Sheet8

CONTOH FORMAT REKAM MEDIK

Dikembangkan oleh Arsad Rahim Ali Staf Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar Sulawesi Barat.

Page 1

RINGKASAN MASUK DAN KELUAR PORP :. MR1 :. Nama pasien Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : :.. :.. No. Dok. Medik :.. Agama Sex : : 1. Lk 2. Pr

Nama Lengkap : Status Perkawinan 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Duda

4. Janda 5. Dibawah Umur

Cara Masuk dikirim : 1. Dokter 2. Puskesmas 3. RS. Lain 4. Instansi Lain 5. Kasus Polisi 6 Datang Sendiri

Nama Penanggung Jawab Pembayaran .

Tanggal Masuk : Tanggal : Bulan :.. Tahun :.. Jam :.. Tanggal Keluar : Tanggal : Bulan :.. Tahun :.. Jam :.. Hari

Nama Alamat

Keluarga Terdekat :.. Bag/Spes Ruangan Kelas

Diagnosa Masuk : . Lama Dirawat : Diagnosa Utama :. Akhir dan Kode Komplikasi :. Penyebab Luar Cedera dan Keracunan/Morfologi Neoplasma Nama Operasi - Tindakan Gol. O Jenis Anesti

Infeksi Nosokomial: . Imunisasi yang pernah didapat Imunisasi yang diperoleh selama dirawat Keadaan Keluar 1. Sembuh 2. Membaik 3. Belum Sembuh 4. Mati < 48 Jam 5. Mati > 48 Jam Dokter yang merawat 1. BCG 2. DPT 3. Polio 1. BCG 2. DPT 3. Polio

Tanggal : No. Kode :.. Penyebab Infeksi : . 4. TFI 5. Campak 4. TFI 5. Campak Pengobatan Radioterapi/ Kedokteran Nuklir Transfusi Darah : cc

Cara Keluar 1. Diizinkan Pulang 2. Pulang Paksa 3. Lari 4. Pindah Rumah Sakit 5. Dirujuk Ke :. Tanda Tangan

Bag.

Ruangan

POPRSO : MR.2 No. Reg

ANAMNESE

PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum b. Kepala - Leher c. Thorax d. Abdomen e. Extremitas f. Status Neorologis

DIAGNOSA KERJA

CATATAN PERAWAT / BIDAN Diisi oleh Paramedis Tanggal / Jam Pengobatan dan Diet

Nama : ... Ruang :.

Umur : Nomor :

Catatan

Tanda Tangan

HASIL PEMERIKSAAN

Nama :. Ruangan :. Alamat :.

Umur :.. Nomor :..

Tanggal

GRAFIK Diisi oleh Paramedis Tanggal Hari Ke Nadi

180

Nama : . Ruangan :..

Nomor :..

Suhu
42

06

12 18 24 06

12 18 24 06

12 18 24 06

12 18 24 06

12 18 24

140

40

120

39

100

38

80

37

60

36

40

35

Pernapasan Tekanan Darah BB/TB Parenteral Kemih Muntah Defikasi Berkemih Catatan

POPRSO : MR.5
PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER DISISI OLEH ASS. DOKTER

Nama : Ruang :.

Umur : . Nomor :..

Tanggal / Jam

Perjalanan Penyakit
( Diisi Pend. Tindakan yg diambil Operasi )

Instruksi Dokter

Tanda Tangan