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Grupo para la Implementacin de GPC Implementaci

Resumen de recomendaciones de la GUA DE PRCTICA CLNICA: Asma

GERENCIA DE ATENCIN PRIMARIA DE ATENCI TALAVERA DE LA REINA

GERENCIA DE ATENCIN PRIMARIA TALAVERA DE LA REINA

Resumen de recomendaciones de la Gua sobre Asma _ 2010

Gua revisada:
Gua de Prctica Clnica elaborada por el Servicio Vasco de Salud, cuya poblacin diana son los pacientes adultos o peditricos con asma. La GPC cubre aspectos de diagnstico, clasificacin de la gravedad, prevencin, tratamiento de mantenimiento y de la crisis de asma y educacin sanitaria, revisando la evidencia disponible hasta mayo de 2005. Gua disponible en http://www.guiasalud.es/viewGPC.asp?idGuia=384 Resumen de recomendaciones disponible en http://www.gaptalavera.com

Grupo revisor: Mercedes Azpiazu Garrido, Virginia Arroyo Pineda, Soraya

Deocal Reina, Juan Manuel Daz Gmez.

Diseo y maquetacin: Pilar Fluriache Garca-Caro Definicin de Asma:

Trastorno ventilatorio obstructivo en grado variable y reversible, asociado a inflamacin crnica de la va area.

Grados de recomendacin:
A: Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos o ensayo clnico con bajo riesgo de sesgo. B: Estudios clasificados, con muy bajo riesgo de sesgo directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos. C: Estudios, con mayor riesgo de sesgo, directamente aplicables a la poblacin diana de la gua que demuestran gran consistencia entre ellos. D: Consenso, comits de expertos, experiencia clnica.

Recomendaciones sobre diagnstico (ver algoritmos 1 y 2 y figura 1) y clasificacin de la gravedad:

El diagnstico del asma es fundamentalmente clnico y tiene que ser corroborado con pruebas objetivas de funcin pulmonar (D). La realizacin de la espirometra con test broncodilatador ayuda a confirmar el diagnstico de asma en pacientes con sntomas sugestivos y aporta informacin sobre su gravedad, pero su normalidad no excluye el diagnstico (C). En los pacientes con sospecha clnica de asma y espirometra normal la siguiente prueba a realizar puede ser el estudio de la variabilidad del flujo espiratorio mximo (FEM) (C). Todas las clasificaciones actuales de gravedad del asma se basan en el consenso de expertos y no en evidencias (D).
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Algoritmo 1: Diagnstico en el adulto y nio mayor de 5 aos

Sospecha clnica de asma (tabla 1) Diagnstico diferencial (tabla 2)

Espirometra con prueba broncodilatadora (PBD)

Patrn obstructivo con PBD +

Patrn obstructivo con PBD +

Patrn normal

Otras alternativas diagnsticas

Estudio atencin especializada Espirometra tras un ciclo de corticoides orales - Variabilidad FEM (Figura 1) - Test ejercicio

Diagnstico de asma

PBD: Prueba broncodilatadora

FEM: Flujo espirometra mximo

Tabla 1: Sospecha clnica de asma

Sntomas claves Sibilancias Disnea Tos Opresin torcica Sntomas atpicos Tos crnica Bronquitis de repeticin Neumona de repeticin Respuesta positiva EBS (easy breathing survey )(6 m 18 a) 1. Antecedentes de disnea o pitos en el ltimo ao. 2. Tos nocturna que despierta al nio en el ltimo ao. 3. Tos o disnea con ejercicio que le obliga a suspenderlo en el ltimo ao. 4. Persistencia de la tos superior a 10 das con los catarros. Informacin adicional Antecedentes familiares de asma y atopia. Historia personal de atopia. Desencadenantes: polvo, plenes, ejercicio, infecciones, aire fro, irritantes, medicamentos Exploraciones complementarias: prick test, valorar Rx, otras pruebas, etc

Figura 1: Instrucciones de uso del medidor de FEM o PEAK FLOW

1. No es necesario utilizar pinzas nasales. 2. Posicin preferentemente de pie. 3. Colocar el indicador a 0. 4. Sujetar correctamente el medidor, sin interferir con los dedos el indicador. 5. Inspirar profundamente. 6. Colocar la boquilla entre los labios, sellndolos a su alrededor. 7. No toser ni obstruir con la lengua el orificio del medidor. 8. Soplar lo ms fuerte y rpido posible (no ms de 1 o 2 segundos). 9. Registrar el dato obtenido. 10. Repetir la maniobra dos veces ms y anotar el valor ms alto de los tres.

