Katarak Mira Dewi Prawira 102009265 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara No.

6, Jakarta Barat Mira_sangwoo@yahoo.com

Skenario : Seorang laki-laki 57 tahun datang ke poli umum dengan keluhan penglihatan mata kanan bertambah kabur seperti berasap sejak 6 bulan yang lalu, tidak disertai mata merah dan nyeri. Pasien mempunyai riwayat diabetes melitus sejak 10 tahun yang lalu, pada pemeriksaan fisik : compos mentis,tanda vital dalam batas normal. Status oftalmologi : visus OD 1/300 pin hole tetap, OS 20/40 pin hole 20/30. Pada OD didapatkan pupil keruh dan tampak ada bayangan coklat. Dan pada OS didapatkan bayangan keruh pada sebagian lensa. Kornea jernih, tekanan bola mata (N)/palpasi, funduskopi OD sulit dinilai, OS samar kesan normal. BAB 1. PENDAHULUAN 1. Anamnesis Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. Ada beberapa tipe anamnesis:2 - Autoanamnesis: wawancara yang dilakukan langsung kepada pasien - Aloanamnesis: wawancara yang dilakukan terhadap orangtua, wali, orang yang dekat dengan pasien, atau sumber lain (keterangan dari dokter yang merujuk, catatan rekam medik, dan semua keterangan yang diperoleh selain dari pasiennya sendiri). 1. Identitas pasien Berisi nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan yang sering terpapar sinar matahari secara langsung, tempat tinggal sebagai gambaran kondisi lingkungan dan keluarga, dan keterangan lain mengenai identitas pasien. 2. Riwayat penyakit sekarang Keluhan utama pasien katarak biasanya antara lain: Penurunan ketajaman penglihatan secara progresif (gejala utama katarak). Mata tidak merasa sakit, gatal atau merah. Berkabut, berasap, penglihatan tertutup film.

Perubahan daya lihat warna. Gangguan mengendarai kendaraan malam hari, lampu besar sangat menyilaukan mata. Lampu dan matahari sangat mengganggu. Sering meminta ganti resep kaca mata. Penglihatan ganda. Baik melihat dekat pada pasien rabun dekat ( hipermetropia)

3. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat penyakit sistemik yang dimiliki oleh pasien seperti: DM Hipertensi Pembedahan mata sebelumnya, dan penyakit metabolic lainnya memicu resiko katarak. Kaji gangguan vasomotor seperti peningkatan tekanan vena Ketidakseimbangan endokrin dan diabetes, serta riwayat terpajan pada radiasi, steroid / toksisitas fenotiazin. Kaji riwayat alergi

4. Riwayat Kesehatan Keluarga Apakah ada riwayat diabetes atau gangguan sistem vaskuler, kaji riwayat stress 2. Pemeriksaan Fisik 1. Penglihatan Sebagaimana peneliaian tanda vital merupakan bagian dari setiap pemeriksaan fisik,setiap pemeriksaan mata harus mencakup penilaian ketajaman

penglihatan,walaupun ketajaman penglihatan tidak disebut sebagai bagian dari keluhan utama. Penglihatan yang baik dihasilkan dari kombinasi jaras visual neurologik yang utuh,mata yang sehat secara struktural,serta mata yang bisa memfokus dengan tepat. Sebagai analogi,sebuah kamera video memerlukan kabel penghubung ke monitor yang berfungsi,badan kamera yang mesinnya utuh,dan pengatur fokus yang baik. Penilaian ketajaman penglihatan biasanya lebih bersifat subjektif daripada objektif karena memerlukan respons dari pihak pasien. 2. Refraksi Titik fokus dasar (tanpa bantuan alat) bervariasi di antara mata individu normal tergantung bentuk bola mata dan korneanya. Mata emetrop secara alami memiliki

fokus

yang

optimal

untuk

penglihatan

jauh.

Mata

ametrop

(yakni,mata

miopia,hiperopia, atau astigmat) memerlukan lensa koreksi agar terfokus dengan baik untuk melihat jauh. Gangguan optik ini disebut kelainan refraksi. Refraksi adalah prosedur untuk menentukan dan mengukur setiap kelainan optik.

Pemeriksaan refraksi sering diperlukan untuk membedakan pandangan kabur akibat kelainan refraksi dari pandangan kabur akibat kelainan medis pada sistem penglihatan. Jadi,selain menjadi dasar untuk penulisan resep kacamata atau lensa kontal koreksi,prosedur ini juga memiliki fungsi diagnostik. 3. Uji penglihatan sentral Penglihatan dapat dibagi menjadi penglihatan sentral dan perifer. Ketajaman penglihatan sentral diukur dengan memperlihatkan objek dalam berbagai ukuran yang diletakkan pada jarak standar dari mata. Misalnya, kartu snellen yang sudah dikenal,yang terdiri atas deretan huruf acak yang tersusun mengecil untuk menguji penglihatan jauh. Setiap baris diberi angka yang sesuai dengan suatu jarak (dalam kaki atau meter),yaitu jarak yang memungkinkan semua huruf dalam baris itu terbaca oleh mata normal. Misalnya,huruf-huruf pada baris 40 cukup besar untuk dapat dibaca mata normal dari jarak 40 kaki.

Gambar 1. Snellen chart & kartu E-buta huruf

Sesuai konvensi,ketajaman penglihatan dapat diukur pada jarak jauh-20 kaki (6 meter), atau dekat-14 inci. Untuk keperluan diagnostik ketajaman penglihatan yang diukur pada jarak jauh merupakan standar pembanding dan selalu diuji terpisah pada masing-masing mata. Ketajaman penglihatan diberi skor dengan dua angka (Mis. 20/40). Angka pertama adalah jarak uji (dalam kaki) antara kartu dan pasien,dan angka kedua adalah jarak barisan huruf terkecil yang dapat dibaca oleh mata pasien. Penglihatan 20/20 adalah normal; penglihatan 20/60 berarti huruf yang cukup besar untuk dibaca dari jarak 60 kaki oleh mata-normal baru bisa dibaca oleh mata pasien dari jarak 20 kaki.

Kartu yang berisi angka-angka dapat digunakan pada pasien yang tidak terbiasa dalam abjad Inggris. Kartu E-buta hurufdipakai untuk menguji anak-anak kecil atau pasien dengan hambatan bahasa. Gambar Esecara acak dirotasi dengan empat orientasi yang berbeda. Untuk setiap sasaran,pasien diminta menunjuk arah yang sesuai dengan arah ketiga batanggambar E. Kebanyakan anak dapat diuji dengan cara ini sejak usia 3,5 tahun. Ketajaman penglihatan yang belum tekoreksi diukur tanpa kacamata atau lensa kontak. Ketajaman terkoreksi berarti menggunakan alat-alat bantu tadi. Mengingat buruknya ketajaman penglihatan yang belum dikoreksi dapat disebabkan oleh kelainan refraksi semata,untuk menila kesehatan mata secara lebih relevan,digunakan ketajaman penglihatan yang terkoreksi.

4. Uji Pinhole Jika pasien memerlukan kacamat atau jika kacamatanya tidak tersedia,ketajaman penglihatan terkoreksi dapat diperkirakan dengan uji penglihata melalui pinhole. Penglihatan kabur akibat refraksi (mis, miopia,hiperopia,astigmatisme) disebabkan oleh banyaknya berkas sinar tak terfokus yang masuk ke pupil dan mencapai retina. Ini mengakibatkan terbentuknya bayangan yang tidak terfokus tajam.

Melihat kartu snellen melalui sebuah plakat dengan banyak lubag kecil mencegah sebagian besar berkas tak terfokus yang memasuki mata. Hanya sejumlah kecil berkas sejajar-sentral yang bisa mencapai retina sehingga dihasilkan bayangan yang lebih tajam. Dengan demikian,pasien dapat membaca huruf pada satu atau dua baris dari dicatat sebagai angka pertama. Ketajaman visual 5/200artinya pasien baru dapat

mengenali huruf yang paling besar pada jarak 5 kaki. Mata yang tidak daapat membaca satu huruf pun,diuji dengan cara menghitung jari. Catatan pada kartu yang mencantumkan CF pada 2 kakimenunjukkan bahwa mata tersebut dapat menghitung jari pada jarak 2 kaki,tetapi tidak bisa bila lebih jauh.

Jika tidak bisa menghitung jari,mata tersebut mungkin masih dapat mendeteksi tangan yang digerakkan secara vertikal atau horizontal. Tingkat penglihatan yang lebih rendah lagi adalah kesanggupan mempersepsicahaya. Mata yang tidak dapat mempersepsi cahaya diangga buta total. 5. Pemeriksaan slitlamp Slitlamp adalah sebuah mikroskop binokular yang terpasang pada meja dengan sumber cahaya khusus yang dapat diatur. Seberkas cahaya-celah pijat yang lurus dijatohkan pada bola mata dan menyinari potongan sagital optik mata. Sudut penyinaran dapat diubah;demikian juga lebar,panjang,dan intensitas berkas cahaya. Pembesaran juga dapat disesuaikan (biasanya pembesaran 10x sampai 16x). Karena slitlamp adalah sebuah mikroskop binokular,pandangannya adalah stereoskopik,atau tiga-dimensi.

