TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y FARMACIA

NDICE
Introduccin ......................................................................................................................... Valoracin del estado nutricional ...................................................................................... 1 Clculo del Peso Ideal o Relativo ............................................................................ 2 ndice de Masa Corporal (IMC) ........................................................................... 3 Porcentaje de Peso Ideal .......................................................................................... 3 Relacin Cintura-Cadera ........................................................................................ 4 Anorexia y Bulimia. Definicin .......................................................................................... 5 Clasificacin de Anorexia y Bulimia .................................................................................. 6 Origen y Evolucin .............................................................................................................. 7 Diagnstico de los Trastornos de la Conducta Alimentaria ............................................. 8 Anorexia Nerviosa .................................................................................................. 8 Bulimia Nerviosa .................................................................................................... 10 Trastornos Conducta Alimentaria No Especificados...............................................11 Alteraciones en Pacientes con Desrdenes de la Alimentacin Pacientes con Anorexia ........................................................................................... 12 Pacientes con Bulimia ............................................................................................. 15 Pruebas Clnicas ................................................................................................................ 18 Tratamiento ....................................................................................................................... 21 Reeducacin Nutricional ........................................................................................ 21 Abordaje Psicolgico .............................................................................................. 22 Tratamiento Farmacolgico .................................................................................. 22 Prevencin .......................................................................................................................... 24 Historia de los Trastornos de la Conducta Alimentaria ......................................................... 26 Glosario .............................................................................................................................. 33 Bibliografa ........................................................................................................................ 34 Asociaciones de Inters ...................................................................................................... 35

INTRODUCCIN
El trmino de ANOREXIA NERVIOSA empieza a aparecer a finales del siglo XIX, aunque hay evidencias de muerte por inanicin voluntaria mucho ms antiguas. La frecuencia de estos actos de inanicin voluntaria parece variar mucho en diferentes periodos de la historia, lo que sugiere que ciertas combinaciones de factores sociales y econmicos pueden facilitar o inhibir la aparicin de trastornos psicopatolgicos con comportamiento anorxico. En concordancia con esto, diferentes estudios antropolgicos han demostrado diferencias marcadas en la proporcin de anorexia en distintas culturas. Por eso, el tratamiento debe estudiar aspectos internos y externos de cada individuo, incluyendo la evaluacin del mismo y de otros. De todas formas, los problemas del individuo y de la familia pueden ser expresin de determinadas modas, por eso el estudio histrico, as como las preferencias culturales de sndromes particulares son problemas que requieren un esfuerzo a escala mundial.

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La valoracin de la obesidad requiere el estudio y evaluacin de forma adecuada de las medidas antropomtricas y la composicin corporal, as como su repercusin sobre la situacin nutricional del paciente estudiado. Una vez obtenidos los datos antropomtricos, es necesario procesar la informacin mediante clculos matemticos e interpretar estos resultados en funcin de diferentes parmetros nutricionales. De forma concisa y, en el caso de la farmacia comunitaria, existen una serie de parmetros que podemos valorar para ayudar de esta forma al paciente que acude y as obtener nuestro consejo nutricional. 1. Clculo del Peso Ideal o Relativo El peso ideal o relativo se entiende como aquel que confiere la esperanza de vida mxima a una persona. Para poder calcular el peso ideal, muchos investigadores han establecido ecuaciones en las que se relacionan el peso y la talla de la persona, el sexo y la edad . Los pesos obtenidos al analizar los resultados para una misma persona pueden variar hasta en 10 kg de una ecuacin a otra. Por tanto, no hay que olvidar que el peso ideal o relativo es un peso terico y puede suceder que el resultado obtenido no se acerque a la realidad del paciente. En suma, el peso terico debe ser interpretado como un valor orientativo o de referencia, ya que en la mayora de los casos y dependiendo de la ecuacin que se emplee, se obtienen valores diferentes. Generalmente, las frmulas utilizadas son:
Frmula de Lorentz:

P.I.= talla (cm) -100 ((talla (cm) - 150)/4 + (edad (aos) - 20)/k) K para hombres = 4; K para mujeres = 2,5.

