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As doenas da tireide tm mais prevalncia no sexo feminino e, possivelmente, so secundrias aos efeitos dos esterides sexuais no sistema imunolgico. Da advm importncia do esclarecimento das tireoidopatias e das maneiras de diagnostic-las precocemente, a tempo de interferir em seu ciclo patognico e evitar a ocorrncia de danos materno-fetais. necessrio discernir entre o patognico e as adaptaes fisiolgicas da gestao, estando necessariamente entre as doenas de rastreamento obrigatrio nesse perodo. Hipotireoidismo doena bastante freqente em nosso meio, sendo de origem imunolgica ou pela deficincia de iodo. Na gestao, freqentemente causado por tireoidite autoimune ou por destruio da glndula. A doena de Graves a causa mais freqente de hipertireoidismo durante e fora do perodo gestacional. Contudo, apesar de apresentar menos prevalncia em gestantes, seus efeitos so graves caso no diagnosticado e tratado em tempo hbil. A tireoidite ps-parto mais comum em mulheres que tm concentrao elevada de anticorpo antiTPO e apresenta gnese autoimune, sendo influenciada pelo ciclo gravdico-puerperal. A presena de ndulos benignos, malignos e o cncer de tireide ainda apresentam relao a ser esclarecida com o perodo gravdico.
Resumo
Ernesto Antonio Figueir-Filho1 Gustavo Trindade de Queiroz2 Renato Salazar Somensi2 Mirna Zandonadi Maia3 Roberta Christine Frete Miranda3
Palavras-chave Gravidez Gravidez/fisiologia Doenas da Glndula Tireide Keywords Pregnancy Pregnancy/ physiology Thyroid Diseases
Abstract
The thyroids diseases have greater prevalence in the female sex and, possibly, they are secondary to the effects of the sexual steroids in the immunological system. From there comes the importance of the clarification of the thyroids diseases and its precocious diagnosis, in time to intervene in its pathological cycle and prevent damages for the embryo or for the mother. It is necessary to discern between the gestation pathological and physiological adaptations, the thyroid diseases being necessarily among the illnesses of obligatory tracking in this period. Hypothyroidism is frequent enough, due to its immunological origins or iodine deficiency. During gestation it is frequently caused by autoimmunity thyroiditis or gland destruction. Graves disease is the hyperthyroidism most frequent cause during pregnancy or not. However, although its minor prevalence in pregnancy, its effects might be serious if it is not diagnosed and treated in time. Thyroiditis after-childbirth is more common in women who have high TPO antibodies concentration and present autoimmunity origin, being influenced by the pregnancy-puerperal cycle. The presence of any kind of nodules and thyroid cancer still present relation with the pregnancy period to be clarified.
Professor Doutor do Departamento de Gineco-Obstetrcia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (FAMED-UFMS). 2 Mdico graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (FAMED-UFMS). 3 Acadmicos da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (FAMED-UFMS).
FEMINA | Julho 2008 | vol 36 | n 7
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AT U A L I Z A O
Tireoideopatias e gravidez
Introduo
As doenas da tireide so mais freqentes no sexo feminino, considerando que a grande maioria das doenas que acometem essa glndula so de natureza auto-imune e possivelmente secundrias aos efeitos dos esterides sexuais no sistema imuno1 lgico. Mesmo que no tenha sido esclarecido completamente, parece que os estrognios e os progestognios podem modular a diferenciao e a maturao dos linfcitos, bem como a induo da resposta auto-imune, portanto, comum o surgimento de desordens tireoidianas em mulheres na idade reprodutiva e 1 durante a gestao. A gravidez um perodo de estresse que induz algumas mudanas fisiolgicas, modificando dessa forma a funo tireoi2 diana . A incidncia de disfuno tireoidiana na gravidez de 1 a 2%, no entanto, formas subclnicas de hipotireoidismo ou 2 hipertireoidismo podem estar sendo subnotificadas. Auto-imunidade associada glndula tireide a principal causa de hipotireoidismo em pases que no possuem deficincia 3 de ingesta de iodo. A disfuno dessa glndula est relacionada a um alto nmero de complicaes para a me e para o desenvolvimento dos fetos, sendo as mais freqentes a hipertenso 3 gestacional e o baixo peso fetal . Muitas doenas auto-imunes 4 melhoram durante a gravidez e pioram no perodo ps-parto . A disfuno tireoidiana ps-parto, de natureza auto-imune, acontece com freqncia, mesmo em mulheres sem histria 4 anterior de doena. Causa mais freqente de hiperfuno tireoidiana durante o perodo gestacional, a doena de Graves responsvel por 85-95% de todos os casos, assim como na populao em geral.5 No obstante ndulos e cncer da tireide serem comuns no sexo feminino, em especial na idade reprodutiva, so achados no-raros durante o perodo gestacional, sendo a inter-relao entre essas doenas e o perodo gravdico responsvel pela piora ou melhora dos mesmos6, justificando seu estudo nessa fase da vida da mulher. Objetivou-se, com a presente reviso, enfatizar os aspectos fisiopatolgicos do funcionamento da glndula tireide durante a gravidez e elucidar as principais doenas tireoidianas, com nfase no ciclo grvido-puerperal.