Gambar 2. Pemeriksaan slitlamp. Selama pemeriksaan,pasien didudukkan dan kepalanya ditopang dengan penunjang dagu yang dapat diatur dan penahan dahi. Dengan memakai slitlamp,belahan anterior bola mata-segmen anterior- dapat diamati. Detil-detil tepi palpebra dan bulu mata,permukaan konjungtiva palpebrae dan bulbaris,lapisan air mata dan

kornea,iris,dan aqueous dapat diteliti. Melalui pupil yang dilebarkan,lensa kristalina dan bagian anterior vitreus dapat pula diamati.

Karena berkas cahaya-celah menampakkann potongan sagital optik mata,dapat ditemukkan lokasi anteroposterior yang tepat dari suatu kelainan dalam setiap struktur mata yang jernih (mis,kornea,lensa,corpus vitreus). Pembesaran yang paling kuat mampu menampakkan sel-sel abnormal dalam aqueous,seperti sel darah merah atau putih atau granul-granul pigmen. Kekeruhan aqueous (disebut flare),akibat peningkatan konsentrasi protein,dapat dideteksi pada peradangan intraokular. Aqueous normal bening secara optis,tanpa sel atau flare. 6. Tonometri Bola mata dapat digambarkan sebagai suatu kompartemen tertutup dengan sirkulasi aqueous humor yang kosntan. Cairan ini mempertahankan bentuk dan tekanan yang cukup merata di dalam bola mata. Tonometri adalah cara pengukuran tekanan cairan intraokular dengan memakai alat-alat yang terkalibrasi. Tekanan yang normal berkisar dari 10 sampai 21 mmHg.

Pada tonometri aplanasi,tekanan intraokular ditentukan oleh gaya yang diperlukan untuk meratakan kornea dengan beban-standar yang telah ditetapkan sebelumnya. Gaya yang diperlukan meningkat seiring dengan peningkatan tekanan intraokular.

Gambar 3. Tonometri Aplanasi,menggunakan tonometer Goldmann yang dipasang pada slitlamp.

Tonometer Schiotz,yang sekarang jarang digunakan,mengukur besarnya identasi kornea yang dihasilkan oleh beban yang telah ditentukan. Dengan makin menigkatnya

tekanan intraokular,makin sedikit identasi kornea yang terjadi. Karena kedua cara ini menggunakan alat yang menempel pada kornea pasien,diperlukan anestesi lokal dan ujung alat harus didisinfeksi sebelum dipakai.

Gambar 4.Tonometri Schiotz yang diletakkan pada kornea. Saat melakukan tonometri dengan teknik apa pun,pemeriksa harus hati-hati agar tidak menekan bola mata dan menyebabkan tekanannya meningkat. 7. Oftalmoskopi Direk & Indirek Oftalmoskop Direk Oftalmoskop direk genggam memeprlihatkan gambaran monokular fundus dengan pembesaran 15 kali. Karena mudah dibawa dan menghasilkan gambaran diskus dan stuktur vaskular retina yang detil,oftalmoskopi direk merupakan bagian dari standar pemeriksaan medis umum dan pemeriksaan oftalmologik. Intensitas,warna,dan ukuran titik sumber cahaya dapat disesuaikan,demikian pula titik fokus oftalmoskopnya. Titik fokus diubah dengan memakai roda lensa yang kekuatannya semakin bertambah besar; kekuatan tersebut dapat ditentukan terlebih dahulu oleh pemeriksa. Lensa-lensa ini disusun berututan dan diberi nomor sesuai kekuatannya dalam satuan dioptri. Biasanya,lensa konvergen (+) ditandai dengan angka hitam dan lensa divergen (-) dengan angka merah. Kegunaan utama oftalmoskop direk adalah untuk memeriksa fundus. Gambaran yang diperlihatkan oftalmoskop mugkin kabur akibat media mata yang keruh,seperti katarak,atau akibat pupil yang kecil. Menggelapkan ruangan periksa biasanya cukup

menyebabkan dilatasi pupil alami untuk mengevaluasi fundus sentral,termasuk diskus,makula,dan struktur pembuluh darah retina proksimal. Pelebaran pupil secara farmakologis sangat memperluas pandangan dan memungkinkan pemeriksaan yang lebih luas ke retina perifer. Pemeriksaan fundus juga dapat lebih optimal dengan memegang oftalmoskop sedekat mungkin ke pupil pasien (kira-kira 1-2 inchi),seperti halnya seseorang dapat melihat lebih banyak melalui lubang kunci bila sedekat mungkin. Untuk itu,mata dan tangan kanan pemeriksa harus memeriksa mata kanan pasien;tangan dan mata kiri memeriksa mata kiri pasien.

Gambar 4. Foto fundus normal Ukuran titik dan warna cahaya yang dipakai dapat disesuaikan. Jika pupil cukup melebar,ukuran titik cahaya yang besar memberikan daerah penyinaran yang paling luas. Sebaliknya,dengan pupil yang lebih kecil,sebagian besar cahaya ini akan dipantulkan iris pasien kembali ke mata pemeriksa,mengganggu pandangan,dan menyebabkan pengecilan pupil. Inilah sebabnya,ukuran titik cahaya yang kecil dipakai untuk pupil yang tidak melebar.

Kelainan refraksi pasien dan pemeriksa akan menentukan kekuatan lensa yang diperlukan untuk membawa fundus dalam fokus optimal. Jika pemeriksa memakai kacamata,kacamata dapat dipakai atau dilepas. Kacamata pasien biasanya dilepas,tetapi dapat membantu pada refraksi yang cukup tinggi.

Gambar 5. Oftalmoskopi direk Saat pasien menatap objek yang jauh dengan mata sebelahnya,pemeriksa mula-mula membawa detil retina ke dalam fokus. Karena seluruh pembukuh retina muncul dari diskus,diskus dicari dengan mengikuti salah satu cabang utama pembukuh ke tempat berbagai cabang tersebut berasal. Dari sini,berkas sinar oftalmoskop diarahkan sedikit ke nasal dari garis pandang pasien,atau sumbu visual. Kemudian diteliti bentuk,ukuran,dan warna diskus,ketajaman tepinya,dan ukuran bagian sentralnya yang pucat-cawan fisiologik. Ratio ukuran cawan terhadap ukuran diskus penting untuk diagnosis glaukoma. makula terletak kira-kira dua kali diameter diskus optikusdisebelah

Daerah

temporal tepi diskus. Sebuah refleksi putih kecil atau refleks menjadi pertanda fovea sentralis. Daerah fovea ini dikelilingi oleh daerah berpigmen yang lebih gelap dan berbatas kurang tegas,yang disebut makula. Cabang-cabang pembuluh arah retina mendekati dari segala arah tetapi berhenti tepat di dekat fovea. Dengan demikian,lokasi fovea dapat dipastikan dengan tidak adanya pembulu darah retina atau dengan meminta pasien menatap langsung ke arah cahaya.

Pembuluh-pembuluh retina utama kemudian diperiksa dan diikuti sejauh mungkin ke arah distal masing-masing kuadran (superior,inferior,temmporal,dan nasal). Vena lebih gelap dan lebih besar daripada arteri pendampingnya. Perhatikan

warna,kelokan,dan kaliber pembuluh darah,selain juga kelainan yang ada,seperti aneurisma,perdarahan atau eksudat. Ukuran dan jarak di dalam fundus sering diukur dalam diameter diskus(DD) normal 1,5-2,2mm.

Untuk memeriksa retina perifer,yang diperjelas dengan melebarkan pupil,pasien diminta melihat ke arah kuadran yang ingin diperiksa. Jadi,retina temporal mata kanan terlihat bila pasien melihat ke temporal kanan,sedangkan retina superior terlihat bila pasien melihat ke atas. Saat bola mata berputar,retina dan kornea akan bergerak dalam arah berlawanan. Saat pasien melihat ke atas, retina superior bergerak ke bawah- ke dalam garis pandang pemeriksa. Oftalmoskopi Indirek Oftalmoskop indirek binokular menambah dan melengkapi pemeriksaan oftalmoskopi direk. Karena memerlukan dilatasi pulpil yang lebar dan sulit dipelajari,teknik ini terutama dipakai oleh para ahli oftalmologi. Pasien dapat diperiksa sambil duduk,tetapi posisi telentang lebih disukai.

Gambar 6. Pemeriksaan Oftalmoskopi indirek Oftalmoskop indirek dipasang di kepala pemeriksa dan memungkinkan pandangan binokular melalui sepasang lensa dengan kekuatan tetap. Sebuah sumber cahaya terang dapat diatur dipasang pada ikat kepala dan diarahkan ke mata pasien. Seperti halnya pada oftalmoskopi direk,pasien diminta untuk melihat ke arah kuadran yang diteliti. Sebuah lensa konveks dipegang beberapa inci dari mata pasien dengan arah yang tepat sehingga serentak memfokuskan cahaya pada retina dan sebuah bayangan retina terletak di udara,antara pasien dan pemeriksa. Dengan lensa oftalmoskop yang sudah diatur sebelumnya pada kepala,pemeriksa kemudian memfokus dan melihat bayangan retina di udara itu.

