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MANUAL DE ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD VISUAL

FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

AUTORES Dr. Rolando Domnguez Parada H., Oftalmlogo - El Salvador. Dr. Marco Antonio Goens Nez, Oftalmlogo - El Salvador. Licda. Astrid Villalobos, coordinadora Centro Asociado Centroamericano (CAC) CUSVD - Facultad de Medicina, Universidad de El Salvador. Licda. Anna Rius, Directora Ctedra UNESCO Salud Visual y Desarrollo (CUSVD) - Universidad Politcnica de Catalua, Espaa. Licda. Laura Guisasola, Directora Ctedra UNESCO Salud Visual y Desarrollo (CUSVD) - Universidad Politcnica de Catalua, Espaa.

COLABORADORES Licda. Gabriela del Carmen Molina de Escobar, Tcnica de Investigacin, CAC CUSVD - Facultad de Medicina, Universidad de El Salvador.

AGRADECIMIENTOS Dra. Ftima Valle de Zniga - Decana Faculta de Medicina, Universidad de El Salvador. Lic. Julio Ernesto Barahona - Vice Decano Facultad de Medicina, Universidad de El Salvador. Dr. Juan Carlos Silva - Dir. Regional para la Prevencin de la Ceguera Amrica Latina OPS-OMS.

DISEO Y MAQUETACIN Inga. Bessy Martnez de Ramos

FINANCIAMIENTO Agencia Espaola de Cooperacin para el Desarrollo AECID 2008

ISBN 978-84-693-0306-1 AO 2009

CONTENIDO
PRLOGO ................................................................................................................................ix ACERCA DE ESTE MANUAL .................................................................................................. xi ANATOMA DEL OJO ...............................................................................................................1 I. Ambliopa ...........................................................................................................................3 Nombre alternativo .................................................................................................... 3 Definicin ...................................................................................................................3 Causas, incidencia y factores de riesgo ................................................................... 3 Sntomas ....................................................................................................................3 Signos y exmenes ................................................................................................... 3 Tratamiento ................................................................................................................4 Expectativas (pronstico) ..........................................................................................4 Prevencin .................................................................................................................4 REFERENCIAS ..........................................................................................................................4 II. Ametropas.........................................................................................................................5 EL OJO NORMAL .............................................................................................................5 Cmo trabaja un ojo normal? .........................................................................................5 Cmo se puede ver una imagen ntida, tanto de lejos como de cerca? .......................5 Qu es exactamente lo que cambia en la acomodacin? ............................................5 La acomodacin se hace automticamente por qu no se nota? ................................6 a. Ametropas Esfricas ....................................................................................................... 6 Lentes esfricas ........................................................................................................ 6 HIPERMETROPA ..................................................................................................... 8 Cmo est formado el ojo hipermtrope? .................................................................. 8 Qu ocurre entonces en el sujeto hipermtrope? ......................................................8 Rectificacin de la hipermetropa..................................................................................9 Qu posibilidades hay hoy en da? ............................................................................9 Y en la infancia se tiene que usar gafas? .................................................................. 9 MIOPA ....................................................................................................................10 Cmo est formado el ojo miope?............................................................................10 Qu es lo que ocasiona la miopa? ..........................................................................10 Cules son entonces las molestias que tiene un sujeto miope? .............................11 Rectificacin de la miopa ...........................................................................................11 Qu posibilidades hay? .............................................................................................12 Y en la infancia se tienen que usar gafas? ..............................................................12 Cmo se explica el aumento de la miopa? .............................................................12 PRESBICIA ..............................................................................................................12 Cules son entonces las manifestaciones de la presbicia? ....................................12

b.

Ametropas Astigmticas .............................................................................................. 13 Lentes cilndricas .................................................................................................... 13 ASTIGMATISMO ..................................................................................................... 13 Qu manifestaciones tiene el astgmata? ................................................................ 14 Cmo est formado el ojo astigmtico?................................................................... 15 Rectificacin del Astigmatismo ................................................................................... 15 Qu posibilidades hay hoy en da? .......................................................................... 15 Y cmo est el asunto en la infancia, se tienen que llevar gafas? ......................... 15 Y por qu precisamente en la infancia?................................................................... 16 c. Anisometropa ................................................................................................................. 16 d. Afaquia ............................................................................................................................. 16 REFERENCIAS ........................................................................................................................ 19 III. Catarata ............................................................................................................................ 19 Nombres alternativos .............................................................................................. 19 Definicin ................................................................................................................. 19 Causas, incidencias y factores de riesgo ............................................................... 19 Sntomas ................................................................................................................. 20 Signos y Exmenes ................................................................................................ 21 Tratamiento ............................................................................................................. 21 Expectativas (pronstico) ....................................................................................... 22 Complicaciones ....................................................................................................... 22 Situaciones que requieren asistencia mdica........................................................ 22 Prevencin............................................................................................................... 22 REFERENCIAS ........................................................................................................................ 22 IV. Degeneracin Macular ................................................................................................... 23 Nombres alternativos .............................................................................................. 23 Definicin ................................................................................................................. 23 Causas, incidencia y factores de riesgo................................................................. 23 Sntomas ................................................................................................................. 23 Exmenes................................................................................................................ 24 Tratamiento ............................................................................................................. 24 Expectativas (pronstico) ....................................................................................... 25 Complicaciones ....................................................................................................... 25 Situaciones que requieren asistencia mdica........................................................ 25 Prevencin............................................................................................................... 25 REFERENCIAS ........................................................................................................................ 25 V. Desprendimiento de la Retina....................................................................................... 26 Definicin ................................................................................................................. 26 Sntomas ................................................................................................................. 26

Causas, incidencias y factores de riesgo ...............................................................26 Signos y exmenes ................................................................................................. 26 Tratamiento ..............................................................................................................27 Expectativas (pronstico) ........................................................................................27 Complicaciones .......................................................................................................27 Cundo buscar ayuda? .........................................................................................27 Prevencin ...............................................................................................................27 REFERENCIAS ........................................................................................................................27 VI. Glaucoma .........................................................................................................................28 Qu es el Glaucoma? ...................................................................................................28 Cmo se produce el Glaucoma? ..................................................................................28 Cmo saber si usted tiene Glaucoma? ........................................................................28 Tipos de Glaucoma .........................................................................................................28 Cmo sabe su oftalmlogo si usted tiene Glaucoma? ................................................28 Tratamiento del Glaucoma..............................................................................................29 REFERENCIAS ........................................................................................................................29 VII. Retinopata del Prematuro .............................................................................................30 Qu es la retinopata del prematuro?...........................................................................30 Cules son las causas de la retinopata del prematuro? ............................................30 Por qu la oxigenacin de la retina altera su vascularizacin? .................................. 31 Por qu es la retinopata del prematuro una preocupacin? ......................................31 ZONAS Y CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ROP .............................................31 Control de la retinopata del prematuro: .........................................................................32 Tratamiento de la retinopata del prematuro: ................................................................. 32 Prevencin de la retinopata del prematuro: .................................................................. 33 REFERENCIAS ........................................................................................................................33 Retinoblastoma.......................................................................................................................34 Qu es el Retinoblastoma (RB)? ........................................................................................34 Cules son las causas del RB?....................................................................................34 Los signos y sntomas del RB:................................................................................35 Diagnstico RB ........................................................................................................35 Clasificacin del RB................................................................................................. 35 Perspectivas a largo plazo para un nio con Retinoblastoma:..............................36 Tratamiento ..............................................................................................................36 El tratamiento del RB debe ser individualizado y entre las opciones se encuentran: .. 36 REFERENCIAS ........................................................................................................................37 VIII. Retinopata Diabtica .....................................................................................................37 Nombres alternativos ..............................................................................................37 Definicin .................................................................................................................37 Causas, incidencias y factores de riesgo ...............................................................37 Sntomas ..................................................................................................................38 Signos y Exmenes ................................................................................................. 38

Tratamiento ............................................................................................................. 39 Expectativas (pronstico) ....................................................................................... 39 Complicaciones ....................................................................................................... 39 Situaciones que requieren asistencia mdica........................................................ 39 Prevencin............................................................................................................... 39 REFERENCIAS ........................................................................................................................ 39 IX. Pterigin........................................................................................................................... 40 Nombres alternativos .............................................................................................. 40 Definicin ................................................................................................................. 40 Causas, incidencias y factores de riesgo ............................................................... 40 Sntomas ................................................................................................................. 41 Signos y Exmenes ................................................................................................ 41 Tratamiento ............................................................................................................. 41 Expectativas (pronstico) ....................................................................................... 41 Complicaciones ....................................................................................................... 41 Situaciones que requieren asistencia mdica........................................................ 41 Prevencin............................................................................................................... 42 GLOSARIO .............................................................................................................................. 43

PRLOGO
La ceguera y la visin baja constituyen un problema de salud pblica a nivel mundial y en Amrica Latina donde se estima que por cada milln de habitantes puede haber hasta 5,000 ciegos y 20,000 con deficiencias visuales severas. Al menos la mitad de los ciegos lo son, por catarata no operada; otras causas importantes son la retinopata diabtica y el glaucoma. Una causa importante de baja visin es los defectos de refraccin no corregidos que pueden estar presentes en un 13% de la poblacin. La deficiencia visual produce consecuencias muy adversas para el individuo, la sociedad y la situacin econmica, limitando el desarrollo adecuado en los nios y la productividad en los adultos con deterioro funcional y de la calidad de vida. Se calcula que alrededor de un 80% de los casos de ceguera pueden ser curados o prevenidos siempre y cuando existan los servicios disponibles para toda la poblacin. En los grupos de escasos recursos y marginales con limitado acceso a los servicios de salud ocular es donde se encuentra el mayor porcentaje de ciegos. Para aumentar la disponibilidad, acceso y asequibilidad de los servicios de salud ocular se usa la atencin ocular primaria que comprende todos los aspectos de la salud ocular que pueden ser provedos en el primer nivel de atencin. Los sistemas de atencin ocular primaria deben estar integrados a la atencin primaria de salud aunque en algunas oportunidades funcionen como sistemas paralelos. La atencin ocular primaria es el primer contacto de la poblacin con los servicios oculares y tiene por objeto hacer promocin de la salud ocular en la poblacin, informarla acerca de las causas ms importantes de ceguera y las formas de prevenirlas o curarlas y como llegar y acceder a los servicios en caso de necesidad. La atencin ocular primaria tambin hace tamizajes de las diferentes patologas, reconoce las alteraciones oculares, hace tratamientos simples y refiere a los servicios de mayor complejidad los casos que lo requieran. La capacitacin en salud ocular se debe hacer como parte de la formacin del personal de salud para que dentro de su futuro desempeo en los diferentes campos de la salud, est informada, capacitada y motivada para realizar atencin ocular primaria. En cada uno de los campos de la salud puede haber funciones de atencin ocultar primaria en las unidades neonatales, programas de crecimiento y desarrollo, salud de escolares, adolescentes y personas mayores de 40 aos en quienes se encuentran las mayores causas de ceguera. El Manual de Atencin Primaria de la Salud Visual de la Facultad de Medicina de la Universidad de El Salvador contribuye a la formacin de profesionales docentes y formadores en atencin primaria de la salud visual en el pas y en la Amrica Central. Dr. Juan Carlos Silva Director Regional para la Prevencin de la Ceguera Amrica Latina OPS-OMS

ix

ACERCA DE ESTE MANUAL

Este manual es la consolidacin de un esfuerzo ms del Centro Asociado C.A. de la Ctedra UNESCO de Salud Visual y Desarrollo. Esfuerzo amparado en el marco de actuacin del Convenio Internacional de Cooperacin Interinstitucional entre La Universidad Politcnica de Catalua y La Universidad de El Salvador, que estableci las bases para la creacin de dicho centro en el ao 2003, con sede en La Facultad de Medicina. Como parte del accionar de este centro y en concordancia con la filosofa de las ctedras UNESCO - entendidas como Unidades de enseanza superior y de investigacin adaptadas a las necesidades especficas del desarrollo sostenible-, se persigue particularmente en el campo de la salud visual incrementar la transferencia de conocimientos para la formacin de profesionales de la salud en general y de la salud visual en particular para sensibilizar de la importancia de una buena salud visual. En este contexto, y tomando en cuenta el enfoque visionario de salud pblica en el cual se desarrolla el currculo de la Facultad de Medicina de la Universidad de El Salvador, se considera propicio el fortalecer la salud visual mediante un curso bsico de formacin de formadores en Atencin primaria de la salud visual. Como instrumento bsico se dota del presente manual que contiene elementos bsicos sobre anatoma del ojo y fundamentalmente un nfasis en el conocimiento causas, consecuencias y medidas de prevencin - de aquellas causas de ceguera prevenibles como cataratas, ametropas, retinopata del prematuro, retinopata diabtica, entre otras. El manual est dirigido a personal docente de las carreras del pregrado de la Facultad de Medicina, que tienen la responsabilidad de conducir al interior de las mismas, el rea de salud visual.

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MANUAL ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD VISUAL

ANATOMA DEL OJO

l ojo es un rgano muy especial en la vida de todos los seres humanos ya que es el aparato por medio del cual tenemos contacto visual con nuestro mundo e aqu su importancia y la necesidad de que todos los profesionales de la salud lo conozcan y comprendan que su mal funcionamiento trae implicaciones inmensas en la vida familiar, social y profesional. Siendo una obligacin para los profesionales de la salud detectar tempranamente las patologas que lo aquejan y as prevenir el alto costo social y familiar que implica su mal funcionamiento. El ojo tiene un peso de 7,5 g. aproximadamente. Su dimetro antero posterior es de 22 a 27 mm. La circunferencia que tiene es de 69 a 85 mm. El poder refractivo es de 60D. La crnea: Es el lente hmedo y transparente al frente del ojo. Es la superficie refractante mayor del ojo y la ms

sensible del cuerpo, dada la abundancia de fibras nerviosas que contiene. No tiene vasos sanguneos. La esclertica es lo que llamamos "lo blanco del ojo". Se insertan all los msculos externos que mueven al ojo. En el polo posterior la salida del nervio ptico. Constituye el esqueleto del ojo. Es fuerte y dura. El iris es un diafragma que se cierra ante la presencia de mucha luz o se abre cuando hay poca o nada. Da el color del ojo. El cristalino es una lente biconvexa, transparente e incolora. Est detrs del iris y por delante del humor vtreo. Junto a la cornea contribuyen a formar las imgenes en la retina. Las Coroides: constituye la mayor parte de la vea o capa vascular. Se sita entre la

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esclertica y la retina. Se compone principalmente de vasos sanguneos que le dan el color pardusco. Tiene como funcin primaria nutrir la retina, el cuerpo vtreo y el cristalino. La mcula es la parte central de la retina. Se sita en el eje visual, donde se encuentra la mayor concentracin de conos y la mejor discriminacin de la forma y del color.

el cerebro quien interpreta el mensaje y se da la visin.

