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Artigo de Reviso

Doenas inflamatrias intestinais: o que h de novo em terapia nutricional?

Intestinal inflammatory diseases: what is new in nutritional therapy? Enfermedades inflamatorias intestinal: qu hay de nuevo en terapia nutricional?
Maria Goretti Pessoa de Arajo Burgos1 Flvia Nunes Salviano2 Geise Maria da Silva Belo3 Francisca Martins Bion4

Unitermos Enteropatias inflamatrias. Doena de Crohn. Proctocolite. Terapia nutricional. Fatores imunolgicos. Probiticos. Key words Inflammatory bowel diseases. Crohn disease. Proctocolitis. Nutrition therapy. Immunologic factors. Probiotics. Unitrminos Enfermedades inflamatorias del intestino. Enfermedad de Crohn. Proctocolitis. Terapia nutricional. Factores inmunolgicos. Probiticos. Endereo para correspondncia: Maria Goretti Pessoa de Arajo Burgos Av. Domingos Ferreira, 3121 - apt 101 Boa Viagem CEP: 51020-031 Recife/PE E-mail: gburgos@hotlink.com.br Submisso 27 de agosto de 2007 Aceito para publicao 15 de maio de 2008

RESUMO A doena inflamatria intestinal (DII) uma denominao genrica que engloba vrias entidades patolgicas, sendo as mais comuns: retocolite ulcerativa inespecfica (RCUI) e doena de Crohn (DC), que acometem o trato gastrointestinal e so comumente associadas desnutrio protico-energtica (DPE). As alteraes nutricionais dependem da extenso e da gravidade com que se manifestam as molstias, agravando o prognstico tanto do paciente em tratamento clnico, quanto daqueles submetidos a cirurgias, deteriorando ainda a competncia imune. A terapia nutricional tem se mostrado como recurso teraputico auxiliar extremamente til, atuando diretamente sobre o estado nutricional, mantendo-o e/ou recuperando-o, com conseqente benefcio na evoluo e tratamento das DII. As indicaes e as caractersticas bsicas das dietas so motivos de discusso. O suporte nutricional oral, enteral e parenteral tem se mostrado bastante eficaz na induo e na manuteno da remisso da DII, pelo fornecimento de nutrientes com funes fisiolgicas especficas. Estes nutrientes atuam modulando a resposta imunoinflamatria e mantendo a integridade da mucosa intestinal, melhorando o estado clnico e, conseqentemente, o estado nutricional destes pacientes. O conhecimento do papel benfico da flora intestinal estimulou as investigaes com probiticos, sugerindo estratgias futuras de tratamento. ABSTRACT Intestinal inflammatory disease (IID) is a generic denomination for various pathologic entities. The most common are non-specific ulcerative rectocolitis and Crohns disease (CD), which affect the gastrointestinal tract and are commonly associated with protein-energetic malnutrition (PEM). The nutritional alterations depend on the extent and gravity of the symptoms, aggravate the prognosis of patients receiving clinical treatment as well as surgical patients and worsen immune competence. Nutritional therapy has revealed to be an extremely useful therapeutic resource, which exerts a direct influence, maintaining or recovering the nutritional state, and consequently benefits the evolution and treatment of IID. The indications and basic characteristics of diets are a reason for discussion. Oral, enteral and parenteral nutritional support has revealed to be quite efficient to induce and maintain the remission of IID, as it supplies nutrients with specific physiological functions. The effect of these nutrients modulates the immuno-inflammatory response and maintains the integrity of the intestinal mucosa, improving these patients clinical and, consequently, nutritional condition. Knowledge about the beneficial role of the intestinal flora stimulated research on probiotics which has resulted in future treatment strategy suggestions. RESUMEN La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una denominacin genrica que abarca varias entidades patolgicas. Las ms comunes son la rectocolitis ulcerativa inespecfica (RCUI) y enfermedad de Crohn (EC), que atacan al tracto gastrointestinal y son comnmente asociadas a la desnutricin proteico-energtica (DPE). Las alteraciones nutricionales dependen de la extensin y gravedad con que se muestran las molestias,
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Doutora em Nutrio pela UFPE, Especialista em Nutrio Enteral e Parenteral pela SBNP, Presidente do Comit de Nutrio da SBNP, Nutricionista do Hospital das Clnicas - UFPE. Especialista em Nutrio Clnica, Mestranda em Nutrio pela UFPE. Mestre em Nutrio pela UFPE, Especialista em Nutrio Clnica, Nutricionista do Hospital da Restaurao - PE, Nutricionista da Vigilncia Sanitria do Recife - PE. Doutora em Nutrio pela USP, Professora Adjunta da Universidade Federal de Pernambuco.

