AFGH Informe en Baja

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EFICACIA DE LA AYUDA
EN SALUD
HACIA EL CUARTO FORO DE ALTO NIVEL,
BUSAN 2011: TRABAJANDO PARA QUE LA
COOPERACION EN SALUD FUNCIONE MEJOR
PUBLI CADO POR ACCI N POR LA SALUD GLOBAL, ABRI L 2011
ACCIN POR LA
SALUD GLOBAL
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NDICE
Resumen Ejecutivo 4
Introduccin 6
01 Coordinacin de la cooperacin en salud: misin imposible? 8
02 No hay apropiacin sin sociedad civil 18
03 La gestin orientada a resultados no debe significar
financiacin orientada por resultados 24
Apndice. Actualizacin de las tendencias de AOD en salud 30
Conclusin 36
Glosario 37
Bibliografa 38
Lista de acrnimos 39
Agradecimientos
Accin por la Salud Global quiere agradecer a todos aquellos que han contribuido a este
informe, incluidos los consultores Madhusudan Sharma Subedi (Nepal), Elias Salvador
Ainadine (Mozambique) y Roxana Mara Rodrguez (El Salvador), as como a la sociedad
civil y a los representantes del gobierno y la administracin de salud de Nepal, El Salvador y
Mozambique que accedieron a entrevistarse durante nuestras misiones de investigacin.
Gracias por su gran esfuerzo diario para hacer que la eficacia de la ayuda sea una realidad!
Este informe ha sido producido por Accin por la Salud Global y escrito por Rebekah Webb,
consultora. El equipo editorial estuvo formado por seis tcnicos/as de incidencia poltica
en salud global de las organizaciones miembro de Accin por la Salud Global, en estrecha
cooperacin con la red Accin por la Salud Global.
imagen de portada: Firoz Ahman Firoz/ActionAid
imagen Lahcene Abib/Mdecins du Monde
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imagen Nell Freeman for
the Alliance
Garantizar la eficacia de la cooperacin para el
desarrollo nunca haba sido tan importante como
ahora, en un momento en que la Comunidad
Internacional quiere lograr los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM) en menos de cinco
aos. La consecucin del Derecho Humano
universal a la Salud est fuertemente vinculada
a la eficacia de la ayuda. En los ltimos aos, la
Unin Europea (UE) ha estado comprometida con
la reforma de sus instrumentos de cooperacin
exterior en base a los principios establecidos
por la Declaracin de Pars sobre la Eficacia de
la Ayuda (2005) y la Agenda para la Accin de
Accra (2008). No obstante, en contradiccin con
estos esfuerzos por aumentar la eficacia de la
ayuda, los donantes europeos han disminuido
significantemente la financiacin de la salud y
de otros sectores fundamentales. De las cinco
mayores economas de Europa, tan slo el Reino
Unido est en vas de alcanzar los objetivos de
ayuda en desarrollo. Como resultado, el total de
ayuda para salud queda muy por debajo de los
niveles necesarios para lograr los ODM de salud.
En estos momentos, la sociedad civil, la salud y
los ODM estn sufriendo efectos secundarios
no deseados del programa para la eficacia de la
ayuda que son, sin duda, poco saludables tanto en
trminos econmicos como en el terreno. Existen
tres problemas fundamentales que requieren una
atencin urgente:
Alineacin y coordinacin de donantes
Este principio no siempre ha sido aplicado como
fue concebido originalmente, y el impacto no ha
tenido el potencial que podra haber tenido. Los
mecanismos de coordinacin existentes son
complejos, largos y a menudo estn diseados
teniendo ms en cuenta el proceso en s que
su impacto. Asimismo, la divisin del trabajo ha
sido un argumento recurrente por parte de los
donantes para recortar el gasto en Ayuda Oficial
al Desarrollo (AOD) en general y en ayuda en
salud en particular. Como consecuencia de la
implementacin de la divisin del trabajo, la ayuda
en salud de la Comisin Europea (CE) descendi
de un 4,7% del total de ayuda al desarrollo en
2005 a un 1,3% en 2008
1
.
Apropiacin La sociedad civil, incluyendo
a los parlamentos, est ampliamente excluida
de los procesos de toma de decisiones en
materia de polticas de salud. All donde existen
mecanismos para incluir actores no estatales
en estos procesos, los gobiernos tienden a
contar con un grupo exclusivo seleccionado
RESUMEN
EJECUTIVO
1 The EUs Contribution to the Millennium Development Goals:
Keeping the Goals Alive, Alliance 2015, 2010.
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meticulosamente. El principio de apropiacin no
est siendo definido o aplicado como se concibi,
lo que supone en detrimento de la situacin de la
salud. Los donantes europeos no estn utilizando
suficientemente su fuerza para conseguir una
mayor participacin de la sociedad civil en la
formulacin de polticas nacionales de salud
pblica.
Gestin orientada a resultados El impacto
de la ayuda podra ser mucho mayor. Incluso
en casos donde hay polticas firmes, falla la
implementacin. Intentar conseguir una relacin
directa entre los flujos de ayuda y una mejora
tangible y visible de las condiciones de vida y
los derechos de aquellos en situacin de mayor
pobreza se convierte en un desafo frustrante. En
lugar de abordar esta meta desde la perspectiva
de los receptores, la gestin orientada a
resultados est siendo malinterpretada como
una financiacin orientada por resultados. La
ayuda que acaba llegando directamente a los
pobres es escasa y los resultados no se ajustan
a los ODM. La aplicacin por parte de la CE del
apoyo presupuestario general (GBS por sus siglas
en ingls) ha resultado ineficaz para conseguir
resultados en salud.
Debido en parte a la crisis econmica mundial,
todo apunta a un estancamiento (Alemania) y
una reduccin (Francia, Italia y Espaa) de los
presupuestos de desarrollo y ayuda en salud en
2010 y 2011. Los donantes europeos necesitan
revisar urgentemente su gasto en AOD en salud a
la luz de los fuertes compromisos realizados a nivel
mundial. Concretamente, pueden garantizar que
su inversin en salud reporte beneficios visibles y
tangibles siguiendo los tres pasos siguientes:
1. Aumentar la coordinacin de la ayuda en salud
mediante el uso de una combinacin apropiada
de mecanismos de financiacin ajustados a las
necesidades de cada pas, los contextos locales
y los planes nacionales de salud.
2. Brindar apoyo directo al fortalecimiento de los
sistemas comunitarios (FSC) para permitir una
participacin significativa de la sociedad civil en
el desarrollo y la implementacin de todos los
planes nacionales de salud y las polticas afines.
3. Garantizar la alineacin de la gestin orientada
a resultados con los esfuerzos de los pases
por alcanzar objetivos a largo plazo como el
Fortalecimiento de los sistemas de salud (FSS),
el acceso universal a atencin primaria de salud
y la consecucin de los ODM.
5
imagen Corrie Wingage
cortesa de Interact Worldwide
y BIG Lottery Fund
y BIG Lottery Fund
ACCIN POR LA
SALUD GLOBAL
A nivel mundial, la ayuda en salud ha aumentado
a lo largo de las dos ltimas dcadas, tanto en
trminos absolutos como en relacin al total de
ayuda al desarrollo: la ayuda al desarrollo en salud
para los pases en desarrollo ha aumentado de
4.400 millones de dlares estadounidenses en
1990 a 26.800 millones en 2010
2
. Sin embargo,
comparado con los gastos totales en ayuda
al desarrollo, la contribucin de los donantes
europeos destinada a ayuda en salud es inferior
a la de otros donantes internacionales. En 2008
y a pesar de que las aportaciones de la UE, sus
estados miembros y otros donantes europeos
representaron el 65% de la ayuda total mundial
3
,
mientras que los fondos destinados a salud fueron
slo un 39% de la AOD mundial en salud . De las
cinco mayores economas de Europa, actualmente
tan slo el Reino Unido est en vas de alcanzar
el objetivo de AOD del 0,7% del PIB y el 0,1% en
ayuda en salud recomendado por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS)
4
. Ao tras ao, Europa
representa cada vez una parte menor de la AOD
mundial en salud. Como resultado, el total de
ayuda en salud queda muy por debajo de los
niveles necesarios para lograr los ODM de salud.
Segn las ltimas estimaciones, para alcanzar
los ODM de salud es necesaria una cantidad
adicional de entre 36.000 y 45.000 millones
de dlares estadounidenses anuales
5
. Estos
clculos, no obstante, se limitan a pases de bajos
ingresos y sitan el listn demasiado bajo en lo
que se refiere, por ejemplo, al acceso universal a
la prevencin, tratamiento y asistencia del VIH, o
a la eliminacin del pago por servicios de salud
en el punto de uso. Un clculo ms realista de las
necesidades de financiacin teniendo en cuenta
estos costes adicionales ascendera a 95.000
millones de dlares estadounidenses anuales
6
.
El aumento de la cantidad y la calidad de la
cooperacin sanitaria significa un descenso de
la mortalidad y un incremento de la equidad y
la calidad de vida, con menos gente viviendo en
la pobreza. La discriminacin y la desigualdad
son unas de las causas ms importantes de la
pobreza y el motivo de que no se estn realizando
progresos hacia los ODM de salud. Sin la
implementacin inmediata de la Declaracin de
Pars y la Agenda para la Accin de Accra, va a ser
imposible cumplir los ODM dentro del plazo.
INTRODUCCIN
Un objetivo esencial en el programa para la eficacia de la ayuda
al desarrollo es mejorar las condiciones de vida y el bienestar de
las personas y, especialmente, de aquellos ms vulnerables.
Dr. Kwabena Duffour, Ministro de Finanzas y
Planificacin Econmica, Repblica de Ghana
6
y BIG Lottery Fund
5 Taskforce on Innovative International Financing for Health Systems, More Money
for Health and More Health for Money, 2009.
6 B. K. Baker, CTL-for-Health/FTT-with-Health: Resource-Needs Estimates and
an Assessment of Funding Modalities, ApSG/International Civil Society Support,
2010. El autor utiliz datos aproximados adicionales sobre las necesidades
globales acordadas para obtener un clculo aproximado ms general de los
recursos globales necesarios para 2009-2016.
2 Institute for Health Metrics and Evaluation, Financing Global Health 2010.
Disponible en: http://www.healthmetricsandevaluation.org/resources/
policyreports/2010/financing_global_health_1110.html.
3 German Foundation for World Population and European Parliamentary Forum on
Population and Development, Mapping European Development Aid and Population
Assistance: Euro-mapping 2010.
4 Para ms informacin, vase el apndice.
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Presentacin
El objetivo de este informe es fomentar el debate
durante el perodo preparatorio del Cuarto
Foro de Alto Nivel sobre la Eficacia de la Ayuda
que se celebrar en Busan, Corea del Sur, en
diciembre de 2011. La presente publicacin se
basa fundamentalmente en un estudio propio
desarrollado por Accin por la Salud Global,
(ApSG) con misiones de investigacin sobre la
eficacia de la ayuda en seis pases en desarrollo
(El Salvador, Mozambique, Tanzania y Uganda
entre ellos
7
), y en un foro digital sobre el impacto
de la AOD en salud. Durante esta investigacin,
ApSG ha identificado tres problemas principales
que requieren urgente atencin:
1. La coordinacin de donantes y los esfuerzos de
alineamiento realizados hasta el momento no
estn mejorando la situacin de salud.
2. La sociedad civil
8
, incluido el parlamento, est
totalmente excluida de los procesos de toma de
decisiones en poltica sanitaria.
3. La gestin orientada a resultados est siendo
malinterpretada como una financiacin
orientada por resultados.
En los siguientes captulos se examinan en
profundidad estos tres aspectos del programa
para la eficacia de la ayuda. En cada caso,
ApSG analiza compromisos concretos, la teora
subyacente y el avance real a travs del sector
salud. El tercer captulo incluye un apndice con
los ltimos datos en AOD en salud que pretende
llamar la atencin sobre la desalentadora previsin
de la ayuda en salud en cuatro de las cinco
economas ms fuertes de Europa.
7
y BIG Lottery Fund
y BIG Lottery Fund
7 Los informes de DSW/ApSG sobre la eficacia de la cooperacin sanitaria en
El Salvador, Mozambique, Tanzania y Uganda estn disponibles en: http://www.
euroresources.org/afgh.html.
8 Para la definicin de sociedad civil, vase el cuadro en segundo captulo.
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ACCIN POR LA
SALUD GLOBAL
El sector ms necesitado de una coordinacin de
donantes es sin duda el de la salud. En las ltimas
dos dcadas, el nmero de donantes, fondos y
mecanismos de financiacin ha aumentado de
manera exponencial. Actualmente existen ms de
100 iniciativas mundiales tan slo en el sector de
la salud, con un 80% de los donantes ofreciendo
nicamente un 10% de la ayuda total
9
. Cada uno
de estos donantes tiene sus propios, y a menudo
opuestos, plazos, mtodos de provisin de la
ayuda y marcos de seguimiento y evaluacin. El
resultado es un escenario catico y caro para
los supuestos beneficiarios, con Ministerios de
Sanidad saturados por el peso de las gestiones
necesarias para manejar las relaciones con los
donantes y cumplir sus requisitos
10
. En palabras
del Dr. Giridhari Sharma Paudel, Subdirector de la
Asociacin de Planificacin Familiar de Nepal: Es
necesaria una mejor coordinacin y colaboracin
entre donantes internacionales Deberamos
centrarnos en los grupos de poblacin pobres,
marginados y desfavorecidos.
Hasta la fecha, el debate acerca de las
modalidades de ayuda ha girado en torno a su uso
como herramientas para aumentar la apropiacin.
Por un lado, en el mbito del desarrollo en
general, los donantes han ido cediendo el control
progresivamente a los gobiernos y reduciendo la
ayuda basada en proyectos concretos por Apoyo
Presupuestario General. Por el otro, ha aumentado
significativamente el nmero de iniciativas
verticales y fondos destinados a emergencias
sanitarias, en especial para hacer frente al VIH y
al sida. Los donantes, no obstante, parecen no ser
consicentes de esta contradiccin e ignoran cmo
las distintas modalidades y enfoques de ayuda
interaccionan con las dinmicas de poder internas
de cada pas. Sera pues conveniente que todos
los actores, incluidos los gobiernos y la sociedad
civil, conocieran mejor las ventajas y desventajas
de los diferentes mecanismos de ayuda sanitaria.
COORDINACIN DE LA
COOPERACIN EN SALUD:
MISIN IMPOSIBLE?
La eficacia de la ayuda al desarrollo disminuye cuando hay
demasiadas iniciativas duplicadas, especialmente en un mismo pas
o sector. Reduciremos la fragmentacin de la ayuda mejorando la
complementariedad de esfuerzos y la divisin del trabajo de los donantes,
sin olvidar la mejora en la asignacin intersectorial, interregional e
internacional de los recursos. Agenda para la Accin de Accra, 2008
8
9 La ayuda al desarrollo en un pas concreto se considera fragmentada cuando
ms de 15 donantes del total aportan menos de un 10% de la ayuda programable.