reoidiana. Na mulher eutireidea grvida ocorre o aumento do volume da glndula e induo da formao de novos ndulos tireoidianos na forma de hiperplasia nodular, estando associada ao aumento da excreo urinria de iodo, sem alterao dos 6 nveis sricos hormonais. Mulheres com nveis hormonais baixos apresentam-se clinicamente com bcio, ndulos, alteraes auto-imunes ou histria de disfunes da glndula e tm marcadamente um nvel elevado de hormnio tireide estimulante (TSH) e aumento do tamanho do bcio, com evidncias de estimulao autnoma da tireide, ocorrendo tambm o aumento do nmero e tamanho 6 dos ndulos. Durante o perodo gestacional, as alteraes na tireide basicamente ocorrem em trs sries de eventos em tempos diferentes, resultando em efeitos complexos que podem ser 7 somente transitrios ou persistirem at o termo. Os hormnios tireoidianos so transportados no sangue atravs de trs protenas: globulina transportadora da tiroxina (TBG), transtirretina e albumina. Embora a TBG esteja presente em baixa concentrao em nvel srico, apresenta alta afinidade pelos hormnios tireoidianos, tornando-se responsvel por grande parte do transporte 7 de T4 (68%) e T3 (80%). No primeiro evento, a afinidade das trs protenas por T4 e T3 no significativamente alterada, contudo, a concentrao de TBG aumenta aproximadamente duas a trs vezes, enquanto as concentraes de albumina e transtirretina permanecem inal7 teradas. O nvel srico de TBG aumenta nas primeiras semanas da concepo, com pico em torno da 21 semana de gestao, 7 mantendo-se assim at o final desse perodo. Os nveis elevados de estrgenos induzem esse aumento do nvel srico pelo efeito combinado de aumentar a sntese heptica e, tambm, a atividade da molcula de TBG, levando diminuio de seu clearance heptico em relao mulher no-grvida.7 Como resultado dessas alteraes, os nveis de T4 e T3 total aumentam durante a gestao, com tendncia a situar-se no limite superior da normalidade.7 As concentraes dos hormnios livres tendem a reduzir seus valores, com ligeiro aumento do TSH resultante da estimulao do eixo hipfise-tireide, ou seja, os hormnios tireoidianos ficam como que aprisionados nas suas protenas de 7 transporte, simulando hipotireoidismo. A alterao mais marcante no primeiro trimestre o segundo evento que se caracteriza por possvel supresso do TSH, que corresponde ao pico de gonadotrofina corinica humana (hCG), entre a nona e a 13 semana de gestao, e simulando alteraes 8 laboratoriais do hipertireoidismo. Essa ao transitria e no requer tratamento especfico. Os nveis circulantes de hCG nor-
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malmente excedem 50.000-75.000 UI/L, permanecendo assim por um perodo prolongado, enquanto que na maioria das grvidas o 1 pico de hCG dura somente poucos dias. Conseqentemente, na maioria das gestantes normais, esse efeito estimulatrio permanece secundrio e com curta durao, no sendo rotineiramente 1 detectvel. O terceiro evento inicia-se na segunda metade da gestao, sendo relacionado com modificaes no metabolismo perifrico 7 dos hormnios tireoidianos maternos. No segundo trimestre, trs enzimas catalisam a desiodao dos hormnios tireoidianos 7 nos tecidos. A atividade da monodeiodase tipo I (MID I), que converte T4 em T3, normalmente no alterada durante a gravidez. A monodeoiodase tipo II (MID II), que tambm converte T4 em T3, expressa na placenta e sua atividade representa o mecanismo regulatrio para a manuteno da produo local de 7 T3, quando as concentraes