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agudizando el pronstico tanto del paciente en tratamiento clnico como en aquellos sometidos a cirugas y empeorando adems la competencia inmune. La terapia nutricional se ha revelado como recurso teraputico auxiliar extremamente til, actuando directamente sobre el estado nutricional, mantenindolo y/o recuperndolo, acarreando beneficios a la evolucin y al tratamiento de las EII. Las indicaciones y caractersticas bsicas de las dietas son motivo de discusin. El soporte nutricional oral, enteral y parenteral se ha mostrado bastante eficaz en la induccin y el mantenimiento de la remisin de la EII, debido al suministro de nutrientes con funciones fisiolgicas especficas. Estos nutrientes actan modulando la respuesta inmunoinflamatoria y manteniendo la integridad de la mucosa intestinal, mejorando el estado clnico y, consecuentemente, el estado nutricional de estos pacientes. El conocimiento del papel benfico de la flora intestinal estimul las investigaciones con probiticos sugiriendo estrategias futuras de tratamiento.

INTRODUO As doenas inflamatrias intestinais (DII), classicamente conhecidas como retocolite ulcerativa (RCU) e doena de Crohn (DC)1,2, so processos inflamatrios crnicos que cursam de maneira imprevisvel, com perodos de atividade e remisso variveis; apesar de semelhantes, so consideradas doenas distintas3. A sintomatologia principal a diarria com presena de muco e sangue, dor abdominal, febre, emagrecimento, anemia e atraso no desenvolvimento em crianas; nesta faixa etria, a principal manifestao clnica pode ser o retardo no desenvolvimento somtico, precedendo as alteraes gastrointestinais em anos. Nas duas enfermidades podem estar presentes manifestaes extra-intestinais, como artralgia, artrite, leses cutneas e hepatopatias4. As leses podem ser do tipo ulcerativa, estentica e/ou fistulizada, e o conhecimento de sua etiologia ainda indefinido, embora atualmente se entenda o sistema imune intestinal e, particularmente, sua reao inflamatria na flora intestinal normal 5-7. Acredita-se que a doena tenha etiopatogenia multifatorial, com participao de fatores genticos, ambientais, microflora intestinal e resposta imune. No que se refere aos fatores genticos e ambientais, so mal definidos e no so ainda sensveis s manipulaes teraputicas por razes tcnicas e ticas8. Com isso, a microflora intestinal e a resposta imune passam a ser as duas categorias selecionadas para teraputica e tratamentos atuais9,10. Descritas em todo o mundo, h tendncia do crescimento de sua incidncia11, inclusive no Brasil12,13. Apresentam distribuio semelhante em ambos os sexos, com a DC atingindo mais a populao feminina; com idade mais freqente em adultos jovens, na faixa etria entre 20 a 40 anos e um segundo pico a 4 partir dos 55 anos . Prevalece, ainda, em reas urbanas em relao s rurais e em classes econmicas mais altas14. A terapia nutricional tem se mostrado como recurso teraputico auxiliar extremamente til e pode ser iniciada em todos os pacientes com estado nutricional comprometido, tambm indicada, independente do estado nutricional, como medida teraputica nos casos de m evoluo clnica e nas fases de atividade da doena. Desnutrio nas DII A desnutrio protico-energtica (DPE) achado comum entre as duas enterocolites; como tambm a carncia de