10 Vase por ejemplo: ApSG, Health Spending in Mozambique: Impact of current
aid structures and aid effectiveness, 2011.
11 L. Wild and P. Domingo, Aid and accountability in health, what can donors do
differently?, Project Briefing, No. 46, ODI/World Vision, September 2010.
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Fuente: Brook K. Baker, CTL-for-Health/FTT-with-Health: Resource-Needs
Estimates and an Assessment of Funding Modalities, ApSG/International Civil
Society Support, 2010.
Tabla 1
Mecanismo Resultados Prioridades Apropiacin /
Coordinacn /
Armonizacin
Fondo Mundial
GAVI
Banco Mundial
UNITAID
Contratos ODM de la
Comisin Europea
IHP+
Ayuda bilateral
Plataforma conjunta
de FSS
Propuesta del Fondo
Mundial de la Salud
Buenos: financiacin basada en
resultados, compromisos a largo
plazo, volatilidad escasa, equidad
Buenos: compromisos a largo
plazo, volatilidad escasa, equidad
Escasos: insuficiente
financiacin basada en la gestin,
financiacin basada en la deuda
y condicionalidades, falta de
priorizacin en comunidades en
mayor situacin de pobreza
Buenos: impacto en el mercado,
fuentes de ingresos seguras,
optimizacin de recursos,
compromisos a medio plazo
Diversos: ha restado importancia
a salud
Escasos: slo cuatro National
Compacts hasta la fecha, no ha
podido recaudar fondos
Diversos: volatilidad, duracin,
proporcin desembolso/
compromiso y condicionalidad
variables en funcin del donante
Actualmente en fase experimental
N/A, pero previsto aplicar el
modelo del Fondo Mundial
VIH, TB, malaria,
Fortalecimiento de los
Sistemas de Salud (FSS)
Inmunizacin y FSS
Financiacin del sector
salud, multisectorialismo,
sistemas de salud
Medicamentos y
diagnsticos para VIH, TB y
malaria
FSS, Apoyo presupuestario
general (en teora)
Planificacin nacional de
salud y rendicin econmica
de cuentas
Segn pas: EEUU
histricamente centrado en
enfermedades prioritarias, y
los donantes europeos ms
centrados en FSS y salud
materna e infantil
FSS respecto a
enfermedades prioritarias
y sinergas positivas con
sistemas de salud en general
Atencin Primaria de Salud
Integral, personal sanitario
y FSS
Ajustada al pas, pero
insuficiente armonizacin
Ajustada al pas, pero
insuficiente armonizacin
Se relaciona con los
Ministerios de Finanzas,
pero insuficiente en
armonizacin
N/A en general, pero un
pool de patentes facilitar
conseguir medicamentos
asequibles
Buena aplicacin en teora,
pero vara de pas a pas.
Buena aplicacin
Segn pas, pero
normalmente insuficiente
Buena previsin
Sin desarrollar actualmente;
tiene el potencial de reducir
los costes de transaccin
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Uno de los objetivos fundamentales de la agenda
de eficacia de la ayuda ha sido atajar la falta de
organizacin y supervisin de la cooperacin al
desarrollo y el detrimento que esto tiene en el
progreso hacia los ODM. As pues, uno de los
objetivos centrales es garantizar que los donantes
armonicen y alineen sus polticas y modalidades
de ayuda en funcin de las prioridades de los
gobiernos. La Organizacin de Naciones Unidas
(ONU) y las agencias, incluida la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), estn en posicin
idnea para ofrecer la armonizacin, coordinacin
y direccin a nivel global necesarias para cumplir
con los compromisos en Derechos Humanos, pero
carecen del poder poltico y econmico para ello.
En Pars, los signatarios se comprometieron
a trabajar juntos en una serie de conceptos y
herramientas, entre ellos acciones y evaluaciones
conjuntas, procedimientos comunes, ventajas
comparativas, complementariedad y delegacin.
La mayor parte de los esfuerzos, en especial
dentro de la UE, se han centrado en el concepto
de divisin del trabajo y a la reduccin del nmero
de donantes trabajando sobre cada sector clave a
nivel nacional. En Accra se procur reinstaurar el
concepto de apropiacin dentro del programa de
armonizacin, reforzar el papel de los destinatarios
a la hora de determinar la actividad de los donantes
en sus pases, y advertir de los riesgos que un
exceso que la divisin del trabajo puede suponer
para la calidad y la cantidad de la ayuda.
El impacto de la coordinacin de los
donantes europeos en ayuda en salud
hasta la fecha
Los donantes respetarn las prioridades de los
pases en desarrollo, con lo que se garantiza que
los nuevos acuerdos sobre la divisin del trabajo
no impliquen una menor cantidad de ayuda para
los pases en desarrollo en forma individual.
Agenda para la Accin de Accra, 2008
En 2007, la Unin Europea present un Cdigo
de Conducta voluntario de la UE relativo a la
Divisin del Trabajo en el mbito de la Poltica
de Ddesarrollo. El principio bsico del Cdigo
establece que los donantes europeos centrarn
sus actividades en dos sectores en funcin de sus
ventajas comparativas respectivas, a los cuales
se dedicar la mayor parte de la financiacin
disponible. Adems de los dos sectores
prioritarios, los donantes podrn proporcionar
apoyo presupuestario general, si las condiciones
lo permiten, y financiar actividades en otros
mbitos como el apoyo a la sociedad civil, la
investigacin o la cooperacin en el sector de la
enseanza primaria o universitaria
12
.
La poltica de la UE de Divisin del Trabajo no ha
sido positiva para el sector salud. En la prctica,
ha significado una retirada de la CE del sector
salud en pases que estn tratando de cumplir
los ODM de salud, con graves consecuencias
para su progreso. Este ha sido el caso de
Tanzania y Uganda, donde la delegacin de la
UE se ha quedado sin los recursos humanos y
el asesoramiento especializado necesarios para
controlar el gasto en cooperacin o para participar
en el dilogo gubernamental sobre polticas de
salud y supervisar los resultados, en especial en
relacin a los nuevos Contratos ODM.
Por otro lado, en Mozambique, algunos donantes
europeos parecen haber utilizado esta poltica
para justificar cortes significativos en sus
presupuestos de ayuda en lugar de aplicar el
principio de cooperacin delegada
13
.
12 EU Code of Conduct on Division of Labour in Development Policy, 2007.
13 La cooperacin delegada permite a un donante actuar en nombre de otros
donantes en temas que conciernen a la administracin de los fondos y el dilogo
con el gobierno del pas socio. Vase: http://europa.eu/legislation_summaries/
development/general_development_framework/r13003_en.htm#KEY.
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Un representante de un donante europeo nos
describi esta situacin como la estrategia de
salida del sector
14
. En trminos generales, como
consecuencia de la implementacin de la divisin
del trabajo, la ayuda en salud de la CE descendi
de un 4,7% del total de ayuda al desarrollo
en 2005 a un 1,3% en 2008
15
. Se trata de un
claro ejemplo de cmo el alineamiento de los
donantes puede resultar en un menor compromiso
financiero con el sector salud. Como deja clara
la Agenda para la Accin de Accra, antes de
abordar el concepto de la divisin del trabajo es
imprescindible evaluar el impacto que sta puede
tener en la reduccin del total de la cantidad de
ayuda destinada a un sector especfico.
En lnea con los objetivos para la eficacia
de la ayuda, la UE debera canalizar dos
tercios de la AOD a travs de programas de
desarrollo pertenecientes a los pases socios
y utilizar en un 80% sus sistemas de gestin
de contratacin y financiacin pblica.
El papel de la UE en la salud mundial, 2010
Desde 2005, muchos donantes bilaterales
europeos Dinamarca, Alemania, Irlanda, Holanda,
Suecia y el Reino Unido incluidos se han unido a
la CE en el incremento de la proporcin de ayuda
asignada a travs del Apoyo Presupuestario
General (GBS por sus siglas en ingls: General
Budget Support) como respuesta directa a los
principios de Pars y Accra. La base lgica del GBS
es ofrecer a los pases en desarrollo un mayor
control sobre la gestin de la ayuda, a la vez que
reduce la imprevisibilidad de los flujos de ayuda
y los costes de transaccin. La canalizacin de
fondos directamente a travs de los sistemas
gubernamentales aumenta la capacidad de
planificacin y financiacin y refuerza los
mecanismos de rendicin de cuentas pblicos.
Para el sector de la salud, un apoyo predecible y a
largo plazo resulta ideal, puesto que el 80% de los
costes del sistema sanitario son gastos corrientes.
Eso s, siempre y cuando el GBS se utilice para
aumentar la financiacin nacional del sector salud
Asimismo, el GBS tambin puede tener un impacto
positivo en indicadores de salud y en el acceso
universal, ya que la financiacin puede destinarse
a infraestructuras beneficiosas para reas rurales
como son proyectos de saneamiento o de mejora
de carreteras. Casi un 50% del 10 Fondo de
Desarrollo Europeo, equivalente a 11.000 millones
de euros, se desembolsa de este modo.
En 2010, el Tribunal de Cuentas Europeo llev
a cabo una auditora para evaluar la eficacia de
la gestin de la CE en los programas de GBS
16
.
El informe final recomendaba a la Comisin
reforzar su gestin de las condicionalidades de
GBS relacionadas con resultados, incluyendo
un proceso claro y estructurado de evaluacin
y desembolso. Esta afirmacin se hace eco de
las recomendaciones de la evaluacin de la
financiacin en el mbito de la salud de la UE
en el frica Subsahariana realizada en 2007,
la cual alentaba a los donantes a aumentar los
presupuestos nacionales de salud mediante el uso
de indicadores fijandos dentro de los acuerdos
de financiacin del GBS
17
. Estos indicadores
deberan basarse en objetivos en salud acordados
a nivel internacional, como por ejemplo el objetivo
de la Declaracin de Abuja de destinar el 15% del
presupuesto pblico a salud. Adems, el Tribunal
recomend seguir trabajando para aumentar el
peso de la sociedad civil, incluidos los miembros
del parlamento, acadmicos y Organizaciones de
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y BIG Lottery Fund
14 Health Spending in Mozambique: The Impact of Current Aid Structures
and Aid Effectiveness, ApSG, 2011.
15 The EUs Contribution to the Millennium Development Goals: Keeping
the Goals Alive, Alliance 2015, 2010.
16 The Commissions Management of General Budget Support in ACP,
Latin American and Asian Countries, Special Report No.11, European Court
of Auditors, 2010.
17 Development Assistance to health services in Sub-Saharan Africa,
European Court of Auditors, 2008.
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y BIG Lottery Fund
la sociedad civil (OSC), a la hora de pedir cuentas
a los gobiernos sobre el presupuesto. Para ello, el
informe peda a la Comisin apoyar iniciativas de
formacin concretas y con objetivos especficos.
La asignacin de financiacin directa a los
Ministerios de Sanidad en forma de Apoyo
presupuestario sectorial (SBS por sus siglas en
ingls) supera algunos, aunque no todos, de los
retos asociados con el GBS. El SBS combina el
uso de los sistemas gubernamentales con las
preferencias de los donantes sobre la asignacin
de los fondos, a la vez que presenta claras ventajas
frente el GBS dado que los Ministerios de Sanidad
no tienen que competir por conseguir la parte que
les corresponde con otros Ministerios. Esta forma
de ayuda puede apoyar al desarrollo de reformas
o acciones que permitan superar las barreras para
progresar en este sector. En Uganda, por ejemplo,
el Gobierno dans ha apoyado el desarrollo del
plan nacional de salud durante varios aos
18
. No
obstante, no hay garanta de que los fondos se
utilicen correctamente. Los fondos destinados a la
salud pueden quedarse estancados a nivel central o
de distrito, como ha sucedido en Nepal, deteniendo
los esfuerzos en pro de un acceso universal
19
. Las
investigaciones han demostrado que los recursos
gestionados por el gobierno tardan en llegar al
nivel local y, cuando lo hacen, es slo en pequeas
cantidades (tan pequeas como un 20%) all donde
los programas de salud son ms necesarios
20
.
A la luz de las inquietudes provocadas por
la gestin gubernamental de los fondos, las
Iniciativas de Salud global (GHI por sus siglas en
ingls) han preferido crear y aplicar sus propios
sistemas de provisin de ayuda. El rpido aumento
de tales iniciativas se ha convertido en uno de
los rasgos caractersticos del panorama mundial
en el mbito de la salud de los ltimos aos. El
Fondo Mundial contra el VIH/sida, la tuberculosis
y la malaria (en adelante Fondo Mundial), el
Plan presidencial de respuesta contra del sida
(PEPFAR) y la Alianza Global para Vacunas e
Inmunizacin (GAVI) son a menudo los mayores
contribuyentes para la salud a nivel nacional,
eclipsando los presupuestos de los ministerios.
Estos mecanismos verticales de financiacin de
la salud han conseguido generar una cantidad
significativa de recursos econmicos adicionales
para el mbito de la salud, logrando resultados
importantes en cuanto al nmero de vidas
salvadas. Sin embargo, son muchos los que temen
que estas medidas estn alterando las prioridades
de los pases socios al alejar los recursos de las
reformas de salud bsica, contribuir a la fuga del
personal sanitario pblico y trabajar con procesos
y requerimientos de informes agobiantes
21
. En El
Salvador existen ni ms ni menos que 22 fondos
verticales con 60 sistemas de desembolso
22
. Por
otro lado, en Nepal, las OSC son muy crticas con
respecto al comportamiento de los donantes. En
una entrevista con ApSG, el Dr. Bharat Pradhan,
Director Ejecutivo del Public Health Concern
Trust, dijo:
Todo el mundo en Nepal sabe que la
mayora de los programas sanitarios estn
dirigidos por donantes. La mayora de ellos
son verticales, y no es raro ver programas
similares de organizaciones distintas
repetidos en los mismos distritos.
18 ApSG, Health Spending in Uganda. The impact of current aid
structures and aid effectiveness, 2010.
19 ApSG, Health aid effectiveness in Nepal: Paris, Accra, civil society
and the poor, 2009.
20 B. Gauthier, PETS-QSDS in Sub-Saharan Africa: A Stocktaking
Study. HEC Montreal, 2006. Disponible en: http://siteresources.
worldbank.org/INTPUBSERV/Resources/477250-1165937779670/
Gauthier.PETS.QSDS.Africa.STOCKTAKING.7Sept06.pdf.
21 D. Sridhar & T. Tamashiro. Vertical Funds in the Health Sector:
Lessons for Education from the Global Fund and GAVI, 2009.
22 ApSG, Health Spending in El Salvador. The impact of current aid
structures and aid effectiveness, 2011.
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Janardan Thapa, uno de los directores del Child
Welfare Scheme en Nepal occidental, aade:
Los donantes no estn lo suficientemente
familiarizados con los contextos locales
debido a la falta de acceso a informacin
vlida y adecuada. De modo que hay un
exceso de generalizacin de los problemas
por su parte. Sus prioridades no encajan
con la realidad sobre el terreno ni con
las necesidades sentidas por las propias
comunidades. Los programas internacionales
han eclipsado las realidades locales. En estos
casos, las OSC se ven obligadas a reconciliar
las necesidades locales con las preferencias
de los donantes.