Retina

Los fotorreceptores son los conos y los bastones (neuronas ms externas y especializadas). El nervio ptico o II par craneal es un nervio craneal sensorial encargado de transmitir la informacin visual desde la retina hasta el cerebro. Los msculos extraoculares son: 4 msculos rectos y 2 msculos oblicuos, cuya funcin es contraerse y relajarse; para que la macula, que es la encargada de la visin ms discriminativa, constituida por los fotorreceptores llamados conos; estos puedan recibir los rayos de luz, que son procesados de impulsos luminosos a impulsos nerviosos, transportados por el nervio ptico , tracto ptico y cintilla ptica hacia la regin occipital; centro visual de la corteza cerebral, donde son procesadas por

Para que la visin sea adecuada es necesario que las diferentes estructuras que conforman el ojo funcionen correctamente siendo evaluadas a travs de estos procesos: Refraccin Acomodacin Agudeza visual Visin binocular Mediante la visin binocular y la fusin se obtiene la visin en profundidad o en relieve (estereopsis).

En este manual se describirn las patologas ms frecuentes que producen cierto grado de incapacidad visual, siendo algunas prevenibles con sus diagnsticos tempranos y con tratamientos adecuados evitando as la ceguera.-

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I. Ambliopa
Nombre alternativo
Ojo perezoso. b) Ambliopa exanpsica o por deprivacin (cuando un ojo es ocluido por un tiempo, por ejemplo: catarata o ptosis congnita, tras la operacin de la catarata congnita o la ptosis perdura la ambliopa). c) Ametrpica (por ametropas o problemas de graduacin elevada, sobre todo combinaciones de astigmatismo e hipermetropa). d) Anisometrpica (diferencias importantes de graduacin entre un ojo y el otro), e) Nistgmica (el individuo presenta nistagmo que es un tipo de movimiento constante e involuntario de vaivn de ambos ojos). f) Micro-orgnica (alguna lesin microscpica afecta la mcula de tal modo que el paciente pese al mejor tratamiento contra la ambliopa en edad temprana y tratada correctamente y del mejor modo no mejora la agudeza visual). g) Isometrpica (teniendo la misma graduacin, generalmente elevada, el paciente ve igualmente mal con ambos ojos. Es de difcil tratamiento pues no hay opcin de ocluir alguno de los dos ojos para mejorar el otro).

Definicin
Es la prdida de la capacidad de un ojo para ver los detalles y es la causa ms comn de problemas de visin en los nios. La ambliopa se caracteriza por una agudeza visual deficiente, sin una causa orgnica que la justifique. Esta se origina en la infancia, habitualmente por defectos de refraccin o estrabismo no corregidos, lo que produce una imagen que se proyecta en la retina en forma dismil en ambos ojos. Si las imgenes que se perciben son muy distintas, el cerebro bloquea una de ellas, lo que resulta en la falta de desarrollo de la va visual del ojo no dominante. La prevalencia de la ambliopa se ha estimado de 1 a 5% de la poblacin general y entre un 3 y 4% de los nios en edad preescolar. La ambliopa se produce porque las clulas cerebrales que se encargan de la visin de ese ojo no se desarrollan por falta de uso.

Causas,
riesgo

incidencia

factores

de

La ambliopa ocurre cuando el cerebro y los ojos no funcionan juntos apropiadamente. En las personas con ambliopa, el cerebro favorece a uno de los ojos. El ojo preferido tiene visin normal, pero debido a que el cerebro ignora al otro ojo, la capacidad de visin de la persona no se desarrolla normalmente. Entre las edades de 5 y 10 aos, el cerebro detiene su crecimiento y la afeccin se vuelve permanente. Entre las causas de ambliopa se encuentran: a) Ambliopa estrbica (en portadores de estrabismo de aparicin temprana).

Sntomas
o o o Ojos que se voltean hacia adentro o hacia fuera. Ojos que no parecen trabajar juntos. Incapacidad para juzgar la profundidad correctamente.

Signos y exmenes
Por lo general, la ambliopa se diagnostica fcilmente con un examen completo de los ojos y por lo tanto no se requieren exmenes especiales.

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Tratamiento
El principal tratamiento consiste en cubrir el ojo normal con un parche para forzar el uso del ojo perezoso. Algunas veces, se utilizan gotas oftlmicas para empaar la visin del ojo normal en vez de ponerle un parche. En los nios la recuperacin es ms rpida si son sometidos a un programa de estimulacin temprana. stos debern ser controlados peridicamente y con la frecuencia que lo requiera, hasta los 12 aos de edad. La colaboracin de sus padres es bsica ya que gran parte del xito depende de su dedicacin. El diagnstico temprano es siempre la mejor opcin y en su diagnstico deben participar en su deteccin: padres de familia, profesores, pediatras, optometristas, ortoptistas, oftalmlogos, oftalmlogos pediatras y estrablogos. El tratamiento debe iniciar lo ms pronto posible, preferentemente antes de los 4 aos de edad. El especialista normalmente un optometrista y/u oftalmlogo capacitados deben corregir de manera muy precisa cualquier error refractivo con el uso de anteojos propios para la edad. El correcto empleo de parches ortpticos deber hacerlo solo un especialista capacitado para ello, debido a que cada paciente deber llevar un estricto control y un esquema

personalizado con visitas peridicas al mdico especialista. El mal empleo de parches ortpticos podra ocasionar una prdida muy valiosa de tiempo y una ambliopa en el ojo no ambliope. El tratamiento no deber ser abandonado antes de los 10 aos de edad por el riesgo de regresin. La afeccin subyacente tambin requiere tratamiento. Si el ojo perezoso se debe a un problema de visin (hipermetropa o miopa), se prescribe el uso de anteojos o lentes de contacto. El tratamiento del estrabismo (ojos bizcos), es quirrgico.

Expectativas (pronstico)
Los nios que reciben tratamiento antes de la edad de 5 aos tienen una recuperacin casi total de la visin normal. El retraso en el tratamiento puede ocasionar problemas de visin permanentes. Despus de la edad de 10 aos, slo se puede esperar una recuperacin parcial de la visin.

Prevencin
El reconocimiento y tratamiento oportunos del problema en los nios puede ayudar a prevenir la prdida visual permanente. Todos los nios deben someterse a un examen ocular completo por lo menos una vez entre los tres y los cinco aos de edad.

REFERENCIAS
1. 2. American Academy of Ophtalmology. Policy statement: vision screening for infants and children; 2001. Disponible: http://www.aao.org/aao/member/policy/children.cfm American Academy of Pediatrics, Committee on Practice and Ambulatory Medicine and Section on Ophthalmology. Eye examination and vision screening in infants, children and young adults. Pediatrics. 1996; 98: 153-7. Becker R, Hbsch S, Grf MH, et al: Examination of young children with Lea symbols. Br J Ophthalmology 2002; 86: 5136. Daw NW: Critical periods and amblyopia. Arch Ophthalmol 1998; 116: 502-5.

3. 4.

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II. Ametropas
EL OJO NORMAL Cmo trabaja un ojo normal? Al mirar de lejos, el ojo normal une los rayos de luz sobre la capa de pigmentos de la retina formando as una imagen ntida. La imagen que la retina palpa con su enorme cantidad de clulas sensoriales en forma de punto se parece a la imagen que se produce en la pelcula de una cmara fotogrfica: est invertida lateralmente y puesta cabeza hacia bajo. Nuestro cerebro evala las informaciones sobre la imagen que recibe de ambos ojos y forma una impresin visual uniforme, la reproduccin de lo que nosotros vemos - o de lo que queremos ver. Los trastornos de refraccin en las cuales, por razones pticas, el ojo es incapaz de enfocar una imagen ntida a nivel de la retina. Estos trastornos se traducen en condiciones perfectamente establecidas, conocidas con el nombre de ametropas y que se denominan miopa, hipermetropa, astigmatismo y presbicia. Cmo se puede ver una imagen ntida, tanto de lejos como de cerca? Hasta los 40 aos aproximadamente somos capaces de ajustar el lente de nuestro ojo de manera que podemos ver una imagen ntida tanto de lejos como de cerca. El proceso de esta habilidad se llama acomodacin. Qu es exactamente lo que cambia en la acomodacin? Como al ajustar la distancia en una cmara fotogrfica, en la acomodacin lo que cambia es la distancia focal. Probablemente, el lente cambia un poco su posicin en el ojo, cambiando, adems, su curvatura: se vuelve ms abombada en el centro, pudiendo entonces refractar ms la luz (ajuste para ver de cerca). As, los puntos que estn cerca pueden ser proyectados de manera que se obtiene una imagen bien ntida.

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Mirada de lejos
Msculo ciliar relajado El lente tensa una cuerda de fibras

Ajuste para ver de cerca


Msculo ciliar retrado El lente est relajado

La acomodacin se hace automticamente por qu no se nota? La acomodacin comienza con una imagen borrosa con la cual no est satisfecho nuestro

cerebro. Esto sucede tan rpido como lo permite la transmisin de informaciones entre las clulas de nervios. Todo esto sucede inconscientemente.

a. Ametropas Esfricas
La miopa, hipermetropa y presbicia son ametropas esfricas. Por qu? Simplemente porque corresponden a situaciones pticas que se corrigen con lentes esfricas. Y qu es una lente esfrica? corte) y una curva, convexa, que corresponde a la hemiesfera. Cuando las lentes esfricas tienen una o dos superficies convexas se conocen como lentes convexas o positivas. El ejemplo que todos conocemos de una lente de este tipo es la lupa. Las lentes positivas hacen converger los rayos de luz que las inciden en un punto denominado foco. Cuanto mayor sea el poder de la lente, ms cerca de ella estar el foco. Si analizamos la figura 1 vemos cmo la lente A, que es dbil, enfoca los rayos lejos de ella mientras que la lente B, que es mucho ms potente, los enfoca muy cerca de su centro.

Lentes esfricas
Una lente esfrica puede definirse como una lente que tiene el mismo poder (o la misma curvatura) en todos sus meridianos. Si tomamos una esfera y la cortamos a la mitad, obtenemos dos lentes esfricas que tienen ambas una superficie plana (la superficie de

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Ahora bien, si una lente tiene una o dos superficies cncavas se conoce entonces como lente cncava o negativa y tiene la
A

propiedad ptica de hacer diverger los rayos de luz que la inciden.

Figura 1. Lentes esfricas convexas o positivas.

Imaginemos un tabique de plastilina sobre el cual presionamos fuertemente una esfera de metal. Al retirar la esfera, la huella que sta haya dejado en la plastilina es una superficie

esfrica cncava. Al igual que las anteriores, entre ms potente es una lente cncava o negativa, ms har diverger los rayos de luz que la inciden.
A

Figura 2. Lentes esfricas cncavas o negativas.

En la figura 2 vemos dos ejemplos de lentes cncavas. La primera (A) es dbil y apenas hace que los rayos de luz que la inciden diverjan, mientras que la lente B, muy potente, tiene un gran poder de divergencia sobre los rayos de luz.

Una vez que hemos entendido qu son y cmo funcionan las lentes esfricas, debemos explicar qu son y cmo se corrigen las ametropas esfricas.

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HIPERMETROPA
Cmo est formado el ojo hipermtrope? El ojo hipermtrope es demasiado corto. Los rayos de luz se encontraran detrs de la retina para formar la imagen, por lo cual se percibe una imagen borrosa. Hasta la edad de unos 35 o 40 aos, no obstante, se puede ver una imagen ntida, porque el lente tiene la facilidad de poderse acoplar. Dicha habilidad del lente se llama tambin acomodacin. Utilicemos nuevamente el smil de la cmara fotogrfica para entender el mecanismo de esta ametropa. Al construir la cmara, su lente fue calculada de tal forma que pudiera enfocar los objetos que estn al infinito sobre la pelcula, y se dise de tal forma que esta lente pudiera desplazarse hacia delante para enfocar los objetos cercanos. Imaginemos ahora que el constructor cometi uno de tres errores al construir la cmara. En primer lugar, hizo que la caja fuera ms corta, por lo que la pelcula est ms cerca de la lente de lo que debiera. Enfocada al infinito, la lente formar la imagen detrs de la pelcula, por lo que la fotografa estar fuera de foco. Otra cosa que pudo haber sucedido es que, en una caja de tamao adecuado, colocara la lente un poco por detrs de su posicin normal, lo que se traducir en una situacin en todo semejante a la anterior. Finalmente, siendo tamao de caja y posicin de lente los adecuados, el fabricante pudo haber equivocado el Poder de la lente colocando una mucho menos potente que la debida. Esta lente har que los rayos de luz que la incidan enfoquen por detrs del foco terico calculado, es decir, por detrs de la pelcula. En todos los casos la imagen se formar detrs de la pelcula haciendo que la fotografa est fuera de foco. Al fotografiar un objeto cercano el problema no desaparece ya que la falla est en la relacin potencia de la lente /posicin de la lente/ posicin de la pelcula. Qu ocurre hipermtrope? entonces en el sujeto

Pues bien, el hipermtrope, ve mal de lejos pero ve igualmente mal de cerca. Las figuras 3 y 4 nos explican grficamente esta situacin.

Figura 3. Ojo hipermtrope en visin lejana. La imagen se enfoca por detrs de la retina.

Figura 4. Ojo hipermtrope en visin cercana. La imagen se enfoca tambin por detrs de la retina.

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La hipermetropa se presenta esencialmente bajo dos formas. Si un ojo es ligeramente ms corto que lo normal, la imagen enfocada por la crnea o el cristalino caer por detrs de la retina. De igual forma, el ojo puede ser de tamao normal pero la crnea puede ser ms plana de lo normal o el cristalino menos curvo de lo debido, por lo que el poder ptico de estas estructuras ser menor y no podrn hacer que los rayos de luz enfoquen en la retina sino detrs de ella. En la figura 3 se ejemplifica la condicin ptica del ojo hipermtrope para la visin lejana. El ojo tiene capacidad de enfocar los rayos de luz que lo inciden, pero sta es insuficiente, por lo que el foco cae por detrs de la retina: la visin, por lo tanto, es defectuosa. En la figura 4 el mismo ojo observa un objeto cercano. Si normalmente en la visin cercana el ojo tiene que acomodar para enfocar correctamente (abombar ms el cristalino), el ojo hipermtrope tiene que hacerlo an ms que el normal, lo cual no siempre es posible. Esto ocasiona la visin borrosa cercana.