3. Pemeriksaan penunjang 1. Laboratorium Darah lengkap, LED : menunjukkan anemi sistemik / infeksi. EKG, kolesterol serum, lipid Tes toleransi glukosa : kotrol DM

2. Mikrobiologi & Sitologi Seperti membran mukosa lainnya,konjungtiva dapat dibiakkan dengan swab untuk identifikasi infeksi bakterial. Spesimen untuk pemeriksaan sitologik diambil dengan kerokan ringan konjungtiva palpebra (yakni,yang melapisi permukaan-dalam palpebra),menggunakan spatula platina kecil setelah anestesi topikal. Pada pemeriksaan sitologi konjungtivitis,digunakan pulasan giemsa untuk menetapkan jenis-jenis sel radang yang ada; pulasan Gram dapat mengungkap adanya bakteri serta jenisnya.

Kornea normalnya,steril. Setiap ulkus kornea yang dicurigai infeksius,dasarnya harus dikerok dengan spatula platina atau alat lain untuk pemeriksaan pulasan Gram dan biakan. Prosedur ini dilakukan dengan slitlamp. Karena dalam banyak kasus hanya ditemukan sedikit sekali bakteri,spatula yang dipakai harus langsung dioleskan di atas lempeng biakan tanpa melalui media transpor. Sekecil apa pun pertumbuhan pada biakan dianggap cukup bermakna,tetapi banyak kasus infeksi yang mungkin tetap menunjukkan biakan negatif.

Biakan cairan intraokular adalah metode untuk mendiagnosis atau meniadakan kemungkinan adanya infeksi endoftalmitis. Aqueous dapat disadap dengan memasukkan jarum pendek ukuran 25-gauge pada spuit tuberkulin melalui limbus,paralel terhadap iris. Hati-hati jangan sampai merusak lensa. Hasil diagnosis akan lebih baik dengan tusukan jarum melalui pars plana atau melalui bedah vitrektomi. Polymerase chain reaction bahan vitreus telah menjadi metode baku untuk mendiagnosis retinitis virus. Dengan penilaian radang intraokular non-infeksi,kadangkadang spesimen sitologik diambil juga dengan teknik serupa. 3. Gonioskopi Bilik mata depan-ruang antara iris dan kornea-diisi cairan aqueous humor. Cairan ini yang dihasilkan di belakang iris oleh corpus ciliare,keluar dari mata melalui jalinan drainase mirip saringan halus yang disebut anyaman trabekula. Anyaman ini tersusun

berupa pita jaringan tipis melingkar tepat di anterior pangkal iris-kornea. Lekukan sudut ini bisa bervariasi anatomi,pigmentasi,dan lebar muaranya yang seluruhnya dapat mempengaruhi drainase aqueous dan relevan untuk diagnosis glaukoma.

Gonioskopi adalah metode pemeriksaan anatomi sudut bilik mata depan dengan pembesaran binokular dan sebuah lensa-gonio khusus. Lensa gonio-khusus jenis Glodmann dan Posner/Zeiss memiliki cermin khusus yang mebentuk sudut sedemikian rupa sehingga menghasilkan garis pandangan yang paralel dengan permukaan iris; cermin tersebut diarahkan ke perifer ke arah lekukan sudut ini.

Gambar 7. Gonioskopi dengan slitlamp dan lensa Goldmann. 4. Fotografi Fundus Kamera retina khusus digunakan untuk merekam detil-detil fundus bagi kepentingan studi dan perbandingan di kemudian hari. Dulu,dipakai film standar untuk membuat slide berwarna berukuran 35mm. Sekarang ini,fotografi digital lebih sering digunakan. Seperti halnya bentuk oftalmokopi lain,pupil yang dilebarkan dan media mata yang jernih akan menampilkan gambaran paling optimal.

5. Optical Coherence Tomography Optical Coherence Tomography (OCT) adalah modalitas pencitraan sayat-lintang lanjut yang digunakan untuk mengamati dan menilai struktur intraokular. Prinsip operasional OCT analog dengan ultrasonografi,tetapi alat ini menggunakan cahaya dengan panjang gelombang 820nm sebagai pengganti suara. Karena kecepatan cahaya hampir satu juta kali lebih cepat daripada kecepatan suara,OCT dapat

memvisualisasikan dan menilai struktur intraokular pada skala 10 nm,dibandingkan dengan resolusi gambar 100nm dengan ultrasonografi. OCT dapat dikerjakan melalui pupil yang belum dilebarkan dan tidak seperti ultrasongrafi,tidak memerlukan kontak dengan jaringan yang diperiksa. Peralatannya serupa dengan kamera fundus dan digunakan dalam ruang kerja.Interferometer OCT mengukur waktu keterlambatan pantulan cahaya yang diproyeksikan oleh suatu dioda superluminesens yang kemudian dipantulkan kembali oleh berbagai struktur di dalam mata. OCT segmen posterior memungkinkan analisis diskus optikus,lapisan serat saraf retina,dan makula yang mendetil. Perubahan-perubahan mikroskopik di makula,seperti edema dapat divisualisasikan dan dinilai. Untuk segmen anterior,digunakan instrumen OCT lain yang memancarkan berkas sinar inframerah dengan panjang gelombang yang lebih pajang lagi. Alat ini menghasilkan ganbar-gambar resolusi tinggi dan memungkinkan pengukuran kornea,iris,serta struktur-struktur intraokular dan lensa. 6. Ultrasonografi Ultrasonografi memakai prinsip sonar untuk meneliti struktur yang tidak terlihat secara langsung. Alat ini dapat dipakai untuk menilai bola mata atau orbita. Gelombang suara berfrekuensi tinggi dipancarkan dari sebuah transmiter khusus ke arah jaringan sasaran. Sewaktu terpantul kembali dari berbagai komponen jaringan,gelombang suara ditangkap oleh penerima yang melipatgandakan dan menayangkan pada layar osiloskop.

Terdapat dua metode : scan A dan scan B. Pada ultrasonografi scan A,berkas suara yang diarahkan berupa garis lurus. Setiap gema yang kembali tampak sebagai paku yang amplitudonya tergantung pada kepadatan jaringan yang dipantulkan. Scan A maupun scan B dapat dipakai untuk membuat bayangan dan mendiferensiasi penyakit orbita atau anatomi intraokular yang terhalang media keruh. Selain menetapkan ukuran dan lokasi massa intraokular atau intraorbita,scan A dan scan B dapat memberi petunjuk tentang sifat-sifat jaringan suatu lesi.

Untuk keperluan pengukuran, scan A adalah metode yang paling teliti. Gema suara yang dipantulkan dari dua lokasi berbeda. Pemisahan temporal ini dapat dipakai untuk menghitung jarak antara dua titik,berdasarkan kecepatan suara dalam media jaringan. Pengukuran mata yang paling umum adalah pengukuran panjang sumbu. Ini penting pada operasi katarak agar dapat dihitung kekuatan lensa intraokular yang akan

dipasang. Scan A dapat pula dipakai untuk menetapkan ukuran tumor dan memantau pertumbuhannya lebih lanjut.

4. Working Diagnosis Klasifikasi Katarak

: Katarak Senile Imatur dan Katarak Brunesen.

Berdasarkan usia pasien, katarak dapat di bagi dalam :

Katarak kongenital, katarak yang terlihat pada usia di bawah 1 tahun Katarak juvenil, katarak yang terlihat pada usia di atas 1 tahun dan di bawah 40 tahun. Katarak senil, katarak yang mulai terjadi pada usia lebih dari 40 tahun.

Katarak Senilis Katarak senilis adalah kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun. Penyebabnya sampai sekarang belum diketahui secara pasti. Namun banyak kasus katarak senilis yang ditemukan berkaitan dengan faktor keturunan, maka riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan. Katarak merupakan penyebab kebutaan di dunia saat ini yaitu setengah dari 45 juta kebutaan yang ada. 90% dari penderita katarak berada di negara berkembang seperti Indonesia, India dan lainnya. Katarak juga merupakan penyebab utama kebutaan di Indonesia, yaitu 50% dari seluruh kasus yang berhubungan dengan penglihatan. Kekeruhan lensa dengan nucleus yang mengeras akibat usia lanjut yang biasanya mulai terjadi pada usia lebih dari 60 tahun. Katarak secara klinik dikenal dalam 4 stadium yaitu insipien, imatur, intumessen, matur, hipermatur dan morgagni. Tabel 1. Perbedaan stadium katarak senile Insipien Kekeruhan Cairan lensa Ringan Normal Imatur Sebagian Bertambah (masuk) Matur Seluruh Normal Hipermatur Masif Berkurang (air+masa lensa keluar) Iris Bilik mata depan Sudut bilik mata Shadow test Normal Normal Normal Negatif Terdorong Dangkal Sempit Positif Normal Normal Normal Negatif Tremulans Dalam Terbuka Pseudopos