Los mecanismos verticales de financiacin de
la salud estn empezando a adoptar un enfoque
ms integral con el fin de contribuir al FSS y
aumentar la implementacin de los principios de
la Declaracin de Pars. En este aspecto, puede
considerarse como positivo el trabajo realizado
recientemente por el Fondo Mundial en esta
direccin mediante el plan de financiacin del
FSS, la Plataforma Conjunta de Financiacin de
los Sistemas de Salud y su apoyo a la Evaluacin
conjunta de planes nacionales (JANS) de la
iniciativa IHP+. El PEPFAR, por su parte, ha sido
integrado en la Iniciativa estadounidense de
Salud Global y est avanzando en trminos de
apropiacin y apoyando estrategias nacionales.
No obstante, todava est por ver el impacto
positivo de estos nuevos enfoques del FSS a nivel
pas. El desafo es conseguir que estos avances
no supongan un descenso de la inversin en salud.
Es evidente que la dependencia en una modalidad
de ayuda excluyendo otras es un aspecto
problemtico para obtener resultados en el
mbito de la salud. Tan slo una combinacin de
estos mecanismos de financiacin permite una
adaptacin prudente al conjunto de caractersticas,
polticas, condicionantes y constricciones que
se dan en un pas y sector concreto. Al mismo
tiempo que es la forma de asegurar un apoyo
especfico a las OSC y las Organizaciones
de base comunitaria (OBC), especialmente a
aquellas que trabajan con grupos en situacin
de marginalidad o estigmatizacin y suelen
tener un acceso limitado o nulo a la financiacin
gubernamental. La cooperacin por proyectos, a
pesar de ser limitada desde el punto de vista de
la eficacia de la ayuda en general, puede ser til
para aportar formacin, apoyo poltico y tcnico, y
para financiar intervenciones piloto y programas
innovadores en salud. En el caso del VIH/sida,
altamente estigmatizado y por el que se necesitan
tratamientos mdicos de por vida, s que pueden
beneficiarse de una financiacin vertical. Un modo
eficaz de responder a los retos en materia de salud
pblica sera pues integrar las intervenciones
verticales , de manera que no pierdan importancia,
en los sistemas de salud.
Una coordinacin efectiva e inclusiva de la coope-
racin debera garantizar la complementariedad
de todas las modalidades de ayuda y evitar los
conflictos entre ellas. Y, lo que es ms importante,
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imagen DSW imagen Corrie Wingage
y BIG Lottery Fund
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ACCIN POR LA
SALUD GLOBAL
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imagen Nell Freeman for the Alliance
las decisiones acerca del uso de las modalidades
de ayuda deben provenir de los pases en cuestin
y no de los donantes, como describe Jose Davuca,
Coordinador de la Asociacin nacional de enfer-
meras de Mozambique:
Los donantes deberan permitir gradualmente
al gobierno desarrollar sus propias estrategias
y definir las prioridades para el sector de la
salud basndose, eso s, en una evaluacin del
pas en esta rea. Todos los donantes deberan
reunirse para financiar una estrategia para el
sector a desarrollar con la participacin de
todos los actores.
Abuja, donantes y el FMI:
objetivos incompatibles?
En 2001 en Abuja los gobiernos africanos
se comprometieron a asignar un 15% de sus
presupuestos nacionales a salud. Tan slo unos
pocos pases han alcanzado este objetivo. En
Mozambique, Tanzania y Uganda el porcentaje
asignado incluso descendi de un 11-12% a un
10% el ao pasado
23
. Asimismo, en pases como
Tanzania, se estn contabilizando los fondos de
los donantes, incluido el GBS, en los clculos
finales, hinchando as artificialmente la cifra del
gasto gubernamental en el sistema sanitario
24
y
pervirtiendo por completo la intencin del objetivo
de Abuja de garantizar un aumento de la inversin
gubernamental en FSS y la apropiacin del
gasto en salud. En Tanzania, el Gobierno tiende
a considerar que el PEPFAR y el Fondo Mundial
ya se encargan del sector salud en general,
teniendo as libertad para asignar el GBS a otras
cuestiones
25
. Como resultado, surgen brechas
en los programas de financiacin y persisten los
problemas de salud pblica.
En los casos en que los gobiernos deciden
aumentar el gasto sanitario, no suele ser fcil
reconciliar esta decisin con los planes de
crecimiento econmico. En muchos pases,
el presupuesto del sector salud no responde
a las necesidades de salud, sino a polticas
macroeconmicas. Se considera que la gran
financiacin de gasto pblico mediante flujos
de ayuda de los donantes desestabiliza , por
varias razones, la economa, por lo que el Fondo
Monetario Internacional (FMI) ha aconsejado
siempre a los gobiernos que destinen la ayuda
a las reservas del pas en vez de gastarla
26
. En
pases como Tanzania, donde el Gobierno se ha
comprometido a gestionar la economa de forma
conservadora y la salud ha perdido prioridad frente
al comercio y las infraestructuras al tratarse de
un sector no productivo. Con la crisis econmica
mundial, esta tendencia a favor de los recortes del
gasto gubernamental no va sino a acentuarse.
La CE exige acuerdos vigentes con el FMI a la
mayora de pases susceptibles de beneficiarse por
un apoyo presupuestario. Sin embargo, las normas
macroeconmicas del FMI tienen un impacto
significativo en la salud. Las cifras demuestran
que el gasto en sistemas de salud ha aumentado
dos veces ms rpido en pases sin crditos con
el FMI que en pases con ellos
27
. En Uganda, por
ejemplo, no puede utilizarse la AOD en la salud
si supera los lmites anuales establecidos por el
Gobierno
28
. A pesar de que el FMI afirma ser cada
vez ms flexible, un informe reciente revela que la
institucin contina recomendando la aplicacin
de lmites en el gasto sectorial con el argumento
de que el uso de normas que establezcan lmites
especficos para el gasto y la deuda fortalece la
credibilidad fiscal y la disciplina
29
. Por otro lado, no
23 Vanse los informes correspondientes de ApSG sobre la Salud en Mozambique,
Tanzania y Uganda. Disponibles en: http://www.actionforglobalhealth.eu/index.
php?id=10&no_cache=1.
24 ApSG, Health Spending in Tanzania: The Impact of Current Aid Structures and Aid
Effectiveness, 2010.
25 Ibdem. ApSG, Health Spending in Tanzania: The Impact of Current Aid Structures
and Aid Effectiveness, 2010.
26 D. Stuckler, S. Basu and M. McKee, IMF and Aid Displacement, in International Journal
of Health Services, Vol. 41, No.1, pp 67-76, 2011. Vase tambin AfGH, The IMF, the
Global Crisis and Human Resources for Health: Still constraining policy space, 2010.
27 ApSG, The IMF, the Global Crisis and Human Resources for Health: Still constraining
policy space, 2010.
28 ApSG, Health Spending in Uganda: The impact of current aid structures and aid
effectiveness, 2010.
29 IMF, Budget Institutions and Fiscal Performance in Low-Income Countries, Working
Paper. p. 13, March 2010.
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cortesa de InteractWorldwide y
BIG Lottery Fund
y BIG Lottery Fund
30 ApSG, Health aid effectiveness in Nepal, 2009.
31 Abebe Alebachew y Veronica Walford, Lessons from the Joint
Assessment of National Strategy (JANS) Process in Ethiopia, 2010.
32 Entrevista a Shanta Lall Mulmi, Director Ejecutivo, Resource Centre for
Primary Health Care, Nepal.
existe una correlacin directa entre el aumento del
crecimiento econmico y un mayor gasto en salud.
En Nepal, a pesar de que el presupuesto nacional
se ha triplicado, el presupuesto para el Ministerio
de Sanidad tan slo se ha duplicado
30
.
Buenas prcticas
La coordinacin de donantes ha recibido un impulso
significativo con el lanzamiento de la International
Health Partnership e iniciativas relacionadas
(IHP+), en particular en relacin con el proceso
JANS (Joint Assessment of National Strategies
Evaluacin Conjunta de Planes Nacionales),
utilizado para desarrollar estrategias nacionales
de salud en Etiopa, Mozambique, Nepal y Uganda.
El objetivo de la IHP+ es movilizar a los pases
donantes y las agencias de cooperacin alrededor
de un nico plan nacional de salud liderado por el
pas bajo las directrices de los principios de Pars
y declaraciones de Accra. En materia de sanidad,
la IHP+ ha conseguido resultados positivos,
habiendo contribuido a reforzar la posicin de
los pases para que los donantes den los pasos
adecuados para apoyar los planes nacionales,
mejorar la armonizacin entre ellos, y fortalecer
significativamente la participacin de las distintas
partes interesadas, especialmente las OSC, en
la planificacin e implementacin de los planes
nacionales. En Etiopa, una evaluacin lleg a
la conclusin similar de que el proceso JANS
est ampliamente aceptado como herramienta
para mejorar la calidad del plan estratgico y ha
aumentado la aceptacin y el entendimiento de la
poblacin y los socios internacionales, as como de
las OSC/ONG. Asimismo, estableci un mecanismo
para la participacin sistemtica de OSC que no
haban trabajado en polticas de salud previamente
31
.
En Nepal, uno de los pases pioneros de la IHP+,
las OSC han sido tambin testigos de mejoras en el
FSS y en el acceso a la salud de los ms vulnerables
como resultado directo de la participacin en los
procesos de toma de decisiones a nivel nacional:
El Gobierno nepal ha aumentado el
presupuesto asignado al sector sanitario y ha
dispuesto servicios especiales para grupos
de castas y etnias marginadas. Uno de los
grandes logros es la creacin de un sistema
sanitario gratuito de atencin primaria
32
.
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19. Los pases socios y donantes
se comprometen conjuntamente a:
trabajar conjuntamente para
establecer marcos conjuntamente
acordados que aporten evaluaciones
fiables del desempeo, transparencia
y responsabilidad de los sistemas
nacionales (Indicador 2).
Evaluacin conjunta de los planes nacionales (JANS), Etiopa
Hu mojo|uoo |u cu||ouo y |u c|oo|b|||ouo oo| p|un nuc|onu| oo su|uo y |os s|slomus oo |mp|omonluc|on.
Hu uumonluoo |u u||nouc|on oo |os oonunlos con |us osl|ulog|us y p||o||ouoos nuc|onu|os y |oouc|oo
los costes de transaccin.
Hu o|oc|oo p|ocosos mus |uc|onu||zuoos pu|u |u up|obuc|on oo |nunc|uc|on (p|uluo|mu FSS).
E| onoquo |nlog|uoo| hu uumonluoo |u ucopluc|on y onlono|m|onlo po| pu|lo oo |u pob|uc|on, |os
socios internacionales y las OSC/ONG.
32. Los donantes:
se comprometen a:
aplicar, donde sea posible,
disposiciones comunes a
escala nacional para planificar,
financiar (por ej. disposiciones
de financiamiento conjuntas),
desembolsar, supervisar, evaluar
e informar al gobierno sobre
las actividades de los donantes
y los flujos de ayuda. El uso
incrementado de modalidades
de ayuda basada en programas
puede contribuir a este esfuerzo
(Indicador 9).
Grupo de Asociados para el Desarrollo Sector Salud, Tanzania www.tzdpg.or.tz/dpghealth
Conjunto de ms de 10 agencias bilaterales y multilaterales para el apoyo al sector salud en
Tanzania.
Los onoos p|ov|onon oo| upoyo p|osupuoslu||o gono|u|, onoos co|ocl|vos pu|u sun|ouo, p|oyoclos y
asistencia tcnica.
Lo munoju un sofisticado sistema de troica garantizando que al menos tres donantes lleven
constantemente la iniciativa en salud.
Gran transparencia a travs de un sitio web que ofrece una perspectiva global de todos los
documentos y procesos polticos principales en el sector.
Grupo de Apoyo Presupuestario, El Salvador
Pouno u |os cuul|o oonunlos p||nc|pu|os oo| pu|s: |u Agonc|u Espuno|u oo Coopo|uc|on lnlo|nuc|onu|
y para el Desarrollo (AECID), la CE, el Banco Interamericano de Desarrollo y el Banco Mundial.
D|||g|o unu ovu|uuc|on conjunlu oo| Ouslo Pub||co y Posponsub|||ouo Econom|cu u p||nc|p|os oo
2009.
Iniciativa Marco de Evaluacin Continua, Uganda
P||mo| mu|co oo ovu|uuc|on conjunlu onl|o oonunlos y o| Oob|o|no pu|u upoyu| moo|unlo un upoyo
presupuestario de tres aos la mejora de servicios en cuatro sectores crticos: educacin, salud,
agua y carreteras.
Los 11 socios de desarrollo en este Apoyo Presupuestario Conjunto son: el Banco Africano de
Desarrollo, la CE, el Banco Mundial, Blgica, Dinamarca, Alemania, Irlanda, Holanda, Noruega,
Suecia y el Reino Unido. Juntos, estos donantes constituyen ms de un 80% de la financiacin
directa de los donantes a Uganda.
O|oco un conjunlo oo objol|vos comunos b|on oo|n|oos y ucc|onos pu|u moo|| sus |osu|luoos.
Los |no|cuoo|os oo p|og|oso oo| soclo| su|uo |nc|uyon vu||os |no|cuoo|os oo su|uo soxuu| y
reproductiva vinculados a las metas de los ODM, as como indicadores sobre los niveles y
distribucin del personal sanitario cualificado. Estos derivan de los propios objetivos y compromisos
de reforma del Gobierno de Uganda segn aparecen en la documentacin de las polticas
sectoriales y el marco presupuestario nacional.
Compromisos para la Eficacia
de la Ayuda
Buenas prcticas
Tabla 2: Buenas prcticas en la coordinacin de donantes
Los pases en desarrollo tomarn la iniciativa
a la hora de determinar las funciones ptimas
de los donantes en el apoyo a las iniciativas de
desarrollo a nivel nacional, regional y sectorial.
Los donantes respetarn las prioridades de los
pases en desarrollo, cerciorndose de que los
nuevos acuerdos sobre la divisin del trabajo
no impliquen una menor cantidad de ayuda
para determinados pases en desarrollo.
Ante todo, los donantes deben aumentar sus
esfuerzos para mejorar la coordinacin. Un
sistema de seguimiento ms unificado e integral
permitir a los gobiernos dedicar menos tiempo a
elaborar informes y ms a mejorar la gestin de los
ministerios. No obstante, no se trata simplemente
de conseguir una armonizacin en torno a un
nico instrumento de ayuda, sino de aplicar
la combinacin apropiada de mecanismos de
financiacin garantizando la completa alineacin
de estos con planes, sistemas financieros y marcos
polticos definidos nacional y democrticamente.
Para conseguirlo es necesario:
Po|m|l|| quo |os pu|sos soc|os puooun o|og|| onl|o
una serie de modalidades de ayuda definidas por
el contexto local y no por estndares estticos o
establecidos por los donantes.
