HANSENASE EM CRIANAS E ADOLESCENTES

n Artigo

DE rEViSo

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Hansenase em crianas e adolescentes: reviso bibliogrfica e situao atual no Brasil

Leprosy in children and adolescents: bibliographical review and current situation in Brazil La lepra en nios y adolescentes: revisin de la literatura y la situacin actual en Brasil
Carolina Luisa Alves Barbieri1, Helosa Helena de Sousa Marques2
Mdica pediatra em especializao na Infectologia do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP).
1

Doutora em Medicina (rea de Pediatria) pela Universidade de So Paulo, Mdica assistente do Instituto da Criana do HC-FMUSP e responsvel pela Diviso de Infectologia do Instituto da Criana do HC-FMUSP.
2

Resumo
Introduo: A hansenase uma doena endmica no Brasil, com prevalncia acima do esperado pela Organizao Mundial da Sade para todas as faixas etrias, inclusive a peditrica. Objetivo: Esse trabalho tem o objetivo de revisar os aspectos epidemiolgicos, histricos, imuno-patolgicos e clnicos da hansenase e suas peculiaridades na populao infantil. Fontes pesquisadas: Foi realizada uma ampla reviso bibliogrfica no PubMed e em sites oficiais do Ministrio da Sade do Brasil e da Organizao Mundial da Sade, com as palavras hansenase em crianas e adolescentes. Sntese dos dados: Com a suspeita clnica, diagnstico precoce, tratamento adequado com a poliquimioterapia, controle dos contactantes ntimos com exame clnico e aplicao da BCG, possvel o controle da doena, interrompendo o ciclo de transmisso e diminuindo os casos em crianas, adolescentes e adultos, para nveis inferiores a 1 /10.000 habitantes, como recomendado. Descritores: Hansenase. Mycobacterium leprae. Criana. Adolescente.

Abstract
Introduction: Leprosy is endemic in Brazil, with prevalence higher than expected by the World Health Organization for all ages, including children. Objective: This paper aims to review the epidemiology, history, immunology, pathology and clinical aspect of leprosy and its peculiarities in childhood. Data Source: Was performed an extensive literature review on PubMed and on official websites of Health Ministry in Brazil and World Health Organization with the words leprosy in children and adolescents. Data Synthesis: With clinical suspicion, early diagnosis, adequate treatment with multidrug therapy and prevention contacts with BCG administration, Brazil can control the disease by interrupting the transmission cycle and reducing the cases in children, adolescents and adults for levels less than 1 / 10,000 individuals, as recommended. Keywords: Leprosy. Mycobacterium leprae. Child. Adolescent.

Resumen
Introduccin: La lepra es una enfermedad endmica en Brasil, con predominio superior al esperado por la

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Organizacin Mundial de Salud para todas las edades, incluso en nios. Objetivos: Este trabajo tiene el objetivo de revisar los aspectos epidemilogos, histricos, imunopatolgicos y clnicos de la lepra y sus particularidades en la poblacin infantil. Fuentes de Datos: Fue realizada una amplia revisin bibliogrfica en PubMed, sitios oficiales del Departamento de Salud de Brasil y de la Organizacin Mundial de Salud con las palabras lepra en nios y adolescentes. Sntesis de los Datos: Con la sospecha clnica, diagnstico precoz, tratamiento correcto con poliquimioterapia y el control de los contactantes cercanos con examen clnico y el uso de BCG, es posible el control de la enfermedad, la interrupcin y la disminucin de casos en nios, adolescentes y adultos a niveles inferiores a 1 /10.000habitantes, segn es recomendado. Palabras-clave: Lepra. Mycobacterium leprae. Nio. Adolescente.