 Frmula de Perroult:

P.I.= talla (cm) 100 + (Edad (aos)/10 * 9/10)

Indice de Brocca:

P.I.=talla (cm)-100
Metropolitan Life Insurance Company:

P.I.=50 + (0.75 * (talla (cm)-150)) Actualmente, las ecuaciones planteadas por Lorentz y la Metropolitan Life Insurance Company son las ms utilizadas. De todas formas, existe otro parmetro ampliamente utilizado para valorar el estado nutricional del paciente: el denominado ndice de Masa Corporal (IMC). 2. ndice de Masa Corporal (IMC)

El ndice de Masa Corporal o ndice de Quetelet (IQ) es una medida de presin (Kg/m 2) que se obtiene tras el siguiente clculo: IMC= Peso (Kg) / Altura(m) 2 El valor resultante de este clculo matemtico se interpreta como un ndice de distintas situaciones nutricionales: IMC (segn Garrow) <20 20-24,9 25-29,9 30-39,9 >_40 3. Porcentaje de Peso Ideal Situacin nutricional Desnutricin Normalidad Obesidad grado I o sobrepeso Obesidad grado II Obesidad mrbida o patolgica

El porcentaje de peso ideal (%) es otro ndice de gran inters en la valoracin nutricional del paciente obeso. En esta ocasin, el ndice nutricional que se obtiene, se calcula a travs del peso terico y real del individuo estudiado: %P.I.= Peso real / peso ideal * 100 % de PI <60 60-90 90-110 110-120 >120 4. Relacin Cintura-Cadera La forma ms simple y de bajo costo para determinar el fenotipo de la obesidad es la relacin cintura-cadera. Esta medida permite caracterizar a los pacientes obesos en androides o tipo manzana, cuando presentan valores superiores a 0,85 en mujeres y 1,0 en hombres, mientras que los pacientes que tienen valores inferiores a estos se catalogan como obesos ginoides o tipo pera. Numerosos estudios realizados sealan que la relacin cintura cadera es un excelente indicador de distribucin de grasa corporal. As, con el clculo de la relacin cintura-cadera obtenemos informacin acerca de la distribucin de la grasa corporal y los factores de riesgo asociados al tipo de obesidad que presenta el paciente. La relacin cintura-cadera da una idea del riesgo que presenta para la salud el grado de obesidad del individuo, en especial, el riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo II, etc... La siguiente tabla establece el grado de obesidad de un individuo en funcin del riesgo que presenta el paciente con un IMC y relacin cintura-cadera determinados: Situacin nutricional Malnutricin severa Malnutricin moderada Normalidad Sobrepeso Obesidad

Grado 0a3 0 1 2 3 4

IMC 20-24,9 25-29,9 30-34,9 35-39,9 >_40

C/C varones < 0,85 0.85-1.0 >1.0 C/C mujeres < 0,70 0.70-0.85 >0.85 ML L M A MA L M A MA MA M A MA MA MA

ML = muy leve; L = leve; M = moderado; A = alto; MA = muy alto C/C = cintura / cadera

La medida cintura-cadera debe realizarse siempre en ayunas y de la siguiente manera:

Cintura: medida en la lnea media entre el margen costal inferior y la cresta ilaca (espina ilaca anterosuperior) en bipedestacin. Cadera: la mayor circunferencia sobre las nalgas al nivel de los trocnteres mayores.
En Espaa, recientes estudios epidemiolgicos aconsejan los siguientes puntos de corte para diferenciar los 2 tipos de obesidad:

VARON Obesidad androide Obesidad ginoide >_1 <1

MUJER >_0,9 <0,9

Para ratios >1 en hombres y >0,9 en mujeres, el tipo de obesidad representa un riesgo importante para la salud del individuo.

ANOREXIA Y BULIMIA. DEFINICIN

La Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) define ANOREXIA NERVIOSA como un trastorno caracterizado por la presencia de una prdida intencionada de peso inducida o mantenida por el mismo enfermo. La BULIMIA NERVIOSA se define como sndrome caracterizado por episodios repetidos de atracones de comida y una excesiva preocupacin por el control del peso, que conduce a comer demasiado y a continuacin vomitar o tomar purgantes. Este trastorno comparte muchos rasgos caractersticos psicolgicos con la anorexia nerviosa, incluyendo una excesiva preocupacin por la silueta y el peso corporal.
La Anorexia se clasifica en dos tipos:

1. Restrictiva: se restringe la alimentacin y/o se realiza un exceso de ejercicio fsico (generalmente, no recurre a atracones y purgas). 2. Restrictiva - purgativa: el individuo recurre generalmente a purgas (vmitos, laxantes, diurticos, enemas ).
La Bulimia Nerviosa (hambre voraz) se clasifica segn el mtodo al que recurre el paciente en:

1) Tipo Purgativo: despus de un atracn, el individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. 2) Tipo No Purgativo: durante el episodio de B.N. el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o ejercicio intensivo, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. En bulimia espordica (aquella sin las caractersticas del sndrome bulmico completo) se distinguen dos subtipos: a) Doom bulimia: el estado bulmico se vincula a estados de ansiedad. b) Gloom bulimia: cuando est vinculada a estados de depresin.