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Tabla 2: Diagnstico diferencial

Adulto EPOC Cardiopatas Bronquiectasias Enfermedad pulmonar intersticial Embolismo pulmonar Reflujo gastroesofgico Aspiracin u obstrucciones de la va area Nio Fibrosis qustica Disquinesia ciliar Malformaciones cardiacas / pulmonares Problemas larngeos Bronquiectasias Tuberculosis Infeccin respiratoria recurrente de vas bajas

Clasificacin de la gravedad de asma antes de iniciar tratamiento (GINA)

- Leve intermitente: Sntomas Menos de una vez / semana. Exacerbaciones leves. Sntomas nocturnos 2 veces / mes. FEV11 o FEM2 80% terico. Variabilidad del FEV1 o FEM < 20%. - Leve persistente: Sntomas: al menos una vez / semana, pero no diariamente. Exacerbaciones: pueden limitar la actividad y afectar al sueo. Sntomas nocturnos > 2 veces /mes. FEV1 o FEM 80% terico. Variabilidad del FEV1 o FEM: 20% - 30% - Moderada persistente: Sntomas diarios. Exacerbaciones: pueden limitar la actividad y afectar al sueo. Sntomas nocturnos: ms de una vez /semana. FEV1 o FEM: 60 80 % terico. Variabilidad del FEV1 o FEM >30% - Grave persistente: Sntomas contnuos. Exacerbaciones frecuentes. Sntomas nocturnos frecuentes. FEV1 o FEM 60% terico. Variabilidad del FEV1 o FEM > 30%.
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En el nio puede ser ms til la clasificacin segn el nmero de crisis en asma episdica (ocasional y frecuente) o persistente (Ver algoritmo nio < 5 aos). FEV1: Es el volumen de aire espirado en el primer segundo de la maniobra de la espirometra forzada. Se expresa en litros por segundo.
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El flujo espiratorio mximo (FEM) o pico de flujo (peak flow) es el flujo o velocidad mxima de aire que se puede expulsar en una espiracin forzada, realizada despus de una inspiracin completa.

Algoritmo 2: Diagnstico en el nio menor de 5 aos

Sospecha clnica de Asma (tabla 1) Diagnstico diferencial (tabla 2)

Diagnstico problable de asma

Otras alternativas diagnsticas Estudio atencin especializada

Inicio de tratamiento y valoracin de respuesta

Diagnstico de asma

Clasificacin del asma en el nio

(adaptada de National Asthma Council Australia (NAC). Asthma Management Handbook: http://www.nationalasthma.org.au/publications/amh/amhcont.htm. 2002) - Asma episdica ocasional: Episodios aislados de asma desencadenados por infeccin viral. Entre un episodio y otro transcurren ms de 6 8 semanas. Asintomticos entre episodios. Funcin pulmonar normal. - Asma episdica frecuente: El intervalo de tiempo entre episodios es inferior a 6 8 semanas. Los episodios ocurren habitualmente durante el invierno. Sntomas mnimos entre episodios. Pueden presentar sntomas con esfuerzos intensos. Funcin pulmonar normal.
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- Asma persistente: Adems de presentar episodios de asma como en las categoras anteriores, presentan sntomas entre las crisis la mayor parte de los das (afectacin del sueo por tos o sibilancias, sntomas con el ejercicio, opresin torcica). El grado de afectacin puede ser muy variable (desde sntomas frecuentes pero leves hasta sntomas que pueden alterar de forma importante la actividad habitual y con funcin pulmonar afectada).

Recomendaciones sobre prevencin:

La lactancia materna debe aconsejarse a las mujeres (tambin a las asmticas) por sus beneficios generales sobre la salud infantil, incluida la disminucin en el desarrollo de sibilancias en el lactante. El efecto sobre el nio mayor es ms controvertido (B). Los padres fumadores deberan ser aconsejados sobre los peligros del tabaco en su salud y en la de los nios y se debera ofrecer ayuda para el abandono del hbito tabquico (B). No se recomienda el uso de mtodos qumicos o fsicos para la reduccin de exposicin a caros domsticos (A). Se puede recomendar paracetamol como analgsico y antipirtico de eleccin para adultos con asma dada su relativamente baja incidencia de sensibilizacin (B). Los AINE son seguros para su uso en nios con asma (A). No hay evidencias slidas para apoyar la vacunacin universal de la gripe en pacientes con asma (A).

