ANTIVIRALES DE USO SISTMICO Y FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DEL SIDA

ANTIVIRALES (NO SIDA)

ACICLOVIR FAMCICLOVIR VALACICLOVIR CIDOFOVIR GANCICLOVIR VALGANCICLOVIR FOMIVIRSEN LAMIVUDINA INTERFERON ALFA AMANTADINA RIMANTADINA RIBAVIRINA IDOXURIDINA TRIFLURIDINA VIDARABINA FOSCARNET OSELTAMIVIR ZANAMIVIR PENCICLOVIR

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ACICLOVIR Anlogo Guanosina. Timidina kinasa viral ACVP1 ACVP3 (Inhibe DNA polimerasa viral) 200 v > afinidad ACVP3 compite con guanosina monofosfato DNAv Absorcin: oral/ topica IV: irritante 50% cct LCR y humor acuoso / 15-20% s.vaginal-salival E.I: G-I (nauseas, diarrea, vmitos), cefalea, lesiones genitales= dolor EI raros: diaforesis, hematuria, HTA, convulsioness, alucinaciones, delirio, cristaluria , hepaticos, depresin mdula sea Herpes: dolor acorta duracin, encefalitis goteo I.V. v.i.v.: frmaco de eleccin en infeccin grave por herpes simple y VZV Tpico: queratitis herpetica, poco valor en labial o genital CMV util profilaxis trasplantados
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derivados mejor absorcin oral (VZV genital hepatitis B, HV recurrente) Famciclovir, se transforma en penciclovir Valaciclovir en aciclovir VIDARABINA I.V. (Anlogo Adenosina) inhibe DNA polim viral EI: GI (anorexia, nauseas,diarrea,vmitos) hepticos, renales, SNC: alucinaciones, convulsiones, sind. doloroso, ataxia, depresin Antiherptico de 2 o 3 TRIFLURIDINA-IDOXURIDINA antiherpticos topicos oculares (txicos sitmicos) PENCICLOVIR Topico, para herpes orolabial recurrente, disminuye la duracin del dolor 0,6 das y acorta el tiempo de las lesiones en 0,7 das
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VALACICLOVIR FAMCICLOVIR

GANCICLOVIR amplio espectro - compite DNA polimerasa viral I.V. > toxicidad, solo para retinitis por CMV en trasplantados EI: depresin MO, G-I, renales, hepticos VALGANCICLOVIR Por va oral se transforma en ganciclovir (tambin para retinitis por CMV) CIDOFOVIR se administra 1 vez por semana para retardar la progresin de retinitis por CMV en SIDA FOMIVIRSEN Tratamiento intravtreo de retinitis por CMV en SIDA, que no responden a cidofovir
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RIBAVIRINA Amplio espectro acta contra VRS M.de Accin: se fosforila Hepatitis B y C influenza, rubeola, Hanta virus, VSR: inhalatorio, en bronquiolitis en nios y en influenza A o B (6g en 300ml de agua estril cct 20mg/ml) nebulizador. Ribavirina potencia los efectos del interferon cuando es usada en tratamiento inicial de Hepatitis C EI: se acumula en GR (100 veces*dosis/40d) anemia, GI y neurolgicas AMANTADINA Influenza A 1 y 2 en epidemias EI: Insomnio excitacin confusin RIMANTADINA = pero menos txica
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FOSCARNET Amplio espectro: virus RNA y DNA, HV1-2-6- VZV, CMV, EBV, HBV, influenza No se fosforila se une a DNA polimerasa y la bloquea Solo por va parenteral EI: nefrotoxico (necrosis tubular aguda) quelante, convulsiones, cefalea, diabetes GI: nauseas, diarrea, vmitos, anemia, granulocitopenia Usos: CMV resistes, corioretinitis CMV, VZV resistente INTERFERON alfa beta Produce Ez celulares que degradan el ARN viral, detiene la sntesis proteica celular y viral. inmunidad, la actividad de LNK, y macrfagos EI: Sind. gripal, GI: ndv, SNC: ansiedad, confusin, fatiga, Alopecia Usos: hepatitis crnicas B-C-D (4-6meses, 3v/sem)
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Interferon pegilado: peginterfern alfa-2

