Rev Assoc Med Bras 2003; 49(3): 335-41

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ERRO DE MEDICAO
ERROS ERROS DE DE MEDICAO MEDICAO: : QUEM QUEM FOI FOI? ?
MRIO BORGES ROSA*, EDSON PERINI
Trabalho realizado na Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais e na
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG.
RESUMO Novas tecnologias diagnsticas e teraputicas so cada
vez mais utilizadas, melhorando a qualidade assistencial e aumen-
tando a expectativa de vida; entretanto, a ateno sade vem se
tornando mais cara e complexa. Os eventos adversos relacionados
assistncia, especialmente os erros, so cada vez mais conhecidos,
discutidos e julgados em tribunais. Os profissionais de sade, devido
sua formao, no esto preparados para lidar com os erros, pois
estes esto associados vergonha, ao medo e s punies. A
abordagem dos erros no sistema de sade , geralmente, feita de
forma individualista, considerando os erros como atos inseguros
cometidos por pessoas desatentas, desmotivadas e com treinamen-
to deficiente. Quando o erro ocorre, a tendncia escond-lo,
perdendo-se oportunidade importante de aprendizado. Existe ou-
tro modo de lidar com erros, a viso sistmica, que na sua aplicao
apresenta bons resultados em setores como aviao, anestesia e
sistemas de distribuio de medicamentos por dose unitria. Os
sistemas possuem graus variados de segurana e devem levar em
conta, na sua construo e funcionamento, as limitaes humanas.
Em relao ao uso dos medicamentos, uma mudana de paradigma
necessria, pois no basta um medicamento ter qualidade garan-
tida, mas o seu processo de utilizao tambm deve ser seguro.
Os erros de medicao, que so por definio evitveis, so atual-
mente um srio problema de sade pblica, levando a perdas de
vidas e desperdcio importante de recursos financeiros. A aborda-
gem sistmica dos erros de medicao poder revelar as falhas do
processo, sendo possvel implementar melhorias, diminuindo, as-
sim, a ocorrncia desses eventos.
UNITERMOS: Erros de medicao. Sistemas de medicao. Sistemas de
medicao no hospital
INTRODUO
Ainda que sob forte questionamento do
ponto de vista coletivo
1
, a utilizao de novas
tecnologias diagnsticas e teraputicas na as-
sistncia sade vem promovendo melhoria
na qualidade e aumento da expectativa de vida
das pessoas no mundo todo. Estas inovaes,
entretanto, vm tornando o processo de assis-
tncia sade cada vez mais caro e complexo.
Paralelamente, cresce tambm a importncia
dos eventos adversos que ocorrem durante a
assistncia prestada ao paciente. Estes aconte-
cimentos tm recebido vrios nomes, como
erros mdicos, eventos adversos relacionados
internao, agravos sade, iatrogenia mdi-
ca, erros de medicao e outros.
Muitas so as condies facilitadoras para
que os erros aconteam no sistema de sade e,
em geral, existe em relao a eles uma espcie
de silncio consentido entre as partes envolvi-
das: organizaes provedoras de servios, r-
gos de classe, instituies reguladoras, profis-
sionais da rea e pacientes. Cada uma acredita
que a outra est fazendo o que deve ser feito
at o momento em que os erros acontecem. A
partir da, principalmente quando o erro
grave, desencadeia-se uma forte presso para
se descobrir o culpado, normalmente repre-
sentado por um indivduo
2
.
A mdia, por sua vez, voraz na cobertura
dos casos desastrosos, procurando revelar
detalhes assustadores que acabam atraindo
ainda mais a ateno da populao. Muitas
vezes, nesses casos, perde-se importante
oportunidade de aprendizado com o evento
adverso ocorrido. Todas as energias e aten-
es se voltam para a descoberta do culpado.
Aliviada a tenso, outros assuntos ocupam o
noticirio at que um novo acidente acontea.
Nos pases ocidentais, o sistema jurdico
vigente est de tal forma estruturado que pe-
naliza, na maioria das vezes, o indivduo, dan-
do pouco valor s causas sistmicas que contri-
buram para que o erro acontecesse. As inves-
tigaes do fato que ocorreu tendem a ser
obscurecidas pela necessidade rpida de se
encontrar uma causa e um responsvel, che-
gando-se, muitas vezes, a concluses precipi-
tadas e simplistas
3
.
