IMPLEMENTAO DA SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM: DESAFIOS E CONQUISTAS DO PONTO DE VISTA GERENCIAL

Dirce Stein Backes * Eda Schwartz **

RESUMO Este estudo tem por objetivo relatar os principais desafios e conquistas do ponto de vista gerencial no que tange implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), luz de uma metodologia problematizadora da realidade, baseada em Paulo Freire. O estudo foi realizado em um empreendimento de sade localizado na cidade de Pelotas, na Zona Sul do Estado do Rio Grande do Sul, entre os meses de janeiro/2004 a janeiro/2005, com 40 enfermeiros da referida instituio. A experincia demonstra que mesmo com a deficincia de recursos humanos, a descrena e o despreparo de muitos profissionais, o processo de implantao da SAE alcanou xito medida que se desenvolveram estratgias gerenciais dialgicas e reflexivas no coletivo, capazes de problematizar as aes reducionistas de um fazer meramente tcnico e burocratizado. Em suma, a SAE representa um importante instrumento de informao por favorecer a implantao de padres e critrios de assistncia e estabelecer as prioridades assistenciais. Palavras-chave: Gerenciamento. Enfermagem. Sistematizao da Assistncia.

CONSIDERAES INICIAIS

A enfermagem, assim como a sociedade em geral, vem acompanhando profundas e importantes mudanas nas relaes sociais e polticas, no campo tecnolgico, nas relaes interpessoais e, principalmente, na maneira de organizar os servios e responder s novas demandas gerenciais com base nos processos de melhoria contnua. Por muitos anos, o tipo de organizao dos servios, associado ao modelo de gesto tradicional, baseou-se em contradies geradas por uma estrutura rgida, excessivamente especializada, com funes rotineiras e pouco desafiadoras. Neste sentido, a enfermagem conformou-se, basicamente, com uma cultura do fazer sem, contudo, refletir acerca de novas possibilidades do ser e agir na prtica assistencial e gerencial. s novas demandas gerenciais e assistenciais, com enfoque nos processos de melhoria contnua, e em consonncia com as necessidades atuais dos clientes, as rpidas evolues tecnolgicas e as transformaes sociais, portanto, colocam os trabalhadores, de modo geral, face ao imperativo de
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flexibilidade, inovao e criatividade, maior produtividade e qualidade do produto dos servios, humanizao da assistncia e aumento da qualidade de vida do trabalhador, entre outros, a fim de garantir o espao profissional com responsabilidade social. Nesse contexto de evolues e crescentes demandas gerenciais, o grande e novo paradigma que emerge na atualidade refere-se identificao das tendncias de mudanas no sistema de gesto de recursos humanos, na organizao dos servios com competncia tcnica e humana e nas condies e relaes de trabalho para enfrentar o difcil desafio da competitividade (MORIN, 2004). Requer-se, no entanto, dos enfermeiros responsveis pelos processos de melhoria, que tenham sensibilidade para captar as necessidades emergentes, habilidade para empreender e estimular aes inovadoras e, principalmente, conhecimento e capacidade estratgica para envolver e comprometer criativamente os profissionais, a partir de metodologias dialgicas e reflexivas, capazes de problematizar a realidade concreta e, a partir de ento, traar/desenvolver aes inovadoras no campo da assistncia, comprometidas com

Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Gerente do Servio de Enfermagem da Santa Casa de Misericrdia de Pelotas. Enfermeira, Doutora em Enfermagem. Docente da Faculdade de Enfermagem e Obstetrcia UFPel.