n n

Aprobado para tratamiento de hepatitis crnica C. La pegilacin permite reducir el nmero de dosis a 1/semana v.s.c. Se utiliza en monoterapia en intolerancia o contraindicacin para el uso de ribavirina en hepatitis C crnica con marcadores sricos que indiquen multiplicacin viral. Pacientes con elevacin de transaminasas, sin descompensacin heptica, y con VHC-ARN positivo o con anticuerpos antihepatitis C positivos.
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Lamivudina: Hepatitis B
Interfern alfa constitua el nico tratamiento disponible El interfern sigue siendo de primera eleccin Lamivudina: criterios menos estrictos. Suprime el ADN del virus de la HB en casi todos los pacientes tratados Aprobado para tratamiento de HB crnica Tratamiento prolongado: resistencia En Investigacin: anlogos de los nuclesidos : adefovir El tratamiento combinado con diferentes clases de frmacos podra producir tasas de respuesta ms altas y retrasar el desarrollo de resistencias.

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Antivirales para la gripe: Inhibidores neuroamidasa

n n

Zanamivir (inhalatorio ) Oseltamivir (oral) Tamiflu

n n

Mecanismo de accin: Inhiben la neuroamidasa, enzima que promueve la liberacin del virus de la gripe desde las clulas infectadas y facilita su diseminacin en las vas respiratorias Inhiben multiplicacin del virus, a diferencia de amantadina y rimantadina que actna sobre la proteina M2 del virus de la gripe A

activos contra gripe A y B ECC: oseltamivir y zanamivir, si se aplican en las primeras 30 horas de la gripe, pueden acortar los sntomas y posiblemente las complicaciones????? Profilaxis: individuos sanos que tomaron 4 semanas al comienzo de la estacin tuvieron una incidencia 67% ms baja que placebo NO SON SUSTITUTOS DE VACUNACIN Reduciran los sntomas y acortan 1,5 a 2 das la gripe

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HERPES SIMPLE
Infeccin genital 1ria o recurrente: 7-10 das ACICLOVIR- FANCICLOVIR- VALACICLOVIR n Infeccin mucocutnea: ACV oral 14-21 das n Encefalitis: ACV i-v- 14-21 das n Infeccin generalizada neonatal o gingivoestomatitis neonatal: ACV i.v. 14-21 das n Profilaxis postrasplante: ACV oral 1 a 3 meses n Varicela: ACV oral 7 das n Herpes Zoster: ACV FCV o VCV oral 7-10 das
n
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Citomegalovirus (retinitis) GANCICLOVIR- 14-21 das n Influenza A AMANTADINA-RIMANTADINA oral 3-5 das n Virus sincitial respiratorio RIBAVIRINA aerosol n Hepatitis B crnica INF alfa 2b-n3 4 meses n Hepatitis C INF alfa 2b-n3 6-18 meses
n
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Farmacovigilancia: RAM ANTIVIRALES NEA

Edad S

Diagnost. X Herpes Afta bucal Hepatitis BCrnica

Farmaco Aciclovir Aciclovir Interferon alfa/ Lamivudine Rimantadina, aspirina

N.Comercial Lisovir Lisovir

RAM Diarrea, nuseas Rash, prurito

24 22

F F

L L

55

Intron, 3TC

Tos, astenia, adinamia L Convulsiones T-C, perdida conocimiento

16

Gripe M (automedicacin)

Oclovir

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FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DEL SIDA

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CLASIFICACIN ANTIVIRALES: SIDA

I-Inhibidores de trascriptasa reversa: a) Anlogos de nuclesidos
Zidovudina zalcitabina Lamivudina estavudina Didanosina abacavir

II-Inhibidores de Proteasa
Saquinavir ritonavir indinavir nelfinavir amprenavir lopinavir-ritonavir III. Inhibidores de la entrada viral:
enfuvirtida o T-20
(en desarrollo)

b) Anlogos de nuecletidos
Tenofovir

c) No nuclesidos
Nevirapina delavirdina efavirenz

IV. Inhibidores de integrasa:

S-1360
(en desarrollo)

