Anamnese e Exame Fsico

Roteiro para a aula prtica de cardiologia

Anamnese
Identificao: sobrenome, nome, idade, sexo, profisso, cidade de origem, bairro, quem encaminhou, endereo, telefone, contato, como chamado, pronturio, internaes anteriores. Queixa principal: consulta de rotina, check-up, avaliao pr-operatria, dor torcica, dispnia, palpitaes, tontura, sncope, presso alta, dislipidemia, problema clnico geral? Cronologia do problema principal: 24h, 24-72h; uma semana; duas semanas; um ms; seis meses; um ano?

Anamnese
Detalhar o problema principal: Detalhar os sinais e sintomas associados: Classe funcional: I, II, III, IV Interrogatrio dos diversos aparelhos e sistemas: cabea, pescoo, membros superiores, trax, abdomen, regio lombar, gnito-urinrio, membros inferiores. Fatores de risco: tabagismo, HAS, dislipidemia, obesidade, sedentarismo, diabetes, antecedentes mrbidos cardiovasculares?

Anamnese
Histria familiar (colocar a idade de ocorrncia): morte sbita, insuficincia coronariana, HAS, dislipidemia, diabetes melito, cardiopatia reumtica? Histria mrbida pregressa: alergia ou reao a medicamentos, ... Histria fisiolgica e social do paciente: tabagismo, etilismo, sono, alimentao, exerccio, condies de higiene, espiritualidade, sexualidade.

Exame fsico
Exame fsico geral: estado geral, impresso geral, facies, peso, altura, IMC. Exame fsico especial: pele, mucosas, anexos, gnglios, articulaes, msculos, tecido celular subcutneo. Olhos, fundoscopia Jugulares, tireide, cartidas
Heinisch, RH 2005

Exame fsico
Pulsos arteriais perifricos: radiais, tibiais. Edemas Varizes, sinais de trombose venosa profunda Presso arterial sistmica: dois lados, deitado, sentado, em p. Inspeo e palpao do trax: esttica, dinmica, ictus cordis, frmito?

Exame fsico
Ausculta pulmonar: estertores?; diminuio do m.v.? Ausculta cardaca: ritmo, 2T, fonese de bulhas, sopros, atrito, clicks, estalidos, f.c.? Ausculta abdominal: rha, sopros? Hepatimetria Palpao abdominal Manobras deficitrias

Diagnsticos
Diagnstico sindrmico Diagnstico anatmico Diagnstico etiolgico Classificao funcional

Registros da evoluo
Tratamento institudo Exames solicitados Dados da evoluo: sintoma principal: melhora, piora, inalterado? Evoluo: aparecimento de novos sinais ou sintomas? Peso? Evoluo: medicao: seguimento, efeitos colaterais? Evoluo: dieta, exerccio: seguimento? Evoluo: resultados dos exames solicitados? Evoluo: plano, prognstico?

Registro do exame fsico

EXAME FSICO SEGMENTAR (na admisso): Exame da cabea Normal Audio () Orelha externa () Acuidade visual () Plpebras () Conjuntivas () Pupilas () Cristalino () Fundoscopia () Nariz () Dentes, gengiva, mucosa oral ( ) Lngua () Amgdalas () Faringe () Seios da face () Alterado () () () () () () () () () () () () () ()

Registro do exame fsico

Exame do pescoo Inspeo Movimentao () Dor ao flexionar Ausculta da cartida Tireide Trax Estrutura ssea Dimetro ntero-posterior Sensibilidade ssea Movimentao respiratria Ausculta pulmonar Percusso Mamas Linfonodos axilares e cervicais normal () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () alterado () ()

Registro do exame fsico

Exame cardiovascular/ normal Distenso venosa () Pulsao da veia jugular interna ( ) Pulsao da artria carotdea ( ) Ictus cordis () Batimentos parasternais () Fonese da primeira bulha () Fonese da segunda bulha () alterado () () () () () () ()

Registro do exame fsico

Presente Pulso alternante () Click sistlico () B3 () B4 () Sopro sistlico artico () Sopro diastlico artico () Sopro sistlico na ponta () Sopro diastlico na ponta () Outros sopros ou rudos () Atrito pericrdico () Edema () Cianose () Baqueteamento dos dedos () Alterao pulsos arteriais perif. ( ) Ritmo irregular () Ausente () () () () () () () () () () () () () () ()