micronutrientes 15. Dentre os fatores que podem levar desnutrio destacam-se diminuio significativa da ingesto alimentar, m absoro, aumento das perdas gastrointestinais e necessidades nutricionais aumentadas15,16. A DPE colabora para a piora da diarria e/ou m absoro em funo da diminuio da secreo de enzimas pancreticas e da atividade enzimtica na borda em escova das clulas da mucosa intestinal16. Em crianas, a doena associada DPE promove, alm do atraso no crescimento e no desenvolvimento, hipermetabolismo, aumento da perda urinria de nitrognio, alteraes na glicemia, distrbios hidroeletrolticos e acidose; ocorre, ainda, disfuno de rgos e sistemas4,15. Segundo Fisher17, as deficincias nutricionais se manifestam de diversas maneiras e so freqentemente observados perda de peso, hipoalbuminemia, balano nitrogenado negativo, anemia e deficincia de vitaminas (Folato, B12, D) e minerais (Fe, Ca, Zn e Mg). Todas as alteraes nutricionais dependem da extenso e da gravidade com que se manifestam as molstias. A desnutrio, por sua vez, agrava o prognstico do paciente, com conseqente reduo da competncia imunolgica e aumento das infeces16. Avaliao Nutricional nas DII A avaliao nutricional a interpretao de parmetros nutricionais visando obteno de diagnstico nutricional preciso. Deve ser realizada na primeira consulta do profissional nutricionista e repetida periodicamente, at o final da terapia nutricional ou alta. Mtodos de Avaliao Nutricional Avaliao Subjetiva Global (ASG) Mtodo clnico desenvolvido por Jeejeebhoy, em 1984, e modificado por Detsky, em 1987, onde o estado nutricional classificado a partir da histria nutricional e do exame fsico; aparece como um instrumento confivel, til, vlido, prtico e econmico. Os parmetros utilizados so alteraes do peso corporal (perda ponderal nos ltimos 6 meses e alterao nos ltimos 15 dias); mudana na ingesto alimentar (em quantidade e qualidade); sintomas gastrointestinais (nuseas, vmitos, diarria) persistentes, dirios e/ou por perodo superior a 15 dias; capacidade funcional de realizar atividades cotidianas;

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perda de massa muscular e/ou gordura subcutnea; e presena de edemas (regio sacra e dos tornozelos)18. Antropometria Mtodos onde so realizadas aferies de altura, peso (atual, habitual e ideal), espessuras de pregas cutneas (trceps, bceps, subescapular, supra-ilaca e abdominal, alm da soma de todas as pregas), circunferncia do brao e circunferncia muscular do brao. Alm destes, avaliada a perda ponderal do indivduo aps a doena e pode ser utilizado o ndice de creatinina/altura. Avaliao Bioqumica Dosagens dos nveis plasmticos de protenas viscerais; sua reduo pode expressar diminuio na sntese ou aumento da degradao, entretanto, deve ser observado que a alterao pode ser decorrente de outros fatores, que no a deficincia nutricional, como desidratao, insuficincia cardaca congestiva, falncia heptica, sndrome nefrtica ou administrao de sangue, plasma ou albumina. Os parmetros mais utilizados so: 1. Albumina protena mais abundante no sangue, tem meiavida longa (20 dias) e aponta desnutrio crnica. Nveis <3,5 g/ dL so considerados como alterados19; 2. Transferrina protena transportadora de ferro, tem meiavida de 4 a 8 dias. Pode ser determinada diretamente por meio de radioimunodifuso ou indiretamente, a partir da capacidade de ligao com o ferro (CTLF), pela frmula: Transferrina = (0,8 x CTLF) 43. Valor normal: 200 400mg/dl 3. Pr-albumina ou transtirretina e protena transportadora de retinol tem meia-vida de 12 horas a 2 dias, aparecem como indicadores sensveis de desnutrio, reponde agudamente quando a ingesto energtica ou protica so baixas, porm tm custo elevado. Valores de referncia: Pr-albumina: 17-42 mg/dl e protena carreadora de retinol: 2,6-7,6mg/dl. Parmetros Imunolgicos Provas de imunocompetncia podem ser utilizadas para identificar a DPE, a contagem total de linfcitos (CTL) o teste mais aplicado; as provas cutneas so de pouco uso por serem consideradas como mtodo invasivo. Balano Nitrogenado (BN) Pode ser utilizado para avaliar a adequao da interveno nutricional. Avaliao do grau do equilbrio nitrogenado: BN = N ingerido N eliminado N ingerido = protena consumida/dia x 6,25 N eliminado = N urinrio (U x 0,46) + fecal (2g/dia) e outras vias (0,2-0,4g/dia) + condies mrbidas (vmitos, diarria) Avaliao Corprea 1. Impedncia bioeltrica (BIA) Mtodo bicomportamental, que estima volumes hdricos corporais, baseado na condutividade de uma corrente de 50kHz e 800mA. A massa corporal magra e gua corprea total so condutores de corrente eltrica e a gordura corprea oferece resistncia a sua passagem. considerado um mtodo no-invasivo, rpido, indolor e relativamente preciso, porm tem valor limitado em obesidade e desnutrio grave20.