Penyulit

Glaukoma

Uveitis + glaukoma

Katarak Insipien Pada stadium ini akan terlihat hal-hal berikut : Kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeriji menuju korteks anterior dan posterior (katarak kortikal). Vakuol mulai terlihat di dalam korteks. Katarak subkapsular posterior, kekeruhan mulai terlihat anterior subkapsular posterior, celah terbentuk antara serat lensa dan korteks berisi jaringan degeneratif (benda morgagni) pada katarak insipien. Kekeruhan ini dapat menimbulkan poliopia oleh karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang-kadang menetap untuk waktu yang lama. Katarak Intumessen Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat yang degenerative menyerap air. Masuknya air ke dalam celah lensa mengakibatkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibanding dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan penyulit glaucoma. Katarak intumessen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat dan mengakibatkan miopia lentikular. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks hingga lensa akan mencembung dan daya biasnya akan bertambah yang akan memberikan miopisasi. Pada pemeriksaan slitlamp terlihat vakuol pada lensa disertai peregangan jarak lamel serat lensa. Katarak Imatur Sebagian lensa keruh atau katarak. Katarak yang belum mengenai seluruh lapis lensa. Pada katarak imatur akan dapat bertambah volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degenerative. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi glaucoma sekunder. Pemeriksaan shadow test positif. Katarak Matur Pada katarak matur kekeruhan telah mengenai seluruh masa lensa. Kekeruhan ini bisa terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak imatur atau intumessen tidak dikeluarkan maka cairan lensa akan keluar sehingga lensa kembali pada ukuran yang normal. Akan terjadi kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akan mengakibatkan kalsifikasi lensa.

Bilik mata depan akan berukuran kedalaman normal kembali, tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh, sehingga uji bayangan iris/ shadow test negatif. Katarak Hipermatur Katarak hipermatur, katarak yang mengalami proses degenerasi lanjut, dapat menjadi keras atau lembek dan mencair. Masa lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul lensa sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning dan kering. Pada pemeriksaan terlihat bilik mata dalam dan lipatan kapsul lensa. Kadang-kadang pengkerutan berjalan terus sehingga hubungan dengan zonula zinn menjadi kendor. Bila proses katarak berjalan lanjut disertai dengan kapsul yang tebal maka korteks akan memperlihatkan bentuk menjadi sekantong susu disertai dengan nucleus yang terbenam didalam korteks lensa karena lebih berat. Keadaan ini disebut sebagai katarak Morgagni. Berdasarkan lokasi, katarak senilis dapat dibagi menjadi : 1. Nuclear sclerosis/ katarak inti atau nuclear, merupakan perubahan lensa secara perlahan sehingga menjadi keras dan berwarna kekuningan, menjadi coklat dan kemudian menjadi kehitam-hitaman karena pengendapan pigmen. Seringkali , yang biasa terlihat adalah nukleus katarak yang berpigmen kuning baik, coklat (cataracta brunescens) atau hitam (cataracta nigra) dan jarang sekali kemerahan (cataracta rubra). Inti lensa dewasa selama hidup bertambah besar dan menjadi sklerotik. Pandangan jauh lebih dipengaruhi daripada pandangan dekat (pandangan baca), bahkan pandangan baca dapat menjadi lebih baik. Kemudian, penglihatan mulai bertambah kabur atau lebih menguning. Menyetir saat malam hari menjadi silau dan sukar. Penderita juga mengalami kesulitan membedakan warna, terutama warna biru dan ungu. 2. Katarak kortikal, mulai dengan kekeruhan putih mulai dari tepi lensa dan berjalan ke tengah sehingga mengganggu penglihatan. Kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeruji menuju korteks anterior dan posterior. Penglihatan jauh dan dekat terganggu. Penglihatan merasa silau dan hilangnya penglihatan kontra. 3. Katarak subkapsular, mulai dengan kekeruhan kecil di bawah kapsul lensa, tepat lajur jalan sinar masuk. Dapat telihat pada kedua mata. Katarak ini menyebabkan silau, halo atau warna sekitar sumber cahaya, pandangan kabur pada kondisi cahaya terang, serta pandangan baca menurun. Banyak ditemukan pada pasien diabetes, pasca radiasi, dan trauma. Katarak Brunesen

Katarak yang berwarna coklat sampai hitam (katarak nigra) terutama pada nucleus lensa, juga dapat terjadi pada katarak pasien diabetes mellitus dan myopia tinggi. Sering tajam penglihatan lebih baik daripada dugaan sebelumnya dan biasanya ini terdapat pada orang berusia lebih dari 65 tahun yang belum memperlihatkan adanya katarak kortikal posterior. 4. Differential Diagnosis 1. Katarak Diabetik Katarak diabetic merupakan katarak yang terjadi akibat adanya penyakit diabetes mellitus. Katarak pada pasien DM dapat terjadi dalam 3 bentuk : 1. Pasien dengan dehidrasi berat, asidosis dan hiperglikemia nyata, pada lensa akan terlihat kekeruhan berupa garis akibat kapsul lensa berkerut. Bila dehidrasi lama akan terjadi kekeruhan lensa dan kekeruhan tersebut akan hilang jika terjadi rehidrasi dan normalisasi kadar glukosa darah. 2. Pasien diabetes juvenile dan tua tidak terkontrol, dimana terjadi katarak serentak pada kedua matanya dalam 48 jam. Kataraknya dapat berbentuk snow flake atau bentuk pisang subkapsular. 3. Katarak pada pasien diabetes dewasa dimana gambaran secara histologik dan biokimia sama dengan katarak pasien nondiabetik. Beberapa pendapat menyatakan bahwa pada keadaan hiperglikemi maka terdapat penumpukan sorbitol dan fruktosa dalam lensa. Pada mata terlihat meningkatkan insidens maturasi katarak yang lebih pada pasien diabetes. Adalah jarang ditemukan true diabetic katarak. Pada lensa akan terlihat kekeruhan tebaran salju subkapsular yang sebagian jernih dengan pengobatan. Diperelukan pemeriksaan tes urine dan pengukuran gula darah puasa. Galaktosemia pada bayi akan memperlihatkan kekeruhan anterior dan subkapsular posterior. Bila dilakukan tes galaktosa akan terlihat meningkat dalam darah dan urine. 2. Degenarasi Makula Degenerasi Makula adalah suatu keadaan dimana makula mengalami kemunduran sehingga terjadi penurunan ketajaman penglihatan dan kemungkinan akan menyebabkan hilangnya fungsi penglihatan sentral. Makula adalah pusat dari retina dan merupakan bagian yang paling vital dari retina. Makula merupakan bagian dari retina yang memungkinkan mata melihat detil-detil halus pada pusat lapang pandang.

Penyebab : Degenerasi terjadi sebagai akibat dari kerusakan pada epitel pigmen retina. Epitel pigmen retina adalah lapisan pemisah antara retina dan koroid (lapisan pembuluh darah di belakang retina). Fungsi dari epitel pigmen retina adalah sebagai penyaring yang menentukan zat gizi dari koroid yang sampai ke retina. Bagian dari darah yang berbahaya bagi retina dibuang/dijauhkan dari retina oleh epitel pigmen retina. Kerusakan pada epitel pigmen retina mempengaruhi metabolisme pada retina, Terjadi penipisan retina sehingga memungkinkan masuknya bahan yang berbahaya dari darah ke dalam retina dan menyebabkan kerusakan serta pembentukan jaringan parut. Dengenerasi makula terjadi pada usia lanjut, cenderung diturunkan, lebih banyak ditemukan pada orang kulit putih dan tampaknya lebih sering ditemukan pada perokok. Tanda dan gejala : Secara tiba-tiba ataupun secara perlahan akan terjadi kehilangan fungsi penglihatan tanpa rasa nyeri. Kadang gejala awalnya berupa gangguan penglihatan pada salah satu mata, dimana garis yang sesungguhnya lurus terlihat bergelombang. Degenerasi makula menyebabkan kerusakan penglihatan yang berat (misalnya kehilangan kemampuan untuk membaca atau mengemudi), tetapi jarang menyebabkan kebutaan total. Penglihatan pada tepi luar dari lapang pandang dan kemampuan untuk melihat warna biasanya tidak terpengaruh, yang terkena hanya penglihatan pada pusat lapang pandang.

Diagnosis: Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan mata. Beberapa pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai retina: ketajaman penglihatan,tesa refraksi,respon refleks pupil,pemeriksaan slit lamp,fotografi retina,angiografi fluoresensi.

Pengobatan : Jika di dalam atau di sekeliling makula ditemukan pertumbuhan pembuluh darah baru, dilakukan fotokoagulasi laser untuk menghancurkannya. Tidak ada pengobatan khusus untuk degenerasi makula. Pemberian seng bisa memperlambat perkembangan penyakit. Pada stadium awal, bisa dilakukan pembedahan laser untuk membekukan

pembuluh darah koroid yang merembes ke retina. Pilihan pengobatan lainnya adalah terapi fotodinamik, dimana pengobatan laser dilakukan setelah penyuntikan zat warna untuk menambah kepekaan pembuluh darah yang merembes terhadap sinar laser.