Las molestias del hipermtrope difieren de las del miope por la sencilla razn de que el hipermtrope s cuenta con un mecanismo para intentar ver mejor: la acomodacin, es decir, el esfuerzo del msculo ciliar para abombar el cristalino, dar con ello mayor poder ptico al ojo e intentar as enfocar la imagen sobre la retina. sta es la razn por la cual el hipermtrope que ve mal de lejos y de cerca, presenta con frecuencia fatiga ocular ya que constantemente intenta corregir su problema mediante un esfuerzo de la acomodacin. Esto se traduce en malestar e irritacin ocular, e incluso en cefaleas (dolores de cabeza). Un dato interesante consiste en que los nios muy pequeos son habitualmente hipermtropes, pero esta situacin se corrige espontneamente conforme el nio crece, ya que los ojos crecen tambin. La hipermetropa es hereditaria, por lo que los hijos de hipermtropes tienden a ser igualmente hipermtropes. Al igual que para la miopa, no existe en la actualidad forma de evitar que aparezca y se desarrolle.

Rectificacin de la hipermetropa
Ojo hipermtrope
Ojo demasiado corto

Correccin de la hipermetropa
Con lentes convergentes

Qu posibilidades hay hoy en da? Con unas gafas con cristales convergentes (convexos), con un lente de contacto, con una operacin del ojo puede compensarse la hipermetropa. Despus de una rectificacin correspondiente puede volver a percibirse una imagen clara y ntida.

Y en la infancia se tiene que usar gafas? A partir de una cierta graduacin (a partir de unas 1,5 a 2 dioptras), los nios pequeos, en especial, deberan llevar gafas.

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MIOPA Cmo est formado el ojo miope? El ojo miope es demasiado largo. Los rayos de luz se encontraran delante de la retina para formar la imagen. Como la imagen no alcanza la retina, se percibe una imagen ms o menos borrosa. Qu es lo que ocasiona la miopa? A decir verdad, son muchas las causas que en forma aislada o combinada determinan que un ojo sea miope. Si volvemos al smil de la cmara fotogrfica ser ms fcil entender el problema. En primer lugar dijimos que para que la lente enfoque la imagen sobre la pelcula, esta ltima deber estar exactamente en el foco de la lente. Si por algn error de construccin la caja de la cmara es ms grande que lo estipulado, la pelcula quedar por detrs del foco de la lente y, al tomar la fotografa, sta estar fuera de foco. Por lo anterior, una primera causa de miopa consiste en que el ojo es ms grande que lo normal en el sentido anteroposterior, o sea que la distancia entre la crnea y la retina es mayor que la normal, lo que har que la retina est por detrs del punto donde normalmente la crnea y el cristalino deben enfocar la imagen. Otra causa habitual consiste en que la crnea o el cristalino tengan un poder ptico mayor al que deban. Si la crnea o el cristalino (que son lentes positivas convexas) tienen una mayor convexidad que la normal, harn que los rayos de luz enfoquen por delante de la retina aunque el tamao del ojo sea normal. El resultado es el mismo que el anterior: el punto de enfoque est por delante de la retina. Por lo anterior, cuando un ojo miope ve al infinito (visin lejana), la luz que lo incide llega en forma de rayos paralelos que enfocan por delante de la retina, por lo que el ojo ve borroso. Cuando este mismo ojo ve un objeto cercano, los rayos de luz que lo inciden son divergentes, por lo que el punto de enfoque se desplaza hacia atrs, cayendo sobre la retina: el ojo miope ve en foco los objetos cercanos.

INFINITO

Figura 5. Ojo miope viendo al infinito. La imagen se enfoca por delante de la retina.

Las figuras 5 y 6 nos explican grficamente la condicin ptica del ojo miope. En la figura 5 vemos un ojo miope que ve al infinito. Los rayos de luz son paralelos y, ya sea por un mayor poder ptico de la crnea y cristalino o por un dimetro anteroposterior mayor del ojo, dichos rayos enfocan en un punto F, colocado por delante

de la retina. La imagen que se forma en la retina est fuera de foco: el sujeto ve borroso, tanto ms cuanto mayor sea la miopa. En la figura 6 el mismo ojo fija un objeto cercano, por lo que los rayos de luz que lo inciden son divergentes. El poder ptico del ojo no ha cambiado, por lo que el punto F se

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desplaza hacia atrs, acercndose a la retina o superponindose a ella.

La imagen que se forma en la retina est en foco o prcticamente en foco: el sujeto ve una imagen ntida.

Figura 6. Ojo miope viendo un objeto cercano. La imagen cae sobre la retina.

Cules son entonces las molestias que tiene un sujeto miope? En primer lugar, la visin lejana es defectuosa, tanto ms cuanto mayor sea la miopa. Para mejorar su visin lejana, el miope tendra que aplanar al mximo su cristalino con el fin de desplazar su foco hacia atrs, para acercarlo lo ms posible a la retina. Sin embargo, hemos visto que el cristalino o est en reposo en cuyo caso est lo menos convexo posible (posicin de mirada al infinito) o bien est abombado por contraccin del msculo ciliar (lo ms convexo posible) para la visin cercana. Por lo tanto, el ojo humano NO tiene la posibilidad de aplanar el cristalino. Esto hace que el miope no pueda esforzarse

para ver mejor de lejos. La visin cercana es normal en el miope, y llega a ser ptima a una determinada distancia, que corresponde justamente a aquella en que el foco se proyecta exactamente sobre la retina. Cuanto mayor sea la miopa menor ser esta distancia y por ello quienes tengan una miopa muy alta debern acercarse mucho a los objetos que deseen ver con claridad. La miopa puede aparecer en cualquier individuo aunque es ms frecuente si existen antecedentes del problema en la familia del sujeto. Habitualmente la miopa se inicia desde la infancia y progresa conforme se desarrolla el individuo hasta estabilizarse. Hasta la fecha no existen formas de impedir que aparezca y progrese una miopa.

Rectificacin de la miopa
Ojo miope
Ojo demasiado largo

Rectificacin de la miopa
Con lentes divergentes

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Qu posibilidades hay? Con unas gafas con cristales divergentes (cncavos), con un lente de contacto, con una operacin del ojo puede compensarse la miopa. Despus de una rectificacin correspondiente puede volver a percibirse una imagen clara y ntida. Y en la infancia se tienen que usar gafas? Est claro de que depende de la edad y de otros factores. La decisin deber tomarse slo junto con el oculista que trata el caso. A partir de una cierta graduacin (a partir de

unas 1,5 a 2 dioptras) los nios deberan llevar gafas. Cmo se explica el aumento de la miopa? Lamentablemente an sabemos muy poco acerca de las causas. En la mayor parte de los casos parece ser que haya una cierta disposicin gentica, as como nuestra estatura suele depender poco de las circunstancias exteriores. Desde hace algunos aos, hay cada vez ms personas que quieren ver una causalidad entre un intenso trabajo frente a la pantalla de la computadora y el aumento de la miopa, lo cual an no est probado.

PRESBICIA
La presbicia es cuando no nos alcanza el brazo para sostener el material de lectura. Anteriormente se menciona que para ver objetos cercanos el ojo debe acomodar, es decir, aumentar la curvatura de su cristalino para hacerlo ms convexo y poder as enfocar sobre la retina los rayos de luz que inciden en l en forma divergente. Se dijo igualmente que esto se logra con la contraccin del msculo ciliar, que libera la tensin del cristalino permitiendo que ste se abombe gracias a su elasticidad propia. Para entender mejor este fenmeno, comparmoslo a lo que ocurre con un globo. Inflemos un globo: su forma final es la de una esfera. Tomemos con ambas manos dos puntos opuestos del globo y comprimmoslos, el globo se aplana: sta es la posicin de reposo del cristalino para la visin lejana. Relajando paulatinamente la compresin que ejercemos sobre el globo, ste adquiere poco a poco su forma esfrica original: ste es el proceso de acomodacin. Ahora bien, con la edad el cristalino se endurece y pierde elasticidad. Si bien el msculo ciliar al contraerse lo relaja, la prdida de elasticidad le impide abombarse y aumentar as su poder de refraccin. El cristalino ya no es capaz de abombarse lo suficiente para enfocar la imagen de objetos cercanos en la retina. El resultado es que el individuo, aun con buena visin lejana, presenta una visin cercana defectuosa. Este fenmeno ocurre, en todas las personas sin excepcin, despus de los cuarenta aos de edad. Si recordamos lo mencionado para el miope y el hipermtrope, es fcil entender que en el miope la presbicia se retrasa ya que l ve bien de cerca sin necesidad de acomodar, mientras que en el hipermtrope la presbicia se adelanta ya que tiene que acomodar en exceso para ver de cerca. Cules son entonces las manifestaciones de la presbicia? El sujeto nota que tiene dificultad para leer letras pequeas, con frecuencia las confunde y tiende a alejar los objetos para verlos mejor. El ama de casa se queja de no poder ensartar las agujas. Conforme avanza el problema la situacin se torna ms incapacitante. De todos es bien conocida la expresin: "ya no alcanza el brazo" queriendo dar a entender que por ms que se aleje el objeto de la vista, la visin sigue siendo defectuosa.

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b. Ametropas Astigmticas
Lentes cilndricas
La figura 7 nos ser de gran ayuda, ms que las palabras, para describir una lente cilndrica. Imaginemos un cubo de vidrio que cortamos siguiendo la lnea continua. El resultado sern dos estructuras que tienen, siguiendo el plano de corte, dos superficies, una plana y una curva. Veamos la estructura A. En sentido vertical, la superficie de corte es plana, por lo que no tiene poder de refraccin sobre la luz. En sentido horizontal la superficie es curva, cncava como la de una lente esfrica cncava o negativa, por lo que esta superficie si tiene poder de refraccin sobre la luz y se comporta como una lente cncava. La estructura A es un cilindro negativo que slo acta pticamente sobre la luz que lo incide siguiendo el plano horizontal (haciendo diverger los rayos) sin modificar los rayos de luz que lo inciden, siguiendo el plano vertical que es plano. La estructura B es similar excepto que su superficie curva es convexa y se comporta como una lente convexa o positiva. La estructura B es entonces un cilindro positivo que no modifica los rayos de luz que lo inciden en sentido vertical, pero hace converger los rayos de luz que lo inciden en sentido horizontal. Las lentes cilndricas son entonces lentes que slo modifican los rayos de luz que las inciden sobre su cara curva.

ASTIGMATISMO
El astigmatismo corresponde entonces, en el ojo, a la condicin ptica en la que la crnea o el cristalino dejan de ser lentes esfricas para incluir, en mayor o menor grado, un defecto cilndrico. Cmo puede ocurrir esto? Un nuevo smil ayudar a entender la situacin. Para entender la forma de una crnea normal basta con imaginar un baln esfrico al que se le secciona una porcin cualquiera. Esta porcin es una seccin de esfera cuyos meridianos tienen la misma curvatura (Figura 8).

Figura 7. Lentes cilndricas.

Figura 8. Crnea como lente esfrica.

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Plano de corte

Curvatura ms plana

Curvatura ms acentuada

Figura 9. Lente astigmtica.

Tomemos ahora una llanta de automvil y hagamos un corte paralelo a uno de sus dimetros (Figura 9). Esta porcin de llanta presenta dos curvaturas distintas: la primera, ms plana, corresponde a la superficie de rodaje de la llanta; la segunda, ms acentuada, corresponde a la seccin de la llanta perpendicular al sentido del rodaje. Si esta seccin de llanta fuera una lente ptica sera una lente astigmtica, ya que no tendra el mismo poder de refraccin en todos sus meridianos. Los ms planos funcionaran como una lente esfrica poco potente, los ms curvos como una lente esfrica muy potente. El resultado ptico se deduce fcilmente. Si una lente esfrica enfoca la luz en un solo punto, una lente astigmtica lo hace en parte en un punto correspondiente a los meridianos ms planos y en parte en un segundo punto correspondiente a los meridianos ms curvos, por lo que es imposible obtener con dichas lentes una sola imagen en foco. Los astigmatismos se presentan esencialmente por modificaciones en la forma de la crnea aunque igualmente pueden deberse a trastornos del cristalino. Los astigmatismos pueden presentarse aislados o combinados con una miopa o una hipermetropa. Todas las combinaciones son posibles. De igual forma, al instalarse una presbicia, sta se aade al astigmatismo previo (en caso de que ste existiera), complicando an ms la condicin ptica del ojo.

El mdico holands Frans Cornelis Donders, fue quien aplic al estudio ocular los conocimientos que ya se tenan sobre el fenmeno ptico del astigmatismo. La descripcin del astigmatismo ocular de Donders data de 1864, sin embargo, ya en 1670 Newton haba descrito la deformacin astigmtica de los rayos oblicuos y de la luz. Young, en 1801, logra medir por primera vez el astigmatismo de un ojo humano y en 1819 Fresnel describe las lentes cilndricas para obtener lneas luminosas. Qu manifestaciones tiene el astgmata? Para responder a ello debemos entender perfectamente cmo funciona el ojo con astigmatismo. Volvamos a nuestro esquema mental del ojo al que se le ha reemplazado la crnea esfrica por una crnea astigmtica. Recordemos que la cornea astigmtica, como la seccin de la llanta, tiene dos grupos de meridianos de distinta curvatura. Para facilitar la exposicin hablaremos de dos meridianos principales, uno ms plano, otro ms curvo, perpendiculares entre s, considerando al primero vertical y al segundo horizontal. A ttulo de ejemplo exclusivamente, supongamos que el individuo observa la letra E. Si el meridiano vertical enfoca a nivel de la retina, el horizontal, por ser ms curvo, enfocar por delante de ella. El resultado ser que el sujeto vea perfectamente en foco el trazo vertical de la E y fuera de foco los tres trazos horizontales. Si por el contrario es el meridiano

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horizontal el que enfoca en la retina, el meridiano vertical enfocar por detrs de ella (ya que es ms plano). El sujeto ver entonces los tres trazos horizontales de la E en foco, y el trazo vertical fuera de foco. Igual puede ocurrir que los dos meridianos estn fuera de foco con respecto a la retina. Si el astigmatismo es leve, la visin no se deteriora mucho, pero si es elevado el deterioro de la agudeza visual es importante. Mediante un esfuerzo de la acomodacin, el sujeto con astigmatismo trata de mejorar la imagen visual. Si volvemos al ejemplo anterior de la letra E, el sujeto con astigmatismo, al enfocar el trazo vertical de la E, lleva fuera de foco los trazos horizontales, mientras que si enfoca stos, desenfoca el trazo vertical. Si la distancia ptica entre ambos no es mucha, el

constante juego con la acomodacin le permite deducir, al sumar mentalmente las dos imgenes, que se trata efectivamente de una letra E. Esta acomodacin/relajacin constante cansa, por lo que el astgmata, adems de ver mal, tiene constantes molestias debido al constante esfuerzo por acomodar. Cmo est formado el ojo astigmtico? El ojo astigmtico no es ni demasiado largo, ni demasiado corto. En el caso del astigmatismo, la curvatura de la crnea no suele ser uniforme. La imagen se produce al mismo tiempo tanto delante como detrs de la retina. Como la imagen alcanza la retina desfigurada, se percibe una imagen ms o menos borrosa.