maternas de T4 so diminudas. A placenta tambm produz grandes quantidades da monodeiodase tipo III (MIDIII), que converte T4 em T3 reverso e T3 para T2. Por sua atividade enzimtica extremamente alta, durante a vida fetal a deiodase tipo III pode explicar o T3 baixo e concentraes altas de T3 reverso, que so caractersticos do metabolismo hormonal da tireide fetal.7 Em conjunto, alteraes metablicas associadas progresso da primeira metade da gestao constituem uma fase transitria de um estado de pr-concepo para gravidez. Para que efetivamente ocorram, tais alteraes requerem produo hormonal 7 aumentada pela glndula tireide materna. Uma vez que um novo equilbrio tenha sido atingido, as demandas hormonais aumentadas so mantidas at o termo, provavelmente pela passagem transplacentria de hormnios da tireide materna e aumento do turnover de T4 materno, presumivelmente sob a influncia da alta atividade da deiodase tipo III.7 O Quadro 1 resume as principais alteraes da tireide durante a gravidez.
Hipotireoidismo na gravidez
A freqncia de hipotireoidismo na gestao varia em cada 2,3 pas, porm estima-se a incidncia em torno de 0,3 a 25%. A disfuno est relacionada a elevado nmero de complicaes para a me e para o desenvolvimento dos fetos, sendo as mais freqentes a hipertenso gestacional e o baixo peso fetal, sendo 2,3 este mais comum do que o hipertireoidismo. Outras complicaes observadas so hemorragia ps-parto, malformaes congnitas 3 e aumento do nmero de abortos espontneos. O hipotireoidismo materno comumente causado por tireoidite auto-imune ou por destruio da glndula (ablao com iodo ou cirurgia) e raramente por desordem hipotalmico-hipofisria. A presena de anticorpos antitireoidianos pode aumentar o risco de disfuno tireoidiana e tambm pode influenciar a progresso da gestao, independentemente de alteraes funcionais, uma vez que se sabe haver mais riscos de abortamentos em pacientes com anticorpo antiperoxidase tireoidiana (antiTPO) positivo quando comparadas aos antiTPO negativo. Portanto, quando esse anticorpo for positivo no primeiro trimestre, devese acompanhar a gestao com mais ateno, com dosagens de 9 TSH e T4 livre nos trimestres subseqentes. Alm dos riscos para o feto, a hipofuno tireoidiana pode levar a complicaes maternas, conforme exposto no Quadro 2, como gestose hipertensiva, pr-eclmpsia, eclmpsia, descola10 mento prematuro de placenta, anemia e hemorragia ps-parto. Acrescenta-se o risco aumentado de desenvolvimento de tireoidite ps-parto nas gestantes com ttulos elevados de anticorpos, 11 com maior probabilidade ulterior de hipotireoidismo definitivo. Sendo assim, recomenda-se o estudo da glndula pelo menos at 18 meses aps a gestao.4 O sistema nervoso central do feto depende do iodo e tiroxina para o desenvolvimento durante toda a gestao, tornando-se necessria avaliao das crianas nascidas de mes com grave deficincia de iodo.3 Para tentar
MID: enzima monodeiodase; TSH: hormnio tireide estimulante; hCG: gonadotrofina corinica humana; TGB: globulina transportadora da tiroxina.
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determinar a importncia do iodo na gestao, demonstrou-se que das gestantes que receberam iodo durante o primeiro e segundo trimestres, somente 2% de seus filhos apresentaram 3 moderada ou grave anormalidade neurolgicas. Contudo, caso essa suplementao seja feita tardiamente durante o terceiro trimestre ou no incio do ps-parto, as anormalidades aumentam 3 para aproximadamente 9%.