Pencegahan : Jika ada anggota keluarga yang menderita degenerasi makula, sebaiknya para perokok segera berhenti merokok. BAB 2. PEMBAHASAN 1. Anatomi & fisiologi lensa Lensa berasal dari lapisan ectoderm, merupakan struktur yang transparan berbentuk cakram bikonveks. Lensa tidak memiliki suplai darah atau inervasi setelah perkembangan janin dan hal ini bergantung pada aquous humor untuk memenuhi kebutuhan metaboliknya serta membuang sisa metabolismenya. Lensa terletak posterior dari iris dan anterior dari korpus vitreus. Posisinya dipertahankan oleh zonula zinnii yang terdiri dari serat-serat kuat yang menyokong dan melekatkannya pada korpus siliar. Bagianbagian lensa terdiri dari kapsul, epithelium lensa, korteks dan nucleus. a. Kapsula

Kapsula lensa memiliki sifat elastis, membran basalisnya yang transparan terbentuk dari kolagen tipe IV yang ditaruh di bawah oleh sel-sel epithelial. Kapsula terdiri dari substansia lensa yang dapat mengkerut selama perubahan akomodatif. Lapis terluar dari kapsula lensa adalah lamella zonularis yang berperan dalam melekatnya seratserat zonula. Kapsula lensa tertebal pada bagian anterior dan posterior preekuatorial dan tertipis pada daerah kutub posterior sentral dimana memiliki ketipisan sekitar 2-4 mm. Kapsula lensa anterior lebih tebal dari kapsul posterior dan terus meningkat ketebalannya selama kehidupan. Pinggir lateral lensa disebut ekuator, yaitu bagian yang dibentuk oleh gabungan kapsula anterior dan posterior yang merupakan insersi dari zonula. b. Serat Zonula

Serat zonula lensa disokong oleh serat-serat zonular yang berasal dari lamina basalis dari epithelium non-pigmentosa pars plana dan pars plikata korpus siliar. Serat-serat zonula ini memasuki kapsula lensa pada region ekuatorial secara kontinu. Seiring

usia, serat-serat zonula ekuatorial ini beregresi, meninggalkan lapis anterior dan posterior yang tampak sebagai bentuk segitiga pada potongan melintang dari cincin zonula.

c.

Epitel lensa

Epitel lensa terletak tepat di belakang kapsula anterior lensa. Terdiri dari sel-sel epithelial yang mengandung banyak organel sehingga sel-sel ini secara metabolik aktif dan dapat melakukan semua aktivitas sel normal termasuk biosintesis DNA, RNA, protein dan lipid sehingga dapat menghasilkan ATP untuk memenuhi kebutuhan energi dari lensa. Sel epitel akan mengalami perubahan morfologis ketika sel-sel epithelial memanjang membentuk sel serat lensa yang sering disertai dengan peningkatan masa protein dan pada waktu yang sama, sel-sel kehilangan organelorganelnya, termasuk inti sel, mitokondria dan ribosom. Hilangnya organel-organel ini sangat menguntungkan, karena cahaya dapat melalui lensa tanpa tersebar atau terserap oleh organel-organel ini, tetapi dengan hilangnya organel maka fungsi metabolik pun akan hilang sehingga serat lensa bergantung pada energi yang dihasilkan oleh proses glikolisis. d. Korteks dan nucleus

Tidak ada sel-sel yang hilang dari lensa sebagaimana serat-serat baru diletakkan, selsel ini akan memadat dan merapat kepada serat yang baru saja dibentuk dengan lapisan tertua menjadi bagian yang paling tengah. Bagian tertua dari ini adalah nucleus fetal dan embrional yang dihasilkan selama kehidupan embrional dan terdapat pada bagian tengah lensa. Bagian terluar dari serat adalah yang pertama kali terbentuk dan membentuk korteks dari lensa.

Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. Untuk memfokuskan cahaya yang datang dari jauh, otot-otot siliaris relaksasi, menegangkan serat zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa sampai ukurannya yang terkecil, daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya paralel atau terfokus ke retina. Untuk memfokuskan cahaya dari benda dekat, otot siliaris berkontraksi sehingga tegangan zonula berkurang. Kapsul lensa yang elastik kemudian mempengaruhi lensa menjadi lebih sferis diiringi oleh peningkatan daya biasnya. Kerjasama fisiologik tersebut antara korpus siliaris, zonula, dan lensa untuk memfokuskan benda dekat ke retina dikenal sebagai akomodasi. Seiring dengan

pertambahan usia, kemampuan refraksi lensa perlahan-lahan berkurang. Selain itu juga terdapat fungsi refraksi, yang mana sebagai bagian optik bola mata untuk memfokuskan sinar ke bintik kuning. Pada keadaan tidak berakomodasi, lensa memberikan kontribusi 15-20 Dioptri dari sekitar 60 D seluruh kekuatan refraksi bola mata manusia. Sisanya, sekitar 40 D kekuatan refraksinya diberikan oleh udara dan kornea.

2. Etiologi Penyebab katarak senilis sampai saat ini belum diketahui secara pasti, diduga multifaktorial, diantaranya antara lain: - Faktor biologi, yaitu karena usia tua dan pengaruh genetik - Faktor fungsional, yaitu akibat akomodasi yang sangat kuat mempunyai efek buruk terhadap serabu-serabut lensa. - Faktor imunologik - Gangguan yang bersifat lokal pada lensa, seperti gangguan nutrisi, gangguan permeabilitas kapsul lensa, efek radiasi cahaya matahari. - Gangguan metabolisme umum. Konsep penuaan - Teori putaran biologic (a biologic clock) - Jaringan embrio manusia dapat membelah diri 50 kali mati - Imunologis; dengan bertambah usia akan bertambah cacat imunologik yang mengakibatkan kerusakan sel - Teori mutasi spontan - Teori A free radical Free radical terbentuk bila terjadi reaksi intermediate reaktif kuat Free radical dengan molekul normal mengakibatkan degenerasi Free radical dapat dinetralisasi oleh antioksidan dan vitamin E

- Teori A cross-link Ahli biokimia mengatakan terjadi pengikatan bersilang asam nukleat dan molekul protein sehingga mengganggu fungsi. Perubahan lensa pada usia lanjut: Kapsul Menebal dan kurang elastis (1/4 dibanding anak)

Mulai presbiopia Bentuk lamel kapsul berkurang atau kabur Terlihat bahan granular

Epitel makin tipis Sel epitel (germinatif) pada ekuator bertambah besar dan berat Bengkak dan vakuolisasi mitokondria yang nyata

Serat lensa

Lebih irregular. Pada korteks jelas kerusakan serat sel. Brown sclerotic nucleus, sinar ultraviolet lama kelamaan merubah protein nucleus (histidin, triptofan, metionin, sistein, dan tirosin) lensa, sedang warna coklat protein lensa nukleus mengandung histidin dan triptofan dibanding normal.

Korteks tidak berwarna karena:

Kadar asam askorbat tinggi dan menghalangi fotooksidasi. Sinar tidak banyak mengubah protein pada serat muda.

3. Epidemiologi Sampai saat ini katarak senilis merupakan jenis katarak yang paling banyak ditemukan, sampai90% dari seluruh kasus katarak. Katarak terkait usia yang bertanggung jawab untuk 48% dari kebutaan dunia, yang mewakili sekitar 18 juta orang, menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). Di banyak negara layanan bedah tidak memadai, dan katarak tetap penyebab utama kebutaan. Dengan bertambahnya usia populasi, jumlah orang dengan katarak berkembang. Katarak juga merupakan penyebab penting dari visi rendah di kedua negara maju dan berkembang. Bahkan di mana layanan bedah yang tersedia, low vision yang terkait dengan katarak mungkin masih lazim, sebagai akibat dari lama menunggu untuk operasi dan hambatan untuk serapan bedah, seperti biaya, kurangnya informasi dan masalah transportasi. Di Amerika Serikat, terkait usia lenticular perubahan telah dilaporkan di 42% dari mereka yang berusia dari 52 ke 64, 60% dari mereka antara usia 65 dan 74, dan 91% dari mereka yang berusia antara 75 dan 85.

4. Patofisiologi Patogenesa katarak belum sepenuhnya dimengerti. Kendati demikian, pada lensa katarak secara karakteristik terdapat agregat-agregat protein yang menghambirkan berkas-berkas cahaya serta mengurangi transparansinya. Sementara perubahan protein lainya akan mengakibatkan perubahan warna lensa menjadi kuning atau coklat. Temuan tambahan mungkin berupa vesikel di antara serat-serat lensa atau migrasi sel epitel dan pembesaran epitel yang menyimpang. Factor yang diduga turut berperan dalam katarak antara lain factor stress oksidatif, sinar UV, serta malnutrisi.