2. Densitometria computadorizada Medio de densidade especfica por meio da emisso de fton de energia, fornecendo dados em kg dos compartimentos corporais. A massa magra, gordura corprea e ossos apresentam diferentes valores quanto sua densidade. Mtodo classificado com padro-ouro e aplicvel mesmo em situaes de doena, porm o aparelho de alto custo, difcil tcnica e limitada em grandes obesos20. 3. Outros Mtodos de Avaliao: Hidrodensiometria, istopos marcados, ressonncia magntica, anlise de ativao de nutrons in vivo. Terapia Nutricional (TN), Oral, Enteral (NE) e Parenteral (NPT) No tratamento de crianas com retardo de crescimento, a TN a teraputica inicial; enquanto em adultos corticoidependente ou corticoideresistentes, a TN poder desempenhar papel essencial21. Tambm em alguns pacientes a teraputica com dietas especializadas uma alternativa corticoterapia, com resultados importantes, tais como prolongamento dos perodos de remisso das leses inflamatrias; restaurao do equilbrio, flora intestinal e funes da barreira intestinal; restabelecimento do estado nutricional e retomada do peso/altura nas crianas22. Caracterstica da Terapia Nutricional Esta terapia planejada individualmente, de acordo com a fase da doena, idade e estado nutricional do paciente. As calorias (Kcal) devem ser iniciadas lentamente para evitar superalimentao e, com isso, o agravamento da DPE. Quando for utilizado algum produto nutricional, necessrio observar a sua composio e a biodisponibilidade de seus nutrientes para eficcia do tratamento. Estudo de Henschkel et al.23 revela que a interveno nutricional precoce assegura melhor qualidade de vida e, em crianas e adolescentes, possibilita a recuperao da curva de crescimento normal. Por outro lado, no aspecto clnico, a NE resulta em 65% dos casos de remisso. Desde 1987, nos grandes centros de tratamento de DC infantil, pacientes recebem TN com dietas enterais via oral ou sonda, substituindo totalmente a alimentao tradicional. Vale ressaltar que dependendo da fase da doena so usadas dietas polimricas (protenas intactas) ou semi-elementos (nutrientes parcialmente digeridos e peptdeos), equilibrada em macro e micronutrientes24. Quando na ingesto de dietas lquidas, o semielementar de sabor amargo, com aceitao de regular - ruim, resulta em certos casos de uso exclusivo de NE. Em 1994, foi testado em crianas e adolescentes (8-17 anos) ingleses, durante 2 meses, o produto Modulen IBD, por via oral exclusivamente, com boa aceitao alimentar25. Sanderson et al.26, em 1987, j tinha comparado em crianas o tratamento com dieta semi-elementar (NE) com o tratamento de esterides, durante 6 semanas, encontrando resultados similares em relao ao escore e remisso do DC. Resultados estes tambm confirmados pelo estudo finlands em DC27. Sabe-se, entretanto, que em estudo comparativo em crianas com uso de NE vs. ciclosporina vs. corticosterides observouse que o nvel de inflamao e a protena C reativa foram reduzidos