Registro do exame fsico

Exame do abdomen Inspeo Sensibilidade palpao Ausculta abdominal Bao Rim Fgado Normal () () () () () () Ausente Ascite () Sinais de insuficincia heptica ( ) Anormal () () () () () () Presente () ()

Registro do exame fsico

Exame da genitlia masculina Exame da genitlia feminina Exame proctolgico Msculo esqueltico Rubor e calor articular Dor e hipersensibilidade articul Edema e derrame articular Deformidade articular Escoliose Cifose realizado realizado realizado Ausente () () () () () () no realizado no realizado no realizado Presente () () () () () ()

Registro do exame fsico

Fraqueza muscular Fora muscular Facies Afetividade: ansiedade Raiva, dio, ira, agressividade Depresso, tristeza Alegria Atividade motora Alucinaes, iluses Orientao Nvel de conscincia Memria Fala Pares cranianos Sistema piramidal Sistema extrapiramidal Cerebelo Movimentos anormais Marcha Reflexos tendinosos Normal () () () () () () () () () () () () () () () () () () () () Anormal () () () () () () () () () () () () () () () () () () () ()

Relatrio do exame das artrias (amplitude dos pulsos): Radial Lado

Direito Esquerdo

Braquial /4+ /4+

Cartida /4+ /4+

Femoral /4+ /4+

Popltea /4+ /4+

Pedioso /4+ /4+

Tibial posterior /4+ /4+

/4+ /4+

Dados de Exames Complementares

ECG: ( )no efetuado; ...../........../...... horrio ( )( )( )( ) ( ) ST ( ) ST ( )T - ( )novas ondas Q ( )BRE recente ( )arritmias ( )Normal inferior anterior lateral (anexar cpia) ECO: ( )no efetuado; ...../......./..... horrio ( )( )( )( ) ( )alterao segmentar da contratilidade ( )acinesia ( )hipocinesia, frao de ejeo( )( ) ( )inferior ( )anterior ()lateral; ( )Normal; ( )insuficincia mitral TE: ( )no efetuado; ...../......./..... horrio ( )( )( )( ) ( )positivo ( )negativo ()sintomas ( )alterao eletrocardiogrfica ( )arritmia ( )inconclusivo ( )inotropismo alterado Cateterismo cardaco: ( )no efetuado; ...../......./..... horrio ( )( ) ( )( ) ( )tce( )( ) ()iva( )( ) ()cd( )( ) ()cx( )( ) ()me( )( ) ()acinesia ()hipocinesia ()hipertrofia ()inferior ()anterior ()apical ()septal ()lateral ()ponte de safena ()mamria ()insuficincia mitral pd2ve( )( ) funo do ve( )( ); nmero do exame ( )( )( )( )( )( )

Medicaes empregadas
( )antiplaquetrios: aas, ticlopidina, outro, ( )nitratos, ( )beta-bloqueadores, ( )heparina, ( )antagonistas do clcio, ( )inibidores da ECA, ( )anticoagulantes orais, ( )digital, ( )diurticos, ( )antiarritmico, ( )hipolipemiante, ( )alguma outra medicao; qual ? .................................................................... .....................................................

Resultados de Exames laboratoriais testados (na admisso) Hemograma: Hb( )( )( ); leucometria( )( )( )( )( )( ), Colesterol total( )( )( ) LDL-col( )( )( ) HDL-col.( )( )( )Triglicerdeos( )( )( ) glicemia( )( )( ) uria( )( )( ) creatinina( )( )( ); potssio ( )( ) CPK ( )( )( ); CK-MB ( )( )

Eventos confirmados e procedimentos efetuados

( )No foram registrados eventos ( )Infarto do miocrdio, data: ....../........./.........; como foi confirmado ? ( )Angina, data: ...../.........../.............. ( )Acidente vascular cerebral , data: ...../........../............. ( )Insuficincia cardaca, classe funcional III ou IV, data: ....../........../ ... ( )bito, ........./ ........./ ............ Causa principal:.................................... ( )Angiografia coronariana, ....../.........../............... ( )Angioplastia, .........../.............../........... ( )Cirurgia de revascularizao do miocrdio, ......../......../................... ( )Encaminhamento para outro hospital, motivo: .................................