Rectificacin del Astigmatismo


Ojo astigmtico
La curva de la circunferencia no es uniforme

Rectificacin del astigmatismo


Con lentes cilndricos

--- La curvatura de la crnea

Qu posibilidades hay hoy en da? Con unas gafas con cristales especiales (convexos/cncavos), los llamados cristales cilndricos, con un lente de contacto, con una operacin de la crnea puede compensarse el astigmatismo. Despus de una rectificacin correspondiente puede volver a percibirse una imagen clara y ntida.

Y cmo est el asunto en la infancia, se tienen que llevar gafas? A partir de una cierta graduacin (a partir de unas 1,5 a 2 dioptras) sera necesario que los nios llevasen gafas.

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Y por qu precisamente en la infancia? Porque una imagen desfigurada influye nuestra percepcin negativamente, una imagen desfigurada afecta nuestra capacidad

de ver en tres dimensiones, una imagen desfigurada tiene frecuentemente como consecuencia una ambliopa. La ambliopa solo puede tratarse con xito en los primeros aos de la infancia.

c. Anisometropa
Al hablar de miopa, hipermetropa y astigmatismo, por considerarla obvia no mencionamos una caracterstica comn a todas ellas, y es el hecho de que en un mismo individuo la ametropa habitualmente es igual o semejante en ambos ojos. Para que un sujeto vea en forma adecuada, tiene que superponer en su cerebro las imgenes proporcionadas por ambos ojos con el fin de obtener una sola imagen estereoscpica. Para ello es imprescindible, entre otras cosas, que las imgenes sean semejantes tanto en forma como en tamao. Existe un margen de tolerancia aceptable por el cerebro en cuanto a tamaos de imagen; ms all de este margen el cerebro percibir slo una de ellas, eliminando la otra. Las ametropas no slo hacen que la imagen sea borrosa, sino que modifican tambin su tamao. De todos es sabido que las lupas, por ejemplo, tienen distintos poderes de magnificacin. Del mismo modo, la imagen retiniana en una ametropa leve tiene distinto tamao que en una ametropa elevada, considerando que ambos ojos observan el mismo objeto. El poder de las lentes se mide en dioptras. Una dioptra es el poder de una lente que tiene su foco a un metro de distancia. Una dioptra, ya sea positiva o negativa, determina un cambio en el tamao de la imagen en una proporcin del 1.8%. Cuando la diferencia de tamaos de las imgenes de cada ojo sobrepasa esta cifra, aparecen molestias tales como cansancio ocular e irritacin en los ojos. Si la diferencia llega a proporciones del 5% o ms el sujeto ve doble o bien suprime la imagen ms anormal, perdiendo entonces la visin binocular y la posibilidad de sufrir de ambliopa s el defecto se presenta en un nio menor de 8 a 10 aos. No es raro que en un mismo individuo el grado de ametropa de un ojo difiera sustancialmente del grado de ametropa del otro, e incluso que sea completamente distinto. El caso ms extremo en este sentido sera un sujeto con miopa en un ojo e hipermetropa en el otro. Para ejemplificar esta situacin basta pensar un momento en unos binoculares. Si utilizamos correctamente los binoculares, la imagen obtenida se aprecia de mayor tamao y ms cerca que la realidad. Si, por el contrario, giramos los binoculares, veremos la imagen ms pequea y ms alejada. Supongamos ahora que partimos por la mitad los binoculares y colocamos frente al ojo derecho una de las partes en su posicin normal, mientras que frente al ojo izquierdo colocamos la otra parte invertida. El resultado final ejemplificara aproximadamente una anisometropa severa.

d. Afaquia
La afaquia no es una ametropa sino el resultado de una intervencin quirrgica que se traduce, entre otras cosas, en una ametropa elevada. Veamos brevemente en qu consiste esta situacin. Se mencion ya que el cristalino es una estructura que se encuentra dentro del ojo, inmediatamente detrs del iris, que se comporta como una lente positiva biconvexa, es decir, como una lupa potente que, junto con

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la crnea, tiene como funcin la de enfocar los rayos de luz que inciden el ojo a nivel de la retina. Otra funcin primordial del cristalino es la acomodacin que en l se lleva a cabo merced a cambios en la convexidad del mismo, lo que permite modificar el poder ptico global del ojo con el fin de enfocar los objetos cercanos. El cristalino es una estructura viva formada por una multitud de fibras que, en condiciones normales, son totalmente transparentes. En ocasiones, y por muy variadas razones, el cristalino pierde su transparencia parcial o totalmente. Esta condicin se conoce con el nombre de catarata. La catarata puede definirse como la prdida de transparencia del cristalino. Sus causas son mltiples: puede deberse a una edad avanzada, o bien producirse como consecuencia de una enfermedad ocular del tipo de las infecciones o del glaucoma, a traumatismos oculares, a enfermedades que afectan a distintos rganos y sistemas como es el caso de la diabetes, a intoxicaciones y a diversas causas hereditarias. Independientemente del factor que las origina, las manifestaciones se reducen esencialmente a una prdida progresiva de la

visin hasta llegar a la sola percepcin de bultos. La catarata es una enfermedad frecuente que puede afectar uno o ambos ojos y que no respeta edades, sexos o razas. Esta enfermedad se conoce desde la ms remota antigedad y los mdicos han intentado para su curacin todo tipo de recursos. El nico eficaz hasta la fecha es la operacin quirrgica. Sin entrar en detalles, la operacin consiste en extraer el cristalino opaco. El resultado final es el libre paso de la luz hasta la retina. Sin embargo, la condicin ptica del ojo ya no vuelve a ser la misma. El poder ptico del ojo est dado por la suma de dos lentes potentes: la crnea y el cristalino y al extraer el cristalino sufre una gran reduccin ya que, si se extrae el cristalino de un ojo que previamente no padeca ninguna ametropa, los rayos de luz enfocarn muy por detrs de la retina, es decir, el ojo se habr vuelto fuertemente hipermtrope. Esta hipermetropa resultante de la ciruga ser menor si el ojo era previamente miope (ya que ambos defectos se compensan parcial o totalmente) y mayor an en un ojo previamente hipermtrope. Como quiera que sea, un ojo operado de catarata es un ojo con muy mala agudeza visual hasta que no se corrija el defecto ptico resultante. A ello debemos agregar que, al extraer el cristalino, tambin se pierde en forma definitiva el poder de acomodacin.

En la figura 10 se compara el funcionamiento ptico de un ojo normal y de uno operado de catarata (faco). Ntese que el ojo faco se ha vuelto fuertemente hipermtrope, por lo que el foco cae por detrs de la retina.

Figura 10. Condicin ptica de un ojo operado de catarata. (a) ojo normal, (b) ojo faco.

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Desde el punto de vista ptico, un ojo faco determina una serie de cambios cuyos principales exponentes son: a) Una hipermetropa elevada. Para que un ojo en condiciones normales pueda enfocar en la retina la imagen que proviene del infinito, requiere un poder ptico de 62 dioptras (el ojo mide aproximadamente 2.5 cm de profundidad). De estas 62 dioptras, la crnea proporciona 43 y el cristalino 19, por lo que un ojo normal operado de catarata se transforma en un ojo hipermtrope de 19 dioptras. Claro est que esta situacin se modifica con el estado ptico previo del ojo. As, por ejemplo, si el ojo tena previamente una hipermetropa de 5 dioptras, el mismo ojo despus de operado de catarata tendr una hipermetropa de 19 + 5 = 24 dioptras. Si, por el contrario, el ojo era miope de 6 dioptras, el resultado final despus de la operacin sera de 19 - 6 = 13 dioptras de hipermetropa. Existe entonces el caso hipottico (que se da ocasionalmente) de un sujeto miope de 19 dioptras que se opera de catarata y que despus de la Operacin no requiere correccin ptica, ya que 19 - 19 = 0 dioptras. b) Prdida irreversible de la acomodacin, es decir de la capacidad del ojo para enfocar objetos a diferentes distancias, en especial de cerca. La acomodacin es funcin del cristalino, por lo que al extraerse ste, la capacidad de acomodacin se pierde. c) Existen diferentes tcnicas quirrgicas para operar un ojo de catarata en una de ellas es necesario llevar a cabo un corte del ojo por el cual se extrae el cristalino. Habitualmente este corte se lleva a cabo en la periferia de la crnea o cerca de ella. Al cicatrizar esta herida la crnea se retrae ligeramente, ocasionando un astigmatismo ms o menos importante, por lo que a la hipermetropa ocasionada por la prdida del cristalino habr que aadir la presencia

de un astigmatismo inducido por operacin misma. Hoy en da existe tcnica de facoemulsificacin donde herida es ms pequea e induce astigmatismo casi nulo.

la la la un

d) La correccin de la afaquia con anteojos es factible, dado que fue por muchos aos la nica solucin ptica a esta situacin. Sin embargo las aberraciones, el peso de los anteojos, y la imposibilidad de corregir anisometropas hace que dicha correccin no sea la ideal. Las lentes de contacto modificaron sustancialmente el panorama. La correccin ptica con ellas es ptima pero es necesario recordar dos aspectos importantes. Si un individuo tiene operados ambos ojos de catarata, colocarse la primera lente de contacto es difcil, ya que hemos dicho que la visin del faco es muy deficiente. En otras palabras, el sujeto tiene que ver con un ojo faco la forma de ponerse el lente de contacto sobre su otro ojo igualmente faco. Esto no siempre es fcil. En segundo lugar, se ha dicho que la gran mayora de los operados de catarata son adultos, y fundamentalmente ancianos. Con sus frecuentes excepciones, los ancianos tienen en general una mala coordinacin motora, por lo que se les dificulta la colocacin de las lentes de contacto. Por lo anterior vemos que la afaquia, aun corregida con lentes de contacto, no deja de ser una situacin molesta, sin llegar a ser incapacitante. Cul sera entonces la solucin ideal a dicho problema? Hoy en da lo que se hace es colocar un lente intraocular que sustituye al cristalino, siendo esta la solucin a todos los problemas generados por los anteojos y lentes de contacto, corrigiendo adecuadamente el trastorno ptico generado por la extraccin de la catarata. Esto se conoce como psuedofaquia.

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REFERENCIAS
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III. Catarata
Nombres alternativos
Telita del ojo, opacidad del cristalino. pueden estar asociadas con trastornos metablicos como la galactosemia. Otras casusas son hereditarias, desordenes cromosmicos, sndromes sistmicos, traumatismos o utilizacin de drogas durante el embarazo. Los factores de riesgo son las enfermedades metablicas hereditarias, los antecedentes familiares de cataratas y una infeccin viral materna durante el embarazo. Las cataratas en el adulto se desarrollan generalmente a una edad avanzada y se pueden dar en familias. Existen factores que incrementan el riego de este padecimiento como: sexo femenino, Diabetes mellitus, tabaquismo, alcoholismo, uso de corticoesteroides, exposicin solar, diarrea deshidratante, miopa y deficiencia protenica. Las cataratas en los adultos suelen estar asociadas al envejecimiento y tienen un desarrollo lento y sin dolor, con un empeoramiento gradual en la visin. Los problemas visuales pueden incluir los siguientes cambios:

Definicin
Definicin 1 - Es una opacidad o rea nublada (un rea a travs de la cual la persona no puede ver) en el cristalino del ojo. Definicin 2 - Una catarata es la prdida de la transparencia del cristalino del ojo lo cual causa disminucin de la visin.

Causas, incidencias y factores de riesgo


El cristalino normalmente es transparente y cuando se opaca, estamos ante una entidad conocida como catarata. Rara vez, las cataratas pueden presentarse en el momento o poco despus del nacimiento, en cuyo caso se denominan cataratas congnitas. Las cataratas congnitas se presentan como un reflejo blanco (leucocorea) o como un movimiento anormal de los ojos (nistagmo) en uno o ambos ojos. Pueden tambin presentar estrabismo y usualmente si es unilateral el ojo afectado es ms pequeo. Las cataratas congnitas tienen una etiologa diferente a la del adulto: lo ms frecuente es la causa idioptica, aunque pueden ser causadas por infecciones de la madre durante el embarazo como la rubola o

Dificultad para ver de noche Ver halos alrededor de las luces Ser sensible al resplandor

Los problemas con la visin asociados con las cataratas generalmente progresan hasta una disminucin en la visin, incluso durante el da.

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Las cataratas en los adultos se clasifican en: o o o Inmaduras Maduras hipermaduras

El cristalino que an mantiene reas claras o transparentes se denomina catarata inmadura. Una catarata madura es completamente opaca, mientras que la catarata hipermadura tiene una superficie lquida que se filtra a travs de la cpsula y puede causar inflamacin de otras estructuras en el ojo. La mayora de las personas desarrolla cierta opacidad en el cristalino despus de los 60 aos. Cerca de un 50% de las personas entre 65 y 74 aos de edad, al igual que un

70% de las personas de 75 aos o ms, tienen cataratas que afectan su visin. La mayora de las personas con cataratas tienen cambios similares en ambos ojos, aunque un ojo est peor que el otro. Muchas personas con esta afeccin presentan slo cambios visuales ligeros y no son conscientes del problema. Otros de los factores que pueden contribuir con el desarrollo de cataratas son los bajos niveles de calcio srico, la diabetes, el uso prolongado de corticosteroides y diversos trastornos inflamatorios y metablicos. Las causas ambientales abarcan traumatismos, exposicin a la radiacin y demasiada exposicin a la luz ultravioleta (luz solar). En muchos casos, la causa de las cataratas se desconoce.