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significantemente apenas no grupo recebendo NE; todavia, na avaliao ps 2 meses de tratamento, ficou evidenciada melhora histolgica exclusivamente no grupo NE24. Por outro lado, no suporte nutricional oral, outra opo poder ser dieta polimrica base de frmula infantil, contendo casena, TGF (em modelos experimentais pr-inflamatrio), sem lactose e sem sacarose. Os resultados do produto Modulen IBD foram remisso clnica; diminuio significativa da taxa de TNF plasmtico; melhora do escore histolgico do leo e, em menor grau, do clon; e melhora positiva de parmetros imunolgicos. Alm disso, possibilitou crescimento ponderal e desenvolvimento harmonioso em crianas/adolescentes, salientado que o adequado aporte calrico, protico e vitamnico essencial para o sucesso da teraputica. As necessidades calrico-protico em DII so bastante variveis, dependendo do gasto energtico basal e catabolismo de cada paciente. Entretanto, de acordo com a mdia de resultados da literatura, pode-se usar 40-50 cal/kg de peso ideal/ dia, nos adultos, onde poder ocorrer reverso do catabolismo e ganho ponderal; na DC 30-35 cal/kg/dia j so suficientes para um balano positivo. As protenas so usadas de 1,0-1,5 g/kg/ dia para cobrir as necessidades, embora alguns pacientes necessitem de 2g/kg/dia para obter balano nitrogenado positivo15,16. Em relao aos mtodos de administrao, estes so dependentes de cada fase da doena: 1 - Alimentao oral: Constitui o ideal por ser a mais fisiolgica, desde que atenda a todas necessidades nutricionais. 2 - Suplementos ou dietas industrializadas: na impossibilidade de uso de alimentos naturais, sendo de grande significado em pacientes com DC, onde Harries et al.28 em estudo controlado prospectivo encontraram melhora do estado nutricional (parmetros antropomtricos e laboratoriais), com uso desta teraputica via oral e apenas 17% por NE e menos que 1% por NPT. Na DC recomenda-se o uso leo de peixe mega 3 por via oral, por inibir a sntese de prostaglandinas e leucotrienos (derivado do cido graxo araquidnico), reduzindo assim a inflamao29. Entretanto, mais estudos so necessrios para recomendaes de doses timas e durao da suplementao. Estudos experimentais em animais, com suplementao com antioxidantes, vitamina E e selnio tm mostrado diminuio significativa das leses do clon e pode ser coadjuvante no tratamento da RCU30. 3 - Nutrio Enteral (NE): estas, quando bem toleradas, so to eficientes como a NPT, tendo seus nutrientes mais eficcia, menor custo e menos complicaes. As sondas atuais so de baixo calibre (10F-12F) e podem ser localizadas no estmago, onde so bem toleradas. Vale ressaltar que a administrao de dietas elementares ou semi-elementares deve ser fornecida em pequenos volumes e, posteriormente, aumentadas gradativamente at atingir as necessidades individuais do paciente. Admite-se que o repouso intestinal promovido em alguns pacientes pela dieta elementar, uso de glutamina e a reduzida carga antignica das dietas industrializadas sejam bastante importantes na induo da remisso da DC, alm de efetiva