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o ser humano enquanto sujeito e agente de mudanas. Inseridas nesse processo de inovao, buscamos, enquanto enfermeiras responsveis pelo processo de melhoria contnua no campo da gerncia e do ensino, desencadear um processo de Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), tendo em vista atender s exigncias legais da profisso e, principalmente, estimular prticas inovadoras, capazes de romper com os velhos modelos de assistncia, baseados na fragmentao e disjuno dos saberes. Entretanto, no basta somente implementar a SAE nas instituies, preciso, tambm, criar uma filosofia comprometida com os processos de melhoria contnua, no sentido de assegurar aos pacientes um cuidado com qualidade e humanizao. Desse modo, inicialmente foi institudo pela gerncia de enfermagem o Grupo de SAE, formado por oito enfermeiros, representantes dos diferentes setores da instituio, a fim de dar o impulso inicial ao processo. Tendo formado o Grupo, o mesmo deu incio a um longo, gradual e desafiador processo de mudanas que implicou em uma viso mais superficial, em rupturas culturais, principalmente do ser e fazer enfermagem. No obstante, eram confrontados, entre os prprios enfermeiros, valores, crenas, mitos, ou seja, significados que, primeira vista, pareciam ser intransponveis. As resistncias mais comuns entre os profissionais com mais de dez anos de formados representaram, nesse processo inicial, a criao de estratgias ousadas e fidelidade criativa. Porm, no decorrer da trajetria, foi possvel constatarmos dificuldades e resistncias, inclusive entre os profissionais com poucos anos de formao, associadas inexperincia e despreparo tcnico e gerencial, especificamente no sentido de problematizar a realidade e mobilizar as pessoas envolvidas. Realizado o primeiro contato com o objeto a ser desvelado, nesse caso a SAE, o Grupo optou por identificar, atravs dos encontros sistematizados de reflexo e dilogo acerca da realidade a ser desvelada, as principais deficincias/dificuldades relacionadas implantao da SAE e traar um cronograma de treinamentos e oficinas de estudo. Todavia, era preciso ir alm. Assim, aps algumas

tentativas de insucesso, foi necessrio avaliar/reavaliar a dinmica e a metodologia at ento utilizadas para o desenvolvimento do processo, que implicaram mudanas, sobretudo culturais e valorativas, no campo da assistncia. Identificamos, desse modo, a necessidade de desenvolver uma metodologia mais participativa e comprometedora, capaz de provocar uma auto-anlise e conscincia crtica, no sentido de sensibilizar os profissionais para a conquista de um novo espao nos servios de enfermagem. Dessa maneira, os enfermeiros foram estimulados e provocados, gradativamente, a trazerem para as reunies/encontros semanais com todos os enfermeiros alguns casos previamente elaborados e experienciados na prtica, a fim de discuti-los/problematiz-los com base na experincia/vivncia de cada enfermeiro. Partimos da premissa de que o ser humano sentir-se- engajado e comprometido com os processos de melhorias contnuas, nesse caso com a SAE, ao perceber-se sujeito ativo, criativo, dialgico e crtico partindo de um contedo programtico prprio e da utilizao de tcnicas participativas e mobilizadoras capazes de revelar o potencial subjetivo e transformador dos sujeitos envolvidos no processo (FREIRE, 1987, 1996). A metodologia freireana, nesse processo de subjetivao e conscientizao, conduz os integrantes, de forma lenta e contnua, a refletir sobre o cotidiano, oportunizando a partilha de suas experincias e expectativas e, no espao coletivo, crescer, sentir-se valorizado e responsvel pela inovao de prticas assistenciais de melhoria contnua. Assim, valorizado enquanto autor e co-autor no processo de mudanas, capaz de enfrentar desafios, e no representando apenas um nmero ou uma pea a mais na engrenagem, substituvel a qualquer momento, o profissional ter satisfao e prazer no trabalho. Pressupomos, ento, que o enfermeiro, para prestar assistncia de enfermagem de forma inovadora, isto , com criatividade, autonomia e qualidade, necessita estar inserido na realidade concreta de forma consciente e competente tcnica e humanamente. Dessa forma, a implantao da SAE a partir de um