Poso|vu| o| upoyo p|osupuoslu||o pu|u uquo||os
pases con un alto compromiso en el mbito de
la salud y con estrategias de implementacin y
planes nacionales de salud slidos y globales. La
iniciativa IHP+ y el JANS constituyen un buen
mtodo para juzgar este grado de compromiso.
Ou|unl|zu| o| upoyo p|osupuoslu||o gono|u|
conduce al fortalecimiento del sistema de salud
y de las comunidades, al acceso universal a la
asistencia sanitaria y a la garanta del Derecho a
la Salud. Para ello es necesario contar con planes
estratgicos de salud que sean coherentes y
trabajar con herramientas de planificacin y
anlisis de gnero, as como con indicadores
cualitativos especficos para el mbito de la salud
desglosados por gnero y basados en objetivos
acordados internacionalmente como son los ODM
y los de las Declaraciones de Abuja, El Cairo y
Beijing.
l|||zu| o| o|u|ogo po||l|co on o| upoyo p|osu-
puestario para abogar por un aumento de la
financiacin local hasta los niveles marcados por
los objetivos internacionales mencionados en
el punto anterior. Para conseguirlo es necesario
que los ministerios correspondientes, como el
Ministerio de Sanidad, sean incluidos en dilogos
junto con el Ministerio de Finanzas.
Apoyu| con ||mozu |u |mp|omonluc|on oo lHP+ u
nivel pas, alentando a las agencias bilaterales y las
GHI a aumentar su participacin en los procesos
nacionales y asegurar la participacin significativa
de la sociedad civil en ellos. Europa debera
garantizar que IHP+ tiene un plan de trabajo slido
a partir de 2012 y suficientes recursos para lograr
una implementacin ms rpida de los principios
de eficacia de la ayuda.
P|omovo| |os mocun|smos oo coo|o|nuc|on
existentes, siempre y cuando hayan demostrado
ser eficaces, en lugar de crear otros nuevos. Este
aspecto es especialmente relevante con IHP+ y la
nueva Plataforma de Financiacin de los Sistemas
de Salud.
Ou|unl|zu| quo |os oosombo|sos u l|uvos oo |os
fondos verticales son eficientes y no tienen efectos
externos negativos en los esfuerzos por fortalecer
los sistemas de salud, sirvindose de los sistemas
locales en la medida de lo posible para limitar la
fragmentacin.
Conl|u|so on |u |mp|omonluc|on oo lHP+ cuou
vez que la firma un nuevo pas socio con el fin
de aumentar la coordinacin y una participacin
significativa de todos los actores, incluidas
las OSC. Los donantes, por su parte, deben
asegurarse de que aquellos pases que firman un
National Compact y utilizan el JANS logran que sus
planes nacionales estn plenamente financiados.
l|||zu| c||lo||os c|u|os, compu|l|oos y
transparentes al aplicar la divisin del trabajo en
procesos de decisin sobre la permanencia o
la retirada de un pas socio, previo acuerdo con
los representantes de las OSC, el gobierno y los
miembros del parlamento. Tales criterios deben
asegurar que la financiacin del sector salud
permanecer al mismo nivel y sin recortes.
Dosu||o||u| |u cupuc|ouo oo |ono|c|on oo
cuentas a nivel local sin olvidar a los parlamentos
nacionales, las instituciones nacionales de control,
el poder judicial y la sociedad civil.
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Recomendaciones
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ACCIN POR LA
SALUD GLOBAL
En 2011, se van a llevar a cabo varios procesos
polticos que profundizarn sobre la participacin
significativa de la sociedad civil. Como parte de
los preparativos del Cuarto Foro de Alto Nivel
sobre la Eficacia de la Ayuda en Busan, el Equipo
de Trabajo en Salud como Sector Indicador de la
Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo
Econmico (TTHATS-OCDE) presentar un
informe sobre la participacin de las OSC en este
campo. ApSG acoge con satisfaccin el hecho de
que la CE est trabajando en una Comunicacin
sobre la importancia de la involucracin de
la sociedad civil en los procesos de toma de
decisiones y elaborando unas nuevas guas
para el Dilogo Poltico en el sector salud, que
incluyen un captulo sobre liderazgo inclusivo
33
.
Sin embargo, para que sea significativo, el proceso
de elaboracin de estos documentos debe ganar
transparencia y ser ms participativo en s mismo.
La importancia fundamental de la
sociedad civil en el dilogo sobre las
polticas de salud
Las organizaciones de la sociedad civil
(deben estar) implicadas plenamente para
conseguir que se tengan en cuenta las
necesidades de la poblacin ms marginada.
- TTHATS 2009
El vnculo que la sociedad civil construye entre
los gobiernos, los donantes y las comunidades
tambin permite a las OSC promocionar una mayor
participacin poltica y promover el respeto y la
consolidacin de los derechos. La participacin de la
sociedad civil puede contribuir a mejorar la rendicin
de cuentas y la transparencia del gobierno a la vez
que promueve polticas de salud equitativas y a favor
de las personas en situacin de pobreza. Asimismo,
representa una herramienta de control tanto de
los donantes como de los pases receptores en la
utilizacin eficaz de la ayuda al desarrollo. Sin la plena
implicacin de la sociedad civil, resulta difcil lograr la
eficacia necesaria de los planes nacionales de salud.
En el Tercer Foro de Alto Nivel de Accra se dio un
paso importante hacia el reconocimiento del valor
de la participacin de la sociedad civil en la creacin
de polticas y la toma de decisiones. Se reconoci
que los actores de la sociedad civil cumplen un
papel legtimo en el diseo y la implementacin
de los planes nacionales de salud y a la hora de
exigir a todos los socios involucrados la obtencin
de resultados y la mejora de la situacin de salud.
Los pases desarrollados se comprometieron
a involucrar a sus parlamentos, ciudadanos y
OSC en la preparacin, la implemen tacin y
el seguimiento de polticas y planes mediante
amplios procesos consultivos. Los donantes,
por su parte, se responsabilizaron a apoyar este
NO HAY APROPIACIN
SIN SOCIEDAD CIVIL
La apropiacin del pas es clave.
Los gobiernos de los pases en
desarrollo asumirn un liderazgo
ms fuerte de sus propias polticas
de desarrollo y trabajarn con sus
parlamentos y ciudadanos para
conformarlas.
18
02
33 El objetivo de las Guas de Dilogo Poltico en el Sector Salud
es poner a la disposicin de los funcionarios y representantes de la
UE la informacin y los conocimientos necesarios para establecer
negociaciones polticas y un dilogo a nivel regional, nacional o
internacional que respeten y promuevan los valores acordados por la UE y
los Estados Miembros en torno a la Salud Global.
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y BIG Lottery Fund
19
La sociedad civil se define como el
conjunto de actores que forman una canal
de comunicacin entre los ciudadanos
y su gobierno, como son las ONG, los
grupos comunitarios, los sindicatos o las
organizaciones religiosas. Tiene una larga
historia de compromiso con el sector
salud, especialmente como respuesta a la
inaccin gubernamental. La Declaracin de
Alma-Ata fue un hito para el reconocimiento
de la importancia que tiene para la atencin
primaria la participacin de la poblacin
en los sistemas de salud, y del papel que
juega en la mejora de la salud una accin
social coordinada. Actualmente, en frica
Subsahariana una parte importante de la
asistencia sanitaria (un 40% en Tanzania) est
suministrada por la sociedad civil, incluidas
las Organizaciones no gubernamentales
(ONG) y OBC
38
. Algunas de sus funciones
fundamentales en el sistema de salud son el
seguimiento de la capacidad de respuesta
y la calidad de los servicios de salud y la
negociacin de estndares y protocolos en
salud pblica. El papel de las OSC es clave
para el desarrollo de una opinin pblica
informada en materia de salud y un cambio de
postura social.
Adems, al tener acceso a los grupos
en mayor situacin de marginalidad,
vulnerabilidad y de difcil alcance como la
comunidad lesbiana, gay, bisexual y transexual
(LGBT), los usuarios de drogas inyectables o
los inmigrantes, las OSC tienen el potencial
de convertir el acceso universal en una
realidad. Hay pruebas suficientes de que la
participacin de la comunidad en el diseo de
los programas y en las tomas de decisiones
podra tener un papel fundamental en la
consecucin de los ODM
39
.
proceso fortaleciendo las capacidades de los
pases en desarrollo para ejercer su liderazgo y de
las OSC para participar activamente como actores
independientes con derecho propio en el mbito del
desarrollo
34
.
No obstante, en la prctica, el principio de
apropiacin de la Declaracin de Pars se interpreta
con demasiada frecuencia en sentido limitado
como apropiacin gubernamental guiada por
las prioridades del Ministerio de Finanzas. Las
autnticas democracias funcionan gracias a los
controles y los equilibrios entre diferentes partes
interesadas en la rendicin de cuentas como son los
parlamentos, las instituciones gubernamentales de
control y la sociedad civil (medios de comunicacin,
grupos de inters y el mundo acadmico). La base
para la apropiacin democrtica es conseguir que
los intereses y las voces de todos los ciudadanos
estn representados en las estrategias nacionales
de desarrollo y que toda la poblacin se beneficie de
sus resultados
35
. En el caso de la salud, la formacin
democrtica y plenamente inclusiva de un plan
nacional de salud debera ser un primer paso hacia
la apropiacin de su agenda de salud.
Obstculos actuales para la
participacin significativa
La investigacin realizada por ApSG ha revelado
que todava son necesarios grandes esfuerzos a
nivel nacional para garantizar que los compromisos
de Accra van a convertirse en hechos concretos
36
.
En particular, la falta de participacin es evidente
cuando nos encontramos ante equipos de salud
gubernamentales, ante los cuales las OSC se
enfrentan con numerosos problemas, entre ellos
dificultades para involucrarse en la planificacin
y el seguimiento de los planes nacionales de
salud. En muchos casos, las OSC ni siquiera
estn al corriente de los principales procesos y
mecanismos polticos activados para ello.
Los motivos principales son los siguientes:
Sospochu y ooscon|unzu huc|u |us OSC po|
parte de los ministerios: los gobiernos suelen
preferir trabajar con un grupo escogido de
ONG reconocidas, mientras que organizaciones
locales y comunitarias ms pequeas no suelen
ser invitadas a participar en consultas anuales a
pesar de su papel primordial en la provisin de
servicios de salud
37
.
19
34 Accra Agenda for Action, 2008.
35 DAC Network on Gender Equality, Making the Linkages, 2008.
36 Para un anlisis completo vanse los informes de ApSG sobre Uganda,
Tanzania, Nepal, Etiopa y Zambia. Disponibles en:
http://www.actionforglobalhealth.eu/index.php?id=10&no_cache=1.
37 Vase por ejemplo: ApSG, Health Spending in Uganda: The impact of current
aid structures and aid effectiveness, 2010.
38 F. Omaswa, Informal health workers: to be encouraged or condemned?,
Bulletin of the World Health Organisation, February 2006.
39 S. Commins, Community participation in Service Delivery and Accountability,
2007. See also WHO, Strategic Alliances: The role of civil society in health, 2001.
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ACCIN POR LA
SALUD GLOBAL
20
imagen Mareike Luppe/
terre des hommes
Muchos funcionarios del Ministerio de
Sanidad estn en contra de la participacin
ciudadana porque constituye una amenaza
para su estatus. No tienen el mnimo inters
en seguir guas de cooperacin con la
comunidad.
40
o |oconoc|m|onlo oo |us OSC como uclo|os
legtimos: se espera de ellas que suministren
servicios pero como subcontratistas, por lo que
prcticamente no disponen de espacio para
ejercer influencia recproca alguna ni exigir
responsabilidad mutua. Este es concretamente
el caso de aquellas organizaciones que no estn
implicadas en el suministro de servicios y que
trabajan con cuestiones que no se consideran
una prioridad nacional como, por ejemplo, los
derechos de las mujeres, de la comunidad LGBT
o de las personas que conviven con el VIH.
Du|u |osl||cc|on oo |os |o|os y ucl|v|ouoos oo
las OSC: en Zambia, por ejemplo, se propone
una legislacin que obligara a todas las OSC a
trabajar con licencias de tres aos, dificultando
as enormemente las tareas de planificacin
estratgica y recaudacin de fondos. Los donantes
son reacios a cuestionar la entrada en vigor de
tales leyes, ya que las entienden como una accin
legtima de un gobierno democrtico aunque la
psima situacin de los Derechos Humanos en
estos pases dificulte el progreso en trminos de
alineamiento y armonizacin . En Mozambique, las
plataformas de organizaciones y ONG consideran
que todava existe un gran margen de mejora:
La implicacin de las OSC puede
fortalecerse aumentando su participacin en
todas las fases de planificacin de polticas
y estrategias. Para ello es tambin necesario
mejorar el seguimiento de la utilizacin real
de los espacios creados para la participacin
de la sociedad civil, ya que en la mayora de
los casos el grado de involucramiento de las
OSC depende del espritu de apertura del
funcionario responsable.
42
Fu|lu oo l|unspu|onc|u y oo consu|lu u |u
sociedad civil y al parlamento: el parlamento a
menudo ve limitada su funcin de control bsico
del presupuesto. En Uganda, los Miembros del
Parlamento (MP) slo disponen de un mes para
inspeccionar el presupuesto. En Mozambique y
Zambia no tienen acceso a los informes de salud.
Como resultado, el conocimiento y aprobacin de
objetivos y procesos de eficacia de la ayuda por
parte de los MP es tan slo superficial.
Fu|lu oo |nunc|uc|on pu|u o|mu| y cupuc|lu|
a OSC locales: las principales OBC y ONG
encargadas del suministro de servicios no tienen
tiempo ni recursos para invertir en la mejora de
su capacidad financiera y de movilizacin de
fondos, lo que no significa que no sean capaces
de utilizar los fondos correctamente. De hecho,
la CE no tiene buenos antecedentes en lo que
respecta a facilitar el acceso de la sociedad civil
a sus fondos para incidencia poltica.
40 Entrevista con la Dra. Margarita Posada, Alianza Ciudadana Contra la
Privatizacin de la Salud, El Salvador.
41 Vase ApSG, Zambia: Aid effectiveness in the health sector, 2009 y ApSG
Etiopa: Aid Effectiveness in the health sector 2009. Disponibles en: http://www.
actionforglobalhealth.eu/index.php?id=236.
42 Entrevista con Helder White, Director de Programas, Mozambique Network of
AIDS Service Organisations.
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Buenas prcticas
Una de las prioridades del Ministerio de Salud
de El Salvador durante sus primeros cien das en
funciones del nuevo gobierno fue el establecimiento
de un Foro Nacional de Salud. El Foro, inaugurado
en mayo de 2010, es una plataforma abierta a todos
los actores no estatales del mbito de la salud y
diseada para unificar y fortalecer el movimiento
de la sociedad civil. Segn el Dr. Adolfo Antonio
Vidal Cruz, Coordinador Nacional de la Alianza
para la Salud Sexual y Reproductiva, la actual
poltica sanitaria nacional fue formulada a
partir de un amplio proceso de consulta con
varias organizaciones de la sociedad civil en
el Foro Nacional de Salud y como primera
etapa de elaboracin de una propuesta de
reforma sanitaria global que est en proceso
actualmente en El Salvador.