Lensa yang normal adalah struktur posterior iris yang jernih, transparan, berbentuk kancing baju, mempunyai kekuatan refraksi yang besar. Lensa mengandung tiga komponen anatomis. Pada zona sentral terdapat nukleus, di perifer ada korteks, dan yang mengelilingi keduanya adalah kapsul anterior dan posterior. Dengan bertambah usia, nucleus mengalami perubahan warna menjadi coklat kekuningan. Di sekitar opasitas terdapat densitas seperti duri di anterior dan posterior nukleus. Opasitas pada kapsul posterior merupakan bentuk katarak yang paling bermakna nampak seperti kristal salju pada jendela.Perubahan fisik dan kimia dalam lensa mengakibatkan hilangnya transparansi, perubahan pada serabut halus multiple (zunula) yang memanjang dari badan silier ke sekitar daerah di luar lensa misalnya dapat menyebabkan penglihatan mengalami distorsi. Perubahan Kimia dalam protein lensa dapat menyebabkan koagulasi sehingga mengabutkan pandangan dengan

menghambat jalannya cahaya ke retina. Salah satu teori menyebutkan terputusnya protein lensa normal terjadi disertai influks air ke dalam lensa. Proses ini mematahkan serabut lensa yang tegang dan mengganggu transmisi sinar. Teori lain mengatakan bahwa suatu enzim mempunyai peran dalam melindungi lensa dari degenerasi. Jumlah enzim akan menurun dengan bertambahnya usia dan tidak ada pada kebanyakan pasien yang menderita katarak.Katarak biasanya terjadi bilateral, namun mempunyai kecepatan yang berbeda. Dapat disebabkan oleh kejadian trauma maupun sistematis, seperti DM, namun sebenarnya merupakan konsekuensi dari proses

penuaan yang normal. Kebanyakan katarak berkembang secara kronik dan matang ketika orang memasuki dekade ke tujuh. Katarak dapat bersifat kongenital dan harus diidentifikasi awal karena bila tidak didiagnosa dapat menyebabkan ambliopia dan kehilangan penglihatan permanen. Faktor yang paling sering yang berperan dalam terjadinya katarak meliputi radiasi sinar ultraviolet B, obat-obatan, alcohol, merokok, DM, dan asupan vitamin antioksidan yang kurang dalam jangka waktu lama.

Katarak pada usia lanjut terjadi melalui dua proses, yaitu : 1.Penumpukan protein di lensa mata Komposisi terbanyak pada lensa mata adalah air dan protein. Penumpukan protein pada lensa mata dapat menyebabkan kekeruhan pada lensa mata dan mengurangi jumlah cahaya yang masuk ke retina. Proses penumpukan protein ini berlangsung secara bertahap, sehingga pada tahap awal seseorang tidak merasakan keluhan atau gangguan penglihatan. Pada proses selanjutnya penumpukan protein ini akan semakin meluas sehingga gangguan penglihatan akan semakin meluas dan bisa sampai pada kebutaan. Proses ini merupakan penyebab tersering yang menyebabkan katarak yang terjadi pada usia lanjut. 2.Perubahan warna pada lensa mata yang terjadi perlahan-lahan Pada keadaan normal lensa mata bersifat bening. Seiring dengan pertambahan usia, lensa mata dapat mengalami perubahan warna menjadi kuning keruh atau coklat keruh. Proses ini dapat menyebabkan gangguan penglihatan (pandangan buram/kabur) pada seseorang, tetapi tidak menghambat penghantaran cahaya ke retina. Konsep penuaan : 1.Teori putaran biologi a. Jaringan embrio manusia dapat membelah diri 50 kali kemudian mati b. Imunologis dengan bertambahnya usia akan bertambah cacat imunologik yan mengakibatkan kerusakan sel 2.Teori mutasi spontan 3.Teori a free radical Free radical terbentuk bila terjadi reaksi intermediate reaktif kuat yang mengakibatkan molekul normal mengakibatkan degenerasi. Free redical dapat dinetralisasi oleh antioksidan dan vit. E 4. Teori a cross-link

5. Manifestasi klinis Gejala pada katarak senilis berupa distorsi penglihatan dan penglihatan yang semakin kabur. Pada stadium insipien, pembentukan katarak penderita mengeluh penglihatan jauh yang kabur dan penglihatan dekat mungkin sedikit membaik, sehingga pasien dapat membaca lebih baik tanpa kacamata (second sight). Terjadinya miopia ini disebabkan oleh peningkatan indeks refraksi lensa pada stadium insipient. Tingkat ringan dari katarak subkapsular posterior dapat menyebabkan penurunan yang berat ketajaman penglihatan dengan efek pada penglihatan dekat lebih berat dari efek pada gangguan penglihatan jauh yang diperkirakan oleh karena akomadasi miosis. Bagaimanapun katarak sklerosis nuklear sering disertai dengan penurunan

penglihatan jauh dan penglihatan dekat yang bagus. Katarak kortikal umumnya tidak memberi gejala sampai tingkat progresifitas lanjut ketika jari-jari korteks membahayakan axis penglihatan. Keluhan yang membawa pasien datang antara lain: 1. Pandangan kabur Kekeruhan lensa mengakibatkan penurunan pengelihatan yang progresif atau berangsur-angsur dan tanpa nyeri, serta tidak mengalami kemajuan dengan pin-hole. 2. Penglihatan silau Penderita katarak sering kali mengeluhkan penglihatan yang silau,dimana tigkat kesilauannya berbeda-beda mulai dari sensitifitas kontrasyang menurun dengan latar belakang yang terang hingga merasa silau disiang hari atau merasa silau terhadap lampu mobil yang berlawanan arahatau sumber cahaya lain yang mirip pada malam hari. Keluhan ini seringkali muncul pada penderita katarak kortikal. 3. Sensitifitas terhadap kontras Sensitifitas terhadap kontras menentukan kemampuan pasien dalam mengetahui perbedaan-perbedaan tipis dari gambar-gambar yang berbedawarna, penerangan dan tempat. Cara ini akan lebih menjelaskan fungsimata sebagai optik dan uji ini diketahui lebih bagus daripada menggunakan bagan Snellen untuk mengetahui kepastuian fungsi penglihatan; namun uji ini bukanlah indikator spesifik hilangnya penglihatan yang disebabkan oleh adanya katarak. 4. Miopisasi

Perkembangan katarak pada awalnya dapat meningkatkan kekuatan dioptri lensa, biasanya menyebabkan derajat miopia yang ringan hingga sedang. Ketergantungan pasien presbiopia pada kacamata bacanya akan berkurang karena pasien ini mengalami penglihatan kedua. Namun setelah sekian waktu bersamaan dengan memburuknya kualitas lensa, rasa nyaman ini berangsur menghilang dan diikuti dengan terjadinya katarak sklerotik nuklear. Perkembangan miopisasi yang asimetris pada kedua mata bisa menyebabkan anisometropia yang tidak dapat dikoreksi lagi, dancenderung untuk diatasi dengan ekstraksi katarak. 5. Variasi Diurnal Penglihatan Pada katarak sentral, kadang-kadang penderita mengeluhkan penglihatan menurun pada siang hari atau keadaan terang dan membaik pada senja hari, sebaliknya

penderita katarak kortikal perifer kadang-kadang mengeluhkan pengelihatan lebih baik pada sinar terang dibanding pada sinar redup. 6. Distorsi Katarak dapat menimbulkan keluhan benda bersudut tajam menjadi tampak tumpul atau bergelombang. 7. Halo Penderita dapat mengeluh adanya lingkaran berwarna pelangi yangterlihat di sekeliling sumber cahaya terang, yang harus dibedakan dengan halo pada penderita glaucoma. 8. Diplopia monokuler Gambaran ganda dapat terbentuk pada retina akibat refraksi ireguler dari lensa yang keruh, menimbulkan diplopia monocular, yang dibedakan dengan diplopia binocular dengan cover test dan pin hole. 9. Perubahan persepsi warna Perubahan warna inti nucleus menjadi kekuningan menyebabkan perubahan persepsi warna, yang akan digambarkan menjadi lebih kekuningan atau kecoklatan dibanding warna sebenarnya. 10. Bintik hitam Penderita dapat mengeluhkan timbulnya bintik hitam yang tidak bergerak-gerak pada lapang pandangnya. Dibedakan dengan keluhan pada retina atau badan vitreous yang sering bergerak-gerak.