Imgenes 1 y 2. Izquierda: Catarata Central congnita que cubre el eje visual. Derecha: Catarata completa (esclerosis nuclear).- Fotos Cortesa Dr. Marco Goens

Sntomas
Son basados en la densidad de la opacidad:

localizacin

Prdida visual lentamente progresiva Visin nublada, borrosa, difusa o velada. Reduccin en la percepcin de colores.

Cambios frecuentes en la prescripcin de gafas o anteojos Deslumbramientos: el resplandor de las luces brillantes causa problemas de visin en la noche. Halos alrededor de las luces. Sensibilidad al resplandor de lmparas o del sol. Diplopa monocular: doble visin en un solo ojo.

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Signos y Exmenes

Signo caracterstico: opacificacin del cristalino. Otros signos: aumento de la miopa, disminucin de la sensibilidad al contraste, pobre reflejo rojo de la retina. Examen oftalmolgico completo, incluyendo visin lejana y cercana, reaccin pupilar, refraccin, examen con lmpara de hendidura bajo dilatacin pupilar Fundoscopa indirecta de ser posible con nfasis en la mcula. De no ser posible se realizar Ultrasonido para descartar patologa del segmento posterior.

Esta ciruga consiste en la extirpacin del cristalino del ojo y su reemplazo por uno artificial. El cirujano experto en cataratas discutir las opciones con el paciente y juntos tomarn una decisin sobre el tipo de extirpacin y reemplazo del cristalino que sea mejor. a) Extirpacin del cristalino Hay dos tipos diferentes de ciruga que pueden hacerse para la extirpacin de un cristalino con catarata: 1. La ciruga extracapsular consiste en la extirpacin quirrgica del cristalino dejando la mitad posterior de la cpsula intacta (la cubierta externa del cristalino). Se pueden utilizar ondas sonoras de alta frecuencia (facoemulsificacin) para suavizar el cristalino con el fin de facilitar la extraccin a travs de una incisin ms pequea. 2. La ciruga intracapsular implica la extirpacin quirrgica de todo el cristalino, incluida la cpsula y es un procedimiento que en la actualidad se hace en muy raras ocasiones. b) Reemplazo del cristalino

Otros exmenes que pueden realizarse (en raras ocasiones) son:


Medicin del potencial de agudeza visual. Prueba del brillo. Prueba de sensibilidad al contraste. Mtodo de Lser Interferencia de Franjas o Interferometra lser. Microscopia especular de la crnea en preparacin para la ciruga de cataratas (muy raras veces).

Tratamiento
El nico tratamiento de las cataratas es la ciruga para extirparlas, la cual se realiza cuando una persona no puede desempear las actividades normales, incluso con el uso de gafas. Para algunas personas, el hecho de cambiar de gafas, conseguir bifocales ms potentes o usar lentes de aumento es de mucha ayuda, mientras que otras optan por someterse a una ciruga de cataratas. Si las cataratas no molestan a la persona, la ciruga no suele ser necesaria. Hay ocasiones en las que puede haber un problema ocular adicional al cual no puede darse solucin sin antes practicar la ciruga de cataratas. Las personas que se realizan una ciruga de cataratas suelen recibir un cristalino artificial al mismo tiempo. Este cristalino artificial es un disco sinttico (manufacturado) llamado cristalino intraocular que generalmente se coloca en la cpsula del cristalino dentro del ojo. Hay otras opciones como lentes de contacto o gafas para cataratas. La ciruga puede realizarse en un hospital o en un centro ambulatorio. La mayora de las personas no requieren ser hospitalizadas de un da para otro, pero necesitan de un amigo o familiar que los traslade a sus hogares y los cuiden despus de la ciruga ambulatoria. Es importante que el cirujano le haga un seguimiento al paciente.

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Expectativas (pronstico)
Para la mayora de las personas, la ciruga de cataratas tiene un riesgo de complicaciones bajo. Con la implantacin de cristalinos artificiales, la mayora de las personas ya no necesitan seguir utilizando lentes correctoras para la visin a distancia, pero generalmente se necesitan gafas para la lectura.

progresivo de la visin, una disminucin en la visin nocturna o problemas con el resplandor de la luz. Igualmente, se debe llamar al mdico si se tienen antecedentes familiares de cataratas congnitas o si un nio tiene sntomas o signos que sugieran la presencia de una catarata.

Prevencin
La mejor prevencin consiste en controlar las enfermedades que incrementan el riesgo de una catarata y evitar la exposicin a los factores conocidos que promueven su formacin. El uso de gafas de sol durante el da cuando se est al aire libre puede reducir la cantidad de luz ultravioleta a la que estn expuestos los ojos. Algunas gafas de sol no filtran los rayos ultravioleta que son perjudiciales, por lo que se debe consultar con un oculista, acerca de cules son las gafas que filtran la mayor cantidad de rayos UV. El hecho de dejar el hbito de fumar puede disminuir el riesgo de desarrollar cataratas en personas que fuman cigarrillo.

Complicaciones
Es posible que la visin no mejore a 20/20 despus de la ciruga de cataratas si hay otras enfermedades oculares, como una degeneracin macular. Los oftalmlogos generalmente pueden, aunque no siempre, determinar esto previamente. En los nios, se puede desarrollar una ambliopa y una disminucin en el desarrollo de la visin como consecuencia de las cataratas, por lo que son esenciales el diagnstico y tratamiento tempranos.

Situaciones que requieren asistencia


mdica Se debe buscar asistencia mdica si se tienen sntomas como un empeoramiento

REFERENCIAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. American Academy of Ophthalmology. Fundamentals and Principles of Ophthalmology. Section 2, 2008-2009. Cmo opero yo la catarata congnita? Frum en el congreso panamericano de oftalmologa 1995. Varios participantes. Duanes Ophthalmology on CD-ROM, 1995 Edition, Lippincott Co. USA. Highligths of Ophthalmology, Atlas de Ciruga Ocular, Vol. 2, seccin V,pp1-187. Kunimoto DY, Kanitkar KD, Makar M Friedberg MA;The Wills Eye Manual Fourth Ed Manual de diagnstico y teraputica oculares, Pavan-Langston, 3ra. edicin en espaol, 1993. Salvat. Oftalmologa Clnica, J.Kanski, 2da. edicin espaol 1992, Doyma, Barcelona.

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IV. Degeneracin Macular


Nombres alternativos
Degeneracin macular relacionada con la edad (ARMD); Degeneracin macular senil (SMD). Es la causa ms importante de disminucin de la visin o ceguera en las personas de 65 aos o ms. degeneracin macular o no vascular) la cual inicialmente se diagnstica cuando aparecen lesiones amarillentas conocidas como drusen, las cuales son acmulos de materiales de desecho de tejidos deteriorados alrededor de la macula. Estos elementos dainos pueden tambin promover la formacin de nuevos vasos sanguneos y filtracin de lquido (fase "hmeda" de la degeneracin macular o vascular).

Definicin
Es un trastorno que afecta la mcula (parte central de la retina del ojo, la cual nos permite ver con claridad los detalles finos y la lectura), causando disminucin de la visin y posible prdida de la visin central. Es la segunda causa de ceguera ms frecuente en los ancianos por detrs de la diabetes.

Vasos sanguneos anormales

DMS HMEDA

Causas,
riesgo

incidencia

factores

de

La mcula es la parte de la retina que permite al ojo ver detalles finos en el centro del campo de la visin. La degeneracin se produce por mltiples factores uno de estos es la descomposicin parcial del epitelio pigmentario de la retina (RPE, por sus siglas en ingls), que es la capa aislante entre la retina y la coroides (la capa de vasos sanguneos detrs de la retina). El RPE acta como un DMS filtro para determinar qu SECA nutrientes llegan hasta la retina desde la coroide. El RPE normal mantiene alejados muchos componentes de la sangre que son dainos para la retina. La descomposicin del RPE interfiere con el metabolismo de la retina, causando su adelgazamiento (fase "seca" de la

Esta enfermedad produce nicamente prdida de la visin central: los campos perifricos generalmente permanecen normales. Aunque la degeneracin macular puede causar prdida de la capacidad para leer y conducir, la enfermedad no conduce a la ceguera total. La enfermedad se vuelve cada vez ms comn a medida que las personas pasan de los 50 aos y a los 75 aos casi el 15% de las personas presentan la afeccin. Otros factores de riesgo adems del envejecimiento son antecedentes familiares, consumo de cigarrillos, ser de raza blanca, exceso de luz ultravioleta y se ha vinculado a un tipo de gen.

Sntomas oscura,

Visin central ausente, distorsionada o borrosa.

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Exmenes
Los exmenes para evaluar la retina pueden ser:
o o o o o o

Tratamiento
No existe tratamiento especfico para la degeneracin macular pero algunos tratamientos pueden retrazar su progresin o inclusive mejorar la visin. En la degeneracin macular seca, los suplementos nutricionales (antioxidantes) como el zinc. Luteina, zeaxantina; vitaminas A, C, y E; pueden disminuir la progresin de la enfermedad. La fotocoagulacin con lser (ciruga lser para detener la filtracin en los vasos sanguneos coroideos) puede servir en las primeras etapas de la forma hmeda de la enfermedad. Esto implica el uso de un lser trmico, que cauteriza los vasos sanguneos anormales que presentan fuga e impide su propagacin. Una opcin de tratamiento ms novedosa para pacientes con degeneracin macular hmeda es la terapia fotodinmica, que se puede llevar a cabo en el consultorio mdico. En este procedimiento, se inyecta un medicamento sensible a la luz llamado Visudyne (verteporfin) en una vena del brazo del paciente, el cual circula a travs del cuerpo hasta los ojos. Cuando se ilumina con un lser no trmico dentro los ojos, el Visudyne produce una reaccin qumica que destruye los vasos sanguneos anormales. Si estos vasos vuelven a crecer, se puede repetir el procedimiento. La terapia fotodinmica es costosa y no es curativa, pero puede ser eficaz en el manejo de un rea particular de filtracin desde las coroides a travs de RPE. El mdico puede recomendar el uso de una rejilla de Amsler para descubrir posibles nuevas filtraciones antes de que se presente cicatrizacin.

Agudeza visual. Prueba de refraccin. Respuesta al reflejo pupilar. Examen con lmpara de hendidura. Examen de la retina por medio de varias tcnicas. Angiografa con fluorescena y en algunas ocasiones angiografa con verde de indocianina. Tomografa de coherencia ptica (OCT, por sus siglas en ingls), un examen que crea una fotografa a color de la mcula o la retina. Rejilla de Amsler: representa el mtodo para la deteccin temprana y seguimiento de la degeneracin macular, este consiste en una rejilla de lneas negras con un punto en el centro, el paciente observa que las lneas estn distorsionadas o puede ver al centro una mancha negra.

Mcula Normal Examen Rejilla de Amsler

Mculas Anormales Examen Rejilla de Amsler

Macugen, Avastin, Lucentis y Kenalog son medicamentos que tambin se pueden utilizar para tratar la forma hmeda de la

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degeneracin macular relacionada con la edad (AMD). Cada uno de estos medicamentos se inyecta directamente dentro del ojo a diversos intrvalos. Las ayudas y la terapia para la baja visin pueden ser vitales para el mejoramiento de la visin y la calidad de vida.

diaria. La lectura puede requerir la utilizacin de aumento o se puede tornar imposible e igualmente se puede perder la capacidad para conducir.

Situaciones que requieren asistencia


mdica Se debe buscar asistencia mdica si se notan reas oscuras o distorsionadas en la visin. Los exmenes rutinarios de dilatacin de los ojos pueden ayudar a vigilar esta condicin.

Expectativas (pronstico)
Aunque la mayora de las personas que tienen degeneracin macular seca nunca presentan una prdida de la visin central que sea incapacitante, no existe ningn mtodo para predecir quin tendr una progresin de la enfermedad hacia una forma ms severa. Este trastorno produce slo prdida de la visin central y no puede causar prdida de la visin perifrica. La forma hmeda de la degeneracin macular a menudo lleva a que se presente una prdida significativa de la visin.

Prevencin
No existe prevencin conocida que sea efectiva. Si el paciente presenta antecedentes familiares de degeneracin macular, se debe evitar cualquier uso del tabaco. Los estudios han mostrado que una buena nutricin y el uso de vitaminas como lo recomienda el Estudio de las Enfermedades Oculares Relacionadas con la Edad (Age-Related Eye Disease Study, AREDS) pueden reducir el riesgo de desarrollar la degeneracin macular.

Complicaciones
La prdida de la visin central puede interferir con muchas actividades de la vida

REFERENCIAS
1. 2. Gohel PS, Mandava N, Olson JL, Durairaj VD. Age-related macular degeneration: an update on treatment.Am J Med. 2008 Apr;121(4):279-81. Martidis A, Tennant MTS. Age-Related Macular Degeneration. In: Yanoff M, Duker JS, Augsburger JJ, et al, eds. Ophthalmology. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier;2004:chap 125.

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V.

Desprendimiento de la Retina
Causas, incidencias y factores de riesgo
Los desprendimientos de retina son el resultado de varios procesos en los cuales hay liquido debajo de la retina, entre estos: malformaciones congnitas, procesos inflamatorios, desordenes metablicos, traumas, neoplasias intraoculares y enfermedades vasculares. Incidencia anual es de 1:10,000. Los factores de riesgo pueden clasificarse de la siguiente manera:
o

Definicin
Es la separacin de la membrana sensible a la luz, situada en la parte posterior del ojo (retina), de sus capas de soporte. Separacin de la retina neurosensorial de su epitelio pigmentario. La presencia de lquido debajo de la retina es la va final comn a travs de la cual se produce tal separacin, sin importar cul sea la causa. El desprendimiento de retina no es el resultado de una enfermedad especfica, sino la manifestacin final de cualquiera de las mltiples anormalidades que pueden provocarlo, por ejemplo malformaciones congnitas, trastornos metablicos, traumatismos y enfermedades vasculares.
o

Hereditario/ congnito/ del desarrollo/ degenerativo: sexo masculino, miopa, degeneracin lattice, rupturas de retina y retinosquisis. Ciruga ocular previa: afaquia, pseudofaquia, capsuotomia posterior con Yag Laser. Inflamatoria: Citomegalovirus, necrosis retinal aguda.

Signos y exmenes
Entre los exmenes que se realizan para determinar la integridad de la retina se encuentran:
o o o o o o o o o o o

Sntomas
o o o o

Fotopsias: destellos de luz brillante, especialmente en la visin perifrica. Flotadores o manchas traslcidas de formas variadas (flotantes) en el ojo. Disminucin de agudeza visual central o perifrica. Escotomas: Sombras o prdida de visin en una parte del campo visual de un ojo(forma de cortina).