A pesar de que el Foro fue iniciado por la Adminis-
tracin, pretende ser un espacio independiente de
comunicacin entre las OSC y el Ministerio para
tratar asuntos de sanidad. Ren Alfredo Cataln,
Vicepresidente de Salud Comunitaria para la Junta
Consultiva Comunitaria en La Libertad, El Salvador,
est convencido de su impacto positivo:
En trminos generales ha habido algunos
cambios, estamos trabajando estrechamente
con unidades sanitarias que participan en
la planificacin y provisin de los servicios
sanitarios y forma parte de la nueva poltica
sanitaria y su implementacin. Las autoridades
sanitarias estn mostrando inters en aprender
de la realidad que se vive en las comunidades,
y sentimos que a travs del Foro de Salud
Nacional estamos incluidos y se nos escucha.
En el plano internacional, tambin se han realizado
progresos para mejorar el papel y el reconocimiento
de la sociedad civil como actor fundamental en
los procesos polticos y de toma de decisiones,
en particular en relacin con la estructura del
Fondo Mundial y ms recientemente de GAVI.
Muchas OSC consideran el mecanismo de
coordinacin nacional del Fondo Mundial, a pesar
de sus limitaciones, como un modelo de buena
prctica para la implicacin de la sociedad civil y
losparlamentarios. El Marco de Fortalecimiento de
Sistemas Comunitarios desarrollado por el Fondo
Mundial, en colaboracin con la OMS, el Programa
conjunto de Naciones Unidas sobre el VIH/sida
(ONUSIDA) y OSC, representa un importante
ejem plo de apoyo a actividades de formacin de la
sociedad civil y de fortalecimiento de los sistemas
comunitarios. Las mejoras conseguidas en relacin
a una participacin significativa de la sociedad
civil en los Mecanismos de Coordinacin Pas
debera servir de base para apoyar compromisos
similares en los mbitos de salud infantil, materna,
reproductiva y de salud en general.
Otro ejemplo de la importante participacin de las
OSC en el sector salud es IHP+, en la que ahora
tanto sociedad civil del Norte como del Sur estn
representadas en su estructura administrativa
internacional. Segn el Director Ejecutivo del
Centro de Recursos para la Asistencia Primaria en
Nepal, el Sr. Shanta Lall Mulmi, el proceso IHP+
definitivamente ha facilitado la implicacin de
las OSC en nuestra poltica sanitaria nacional,
reconociendo su papel en los procesos de
polticas nacionales y regionales.
En Mozambique, organizaciones como HelpAge
International tambin estn teniendo ms facili-
dades para implicarse:
La iniciativa IHP+ crea oportunidades para
que las OSC tengan acceso a ms informacin
del sector salud y puedan interactuar ms (a
menudo y profundamente) con los donantes.
Estas iniciativas tambin tienen mecanismos
ms claros para facilitar el debate entre los
donantes y la sociedad civil a las estructuras
gubernamentales a travs del Ministerio de
Sanidad (va el Consejo Consultivo).
43

Se ha demostrado que en los pases que han
firmado un National Compact IHP+ aumenta la
participacin de la sociedad civil en los procesos de
toma de decisiones.
44

El ao 2011 presenta muchas oportunidades para
que la sociedad civil se comprometa con procesos
nacionales. Se estn desarrollando National
Compacts IHP+ en Burkina Faso, Burundi, la
Repblica Democrtica del Congo, Yibuti, Nger y
Togo, y van a firmarse en Sierra Leona y Uganda.
Malawi, Mal y Ruanda estn considerando la
implementacin del JANS. No obstante, para poder
un adoptar un compromiso significativo con la
planificacin y la presupuestacin en el sector salud,
la sociedad civil necesita apoyo prctico y financiero.
21
43 Entrevista con Rosalia Mutisse, Jefe de Proyecto, HelpAge International, Mozambique.
44 Vanse las notas del Tercer Encuentro de IHP+ de Equipos de Pas del Sector Salud,
9-10 diciembre, 2010 Bruselas. Disponibles en: http://www.internationalhealthpartnership.
net/en/news/display/3rd_ihp_country_teams_meeting.
ACCIN POR LA
SALUD GLOBAL 22
Compromisos para la
Eficacia de la Ayuda
Buenas prcticas
Tabla 3: Mejores prcticas en el aumento de la apropiacin por parte
de la sociedad civil

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14. Los pases socios se
comprometen a:
ejercer su liderazgo desarrollando
e implementando sus propias
estrategias de desarrollo nacional
por medio de amplios procesos
consultivos.
Observatorio del Desarrollo, Mozambique
Un foro consultivo para el seguimiento de objetivos, metas y acciones dirigidas especialmente
al sector pblico y privado dentro del contexto del Plan de Reduccin de la Pobreza Absoluta II
(PARPA II) 2005-2009.
Compuoslo po| representantes del Gobierno, la comunidad de donantes y la sociedad civil de
Mozambique.
Lu soc|oouo c|v|| oslu |op|osonluou moo|unlo o| g|upo O2C, quo ong|obu |g|os|us, s|no|culos, |ooos
de ONG y el sector privado y acadmico.
Lus |ocomonouc|onos oo| obso|vulo||o son pu|lo oo |u |ov|s|on unuu| oo |u uyuou.
comprometen a:
dirigir la coordinacin de la ayuda
en todos los mbitos, as como otros
recursos del desarrollo, en dilogo
con los donantes y fomentando la
participacin de la sociedad civil y del
sector privado.
13. Los donantes respaldarn
las iniciativas para el aumento de
la capacidad de todos los actores
involucrados en el desarrollo
parlamentos, gobiernos centrales
y locales, OSC, institutos de
investigacin, medios y el sector
privado para asumir una funcin
activa en el dilogo sobre polticas de
desarrollo y sobre el papel de la ayuda
como contribucin a los objetivos de
desarrollo nacionales.
Comit Asesor de Polticas Sanitarias, Uganda
Pou||zu |oun|onos |ogu|u|os on |us quo o|oco usoso|um|onlo po||l|co u| soclo|.
Compuoslo po| |op|osonlunlos oo| M|n|slo||o oo Sun|ouo y |os oonunlos p||nc|pu|os.
Las OSC y los MP estn invitados a las revisiones anuales del sector salud para contribuir a las
discusiones sobre los resultados conseguidos y los prximos objetivos.
Mecanismo de Apoyo de la Sociedad Civil (CSSM), Mozambique http://www.australcowi.co.mz
n mocun|smo oo |nunc|uc|on muncomunuou pu|u |u cupuc|luc|on oo OSC.
Con o| upoyo oo| DFlD y o| l||shA|o.
D|sonuoo pu|u mejorar la gobernanza y la rendicin de cuentas a favor de los ciudadanos mediante el
fortalecimiento y la diversificacin de la participacin de las OSC a travs de sistemas de seguimiento y
promocin de la gobernanza.
Sitio Web para el Apoyo de la Sociedad Civil, Tanzania www.civilsocietysupport.net
Eslub|oc|oo po| |u CE y Cunuou con |u conl||buc|on oo looos |os oonunlos p||nc|pu|os oo| pu|s.
Po|m|lo compu|u| po| soclo| y |og|on |us o|o|onlos opo|lun|ouoos oo |nunc|uc|on pu|u |u soc|oouo
civil ofrecidas por cada donante.
Fondo de Desarrollo Independiente, Uganda www.idf.co.ugw
n onoo oo gosl|on oo subvonc|onos o|||g|oo po| o| O|gun|smo Dunos oo Dosu||o||o lnlo|nuc|onu|
(DANIDA), el DFID, la Agencia Sueca de Cooperacin Internacional para el Desarrollo (ASDI),
Holanda, el Foro de ONG, la Red de Desarrollo de Asociaciones Indgenas Voluntarias (DENIVA) y la
Red para los Derechos Humanos de Uganda.
D|sonuoo pu|u o|lu|oco| |u cupuc|ouo oo |u soc|oouo c|v|| on su l|ubujo u uvo| |os oo|ochos
humanos, la buena gobernanza y la reduccin de la pobreza.
Ab|o|lo cus| oxc|us|vumonlo u p|opuoslus oo OSC y OBC nuc|onu|os, |us OO |nlo|nuc|onu|os so|o
pueden participar como parte de un consorcio.
Mecanismo de Coordinacin Pas (MCP), Fondo Mundial de lucha contra el VIH/sida, la
tuberculosis y la malaria, Nepal
Poconoco |u conl||buc|on |guu||lu||u on o| oosu||o||o oo p|opuoslus oo loous |us pu|los |mp||cuous:
sociedad civil, sector privado, Gobierno, donantes, comunidades afectadas y acadmicos.
Ocho m|omb|os oo |u soc|oouo c|v|| pu|l|c|pun on p|ocosos oonoo puooon conl||bu|| u |us p|opuoslus oo
desarrollo as coma al seguimiento e implementacin de las subvenciones.
Es |u p||mo|u |nsl|luc|on on |u quo |op|osonlunlos oo pob|uc|onos uocluous compu|lon mosu con ocho
funcionarios gubernamentales de alto nivel.
Foro Nacional de Salud, El Salvador
D|sonuoo como unu p|uluo|mu ub|o|lu pu|u un||cu| |u o|vo|s|ouo ox|slonlo y fortalecer la
capacidad de los actores no estatales del sector salud.
n 'com|lo o|gun|zuoo|' so oncu|gu oo o|gun|zu| cono|onc|us |og|onu|os y mosus |ooonous
temticas, y de establecer sistemas de planificacin conjunta y seguimiento de las polticas
sanitarias concediendo prioridad al liderazgo de la comunidad. D
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Recomendaciones
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Los donantes respaldarn iniciativas para
aumentar la capacidad de todos los actores
involucrados en el desarrollo parlamentos,
gobiernos centrales y locales, OSC, institutos
de investigacin, medios y el sector privado
para asumir una funcin activa en el dilogo
sobre polticas de desarrollo y sobre el papel
de la ayuda como contribucin a los objetivos
de desarrollo nacionales.
Con el fin de garantizar la participacin adecuada
de la sociedad civil y del parlamento en la poltica
sanitaria y su programacin, es necesario que
los donantes procuren definir el principio de
apropiacin de manera ms inclusiva y no
se entienda sin la participacin de todos los
segmentos de la sociedad civil y los parlamentos
nacionales en los procesos de toma de decisiones.
Los donantes deben aumentar los esfuerzos para
garantizar la participacin significativa y adecuada
en el desarrollo de los planes nacionales de salud
de una mayor diversidad de OSC, especialmente
organizaciones de mujeres o de base comunitaria
que representan a grupos en situacin de
marginalidad o vulnerabilidad.
En lnea con los compromisos pactados en el
Agenda para la Accin de Accra, los donantes
pueden especficamente contribuir a aumentar la
apropiacin democrtica mediante las siguientes
puntos:
As|gnu| uyuou su|c|onlo u| upoyo o||oclo oo|
empoderamiento de las comunidades y el FSC
con el fin de aumentar la conciencia en las
comunidades acerca de los servicios sanitarios
existentes, su participacin en la toma de
decisiones a nivel local y de distrito, y apoyar su
papel como proveedores de atencin sanitaria en
las comunidades.
As|gnu| uyuou su|c|onlo pu|u |oo|zu| u |u
sociedad civil en los pases en desarrollo,
financiando la formacin en incidencia poltica,
garantizando que las oportunidades de
financiacin estn repartidas correctamente, son
accesibles y claras.
l|||zu| o| o|u|ogo po||l|co pu|u gu|unl|zu| quo |os
gobiernos involucrar a una mayor variedad de
OSC en todas las etapas del proceso de toma de
decisiones y seguimiento.
Eslub|oco| mocun|smos oo l|unspu|onc|u y
rendicin de cuentas para que las OSC puedan
entender y seguir los procesos de consulta.
Apoyu| oo muno|u ucl|vu |u o|muc|on oo
asociaciones entre todos los actores. Seguir
trabajando en la mejora y el fortalecimiento de
la relacin entre ONG internacionales, ONG
locales, OBC, autoridades locales y MP para
que estas alianzas contribuyan a una verdadera
apropiacin de las polticas de desarrollo.
Acoplu| moo|ous oosu||o||uous on o| pu|s pu|u
mejorar la apropiacin democrtica.
La CE ha anunciado la elaboracin y adopcin
de una Comunicacin sobre la participacin
adecuada de la sociedad civil y unas nuevas Guas
de Dilogo Poltico en el Sector Salud. En este
contexto, la UE debera enviar un mensaje de
liderazgo a todos los actores del desarrollo dando
a conocer cmo sociedad civil y Parlamento sern
involucrados en el desarrollo de estas polticas.
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ACCIN POR LA
SALUD GLOBAL
La gestin orientada a resultados es un tema
clave tanto en la Declaracin de Pars como en
la Agenda para la Accin de Accra. El objetivo
es garantizar que toda la ayuda es dirigida a
su objetivo fundamental: la consecucin de
los OMD y otros compromisos internacionales
como el acceso universal a atencin primaria o el
Derecho a la Salud. Hasta ahora, la Comunidad
Internacional ha tendido a dar por hecho este
principio del programa de eficacia de la ayuda.
Sin embargo, en el contexto actual de presin
creciente a los donantes para que rindan
cuentas sobre el gasto en AOD ante sus propios
ciudadanos, asegurar la rentabilidad del dinero
(el llamado value for money) encabeza la agenda
del Cuarto Foro de Alto Nivel en Busan.
Incluso para el ms escrupuloso de los donantes
es demasiado fcil gastar ayuda sin que suponga
una diferencia tangible para la vida de aquellos
en mayor situacin de pobreza. La falta de
sistemas estadsticos y marcos de seguimiento
robustos a nivel local hace de la rendicin de
cuentas una tarea extremadamente difcil. Cada
vez es ms importante para donantes y gobiernos
medir el impacto de sus programas, y trabajan
para aumentar la orientacin de los mismos
hacia resultados, en base a planes sectoriales
de salud. No obstante, el Informe de Evaluacin
de la Declaracin de Pars constat que el
progreso haba sido muy lento a nivel nacional.
De ah que en Accra se hiciera hincapi en la
necesidad de fortalecer los sistemas estadsticos
LA GESTIN ORIENTADA
A RESULTADOS NO
DEBERA CONVERTIRSE EN
FINANCIACIN ORIENTADA
POR RESULTADOS
Nuestra tarea ser juzgada por el
efecto que nuestro esfuerzo colectivo
tenga sobre las vidas de los pobres.
24
imagen Bruno Fert//
Mdecins du Monde
03
y de informacin de los pases en desarrollo. De
acuerdo con el Equipo de Trabajo en Salud como
Sector Indicador de la OEDC, en muchos pases
debe reforzarse la orientacin hacia resultados
en las estrategias y en los programas del sector
salud
45
. Concretamente, existe el peligro de que
esta nueva cuestin del rendimiento y la gestin
orientada a resultados desven la atencin del
objetivo general de ofrecer servicios de sanidad
para todos un aspecto especialmente importante
para los grupos ms marginados y estigmatizados
de la sociedad.