Muitos paradigmas so desafiados quando
se fala em erros de medicao. Os profissionais
de sade normalmente associam falhas nas
*Correspondnci a:
R. Valdir Leite Pena, 185 apto. 303
31140-420 Belo Horizonte MG
mariobr@uai.com.br
suas atividades vergonha, perda de prestgio
e medo de punies. De modo geral, o ambi-
ente nas instituies de sade no propcio
para uma discusso franca sobre o assunto,
visando a melhoria do sistema como um todo.
O estudo dos erros humanos recente.
Campo de estudo multidisciplinar, envolve
conhecimentos sobre psicologia cognitiva, fa-
tores humanos, trabalhos de grupos e sociolo-
gia organizacional. O sistema de sade est
bastante atrasado na aplicao desse novo sa-
ber, a cincia da segurana, que possui alguns
modelos de excelncia, tais como a aviao e
as companhias geradoras de energia nuclear
4,5
.
No obstante esse atraso, a formao dos
profissionais que lidam com vidas humanas
fortemente marcada pela busca da infalibilida-
de. Seja na graduao ou nos treinamentos
em servio, a mensagem hegemnica de que
os erros so inaceitveis, porque um doente
est em suas mos. Inicia-se a a extrema
dificuldade de mdicos, enfermeiros, farma-
cuticos e outros profissionais lidarem com o
erro humano nas organizaes de sade
6
.
Quando algum acidente ocorre, a tendn-
cia procurar escond-lo. Quando isso no
possvel, o foco geralmente dirigido s pesso-
as, negligenciando-se a busca das causas
sistmicas do problema. Alguns estudos
Artigo de Revisao
~
Artigo de Reviso Artigo de Reviso Artigo de Reviso Artigo de Reviso
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ROSA MB ET AL.
demonstram que a maioria dos eventos adver-
sos resultante de deficincias nos sistemas, e
no devido a falhas individuais
3
.
Os anos 90 marcam um aumento das
abordagens sensacionalistas na mdia sobre
erros na sade e um crescimento das conten-
das judiciais, tanto em nmero de processos
quanto no valor financeiro das indenizaes. O
paciente tornou-se mais contestador e exigen-
te, forando uma mudana de atitude dos
prestadores de servios. A assistncia sade
passou a ser, cada vez mais, uma forma de
prestao de servios sujeita s leis contratuais
e suas conseqncias nas reas cvel e penal.
Atualmente, os eventos adversos que ocor-
rem na sade so considerados um importante
problema de sade pblica nos EUA
7-11
. Desse
quadro conturbado, surgiram aes direcio-
nadas a melhor conhecer o problema e tomar
medidas para preveni-los e trat-los. Isso tem
ocorrido principalmente nos Estados Unidos
da Amrica (EUA), onde vrias instituies
governamentais e no governamentais, rgos
representativos de classe e de pacientes pos-
suem hoje, como principal foco de ateno, os
erros mdicos.
O nmero de erros que ocorre no sistema
de sade cada vez mais evidente e inaceit-
vel, e medidas precisam ser tomadas para
mudar esse cenrio. Pesquisas demonstram
que a maioria dos eventos adversos podem ser
evitados, demonstrando a possibilidade de vi-
das serem salvas, sofrimentos evitados e de
significativa economia de recursos
2
.
Na verdade, os erros mdicos, e em par-
ticular os erros de medicao, vm sendo
objetos de artigos cientficos h muitos anos. O
aumento na quantidade de trabalhos publica-
dos a partir da dcada de 90 reflete o grande
interesse despertado pelo assunto, motivado
pelas questes acima referidas, e permitiu que
os conceitos sobre esses eventos fossem
melhor definidos, embora persistam ainda im-
precises e divergncias importantes. O mais
inquietante que, devido ao restrito conheci-
mento epidemiolgico sobre eles, os dados
atuais so subestimados. Houvesse sistemas
seguros para medir a prevalncia e magnitude,
todos estaramos face a face com taxas bem
mais altas
12,13
.
Os eventos adversos relacionados a medi-
camentos e os erros de medicao so ocor-
rncias comuns, impem custos importantes
ao sistema e so clinicamente relevantes. Os
primeiros tm sido motivo de ateno e estu-
do nos pases desenvolvidos, pois so os tipos
de evento adverso mais comuns relacionados
internao, afetam um grande nmero de
pessoas e aumentam de forma importante os
custos do sistema de sade
14
. Quanto aos
erros de medicao, revela-se uma importan-
te peculiaridade conceitual que a possibilida-
de de sua preveno
15
.
A discusso deste assunto, no Brasil, ainda
incipiente. Escassos trabalhos foram publica-
dos sobre alguns aspectos pontuais do proble-
ma e no existe ainda instituio do governo ou
privada que cuide especificamente do assunto.