melhora nutricional e imunolgica. Nos portadores de RCU, tm sido testados os cidos graxos de cadeia curta (especialmente o butirato) no clon, por serem o combustvel preferencial destas clulas31. 4 - Nutrio Parenteral Total (NPT) Na DC, tem sido defendida por vrios autores a excluso total de nutrientes da luz intestinal na fase aguda, resultando de forma significativa na remisso da diarria e dor abdominal32. Estas solues so constitudas por 1000-2000 ml de glicose a 10%, aminocidos a 5%, associadas a 500ml de lipdeos a 10% ou 20%, sais minerais, vitaminas e oligoelementos nas doses ideais; tem a vantagem da administrao em veia perifrica com ndice potencialmente quase nulo de infeco16. Driscoll e Rosemberg32, utilizando NPT na falta de resultados clnicos convencionais na DC, observaram repleo nutricional de 100% dos casos (estudo multicntrico com 85 pacientes), remisso da doena a nvel hospitalar em 81% e restante aps 3 meses. Por outro lado, na DC com fstulas, obtiveram fechamento em 43% a nvel hospitalar e 30% aps 3 meses. Em relao RCUI com fstulas, a resposta no satisfatria, como tambm nos pacientes com massas abdominais ou hemorragia total abundante32. Nos perodos pr-operatrios de DII, recomendam uso mximo de NPT por 5 dias para desnutridos, objetivando reduzir complicaes graves no ps-operatrio; enquanto na DC com depleo de K intracelular, recomenda-se o uso por no mnimo 3 dias, para aumento de peso corporal e massa corporal magra16. Nas DII com ostomia ou fstula, ocorre tendncia a insuficincia e esteatose heptica, ou colelitase quando usado NPT exclusiva, devido a alteraes hepticas secundrias ao uso de NPT16. 5 - Nutrientes Essenciais nas DII - Usados Via Oral/Enteral/Parenteral Glutamina (GLT) parece ser indispensvel na manuteno da integridade intestinal por meio de suas diferentes funes metablicas, embora os mecanismos envolvidos no tenham sido completamente explicados33, provavelmente por prevenir o aumento da permeabilidade intestinal16,34. Arginina: tem seu metabolismo intestinal elevado; com 30% metabolizada no entercito e atua como precursora carbnica de metablitos formados no entercito, tais como ornitinacitrulina, que tem a GLT como precursor nitrogenado35. cidos Graxos de cadeia curta (AGCC): A produo dos AGCC, em especial do butirato, est associada absoro de sdio e gua, controlando tambm a multiplicao/diferenciao celular, motilidade do clon, fluxo sangneo e a proteo do epitlio pela liberao de muco. Por outro lado, 70% do oxignio dos coloncitos podem ser atribudos ao metabolismo do butirato, no sofrendo modificaes na presena de outros substratos intestinais33. Estudos recentes mostraram que determinados nutrientes da dieta, como flavonides e fitoestrgenos, so capazes de modificar a atividade da enzima ciclooxigenase tipo 2, que responsvel pela hipersecreo de certos eicosanides, durante a inflamao33. Os dados obtidos sobre a importncia do metabolismo de alguns nutrientes no epitlio intestinal sugerem que a assistncia nutricional especfica nas DII de grande importncia nos tratamentos atuais.

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6 - Papel dos Probiticos nas DII As pesquisas que levaram ao conhecimento do papel benfico da flora intestinal estimularam o desenvolvimento de produtos que possam favorecer o crescimento e o estabelecimento de bactrias benficas ao intestino humano e, ao mesmo tempo, foi descoberto o papel da flora bacteriana e da barreira intestinal na etiopatognese das DII, iniciando investigaes recentes com os probiticos, que sugerem estratgias futuras de tratamento10,35-37. Os probiticos so bactrias no-patgenas que, quando ingeridas, promovem reduo da proliferao de bactrias mais agressivas e patognicas, tornando o ambiente intestinal menos antignico; diminuio de citocinas pr-inflamatrias; incremento de citocinas antiinflamatrias; normalizao da permeabilidade intestinal37. Enquanto os prebiticos so carboidratos no-digerveis que favorecem o crescimento e/ou a atividade de um nmero limitado de bactrias colnicas, melhorando assim a sade intestinal. Efeito simbitico realizado pelo uso do probitico mais prebitico na mesma refeio, afetando beneficamente o intestino38. Damio e Sipahi39 observaram reduo de 45% no escore macroscpico da leso intestinal induzida pela indometacina com uso de probiticos na forma de 6x109 microorganismos vivos (Lactobacilus acidophilus, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus bulganicus e Streptococcus termophilus). Enquanto na DC os probiticos geraram resultados positivos na fase aguda, na doena de remisso e na preveno da recorrncia ps-operatria, podendo aparecer como coadjuvante do tratamento. Na reviso de trials, publicada por Seksik et al. 37 , relacionando probiticos vs. DII, sugere-se modulao da flora e imunidade em humanos, portadores da doena de Crohn, colite ulcerativa e polchites. Outro ponto de relevncia o Lactobacillus plantarum, que demonstra o aumento da sntese de IL-10, secreo de macrfagos e as T derivadas do clon inflamado40. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Damio AOMC. Doena inflamatria intestinal. Rev Bras Med Ed Especial 1999;56:156-65. 2. Martins NB, Peppercorn MA. Inflammatory bowel disease. Am J Manag Care 2004;10(8):544-52. 3. Ambrogini JO, Miszputen SJ. Doenas inflamatrias intestinais. Temas em Gastroenterologia 1999;29(1):14-20. 4. Miszputen SJ. Doenas inflamatrias intestinais. In: Miszputen SJ, ed. Guia de gastroenterologia. So Paulo:Nestor Schor;2002. p.217-31. 5. Bradesi S, McRoberts JA, Anton PA, Mayer EA. Inflammatory bowel disease and irritable bowel syndrome: separate or unified? Curr Opin Gastroenterol 2003;19(4):336-42. 6. Baumgart DC, Dignass AU. Current biological therapies for inflammatory bowel disease. Curr Pharm Des 2004;10(32):4127-47. 7. Siegmund B, Zeitz M. Therapeutic approaches in inflammatory bowel disease based on the immunopathogenesis. Rocz Akad Med Bialymst 2004;49:22-30. 8. Fiocchi C. Inflammatory bowel disease pathogenesis: therapeutic implications. Chin J Dig Dis 2005;6(1):6-9.