5. Penatalaksanaan

Penanganan non bedah meliput penanganan kelainan refraksi atau penggunaan kaca mata, penggunaan lampu baca khusus dan penggunaan midriatikum pada katarak subkapsularis posterior. Sampai saat ini belum ada obat antikatarak yang memiliki bukti kuat mampu menghambat atau meniadakan pembentukan katarak, namun d pasaran ada beberapa bahan dan suplemen yang mungkin sebagai anti katarak misalnya obat-obat penurun sorbitol, obat-obat yang menaikkan glutation dan antioksidan kgusus vitamin C dan itamin E. Pembedahan dilakukan jika penderita tidak dapat melihat dengan baik dengan bantuan kaca mata untuk melakukan kegitannya sehari-hari. Beberapa penderita mungkin merasa penglihatannya lebih baik hanya dengan mengganti kaca matanya, menggunakan kaca mata bifokus yang lebih kuat atau menggunakan lensa pembesar. Jika katarak tidak mengganggu biasanya tidak perlu dilakukan pembedahan. Indikasi operasi : - Indikasi sosial: jika pasien mengeluh adanya gangguan penglihatan dalam melakukan rutinitas pekerjaan. - Indikasi medis: bila ada komplikasi seperti glaucoma. - Indikasi optik: jika dari hasil pemeriksaan visus dengan hitung jari dari jarak 3 m didapatkan hasil visus 3/60. - Indikasi kosmetik

Persiapan bedah katarak: Biasanya pembedahan dipersiapkan untuk mengeluarkan bagian lensa yang keruh dan dimasukkan lensa buatan yang jernih permanent. Pra bedah diperlukan pemeriksaan kesehatan tubuh umum untuk menentukan apakah ada kelainan yang menjadi halangan untuk dilakukan pembedahan. Pemeriksaaan ini akan memberikan informasi rencana pembedahan selanjutnya. Pemeriksaan tersebut termasuk hal-hal seperti: - Gula darah - Hb, Leukosit, masa perdarahan, masa pembekuan - Tekanan darah - Elektrokardiografi - Pernafasan - Riwayat alergi obat - Pemeriksaan rutin medik lainnya dan bila perlu konsultasi untuk keadaan fisik prabedah

- Tekanan bola mata - Uji Anel Positif, dimana tidak terjadi obstruksi fungsi ekskresi saluran lakrimal sehingga tidak ada dakriosistitis. - Uji Ultrasonografi Sken A untuk mengukur panjang bola mata. Pada pasien tertentu kadang-kadang terdapat perbedaan lensa yang harus ditanam pada kedua mata. Dengan cara ini dapat ditentukan ukuran lensa yang akan ditanam untuk mendapatkan kekuatan refraksi pasca bedah. - Keratometri mengukur kelengkungan kornea untuk bersama ultrasonografi dapat menentukan kekuatan lensa intraokular yang akan ditanam. Dilakukan trlebih dahulu pemeriksaan khusus mata untuk mencegah terjadinya penyulit pembedahan seperti adanya infeksi sekitar mata, glaucoma, dan penyakit mata lainnya yang dapat menimbulkan penyulit waktu pembeahan dan sedudah pembedahan.

Pembedahan Pembedahan katarak terdiri dari pengangkatan lensa dan menggantinya dengan lensa buatan. 1. Pengangkatan lensa Ada 2 macam pembedahan yang bisa digunakan untuk mengangkat lensa: A. ICCE (Intra Capsular Cataract Extraction) atau EKIK Ekstrasi intrakapsular merupakan teknik bedah katarak yang digunakan sebelum adanya bedah katarak ekstrakapsular. Ekstraksi jenis ini merupakan tindakan bedah yang umum dilakukan pada katarak senil. Dengan teknik tersebut dilakukan pengeluaran lensa dengan kapsul lensa secara keseluruhan. Indikasi EKIK terutama bermamfaat pada luksasio lensa dan katarak hipermatur. Bila zonula zinii tidak cukup adekwat untuk dilalukan EKEK maka lebih baik dilakukan EKIK. Kontra indikasi absolut meliputi katarak pada anak anak dan dewasa muda serta rupture kapsular traumatic. Kontra indikasi relatif meliputi miop tinggi, sindrom Marfan, katarak Morgagni, dan adanya korpus vitreus di kamera Okuli anterior. Pada saat ini pembedahan intrakapsuler sudah jarang dilakukan.

B. Ekstrasi katarak Ekstrakapsular (EKEK) Ekstrasi katarak Ekstrakapsular (EKEK) merupakan teknik operasi katak dengan melakukan pengangkatan nucleus lensa dan korteks lensa melalui pembukaan kapsul anterior dan meninggalkan kapsul posterior. EKEK merupakan kontra indikasi pada katarak dengan Zonula zinii yang tidak adekwat. Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel, bersama-sama keratoplasti, implantasi lensa intra okular,

kemungkinan akan dilakukan bedah glaukoma, mata dengan presdiposisi untuk terjadinya prolaps badan kaca, sebelumnya mata mengalami ablasi retina, mata dengan sitoid makular edema, pasca bedah ablasi, untuk mencegah penyulit pada saat melakukan pembedahan katarak seperti prolaps badan kaca. Penyulit yang dapat timbul pada pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder. Kapsul posterior yang yang masih intak pada EKEK mempunyaai kelebihan antara lain: 1.Mengurangi risiko CV prolaps 2.Untuk mendapatkan posisi anatomi yang lebih baik untuk fiksasi IOL 3.Mengurangi mobilitas iris dan vitreus yang terjadi pada gerakan saccadic(

endophthalmiodonesis) 4.Sebagai barier yang membatasi pertukaran molekul antara vitreus dan humour akuos. 5.Mengurangi kemungkinan masuknya bakteri ke vitreus yang dapat

menyebabkanendoftalmitis. 6.Mengurangi komplikasi yang berhubungan dengan menempelnya dengan vitreus dengan iris, kornea dan luka incise.

Fakoemulsifikasi Fakoemulsifikasi merupakan bentuk ECCE yang terbaru dimana menggunakan getaran ultrasonic untuk menghancurkan nucleus sehingga material nucleus dan kortek dapat diaspirasi melalui insisi 3 mm. Untuk mencegah astigmatisme pasca bedah EKEK, maka luka dapat diperkecil dengan tindakan bedah fakoemulsifikasi. Pada tindakan ini lensa yang katarak di fragmentasi dan diaspirasi. Tindakan operasi katarak dengan Teknik Fakoemulsifikasi memiliki banyak keunggulan diantaranya : 1. Luka operasi sangat pendek(3 ml). 2. Dengan alat fako seluruh lensa dapat dihancurkan dan kemudian disedot/dihisap keluar. 3. Penggunaan lensa tanam hanya cukup ditutup dengan 1 atau 2 jahitan, atau pada kondisi tertentu tidak memerlukan jahitan sama sekali. 4. Masa penyembuhan lebih singkat.

5. Komplikasi Komplikasi sebelum operasi 1. Glaukoma Glaukoma merupakan komplikasi katarak yang tersering. Glaukoma dapat terjadi karena proses fakolitik, fakotopik, fakotoksik. Fakolitik Pada lensa yang keruh terdapat kerusakan maka substansi lensa akan keluar yang akan menumpuk di sudut kamera okuli anterior terutama bagian kapsul lensa. Dengan keluarnya substansi lensa maka pada kamera okuli anterior akan bertumpuk pula serbukan fagosit atau makrofag yang berfungsi mereabsorbsi substansi lensa tersebut.Tumpukan akan menutup sudut kamera okuli anterior sehingga timbul glaukoma. Fakotopik Berdasarkan posisi lensa, oleh karena proses intumesensi, iris, terdorong ke depan sudut kamera okuli anterior menjadi sempit sehingga aliran humor aqueaous tidak lancar sedangkan produksi berjalan terus, akibatnya tekanan intraokuler akan meningkat dan timbul glaukoma Fakotoksik Substansi lensa di kamera okuli anterior merupakan zat toksik bagi mata sendiri (auto toksik). Terjadi reaksi antigen-antibodi sehingga timbul uveitis, yang kemudian akan menjadi glaukoma. 2. Uveitis 3. Subluksasi atau Dislokasi Lensa Komplikasi selama operasi Hifema Perdarahan bisa terjadi dari insisi korneoskleral, korpus siliaris atau vaskularisasi iris abnormal. Bila perdarahan berasal dari luka harus dilakukan kauterisasi. Perdarahan dari iris yang normal jarang terjadi, biasanya timbul bila terdapat rubeosis iridis, uveitis heterocromik dan iridosiklitis. Komplikasi utama

akibat hifema yang berlangsung lama adalah peningkatan TIO dan corneal blood staining.

Iridodialisis Iridodialisis dapat terjadi pada waktu memperlebar luka operas, iridektomi,

atau ekstrasi lensa. Iridodialisi yang kecil tidak menimbulkan ganngguan visus dan bisa berfungsi sebagai irisektomi perifer, tetapi iridodialisi yang parah dapat menimbulkan gangguan visus dan kosmetik. Perbaikan harus segera dilakukan dengan menjahit iris pada luka. Prolaps korpus vitreus Prolaps korpus vitreus merupakam komplikasi yang serius pada operasi katarak, keadaan ini dapat menyebabkan keratopati bulosa, epithelial dan stromal downgrowth, prolap iris, uveitis, glaukoma, ablasi retina, edema macula kistoid, kekeruhan korpus vitreus, endoftalmitis dan neuritis optic. Untuk menghindari hal tersebut, harus dilakukan vitrektomi anterior sampai segmen anterior bebas dari korpus vitreus. Perdarahan ekspulsif Perdarahan ekspulsif jarang terjadi, tetapi merupakan masalah serius yang dapat menimbulkan eksplusi dari lensa, vitreus, uvea. Penanganan segera dilakukan tamponade dengan jalan penekanan pada bola mata dan luka ditutup dengan rapat.