A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(ANVISA) criou, no ano de 2001, um projeto
de hospitais sentinela que comea a tratar do
problema, tentando construir uma rede de
hospitais de referncia que ir fornecer dados
sobre eventos adversos. Considerando as de-
ficincias do sistema de sade brasileiro, tais
como a insuficincia de verbas, a baixa remu-
nerao, mltiplas jornadas de trabalho, o pre-
paro tcnico inadequado dos trabalhadores, o
atraso tecnolgico e outras mazelas, pode-se
supor que, no Brasil, os eventos adversos
tenham uma dimenso importante, com rele-
vantes prejuzos humanos e materiais. Sendo
assim, este artigo tem por objetivo apresentar
uma discusso e atualizao sobre os conceitos
pertinentes rea com um direcionamento
sobre a questo especfica dos erros de medi-
cao. Ele parte de uma investigao em um
hospital de grande porte, cujos resultados se-
ro apresentados em outros artigos. O objeti-
vo , entretanto, mais que estabelecer as bases
conceituais que orientam a investigao, iniciar
um debate sobre o assunto. Salienta-se que,
no obstante sua apresentao esteja concen-
trada em eventos ocorridos nos hospitais, o
escopo conceitual no se limita a to-somente
esse ambiente, mas tambm a qualquer situa-
o em que os medicamentos so objeto de
trabalho ou investigao.
CONCEITUAO
Persiste ainda uma certa impreciso
conceitual nos termos utilizados para denomi-
nar os efeitos negativos derivados da utilizao
dos medicamentos. A existncia de diferentes
nomenclaturas dificulta a comparao entre os
estudos realizados e os profissionais, muitas
vezes, no sabem classificar um evento que
presenciaram ou que iro notificar. Essa
impreciso permanece como um obstculo a
uma viso real do problema dos eventos ad-
versos. Nos ltimos anos, um grande esforo
vem se desenvolvendo para se chegar a uma
taxonomia consensual. Destacam-se, nesse
esforo, duas importantes organizaes norte-
americanas, o National Coordinating Council
for Medication Error Reporting and Prevention
(NCCMERP) e a American Society of Health-
System Pharmacists (ASHP). A primeira congre-
ga vinte organizaes com representantes de
profissionais da sade, consumidores e institui-
es do governo dos EUA, muito respeitada
pela legitimidade de suas aes para deteco
e preveno dos erros de medicao.
A seguir so descritos os conceitos sobre
os acidentes que ocorrem com os medica-
mentos. Ressalte-se que a terminologia apre-
sentada a mais aceita atualmente, no po-
dendo ser assumida como definitiva dada
polmica que ainda desperta:
Denominam-se acidentes com medica-
mentos todos os incidentes, problemas ou
insucessos, inesperados ou previsveis, pro-
duzidos ou no por erro, conseqncia ou
no de impercia, imprudncia ou neglign-
cia, que ocorrem durante o processo de
utilizao dos medicamentos. Esse conceito
engloba toda a seqncia de procedimentos
tcnicos ou administrativos, causem ou no
dano ao paciente
9,16
. Acidentes com medica-
mentos so, pois, todos os eventos adver-
sos relacionados a medicamentos, os quais,
por sua vez, se dividem em reaes adver-
sas e erros de medicao.
Os eventos adversos relacionados a medi-
camentos, por sua vez, so considerados
como qualquer dano ou injria causado ao
paciente pela interveno mdica relacionada
aos medicamentos
17
. A ASHP
18
define-os
como qualquer injria ou dano advindo de
medicamentos, provocados pelo uso ou falta
do uso quando necessrio. A presena do
dano , portanto, condio necessria para a
caracterizao do evento adverso
19
.
Reao adversa a medicamento, ou RAM,
definida como qualquer efeito prejudicial ou
indesejado que se apresente aps a adminis-
trao de doses de medicamentos normal-
mente utilizadas no homem para profilaxia,
diagnstico ou tratamento de uma enfermida-
de
20
. Sua definio expressa o risco inerente
de problemas com os medicamentos quando
usados corretamente.
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ERRO DE MEDICAO
Erro de medicao qualquer evento evi-
tvel que, de fato ou potencialmente, pode
levar ao uso inadequado de medicamento.
Esse conceito implica que o uso inadequado
pode ou no lesar o paciente, e no importa se
o medicamento se encontra sob o controle de
profissionais de sade, do paciente ou do con-
sumidor. O erro pode estar relacionado
prtica profissional, produtos usados na rea
de sade, procedimentos, problemas de co-
municao, incluindo prescrio, rtulos, em-
balagens, nomes, preparao, dispensao,
distribuio, administrao, educao, moni-
toramento e uso de medicamentos
18,21
.