9. Kanauchi O, Matsumoto Y, Matsumura M, Fukuoka M, Bamba T. The beneficial effects of microflora, especially obligate anaerobes, and their products on the colonic environment in inflammatory bowel disease. Curr Pharm Des 2005;11(8):1047-53. 10. Shanahan F. Physiological basis for novel drug therapies used to treat the inflammatory bowel diseases I. Pathophysiological basis and prospects for probiotic therapy in inflammatory bowel disease. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2005;288(3):G417-21. 11. Farrokhyar F, Swarbrick ET, Irvine EJ. A critical review of epidemiological studies in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 2001;36(1):2-15. 12. Gaburri PD, Chebli JMF, Castro LEVV, Ferreira JOD, Lopes MHM, Ribeiro AMB, et al. Epidemiologia, aspectos clnicos e evolutivos da doena de Crohn: estudo de 60 casos. Arq Gastroenterol 1998;35:240-6. 13. Souza MHLP, Troncon LEA, Rodrigues CM, Viana CFG, Onofre PHC, Monteiro RA, et al. Evoluo da ocorrncia (1980-1999) da doena de Crohn e da retocolite ulcerativa idioptica e anlise das suas caractersticas clnicas em um hospital universitrio do sudeste do Brasil. Arq Gastroenterol 2002;39(2):98-105. 14. Brito CAA, Filgueira NA, Liberato IRO. Doenas inflamatrias intestinais. In: Filgueira NA, Costa JR, Leito CCS, Lucena VG, Melo HRL, Brito CAA, eds. Condutas em clnica mdica. 3 ed. Rio de Janeiro:Medsi;2004. p.314-28. 15. Teixeira Neto F, Gomes CHR. Doena inflamatria intestinal. In: Teixeira Neto F, ed. Nutrio clnica. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan;2003. p. 360-71. 16. Pinto PE, Habr-Gama A, Teixeira MG, Ferrini MT, Rodrigues JJG. Molstia inflamatria intestinal. In: Waitzberg DL, ed. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 3 ed. So Paulo:Atheneu;2001. p.1361-80. 17. Fisher RL. Wasting in chronic gastrointestinal diseases. J Nutr 1999;129(1 S Suppl):252s-5. 18. Silva MCGB. Avaliao subjetiva global. In: Waitzberg DL, ed. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 3 ed. So Paulo:Atheneu;2001. p.241-53. 19. Cabral VLR, Carvalho L, Miszputen SJ. Importncia da albumina srica na avaliao nutricional e de atividade inflamatria em pacientes com doena de Crohn. Arq Gastroenterol 2001;38(2):104-8. 20. Coppini LZ, Waitzberg DL. In: Waitzberg DL, ed. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 3 ed. So Paulo:Atheneu;2001. p.295-318. 21. Beattie RM. Responsiveness of IGF-1 and IGFBP-3 to therapeutic intervention in children and adolescents with Crohn disease. Clin Endocrinol (Oxf) 1998;49(4):483-9. 22. Beattie RM, Schiffrin EJ, Donnet-Hughes A, Huggett AC, Domizio P, MacDonald TT, et al. Polymeric nutrition as the primary therapy in children with small bowel Crohns disease. Aliment Pharmacol Ther 1994;8(6):609-15. 23. Henschkel R, Pender SLF, Paintin M, Arnaud-Battandier F, McDonald TT, Walter-Smith JA, Crohns colitis: mucosal healing with enteral nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28:557. 24. Smith W. Simpsio: doena de Crohn, inflamao e nutrio. Paris:Maio;1999. 25. Fell JM, Paintin M, Arnaud-Battandier F, Beattie RM, Hollis A, Kitching P, et al. Mucosal healing and a fall in mucosal pro-inflammatory cytokine mRNA induced by a specific oral polymeric diet in paediatric Crohns disease. Aliment Pharmacol Ther 2000;14(3):281-9. 26. Sanderson IR, Udeen S, Davies PS, Savage MO, Walker-Smith JA. Remission induced by an elemental diet in small bowel Crohns disease. Arch Dis Child 1987;62(2):123-7.

