Cncer de Pulmo Papel da Radioterapia

Carcinoma No Pequenas Clulas

CARCINOMA NO OAT CELL

TRATAMENTO NEOADJUVANTE RxT pr operatria - no est indicada para estadios iniciais ( I e II )

- indicada para estadio III ( reduo de volume tumoral e esterilizao ) - indicada para tumores de sulco superior - dose: 30 a 50 Gy

Autor/ano de publicao Paulson, 1983 Hilaris, 1984 Ahmad, 1954

Sobrevida em 5 anos ( %) 28% 19% 15,3%

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Trial prospectivo e randomizado: 478 pcts com neoplasia pulmonar

RxT pr op. ( 20Gy/5fx) + Cirurgia

Cirurgia exclusiva

SEM diferena significativa na sobrevida em 5 anos para estadios I e II Estadio III sobrevida 3 anos 5 anos Rxt + Cirurgia 49,4% 29,2% Cirurgia 28,1% 15,8%

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TRATAMENTO ADJUVANTE RxT ps operatria - indicaes:

- tumor ressecado confinado a um hemitrax - comprometimento de um linfonodo mediasti nal - margem escassa ou positiva - dose: 50 a 66Gy/ 2Gy fx dia - campo: volume tumoral primrio e cadeias de drenagem - Enami e cols: importncia da dose e volume de Rxt ps operatrio diferena significativa em controle local e sobrevida com dose < 50 Gy ou vol de tto inadequado. - IASLC nenhum tto ps-operatrio aumenta sobrevida

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TRATAMENTO ADJUVANTE RxT ps operatria - LCSG: RxT ps-op X Sen tto adjuvante
- diminui significativamente a recorrncia local - no altera sobrevida global

CARCINOMA NO OAT CELL Resseco completa N0 margem negativa

RxT ps operatria Contra indicada

N1

RxT ps operatria Controverso

N2

RxT ps operatria Indicada

CARCINOMA NO OAT CELL

TRATAMENTO ADJUVANTE QTx ps operatria e QTx + RxT - LCSG: 169 pcts - resseco incompleta: RxT adjuvante X RxT + QTx - sem diferena nas taxas de recorrncia
- sem melhora na sobrevida

CARCINOMA NO OAT CELL

TUMORES IRRESSECVEIS RxT indicada em 40%: geralmente estadios IIIa e IIIb estadios iniciais - contraindicao clnica ou doena local
recorrente aps tto cirurgico exclusivo

CARCINOMA NO OAT CELL

Os estudos mostram excelentes resultados em pcts com tumores menores que 2 a 4 cm e dose de RxT acima de 60 Gy

Taxa de sobrevida mascarada pela seleo de pcts com pior prognstico

CARCINOMA NO OAT CELL

DOENA RECORRENTE - adio de QxT no aumenta sobrevida - melhor prognstico caso recorrncia
-aps 1 ano de cirurgia -recorrncia em brnqio melhor que nodal ou parede mediastinal -jovens -feminino -PS bom -ausncia de emagrecimento -histologia: epidermide

CARCINOMA NO OAT CELL

Fracionamento Convencional 40Gy / 2 sems split course 40Gy / 4 sems 50Gy / 5 sems 60Gy / 6 sems Falncia local 44 a 49% 39% 33%

RTOG 73-01 : 375 pcts

40Gy 50Gy 60Gy

Resposta completa e parcial 48% 53% 56%

Metstase a distncia: 75 a 80%

CARCINOMA NO OAT CELL Alternativas de fracionamento

1. Split course: dois cursos sucessivos de tratamento separados por interavalo de duas a quatro semanas entre os mesmos baseado na teoria de repopulao de celulas normais > tumorais Repopulao de clulas tumorais no intervalo de tratamento RTOG : split X contnuo (40Gy)

sem diferena significativa nos indices de resposta, paliao dos sintomas, sobrevida e toxicidade do tto