Felizmente, muitos erros no chegam a
lesar os pacientes. A maioria desses eventos
banal e no produz efeitos nocivos nos pacien-
tes
19
, fazendo com que no possam ser classi-
ficados dentro do conceito anterior, como
eventos adversos. Entretanto, todos os tipos
de erros - sejam eles banais ou no - devem ser
investigados, pois podem produzir eventos
adversos, dependendo da conjuno de fato-
res que atuam em situaes especficas de
utilizao de medicamentos.
Os eventos adversos prevenveis e poten-
ciais relacionados a medicamentos so produ-
zidos por erros de medicao, e a possibilida-
de de preveno uma das diferenas
marcantes entre as reaes adversas e os erros
de medicao. A reao adversa a medica-
mento considerada como um evento inevit-
vel, ainda que se conhea a sua possibilidade
de ocorrncia, e os erros de medicao so,
por definio, prevenveis. Decorre disso que,
com aes bem planejadas, possvel prevenir
os erros, melhorando a qualidade de assistn-
cia prestada nas unidades de sade. A Figura 1
mostra a relao entre os conceitos de aciden-
tes com medicamentos, eventos adversos re-
lacionados a medicamentos, reaes adversas
e erros de medicao.
ESTUDOS DOS ERROS HUMANOS
At a dcada de 70, os erros humanos
eram considerados inevitveis e inacessveis ao
escrutnio cientfico. Quando ocorriam, o
clich errar humano era usado como uma
justificativa. A partir de 1970, estudos mais
detalhados sobre erros so realizados, de-
monstrando que, a despeito da variedade das
circunstncias em que acontecem, eles pare-
cem ter origem comum em alguns mecanis-
mos mentais especficos
5
. Atualmente, exis-
Figura 1 - Relao entre acidentes com medicamentos, eventos adversos relacionados a
medicamentos, reaes adversas a medicamentos e erros de medicao.
Fonte: Otero & Domnguez-Gil, 2000, p.261, com permisso dos autores
tem por volta de 43 especialidades profissio-
nais que estudam os erros humanos
22
, de-
monstrando a complexidade multidisciplinar
desse campo de conhecimento.
Psiclogos e especialistas de outras forma-
es vm estudando, nessas ltimas dcadas,
os mecanismos que influenciam na ocorrncia
dos erros. Basicamente, apontam a existncia
de duas maneiras pelas quais a mente humana
resolve os problemas: um modo automtico,
rpido, e outro mais lento, que requer ativida-
de mental mais intensa. O primeiro requer
pouco esforo mental, no havendo a necessi-
dade de pensar. Pode-se citar, como exem-
plo, o fato de que para dirigir um carro no
necessrio pensar nos passos a serem executa-
dos de forma consecutiva. Ele inconsciente,
sendo alterado somente quando alguma mu-
dana no procedimento usual o exige. O outro
modo usado pelo crebro para solucionar
problemas requer a aplicao de normas e
conhecimento prvio da atividade. Este meca-
nismo consciente, lento, seqencial e, muitas
vezes, difcil
6
.
Quando os erros se relacionam dinmica
mental automtica so chamados de deslizes ou
lapsos. Fatores como fadiga, horas de sono
insuficientes, uso de lcool e drogas, frustraes
pessoais, medo, ansiedade, raiva, estresse, ba-
rulho e calor excessivos podem desviar a aten-
o da pessoa e, influindo nesse modo autom-
tico de pensar, aumentam o risco de erros
6
. Os
erros so menos numerosos quando predomi-
na o modo automtico de pensar
5
.
Os erros derivados do modo mais elabo-
rado de resoluo de problemas ocorrem pela
falta ou insuficincia de conhecimento sobre a
atividade ou tarefa que est sendo executada
ou, tambm, como resultado de erro na inter-
pretao do problema a ser solucionado. Os
fatores que agem no modo automtico, tam-
bm influenciam negativamente na dinmica
que demanda mais energia e intelecto
6
.
O conhecimento da dinmica cerebral de
resoluo de problemas importante, pois o
planejamento, produo e desenho de ambi-
entes de trabalho e equipamentos no ade-
quadamente dimensionados s limitaes hu-
manas tm como resultado uma maior sus-
ceptibilidade aos erros. Os conhecimentos
sobre os fatores humanos auxiliam no enten-
dimento sobre o porqu e como as pessoas
erram, demonstrando que os fatores sist-
micos influenciam, de forma decisiva, nas
falhas humanas
3
.