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Sitios de accin frmacos anti-HIV

inhibidores de la entrada

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16 agentes aprobados para tratar HIV (inhibidores de transcriptasa reversa y de proteasa) Mabel Valsecia - Farmacologa Valsecia- FarmacologaMedicinaMedicina - UNNE

Varias clulas pueden enlazar el HIV por receptores celulares especficos o por medio del complemento, la infeccin puede ser transferida a varias clulas blanco

RNA de HIV en eritrocitos

Lancet 2002;359:2230-34 2002;359:2230-

La teraputica del SIDA suprime la replicacin viral pero no ataca las clulas infectadas por el virus. Otras clulas adems de linfocitos CD4 podran ser reservorio. Fue observado que 23 pacientes que tenan indetectable el RNA viral plasmtico por 32 meses , en los eritrocitos tenan hasta 82.000 copias.. An queda por estudiar si esto servira para medir la efectividad del tratamiento
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Metas teraputicas HIV

n n n n

Mxima y durable supresin carga viral Restauracin y/o preservacin funcin inmunolgica Mejorar la calidad de vida Reduccin de mortalidad y morbilidad relacionada al SIDA

Como conseguirlas..
n n n

Mxima adherencia al rgimen antiretroviral Secuencia racional de frmacos Preservar futuras opciones de tratamiento

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Reducciones de muertes y aumento de teraputica antirretrovial intensiva

Muertes por cada 100 personas ao

40

muertes
30

20

10

Uso de inhibidores de proteasa

0

1994

1995

1996

1997

ao
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NUCLOSIDOS Inhibidores de retrotranscriptasa

INHIBEN transcriptasa reversa y disminuyen o previenen la replicacin viral en clulas infectadas todos los nuclesidos (-didanosina) se toman 2-3 veces al da y genralmente no interactuan con otros frmacos. Todos pueden causar acidosis lctica grave c/esteatosis heptica debido a toxicidad mitocondrial

ZIDOVUDINA (AZT) sola o en CDF con lamivudina, puede combinarse con otros nuclosidos excepto con estavudina (puede dar antagonismo). AZT sola o + lamivudina con o sin inhibidor de proteasa se puede usar en prevencin del SIDA despus de exposicin accidental con agujas. E.I.:anemia, neutropenia, nauseas, vmitos, cefalea, fatiga. confusin, miopata, hepatitis. n ESTAVUDINA: (d4T ) puede darse en la teraputica combinada inicial, o despues de fallar con otros nuclosidos. Resistencia cruzada con AZT.La acidosis lctica es + frecuente que con otros nuclosidos. Puede dar neuropata perifrica dosis dependiente. de aminotransferasa, pancreatitis son m s raros.
n

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NUCLOSIDOS Inhibidores de retrotranscriptasa

n

n n

DIDANOSINA(ddI) no es conveniente con zalcitabina por toxicidad. E.I.: Neuropata, pancxreatitis y trastornos GI. LAMIVUDINA: (3TC) es el nuclosido mejor tolerado ABACAVIR: solo o en CDF con lamivudina+AZT, para teraputica inicial . E.I.: Severas reacciones de hipersensibilidad ZALCITABINA: (ddC) es el nuclosido menos efectivo, poco uso. Neuropata perif rica, rash, estomatitis, lceras esofgicas, pancreatitis, fiebre.

NUCLOTIDO Inhibidor de retrotranscriptasa

n

TENOFOVIR disoproxil fumarato: fosforilado a nuclosido y luego el mismo m.de a. pancreatitis, fiebre. Potente inhibidor de repliacvin de HIV. Recientemenmte aprobado para teraputica combinada, se administra 1 vez al da, parece ser efectivo frente a otras cepas resistentes. E.I.: nauseas, vmitos, diarrea. Parece tener menos toxicidad mitocondrial
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NO-NUCLOSIDOS Inhib. de retrotranscriptasa

la combinacin de no-nuclosidos c/nuclosidos o inhibidores de proteasa tiene efectos aditivos contra replicacin viral
n