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conhecimento especfico e da problematizao acerca da organizao, da filosofia, do produto e dos servios de enfermagem, constitui-se um instrumento de fundamental importncia para que o enfermeiro pudesse gerenciar e otimizar a sua assistncia de forma organizada, dinmica e competente e, ainda, conforme Thomas e Guidardello (2002), de forma racional e universal, determinando sua rea especfica de atuao. Embora cientes da importncia da SAE na organizao do servio de enfermagem, o processo de implantao, assim como a escolha de um referencial terico e de uma metodologia adequada, na prtica, ainda carecem de estratgias e subsdios/evidncias operacionais eficazes e comprometedoras, capazes de nortear um novo perfil assistencial, mais especificamente em nossa realidade, na qual gerir mudanas com recursos humanos e materiais insuficientes ainda se constitui um grande desafio. Assim, objetivamos, com este estudo, relatar os principais desafios e conquistas do ponto de vista gerencial no que tange implementao da SAE na Santa Casa de Pelotas, RS. Problematizao gerencial e sua relao com a SAE Na histria da enfermagem, perpetuam-se muitos e grandes lderes, a comear por Florence Nigthingale, a fundadora do saber cientfico da enfermagem. Comprometida com os ideais da profisso, rompeu com estruturas familiares, polticas, culturais e sociais de sua poca e concebeu a profisso no apenas como uma cincia, mas, sobretudo, como uma grande arte a arte do cuidado humano (BEZERRA, 1996). Com sua habilidade empreendedora, Florence instaurou no campo da sade processos de melhoria contnua, baseados no levantamento de dados estatsticos sobre os potenciais riscos de infeco, ou seja, a sistematizao de cuidados diretos com o paciente. Assim, na enfermagem, como em outras profisses, o processo de construo/ desconstruo do conhecimento, acompanhado pelas exigncias crescentes no campo assistencial, tornou-se um grande paradigma do ponto de vista gerencial. Considerando que a liderana sempre tem sido a fora

impulsionadora e vital para as mudanas, hoje, mais do que nunca, ela dever ser reavivada e fortalecida continuamente, para atender s novas demandas legais e cientficas, no sentido de desenvolver melhorias com base no conhecimento e na competncia gerencial. Logo, no basta ser competente apenas na dimenso tcnica. preciso desenvolver, cada vez mais, habilidades humanas para o envolvimento e comprometimento efetivo, a partir de um inter-relacionamento maduro entre lderes e liderados, clientes e trabalhadores. O gerenciamento inteligente dos talentos humanos, apesar de todos os avanos tecnolgicos, de acordo com Chiavenato (1992), ainda uma grande utopia. Dessa forma, percebemos que o nmero de empresas que do suficiente valor obteno de melhores resultados por meio das pessoas ainda so ilhas isoladas. A valorizao do potencial humano representa, ainda, um grande desafio para muitos chefes. O estilo de liderana centralizador, autocrtico e autoritrio dificilmente conseguir forjar mudanas e responder s novas demandas legais e cientficas. Para esse autor, preciso desenvolver estilos de administrao dinmicos, abertos, democrticos, que gerem oportunidades, liberem potencialidades, removam obstculos, encorajem a iniciativa do profissional e promovam o desenvolvimento em todas as suas dimenses. Neste sentido, preciso estar ciente de que o primeiro e grande passo para se alcanar melhorias no campo da assistncia investir em um conhecimento especfico, principalmente no campo gerencial, no sentido de envolver e comprometer estrategicamente as pessoas. O enfermeiro, para prestar assistncia de enfermagem com qualidade, necessita estar inserido na realidade concreta de forma consciente e competente, tcnica e cientificamente. Assim, a implantao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), a partir de um conhecimento especfico e de uma reflexo crtica e problematizadora acerca da organizao e filosofia do trabalho de enfermagem, constitui-se um instrumento de fundamental importncia para que o enfermeiro possa gerenciar e otimizar a assistncia de enfermagem de forma organizada, segura, dinmica e competente.