Os acidentes ou erros possuem uma pri-
meira e uma segunda histria. A primeira expli-
ca o acidente de forma simples, imputando aos
fatores humanos a sua principal causa. bas-
tante singela: encontra-se um responsvel
pelo delito e a investigao est encerrada. A
anlise do erro prejudicada pelo conheci-
mento prvio do resultado adverso ocorrido.
Isto bloqueia o conhecimento detalhado da
situao como um todo que levou ao erro,
levando a concluses superficiais sobre a causa
do acidente. Analisam-se somente o local e os
profissionais que interagiram diretamente com
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ROSA MB ET AL.
o acidente (sharp end). Os casos clebres de
erros mdicos possuem uma forte tendncia
de somente investigar a ponta da linha, rele-
vando muitos detalhes do fato ocorrido e
perdendo com isso a chance preciosa de se
aprender com o erro
3
.
A segunda histria uma anlise profunda
das causas que contriburam para que o erro
ocorresse. So investigados todos os fatores
que interferiram no problema: os recursos
disponveis, a presena de normas e regula-
mentos, as condies ambientais presentes, os
equipamentos envolvidos no problema, a car-
ga de trabalho da equipe presente no momen-
to do erro, e vrios outros aspectos. O conjun-
to de informaes sobre esses fatores (blunt
ou dull end) que leva ao conhecimento das
falhas latentes, geralmente presentes em vrias
etapas do processo e que podem se tornar
ativas dependendo da situao. As empresas e
segmentos da sade que conseguiram ganhos
expressivos em qualidade obtiveram dados
importantes para implementar melhorias
sistmicas, estudando e aprendendo lies
com a segunda histria
3,23
.
A anlise sobre os erros humanos pode
ser feita de duas maneiras: a abordagem pes-
soal e a sistmica. Estes dois tipos de aborda-
gem so praticamente antagnicos e influenci-
am, diretamente, no entendimento das causas
e conseqncias dos erros humanos. O siste-
ma de sade adota, em sua maioria, a aborda-
gem individual na anlise e tomada de deciso
sobre os erros mdicos
24
.
A abordagem pessoal considera que os
erros resultam de atos inseguros cometidos
por pessoas. Pode-se citar, como erro, uma
situao em que um profissional no seguiu
um procedimento pr-definido e, como con-
seqncia, ocorreu uma falha. Este modo de
anlise considera que os erros acontecem
devido falta de ateno, baixa motivao,
negligncia ou desvio de conduta
23,24
. As cor-
rees provenientes da abordagem pessoal
significam, quase sempre, medidas disciplina-
res como reprimendas orais ou escritas, sus-
penses, punies e at demisso. de se
concluir que um indivduo, quando comete
um erro em um ambiente regido por essas
normas, tenha vergonha, medo e frustrao,
entre outros sentimentos negativos. A men-
sagem passada : coisas erradas acontecem
com pessoas ruins
24
.
A viso sistmica considera que os homens
so falveis e que todas as organizaes, inclu-
indo aquelas de excelncia em segurana, iro
conviver com uma certa taxa de erros. Esta
abordagem destaca os erros como conse-
qncias e no causas, imputando grande im-
portncia segurana dos sistemas. A aborda-
gem sistmica tem como norma ser melhor
mudar o sistema e torn-lo mais seguro do que
mudar as condies humanas. Quando ocorre
um erro, procura-se conhecer a segunda his-
tria em todos os seus detalhes, e no saber
quem foi e aplicar punies
3,24
.
Os sistemas complexos apresentam uma
combinao de mltiplas falhas que, indivi-
dualmente, no representam um risco consi-
dervel de acidente. Estas falhas so chamadas
latentes e seu comportamento varia de acordo
com a mutabilidade do sistema, caracterstica
intrnseca de sua existncia. A somatria das
aes das diversas falhas pode ou no ter como
resultado um acidente, pois todo sistema se
constitui tambm por um complexo de defesas
que tendem a evitar o desfecho adverso
3
.
Uma das caractersticas marcantes da
abordagem pessoal dos erros humanos acu-
sar indivduos. Essa sempre uma atitude mais
fcil e menos comprometedora do que culpar
instituies, pois os indivduos so mais frgeis
e um alvo facilmente identificvel. Essa carac-
terstica est relacionada viso simplista de
que, se alguma coisa vai mal, sempre por
causa das pessoas; afinal, errar humano! Do
ponto de vista legal, tambm mais conveni-
ente culpar as pessoas do que as instituies
24
.