EFAVIRENZ: 1 sola dosis diaria. En combinacin con otros agentes es capz de aumentar CD4 y disminuir carga viral. NEVIRAPINA es el ms efectivo en CD4 y carga viral ciuando se combina con 2 nuclosidos en la teraputica inicial. Puede causar severa hepatotoxicidad, sobre todo en pacientes con transaminasas previamente o hepatitis B o C subyacente.E.I.: el rash es comn, aunque puede causar SJS, fiebre, nauseas, cefalea DELAVIRDINA: incrementa las concentraciones sricas de inhibidores de proteasa.
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Inhibidores de proteasa
Previenen el clivaje de proteina precursoras esenciales para la maduracin del HIV, infeccin de nuevas clulas y replicain viral Los inhibidores de proteasa combinados con nuclosidos y no-N han producido marcada mejora clnica y prologaron la sobrevida. Todos pueden causar distres GI, del sangrado en hemoflicos, hiperglucemia, resitencia ala insulina e hiperlipidemia. Tambin han sido asociados con redistribucin y reacumulacin de la grasa. Todos pueden dar hepatotoxicidad. Todos son potentes inhibidores CYP3A4. interacciones pueden ser severas. Evitar rifampicina que niveles plasmticos, es referida rifabutina en infecciones por micobacterias
n

SAQUINAVIR, RITONAVIR INDINAVIR, NELFINAVIR, AMPRENAVIR son potentes inhibidores de proteasa. LOPINAVIR: solo en CDF con ritonavir
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SIDA: Principios de teraputica

Terapia combinada: NO monoterapia Monitorear carga viral: Meta: carga viral no detectable Necesidad de cumplimiento

Cuando comenzar el tratamiento??

SITUACIN 2: cantidad CD4 > 500 mm 3 SITUACIN 1: carga viral > 500 cantidad de CD4 < 500 copias/ml mm3 Recomendaciones carga viral > 5000 variables: copias/ml a favor del tratamiento si TRATAMIENTO el paciente cumple y est de acuerdo y comprometido
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SITUACIN 3: cantidad CD4>500mm3 carga viral indetectable NO TRATAMIENTO (chequear carga viral c/6-12 m)

Cuando hay respuesta adecuada a la terapia inicial?

Planteo 1- triple terapia: con 2ITRN +IP meta: carga viral indetectable o <500copias/ml Planteo 2- doble terapia: considerada en pacientes
asintomticos con modesta o mnima carga viral y mnimos cambios en CD4. 2 IRTN o 2 IRTN+ 1IRTNN ventajas: - complicada, > cumplimiento preserva para ms adelante IP desventajas: <potente que con IP
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Cuando no hay respuesta adecuada.

Regimenes alternativos: 2 ITRN + IP 2 ITRN + 2 IP (indinavir+nelfinavir) 2 IP + ITRNN (nevirapine) 2 ITRN nuevos+1 IRTNN (nevirapine delavirdine) Fallas:

<de 1log de RNA viral despus de 4 semanas de tto Carga viral detectable despus de 4-6 meses de tratamiento persistente de CD4
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TRATAMIENTO SIDA
Clinica CD4 normales CD4 normal o

(Gua Sanford 1998)

Tx alternativo ninguno d4T +ddI o 3TC +indinavir o ritonavir comentarios control carga viral cada 6-12 meses No dar juntos AZT+d4T toxicidad, chequear carga viral 2-4 semanas Si el paciente cumple se prefiere regimen agresivo triple al cambiar, chequear a 2-4 semanas carga viral no lactancia

RNA viral/ml pl Tx primario debajo lmites de- ninguno tectables >5000 copias /ml AZT+3TC+Indinavir o nelfinavir

>500 pero < 5000

2 ITR (A+B)+ IP o cuando CD4 es > a ITRNN 500mm3, algunos no tratan d4T+ddI+ritonavir u otro IP no usado previamente AZT la 2 mitad del embarazo* durante el parto, al RN 6 semanas (ritonavir+ saquinavir+2 IRTN (A+B) regmenes experimentales

CD4 normal o y >500 copias /ml

falla en regimen inicial

embarazo

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Recommended First and Second-Line Antiretroviral Regimens Second(WHO guidelines)