Bulimarexia o Anorexia Bulimica Los pacientes se dan atracones y/o se provocan vmitos usan diurticos o laxantes. Para algunos autores la anorexia nerviosa y la bulimia no son ms que etapas evolutivas alternativas de la misma enfermedad.

ORIGEN Y EVOLUCI N
De etiologa inespecfica, es la interaccin de factores biolgicos (predisposicin gentica), sociales y psicolgicos (influencias familiares y conflictos psicolgicos). Aunque recientemente se han registrado casos de estos trastornos en mujeres de edad madura y entre el sexo masculino, es una enfermedad ligada en su origen al sexo femenino, entre 13 y 20 aos. Son personas con caracteres obsesivos, introvertidas, tmidas, manipuladoras,....con una clara distorsin de su imagen corporal por deseo de mantener una imagen prepuberal, por miedo a la sexualidad adulta. Tienen etapas de ansiedad y depresin. Factores predisponentes genticos ~ La proporcin de alteraciones como fobias, pnico y trastornos obsesivos-compulsivos es superior al 50% en monocigotos y menor al 10% en dicigotos. ~ Existe riesgo entre personas con parientes cercanos ( primer grado) afectados. ~ Paralelamente a la alteracin nutricional, puede estar alterado el eje hipotlamo hipofisogonadal. Factores predisponentes familiares ~ Trastornos afectivos. ~ Trastornos fsicos y/o mentales en la familia.

~ Problemas familiares con el alcohol, drogas, ludopata, etc ... Factores predisponentes ambientales

DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Para una mejor comprensin, se ha realizado el diagnstico segn el tipo de trastorno alimentario que presenta el paciente: ,s. Anorexia Nerviosa. ,s. Bulimia. ,s. Trastornos de la conducta alimentaria no especficos.

DIAGNSTICO DE LA ANOREXIA NERVIOSA (A.N.)

Actualmente se utilizan dos criterios: 1. Revisin que aparece en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, en su cuarta edicin (DSM-IV), publicada por la American Psychiatric Asociation (APA) en 1993. (I). 2. Criterios divulgados por la OMS en la dcima edicin de su International Classification of Diseases ( ICD-10), de 1992. (II).

I. CRITERIO S PARA DIAGNOSTICO DE LA A.N. EN ELDSM-IV

A. Rechazo a mantener el peso normal por igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla. Ejemplo: prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del que corresponde o fracaso para conseguir el aumento del peso normal durante el perodo de crecimiento, resultando un peso corporal inferior al 85% del peso. B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteracin de la percepcin del peso, o la silueta corporal, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que implica el bajo peso corporal. D. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos (se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales).
II. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE LA A.N. EN EL ICD-10.

El diagnstico de la A.N. debe hacerse de modo que han de estar presentes todas las alteraciones siguientes: a) Prdida significativa de peso (IMC<17,5). b) La prdida de peso est originada por el propio enfermo a travs de: la evitacin del consumo de alimentos que creen que engordan y por uno o ms de los sntomas siguientes: Vmitos autoprovocados. Purgas intestinales. Ejercicio excesivo. Consumo de frmacos anorexgenos o diurticos.

c) Distorsin de la imagen corporal; se caracteriza por la persistencia, con el carcter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a s mismo el permanecer por debajo de un peso corporal. d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotlamo- hipofisario- gonadal, manifestndose en la mujer como amenorrea (no se considera menstruacin si se usan

hormonas sustitutorias) y en el hombre como una prdida de inters y potencia sexuales. Tambin pueden presentarse alteraciones en concentraciones de hormona del crecimiento y de cortisol, del metabolismo perifrico de las hormonas tiroideas y anomalas en la secrecin de insulina. e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de sta o incluso se detiene (cesa el crecimiento; no existe desarrollo de mamas en la mujer y hay amenorrea primaria; en hombres persisten los genitales infantiles). Por supuesto, unos criterios tan rgidos pueden excluir a muchas personas a punto de ser anorxicas. Adems un cuadro que parece tan fcil de diagnosticar se torna muy complicado por el afn tan grande que hay en la sociedad actual por adelgazar.
DIAGNSTICO DE LA BULIMIA NERVIOSA (B.N.) III. CRITERIOS PARA DIAGNSTICO DE LA B.N. EN EL DSM-IV