O tipo de relao que a sociedade e a rea
da sade estabelece com os erros e com
aqueles que erram relevante, pois um dos
maiores obstculos ao conhecimento e pre-
veno desses eventos. Como conseguir da-
dos fidedignos e em nmero significativo sobre
erros se quase sempre a primeira pergunta
quem foi?, seguida de medidas disciplinares?
preciso que o foco sistmico seja adotado
pela rea de sade, construindo sistemas mais
seguros, planejados, de forma a considerar as
limitaes humanas
23,24
.
Para Leape
6
, prevenir acidentes em hospi-
tais no tem sido um foco de ateno primrio
como feito na indstria. Quando ocorrem os
erros, so tomadas medidas paliativas, tais
como treinamento mais apurado em determi-
nada atividade e novas checagens de procedi-
mentos, no sendo avaliado se, na verdade, a
insegurana inerente ao processo. Para ele,
permanecem como obstculos melhoria da
segurana na rea de sade:
a. a complexidade inerente ao sistema;
b. a falta de definio clara de quem o dono
ou chefe;
c. a informao no estar disponvel no mo-
mento em que necessria;
d. a tolerncia a prticas individualistas;
e. o carter incomum da ocorrncia de casos
srios de erros;
f. o medo de punio.
ORGANIZAES MODELO EM SEGURANA
A aviao uma organizao considerada
modelo em termos de segurana. Seus traba-
lhadores operam em um sistema complexo,
com inmeras interfaces entre pessoas e
tecnologia e, mesmo assim, possui ndices de
acidentes extremamente baixos. Os aciden-
tes aeronuticos so raros, altamente visveis
e do origem a exaustivas investigaes para
se saber tudo o que envolveu o acidente,
com o propsito maior de aprender com os
erros e evitar outros acidentes. Ao contrrio,
os erros mdicos so, na sua maioria, pouco
visveis, subnotificados, e no existem pa-
dres ou mtodos de investigao e docu-
mentao. O conhecimento obtido com o
estudo do erro ocorrido no difundido
4
.
A aviao nos EUA possui um rgo inde-
pendente, a Aviation Safety Reporting-System
(ASRS), operado pela National Aeronautics &
Space Administration (Nasa) e fundado pela
Federal Aviation Administration (FAA). Esse
rgo desenvolveu um sistema inteiramente
confidencial para receber notificaes de inci-
dentes de pilotos, comissrios ou qualquer
outra pessoa. As informaes so revisadas
por especialistas e o notificador recebe infor-
maes e esclarecimentos sobre o resultado
dos estudos. Em nenhum momento o nome
da pessoa revelado para fins judiciais, sendo
um sistema no punitivo e confidencial. As
informaes processadas, e com os nomes dos
notificadores retirados, podem ser acessadas
pelas companhias areas com a finalidade de
melhorar a segurana de vo
3
.
O ambiente onde trabalham os profissio-
nais de sade certamente mais complexo do
que os cockpits dos avies; entretanto, algu-
mas lies podem ser aprendidas com a avia-
o. Os erros devem ser estudados em todos
os seus aspectos e dentro de uma abordagem
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ERRO DE MEDICAO
no punitiva e os notificadores dos eventos
devem receber retorno da informao que
gerou. Tal qual a aviao, h a necessidade de
um rgo ou setor independente que possa
receber informaes sobre erros, protegendo
a identidade de quem informou
4
.
SEGMENTOS DA SADE COM HISTRICO
DE SUCESSO NA REDUO DE ERROS
Anestesia
Na rea mdica, a especialidade de anes-
tesia foi pioneira no estudo dos fatores huma-
nos, conseguindo diminuir dramaticamente as
mortes durante o ato anestsico. Aps os
estudos de Beecher & Todd
25
, em 1954, e a
partir da dcada de 70, com a utilizao do
mtodo de estudo de erros chamado tcnica
do incidente crtico, a segurana do trabalho
dos anestesistas aumentou consideravelmen-
te
26
. A mortalidade caiu de 2/10.000 procedi-
mentos para 1/200.000 a 300.000
27
.
A Anesthesia Patient Safety Foundation foi
criada em 1985 e vem desenvolvendo ativida-
des para aperfeioar a segurana no trabalho
dos anestesistas. O sucesso nessa rea mostra
que certos segmentos profissionais podem al-
terar uma situao adversa, conseguindo mu-
dar cenrios com a implantao do modo
sistmico de abordagem dos erros humanos
2
.