Introduo
A hansenase uma doena infecto-contagiosa de evoluo lenta, causada pela Mycobacterium

leprae (bacilo de Hansen). Apesar dos esforos da Organizao Mundial de Sade (OMS) em erradicar a doena no mundo at 2005, em alguns pases, incluindo o Brasil, ela ainda um problema de sade pblica com prevalncia igual ou maior que 1 caso para 10.000 habitantes (Figura 1)1-3. O Brasil o responsvel por 90% dos casos no continente americano e o segundo pas em nmero absoluto e em incidncia, registrando ao redor de 47.000 casos novos por ano, perdendo apenas para ndia1,4-6. Dentro do pas h reas consideradas hiperendmicas, como Mato Grosso e Roraima, e estados onde a doena no endmica, como Rio Grande do Sul, Santa Catarina e So Paulo. A Figura 2 mostra a desigualdade por regies no Brasil4,5,7. A hansenase pode acometer todas as faixas etrias, sendo mais comum em adultos. A prevalncia da doena em crianas e adolescentes com menos 15 anos maior em pases endmicos, revelando a persistncia na transmisso do bacilo e as dificuldades dos programas de sade para o controle da doena8. Na ndia, acredita-se que 20 a 25% dos casos so em menores de 15 anos de

Figura 1 Hansenase: ndices de prevalncia, incio de 2007. Fonte: WHO- Leprosy: global situation (prevalence of leprosy at start of 2007).

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Coef. Deteco

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Figura 2 Hansenase: deteco de novos casos (104), por regio, Brasil, 1990-2007. Fonte: Ministrio da Sade/SVS.

idade8-10. No Brasil, ao redor de 7 a 8% dos casos novos so em crianas, correspondendo a 0,6 casos para 10.000 habitantes. Porm, os estados de Mato Grosso, Maranho, Tocantins, Roraima e Rondnia tm coeficiente de deteco maior que 2 casos (em menores 15 anos) para 10.000 habitantes, considerado elevado pela OMS4,11. Este trabalho visa reviso sobre a hansenase e suas peculiaridades na faixa peditrica. Foi realizada pesquisa de artigos no PubMed, com termos hansenase, leprosy, em crianas e utilizados textos oficiais do Ministrio da Sade do Brasil (MS) e da Organizao Mundial da Sade.

Histrico
A palavra lepra vem do latim lepros, que significa ato de sujar ou poluir. Doena originria da ndia e China, com os seus primeiros registros em 4.266 a.C., no Egito, e em escrituras sagradas da ndia, de 2.000 a 500 a.C. A entrada da doena na Europa ocorreu por meio das campanhas romanas, nas quais o exrcito romano levou a doena da ndia e do Egito para a Itlia que, aps, disseminou-se por toda a Europa na Idade Mdia. A igreja assumiu a responsabilidade do controle da doena, conforme seus dogmas. O Antigo Testamento Hebreu descreveu as doenas de pele como impurezas da alma que se afloram12. A lepra era considerada castigo de Deus, punio divina aos pecadores e impuros. Autoridades do clero avaliavam as leses de pele e a pessoa considerada como leprosa era excluda da sociedade num ritual chamado missa dos leprosos: recebia a

excomunho, um pedao de po, um par de luvas para no tocar em ningum, roupas para identificlos e um aparelho sonoro chamado matraca, para anunciarem sua presena em locais pblicos. A partir de ento, eram obrigados a viver longe do convvio da comunidade, proibidos de beber e tomar banho das fontes de gua pblica, entrar em igrejas, etc12. Com o aumento dos casos, foi necessria a construo de leprosrios (atingindo ao redor de 19 mil por toda Europa). O auge da perseguio aos leprosos ocorreu do sculo XI ao XIV, onde mais de 50% foram mortos em praa pblica na Frana12,13. Em 1873, quando ainda se acreditava que a doena era fruto da punio de Deus, o cientista noruegus Gerhard Henrik Armauer Hansen identificou o Mycobacterium leprae e o associou doena13,14. No Brasil, os primeiros relatos foram registrados em 1.600, na cidade do Rio de Janeiro, vindo dos portugueses. A hansenase se propagou para os estados de MG, ES, MA, BA, PA e SP e, no final do sculo XVII, tornou-se endmica em todo pas. Um sculo aps, houve estmulo pelo governo na instalao de leprosrios (foi construdo um total de 101 hospitais-colnias no Brasil). A prtica de isolamento compulsrio foi abolida oficialmente no Brasil, em 19624,13,15. Em 1970, o pas extinguiu o uso da palavra lepra e a substituiu por hansenase ou Mal de Hansen, conforme a lei n 9.010, de 29/06/198516. Em 1986, ocorreu a oitava Conferncia Nacional de Sade, que determinou transformar os leprosrios em Hospitais Gerais ou Centros de Pesquisa. Porm, ainda hoje existem ao