Komplikasi pasca operasi Edema kornea Edema kornea merupakan komplikasi katarak yang serius, bisa terjadi pada epitel atau stroma yang diakibatkan trauma mekanik, aspirasi irigasi yang cukup lama, inflamasi dan peningkatan TIO. Biasanya akan teresobsi 4-6 minggu setelah operasi. Jika masih ditemukan edema kornea sentral setelah 3 bulan pasca operasi, perlu dipertimbangkan keratoplasti. Kekeruhan kapsul posterior Kekeruhan kapsul posterior merupakan penyebab tersering penurunan visus setelah EKEK. Sel-sel epitel lensa yang masih viable dan tersisa pada saat operasi akan mengalami proliferasi. Lokasi di mana kapsul anterior dan posterior menempel membentuk wedl cells yang kemudian membentuk soemmerings ring. Jika sel-sel epitel tersebut migrasi ke arah luar, sel-seltersebut membentuk Elschnigs pear di

kapsul posterior. Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya kekeruhan kapsul posterior sangat bervariasi antara lain usia, riwayat inflamasi intra okuler, pseudoexfoliasi, betuk lensa tanam,material lensa tanam, modifikasi permukaan lensa dan waktu operasi. Residual lensa material Timbulnya residual lensa material disebabkan EKEK yang tidak adekuat. Bila material yang tertinggal sedikit, akan diresorbsi secara spontan, sedangkan bila jumlahnya banyak, perlu dilakukan aspirasi karena bisa menimbulkan uveitis anterior kronis dan glaucoma sekunder. Apabila yang tertinggal potongan nucleus yang besar dan keras, dapat merusak endotel kornea, penanganannya dengan ekspresi atau irigasi nucleus. Prolaps Iris Iris paling sering terjadi satu sampai 5 hari setelah operasi dan penyebab tersering adalah jahitan yang longgar, dapat juga terjadi karena komplikasi prolaps vitreus selama operasi. Keaadaan ini memerlukan penanganan (jahit ulang) untuk menghindari timbulnya komplikasi seperti penyembuhan luka lama, epithelial downgrowth, konjungtivitis kronis, endoftalmitis, edema macula kistoid dan kadang kadang Ophthalmia simpatik. Astigmatisme Astigmatisme pasca bedah katarak dapat terjadi karena jahitan yang terlalu kencang maupun jahitan yang terlalu longgar. Jahitan yang terlalu kencang akan mengakibatkan Steepen corneal daerah yang searah jahitan with the rule. Sedangkan jahitan yang terlalu longgar akan menyebabkan againt the rule astigmatisma. With the rule astigmatisma setelah operasi katarak yang kurang dari 2 dioptri akan berkurang dengan sendirinya sehingga mengurangi kemungkinan untuk melepas jahitan yang terlalu kencang. Hifema Hifema bisa terjadi 1-3 hari setelah operasi, biasanya hilang spontan dalam waktu 7-10 hari. Perdarahan berasal dari pembuluh darah kecil pada luka. Bila perdarahan cukup banyak dapat menimbulkan glaucoma sekunder dan corneal staining blood dan TIO harus diturunkan dengan pemberian asetazolamid 250 mg 4 kali sehari. Serta parasintesis hifema dengan aspirasi irigasi. Glaukoma sekunder

Glaukoma sekunder dengan peningkatan TIO yang ringan bisa timbul 24-48 jam setelah operasi, umumnya dapat hilang dengan sendirinya dan tidak memerlukan terapi antiglaukoma. Peningkatan TIO yang berlangsung lama dapat disebabkan oleh Hifema, blok pupil, sinekia anterior perifer karena pendangkalan COA, epithelial ingrowth, blok siliar, endoftalmitis, sisa material lensa, pelepasan pigmen iris, preexisting glaucoma. Endoftalmitis Endoftalmitis dalam bentuk akut atau kronik, dimana bentuk kronik disebabkan rendahnya pathogenesis organisme penyebabnya. Secara umum endoftalmitis ditandai dengan rasa nyeri yang ringan sampai berat, penurunan visus, injeksi siliar, kemosis dan hipopion. Endoftalmitis akut biasanya timbul 2-5 hari pasca operasi, sedangkan bentuk kronis dapat timbul beberapa minggu atau bulan atau lebih setelah operasi. Endoftalmitis kronis ditandai dengan reaksi inflamasi ringan atau uveitis (granulomatus) dan penurunan visus. Penyebab endoftalmitis akut terbanyak adalah Staphylococcus epidermidis (gram positif) dan Staphylococcus coagulase negative yang lain. Kuman gram positif merupakan penyebab terbanyak endoftalmitis akut bila dibandingkan gram negatif. Untuk gram negatif, kuman penyebab terbanyak adalah Pseudomonas aeruginosa. Umumnya organisme dapat menyebabkan endoftalmitis bila jumlahnya cukup banyak untuk inokulasi, atau sistem pertahanan mata terganggu oleh obat-obat imunosupresan, penyakit atau trauma. Organisme penyebab endoftalmitis kronis mempunyai virulensi yang rendah, penyebab tersering adalah Propionibacterium acnes, S. epidermidis dan Candida. Organisme tersebut menstimulasi reaksi imunologik yang manifestasinya adalah inflamasi yang menetap. Ablasi retina Mekanisme pasti timbulnya ablasi retina masih belum diketahui. Faktor predisposisinya meliputi myopia aksilis (> 25 mm), lattice degeneration, prolaps vitreus, riwayat robekan atau ablasio retina yang dioperasi, riwayat ablasio pada mata kontralateral dan riwayat keluarga dengan ablasio retina. Ablsio retina terjadi sekitar 2-3% pasca EKIK dan 0,5-2% pasca EKEK. Kapsul posterior yang masih intak mengurangi kemungkinan terjadinya ablsio retina pasca bedah, sedangkan operasi dengan komplikasi seperti rupture kapsul posterior dan vitreus loss meningkatkan kemungkinan ablasio retina. Edema Makula Kistoid

Edema macula kistoid merupakan penyebab penurunan visus setelah operasi katarak, yang dapat terjadi pada operasi katarak dengan maupun tanpa komplikasi. Patogenesisnya tidak diketahui, kemungkinan karena permeabilitas vaskuler perifoveal yang meningkat. Factor-faktor lain yang mempengaruhi adalah inflamasi yang terjadi karena prostaglandin release, vitreomacular traction dan hipotoni. Edema macula kistoid ditemukan pada keadaan penurunan tajam penglihatan pasca operasi yang tidak diketahui sebabnya atau diketahui dengan penampakan yang karakteristik pada macula dengan pemeriksaan oftalmoskop maupun fluorescein angiography, di mana didapatkan gambaran macula yang khas (flower petal pattern). Retinal light toxicity Retinal light toxicity diakibatkan karena paparan sinar operating microscope yang lama dan dapat menyebabkan terbakarnya epitel pigmen retina. Jika yang terbakar daerah fovea maka akan terjadi penurunan tajam penglihatan pasca bedah. Sedangkan jika yang terbakar di daerah parafovea maka penderita akan mengeluh adanya skotoma parasentral.

6. Pencegahan Umumnya katarak terjadi bersamaan dengan bertambahnya umur yang tidak dapat dicegah. Pemeriksaan mata secara teratur sangat perlu untuk mengetahui adanya katarak. Bila telah berusia 60 tahun sebaiknya mata diperiksa setiap tahun. Pada saat ini dapat dijaga kecepatan berkembangnya katarak dengan:
1.

Tidak merokok, karena merokok mengakibatkan meningkatkan radikal bebas dalam tubuh, sehingga risiko katarak akan bertambah.

2. 3.

Pola makan yang sehat, memperbanyak konsumsi buah dan sayur. Lindungi mata dari sinar matahari, karena sinar UV mengakibatkan katarak pada mata.

4.

Menjaga kesehatan tubuh seperti kencing manis dan penyakit lainnya.

7. Prognosis Katarak senilis biasanya berkembang lambat selama beberapa tahun dan pasien mungkin meninggal sebelum timbul indikasi pembedahan.. Namun jika katarak dapat dengan cepat terdeteksi serta mendapatkan pengobatan dan pembedahan katarak yang tepat maka 95 % penderita dapat melihat kembali dengan normal.

BAB 3. PENUTUP Kesimpulan Katarak adalah perubahan lensa mata yang sebelumnya jernih dan tembus cahaya menjadi keruh. Katarak menyebabkan penderita tidak bisa melihat dengan jelas karena dengan lensa yang keruh cahaya sulit mencapai retina dan akan menghasilkan bayangan yang kabur pada retina. Katarak ada beberapa jenis menurut etiologinya yaitu katarak senile, kongenital, traumatic, toksik, asosiasi, dan komplikata.Katarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. Akan tetapi jika gejala katarak tidak mengganggu, tindakan operasi tidak diperlukan. Kadang kala cukup dengan mengganti kacamata. Karena kekeruhan (opasitas) lensa sering terjadi akibat bertambahnya usia sehingga tidak diketahui pencegahan yang efektif untuk katarak yang paling sering terjadi

DAFTAR PUSTAKA 1. Doenges, Marilyan E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Alih bahasa: I Made Kariasa. Jakarta . EGC 2. Long, C Barbara. 1996.Perawatan Medikal Bedah : 2.Bandung. Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran 3. Margaret R. Thorpe. Perawatan Mata. Yogyakarta . Yayasan Essentia Medica 4. Nettina, Sandra M. 2001. Pedoman Praktik Keperawatan. Alih bahasa : Setiawan Sari. Jakarta. EGC 5. Sidarta Ilyas. 2001. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta. FKUI 6. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa : Agung Waluyo. Jakarta. EGC