en tratamiento psicoteraputico como en aquellos que se encuentran en un proceso de valoracin o de seguimiento, es necesario mantener una observacin atenta sobre su evolucin somtica para detectar la activacin de factores psicoafectivos traumatgenos procedentes del entorno inmediato.

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De ste modo, a partir de una adecuada deteccin y comprensin de la etiologa del trastorno podemos intervenir sobre el entorno y sobre el nio. Aunque existen varios registros sobre los cuales podemos indagar, nos interesa en especial considerar la influencia psquica, muda psiconeurticamente, es decir sin expresin de conflicto manifiesto, que emerge de la madre de figuras sustitutorias, objetos de origen de lo traumtico, y que toma como destinatario al nio. El hecho de que el nio sea destinatario directo secundariamente implicado, puede ser productor de graves desequilibrios psicosomticos cuando ste, falto de la suficiente psiquizacin, se encuentra sin capacidad para entender, revelar y defenderse de un sufrimiento producido en la interaccin. ste dficit de representacin y de expresin en su relacin de objeto, as como la inermidad vivida desde una posicin narcisisticamente muy vulnerable, podrn llevarlo hacia el desarrollo de una dinmica de comportamiento, atrapada en la repeticin, con una actividad imaginaria muy empobrecida, fuertemente inhibida en su expresividad emocional sometida a la compulsin de descarga. Tanto si la patologa somtica es inmediatamente posterior a la experiencia traumtica, como si es producto de la destilacin progresiva de una situacin traumatgena, sta es precedida, la mayor parte de las veces y desde varios das meses antes, por signos precursores de un cambio en la economa psicosomtica que podr desembocar en una depresin esencial y finalmente en una somatizacin. La dificultad aadida, caracterstica del ltimo caso expuesto, es que se trata de una reactivacin de experiencias traumticas muy remotas en el tiempo. Cuando intentamos identificar, en stos casos, algn acontecimiento ms o menos reciente, con valor traumtico, como fuente del trastorno, no lo encontramos. Es necesario rastrear en la historia parental para descubrir, cuando es posible, su origen, ya que puede proceder de varias generaciones. Junto a las manifestaciones somticas que pueden haberse producido en el nio, debemos de interesarnos por la situacin emocional y somtica del entorno inmediato en contacto con l. Un incremento de la excitabilidad ansiosa, un aumento del cansancio, la aparicin de una tonalidad depresiva, la aparicin de trastornos del sueo, dolores fsicos, perdida del apetito u otro sntoma somtico mental sin una manifestacin de conflicto psquico mayor, de tipo neurtico psictico claramente organizado, son algunos de los indicios que

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pueden ayudarnos a sospechar de la presencia de un ncleo traumtico de transmisin transgeneracional. Por ltimo, quiero sealar que la plurifactorialidad de los trastornos en cuestin plantea la necesidad, evidente, de mantener su abordaje terapeutico en el seno de una intervencin transdisciplinar en la que el pediatra desempea una funcin esencial para la deteccin e intervencin temprana. Por ello, considero especialmente necesario promover la investigacin y una enseanza que dote, a los especialistas, de la adecuada sensibilizacin para la deteccin e intervencin precoz de los casos de riesgo psicosomtico, tanto en los primeros meses de vida como en el periodo prenatal.

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