Recomendaciones sobre el tratamiento de mantenimiento (ver tabla 3 y algoritmos 3 y 4):

El tratamiento del asma es escalonado: Al igual que se sube de escaln cuando el control es insuficiente, es igualmente importante bajar de escaln para mantener un control adecuado con la mnima medicacin efectiva (D). Todos los nios (incluidos lactantes y preescolares) y adultos con asma leve persistente deben recibir GCI, por ser los frmacos preventivos de eleccin (A). Por su menor eficacia en comparacin con los GCI, no se recomienda el uso de antileucotrienos en monoterapia de mantenimiento en nios y adultos (A). No se recomienda el uso de cromonas en el asma, ya que tienen una eficacia muy limitada (A). La terapia aadida de eleccin son los beta adrenrgicos de larga duracin (BALD). (A para adultos y B para nios). Se requieren estudios para establecer si los antileucotrienos proporcionan beneficio adicional como terapia aadida a GCI ms BALD (D).
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Tabla 3: Principios del tratamiento del asma:

El tratamiento del asma es escalonado. Se debe iniciar el tratamiento en el escaln que se considera ms apropiado para el paciente. El objetivo es alcanzar un control rpido y mantener un buen control subiendo de escaln si es necesario y bajando cuando el control es adecuado.

Algoritmo 3: Tratamiento escalonado en el nio menor de 5 aos

Beta-adrenrgicos de accin corta a demanda INTRODUCCIN de GCI (dosis segn tabla 4): Asma episdica frecuente, o ms de 3 episodios de sibilancias en el ltimo ao + factores de riesgo, o sntomas persistentes

TERAPIA AADIDA si control insuficiente con GCI (dosis segn tablas 4 y 5): BALD Como alternativa Antileucotrienos Si control inadecuado se recomienda seguimiento conjunto con un especialista.

Dosis altas de GCI (segn tablas 4 ) Aadir otro frmaco (antileucotrienos o BALD si no se han aadido, teofilinas)

Tabla 4: Dosis de glucocorticoide inhalados (GCI) recomendadas

NIO BUD Asma leve a moderada: rango de dosis Dosis inicio y mantenimiento orientativa Terapia aadida (control inadecuado con dosis de GCI) Dosis mxima para introducir BALD Dosis alta en asma grave (dosis mxima) 100400 200 200 400 >400 (800) FLUTI 100200 100 100 200 >200 (500) BECL O 100500 200 200 500 >500 (1000) BUD 200800 400 400 800 >800 (1600) ADULTO FLUTI 100500 200 200 500 >500 (1000) BECLO 200-1000 400-500

400-500 1000 >1000 (2000)

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Algoritmo 4: Tratamiento escalonado en el adulto y nio mayor de 5 aos

Asma leve intermitente Beta-adrenrgicos de accin corta a demanda En caso de crisis graves o frecuentes valorar GCI

Asma persistente leve o moderada Nios con Asma episdica frecuente

Introduccin de GCI a dosis recomendada en asma leve a moderada (segn tabla)

Asma moderada grave Asma leve persistente no controlada

Aadir BALD (beta-adrenrgicos de larga duracin) si control insuficiente con GCI a dosis recomendada (segn tabla): Aadir BALD antes de aumentar la dosis de GCI Plan de accin

Asma grave Mal control persistente a pesar de GCI + BALD (BUD 800 mcg/da, FLUTI 500 mcg/da, BECLO 1000 mcg/da. Nios: la mitad) . Considerar: Derivar a atencin especializada. Dosis mximas de GCI (segn tabla 4) Aadir otro frmaco (antileucotrienos, teofilinas)

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Recomendaciones sobre el tratamiento de la crisis de asma (tabla 5 y algoritmo 5):

En la crisis de asma (algoritmo 5) se recomienda el uso de beta-adrenrgicos de accin corta a altas dosis y administrados de forma precoz y repetida (A). Los corticoides orales se deben usar de forma precoz en las crisis de asma en nios y adultos (A). En nios y adultos con crisis de asma moderada a grave se recomienda aadir bromuro de ipratropio (A).

