Ensefalitis dan meningoensefalitis

Radang susunan saraf pusat

Ensefalitis : radang otak Meningitis : radang selaput otak Meningoensefalitis: radang otak + selaput Ensefalopati : gangguan kesadaran

Meningoensefalitis
Meningitis
Sakit kepala Demam Fotofobia Tanda rangsang meningeal

Ensefalitis
Sakit kepala Demam Kelainan serebral: gangguan kesadaran, defisit neurologik

Penyebab
Mikroorganisme (virus-nonvirus) Pascaimunisasi Pascainfeksi Ensefalitik kronik atau penyakit ensefalopatik

Penyebab
Virus
Ditularkan antar manusia Mumps, measles, rubella, HSV, HHV-6-7, CMV, EB, enterovirus, adenovirus Ditularkan oleh serangga Arbovirus, flavivirus Ditularkan oleh mamalia Rabies

Bakteria Lain-lain: chlamydia, rickettsia, fungus, parasit

Penyebab
Pascaimunisasi
Measles,mumps,pertusis,tifoid,influenza Toksoid tetanus/difteria ATS/ADS Reaksi imunologik, infeksi virus vaksin,kombinasi

Pascainfeksi
Acute disseminated encephalomyelitis-ADEM Reaksi imunologik, subakut, lesi multifokal massa putih

Penyebab
Penyakit ensefalitik kronik/ensefalopatik
Slow infections: virus/prion Leukoensefalopati multifokal progresif, SSPE, kuru, Jakob-Creutzfeldt

Patogenesis-patofisiologi
Virus tumbuh mulai di jaringan ekstraneural
Saluran napas: mumps,measles,varicella Oral-saluran cerna: poliovirus, enterovirus Inokulasi: gigitan binatang-nyamuk Placenta: rubella, CMV, HIV

Penyebaran ke SSP: hematogen-neuronal Kerusakan neuron

Invasi langsung-multiplikasi aktif virus Respon autoimun terhadap antigen virus

Manifestasi klinis
Gejala umum infeksi sistemik akut
Lemah, letargia Demam, sakit kepala, rewel Mual-muntah Fotofobia, Sakit tengkuk - punggung - tungkai Tanda nasofaringitis

Manifestasi klinis
Gejala ensefalopati
Gangguan kesadaran Kejang Defisit neurologik
Hemiplegia, ataksia Nistagmus, anisokori, papil edema, hemianopsia. Disfasia, disartria TIK, sindrom herniasi

Diagnosis
Wawancara
usia, status imunisasi, infeksi virus -gejala sistemis yang mendahului, status imunologik, infeksi HSV ibu perinatal exposures 2-3 minggu terakhir
manusia-hewan sakit, bepergian, serangga (nyamuk, roden, ticks)

Diagnosis
Pemeriksaan fisik
mukosa, kulit-ruam, jaringan limfe

Neurologik
kesadaran,rangsang meningeal, saraf kranial,motorik, sensorik, edema otak, TIK, sindrom herniasi defisit neurologik fokal (ensefalitis HSV)

Cairan serebrospinal
Analisa sitokimia, virologi, serologi ELISA
Japanese B

PCR
baku emas deteksi HSV (spes 100%, sens 7595%) enterovirus, CMV, HHV-6, VZV, HIV

Tabel 2. Gambaran cairan serebrospinal pada beberapa infeksi SSP. 6 Kondisi

Normal Meningitis bakterial akut

Leukosit(mm3)
<5, 75% limfosit 100-10.000 ataulebih, biasanya 300-2.000, PMN Jarang>1.000, aw alnya PMN, selanjutnya MN PMN, selanjutnya MN

Protein(mg/dl)
20-45 biasanya 100-500

Glukosa(mg/dl)
>50 (75%glukosa serum) menurun,biasanya <40 (<50% glukosa serum) biasanya normal <50

Meningitis/meningoensefalitis virus 10-500, awalnya Meningitis tuber ulosa k

biasanya 50-200 100-3000 atau >

Sumber: Prober CG. Central nervous system infections. Dalam Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson Teextbook of Pediatrics. Edisi ke-17, Philadelphia: Saunders; 2004.h.2038-2047

Pencitraan
Nilai tingkat kerusakan SSP Biasanya normal, tidak spesifik, subtle
Edema otak, tanda radang

MRI
Lebih unggul daripada CT scan Pemeriksaan pilihan HSV: lesi lobus temporal ADEM: demielinisasi multifokal massa putih

Fig.2 A-B.HSV encephalitis. (A) MRI of the brain shows diffuse gray and white matter involvement with cortical necrosis. (B) PostgadoliniumT1-weighted image at the same level shows bilateral meningeal and parenchymal enhancement. (C-D) ADEM. (C)FLAIR MRI shows multifocal white matter, basal ganglia, and cerebellar involvement.(D) Postgadolinium T1-weighted image at the same level shows patchy enhancement of only a few lesions.