En 2008, Alianza 2015 inform que menos de un
25% de los fondos de los programas de apoyo
presupuestario de la CE estaban asociados a la
consecucin de los ODM y slo un 50% de ellos
se asociaban a resultados
46
. La ltima revisin
intermedia de los ODM realizada por la CE ha
supuesto una gran oportunidad para la UE de
cara a valorar los progresos logrados hacia la
consecucin de resultados concretos. Esperamos
con impaciencia la publicacin del informe.
45 OECD, Aid for Better Health: What are we learning about what works and
what do we still have to do? Interim Report from the Task Team on Health as a
Tracer Sector, Working Party on Aid Effectiveness, 2009.
46 Alliance 2015, The EUs contribution to the Millennium Development Goals.
Poverty Eradication: From Rhetoric to Results?, 2008.
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La importancia fundamental de la
ayuda para la consecucin de los
ODM y del acceso universal a atencin
primaria de salud
Si podemos invertir la energa y los recursos
necesarios, veremos grandes mejoras. Pero
debemos actuar ahora para salvar vidas,
para cumplir los ODM y para garantizar que
nuestras continuas inversiones no son a fondo
perdido.
USecretario General de la ONU, Ban Ki-moon
A pesar de la dificultad para determinar causas y
efectos, existen pruebas suficientes de que gran
parte del progreso hacia los ODM conseguido hasta
la fecha, especialmente en sanidad y educacin,
pueda atribuirse a la ayuda al desarrollo
47
. Uno de
los motivos de la falta de avances significativos en
el ODM 5 est relacionado con el hecho de que la
salud sexual y reproductiva todava sufre un gran
dficit presupuestario
48
y muchos pases siguen
descuidndola o negndola
49
.
Mientras que el comercio, el apoyo tcnico o las
polticas migratorias tambin tienen su propia
responsabilidad al respecto, es crucial cubrir el gran
dficit de financiacin. Con una buena gestin,
la ayuda puede fortalecer a los pases con un
gobierno dbil, puesto que puede utilizarse para
reforzar los sistemas de rendicin de cuentas
nacionales y la capacidad de los pases para cumplir
sus objetivos en desarrollo
50
.
Los avances hacia los ODM en salud se han
visto entorpecidos gravemente por la falta de
plena financiacin y el mal funcionamiento de los
sistemas de salud
51
. En Uganda, por ejemplo, el
Plan estratgico de salud (PES III) tan slo dispone
de un cuarta parte de la financiacin necesaria
para responder a las necesidades sanitarias de la
poblacin. El nuevo Plan de Reforma Sanitaria de
El Salvador tiene un dficit presupuestario de 100
millones de dlares estadounidenses, mientras que
en Tanzania el programa de atencin primaria de
salud necesita 6.000 millones de euros adicionales.
En Nepal, por su parte, no se estn aplicando las
polticas adecuadas por falta de recursos: No
nos ha sido posible implementar correctamente
el concepto de servicios sanitarios gratuitos.
Los recursos humanos, la infraestructura, y el
material mdico todava son inadecuados
52
.
Adems, el clima econmico actual no ofrece
muchas posibilidades a los pases en desarrollo que
necesitan aumentar sus ingresos.
En 2011 hay dos oportunidades para conseguir
un aumento sustancial de ayuda en salud: el
compromiso de la CE de conceder 1.000 millones
de euros para alcanzar los ODM y la propuesta
de un nuevo Impuesto a las Transacciones
de Divisas / Tasa sobre las Transacciones
Financieras, que se discutir du rante la actual
presidencia francesa del G20. Los gobiernos y
las ONG deben trabajar juntos en las mejoras de
la arquitectura de la ayuda actualmente en curso
para garantizar que la nueva financiacin va a
gastarse de la manera ms efectiva posible.
Las limitaciones de la financiacin
basada en resultados
El concepto de financiacin basada en resultados
en salud, a veces llamado gestin para resultados
en desarrollo, suele entenderse como la
condicionalidad del pago de la ayuda al logro de
ciertos resultados
53
. Concretamente, se trata de el
pago en efectivo o la transferencia no monetaria
a un gobierno nacional o subnacional, directivo,
proveedor, contribuyente o usuario de los servicios
de salud tras el logro y revisin de resultados
predefinidos
54
. La ayuda basada en los resultados
es utilizada por agencias multilaterales como
el Fondo Mundial, GAVI o el Banco Mundial, as
como por el PEPFAR.
25
48 http://www.euroresources.org/fileadmin/ user_upload/Euromapping/
EM2010/Euromapping2010_LoRes.pdf.
49 Ms de 350.000 mujeres mueren cada ao debido a complicaciones durante
el embarazo o el parto, casi todas (un 99%) en pases en desarrollo. ONU,
hoja informativa sobre el ODM 5, 2010. Disponible en: http://www.un.org/
millenniumgoals/pdf/MDG_FS_5_EN_new.pdf.
50 L. Wild and P. Domingo, Aid and accountability in health: Key themes and
recommendations, Project Briefing, No. 44, ODI/World Vision, September 2010.
51 WHO, Investing in our common future: Joint Action Plan for Womens and
Childrens Health. Draft for consultation, 2010. Disponible en: http://www.who.
int/pmnch/topics/maternal/201006_jap_pamphlet/en/index.html.
52 Entrevista con el Dr. Bharat Pradhan, Director Ejecutivo de Public Health
Concern Trust, Nepal.
54 Vase www.rbfhealth.org.
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ACCIN POR LA
SALUD GLOBAL
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La Iniciativa Salud Mesoamrica 2015, fundada
por la Fundacin Gates y el Gobierno espaol,
utiliza la financiacin basada en resultados
como base. Con esta modalidad, los gobiernos
deben aportar una contribucin importante a
la financiacin del programa, de la cual se les
reembolsar un 50% cuando se cumplan los
objetivos acordados sobre reforma poltica,
calidad o cobertura de los servicios sanitarios
54
.
Del mismo modo, en Europa, la CE ha introducido
la Contratacin ODM como recompensa a los
avances en relacin a los indicadores de ODM.
Los contratos ODM se otorgan para seis aos,
con, por lo menos, un 70% de la financiacin
otorgada a plazo fijo y hasta un mximo de un
30% en un plazo variable que se determina
cuando se han alcanzando los objetivos
acordados. En caso de duda, puede retenerse
hasta un 15% del presupuesto asignado
55
.
Quin decide qu es un resultado
Mientras que numerosos estudios de caso han
demostrado que un enfoque basado en resultados
s que se traduce en incentivos efectivos para que
los pases alcancen sus objetivos en desarrollo, este
no siempre ha tenido slo efectos positivos. Segn
la hoja de evaluacin de la eficacia de la ayuda del
Fondo Mundial, Mozambique, por ejemplo, tiene
malos resultados. Como consecuencia, el Fondo
Mundial a menudo ha detenido o reducido los
desembolsos al pas, provocando graves problemas
en la eficacia de la ayuda como puede ser la
imprevisibilidad de los flujos monetarios. En cambio,
otros socios para el desarrollo de Mozambique
afirman que, contrariamente a las evaluaciones del
Fondo Mundial, el sector salud en particular se ha
desarrollado de manera rpida y progresiva durante
la ltima dcada, teniendo en cuenta que toda la
infraestructura y los servicios sanitarios del pas
quedaron devastados durante la reciente guerra
civil. Tal y como explica Jose Davuca, Coordinador
de la Asociacin Nacional de Enfermeras, las OSC
activas en el sector salud comparten esta opinin:
Est mejorando el acceso a atencin primaria
de salud en todo el pas, lo que representa
un avance hacia los ODM. Sin embargo,
todava hay mucho que hacer en el rea
de infraestructuras, personal y suministro
de medicamentos. Esto es especialmente
importante en las zonas aisladas, donde las
comunidades todava tienen que recorrer
largas distancias para llegar a un hospital o
a un centro de salud. Por ejemplo, menos de
un 40% de la poblacin de Mozambique tiene
pleno acceso a atencin primaria.
El caso de Mozambique pone en evidencia que
el Principio de Pars de gestin orientada a
resultados no debe confundirse con la financiacin
orientada por resultados, es decir, que la gestin
de la ayuda basada en resultados debera tener
en cuenta el progreso realizado por los pases en
desarrollo hacia la consecucin de sus objetivos
de desarrollo. Este aspecto es especialmente
importante para estados pequeos, los cuales
deberan recibir una atencin particular y asistencia
para reconstruir sus sectores sociales antes de
condicionar la ayuda a los resultados en el sector.
Adems, un requisito previo esencial para una
efectiva financiacin basada en resultados es que
exista un sistema fuerte de informacin y gestin
sanitaria, y este no es el caso de muchos pases
en desarrollo, incluidos pases de ingresos medios
como El Salvador. En este contexto, los incentivos
pueden inducir a los pases receptores a exagerar
los resultados o falsificar los informes para recibir
los pagos. A veces, no obstante, los incentivos
pueden hacer ms mal que bien. En Tanzania, por
ejemplo, los trabajadores de la salud que reciban
una bonificacin por encargarse de programas de
vacunacin acabaron descuidando otros servicios
sanitarios de los que eran responsables
56
.
54 ApSG Health spending in El Salvador: the impact of current aid structures
and aid effectiveness, 2011.
55 DSW, June 2008. Budget support consequences for sexual and reproductive
health.
56 AfGH UK, Results-based Financing: Making sure the UKs aid for health
delivers more health for the money, 2011.
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3
Buenas prcticas
El creciente inters internacional en la gestin
orientada a resultados en desarrollo ha
desplazado la atencin de un enfoque anterior
limitado a entradas y salidas (inputs y outputs) al
logro de resultados e impactos.. En este contexto
destaca el caso del sistema de seguimiento y
evaluacin (S y E) adoptado recientemente en
Malawi contra el VIH/sida, definido a partir de
una pirmide de cuatro niveles de indicadores
de entradas, salidas, resultados e impactos. En el
diseo del sistema de S y E se tuvieron en cuenta
diversos aspectos innovadores basados en los
principios de gestin para resultados.
Todas las fases, desde la planificacin
estratgica hasta la finalizacin pasando por la
implementacin, se acompaaron de dilogo
sobre resultados a travs de consultas regulares
con los pases socios, las agencias de desarrollo
y otras partes implicadas. El sistema de S y E
est estrechamente alineado con la estrategia
nacional contra el VIH/sida, orientada a resultados
y concebida dentro del marco de convenciones y
acuerdos internacionales. El sistema de reporte
de los resultados se ha establecido como una
herramienta simple, rentable y fcil de usar.
Se elabor un nuevo Sistema de Notificacin
de Actividades a partir de un amplio proceso
de consultas y a nivel local, y se desarroll
un currculo especfico para formar a las
organizaciones locales implicadas en el sistema.
La informacin obtenida se utiliza para los
procesos de toma de decisiones y formacin en
gestin, as como para realizar informes y rendir
cuentas, distribuyendo, sin demora, los resultados
del informe de S y E entre los participantes para
que, a su vez, puedan utilizarlos en sus propios
procesos de toma de decisiones, informes y
rendicin de cuentas
57
.
27
imagen Mareike Luppe/
terre des hommes
y BIG Lottery Fund
57 M. Goergens et al, Malawi: A National HIV/AIDS Monitoring and Evaluation
System, in: Managing for Development Results Principles in Action: Source
book on emerging good practice, 1st Edition, 2006. Disponible en: http://
www.mfdr.org/Sourcebook/1stEdition/6-3Malawi-A-National-HIV-AIDS.pdf.
Compromisos para la
Eficacia de la Ayuda
Buenas prcticas
ACCIN POR LA
SALUD GLOBAL
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comprometen a:
procurar establecer marcos para
la realizacin de informes y la
supervisin orientados a resultados
que supervisen el progreso de
acuerdo con dimensiones clave de las
estrategias de desarrollo nacionales y
sectoriales (Indicador 11).
Sistema Nacional de Seguimiento y Evaluacin del HIV/sida, Malawi
So conl|u on |u gosl|on pu|u, y no po|, |osu|luoos, uom|n|sl|unoo |os |ocu|sos pu|u consogu||
resultados. El sistema de S y E en s es una herramienta para que la Comisin Nacional
contra el sida pueda trabajar para resultados futuros en desarrollo.
Toous |us usos, oosoo |u p|un||cuc|on osl|ulog|cu huslu |u |nu||zuc|on pusunoo po| |u
implementacin, se acompaaron de un dilogo sobre resultados mediante consultas
regulares con los pases socios, las agencias de desarrollo y otras partes implicadas.
E| s|slomu oo |opo|lo oo |os |osu|luoos so oslub|oc|o como unu ho||um|onlu s|mp|o, o|cuz
y fcil de usar. Los resultados del proceso de S y E se distribuyen sin demora entre los
participantes para que, a su vez, puedan utilizarlos en procesos de toma de decisiones,
informes y rendicin de cuentas.
Inclusin de los Derechos Humanos y el enfoque de gnero
en la revisin del sector salud, Uganda
En |u |ov|s|on |nlo|moo|u oo |u osl|ulog|u sun|lu||u pu|l|c|pu|on vu||us OSC oo gunou y o|
Ministerio de Sanidad.
Poc|b|o o| upoyo oo| Po|ulo| Espoc|u| oo uc|onos n|ous sob|o o| oo|ocho oo loou
persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental.
Lu pub||cu |ono|c|on oo cuonlus y |u up|op|uc|on oo |us osl|ulog|us sun|lu||us nuc|onu|os
fueron fortalecidas mediante una amplia participacin de las partes interesadas.
49. Los donantes se comprometen a:
proporcionar informacin transparente
y completa en tiempo oportuno sobre
los flujos de ayuda con el objetivo
de que las autoridades de pases
socios puedan presentar informes
presupuestarios completos a sus
parlamentos y ciudadanos.
Sistema Internacional de Cooperacin al Desarrollo (SICD), Malawi
Base de datos online para la cooperacin al desarrollo pblica y unificada.
S|slomu pu|u quo looos |os oonunlos y OO |no|quon y ucluu||con |ogu|u|monlo |os
programas que estn implementando en el pas.
Acluu|monlo po|m|lo o| uccoso u |no|muc|on sob|o todos los flujos de ayuda bilateral,
multilateral y sur-sur; en el futuro incluir datos sobre la cooperacin descentralizada y el
apoyo tcnico.
23 a) Los pases en desarrollo
fortalecern la calidad del diseo,
la implementacin y la evaluacin
de polticas mejorando los sistemas
de informacin, lo cual incluye,
donde corresponda, desagregar los
datos por gnero, regin y estatus
socioeconmico.
23 b) Los pases en desarrollo
y los donantes trabajarn para
elaborar instrumentos de gestin de
resultados eficaces en funcin de
los costos, destinados a evaluar el
efecto de las polticas de desarrollo y
ajustarlas segn sea necesario.