CARCINOMA NO OAT CELL Alternativas de fracionamento

2. Hiperfracionamento: duas ou mais fraes dirias baseado na teoria de reparo do dano subletal nas clulas normais que ocorreria no intervalo de seis horas que separa as fraes dirias Teoricamente maior efeito biolgico final pela possibilidade de administrao de doses mais altas RTOG : benefcio nos indices de sobrevida e intervalo livre de doena com dose de 69,6Gy. No foi observada vantagem clinica com doses mais altas

CARCINOMA NO OAT CELL Alternativas de fracionamento

3. Boost concomitante:

em estudo

CONCLUSO: NO h benefcio claro com fracionamento alternativos. No entanto, pode haver alguma vantagem com o uso concomitante de Qtx devido ao sinergismo.

CARCINOMA NO OAT CELL

Quimioterapia + Radioterapia tto de escolha: neoplasia avanada no cirrgica,PS elevado, ausncia de emagrecimento e sem contraindicao para QTx.

RTOG 88.08 - IIIa e IIIb (452 pcts) Sobrevida mediana 60Gy (2Gy/dia) QTx neo + RxT Hiperfracionamento(69,6Gy) 11,4 meses 13,8 meses 12,3 meses

CARCINOMA NO OAT CELL

Investigao para melhor controle local e diminuio das metstases a distncia

1. Qtx ( cisplatina) + RxT concorrente - considervel toxicidade 2. Qtx + RxT hiperfracionada - resultados no so ainda claros sendo necessrio estudos prospectivos 3. Novas drogas para o tratamento combinado - em andamento

CARCINOMA NO OAT CELL

PADRO DE FALNCIA falncia locoregional ou intratorcica dose dependente RTOG (2 estudos) - falncia em rea irradiada 48% 38% 27% 40Gy contnuo 40Gy split course / 50 Gy contnuo 50Gy contnuo

falncia de 25 a 30% no pulmo no irradiado metstase a distncia: 50 a 80% (osso , crebro e fgado)

CARCINOMA NO OAT CELL

TCNICAS DE RXT dose: 40 A 70 Gy frao: 1,8 a 2,0Gy/dia volume: margem de 2 cm do vol primrio e margem de 1 cm dos lfns regionais

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REGRAS GERAIS 1. Lobo Superior: incluir FSC ipsilateral e margem inferior a 5 a . 6 cm da carina 2. Lobo Mdio ou Inferior: sem indicao de tto de FSC se lfn negativo 3. Tumor Mediastinal Superior bulky: incluir FSC ipsilateral 4. Lobo Inferior: margem inferior ao nivel de diafragma incluindo todo o mediastino 5. Hilo ipsilateral SEMPRE incluido e hilo contralateral NUNCA includo

CARCINOMA NO OAT CELL

BRAQUITERAPIA Alternativa para tumores localizados no ressecveis Indicaes : sintomas torcicos (dispnia e pneumonia obstrutiva) RxT alta dose em trax previamente leso endobronquica ou endotraqueal Implante I125 Ir192 intrabronquico alta ou baixa taxa

CARCINOMA NO OAT CELL

SEQUELAS DE TRATAMENTO Agudas: esofagite, tosse, radioepitelite, fadiga inicio dos sintomas: 30Gy (3 sems) Sndrome Lhermite - 10 a 15% Tardias: pneumonite actnica e fibrose pulmonar estreitamento esofageano, sequela cardaca, plexopatia braquial dose: 63 Gy/ 30fx - 5% leso esofageana 66,5Gy/ 30fx - 50% leso esofageana

Cncer de Pulmo Pequenas Clulas

RADIOTERAPIA
Introduo
altamente sensveis a RXT e QT RXT - controlar doena localizada , tem efeito no aumento de sobrevida em doena limitada RXT + QT - maior efeito local e distncia com aumento na sobrevida RXT + QT + IPC - tratamento de escolha para aumento de sobrevida

RADIOTERAPIA
Radioterapia do tumor primrio
doena limitada- restrita ao trax em volume passvel de ser englobada pela radioterapia doena extensa - metstase distncia recidiva locorregional - 30 a 60% com RXT e 65 a 80% com QT