Quadro 2 - Complicaes maternas e fetais do hipotireoidismo
Materno Hipertenso gestacional Pr-Eclmpsia Placenta prvia Anemia Hemorragia ps-parto Fetal Prematuridade Baixo peso ao nascimento Natimorto Sofrimento fetal
Ac+
No acompanhar
TSH < 2
TSH > 4
Estudos relataram que o desenvolvimento intelectual dos filhos 3,12 das mes com hipotireoidismo pode ser comprometido. Em torno de 20% dessas crianas tm nveis de quociente de inteligncia (QI) reduzidos, mostrando, desta forma, a importncia da avaliao da 3,12 funo tireoidiana antes ou durante o incio da gestao. O parmetro mais confivel para monitorar a funo da tireide na gravidez e fora dela a dosagem do TSH, sendo que mudanas nos nveis deste correlacionam-se com reduo do T3 e T4 srico, as quais s podero estar presentes em alteraes laboratoriais tardias. Sendo assim, o TSH de suma importncia 2,13 no diagnstico de disfunes tireideas de modo precoce. A Figura 1 mostra um algoritmo de diagnstico do hipotireoidismo na gravidez ou fora dela. Mulheres que j esto fazendo tratamento com reposio de hormnio tireoidiano iro necessitar durante a primeira metade da gravidez de acrscimo de aproximadamente 50%, sendo iniciado no primeiro trimestre.14,15 Esse aumento na dosagem est recomendado em 30%, to logo confirmada a gravidez, e subseqentes ajustes podero ser feitos de acordo com o monitoramento do TSH2. Aps o parto, reduo gradual pode ser feita, tendo a monitorao do TSH novamente como parmetro.2 Na pr-eclmpsia, o aumento das concentraes dos hormnios tireoidianos e elevao da concentrao de TSH encontrada em cerca de 30% das pacientes, sendo as mudanas de ocorrncia conjunta com a gravidade das condies maternas, regredindo 16 espontaneamente com a resoluo da gravidez. A importncia da pesquisa da funo tireoidiana na pr-eclmpsia para excluir o diagnstico de hipotireoidismo e anormalidades persistentes 17 do TSH que consistem no hipotireoidismo subclnico.
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Hipertireoidismo na gravidez
O hipertireoidismo durante a gravidez pouco prevalente, 2 sendo estimado em um a dois casos em cada 1.000 gestaes. Este dever ser suspeitado diante de sinais como ganho de peso inadequado para a idade gestacional, sinal de lid-lag (impossibilidade da plpebra superior de acompanhar o movimento do globo ocular quando se olha para cima e para baixo), taquicardia persistente acima de 100 bpm, onicolse e outras caractersticas 2 como exoftalmia, bcio multinodular e mixedema pr-tibial. Entre as causas de hiperfuno tireoidiana na gravidez, a mais freqente a doena de Graves, mas tambm podem ser causa de hipertireoidismo no to freqentemente: tireoidite subaguda, bcio multinodular, adenoma txico, tireotoxicose dependente de TSH, aumento de T3 e T4 exgeno e struma ovarii. Ainda so causas de hipertireoidismo a doena molar e tireotoxicose transitria da gravidez (tambm denominada tireotoxicose gestacional). A Figura 2 apresenta um algoritmo de diagnstico do hipertireoidismo na gravidez ou fora dela.
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Aumento isolado do T4 ou do T3 e T4
Tireotropina suprimida
elevada de complicaes materno-fetais associadas, a exemplo de pr-eclmpsia, eclmpsia, malformaes fetais, parto pr-termo e recm-nascido pequeno para a idade gestacional (PIG).2,19 Tem sido tambm relatada maior incidncia de edema pulmonar, crise 2,19 tirotxica e arritmias cardacas em gestantes hipertireoidianas. Quanto pior o controle da hiperfuno tireoidiana, mais alto o 2,19 risco para essas complicaes. Portanto, deve-se aconselhar a paciente com diagnstico de hipertireoidismo e que deseja engravidar que obtenha controle da funo tireoidiana pelo menos trs meses antes da concepo, com a finalidade de reduzir a taxa de 18 complicaes. O Quadro 3 apresenta as principais complicaes maternas e fetais do hipertireoidismo.