Agudeza visual Prueba de refraccin Determinacin de trastornos de la visin para los colores Respuesta a los reflejos pupilares Examen con lmpara de hendidura Determinacin de la presin intraocular Oftalmoscopia directa e indirecta Ecografa del ojo Fotografa de la retina Angiofluoresceinografa Electrorretinografa (registro de las corrientes elctricas en la retina producidas por estmulos visuales).

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Tratamiento
La ciruga con lser se puede utilizar para sellar los desgarros y perforaciones de la retina que generalmente preceden al desprendimiento. La aplicacin de fro intenso como, por ejemplo, con una criosonda (conocido como criopexia) es otra tcnica que lleva a la formacin de una cicatriz que sostiene la retina en la capa subyacente. Esta tcnica puede ser utilizada en combinacin con la inyeccin de una burbuja de gas y el mantenimiento de determinadas posiciones especficas de la cabeza para evitar la reacumulacin de lquido detrs de la retina. La ciruga se requiere si la retina ya se ha desprendido. Algunos desprendimientos de retina se pueden reparar colocando una burbuja de gas en el ojo para que la retina flote y regrese a su lugar (retinopexia neumtica), seguida de una ciruga con lser para fijarla permanentemente en su sitio. Este procedimiento generalmente se lleva a cabo en el consultorio, pero los desprendimientos de retina ms extensos pueden requerir de una ciruga en el quirfano. El objetivo de la ciruga puede ser indentar la pared ocular (indentacin escleral) o remover el gel vtreo o el tejido cicatricial que hala la retina, utilizando una microciruga (vitrectoma).

El resultado depende del tiempo desde los primeros sntomas y la primera consulta al igual que de la localizacin y la magnitud del desprendimiento. Si la mcula no est desprendida, los resultados visuales de un tratamiento oportuno pueden ser excelentes.

Complicaciones
El fracaso en la reparacin del desprendimiento de retina puede producir redesprendimiento de retina, aumento de la presin intraocular, infeccin y/o hemorragia intraocular los cuales tienen como resultado final la prdida de la visin.

Cundo buscar ayuda?


Debido a que el desprendimiento de retina es un problema de atencin urgente, cualquier problema de la visin sbito en pacientes con factores de riesgo, estn obligados a consultar inmediatamente dentro de las primeras 24 horas posteriores al inicio de los sntomas.

Prevencin
Las personas diabticas, con miopa o antecedentes familiares de DR deben visitar al oftalmlogo al menos una vez al ao, en especial si hay otros factores de riesgo para que se presente un desprendimiento de retina. El trauma en los ojos se puede prevenir con anteojos protectores.

Expectativas (pronstico)
Sin tratamiento el pronstico visual es malo.

REFERENCIAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Costarides AP. Elevated intraocular pressure following vitreoretinal surgery. Ophthalmol Clin North Am. Dec 2004; 17(4): 507-12, v. Enciclopedia medica en espaol. Medline Plus Fay A. Diseases of the Visual System. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 449. Hilton GF, McLean EB, Brinton DA. Retinal Detachment, Princiles and Practice. 2 nd ed. San Francisco, American Academy of Ophthalmology; 1995 p.7-37. Ryan SJ. Retina 4 ed. Michigan. Elsevier/Mosby, 2006, Spaeth GL:Ophthalmic Surgery: Priciples and Practice, Pensylvania: W.B. Saunders Company; tercera edicin de.; 2003.p 601-624 Yanoff M, Duker JS, Augsburger JJ, et al. Ophthalmology. 2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2004:786-791.

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VI. Glaucoma
Qu es el Glaucoma? El Glaucoma es una de las mayores causas de ceguera en el mundo. Puede ocurrir a cualquier edad, sin embargo el riesgo es mayor despus de los 35 aos. La deteccin y tratamiento temprano pueden disminuir o detener la progresin de la enfermedad. El Glaucoma es una enfermedad del nervio ptico el cul es el encargado de llevar las imgenes que percibimos desde el ojo hasta el cerebro, si este nervio se daa no hay visin. Las causas por las que se daa el nervio ptico son mltiples siendo la ms conocida el aumento de la presin del ojo. Cmo se produce el Glaucoma? En el interior del ojo circula un lquido llamado humor acuoso, el cual no tiene nada que ver con las lgrimas. El humor acuoso es producido continuamente, como un chorro siempre abierto dentro del ojo. Como se est produciendo lquido en el interior del ojo, este debe salir por un canal de drenaje llamado Canal de Schlem, este es el desage natural del ojo. Cuando el canal de drenaje se daa, el humor acuoso no tiene salida, y se acumula en el interior del ojo, ejerciendo presin sobre el nervio ptico, lo que provoca dao progresivo y permanente de la visin hasta llegar a la ceguera. Cmo saber si usted tiene Glaucoma? El glaucoma en sus inicios no da sntomas y la mayora de personas no detectan un cambio en su visin hasta que el dao est avanzado. Es por eso que el nico que puede detectar a tiempo la enfermedad es el OFTALMOLOGO. Sin embargo hay personas que tienen ms riesgo de padecer Glaucoma, como son: los que tienen familiares con Glaucoma, pacientes miopes, diabticos, mayores de 40 aos y quienes usan en forma prolongada medicamentos con esteroides. Generalmente, la prdida de la visin causada por Glaucoma es irreversible. Tipos de Glaucoma Existen varios tipos de Glaucoma: ngulo abierto, ngulo cerrado, secundario, congnito y otros.

CRNICO DE NGULO ABIERTO: El canal de drenaje se va daando a medida que envejece. Es el ms comn y ataca lentamente sin dar sntomas. NGULO CERRADO: El canal de drenaje se cierra repentinamente debido a que el espacio entre el iris y la crnea es muy estrecho. Este da sntomas de dolor fuerte, disminucin de la visin y a veces nuseas y vmitos. Este debe ser atendido por el oftalmlogo lo ms pronto posible. A pesar de ser ms grave es menos frecuente, solo el 10% de la poblacin con glaucoma tiene este tipo. GLAUCOMA SECUNDARIO: Este puede ser por lesiones, ciertas drogas, tumores, ciruga previa, diabetes, inflamacin, vasos sanguneos anormales o trauma. GLAUCOMA CONGNITO: Los bebs pueden nacer con la enfermedad. Afortunadamente es muy raro. Los signos y sntomas son lagrimeo, sensibilidad a la luz, opacidad corneal y agrandamiento de la crnea. El tratamiento es quirrgico y tiene que ser lo ms pronto posible.

Cmo sabe su oftalmlogo si usted tiene Glaucoma? El Oftalmlogo es el mdico especialista en enfermedades de los ojos y le har en su chequeo una serie de exmenes para determinar si tiene la enfermedad ya que el glaucoma no causa sntomas en aquellos que

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tienen 40 o ms aos, algunos de los exmenes son: TONOMETRA: Esta prueba consiste en medir la presin del ojo con un instrumento llamado Tonmetro. Es rpida e indolora. EXAMEN DEL NERVIO PTICO: Con lentes especiales el oftalmlogo examina el interior del ojo para ver el estado del nervio ptico. LA GONIOSCOPA: Con un lente especial se determina si el canal de drenaje del ojo est cerrado o abierto. PERIMETRA COMPUTARIZADA. (CAMPO VISUAL): Se debe de hacer al menos una vez al ao, para determinar que tan avanzada esta la enfermedad y si est progresando, as saber si el tratamiento est siendo efectivo. EXAMEN POR IMGENES DEL NERVIO PTICO Y DE LAS FIBRAS NERVIOSAS (OCT) Es uno de los exmenes ms modernos en el diagnstico temprano de glaucoma. Nos permite reconocer el dao en su etapa inicial evitando que avance la enfermedad hacia la prdida de visin.

PAQUIMETRA: es una prueba que mide el grosor de la crnea, ya que el grosor puede afectar el valor obtenido al tomar la tensin intraocular. Entre ms gruesa es la crnea la tensin intraocular ser ms alta, pudiendo hacer un diagnstico equivocado de glaucoma y al contrario si la crnea es ms delgada la tensin intraocular puede ser baja y el paciente adolecer de glaucoma.

Tratamiento del Glaucoma Los tratamientos por Glaucoma son para mantener la presin intraocular normal y evitar que el dao avance. El Glaucoma se trata eficazmente con gotas oftlmicas que controlan la presin, pero puede dar efectos adversos. Por esa razn slo el oftalmlogo puede recetar estos medicamentos. Cuando el glaucoma no se puede controlar con medicamentos se hacen otros tipos de tratamientos como Los Rayos Lser que pueden ayudar a controlar la presin, pero no permanentemente. Otros requieren ciruga, en la cual con instrumentos de microciruga, se construye un nuevo drenaje por el cual el exceso de lquido puede salir del ojo.

REFERENCIAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. Anshel, Jeffrey. Healthy Eyes Better Vision. Los Angeles, California: Price Stern Sloan, Inc., 1990. Glaucoma. Philadelphia, PA: Wills Eye Hospital. Glaucoma. San Francisco, CA: Glaucoma Research Foundation, 2004. Glaucoma. Bethesda, MD: National Eye Institute. Guide for People with Glaucoma. Schaumburg, Illinois: Prevent Blindness America, 2003. Julian, Percy Lavon. "Glaucoma." World Book Encyclopedia. 2002.

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VII. Retinopata del Prematuro


Qu es la retinopata del prematuro? La retinopata del prematuro (su sigla en ingls es ROP) es un trastorno de los vasos sanguneos de la retina (la parte del ojo sensible a la luz). La ROP se presenta con mayor frecuencia en los prematuros y, generalmente, cuanto ms prematuro es el beb y cuanto menor es su peso al nacer, mayor es el riesgo de desarrollar ROP. En el pasado, este trastorno se llamaba fibroplasia retrolental. Cules son las causas de la retinopata del prematuro? Todava no se ha logrado determinar por completo el mecanismo exacto de la retinopata del prematuro. La retina es la capa delgada de clulas y fibras nerviosas sensibles a la luz que cubre el interior y la parte posterior del ojo. Teniendo en cuenta que los vasos sanguneos de la retina no se desarrollan completamente sino hasta que la gestacin llega a su trmino, es posible que los vasos sanguneos de un prematuro no se desarrollen en su totalidad. Sus retinas pueden presentar un desarrollo anormal de los vasos sanguneos o daos y la formacin de cicatrices en los vasos existentes. La cicatrizacin y el sangrado pueden dar por resultado la formacin de cicatrices en la retina o el desprendimiento de la misma desde la parte posterior del ojo. La consecuencia de esto es la prdida de la visin. La Retinopata del Prematuro (ROP), tambin, ocurre en algunos nios que nacen prematuramente. ROP es el desarrollo anormal de los vasos sanguneos en la retina y comnmente comienza durante los primeros das de vida, pudiendo progresar rpidamente, causando ceguera en cuestin de semanas. Esto sucede debido a que el ojo se desarrolla rpidamente durante las semanas 28-40 de gestacin. La vascularizacin de la retina comienza a las 16 semanas de gestacin, en el nervio ptico, y los vasos sanguneos se desarrollan de ese punto, hacia los bordes de la retina, hasta la hora de nacer. Cuando un nio nace prematuramente, este crecimiento normal de los vasos sanguneos se detiene y comienzan a crecer vasos anormales. En el transcurso del tiempo este crecimiento de los vasos produce una cicatriz de tejido fibroso, el cual se adhiere a la retina y a la masa transparente de consistencia gelatinosa que llena el espacio entre la retina y la cara posterior del cristalino. Este anillo puede extenderse 360 grados alrededor en el interior del ojo. Si suficiente tejido se forma, puede comenzar a jalar la retina, desprendindola, y, en algunos casos, causar la ceguera. Aunque se ha descubierto una conexin entre los prematuros que reciben altos niveles de oxgeno y el ROP, parecen existir una variedad de factores que pueden ser responsables por el desarrollo de ROP. Entre estos se encuentran, aparte del bajo peso al nacer y la edad de gestacin: los niveles elevados de anhdrido carbnico en la sangre, anemia, las transfusiones de sangre, las hemorragias intraventriculares, el sndrome de tensin respiratoria, hipoxia crnica en el tero, mltiples ataques de apnea o bradicardia, la ventilacin mecnica y las convulsiones. Hay algunos que sienten que el exponer al beb a la luz fluorescente de los hospitales contribuye al desarrollo del ROP, pero hasta la fecha esto no ha sido comprobado, y muchos oftalmlogos estn en fuerte desacuerdo con esta teora. El pensamiento actual es que el ROP es causado por la combinacin de varios factores, algunos de los cuales ocurren en el tero y otros despus del nacimiento.
Comentario [R2]: Se cambio frase

Comentario [R3]: Se cambio frase

Comentario [R4]: Se cambio frase

Comentario [R1]: Se quito parte de frase

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Por qu la oxigenacin de la retina altera su vascularizacin? En la evolucin normal de los vasos retininanos, la arteria hialoidea emite un precursor vasoformativo a travs del cual se alinean clulas endoteliales (spindell cells) que conformarn las arteriolas perifricas. Estas nacen en el disco ptico en la semana 18 de gestacin e inicia lentamente su desarrollo hacia la retina perifrica, completando su viaje hacia la ora serrata nasal en la semana 36 y de la temporal alrededor de la semana 42 a 45 post gestacional. Durante esta secuencia la circulacin retinal es sumamente frgil a cualquier variacin de concentracin de oxigeno (aun a las mnimas normales para mantener la vida) que acta alterando las uniones del retculo endotelial prearteriolar. As crea una zona avascular perifrica donde la retina pierde su vitalidad con posibilidades de desprenderse.

Por qu es la retinopata del prematuro una preocupacin? La retinopata del prematuro se presenta prcticamente en la mitad de los bebs prematuros que pesan 1500 gms o menos. Existen cinco estadios de retinopata del prematuro desde un estadio leve (Estadio 1) hasta un estadio grave (Estadio 5), en el que la retina se desprende del ojo. Los bebs que presentan retinopata del prematuro en estadio 1 y 2 estn en estadio pre-umbral mientras que los de los estadios 3 a 5 pertenecen al estadio umbral. Afortunadamente, alrededor del 90 por ciento de los bebs que se encuentran en las Estadios 1 y 2 mejora sin tratamiento. Sin embargo, alrededor de la mitad de los bebs en el Estadio 3 y la mayora de los que se encuentran en el Estadio 4 pueden sufrir daos oculares graves. Cada ao, entre 400 y 600 nios, aproximadamente, quedan ciegos como consecuencia de la ROP.