Dose unitria de medicamentos
em hospitais
Barker e MacConnel
28
, em trabalho pio-
neiro, demonstraram que o sistema tradicio-
nal de distribuio de medicamentos cen-
trado nas atividades de enfermagem apre-
senta taxa de 16,2% de erros de medicao.
Posteriormente, surgiram propostas de um
novo mtodo de distribuio, a dose unitria,
no qual, os medicamentos j so distribudos
pela farmcia, prontos para serem adminis-
trados pela enfermagem.
Pesquisadores norte-americanos descre-
veram que a mudana do sistema tradicional
para a dose unitria diminuiu a taxa de erros de
13% para 1,9%
29
. Com a implantao da dose
unitria, a administrao de doses erradas foi
reduzida em mais de 80%
30
.

Barker et al.
31
e
Barker & Allan
32
, analisando as taxas de erros
de medicao publicadas em outros trabalhos,
estimaram uma taxa de um erro/paciente/dia
nos hospitais que utilizavam o sistema tradi-
cional de distribuio de medicamentos. Com
a implantao da dose unitria, esta taxa dimi-
nuiu para dois ou trs erros/paciente/semana.
Os hospitais americanos comearam en-
to, a partir do final da dcada de 60, a implan-
tao da dose unitria. Com este novo sistema,
a enfermagem diminui o tempo gasto na pre-
parao de medicamentos, dedicando maior
ateno ao paciente. Os erros so diminudos
drasticamente e se obtm importante reduo
nos gastos com a aquisio de produtos farma-
cuticos
29,30
.
Mudana de paradigma no uso dos
medicamentos
O conceito de segurana no uso dos me-
dicamentos no esttico. Ele muda conforme
avanam os conhecimentos sobre farmacolo-
gia, sendo tambm alterado ao longo do tem-
po pelas situaes desastrosas que acontecem
com o uso dos frmacos. Na dcada de 60, a
tragdia da focomelia em bebs de mes que
fizeram uso da talidomida acarretou um efeito
colateral benfico, ao tornar mais rgidas as
normas para os ensaios clnicos de drogas e
aumentar e melhor definir as responsabilida-
des dos rgos governamentais e indstrias
farmacuticas sobre os produtos farmacuti-
cos lanados no mercado
19
. Nessa dcada sur-
gem os programas de farmacovigilncia, cujo
principal objeto de interesse so as reaes
adversas a medicamentos que acontecem
aps o lanamento do produto no mercado. O
importante para a farmacovigilncia avaliar a
segurana de uso dos medicamentos comer-
cializados, tomando-se como base a experi-
mentao dos ensaios clnicos e, diante de suas
limitaes metodolgicas, estabelecer a vigi-
lncia das reaes adversas a partir do mo-
mento em que os medicamentos passam a ser
consumidos em larga escala.
A partir da dcada de 90, novos conheci-
mentos sobre medicamentos despontam e
antigos paradigmas so quebrados: no basta
um medicamento ser seguro, no seu sentido
intrnseco, mas deve-se tambm garantir a
segurana do seu processo de uso. Vrios
autores demonstraram que falhas em etapas
do uso dos medicamentos, muitas vezes sem
relao com a segurana do medicamento
como produto, leva a importantes agravos
sade dos pacientes, com relevantes reper-
cusses econmicas e sociais
9,14,15,19
.
A falha em uma das etapas do uso dos
medicamentos pode ocorrer por distrao ou
lapso que, a princpio, aparenta pouca impor-
tncia. Uma situao dessa pode ser
exemplificada quando o mdico faz o diagns-
tico correto e prescreve o medicamento certo
da forma adequada. A seguir, o farmacutico
dispensa, apropriadamente, o medicamento e
a enfermeira vai ento fazer a administrao,
usando uma bomba de infuso. O equipamen-
to um novo modelo e a enfermeira no est
bem familiarizada com o seu funcionamento. A
profissional chama o tcnico responsvel da
empresa do equipamento, mas ele no res-
ponde ao chamado. A enfermeira l o manual,
que confuso, e decide infundir o medicamen-
to, pois a situao do paciente assim o exige. A
bomba de infuso apresenta ento um proble-
ma de gotejamento e libera livremente para o
paciente o frmaco que deveria ser administra-
do em oito horas a cinco mililitros por hora. O
medicamento termina a infuso em uma hora
e o paciente apresenta ento crise renal aguda
e evolui com o comprometimento permanen-
te do funcionamento dos seus rins. Neste caso,
como classificar a situao nos velhos moldes?