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redor de 30 hospitaiscolnias onde residem antigos pacientes e seus familiares4,13. A Lei n 11.520, de 18/09/2007, d direito penso especial vitalcia no valor de 750 reais mensais para pessoas atingidas pela hansenase e que foram obrigadas a se isolarem nos hospitais-colnias pelo Governo Federal at 31/12/19864,17. Em relao ao tratamento, at 1940 era utilizada ingesto ou injeo do leo de chaulmoogra extrado de uma castanha da ndia13. Em 1908, o qumico alemo Gerhardt Domack descobriu a diaminodifenil-sulfona (DDS ou dapsona), mas seu uso inicialmente teve resultados insatisfatrios em decorrncia de sua alta toxicidade. Em 1940, Robert Cochrane aperfeioou o tratamento com a dapsona, com doses menores, obtendo bons resultados teraputicos e baixa toxicidade (no Brasil, esse tratamento foi introduzido por Souza Lima, em 1948). Em 1982, a OMS instituiu a poliquimioterapia (PQT), tratamento preconizado pelo Ministrio da Sade at hoje.

Figura 3 Formas clnico-imunolgicas da hansenase. HTT = hansenase tuberculide-tuberculide; HTD = hansenase tuberculide-dimorfa; HDD = hansenase dimorfa-dimorfa; HDV = hansenase dimorfa-virchowiana; HVV = hansenase virchowiana-virchowiana.

Agente Etiolgico
O Mycobacterium leprae um bacilo de 1,5-8,0 mcron de comprimento por 0,2-0,5 mcron de largura, com forma de bastonete reto ou levemente encurvado, encontrado isolado ou em aglomerado (globias) unidos por uma substncia chamada glia. O bacilo se multiplica lentamente ao redor 11 a 16 dias e a temperatura mais propcia para seu crescimento cerca de 30 graus. O Mycobacterium leprae um parasita intracelular obrigatrio, se instalando nos macrfagos e nas clulas de Schwann para sua sobrevivncia e propagao e tem predileo pela epiderme e sistema nervoso perifrico. O Mycobacterium leprae no cultivvel em laboratrio; um bacilo lcool-cido resistente (BAAR positivo), pois retm a fucsina bsica na parede celular, corando-se em vermelho pela tcnica de Ziehl-Neelsen1,14,18,19. O Mycobacterium leprae foi identificado em animais selvagens como tatu, macaco e chimpanz, porm o homem ainda considerado como nico reservatrio, ou seja, nica fonte de infeco. A transmisso ocorre do homem bacilfero no tratado atravs das vias areas superiores para os contatos (ntimos e prolongados), cuja porta de entrada tambm a via area superior. Os hansenomas ou leses ulceradas de pacientes bacilferos podem transmitir o bacilo, porm sua importncia incerta1,14,19,20.

O Mycobacterium leprae tem alta infectividade e baixa patogenicidade. Uma vez infectado, o perodo de incubao longo, variando de 2 a 7 anos (mdia de 5 anos) e o tempo de transmissibilidade no homem bacilfero do incio da doena at a primeira dose de rifampicina, capaz de eliminar os bacilos viveis das vias areas superiores em 99,9%18,20,21. O risco de adoecer depende do grau de exposio ao bacilo (nvel endmico da regio, condies socioeconmicas e de sade, aglomerados, etc) e de fatores genticos que vo conduzir destruio ou multiplicao do bacilo pelo sistema imunolgico do hospedeiro determinando, respectivamente, resistncia ou susceptibilidade infeco pelo Mycobacterium leprae18,21.

Imunopatogenia e Fatores Genticos

Aps a infeco pelo Mycobacterium leprae, a maioria da populao (80% a 90%) evolui para cura espontnea. Essa resistncia inata ao bacilo vem sendo relacionada ao gene NRAMP1 (natural resistance associated macrophage protein) localizado no cromossomo 2 que regula a atuao do macrfago a parasitas intracelulares18. O macrfago tem papel importante na hansenase, por ser o habitat do bacilo, ativar as clulas T e destruir o bacilo (nos casos dos paucibacilares). A predisposio para o controle ou progresso para as formas clnicas da doena est relacionada, at o momento, com o complexo MHC (complexo de histocompatibilidade principal) e o fentipo HLA (antgeno leucocitrio humano) geneticamente determinados. Entre os indivduos susceptveis, os