Rev Bras Nutr Clin 2008; 23 (3): 184-9

188

Doenas inflamatrias intestinais: o que h de novo em terapia nutricional?

27. Ruuska T, Savilahti E, Mki M, Orml T, Visakorpi JK. Exclusive whole protein enteral diet versus prednisolone in the treatment of acute Crohns disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19(2):175-80. 28. Harries AD, Jones LA, Danis V, Fifield R, Heatley RV, Newcombe RG, et al. Controlled trial of supplemented oral nutrition in Crohns disease. Lancet 1983;1(8330):887-90. 29. Alzoghaibi MA, Walsh SW, Willey A, Fowler AA 3rd, Graham MF. Linoleic acid, but not oleic acid, upregulates the production of interleukin-8 by human intestinal smooth muscle cells isolated from patients with Crohns disease. Clin Nutr 2003;22(6):529-35. 30. Ademoglu E, Erbil Y, Tam B, Barbaros U, Ilhan E, Olgac V, et al. Do vitamin E and selenium have beneficial effects on trinitrobenzenesulfonic acid-induced experimental colitis. Dig Dis Sci 2004;49(1):102-8. 31. Sagar P, MacFie J. Pouchitis, colitis and deficiencies of fuel. Clin Nutr 1995;14:13-6. 32. Driscoll RH Jr, Rosenberg IH. Total parenteral nutrition in inflammatory bowel disease. Med Clin North Am 1978;62(1):185-201. 33. Due P-H, Pierre-Henri. Simpsio Doena de Crohn, inflamao e nutrio. Paris:maio,1999.

34. Akobeng AK, Miller V, Stanton J, Elbadri AM, Thomas AG. Double-blind randomized controlled trial of glutamine-enriched polymeric diet in the treatment of active Crohns disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;30(1):78-84. 35. Sartor RB. Targeting enteric bacteria in treatment of inflammatory bowel diseases: why, how, and when. Curr Opin Gastroenterol 2003;19(4):358-65. 36. Tamboli CP, Caucheteux C, Cortot A, Colombel JF, Desreumaux P. Probiotics in inflammatory bowel disease: a critical review. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003;17(5):805-20. 37. Seksik P, Marteau P. Probiotics in inflammatory bowel disease: controlled trials and perspectives. Therapie 2004;59(1):83-7. 38. Berg RD. The indigenous gastrointestinal microflora. Trends Microbiol 1996;4(11):430-5. 39. Damio AOMC, Sipahi AM. Doena inflamatria intestinal. In: Paula-Castro L, Coelho LGV, eds. Gastroenterologia. Rio de Janeiro:Medsi;2004. p.1105-49. 40. Pathmakanthan S, Li CK, Cowie J, Hawkey CJ. Lactobacillus plantarum 299: beneficial in vitro immunomodulation in cells extracted from inflamed human colon. J Gastroenterol Hepatol 2004;19(2):166-73.

Rev Bras Nutr Clin 2008; 23 (3): 184-9

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