First Line Regimen

Pregnancy Consideratio ns

Toxicities

Comments

Second Line alternatives

ZDV/3TC EFZ (o NVP)

Sustituir NVP por EFZ

- ZDV- anemia - EFZ-sintomas SNC Teratogenicidad

- EFZ puede usarse con rifampicina

- Switch EFZ (o NVP) a NFV, LPV/ o IDV - Switch ZDV/3TC a d4T/ddI3 - Switch ABC a EFZ, NVP, LPV/ o IDV/ - Switch ZDV/3TC a d4T/ddI3 - Switch NFV a EFZ (o NVP o LPV o IDV) - Switch ZDV/3TC a d4T/ddI3

ZDV/3TC/ABC2

ABC datos de
seguridad limitados

- ZDV-anemia - ABC hipersensibilidad

- pocas interacciones - se necesitan ms datos en avanzado estado

ZDV/3TC/NFV

LPV datos de
seguridad limitados

- ZDV- anemia - NFV- diarrea - IDV-nefrolitiasis

- RTV estabilida requiere refrigeracion - No usar c/rifampicina

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Efectos adversos e interacciones ms frecuentes con analogos de nuclosidos inhibidores de retrotranscriptasa

FARMACO RAM Hipersensibilidad, fiebre, erupciones Neuropata perifrica, pancreatitis, alteraciones GI Dapsona, delavirdina, itraconazol, indinavir, fluoroquinolonas absorcin de didanosina. Ganciclovir toxicidad didadonisa Dapsona, isoniazida, metronidazol, talidomida y vincristina toxicidad Cotrimoxazol toxicidad INTERACIONES

ABACAVIR DIDANOSINA ESTAVUDINA LAMIVUDINA ZALCITABINA ZIDOVUDINA

Neuropata perifrica Neuropata perifrica Neuropata perifrica, estomatitis, lceras bucales Anemia, neutropenia, nauseas, vmitos cefalea, fatiga, confusin, miopata, acidosis lctica, hepatitis

Dapsona, isoniazida, metronidazol, talidomida y vincristina toxicidad, pentamidina riesgo pancreatitis Rifampicina efecto. Anfotericina B, pentamidina, dapsona, ganciclovir, cotrimoxazol toxicidad

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Efectos adversos e interacciones: NO nuclosidos inhibidores de retrotranscriptasa

FARMACO

RAM erupciones cutneas

INTERACIONES Inhibe CYP3A4 (como los inhibidores de proteasa) toxicidad de antihistamnicos H1, cisaprida, inhibidores de proteasa, rifabutina y ciclosporina. Rifampicina efecto Rifampicina efecto. Ritonavir toxicidad . riesgo de arritmias cuando se administra con astemizol y cisaprida efecto de los anticonceptivos y de los inhibidores de proteasa

DELAVIRDINA

EFAVIRENS

insomnio, erupciones cutneas

NEVIRAPINA

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Efectos adversos e interacciones: inhibidores proteasa

FARMACO RAM INTERACIONES Metabolizados por CYP3A4 su metabolismo puede ser inhibido por antimicticos imidazlicos, macrlidos, jugo de pomelo, antidepresivos y delavirdina. Tambin son inhibidores del CYP3A4 y toxicidad de amiodarona, antihistamnicos H1, cisaprida, ciclosporina, rifabutina y traclimo toxicidad de benzodiacepina, antidepresivos, antipsicticos y metadona Metabolismo inducido por rifampicina, efavirenz y nevirapina y su efecto Diarrea, nauseas, vmitos, hepatopatas, dislipemia, AMPRENAVIR, resistencia a INDINAVIR, insulina y NELFINAVIR distribucin RITONAVIR anormal de grasa SAQUINAVIR Litiasis e Insuficiencia renal (indinavir)

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Farmacovigilancia: RAM ANTIVIRALES SIDA NEA

ED AD S X Dx FARMACO Saquinavir,Ritonavir,Sta vudina,didanosina, SMTTMP, Azitromicina, pantoprazol Indinavir/Lamivudina Zidovudina Indinavir/Lamivudina/ Zidovudina Indinavir/lamivudina Zidovudina Nevirapine/ Nelfinavir/ Efavirenz COMERCIAL RAM G