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Tabela 1 - Caractersticas clnico-bacteriolgicas e classificaes. Clnica Baciloscopia Ripley-Jopling Classificao operacional vigente para rede bsica

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reas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas hipocrmicas e/ ou eritematohipocrmicas, com ou sem diminuio da sudorese e rarefao de pelos Placas eritematosas, eritematohipocrmicas, bem definidas, hipo ou anestsicas, comprometimento de nervo Leses pr-foveolares (eritematosas planas com o centro claro). Leses foveolares (eritematopigmentares, de tonalidade ferruginosa ou pardacenta). Apresenta alteraes de sensibilidade Eritema e infiltrao difusa, placas eritematosas infiltradas e de bordas mal definidas, tubrculos e ndulos, madarose, leses das mucosas, com alterao de sensibilidade

Negativa

Indeterminada (HI)

Negativa

Tuberculide (HT)

Paucibacilar At 5 leses de pele e/ ou apenas 1 tronco nervoso acometido

Positiva ou Negativa

Dimorfa (HD)

Positiva

Virchoviana (HV)

Multibacilar Mais que 5 leses de pele e/ou mais de 1 tronco nervoso acometido

Fonte: Adaptado de MS/FUNASA, Doenas Infecciosas e parasitrias 2000, Hansenase pgina 95.

portadores dos alelos HLA-DR2 e HLA-DR3 tendem a evoluir para a forma paucibacilar (tuberculide) e aqueles com HLA-DQ1 para a forma multibacilar (virchowiana), dependendo do tipo de resposta desencadeado pela clula T14,18,19. Quando h predomnio da resposta pelo linfcito T helper 1 (Th1), ocorre a produo de IL2 e IFN, que induzem a resposta imune celular com ativao dos macrfagos contra o bacilo, levando

forma paucibacilar ou cura. Quando predomina a resposta T helper 2 (Th2), so produzidas citocinas (IL4 , IL5 e IL10) que reduzem a ao do macrfago, propiciando a multiplicao do bacilo (forma multibacilar) e estimulam a imunidade humoral com produo de anticorpos especficos contra antgeno da parede celular do Mycobacterium leprae, o glicolipdeo fenlico 1 (PGL-1). Apesar da produo de

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anticorpos anti-PGL-1, a resposta humoral pouco eficaz para a eliminao do bacilo4,18.

Classificao
O Brasil adotou inicialmente a classificao de Madrid, em 1953, proposta por Rabello, que introduziu o conceito de polaridade da doena (2 plos estveis e opostos: a Hansenase Tuberculide plo imune positivo e Hansenase Virchowiana Lepromatosa plo imune negativo; e 2 plos instveis: a Hansenase Indeterminada e a Hansenase Dimorfa ou Borderline, que se direcionam para um dos plos anteriores, conforme a evoluo da doena)14,18,19. Em 1966, Ripley e Jopling sugerem outra classificao que inclui a HI como forma inicial da doena e outras 5 formas clnico-imunolgicas representadas na Figura 314,18,19. Apesar de completa, essa classificao mostrouse demorada e de difcil aplicao na prtica clnica, retardando o incio da teraputica. Isso fez com que, em 1988, a OMS sugerisse apenas 2 formas, paucibacilar e multibacilar, conforme a baciloscopia. Atualmente a OMS e o MS do Brasil preconizam a classificao operacional para fins de tratamento imediato: paucibacilar aqueles com at 5 leses e/ou apenas um tronco nervoso acometido e multibacilar aos com mais de 5 leses e/ou mais de um tronco nervoso acometido. A baciloscopia positiva classifica o paciente como multibacilar independente do nmero de leses14,20,21. A Tabela 1 resume as caractersticas clnico - bacteriolgicas com as classificaes de Ripley-Jopling e a operacional da OMS.