Tabla 5: Evaluacin inicial de la gravedad de la crisis

(Modificada de SIGN-GINA) LEVE MODERADA Hablando. Disnea Al andar Lactante: Llanto corto, dificultad para alimentarse Adultos y nios > 5 a: 20-25 resp/min Nios 2-5 a: 20-50/min Adultos y nios > 5 a: 100-120 puls/min Nios 2-5 a: 100-130 puls/min Habitual En reposo. Lactante: No come. Adultos y nios > 5 a: >25 resp/min Nios 2-5 a: >50 resp/min Adultos y nios > 5 a: > 120 pul/min o bradicardia. Nios 2-5 a: > 130 puls/min Habitual Importantes o ausentes <60% o < 150 l/m < 92% GRAVE

Frecuencia respiratoria

Normal o aumentada

Frecuencia cardiaca

<100 puls/min

Uso de musculatura accesoria Sibilancias FEM SaO2

No

Moderadas > 80% > 95%

Importantes 60-80% 92-95 %

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Algoritmo 5: Tratamiento de la crisis aguda de asma en el medio extrahospitalario

Evaluacin inicial de la gravedad: Historia clnica. Examen fsico. Si es posible FEM y Sa O2.

Salbutamol inhalado con cmara (4-10 pulsaciones, administradas una a una, sin pausa). Evaluar a los 15 minutos

Buena respuesta Crisis leve Asintomtico. Respuesta mantenida a salbutamol. Sa O2 > 94%, FEM>80%. En domicilio con BAAC a demanda. Valorar corticoide oral (adultos: 40-60 mg x 5-7 d; nios: 1 mg/Kg x 9-5 das).

Respuesta incompleta Crisis moderada Snt. leves-moderados o respuesta < 2h,SaO2 < 94% , FEM 60-80%: Oxgeno. Corticoide oral (prednisona/prednisolona) (adultos: 40-60 mg; nios: 1 mg/Kg). Salbutamol (2 tandas de 410 puls. cada 20 minutos). Valorar a la hora: Sin sntomas, FEM > 70%, SaO2 > 94%: a domicilio y control en 24 horas. FEM < 70%, SaO2 < 94%: derivar al hospital.

Mala respuesta Crisis grave Sntomas graves, FEM < 60%, SaO2 < 92%. Derivar a hospital. Oxgeno. Corticoide oral (adultos: 40-60 mg; nios: 1 mg/Kg). Salbutamol (adultos: 1 ml; nios < 5a: 0,5 ml) + ipratropio (ad,:500 mcg; < 5a: 250 mcg).

En caso de crisis grave o riesgo inminente de paro cardiorrespiratoria (tabla 6): Traslado inmediato: Oxgeno. Nebulizacin de salbutamol + bromuro de ipratropio. Corticoide oral o parenteral. Valorar adrenalina IM e intubacin.

Consideraciones al alta: -adrenrgicos de accin corta a demanda. Tanda de corticoides orales (duracin orientativa: nios 3-5 das, adultos 5-7 das). Plan de accin. Cita a las 24-72 horas segn gravedad del episodio. Investigar desencadenantes. Revisar o iniciar el tratamiento de fondo. Valorar . Pag.11 el cumplimiento.

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Tabla 6: Sntomas y signos de parada cardiorrespiratoria:

Bradicardia. Hipotensin. Cianosis. Dificultad para hablar. Deterioro del nivel de conciencia. Silencio auscultatorio. Signos de fracaso muscular: Movimiento toracoabdominal paradjico.

Recomendaciones sobre educacin sanitaria:

A los adultos, adolescentes y nios con asma se les debera ofrecer un programa educativo que incluya un plan de accin escrito, automonitorizacin y examen mdico regular (A).
CRITERIOS DE DERIVACIN: Adultos - Dudas acerca del diagnstico. - Sospecha de asma ocupacional. - Respuesta inadecuada a un tratamiento correctamente prescrito. - Asma grave. - Asma con intolerancia a AINE. - Cambio brusco e inexplicado en la gravedad. - Antecedentes de asma de riesgo vital. - Gestacin en paciente no bien controlada. - Comorbilidad importante que condicione el tratamiento o la respuesta al mismo. Nios - Dudas acerca del diagnstico. - Asma inadecuadamente controlada con GCI y terapia aadida con BALD. - Cambio brusco e inexplicado en la gravedad.

Las recomendaciones incluidas en este documento no son de obligado cumplimiento, ni sustituyen el juicio clnico de los profesionales sanitarios.

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