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Explicitando a construo do processo da SAE a partir de metodologia problematizadora A metodologia de trabalho escolhida para iniciar a implantao da SAE foi a problematizadora, baseada no dilogo e na reflexo crtica, luz das idias e pressupostos de Freire (1996), visto que a gerncia de enfermagem j tinha experincia em trabalhar com a referida metodologia para a construo de processos, mais especificamente na construo do processo interdisciplinar de humanizao hospitalar. Verificada a real importncia/necessidade da implantao da SAE na Santa Casa de Misericrdia de Pelotas, RS, buscamos o comprometimento da equipe de enfermagem atravs da escolha de uma metodologia participativa capaz de compreender as diferenas individuais, reconhecer o potencial humano e responder s diferentes interrogaes, levando em conta os fatores associados poltica institucional, cultura e filosofia de enfermagem e formao dos profissionais. A metodologia problematizadora, portanto, como mtodo de escolha para a implantao da SAE, consistiu-se basicamente, no processo dialgico-reflexivo no coletivo, por intermdio dos estudos prticos, dos seminrios de sensibilizao e conscientizao individual e grupal e no desenvolvimento de dinmicas coletivas, tendo presente que, ao refletir sobre as condies de trabalho e o seu modo de agir, o enfermeiro insere-se na realidade de maneira crtica e consciente. Como resultado, o profissional poder chegar a ser sujeito e agente de mudana por meio da ao-reflexo acerca de sua realidade concreta. Quanto mais o profissional reflete sobre a sua realidade subjetiva, mais se torna consciente e capaz de intervir na realidade objetiva e, dessa forma, transform-la. Portanto, o ser humano passa a ser sujeito e agente de mudana mediante a reflexo a respeito do ambiente e de sua situao concreta, o que lhe permite o seu prprio desenvolvimento e crescimento (FREIRE, 1996). Neste sentido, a primeira condio para que um profissional possa comprometer-se com algo est em ser capaz de agir e refletir, o

que se traduz em um compromisso para a mudana, ou seja, para que o enfermeiro possa assumir uma prtica comprometida com a SAE, devendo ser capaz de refletir e reconhecer as barreiras histricas e culturais da sua formao, baseadas, mais especificamente, no modelo tcnico-burocrtico e, dessa maneira, desencadear um processo de mudana no seu papel. Para que a SAE represente a conquista de um novo espao, isto , um novo modo de ser e agir, a enfermagem necessita ser questionada luz de metodologias problematizadoras, a fim de no se constituir em mais uma alternativa frustrada, ou um processo meramente normativo e/ou legal. Nesse contexto, a SAE representa a construo dinmica de um novo espao cultural voltado para um sistema de valores que pressupem a superao constante da descrena e do conformismo, da fragmentao e da burocratizao do saber, valorizando a liberao da criatividade e da subjetividade, que tm em vista uma nova percepo da realidade, ou seja, uma mudana do papel do enfermeiro (THOMAS; GUIDARDELLO, 2002). Nessa perspectiva, acreditamos que a implementao da SAE no se constitui um ato passivo e estvel, mas sim um processo permanente e gradual de ao-reflexo e a insero dos profissionais na realidade, atravs do esforo dinmico e participativo. Constatadas as principais dificuldades associadas resistncia dos profissionais no processo de implementao da SAE, o Grupo SAE da instituio elaborou uma agenda de atividades, flexvel e dinmica, para instrumentalizar os enfermeiros tcnica e cientificamente e, desse modo, suprir as principais resistncias. Assim, foi realizada, no incio do ano de 2004, uma jornada cientfica para os enfermeiros da instituio, a fim de alcanar um conhecimento especfico e a escolha de um referencial terico pertinente, alm do reconhecimento e detalhamento das fases que compem a SAE. A seguir, foi institucionalizado e ampliado o Grupo da SAE, formado, atualmente, por oito enfermeiros da instituio, motivados para dar continuidade ao processo de implantao. Na seqncia, o Grupo SAE oportunizou uma agenda de estudos, com a assessoria de