Na maioria deles, no foi evidenciada diferena significativa na incidncia da doena entre os sexos. A populao mais acometida encontra-se entre 10 a 15 anos, aumentando a prevalncia conforme o aumento da idade e com poucos casos de crianas menores de 3 anos de idade. A maioria das crianas tem leses em reas expostas, como membros e troncos, e menos de 20% em face e pescoo9. Existe uma correlao na literatura entre a porcentagem dos casos multibacilares em crianas e a situao endmica do pas e a lentido no diagnstico. Nos pases endmicos, h mais casos de crianas multibacilares do que em locais de baixa endemicidade e diagnstico precoce onde predominam as formas paucibacilares, incluindo grande proporo de leses nicas da forma indeterminada. Os estados reacionais e as incapacidades so menos frequentes que nos adultos, sendo mais prevalente nas faixas de 10 a 15 anos e naqueles cujo tempo entre o aparecimento da leso e o diagnstico foi maior8-10,22-24. Os principais transmissores s crianas so os contatos intra-domiciliares ntimos e, em segundo lugar, os vizinhos prximos. Quanto menor a criana, maior ser o encontro de doenas nos contactantes familiares24.

Diagnstico
O diagnstico institudo pela OMS e preconizado pelo MS do Brasil define hansenase pela presena de 1 ou mais dos seguintes achados14,20,21: Leso (es) de pele com alterao de sensibilidade; Acometimento de nervo (s) com espessamento neural; Baciloscopia positiva (esfregao de raspado de leses suspeitas ou da linfa obtida do lbulo da orelha, joelho ou cotovelo corado pela tcnica de Ziehl-Neelsen).

Aspectos peculiares da Hansenase em crianas e adolescentes

Diversos trabalhos na literatura levantaram as caractersticas da hansenase na populao peditrica.
Tabela 2 - Diagnsticos diferenciais. Doenas Dermatolgicas Pitirase versicolor Eczemtide (pitirase alba ou dartro volante) Eczema seborrico Tinha corporis Vitiligo Nevos Hipocromias cicatriciais

Doenas Neurolgicas Sndrome tnel do carpo Neuralgia parestsica Neuropatia alcolica Neuropatia diabtica Leses por esforos repetitivos (LER)

Psorase Farmacodermias Paracoccidiodomicose LES Sfilis TB cutnea Leishmaniose

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Diante de uma suspeita de Hansenase deve-se realizar anamnese completa, com histria clnica e epidemiolgica e avaliao dermato-neurolgica detalhada21. As leses da hansenase tm alterao de sensibilidade ttil, trmica e/ou dolorosa. A pesquisa da sensibilidade deve ser feita em toda leso suspeita, orientando o paciente sobre o exame e, a seguir, solicita-se que feche seus olhos e compare a rea acometida com a s. A sensibilidade ttil pode ser avaliada com algodo seco, a trmica com tubo de vidro com gua fria e quente ou algodo embebido no ter (para a fria) e a dolorosa com ponta de agulha estril ou com monofilamento de nylon (estesimetro)21. A doena evolui com processo inflamatrio dos nervos perifricos (neurites), por leso direta do bacilo e/ou por dano secundrio pela resposta imunolgica do hospedeiro. H acometimento de fibras sensitivas (ttil, trmica e dolorosa), motoras (podendo levar a paresia, paralisia, perda de fora e atrofia muscular, incapacidades, deformidades) e autonmicas, com perda da sudorese (anidrose). A neurite pode ser aguda, de evoluo abrupta, caracterizada por dor (neuralgia), hipersensibilidade palpao, edema e espessamento do nervo ou crnica, de evoluo insidiosa, que cursa com alterao sensitiva, espessamento, paresia e perda da fora muscular. A forma crnica pode ter dor ou no (neurite silenciosa)21. Os principais troncos neurais acometidos so: na face (o trigmio e o facial), nos membros superiores (o ulnar e o mediano) e nos membros inferiores (o fibular comum e o tibial posterior)21,25.