ZONAS Y CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ROP Existen ciertas clasificaciones de ROP que se usan para describir el progreso del padecimiento. La clasificacin es de acuerdo a la ubicacin y el grado de la cicatrizacin que ha ocurrido en la retina. Por ejemplo: estadio 3, zona 1 ROP describe un ROP que es bastante severo, mientras que estadio 1, zona 3 ROP describe una condicin que no ha progresado. Es importante subrayar que no todos los nios que padecen de ROP empeorarn hasta el estadio 5, y algunos bebs con ROP pueden recuperarse sbitamente de los estadios 1 o 2 de ROP. Los nmeros de zona se refieren al diagrama ICROP Clasificacin Internacional de Retinopata del Prematuro que designa tres zonas en la retina.
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ZONAS: 1 o Polo Posterior: centrado en la papila, es un crculo cuyo radio es el doble de la distancia papila-mcula.

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2 o Retina perifrica: centrado en la papila abarca una zona circular entre el circulo interior de la zona I y una circunferencia exterior hasta la ora serrata nasal. 3 o Extrema periferia: zona residual en forma de medialuna entre el crculo exterior de la zona II y ora serrata del lado temporal.

3- Tortuosidad moderada a severa. 4- Tortuosidad severa con dilatacin arterial y venosa. Control de la retinopata del prematuro: En 2001, la Academia Estadounidense de Pediatra desarroll guas para un programa de deteccin con el objetivo de identificar a los bebs que presentan riesgo de ROP. Entre ellas se incluyen las siguientes:
o

ESTADIOS
I: demarcacin de una zona avascular con bordes ntidos pero no sobreelevado. II: demarcacin sobrelevada de la zona avascular o "cordn". III: proliferacin fibrovascular extraretinal con vasos terminales "en peine", con "nidos " vasculares y hemorragias sobre el "cordn". IV: desprendimiento traccional de retina perifrico: a: el desprendimiento no llega a la zona macular. b: el desprendimiento llega hasta la mcula. V: desprendimiento total de retina (fibroplasia retrolental) que, a su vez, se clasifica segn la conformacin de las secuelas en forma de un "tnel" central cuyas diferentes formas se evalan con una ecografa. As puede estar cerrado o abierto tanto en su seccin posterior como en la anterior y en diferentes combinaciones.

Un oftalmlogo capacitado debe realizar al menos dos exmenes oculares a los bebs de muy bajo peso al nacer o a los prematuros (menos de 28 semanas de gestacin) que sufran de condiciones mdicas inestables. Examen ocular, que debe realizarse entre las 4 y 6 semanas de vida, o cuando el beb alcanza entre 31 y 33 semanas de edad. Seguimiento con exmenes oculares cuando corresponda. Seleccin de los bebs con ROP grave para que se sometan a tratamiento dentro de las 72 horas posteriores al diagnstico.

Tratamiento de la retinopata del prematuro: El diagnstico precoz del dao es importante para el tratamiento de la ROP. Los bebs que desarrollan una retinopata del prematuro grave pueden beneficiarse con un tratamiento denominado criopexia, que se vale del congelamiento para impedir que el dao contine. Otro tratamiento utiliza la fotocoagulacin con lser para crear pequeas quemaduras y favorecer as la formacin de cicatrices, las cuales sellan los bordes de la retina y evitan el desprendimiento. Si la retina se desprende se puede usar tratamiento quirrgico como la vitrectoma y retinopexia.

ENFERMEDAD PLUS: Agrava los estadios II y III al agregarse la alteracin de los vasos de la zona 1. la enfermedad "plus" puede ser clasificada en 4 grados: 1- Dilatacin venosa. 2- Tortuosidad leve.

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Prevencin de la retinopata del prematuro: En conclusin podemos sealar que la ROP es una enfermedad multifactorial, siendo, por este motivo, difcil su prevencin. Lo ms importante sera evitar el parto prematuro; sin embargo, de no ser posible esto, hay que

tratar de controlar y minimizar los posibles factores de riesgo asociado a retinopata. El examen oftalmolgico de rutina durante la hospitalizacin y al alta en todo RN de muy bajo, es fundamental a fin de detectar una probable retinopata.

REFERENCIAS
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Retinoblastoma

Imgenes 3 y 4. Izquierda: Paciente masculino que presenta proptosis del ojo derecho por retinoblastoma consulta tarda - . Derecha: Tumoracin blanca que ocupa la cavidad vtrea, diagnstico patolgico Retinoblastoma. Fotos Cortesa
Dr. Marco Goens

Qu es el Retinoblastoma (RB)? El retinoblastoma es el tumor maligno ms comn en la niez, y si no se trata es letal. Con la deteccin temprana y tratamiento moderno, los rangos de sobrevida a largo plazo del retinoblastoma son actualmente ms del 90%. Esta patologa es altamente curable en sus estadios tempranos. El retinoblastoma es un tipo de cncer que se produce en la retina (la capa ms profunda del ojo, ubicada en la parte posterior de ste, que recibe las imgenes necesarias para la visin). Esta enfermedad representa alrededor del 3% de los cnceres infantiles. Se presenta con mayor frecuencia en preescolares con un 80% de los casos diagnosticados antes de la edad de los 5 aos. La presentacin y el curso clnico en los pacientes mayores de 5 aos de edad pueden diferir de los de pacientes ms jvenes. Cules son las causas del RB? El retinoblastoma se produce a causa de la mutacin de un gen supresor de tumores denominado RB1, que se encuentra en el cromosoma 13. Se necesitan dos mutaciones (cambios en un gen) para destruir este gen y causar el crecimiento descontrolado de clulas.

Cuando el retinoblastoma es hereditario (40% de los casos), la primera mutacin se hereda de uno de los padres, mientras que la segunda se produce durante el desarrollo de la retina. Por otro lado, cuando el retinoblastoma es espordico (60% de los casos), ambas mutaciones se producen durante el desarrollo de la retina. En general, los tumores en la mayora de los nios con retinoblastoma hereditario perjudican a los dos ojos (en efecto, todos los casos en que ambos ojos se ven afectados se deberan considerar hereditarios). El gen RB1 es un gen autosmico dominante. Esto significa que ambos sexos se ven afectados en igual medida y que en cada embarazo existe un 50% de posibilidades de que uno de los padres transmita el gen a su hijo. Cuando el hijo hereda el gen, existe entre un 75 y un 90% de posibilidades de que se produzca una segunda mutacin, la cual da origen al RB. Por lo tanto, es posible que un nio que hereda la mutacin no experimente la segunda mutacin y, en consecuencia, nunca desarrolle el RB. De todas maneras, es probable que ese nio transmita el gen a sus descendientes, de manera que sus hijos podran desarrollar la enfermedad. Entre el 70 y el 75 % de los casos de RB son unilaterales (afectan slo a un ojo). Entre el 15 y el 20 % de estos casos son hereditarios

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(afecta ambos ojos), mientras restantes son espordicos.

que

los

Estrabismo: Desviacin de los ojos, en la cual uno o ambos ojos no "miran" en la misma direccin.

Los signos y sntomas del RB:


o Leucocoria (pupila blanca): reflejo de luz blanca que se produce en determinados ngulos cuando la luz pasa por la pupila y no ilumina la retina. Es descrita por los padres como "un ojo de gato", "una telita blanca en el ojo", "una nubecita" o "una gotita".

Diagnstico RB
Al tener la sospecha clnica de RB se proceder a: 1. Evaluacin oftalmolgica completa con evaluacin de la retina bajo dilatacin pupilar. 2. Confirmacin con ultrasonido ocular y tomografa computarizada de rbitas y cerebro. 3. Diagnstico definitivo por biopsia.

Eliminado: Imagen 5. Paciente con leucocoria en ojo derecho; con diagnstico de Retinoblastoma unilateral.- Foto
Cortesa Dr. Marco Goens.

Dolor o enrojecimiento alrededor de uno o ambos ojos.

Imagen 7. Tomografa computarizada en la cual se observan masas intraoculares con calcificaciones en ambos ojos.- Foto Cortesa
Dr. Marco Goens.

Con formato: Fuente: (Predeterminado) Arial, 11 pto, Sin Negrita

Son los maestros, personal de salud y padres de los nios, los primeros en detectar los signos tempranos del RB durante la inspeccin de los ojos con lmparas de mano y la toma de agudezas visuales. Es importante la historia familiar para detectar an ms temprano los posibles casos y as referirlos a un Oftalmlogo quien har el estudio de fondo de ojo.
Imagen 6. Hiperemia de ojo derecho y leucocoria debido a retinoblastoma en ESTADIO V.- Foto Cortesa Dr. Marco Goens.

Clasificacin del RB
Grupo I: muy favorable para la conservacin de la visin. a) Tumor solitario, ms pequeo que 4 dimetros discales, localizado detrs del ecuador.

o o

Proptosis o aumento del tamao del ojo. Disminucin o prdida de la visin del ojo afectado.

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b) Tumores mltiples, ninguno mayor de 4 dimetros discales, localizados en el ecuador o detrs de l. Grupo II: favorable para la conservacin de la visin. a) Tumor solitario, de 4-10 dimetros discales, localizado en el ecuador o detrs de l. b) Tumores mltiples, de 4-10 dimetros discales, detrs del ecuador. Grupo III: posible conservacin de la visin. a) Cualquier lesin anterior al ecuador. b) Tumor solitario mayor de 10 dimetros discales, detrs del ecuador. Grupo IV: desfavorable para conservacin de la visin. a) Tumores mltiples, algunos mayores de 10 dimetros discales. b) Cualquier lesin que se extiende anteriormente a la ora serrata. Grupo V: muy desfavorable para la conservacin de la visin. a) Tumores masivos que afectan ms de la mitad de la retina. b) Diseminacin vtrea.

Los nuevos acontecimientos en el tratamiento.

Como sucede con cualquier tipo de cncer, el pronstico y la supervivencia a largo plazo pueden variar considerablemente segn cada nio. Cada paciente es nico y, por lo tanto, el tratamiento y el pronstico se deben planificar segn sus necesidades. La atencin mdica inmediata y una terapia agresiva contribuyen a un mejor pronstico. El seguimiento continuo es esencial para un nio al que se le diagnostica un RB. Los cnceres secundarios tienen una gran incidencia en los pacientes que sobreviven. Estos cnceres no constituyen una recada o recurrencia del RB, sino que son tumores primarios (tumores nuevos) de otros rganos. El ms comn de este tipo de cnceres es el osteosarcoma (cncer de hueso). No obstante, se ha asociado al RB con cnceres de melanoma, de mama, de pulmn, de vejiga, y otros tipos de cnceres que se presentan en otras etapas de la vida. An no se conoce la causa del cncer secundario.

Tratamiento
El tratamiento del RB debe ser individualizado y entre las opciones se encuentran: o o o Lser. Crioablacin. Quimioterapia. o Radiacin. o Enucleacin. La mayora de las veces se necesita una combinacin de dos o ms terapias anteriormente mencionadas para un resultado positivo en los pacientes.

Perspectivas a largo plazo para un nio


con Retinoblastoma: El pronstico depende en gran medida de lo siguiente: o Qu tan avanzada est la enfermedad. o El tamao y la ubicacin del tumor. o La presencia o ausencia de metstasis. o La respuesta del tumor a la terapia. o La edad y el estado general de salud. o La tolerancia del paciente a determinados medicamentos, procedimientos o terapias.

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REFERENCIAS
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9.

VIII. Retinopata Diabtica


Causas, incidencias y factores de riesgo
Una exposicin a hipereglicemia por periodos prolongados causa dao endotelial a nivel de todo el cuerpo incluyendo la retina. La retinopata diabtica es una de las principales complicaciones de la diabetes y es causada por el dao a los vasos sanguneos de la retina, que es la capa interna del ojo sensible a la luz. La prevalencia de todos los tipos de retinopata diabtica aumenta con la duracin de la enfermedad y la edad del paciente. El tiempo de evolucin de la diabetes constituye un factor primordial en la aparicin y progresin de la retinopata. Segn el ETDRS, la clasificacin de la retinopata diabtica (RD) tiene 13 niveles de intensidad, pero en trminos prcticos se emplea una clasificacin modificada: o Sin retinopata diabtica. o RD no proliferativa (RDNP). Leve. Moderada. Grave. Muy grave.

Nombres alternativos
Retinopata del diabtico.

Definicin
Es un dao progresivo de la vasculatura de la retina causada por hiperglicemia crnica. Es el deterioro de la retina del ojo que ocurre por diabetes prolongada.

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RD proliferativa (RDP) Sin caractersticas de alto riego. Con caractersticas de alto riesgo. Avanzada.

o o o

La retinopata diabtica no proliferativa es la fase inicial de la enfermedad y es menos severa; se observan cambios microvasculares limitados a los vasos sanguneos existentes en la retina, esto da lugar a filtracin de lquido dentro de la retina, lo cual lleva a que se presente visin borrosa. La retinopata diabtica proliferativa es la forma ms avanzada de la enfermedad y es ms severa. Nuevos vasos sanguneos empiezan a crecer dentro del ojo (neovasos). Dichos vasos son frgiles y pueden sangrar (hemorragia), lo cual puede causar prdida de la visin y cicatrizacin de la retina. La retinopata no proliferativa es ms frecuente (80%) que la proliferativa (20%). La diabetes mellitus es una enfermedad de repercusin social, es causa de ceguera legal en todo el mundo y su prevalencia se calcula en 6 a 8% de la poblacin. El tiempo de evolucin de la diabetes y la severidad y/o descontrol de la misma, son los factores principales en la aparicin y progresin de la retinopata diabtica. La RD es la causa principal de ceguera en los estadounidenses en edad productiva y las personas con diabetes tipo 1, tipo 2 y gestacional estn en riesgo de padecer esta enfermedad. Entre otros factores de riesgo para el desarrollo de la RD se mencionan: La hipertensin arterial, enfermedades cardiovasculares, renales, problemas circulatorios, tabaquismo, alcoholismo y toxicomana, entre otros.

o o

Disminucin de visin central por edema macular. Distorsin de la visin por traccin de la retina. Escotomas: sombras o reas de prdida de visin. Moscas voladoras: manchas mviles que indican hemorragia en el vtreo. Ceguera.

Condiciones asociadas a la prdida de visin: Edema macular (fuga capilar) Isquemia macular (oclusin capilar) Secuelas por isquemia (vascularizacin anormal) Muchas personas con retinopata diabtica inicial no presentan sntomas antes de que ocurra un sangrado mayor en el ojo. sta es la razn por la cual toda persona con diabetes debe realizarse evaluaciones oftalmolgicas peridicas antes de presentar una complicacin irreversible.