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profissionais especializados, acerca das consideraes bsicas sobre o exame fsico e sua aplicabilidade na prtica. Os principais temas abordados foram: exames laboratoriais, hemograma, ionograma, leucograma, exame fsico cardaco, exame fsico pulmonar, exame neurolgico, entre outros. Em continuidade, foram estudados pelos enfermeiros e a seguir apresentados equipe, diversos casos de pacientes associados s diferentes patologias, quando se procurou especificar, em cada caso, o histrico, a prescrio, o diagnstico e a evoluo da enfermagem. Realizados os primeiros passos do processo e constatados os principais desafios, associados resistncia dos enfermeiros, o Grupo SAE, com a participao de toda a equipe, elaborou um modelo de impresso simples e prtico para a documentao dos registros de enfermagem que, inicialmente, foi testado, analisado e complementado pelos enfermeiros na sua unidade de trabalho. Para dar continuidade ao processo, era preciso adotar um referencial terico para nortear cientificamente as etapas da SAE. Com os estudos de instrumentalizao, percebamos que o modelo que estava mais adequado para a nossa instituio e que os enfermeiros detinham melhor domnio cientfico para trabalhar consistia no modelo terico das Necessidades Humanas Bsicas, isto , no processo de enfermagem de Wanda Horta e os sistemas de diagnsticos baseados na classificao diagnstica da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). Dessa forma, a fase do diagnstico de enfermagem foi balizada com base nos subsdios do Manual de diagnstico de Enfermagem de Benedet e Bub (2001). Tendo realizado a escolha do referencial terico, de um modelo de impresso e constatados os principais problemas a serem desvelados, o Grupo SAE elaborou um instrumento de pesquisa questionrio semiestruturado com questes subjetivas com o intuito de investigar as percepes dos enfermeiros frente implementao da SAE. Assim, a SAE, na percepo dos enfermeiros, um processo de qualificao profissional, alm de propiciar valorizao, reconhecimento e otimizao da assistncia de enfermagem. As principais dificuldades encontradas na

implantao da SAE foram problemas relacionados sobrecarga de trabalho associada aos desvios da funo e, ainda, ao nmero insuficiente de profissionais para o desempenho da atividade. Enquanto forma de valorizao do papel do enfermeiro na instituio, a SAE, alm de proporcionar maior qualidade assistncia, propicia, tambm, na concepo dos enfermeiros, maior eficincia, autonomia e cientificidade profisso, garantindo, dessa forma, maior valorizao e reconhecimento enquanto um espao de novas conquistas e uma mudana cultural no papel do enfermeiro. A concepo dos enfermeiros em relao SAE vem ao encontro das idias de Tanji et al. (2004), quando estes identificam na SAE um importante papel para assegurar a qualidade da assistncia de enfermagem. O processo se torna um dinamizador e otimizador a partir do momento em que os registros indicam mudanas nas aes da equipe, provocando novas intervenes. Enfim, proporcionam, de acordo com os autores, um importante veculo de informao e comunicao entre as equipes de enfermagem e os demais profissionais de sade, alm de proporcionar visibilidade e identificar a responsabilidade profissional sobre as suas aes.
CONSIDERAES FINAIS

A construo do processo da SAE, at o presente momento, representou, alm da conquista de conhecimento especfico na rea, um importante desafio gerencial, principalmente no que tange ao desenvolvimento de estratgias criativas e inovadoras capazes de mobilizar os profissionais envolvidos no processo, para a conquista de um novo saber e/ou espao no campo da assistncia. Mesmo com os desafios crescentes, conquistas foram alcanadas no decorrer do processo. A isto somam-se as certezas e a satisfao interior de ter tido a iniciativa e ousadia de provocar a implementao do processo da SAE, a sensao de um movimento dinmico contagiante, capaz de sacudir as estacas e ou sustentculos do saber reducionista, submisso e fragmentado, isto , conformado com uma assistncia mecanizada e burocratizada. preciso salientar, sem medo