Houve falhas no processo, entretanto, nenhu-
ma delas pode ser classificada como reao
adversa a medicamento, sendo na verdade
uma sucesso de eventos adversos evitveis
que resultaram em um dano significativo para o
paciente.
A segurana do uso dos medicamentos se
divide, ento, em dois segmentos: o primeiro
busca a garantia de que o produto seja eficaz e
seus efeitos nocivos conhecidos e aceitveis, e
o segundo garantir que o processo de utiliza-
o do medicamento seja seguro em todas as
suas etapas
19
. Muitos dos problemas surgidos
com o uso dos medicamentos no se enqua-
dram no conceito de reao adversa a medica-
mento, pois acontecem em doses ou condi-
es no usuais de tratamento e profilaxia. Essa
a razo pela qual foram ento propostos os
conceitos para eventos adversos relacionados
a medicamentos e erros de medicao.
O processo de utilizao dos medica-
mentos nos hospitais complexo, envolven-
do de 20 a 30 etapas diferentes. Implica na
atuao de diversos profissionais, transmis-
so de ordens ou materiais entre pessoas,
contendo, cada elo do sistema, potenciais
variados de ocorrncia de erros. Uma redu-
o real dos erros de medicao somente
ser obtida com uma anlise sistmica do pro-
cesso, a deteco dos seus pontos vulnerveis
Rev Assoc Med Bras 2003; 49(3): 335-41
340
ROSA MB ET AL.
e a implementao de medidas para diminuir
as taxas dos eventos adversos prevenveis
33
.
Outro aspecto a ser considerado relativo
qualidade e quantidade de informaes
fornecidas ao paciente sobre os medicamen-
tos que utiliza. A informao adequada sobre a
doena e seus sintomas caractersticos, a nfa-
se na necessidade de se cumprir o tratamento
prescrito e a disponibilizao de conhecimen-
to apropriado sobre medicamentos ao pacien-
te so aspectos importantes na adeso ao
tratamento farmacolgico, na melhora dos re-
sultados obtidos e na reduo das taxas de
erros de medicao. O papel de educadores
sobre medicamentos cabe principalmente aos
profissionais de sade, que devem dispor de
tempo e habilidade para exercer esta impor-
tante atividade, que o aconselhamento do
paciente
34
.
O conhecimento atual sobre erros de
medicao ainda no possibilita uma viso real
e sistmica da dinmica desses eventos adver-
sos
12,13
. Verifica-se, nos numerosos estudos
publicados, que a dimenso desses eventos
bem maior do que a imaginada. Vidas so
perdidas ou limitadas e valiosos e muitas vezes
escassos recursos financeiros so consumidos
em decorrncia dessas falhas no processo de
uso dos medicamentos
2
. O carter prevenvel,
intrnseco aos erros de medicao, intrigan-
te: poder o homem, algum dia, evitar todos
os erros ou obter o chamado erro zero ou a
perfeio? A condio humana, notadamente
falvel, no pode pretender isso; entretanto,
preciso ter humildade e sabedoria para apren-
der com os erros cometidos e usar este conhe-
cimento para melhorar a assistncia prestada
aos pacientes.
SUMMARY
MEDICATION ERRORS: WHO IS
RESPONSI BLE?
New diagnostic and therapeutic techno-
logies are used with growing frequency, impro-
ving the quality of medical assistance and
increasing life expectancy. Health care,
however, is becoming progressively more
expensive and complex. Adverse events related
to medical assistance, particularly errors, are
becoming public, being debated and judged in
courts. Given their training, health workers are
not prepared to deal with errors, which are
associated with shame, fear and punishment.
The approach to errors in the health system is
usually individualistic, considering such events as
acts of insecurity performed by careless, non-
motivated and ill-trained persons. The tendency
is to hide errors when they occur, with the result
that an important learning opportunity is lost.
There is another way to deal with errors, a
systemic view that has obtained positive results
in sectors such as aviation, anesthesiology and
unit-dose drug distribution systems. These
systems have varied degrees of safety and should
take into account human limitations when
designed and applied. A change in paradigm is
needed when dealing with drugs, as it is not
enough for a drug to have quality assurance, but
the complete process of drug use should be safe.
Medication errors, avoidable by definition, are at
present a serious public health issue, leading to
loss of lives and significant financial losses. A
systemic approach to medication errors may
disclose failures in the process as a whole, and
improvements can be implemented to reduce
their occurrence. [Rev Assoc Med Bras 2003;
49(3): 335-41]
KEY WORDS: Medication errors. Medication
systems. Medication Systems. Hospital.
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Artigo recebido: 16/10/02
Aceito para publicao: 28/01/03
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