A avaliao neurolgica consiste21: Inspeo de olhos, nariz, membros superiores e inferiores; Palpao dos nervos perifricos; Avaliao da fora muscular; Avaliao da sensibilidade ocular e cutnea (descrita anteriormente); Teste da pilocarpina (para identificar reas de anidrose) e da histamina. Descrio mais detalhada da avaliao neurolgica pode ser encontrada em manuais do MS21,25. O diagnstico torna-se mais difcil em crianas do que em adultos, em decorrncia da limitao do teste de sensibilidade nas crianas menores. Logo, qualquer mancha hipocrmica em criana deve ser avaliada como possvel suspeita de hansenase. Se compararmos aos adultos, mais casos suspeitos necessitam de exames complementares alm do exame clnico como a baciloscopia (descrita anteriormente), bipsia da leso (onde podem ser encontrados macrfagos carregados de bacilos chamados clulas de Virchow) e bipsia do nervo para esclarecimento diagnstico8). Outros exames laboratoriais disponveis so: reao de Mitsuda (teste que avalia a hipersensibilidade tardia celular com a aplicao intra-drmica de um antgeno do Mycobacterium leprae, a lepromina, e leitura em 3 a 4 semanas: se o teste for positivo, sugere resposta celular presente, e se negativo, resposta celular ausente), sorologia anti-PGL-1, imuno-histoqumica e PCR. Os trs ltimos so usados apenas em pesquisa, com pouca utilidade na prtica clnica14,21.

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Tabela 3 - Doses infantis e de adultos para paucibacilares. Paucibacilar (6 meses)* Medicamento Idade 0 a 5 anos Dapsona 6 a 14 anos >15 anos e adultos 0 a 5 anos Rifampicina 6 a 14 anos >15 anos e adultos Dose mensal supervisionada 25 mg 50 a 100 mg 100 mg 150 a 300 mg 300 a 450 mg 600 mg Dose diria autoadministrada 25 mg 50 a 100 mg 100 mg ___ ___ ___

Fonte: Adaptado do Guia para o controle da Hansenase, MS, 2002. *Cura com 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina em at 9 meses.

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Tabela 4 - Doses infantis e de adultos para multibacilares. Multibacilar (12 meses)** Medicamento Idade 0 a 5 anos Dapsona 6 a 14 anos >15 anos e adultos 0 a 5 anos Rifampicina 6 a 14 anos > 15 anos e adultos 0 a 5 anos Clofazimina 6 a 14 anos > 15 anos e adultos Dose mensal supervisionada 25 mg 50 a 100 mg 100 mg 150 a 300 mg 300 a 450 mg 600 mg 100 mg 150 a 200 mg 300 mg Dose auto-administrada 25 mg/dia 50 a 100 mg/dia 100 mg/ dia ____ ____ ____ 100 mg/sem 100 mg/sem 100 mg/sem

Fonte: Adaptado do Guia para o controle da Hansenase, MS, 2002. ** Cura com 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina em at 18 meses.

O diagnstico diferencial inclui doenas que levam a alteraes de pele e neurolgicas descritas na Tabela 2. importante ressaltar que, dentre as doenas dermatolgicas, a hansenase a nica que leva alterao da sensibilidade14,21.

de auto-cuidado, tipo de calado, fisioterapia motora, etc)21.

Estados Reacionais
Os estados reacionais so reaes do sistema imunolgico do paciente ao Mycobacterium leprae. Trata-se de um processo inflamatrio agudo ou subagudo, que pode ocorrer antes, durante ou aps o fim do tratamento com a PQT. Podem tambm ser desencadeados por vacinao, gestao/puerprio, infeces, outros medicamentos (por exemplo, iodeto de potssio, anticoncepcional oral) e stress fsico e/ou emocional. a principal causa de incapacidades e deformidades fsicas. Os estados reacionais so classificados em 2 tipos: reao tipo 1 ou reao reversa (RR) e reao do tipo 2 ou eritema nodoso hansnico (ENH). A reao tipo 1 ou RR ocorre nos pacientes paucibacilares por um processo inflamatrio desencadeado por hipersensibilidade tardia mediada por clula. Inicia-se usualmente nos primeiros seis meses de tratamento com a PQT, e se caracteriza por reagudizaes de leses preexistentes com novo aspecto eritemato-infiltrado (erisipeliforme) e aparecimento abrupto de neurites (dor aguda e espontnea) sem sintomas sistmicos. Pode ocorrer edema de mos e ps e surgimento agudo de mo