33

M SIDA

diarrea

25

M HIV+

Crixivan/ 3TC

nuseas, vmito, espasmos esofgicos Nuseas, vmitos, fiebre Nuseas,vmito, flebitis Rash, urticaria

30 26 45

M HIV+ M F HIVNeurolues SIDA/ TBC ganglionar

Crixivan/ 3TC Crixivan/ 3TC Viramune

L L M

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Farmacovigilancia: RAM ANTIVIRALES SIDA NEA

ED AD 32 38 35 S X Dx M HIV F HIV M HIV HIV+ Sarcoma de M Kaposi M HIV F HIV M HIV+ FARMACO Zidovudina/Didanosina/In dinavir Zidovudina/Indinavir/ Lamivudina Zidovudina/Lamivudina/ Nevirapine/Ranitidina COMERCIAL AZT/Crixivan AZT/Crixivan/ 3TC AZT, 3 TC, Viramune RAM Elevacin de enzimas hepticas Anemia, leucopenia Mialgia, debilidad, anemia megaloblstica L M M

25 30 33 20

Zidovudina/Lamivudina/In AZT,Crixivan,3 dinavir/Metoclopramida TC, Relivern Stavudina/indinavir/lamiv udina+TMP/SMX Lamivudina/Indinavir/ Estavudina Efavirenz, lamivudina, zidovudina Mabel Valsecia - Farmacologa Valsecia- FarmacologaMedicinaMedicina - UNNE AZT/Crixivan/3 TC/Bactrim 3TC/Crixivan

Nuseas, vmitos, anemia Vmitos, cefalea, alopeca Neuropata Perifrica de miembros Inferiores parestesias MI, cefaleas, temblores

L L M L

ONUSIDA: agencia de la ONU contra el sida

n

Slo 730.000 de los 40 millones de infectados cuentan con antirretrovirales, 500.000 viven en pases desarrollados y 30.000 en frica El secretario general de la ONU, Kofi Annan, pidi entre 7.100 y 11.000 millones de dlares para luchar contra el sida y cre un Fondo Global, en 2 aos solo se recaudaron 3.000 millones El informe anima a los pases a recurrir a medicamentos genricos y toma como ejemplo Brasil, que ha logrado tratar a ms de 100.000 personas: gracias a la produccin local, a los acuerdos con las compaas farmacuticas; y a que el Gobierno subvenciona todo el
programa.
Informe ONUSIDA: El Pais, 2 de julio de 2002 Mabel Valsecia - Farmacologa Valsecia- FarmacologaMedicinaMedicina - UNNE

ONUSIDA: agencia de la ONU contra el sida

n

Entre el 2000 y 2020 fallecern de forma prematura 68 millones de personas por el sida en los 45 pases ms afectados por la epidemia, El total de infectados acumulados supera los 60 millones de personas desde que se inici la epidemia, hace dos dcadas, y que sita en 40 millones el nmero actual de enfermos en todo el mundo 28,5 millones de adultos y nios infectados en la regin subsahariana; seguida de Asia del Sur y sudoriental, donde se contabilizan 5,6 millones; Amrica Latina y Caribe, que suman cerca de 2 millones de infectados
Jano On-line y agencias 02/07/2002 Mabel Valsecia - Farmacologa Valsecia- FarmacologaMedicinaMedicina - UNNE

SIDA en Africa
E-drug: 6/8/01- HIV+ Africans can adhere to ART

17 millones de Africanos han muerto de SIDA

2.400.000 murieron en el 2000. 25.000.000 viven con SIDA en Africa subsahariana No pueden tener una sentencia de muerte La teraputica Antirretroviral puede mejorar y prolongar la vida de la gente con SIDA
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 A pesar de la abundancia de opciones teraputicas y mejoras en el tratamiento del SIDA en los pases occidentales; la mitad de las personas infectadas con HIV en EEUU NO estn recibiendo tratamiento; un 90% de los infectados en el mundo viven en pases en los que con la excepcin de los tratamientos cortos para mujeres gestantes, el tratamiento habitual todava es NO tratamiento

NEJM, 1999, 341:1925-26

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