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de errarmos, que a SAE representa, atualmente, uma das mais importantes conquistas no campo assistencial da enfermagem. O profissional imbudo nesse processo necessita ampliar e aprofundar, continuamente, os saberes especficos da rea, a fim de compartilhar e visibilizar o produto do servio de enfermagem de forma responsvel e comprometida socialmente. A trajetria percorrida demonstra, tambm, que o profissional de enfermagem, atravs do conhecimento e operacionalizao da SAE, representa um importante elemento articulador e mobilizador de processos de melhoria no contexto interdisciplinar da sade. Assim, o trabalho buscou no s apontar e criticar a prtica dos enfermeiros, mas, sobretudo, problematizar a prtica assistencial atravs de um movimento dinmico de construo e reconstruo de saberes, no intuito de desencadear uma proposta de mudana de paradigmas para a conquista de um novo espao na rea da enfermagem. preciso reconhecer, todavia, que a gerncia de enfermagem desempenha um papel importante nesse processo de construo e reconstruo de saber, principalmente no que

se refere implementao da SAE. Liderar, nesse caso, significa provocar transformaes e inquietaes internas para possveis mudanas culturais e estruturais. Significa, tambm, desencadear junto equipe o desenvolvimento e o crescimento participativo e inovador, atravs da problematizao e de relaes dialgicas e dialticas sobre a realidade concreta, ou seja, a chave para o futuro est na capacidade de criar uma viso mobilizadora, que leve as pessoas a um novo lugar (BENNIS, 1996). Em suma, a implementao da SAE representa, para a Gerncia de Enfermagem, para o Grupo SAE e para toda a equipe de enfermagem apenas o incio de um processo lento, dinmico e gradual, que pressupe a superao de resistncias, temores, crenas e barreiras associadas poltica e filosofia institucional e de enfermagem. Assim, a metodologia de escolha para o desenvolvimento do processo de fundamental importncia, tendo em vista que a sua construo, de forma lenta, gradual e dinmica, supe uma mudana de paradigmas no modo de ser e compreender o papel do enfermeiro na prtica assistencial.

IMPLEMENTATION OF NURSING ASSISTANCE SYSTEMATIZATION: CHALLENGES AND CONQUESTS UNDER THE MANAGEMENT VIEW
ABSTRACT With this paper we aim at reporting the main challenges and conquests, under a management point of view, with regards to Nursing Assistance Systematization (SAE), in light of the methodology of reality problematization. The study was performed in a health facility, located in Pelotas, South Rio Grande do Sul, from January 2004 to January 2005, with 40 nursing care providers of that facility. The experience shows that even with the scarcity of human resources, disbelief and unpreparedness of many professionals, the process of SAE implantation has been successful as long as dialogue and reflexive management strategies were developed over the collective, which were able to turn into a problematic issue the reductive action of doing things in a technical and bureaucratic way. In short, SAE represents an important information tool since it favors the implantation of assistance patterns and criteria as well as the establishment of assistance priorities.
Key words: Management. Nursing. Assistance systematization.

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IMPLEMENTACIN DE LA SISTEMATIZACIN DE LA ASISTENCIA DE ENFERMERA: DESAFIOS Y CONQUISTAS DEL PUNTO DE VISTA GERENCIAL
RESUMEN Este estudio tiene por objetivo relatar los principales desafos y conquistas del punto de vista gerencial, en lo que se refiere a la implementacin de la Sistematizacin de la Asistencia de Enfermera (SAE), a la luz de una metodologa problematizadora de la realidad basada en Paulo Freire. El estudio fue realizado en un hospital, ubicado en la ciudad de Pelotas, en la zona Sur del Estado de Rio Grande do Sul, entre los meses de enero/2004 a enero/2005, con 40 enfermeros de la referida institucin. La experiencia demuestra que mismo con deficiencia de recursos humanos, la descreencia y la inexperiencia de muchos profesionales el proceso de implantacin del SAE alcanz xito a la medida que se desarroll estrategias administrativas comunicativas y reflexivas en el colectivo, capaces de problematizar las acciones reduccionistas de un hacer meramente tcnico y burocratizado. En suma, el SAE representa un importante instrumento de informacin por favorecer la implementacin de patrones y criterios de asistencia y establecer las prioridades asistenciales.
Palabras Clave: Gerencial. Enfermera. Asistencia.

REFERNCIAS
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Endereo para correspondncia: Dirce Stein Backes. Rua Marechal Deodoro, 855. CEP: 96.020-220. Pelotas RS. backesdirce@ig.com.br. Recebido em: 29/03/2005 Aprovado em: 28/07/2005

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