Quadro 3 - Complicaes maternas e fetais do hipertireoidismo
Aumentado
Diminuda
Struma ovarii, tireoidite, hipertireoidismo factcio, induzido pelo iodo ou cncer bem diferenciado
Os nveis de TSH podem estar suprimidos e, eventualmente, indetectveis no primeiro trimestre da gravidez, devido ao pico de hCG observado nesse perodo. Este fato pode ser observado em 2 a 3% das gestantes saudveis de forma 2,5 transitria. Nveis muito elevados de hCG podem estar 18 associados hiperemese gravdica. Durante a gestao, o hipertireoidismo secundrio a doenas auto-imunes tende a melhorar progressivamente a partir do segundo trimestre, considerando que no primeiro pode ocorrer exacerbao da doena tireoidiana pela elevao dos nveis de hCG. Estudo recente mostrou elevao significativa dos valores mdios de TSH, sendo essa elevao progressiva 5 aps cada trimestre. Algumas hipteses foram sugeridas para explicar a melhora do hipertireoidismo e de outras doenas auto-imunes na gestao, tais como: ocorrncia de imunomodulao durante a gravidez, com reduo dos ttulos de anticorpos antitireoidianos maternos; aumento dos nveis de TBG e conseqente reduo da frao livre do T4 ; perda de iodo especfica da gestao pelo aumento da depurao renal; e a hiptese de que o balano entre anticorpos estimuladores e bloqueadores do receptor de TSH pode 2 favorecer os ltimos. Ressalta-se a importncia obsttrica da identificao do hipertireoidismo durante a gravidez, considerando-se a freqncia
O tratamento do hipertireoidismo durante a gravidez ainda objeto de discusses. No h qualquer dvida quanto necessidade de compensar o quadro de tirotoxicose com a utilizao de drogas antitireoidianas (AT), sendo essas os medicamentos de escolha durante a gestao. Deve-se usar a menor dose possvel que mantenha os nveis de T4 livre (T4l) prximos do limite superior da normalidade para evitar o 7 hipotireoidismo fetal. Contudo, prefervel um aumento na dose da medicao que manter nveis inaceitveis de T4 livre, considerando-se o risco de ocorrer complicaes materno-fetais conseqentes ao hipertireoidismo.19 O tratamento cirrgico est indicado apenas quando no se consegue obter o eutireoidismo clnico e laboratorial ou quando a dose de AT necessria para se obter o eutireoidismo materno induz hipotireoidismo fetal diagnosticado pelo atraso na idade ssea e bradicardia.18 Nestes casos, a tireidectomia subtotal deve ser realizada preferencialmente no segundo trimestre, embora no tenha sido documentada maior incidncia de abortamento caso a cirurgia seja realizada no primeiro trimestre.18 Como no comum mulheres com hipertireoidismo descompensado engravidarem, escassa a literatura sobre o tema. Pode-se dividir as pacientes hipertireoidianas gestantes em trs grupos: aquelas que se mantm eutireoidianas desde o incio da gestao, aquelas com hipertireoidismo no incio da gravidez,
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mas que obtiveram controle da hiperfuno tireoidiana at seu trmino, e aquelas que se mantm hipertireoidianas durante 18 toda a gravidez. Alm dessas possveis complicaes, existe tambm o risco de hipertireoidismo neonatal. Esta condio pouco freqente, ocorrendo em apenas 1 a 2% das gestaes 2 de pacientes com doena de Graves. O tratamento excessivo da paciente pode levar ocorrncia de bcio e hipotireoidismo fetais. Esta ltima condio pouco freqente, ocorrendo em apenas 1 a 2% das gestaes de pacien2 tes com doena de Graves . Nveis inapropriadamente baixos de hormnios tireoidianos para o feto podem ocasionar alteraes no seu desenvolvimento, principalmente no que diz respeito 2 ao sistema nervoso central. O hipertireoidismo materno causa ambiente de excesso de hormnios tireoidianos para o feto, o que prejudica o desenvolvimento do eixo hipotlamo-hipfise20 tireide, gerando hipotireoidismo central.
dncia reduo durante a gestao, alcanando um nadir no 11 parto, com pico no terceiro e quarto ms de ps-parto. Diversos autores tm sugerido que todas as mulheres devam ser submetidas ao rastreamento para tireoidite ps-parto durante o primeiro trimestre de gestao com a dosagem de antiTPO, sendo aquelas com ttulos elevados acompanhadas com T4 livre e TSH durante os 12 meses de ps-parto, com a finalidade de 22 identificar precocemente casos da doena.