Mejorarn la coordinacin y la
conexin entre las distintas fuentes
de informacin: sistemas nacionales
de estadstica, presupuestacin,
planificacin, seguimiento y
evaluaciones del desempeo de las
polticas dirigidas por el pas.
Desagregacin de datos, Nepal
E| M|n|slo||o oo Sun|ouo y Pob|uc|on oslu p|obunoo un s|slomu oo |ocog|ou oo oulos
utilizando datos de hospitales e instalaciones sanitarias.
Los oulos so oosug|ogun po| sexo, edad, casta, etnia e identidad regional.
Los |osu|luoos mosl|u|un quo g|upos so bono|c|un mus oo |u sup|os|on oo |os copugos po|
servicios de salud y otras polticas.
Comunidad Africana de Prctica en Gestin para
Resultados en Desarrollo (AfCoP GpRD)
Lu ACoP o|oco un molooo |nnovuoo| pu|u o|lu|oco| |us cupuc|ouoos nocosu||us pu|u |u
consecucin y rendicin de cuentas de resultados en desarrollo.
Po|m|lo u mus oo m|| m|omb|os oo 37 pases africanos compartir experiencias y establecer
redes de trabajo y fuertes vnculos de enseanza entre profesionales de la medicina de frica y
de todo el mundo.
Los m|omb|os so oslun oso|zunoo pu|u quo sus o|gun|zuc|onos oslon mus o||onluous
a resultados y sean ms efectivas y transparentes con el fin de mejorar las vidas de sus
compatriotas.
Lu p|uluo|mu oo| s|l|o wob os un o|o c|uvo pu|u quo |u comun|ouo |nlo|cumb|o oxpo||onc|us y
pregunte, as como para garantizar un dilogo constante.
Tabla 4: Buenas prcticas en la gestin para resultados
Recomendaciones
Los pases en desarrollo y los donantes
trabajarn para elaborar instrumentos de
gestin de resultados eficaces en funcin de
los costos, destinados a evaluar el efecto de
las polticas de desarrollo y ajustarlas segn
sea necesario. Mejoraremos la coordinacin
y la conexin entre las distintas fuentes
de informacin: sistemas nacionales de
estadstica, presupuestacin, planificacin,
seguimiento y evaluaciones del desempeo
de las polticas dirigidas por el pas.
La ayuda debe tener un impacto real en el
progreso del pas hacia los ODM de salud, el
acceso universal a atencin primaria de salud y el
Derecho a la Salud. Los programas de financiacin
basada en resultados deberan disearse teniendo
en cuenta el contexto especfico y las realidades
sociales de cada pas beneficiario, garantizando
que las reducciones en ayuda debido a resultados
insuficientes no agraven las inequidades en los
pases en desarrollo.
Para conseguirlo es necesario que los donantes
consideren emprender las siguientes acciones:
Ou|unl|zu| quo |u gosl|on busuou on |osu|luoos
est vinculada al progreso y no que slo se
estn consiguiendo resultados sin ms. Este
aspecto es especialmente crucial para los
procesos a largo plazo de FSS, promocin de
la salud y cambio de comportamientos, as
como para el acceso a la asistencia sanitaria de
grupos marginados y estigmatizados. La gestin
orientada a resultados no debera confundirse
con la financiacin orientada por resultados.
Ou|unl|zu| quo |os |no|cuoo|os ul|||zuoos pu|u
medir los resultados se ajustan a cada pas y
estn vinculados directamente a sus planes
nacionales de salud. Para poder medir los
avances hacia estos indicadores, los pases
deben recibir apoyo en sus esfuerzos por mejorar
la recopilacin de datos (desglosados por
gnero, edad e ingresos) y los sistemas pblicos
de gestin financiera.
lnlog|u|, oo ucuo|oo con o| P|un oo Acc|on oo |u
UE en igualdad de gnero y empoderamiento
de las mujeres en desarrollo, aprobado en 2010,
perspectivas de gnero en los planes nacionales
de salud, en la planificacin anual y plurianual
y en los ciclos presupuestarios mediante la
inclusin de indicadores de gnero en los
sistemas de seguimiento sanitario.
T|ubuju| on o| o|u|ogo po||l|co pu|u gu|unl|zu| |u
adopcin en los planes nacionales de salud de
intervenciones cuyo impacto est respaldado por
pruebas cientficas.
P|omovo| |u |nlo||o|uc|on onl|o p|og|umus
dirigidos a determinadas enfermedades con
otras iniciativas en salud como, por ejemplo,
programas de planificacin familiar y salud
reproductiva y los esfuerzos para incrementar el
nmero de profesionales de la salud.
O|oco| su|c|onlo upoyo oconom|co y locn|co u
los pases en desarrollo mediante mecanismos
de financiacin sostenibles y a largo plazo que
hagan posible el acceso universal a atencin
primaria de salud.
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3
ACCIN POR LA
SALUD GLOBAL
APNDICE:
UNA ACTUALIZACIN EN LAS
TENDENCIAS EN AOD EN SALUD
No es posible hablar de la calidad de la ayuda sin
examinar la cantidad de la ayuda suministrada. Este
apndice pretende dar una idea sobre la cantidad
de ayuda que los cinco pases europeos en los
que trabaja ApSG dirigen a pases en desarrollo, y
evaluar su desempeo en AOD y en AOD en salud.
La informacin presentada proviene de un informe
comisionado por ApSG para calcular con exactitud
las transferencias de ayuda reales de los cinco
pases de ApSG
58
. Los datos ms relevantes estn
resumidos en la tabla 1.
30
Metodologa
Para calcular la AOD y el porcentaje de AOD en
salud respecto del total, ApSG no ha contabilizado
los gastos que no suponen una diferencia real
para las vidas de la poblacin de los pases
receptores como son los costes administrativos,
el gasto de alojamiento de los refugiados durante
su primer ao de asilo en el pas donante o la
deuda liquidada del balance financiero del pas.
Todos estos aspectos pueden clasificarse como
AOD segn el Comit de Asistencia para el
desarrollo de la OECD (Directrices del CAD), pero
no representan inversiones reales para fortalecer
los servicios o lograr las circunstancias necesarias
para el desarrollo humano en los pases en
desarrollo. Adems, la prctica actual de incluir la
condonacin de deuda en los clculos de ayuda
crea burbujas artificiales en las estadsticas
oficiales de AOD. El concepto de transferencias
reales de recursos representa un clculo ms
adecuado de los esfuerzos generales de los
donantes. De este modo es posible comparar y
evaluar con precisin la verdadera contribucin
en AOD de los cinco pases. En el sitio web de
ApSG encontrar una descripcin detallada de la
metodologa aplicada
59
.
58 Ejercicio como donante de los pases econmicamente privilegiados -
Estimacin de las transferencias de AOD a pases en desarrollo y contribuciones
para la promocin de la salud en relacin a los principales mecanismos de
financiacin en el perodo 2007 a 2009, los casos de: Francia, Alemania, Italia,
Espaa y el Reino Unido; por Joaqun Rueppel en cooperacin con Sieglinde
Mauder y Birgit Zuern, Instituto de Misin Mdica, Werzburgo.
59 http://www.actiontracker.eu/sites/actiontracker.tttp.eu/files/
Methodological%20Guidelines%20Monitoring%20ODA4Health%20fin.pdf.
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Tabla 5:
Contribucin de
AOD y AOD en
salud respecto al
PIB de los pases
donantes en
2007/8/9 (en %)
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Ao Clculo oficial Transfer. reales Desembolsos
AOD total neta AOD en salud
Promocin de
la salud en %
de AOD total
(respecto a
trans. AOD
real)
Contribucin de AOD respecto al PIB
2007 0,38% 0,25% 0,042% 17,1%
2008 0,39% 0,29% 0,043% 14,5%
2009 0,47% 0,38% 0,041% 10,7%
A
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A
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I
A
2007 0,37% 0,24% 0,025% 10,2%
2008 0,38% 0,28% 0,031% 11.2%
2009 0,35% 0,31% 0,032% 10,2%
I
T
A
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A
2007 0,19% 0,16% 0,022% 13,9%
2008 0,22% 0,17% 0,029% 16,4%
2009 0,16% 0,15% 0,017% 11,7%
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A
2007 0,37% 0,33% 0,036% 10,7%
2008 0,45% 0,41% 0,047% 11,6%
2009 0,46% 0,43% 0,053% 12,3%
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2007 0,36% 0,33% 0,061% 18,5%
2008 0,43% 0,39% 0,060% 15,2%
2009 0,52% 0,50% 0,076% 15,3%
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Brandstrom/Mdecins
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ACCIN POR LA
SALUD GLOBAL
32
0.50
0.43
%
0.38
0.31
0.15
a. AOD total neta
60
en 2009 (transferencias reales)
b. AOD total neta 2007 2009 (transferencias reales)
El Reino Unido ha adelantado a Espaa
como el mayor contribuyente de AOD real en
relacin al PIB de estos cinco pases. Italia es
el nico pas de ApSG que ha disminuido el
total de AOD real respecto al PIB entre 2007
y 2009, invirtiendo as el progreso alcanzado.
Francia y el Reino Unido realizaron los
progresos ms significativos hacia el objetivo
marcado de AOD entre 2007 y 2009, pero el
Reino Unido es el nico pas que parece que
alcanzar el objetivo provisional para 2010.
0.60%
0.40%
0.20%
0.00%
2007 2008 2009
FRANCIA
ALEMANIA
ITALIA
ESPAA
REINO UNIDO
OBJETIVOS
61
OBJETIVO
PROVISIONAL PARA
EL 2010: 0.51%
OBJETIVO
PROVISIONAL PARA
EL 2015: 0.7%
REINO UNIDO
CONTRIBUCIN DE AOD
RESPECTO AL PIB DE LOS PASES
DONANTES EN 2009 (EN %)
60 De acuerdo con la definicin del CAD-OCDE, este valor representa los
desembolsos netos, es decir, menos el reembolso del capital de prstamos
anteriores.
61 En marzo de 2002, la UE estableci el objetivo comn de llegar al 0,39%
en AOD como porcentaje del PIB en 2006. En 2005 se reafirm y ampli este
compromiso, marcando dos nuevos objetivos comunes del 0,56% y el 0,7%
para 2010 y 2015 respectivamente (con un objetivo provisional mnimo para
los miembros individuales de 0,51% para 2010).
FRANCIA ALEMANIA ITALIA ESPAA
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33
0.076
0.053
%
0.041
0.032
0.017
c. AOD en salud
62
en 2009 (desembolsos)
OBJETIVOS
% RECOMENDADO DE
PIB DESTINADO A AOD
EN SALUD (OMS)
EN 2010: 0,076%
EN 2015: 0,1%
REINO UNIDO FRANCIA ALEMANIA ITALIA ESPAA
d. AOD en salud
63
2007-2009 (desembolsos)
64

0.060%
0.080%
0.040%
0.020%
0.000%
2007
FRANCIA
ALEMANIA
ITALIA
ESPAA
REINO UNIDO
2008 2009
Para estar bien encaminados en la
consecucin de los objetivos de AOD
en salud recomendados por la OMS,
los pases necesitan haber asignado un
0,076% de su PIB a AOD en salud en
2010
65
. Por lo tanto, el Reino Unido est
actualmente en vas de alcanzar dicho
objetivo. Tanto Alemania como Espaa
progresaron en 2008, pero Francia no hizo
ningn cambio en su contribucin a AOD
en salud en relacin al PIB. Italia obtiene
los peores resultados al ser el nico pas en
el que desciende el porcentaje.
62 Con el fin de poder establecer comparaciones con el total aproximado
de recursos necesarios, se han contabilizado todas las actividades de ayuda
que coinciden con la definicin del Proyecto del Milenio para la financiacin
de la salud, independientemente del sector al que correspondan ahora; dicha
definicin incluye tanto el coste de un sistema sanitario con intervenciones
mdicas esenciales como las intervenciones ofrecidas fuera del sistema
sanitario como por ej. la prevencin de enfermedades graves. por otro lado,
excluye los proyectos de nutricin desarrollados por instituciones fuera del
sistema sanitario as como actividades relacionadas con la gestin y la poltica
demogrfica como el censo o la inmigracin.
63 Vase la nota 60.
64 Las cifras del Informe de ApSG 2010 han sido revisadas a la luz de nueva
informacin.
65 La AOD en salud debera ser un 15% del total de AOD. Por lo tanto el
15% del 0,7% para 2015 es equivalente a un 0,1%, mientras que el 15% del
0,51% equivale a un 0,076%.
FRANCIA
ALEMANIA
ITALIA
ESPAA
REINO
UNIDO
PROGRESO
Francia ha hecho un gran esfuerzo para cumplir su compromiso del 0,7% del
PIB para 2015 y el compromiso provisional de 0,5% del PIB para 2010. Entre
2007 y 2009 aument la AOD (tanto el clculo oficial como las transferencias
reales). No obstante, todava puede mejorar en AOD en salud, donde las cifras
han permanecido ms o menos constantes. En concreto, Francia es el nico
pas que no aument sus compromisos con la AOD en salud en 2009.
Alemania ha progresado muy poco hacia los objetivos de AOD en relacin
con otros pases. Entre 2007 y 2009, las transferencias reales de AOD y los
desembolsos en AOD en salud respecto al PIB aumentaron al mismo ritmo.
Italia presenta una evolucin en asistencia al desarrollo muy pobre comparada
con los otros cuatro pases y teniendo cuenta su posicin como miembro del
G8. Es el nico pas que ha continuado descendiendo su AOD en trminos
generales y, an en una proporcin mayor, la AOD en salud. Entre 2007 y
2008 Italia progres muy poco en AOD (tanto en lo que respecta a clculos
oficiales como en transferencias reales) y el desembolso en AOD en salud
aument en relacin con el PIB. Sin embargo, ambas han disminuido
drsticamente debido a un recorte presupuestario en ayuda de un 56% previo
a la crisis econmica y la falta de pago de 280 millones de euros al Fondo
Mundial (el tramo anual de 130 millones de euros en 2009 y 2010 y 20
millones adicionales acordados en la Cumbre del G8 en 2009).
En relacin con su tamao econmico, Espaa ha demostrado un compromiso
real con la AOD. Entre 2007 y 2009, las transferencias reales y oficiales de
AOD y los desembolsos para la AOD en salud respecto al PIB aumentaron de
forma constante.
El Reino Unido ha realizado grandes progresos en los objetivos de AOD. Las
transferencias oficiales y reales de AOD respecto al PIB aumentaron entre
2007 y 2009. A pesar de que los compromisos y los desembolsos para la
AOD en salud descendieron en 2008, estos aumentaron de nuevo en 2009 y
el Reino Unido es actualmente el nico pas en vas de alcanzar el objetivo de
la OMS del 0,076% del PIB para 2010.
ACCIN POR LA
SALUD GLOBAL
34
EVALUACIN
POR PAS
PREVISIN
En 2010 descender la AOD francesa debido a la crisis econmica.