RADIOTERAPIA
Radioterapia do tumor primrio
Salazar e Cruch - reviso retrospectiva de literatura falhas no trax - 82% QT exclusiva e 33% com RXT Perez e cools - 304 pacientes falhas no trax - 52% com QT exclusiva( 23% sobrevida em 2 anos ); 36% com RXT ( 40% de sobrevida em 2 anos )

RADIOTERAPIA
Volume de tratamento
volume tumoral inicial com pelo menos 1,5 a 2cm de margens mediastino mdio e superior ambas regies hilares ambas as fossas supraclaviculares

RADIOTERAPIA
Dose total de radioterapia
efetividade biolgica TDF Turrisi - modelo linear quadrtico Perez - dose maiores que 50Gy (Choi e cols) INCA - 45 a 50Gy outros - 45 a 50Gy/25fraes em 5 semanas

RADIOTERAPIA
Radioterapia precoce versus tardia
CALGB QT exclusivo QT e RXT 1o ciclo ou QT com RXT retardada para o 40 ciclo QT ciclofosfamida melhora significativa na sobrevida no grupo com RXT tardio

RADIOTERAPIA
Radioterapia precoce versus tardia
porm o grupo com RXT precoce usou doses diminuidas de QT o controle local e sobrevida em 2anos so inferiores aos que usam cisplatina

RADIOTERAPIA
Radioterapia precoce versus tardia
Instituto nacional do cncer do Canad CAV alternados com cisplatina e etoposida QT exclusiva RXT no segundo e sexto ciclos de QT melhora na sobrevida com RXT administrada mais precocemente

RADIOTERAPIA
Radioterapia de consolidao
controle da doena subclnica resposta completa a QT RXT mais eficiente para pequenos volumes tumorais

RADIOTERAPIA
Tratamento combinado
turrisi e cols - 23 pacientes QT - CAV e PE RXT hiperfracionada 1,5Gy 2x dia - 45Gy/ 3semanas resposta completa em 21 casos (91%) sobrevida em 2anos de 56% atualizao deste trabalho com 32 pacientes revelou 93% de resposta completa e 54% de sobrevida em 2anos

RADIOTERAPIA
Radioterapia profiltica do SNC
barreira hemato-enceflica-impedem a passagem de QT recaida em SNC-incidncia de 50%(80% em cinco anos) no altera a sobrevida IPC diminui de 30 para 5% de metstases cerebrais uso ps QT e RXT trax

RADIOTERAPIA
Radioterapia profiltica do SNC
IPC - pacientes que apresentam resposta completa ao tratamento IPC tardia - aumenta o risco de recidiva poca de IPC - ainda controverso uso precoce ante QT ou RXT - aumenta a toxicidade neurotoxicidade-relacionada com taxa de dose por frao

RADIOTERAPIA
Radioterapia profiltica de SNC
Demncia, retardo psicomotor, atrofia ptica, hemiparesia e outros dose - 30Gy/ 2 ou 3 semanas ; 20Gy/5fraes

RADIOTERAPIA
Radioterapia paliativa
Doena intratorcica SCVCS Metstases sseas Metstases cerebrais Compresso medular Braquiterapia endobrnquica

RADIOTERAPIA
Radioterapia em doena extensa
paliativa recidivas intratorcicas - talvez associada a cisplatina e a etoposide

RADIOTERAPIA
Complicaes da radioterapia
toxicidade de RXT, QT e cirurgia dose total e seu fracionamento volume irradiado outras doenas associadas tempo de sobrevida dos pacientes

RADIOTERAPIA
Complicaes da radioterapia
agudas anorexia, fadiga nauseas e vmitos esofagite actnica - disfagia e odinofagia tosse dispnia ins. respiratria

RADIOTERAPIA
Complicaes da radioterapia
mielite actinica - LHermite toxidade cardaca rara fibrose pulmonar e esofagiana

Obrigado pela Ateno