Tireoidites na gravidez
O perodo de ps-parto tambm propcio para o aparecimento de disfuno tireoidiana, sendo a causa mais comum tireoidite 1 ps-parto. Tireoidite mais comum em mulheres que tm concentrao elevada de antiTPO, durante primeiro trimestre de gestao ou imediatamente aps o parto, tambm se associando a outras doenas auto-imunes como diabetes mellitus tipo 1 e 21 histria familiar de doena auto-imune da tireide. A tireoidite ps-parto uma disfuno causada pela destruio auto-imune da tireide, acometendo aproximadamente 5 a 10% das mulheres no primeiro ano aps o parto, caracterizada por hipertireoidismo transitrio, hipotireoidismo ou ambos, sendo que aproximadamente 25 a 30% podem desenvolver hipotireoidismo permanente.11,22 As pacientes com tireoidite ps-parto podem tambm apresentar recorrncia em at 69% da doena 11, 22 em gestaes subseqentes. O anticorpo antiTPO considerado o principal marcador da doena. A maioria das pacientes com tireoidite ps-parto tm manifestaes clnicas leves de tireotoxicose e/ou hipotireoidismo, sendo freqente que a doena passe despercebida por mdicos e pacientes, por associarem os sintomas ao perodo ps-parto.7 Mulheres que desenvolvem tireoidite ps-parto tm alta relao CD4/CD8 e ativao das clulas T CD4 no perodo ps-parto. Aps o parto, o desaparecimento rpido dos fatores supressores de imunidade materna leva a um rebote na funo auto-imune. Portanto, os ttulos de anticorpos tireoidianos apresentam ten-
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no primeiro trimestre e na primeira visita pr-natal. O adiamento da tireoidectomia por seis a sete meses aps o diagnstico no 25 primeiro trimestre no trouxe efeitos adversos no prognstico . As 13 mulheres que continuaram a gravidez deram luz bebs 25 saudveis. Em resumo, nessa pequena experincia os autores recomendaram que o prognstico do carcinoma diferenciado de tireide bom e a resoluo da gravidez no pode ser recomendada, apesar do n exguo. Denota-se a importncia do estudo, tendo em vista a dificuldade metodolgica de reunir pacientes gestantes com carcinoma tireoidiano. O iodo radioativo em mulheres novas com carcinoma diferenciado da tireide no teve efeitos deletrios em gestaes 25 subseqentes no mesmo estudo. Deve haver instruo apropriada para evitar a concepo dentro de um ano aps o uso do iodo radioativo, permitindo o clearance do mesmo e a estabilizao 25 hormonal. Vrios estudos questionam se a gravidez afeta o curso natural do cncer de tireide e vice-versa, por causa de mudanas imunolgicas que se tornam presentes nesse estado. O consenso 23 geral que h associao entre essas duas condies. H evidncias que sugerem que o cncer diferenciado de tireide descoberto durante a gravidez tem geralmente excelente prognstico, desde que o tratamento no seja atrasado por mais 24 de um ano.
Consideraes finais
Por se tratar de doenas comuns na mulher em idade frtil, as tireoidopatias adquirem brilho especial durante a gravidez, estando necessariamente entre as doenas de rastreamento obrigatrio nesse perodo. Devem constar sempre no leque de diagnsticos diferenciais, em especial para todos os profissionais de sade que atendam gestantes e no somente para especialistas (endocrinologistas), pois, se no investigadas corretamente, podem ser interpretadas como meras alteraes prprias do estado gravdico, no s pela prevalncia e pelos gastos financeiros que as doenas tireoidianas atingem com seu tratamento e manejo, mas tambm pelo prejuzo psicolgico e social de acometer populao jovem, em idade reprodutiva, podendo causar danos aos filhos dessas mulheres e acarretando perdas irreparveis na sade e qualidade de vida futura. Cabe boa assistncia sade, como sempre, antever esses malefcios e fazer-se obrigatrio o rastreamento dessas afeces que, se tratadas, apresentam-se de carter benigno, lembrando-se de condies to prevalentes na mulher gestante como a preclmpsia e o baixo peso ao nascer do recm-nascido, podendo estar relacionadas a alteraes da tireide. Desse modo, recomenda-se rotineiramente a dosagem do TSH e T4 livre preferencialmente no primeiro trimestre gestacional e, caso haja alteraes em seus nveis, instituir precocemente a teraputica adequada.
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