Signos y Exmenes
Las lesiones tpicas de la enfermedad son:
o o o o o o o o o

Microaneurismas. Microhemorragias. Exudados duros. Exudados blandos (algodonosos). Anormalidades de la microvasculatura intraretineana. Dilataciones y estrechamientos focales de las venas. (rosario venoso). Neovascularizacin. Hemorragias (prerretineanas y vtreas). Desprendimiento de retina.

Sntomas
Los sntomas de la RD son:
o

Alteraciones de la visin: visin lejana borrosa de forma transitoria debido a hiperglicemia.

El diagnstico es la mayora de las veces puramente clnico, ya que en casi todos los casos estas lesiones se pueden evidenciar con el examen de la retina bajo dilatacin pupilar (oftalmoscopa directa o indireca). En algunas ocasiones se hace necesario realizar una fotografa de la retina y una angiografa con fluorescena para determinar la severidad de la RD, localizar sitios de fuga

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capilar y localizacin exacta de los vasos anormales.

La retinopata diabtica que no recibe tratamiento puede llevar a la ceguera.

Tratamiento
El tratamiento no contrarresta el dao que ya ha ocurrido, pero impide el empeoramiento de la enfermedad. La fotocoagulacin con LSER de Argn se puede utilizar para impedir que los vasos sanguneos presenten filtracin o para eliminar vasos sanguneos frgiles y anormales en la retina isqumica, adems tambin favorece la regresin de neovasos en el iris y/o el ngulo. El procedimiento quirrgico, llamado vitrectoma juega un rol vital en el manejo de las complicaciones severas por retinopata diabtica tales como cuando hay sangrado dentro del ojo (hemorragia vtrea densa) o para reparar un desprendimiento de retina sobre todo si involucra la mcula o centro de la visin. Se estn utilizando adems frmacos que impiden la proliferacin de vasos sanguneos anormales en pacientes con retinopata diabtica proliferativa.

Complicaciones
o o o Glaucoma Neovascular. Desprendimiento de retina. Ceguera.

Situaciones que requieren asistencia


mdica Paciente con diagnstico de Diabetes Mellitus sin control oftalmolgico. Mal control de la glicemia y disminucin de la visin, o cualquiera de los sntomas.

Prevencin
El control estricto de la glucemia, la presin arterial y el colesterol es muy importante para prevenir la retinopata diabtica. Como se mencion anteriormente el diagnstico temprano mejora grandemente el pronstico de la retinopata diabtica, por lo cual se sugiere seguir el siguiente esquema de evaluaciones oftalmolgicas del fondo de ojo con dilatacin pupilar: Diabetes sin retinopata: evaluacin anual. RD no proliferativa leve. Evaluacin cada 6 a 9 meses. RD no proliferative moderada-severa: evaluacin cada 4-6 meses. RD proliferativa sin caractersticas de alto riego: evaluacin cada 2-3 meses. Diabetes y embarazo: cambios mejoran en el postparto.

Expectativas (pronstico)
El pronstico de la RD ha mejorado en los ltimos aos con las nuevas teraputicas que se estn implementando, llegando a disminuir hasta en un 95 % de los casos si estos se detectan a tiempo antes de que presente complicaciones irreversibles. El pronstico tambin puede mejorar si el paciente mantiene un buen control de su nivel de glucosa en sangre y de su presin arterial. REFERENCIAS
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IX. Pterigin
Pliegue triangular o en forma de ala de la conjuntiva y tejido fibrovascular que invade superficialmente la crnea. Proceso degenerativo, hiperplsico e inflamatorio crnico de la conjuntiva el cual invade parcialmente la crnea.

Causas, incidencias y factores de riesgo


La ocurrencia de pterigin es ligada fuertemente con la exposicin a los rayos ultravioleta. La resequedad, la inflamacin, el calor, la exposicin al viento, polvo, humo y otros irritantes tambin son factores predisponentes importantes. La causa se desconoce, pero es ms comn en personas que han tenido exposicin a la luz solar o al viento en exceso, como en el caso de aquellas personas que trabajan al aire libre. El pterigin en una condicin que observamos principalmente en regiones del mundo soleadas, calientes y polvorientas ms frecuente en latitudes cerca del ecuador. El pterigin es poco comn en nios. Entre los factores de riesgo se pueden mencionar la exposicin en reas soleadas,

Imagen 7. Pterigin que cubre eje visual causando marcada disminucin de la visin.- Foto Cortesa Dr.
Marco Goens.

Nombres alternativos
Carnosidad, telita en el ojo, catarata, nube.

Definicin
Es un tumor no canceroso del tejido delgado y transparente que recubre la parte blanca del ojo (conjuntiva) y puede comprometer ambos ojos.

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polvorientas, arenosas o de mucho viento. Los granjeros, los pescadores, vendedores, agricultores y las personas que habitan cerca del ecuador a menudo estn afectados.

con lmpara de hendidura. No se requieren exmenes especiales.

Tratamiento
No se requiere tratamiento mdico, a menos que el pterigin produzca sntomas en cuyo caso se manejar: 1. Proteccin de los ojos del sol, polvo, viento, humo e irritantes. 2. Reducir la irritacin ocular con lgrimas artificiales, vasoconstrictor y si es ms severa esteroide tpico (monitorear presin intraocular para evitar glaucoma). 3. Considerar remocin quirrgica s la lesin interfiere con el uso de lente de contacto, irritacin extrema que no mejora con tratamiento mdico mximo o s produce disminucin de la visin.

Sntomas
Si el pterigin es pequeo no provoca sntomas mayores, puede presentar irritacin leve, perodos de empeoramiento intermitente generalmente asociado a exposicin solar y su mayor desventaja es cosmtica. En ocasiones provoca aplanamiento de la curvatura corneal en el meridiano horizontal produciendo astigmatismo y disminucin de visin. Cuando invade el eje pupilar produce obstruccin parcial o total y la disminucin de la visin es ms significativa. Pterigiones muy grandes pueden causar limitacin a la abduccin (mirada hacia un lado) y manifestarse como visin doble. El sntoma principal del pterigin es el ardor y la causa ms frecuente de consulta es enrojecimiento del ojo generalmente asociado a exposicin solar y/u otros irritantes.

Expectativas (pronstico)
La mayora de los pterigiones no producen sntomas y si llegasen a producir se manejan satisfactoriamente con tratamiento mdico. Si el pterigin afecta la visin, los resultados despus de su extraccin quirrgica son buenos.

Signos y Exmenes
Lesin carnosa, triangular frecuentemente en el rea interna del ojo (lado nasal), aunque puede encontrarse en ambos lados y en ambos ojos.

Complicaciones
Un pterigin puede retornar despus de haber sido extirpado.

Situaciones que requieren asistencia


mdica Las personas con pterigin deben ser evaluadas por un oftalmlogo al menos una vez al ao, de esta manera tratamos la afeccin antes de que afecte la visin. Debe consultar con un oftalmlogo si se presenta algn sntoma antes descrito o si reaparecen despus de un tratamiento mdico o quirrgico adecuado.

Imagen 8. Pterigin leve inflamado, solo produce sntomas, sin alteracin de la visin.- Foto Cortesa
Dr. Goens.

Puede observarse a simple vista o con la ayuda de una lmpara de mano. El diagnstico se confirma con un examen fsico de los ojos

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Prevencin
La proteccin de los ojos contra la luz ultravioleta, el polvo, el viento, el humo con

gafas oscuras y gorra puede ayudar a prevenir esta patologa.

REFERENCIAS
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A
ACOMODACIN Habilidad del ojo para enfocar. Ajuste ocular para enfocar objetos vistos a diferentes distancias. AFAQUIA Ausencia de cristalino en el ojo. AMBLIOPA Es una disminucin de la visin en un ojo que no ha recibido un uso adecuado durante la infancia. Es conocida tambin como ojo haragn. AMETROPAS Defecto de refraccin en el ojo que impide que las imgenes se formen debidamente en la retina. AMETROPAS ASTIGMTICAS Defectos pticos que se corrigen con lentes astigmticos. AMETROPAS ESFRICAS Defectos pticos como miopa, hipermetropa y presbicia que se corrigen con lentes esfricos. ANISOMETROPA Diferencias importantes de graduacin entre un ojo y el otro. ASTIGMATISMO Defecto de visin debido a curvatura irregular de la superficie de la crnea y el cristalino.

GLOSARIO

C
CATARATA Opacidad del cristalino del ojo, o de su cpsula, que impide el paso de los rayos luminosos, causa visin borrosa y conduce a la ceguera. CONJUNTIVA Membrana transparente que conforma la cubierta externa del ojo. Es una membrana que bordea el globo ocular expuesto y el interior del prpado. CRNEA Es el lente hmedo y transparente al frente del ojo. Es la superficie refractante mayor del ojo y la ms sensible del cuerpo. No tiene vasos sanguneos. COROIDES Membrana fina y rica en sangre que se sita entre la esclertica y la retina; constituye la mayor parte de la vea o capa vascular del ojo. Tiene como funcin primaria nutrir la retina, el cuerpo vtreo y el cristalino. CRISTALINO Es una lente biconvexa, transparente e incolora. Est detrs del iris y por delante del humor vtreo. Junto a la crnea contribuyen a formar las imgenes en la retina. CUERPO CILIAR La parte del ojo que produce humor acuoso.

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D
DEGENERACIN MACULAR Deterioro estructural o funcional en la regin macular de la retina que provoca una disminucin en la visin central y algunas veces ceguera. DESPRENDIMIENTO DE RETINA Es la separacin de la membrana sensible a la luz, situada en la parte posterior del ojo (retina), de sus capas de soporte. DIPLOPA Tambin llamada visin doble. Condicin en la que se percibe un solo objeto como si fueran dos.

H
HIPERMETROPA O HIPEROPA Es un ojo pequeo lo que produce un defecto visual en el que la imagen se proyecta detrs de la retina, haciendo que los objetos cercanos parezcan confusos.

I
IRIS Estructura pigmentada que da el color del ojo. Es un diafragma que se cierra ante la presencia de mucha luz o se abre cuando hay poca o nada.

E
EMETROPA Trmino medico usado para la visin normal. ESCLERTICA Es lo que llamamos "lo blanco del ojo". Se insertan all los msculos externos que mueven al ojo. Es fuerte y dura; y constituye el esqueleto del ojo. ESTEREOPSIS Habilidad para percibir la tercera dimensin. ESTRABISMO Tambin denominado "bizquera". Desviacin de los ojos, en la cual uno o ambos ojos no "miran" en la misma direccin.

L
LEUCOCORIA Reflejo blanco en la pupila.

M
MCULA Es la parte central de la retina. Se sita en el eje visual, donde se encuentra la mayor concentracin de conos y la mejor discriminacin de la forma y del color. MEGALOCRNEA Crnea ms grande de lo normal. MICROCRNEA Crnea ms pequea de lo normal. MIOPA Condicin diptrica del ojo en el que los rayos paralelos de luz del infinito vienen a enfocar frente a la retina. Una persona miope puede ver claramente los objetos de cerca, pero a la distancia todo es borroso. MONOVISIN Situacin donde un ojo (usualmente el dominante) se corrige por la distancia y el otro ojo se corrige por la lectura. MSCULOS EXTRAOCULARES Msculos que se encuentran por fuera del ojo, se insertan en la esclertica y cuya funcin es realizar los movimientos de los ojos.

F
FLOTADORES Aparecen como manchas, puntos o lneas que afectan o interrumpen la visin. FOTOFOBIA Hipersensibilidad o intolerancia a la luz. FOTORRECEPTORES Son los conos y los bastones (neuronas ms externas y especializadas).

G
GLAUCOMA Enfermedad del ojo, caracterizada por un dao al nervio ptico y defectos irreversibles del campo visual, principalmente asociada al aumento de la presin intraocular.

N
NERVIO PTICO Es el segundo par craneal, es un nervio craneal sensorial encargado de transmitir la informacin visual desde la retina hasta el cerebro.

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MANUAL ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD VISUAL

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NISTAGMO Es un tipo de movimiento constante e involuntario de vaivn de ambos ojos.

T
TONOMETRA Examen ocular para medir la presin ocular por glaucoma. TONMETRO Instrumento que se usa para medir la presin ocular.

O
OFTALMLOGO Mdico que se especializa en el cuidado del ojo humano; indica exmenes, diagnostica y trata una gran variedad de enfermedades. Los oftalmlogos son expertos en todas las facetas del cuidado del ojo; prescriben gafas, lentes de contacto y cirugas. Pueden especializarse en una enfermedad particular o porcin del ojo. OFTALMOSCOPA Examen de las estructuras internas del ojo usando un sistema de iluminacin y magnificacin. Es la evaluacin del fondo del ojo.

U
UVEA Capa intermedia vascular del ojo que constituye el iris, el cuerpo ciliar y las coroides.

P
PINGECULA Irritacin causada por la degeneracin de la conjuntiva. Se caracteriza por depsitos interpalpebrales, amarillentos, ligeramente elevados en la conjuntiva bulbar. PRESBICIA Es cuando se comienza a experimentar dificultad para leer y enfocar las cosas cercanas; disminucin del poder de acomodacin del cristalino, usualmente se nota alrededor de los 40 aos y es una condicin progresiva. PTERIGION Pliegue triangular elevado y blanquecino de tejido fibrovascular, cuya base descansa en la conjuntiva interpalpebral y su pex bordea la crnea. PUPILA Centro oscuro en el medio del iris por donde pasa la luz hasta la retina en el fondo del ojo.

V
VISIN Proceso en el cual la luz es percibida. Reaccin qumica producida cuando los conos y bastones son estimulados por la luz, lo que provoca un impulso nervioso que llega al cerebro y crea en la mente consciente percepcin de una imagen. VISIN BINOCULAR Habilidad para usar los dos ojos a la vez. Uso simultneo de los dos ojos.

R
REFRACCIN Determinacin de los errores refractarios pticos del ojo. Es una prueba para medir la habilidad de los ojos para enfocar los rayos de luz exactamente en la retina a distancia o de cerca. RETINA Capa interna del ojo que percibe la luz (imgenes) y crea impulsos que son enviados a travs del nervio ptico al cerebro. RETINOBLASTOMA Tumor maligno de la porcin sensorial de la retina, frecuente en la infancia. RETINOPATA Enfermedad o afeccin de la retina.

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