Tratamento
A hansenase uma doena que tem cura e o tratamento adotado pela OMS e pelo MS do Brasil a poliquimioterapia (PQT), fornecida gratuitamente no pas, que consiste na associao de pelo menos 2 drogas (incluindo uma bactericida, que a rifampicina), visando efeito mais rpido e eficaz e evitando resistncia bacteriana. O esquema teraputico realizado ambulatorialmente, com doses dirias administradas em domiclio e doses mensais supervisionadas na UBS. Difere conforme a classificao do paciente em paucibacilar ou multibacilar, como descrito nas Tabelas 3 e 4, respectivamente14,20,21. Existe tratamento disponvel apenas em Centros de Referncia para pacientes paucibacilares com leso nica e sem envolvimento de tronco nervoso, conhecido como esquema ROM (rifampicina, ofloxacina e minociclina) em dose nica supervisionada14,20,21. Alm do tratamento medicamentoso, devem ser abordados a preveno e o tratamento das incapacidades e deformidades (com orientao

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em garra ou p cado. O tratamento de escolha o corticide, sendo preconizada prednisona 1 a 2 mg/ kg/dia at a melhora clnica ou regresso do quadro com reduo gradual at a suspenso. Outros medicamentos de segunda linha podem ser usados, como ciclosporina e AINES, e pode haver necessidade de cirurgia descompressiva nos casos de abscesso de nervo14,20,21,26. A reao tipo 2 ou ENH ocorre em pacientes multibacilares, cujo mecanismo imunolgico desencadeante a formao de imuno-complexo. Pode ser a primeira manifestao da doena, durante ou aps o tratamento, e se caracteriza por leses novas com distribuio simtrica com aspecto de ndulos eritematosos dolorosos, que podem evoluir para vescula, pstula, bolhas, lceras e necrose. Alm do quadro dermatolgico, tambm tem aparecimento de neurite aguda e sintomas sistmicos, como febre, astenia, mialgia, nuseas e artralgia, com acometimento de outros rgos, como edema de extremidade, irite, epistaxe, orquite e linfadenite. A droga de eleio a talidomida na dose 100 a 400 mg/dia at a regresso do quadro (medicamento contraindicado para mulheres grvidas por seu efeito teratognico). Deve ser associado prednisona nas mesmas doses acima em caso de: comprometimento neural, irite/ iridociclite, orquiepididimite, mos e ps reacionais, nefrite, eritema nodoso necrotizante e vasculite (fenmeno de Lcio)14,20,21,26. A presena do estado reacional no altera a conduta teraputica com a PQT, ou seja, deve-se iniciar o tratamento do estado reacional acima descrito e: iniciar a PQT no caso do estado reacional ser a primeira manifestao de hansenase; manter a PQT se o estado reacional surgir durante o tratamento e no reiniciar a PQT se o estado reacional aparecer aps o tratamento adequado21. importante diferenciar o quadro de recidiva da hansenase de um estado reacional. No caso de recidiva, o tratamento com a PQT deve ser reiniciado14,20,21.

avaliao dermato-neurolgica detalhada excluindo a doena, os contatos devem receber 2 doses de BCG, com intervalo de 6 meses, para aqueles sem cicatriz prvia ou apenas 1 dose se cicatriz anterior, pois estudos demonstraram uma proteo adicional de at 20 a 80%. J os contatos com alterao no exame clnico fechando o diagnstico de hansenase devem receber o tratamento com PQT14,20,21. No Brasil, a alta prevalncia da hansenase faz com que a populao infantil entre em contato o bacilo precocemente por meio dos adultos bacilferos8. Com o diagnstico e tratamento rpido e eficaz e a realizao de BCG aos contatos ntimos, possvel um controle epidemiolgico visando atingir a meta de menos de 1 caso para cada 10.000, fazendo com que a hansenase diminua na populao peditrica e deixe de ser um problema de sade pblica no pas.

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Referncias
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Preveno e Vigilncia Epidemiolgica

A hansenase doena de notificao compulsria em todo territrio nacional. O principal controle da doena diagnstico e tratamento precoces, alm de controle dos contatos ntimos, interrompendo o ciclo de transmisso da doena. Deve ser realizada a busca ativa de todos os contatos intra-domiciliares que tenham residido ou residam com o caso ndice nos ltimos 5 anos. Aps a

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Trabalho realizado no Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil.

Endereo para correspondncia: Helosa Helena de Sousa Marques Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 647 Cerqueira Cesar So Paulo, SP, Brasil CEP: 05403-000 E-mail: heloisa.marques@icr.usp.br

Submisso: 6/9/2009 Aceito para publicao: 19/11/2009