Elektroensefalogram
Normal Perlambatan umum Status epileptikus non-konvulsif HSV: lesi fokal lobus temporal

Diagnosis banding
Disfungsi otak global akut dan subakut
Ensefalitis akut
Demam, kesadaran , disfungsi otak umum Infeksi SSP (virus)

ADEM
Radang SSP non-infektif Diobati steroid

Ensefalopati
Disfungsi otak difus non-inflamasi Metabolik, intoksikasi

Pengobatan
Tidak spesifik, empiris Perawatan penunjang
Beratnya penyakit Antisipasi penyulit potensial

Kemoterapi antivirus Pantau ketat di ICU

Keseimbangan cairan dan elektrolit

Cairan IV rendah natrium
Glukosa 5-10% : NaCl 0,9% (3:1) + KCl rumat

75% kebutuhan rumatan Pantau kadar glukosa, magnesium, kalsium, elektrolit lain

Demam
Asetaminofen/parasetamol
10-15 mg/kg/kali, 4-5 kali/hari

Ibuprofen
5-10 mg/kg/kali, 3-4 kali/hari

Peninggian tekanan intrakranial

Kepala setinggi 30 Cairan 75% rumatan Hiperventilasi
pCO2 25 mmHg

Manitol 0,25-1gr/kg IV selama 30/8 jam Gliserol per NGT 0,5-1ml/kg/6 jam

Kejang
Pada 15-50% penderita Sulit diberantas dan refrakter Singkat dan tidak sering, benzodiazepine
Diazepam 0,25-0,5mg/IV (laju 2mg/menit, maksimal 20mg) Lorazepam 0,05-0,1mg/kg/IV (laju <2mg/ mnt, maksimal 4 mg)

Kejang
Status konvulsif
Fenitoin 15-20mg/kg (maksimal 1gr), IV-perdrip dalam NaCl 0,9%, 20 menit Fenobarbital 10-20mg/kg (maksimal 1gr), IV-perdrip 5-10 menit Midazolam 0,1-0,2mg/kg, IV - selama 5 menit, dilanjutkan infus rumat 0,05mg/kg/jam, maksimal 0,4mg/kg/jam

Pengobatan penyebab
HSV
Acyclovir 10-20mg/kg/8 jam, 14 hari (VZV) Foscarnet 60mg/8 jam, 14 hari

HHV-6, CMV : gancyclovir, foscarnet, zidovir Measles : ribavirin Japanese B : interferon alpha HIV : zidozudine, didanosine, ritonavir

Prognosis
Mortalitas dapat mencapai 40%
HSV dengan acyclovir: 20% Rabies, HIV: 100%

Gejala sisa pada 50% survival

Intelektual, tingkah laku, psikiatrik Motorik Epileptik Penglihatan/pendengaran

Pencegahan
Vaksinasi
Poliomielitis Measles, Mumps, Rubella Varicella Japanese B

Pengendalian vektor serangga

Penyemprotan Eradikasi sarang serangga

Terima kasih

ALGORITME PENANGANAN KEJANG AKUT & SE KONVULSIF

Prehospital Diazepam 510mg/rect max 2x jarak 5 menit Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/io (rec ?) (rate 2mg/min, max dose 20mg) atau Lorazepam 0,05-0,1mg/kg/iv (rate <2mg/min) atau Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus Phenytoin 20mg/kg/iv (>20min /50ml NS) Max 1000mg Phenobarbitone 20mg/kg/iv (rate >5-10min; max 1g) ICU Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus Dilanjut infus Refracter Phenobarbitone 20mg/kg/iv Propofol 3-5mg/kg/infusion 0-10min

Hospital/ED

10-20min

Monitoring Vital sign EEG, EKG Gula darah Serum Elektrolit (Na, K, Ca, Magnesium, Cl) Blood Gas Koreksi kelainan Pulse oxymetri

ICU/ED

20-30min

drug blood level

60-90min