Segn el Ministerio de Finanzas, la AOD en salud como porcentaje de
la AOD total seguir descendiendo en 2010 a pesar de que se fije un
nuevo compromiso en 2010.
Se prev un estancamiento del presupuesto de ayuda al desarrollo
de Alemania a partir de 2010 debido a la crisis econmica. Entre
2012 y 2014 se esperan recortes presupuestarios sustanciales que
afectarn tambin a la AOD en salud.
TParece que va continuar la tendencia a seguir disminuyendo la AOD
y AOD en salud en 2010 y 2011. Se espera que la transferencia
real de AOD respecto al PIB caiga a un 0,13% en 2011. Puesto que
Italia no ha pagado su contribucin anual al Fondo Mundial y no ha
realizado ningn compromiso para 2011-2013, la AOD en salud
caer del mismo modo..
Espaa no mantendr el nivel de progreso conseguido hasta la fecha
debido a la crisis econmica. Todo apunta a que en lugar de continuar
con la misma tendencia, la AOD en salud descender a los niveles de
2008 en 2010. Durante 2010 se han realizado recortes en el apoyo
multilateral a la salud que supondrn un una disminucin an mayor
de las transferencias reales. La previsin para 2011 para la AOD
en salud es tan slo d un 0,022%, menos de la mitad de lo que se
pensaba invertir en 2010.
Hasta ahora, el Reino Unido ha mantenido su compromiso a pesar de
la crisis econmica y el enorme dficit nacional. La AOD fue una de
las pocas reas protegidas de los recortes presupuestarios realizados
como parte de la Revisin del Gasto Global del Gobierno de coalicin
en otoo de 2010. Se prev que el porcentaje de PIB asignado al
sector salud continuar creciendo. El Reino Unido tambin se ha
comprometido a aprobar una legislacin en 2011 con el objetivo
asegurar el 0,7%. No obstante, existen temores de que el Gobierno
de coalicin ample la definicin de desarrollo para incluir dentro de
los clculos de AOD ms tipos de gasto que el anterior Gobierno. El
Gobierno de coalicin se ha comprometido a respetar las definiciones
del CAD-OCDE pero no necesariamente las definiciones an ms
estrictas que el Reino Unido haba aplicado en el pasado.
RESUMEN Y
RECOMENDACIONES
Debido en gran parte a la crisis
econmica mundial, todo apunta a que
los presupuestos para el desarrollo y la
cooperacin en salud van a estancarse (en
Alemania) o recortarse (en Francia, Italia
y Espaa) en 2010 y 2011. Al estancarse
el presupuesto de AOD, Alemania debe
garantizar la proteccin de la ayuda
en salud. Francia e Italia deben revisar
urgentemente la disparidad entre su
gasto en AOD y los firmes compromisos
asumidos con la salud en el escenario
internacional, principalmente en las ltimas
Cumbres del G8. En Espaa, los recortes
anticipados en multilateral son un cambio
de sentido dramtico para un pas que
ha liderado el camino hacia los objetivos
de AOD. No debera permitirse que la
reestructuracin de modelos de ayuda
acabase en un descenso del total de AOD
en salud. Mientras tanto, es importante
hacer un seguimiento del clculo de la
AOD en el Reino Unido para garantizar
que no disminuye la cantidad real de ayuda
transferida.
35
ACCIN POR LA
SALUD GLOBAL
36
CONCLUSIN
La agenda para la eficacia de la ayuda sigue
viva e influye en la toma de decisiones, en los
mecanismos de AOD y la bsqueda de un mejor
rendimiento de los fondos. Pero su salud debe
mejorar.
La agenda para la eficacia de la ayuda est
teniendo consecuencias o efectos secundarios
no deseados y sin duda poco saludables para
la financiacin en salud, la sociedad civil y los
ODM de salud, afectando as negativamente los
resultados.
Muchos de los sntomas pueden tratarse
ampliando la participacin de distintos actores
en los procesos de planificacin presupuestaria
y, sobre todo, incrementando la implicacin
de la sociedad civil. Una de las consecuencias
inesperadas del aumento de cooperacin entre
gobiernos y donantes ha sido el impacto adverso
en las relaciones de los donantes y los gobiernos
con otras partes interesadas, incluidos los
parlamentos y la sociedad civil.
Los Ministerios de Finanzas no son
necesariamente los defensores ms acrrimos
de la salud y las necesidades sanitarias de la
poblacin ms desfavorecida. Los principios de
apropiacin, coordinacin de donantes y gestin
orientada a resultados corren el peligro de no
conseguir buenos resultados en salud si no se
cuenta , en primera linea de los procesos de
planificacin presupuestaria, con los Ministerios
de Sanidad, los miembros del parlamento y todos
los interesados pertinentes. En este camino, es
alentador el progreso conseguido en el desarrollo
de herramientas y estrategias como el JANS.
Los donantes europeos deben revisar
urgentemente su contribucin en AOD
en salud a la luz de los compromisos
realizados en la escena internacional.
En particular, pueden garantizar que su
inversin en sanidad reporte beneficios
visibles y tangibles siguiendo los tres
pasos siguientes:
1. Aumentar la coordinacin de la
ayuda sanitaria mediante el uso
de una combinacin apropiada
de mecanismos de financiacin
ajustados a las necesidades de cada
pas segn los planes nacionales de
salud.
2. Brindar apoyo directo al FSC para
permitir una participacin significativa
de la sociedad civil en el desarrollo
y la implementacin de todos los
planes nacionales de salud y polticas
afines.
3. Garantizar la alineacin de la
gestin orientada a resultados con los
esfuerzos de los pases por alcanzar
objetivos a largo plazo como el
FSS, el acceso universal a atencin
primaria y la consecucin de los ODM.
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GLOSARIO
Agenda para la Accin de Accra (AAA)
La Agenda para la Accin de Accra (AAA) se acord en 2008 a partir de los compromisos de la Declaracin de Pars y contiene los
siguientes objetivos principales:
P|ov|s|b|||ouo: |os oonunlos |no|mu|un oo sus p|unos oo uyuou u |os pu|sos soc|os con unu p|ov|s|on oo l|os u c|nco unos v|slu.
S|slomus oo |os pu|sos: |u p|ov|s|on oo uyuou so |ou||zu|u ul|||zunoo p|oo|onlomonlo |os s|slomus oo |os pu|sos soc|os on |ugu| oo
los sistemas de los pases donantes.
Cono|c|onu||ouo: o| |ujo oo uyuou pusu|u u so| uom|n|sl|uoo sogun cono|c|onos busuous on |os objol|vos oo oosu||o||o oo |os
pases receptores en lugar de segn condiciones obligatorias de los donantes.
Dosv|ncu|uc|on: |os oonunlos ulonuu|un |us |osl||cc|onos quo |mp|oon u |os pu|sos on oosu||o||o o|og|| |os p|ovoooo|os oo sus
bienes y servicios en funcin de la mejor oferta calidad/precio.
Fortalecimiento de los sistemas comunitarios (FSC)
El Fortalecimiento de los sistemas comunitarios (FSC) es un enfoque que promueve el desarrollo de comunidades y organiza-
ciones, estructuras y grupos comunitarios conscientes, competentes y coordinados. El FSC implica a un amplio espectro de actores
comunitarios, ofrecindoles la posibilidad de contribuir, junto con otros actores como socios igualitarios, en el desarrollo sostenible
a largo plazo en materia de salud y en otras intervenciones a nivel comunitario, a la vez que se establece un entorno favorable y
receptivo dnde actuar. El objetivo del FSC es conseguir la mejora de los resultados sanitarios mediante el desarrollo del papel de
las principales poblaciones y comunidades afectadas y de las OBC en el diseo, suministro, supervisin y evaluacin de servicios
y actividades relacionados con la prevencin, tratamiento, cuidado y apoyo de personas afectadas por VIH, tuberculosis, malaria u
otros principales problemas de salud.
IHP+
La International Health Partnership e iniciativas relacionadas (IHP+) tiene como objetivo mejorar los resultados en materia de
sanidad mediante la movilizacin de los pases donantes y otros socios de desarrollo en torno a una nico plan nacional de salud
formulado por los propios pases y guiado por los principios de la Declaracin de Pars sobre la eficacia de la ayuda al desarrollo y
la Agenda para la Accin de Accra. En funcionamiento desde 2007, IHP+ trabaja para armonizar los compromisos de financiacin
de los donantes y mejorar la dinmica de trabajo conjunto de agencias internacionales, donantes y pases en desarrollo a la hora de
desarrollar e implementar planes nacionales de salud. Para ms informacin, vase: www.internationalhealthpartnership.net.
Evaluacin conjunta de planes nacionales (JANS)
La evaluacin conjunta es una herramienta de anlisis en grupo de los puntos fuertes y dbiles de un plan nacional, con el objetivo
de establecer una valoracin que sea aceptada por todas las partes interesadas y pueda utilizarse como base para el apoyo tcnico
y financiero. La evaluacin conjunta puede aplicarse a un plan nacional de salud (a veces llamado plan estratgico de salud), a una
estrategia subsectorial como la estrategia nacional contra la malaria, o a la estrategia multisectorial contra el sida.
Declaracin de Pars sobre la Eficacia de la Ayuda
Aprobada el 2 de marzo de 2005, la Declaracin de Pars es un acuerdo internacional al cual ms de 100 ministros, responsables
de entidades internacionales y otros altos cargos adhirieron a sus pases y organizaciones, comprometindose a continuar
incrementando sus esfuerzos dirigidos a lograr la armonizacin, alineacin y gestin de la ayuda orientada a resultados, con una
serie de acciones e indicadores sometibles a seguimiento. Los principios fundamentales de la Declaracin son:
Ap|op|uc|on: |os pu|sos on oosu||o||o oslub|ocon sus p|op|us osl|ulog|us pu|u |oouc|| |u pob|ozu, mojo|un sus |nsl|luc|onos y so
enfrentan a la corrupcin.
A||nouc|on: |os pu|sos oonunlos so u||noun con oslos objol|vos y ul|||zun s|slomus |ocu|os.
A|mon|zuc|on: |os pu|sos oonunlos coo|o|nun, s|mp|||cun l|um|los y compu|lon |no|muc|on pu|u ov|lu| |opol|c|onos |nnocosu||us.
Posu|luoos: |os pu|sos on oosu||o||o y |os oonunlos pusun u conl|u|so on |osu|luoos on oosu||o||o y so m|oon oslos |osu|luoos.
Posponsub|||ouo muluu: |os oonunlos y soc|os son |osponsub|os oo |os |osu|luoos on o| oosu||o||o
Financiacin basada en resultados (FBR) / Gestin para resultados en el desarrollo (GpRD)
La Financiacin basada en resultados para la salud se refiere a cualquier programa que enve dinero o bienes ya sea a pacientes
cuando lleven a cabo acciones relacionadas con la salud (como vacunar a sus hijos) o a proveedores de la salud cuando alcancen
objetivos de rendimiento (como vacunar un porcentaje determinado de nios en un rea concreta).
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ACCIN POR LA
SALUD GLOBAL
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LISTA DE ACRNIMOS
AAOD Ayuda Oficial al Desarrollo
ApSG Accin por la Salud Global (red europea de ONG)
CAD-OCDE Comit de Asistencia para el Desarrollo de la OCDE
CE Comisin Europea
DFID Departamento para el Desarrollo Internacional del Reino Unido
FBR Financiacin basada en resultados
FMI Fondo Monetario Internacional
FNUAP Fondo de poblacin de Naciones Unidas
FSC Fortalecimiento de los sistemas comunitarios
FSS Fortalecimiento de los sistemas de salud
G20 Grupo de los Veinte
GAVI Alianza Global para Vacunas e Inmunizacin
GBS Apoyo presupuestario general / General Budget Support
GHI Iniciativa de salud global
GpRD Gestin para resultados en el desarrollo
IHP+ Alianza Sanitaria Internacional e iniciativas relacionadas / International Health Partnership
JANS Evaluacin Conjunta de Planes Nacionales / Joint Assessment of National Strategiess
LGBT Lesbianas, gays, bisexuales y transexuales
MP Miembro del parlamento
OBC Organizacin de base comunitaria
OCDE Organizacin de Cooperacin y Desarrollo Econmicos
ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio
OING Organizacin internacional no gubernamental
OMS Organizacin Mundial de la Salud
ONG Organizacin no gubernamental
ONU Organizacin de Naciones Unidas
ONUSIDA Programa conjunto de Naciones Unidas sobre el VIH/sida
OSC Organizacin de la sociedad civil
PEPFAR Plan presidencial de respuesta contra el sida / Presidents Emergency Plan for AIDS Relief
PES Plan estratgico de salud
PIB Producto Interior Bruto
S y E Seguimiento y evaluacin
SBS Apoyo presupuestario sectorial / Sector Budget Support
SDSR Salud y derechos sexuales y reproductivos
SIDA Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
SWAp Enfoque sectorial ampliado
UE Unin Europea
UK Reino Unido
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana
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Accin por la salud Global (ApSG) es una red europea
de ONG que se dedica a hacer incidencia poltica para
que la unin europea y sus estados miembros jueguen
un papel ms prominente en la mejora de la salud en
pases en desarrollo. Mil millones de personas en todo
el mundo no tienen acceso a ningn tipo de cuidados en
salud y nosotros creemos firmemente que Europa puede
hacer ms para cambiar esta realidad. Europa es el lder
mundial en gasto en Ayuda Oficial al Desarrollo y, sin
embargo, se queda atrs si nos fijamos en la proporcin
que de esta ayuda se dedica a salud.
ApSG est formada por organizaciones de desarrollo
y organizaciones de salud, incluidas expertas en VIH,
tuberculosis o salud sexual y reproductiva; que, juntas,
organizamos nuestro trabajo en torno a un enfoque ms
amplio hacia la salud y la garanta del derecho a la salud
para todos y todas. ApSG trabaja para que se reconozcan
las interrelaciones entre indicadores y problemas de
salud enfocndonos en tres necesidades especficas:
lograr ms financiacin para la salud, hacer accesibles
los sistemas salud para aquellos que ms los necesitan
y fortalecerlos para que estn en mejor situacin para
responder a las necesidades de las comunidades.
De cara al cuarto Foro de Alto Nivel sobre Eficacia de
la Ayuda que tendr lugar en Busan, Corea del Sur, en
noviembre de 2011, ApSG hace balance, en su quinto
informe anual, de la implementacin por la Unin
Europea y sus Estados miembros de los Principios
de Pars, al tiempo que evala su impacto en el sector
de la salud de los pases en desarrollo. Este informe
destaca los avances y desafos en tres reas clave, la
coordinacin, la apropiacin y la gestin orientada a
resultados, y establece medidas concretas que hay que
poner en marcha si queremos ver resultados tangibles
en 2015. El informe tambin realiza un seguimiento
de los niveles de cooperacin en salud, centrndose
concretamente en los pases en los que trabaja ApSG,
mostrando la situacin actual y las tendencias futuras.
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Ms coordinacin Sociedad civil ms fuerte Gestin por resultados
Nuestras metas para que la cooperacin en salud funcione mejor
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