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por: Ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo (por ejemplo, en un perodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayora de las personas ingeriran. Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo, sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est ingiriendo). B. Conductas compensatorias inapropiadas de forma repetida con el fin de no ganar peso, como provocacin del vmito, uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos, ayuno y ejercicio excesivo. C. Los atracones y conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces por semana durante un perodo de tres meses. D. La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporal. E. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la A.N. Aunque los criterios del DSM-IV son muy tiles a la hora de diagnosticar un trastorno especfico, los sntomas generalmente se solapan y esto hace que sea prcticamente imposible encontrar un paciente anorxico o bulmico estricto.
DIAGNSTICO DE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADOS IV. CRITERIOS PARA DIAGNSTICO DE TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO EN EL DSM-IV

1. En mujeres se cumplen todos los criterios diagnsticos para la A.N., pero las menstruaciones son regulares. 2. Se cumplen todos los criterios para la A.N. excepto que a pesar de existir una prdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los lmites de la normalidad.

3. Se cumplen todos lo criterios para la B.N., con excepcin de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de dos veces por semana o durante menos de tres meses. 4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas despus de ingerir pequeas cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (ejemplo: provocacin del vmito tras la ingestin de dos galletas). 5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida. 6. Trastorno por atracn: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada tpica de la B.N.

ALTERACIONES EN PACIENTES CON DESRDENES DE LA ALIMENTACIN

Los trastornos de la alimentacin suelen empezar en su mayora en la adolescencia, etapa de mltiples cambios en el cuerpo humano, que hace que estos sean ms difciles de diagnosticar. Estas son una serie de transformaciones que sufren los pacientes con desrdenes alimentarios. Hay que tenerlas muy presentes, pues la pronta diagnosis de la enfermedad es un punto clave para el xito del tratamiento.
1. PACIENTES CON ANOREXIA NERVIOSA ALTERACIONES CONDUCTUALES

Empiezan a hacer dieta y a rechazar determinados alimentos, sobre todo las grasas e hidratos de carbono. Adems, pasan a ser autnticos expertos en diettica. Muchas veces se encargan ellos de cocinar para toda la familia. Despus de comer hacen un recuento de las caloras ingeridas. Comen muy lentamente, masticando reiteradamente y muchas veces de pie. Con frecuencia dicen haber comido y evitan las comidas familiares. Juegan con la comida: la desmenuzan, se la sacan de la boca, la escupen y la devuelven al plato. Llegan a perder los modales en la mesa (comen con las manos, escupen la comida ) Lavan la comida para quitarle las grasas. Aaden agua a sopas, potajes, leche y otros alimentos. Aumentan su nivel de actividad fsica: no paran de moverse incluso cuando estn sentados, dejan de coger el autobs y el ascensor. Se apuntan a gimnasios y hacen mucho deporte. En ocasiones no se sientan apenas, ya no por adelgazar sino porque sus muslos y caderas se ven ms anchos en esa posicin. Comienzan a ser cada vez menos sociables con sus amigos, compaeros y familiares. Se encierran ms en casa, incluso dedican mucho ms tiempo al estudio. Se irritan con mucha facilidad. Adquieren conductas de purga (vmitos, laxantes, enemas, diurticos ) y ejercicio exagerado.

ALTERACIONES FSICAS

Prdida de peso injustificable. Malnutricin. Aparicin de lanugo. La piel aparece seca y descamada, adems de amarillenta (por la carotinemia) y las uas y el pelo muy frgiles. Dedos en palillo de tambor y uas en vidrio de reloj. Hipotermia y acrocianosis distal (suelen quejarse sobre todo de tener las extremidades fras y azuladas). Amenorrea en mujeres y detencin del crecimiento en ambos sexos. Estreimiento, flatulencia y reduccin del tamao del estmago. Hemorroides. Sequedad de boca y nuseas. Hipotensin arterial, bradicardias y arritmias (la causa ms frecuente de mortandad en pacientes anorxicos son las arritmias cardacas por dficit de potasio). Adems, est disminuido el tamao del corazn. Los intestinos se dilatan enormemente, lo que produce sensacin de gran hinchazn. Callosidades en el dorso de las manos y debilitamiento del esmalte dental en pacientes con actitudes purgativas. Ojos hundidos, huesos salientes y aspecto envejecido. Hipertrofia de glndulas paratiroideas, submaxilares y submandibulares, que hace que la cara, a veces presente aspecto de llenita (este hecho puede retrasar el diagnstico, pues se disimula la emaciacin). Calambres, hormigueos y daos neurolgicos. Poliuria, polaquiuria, polidipsia, nicturia y enuresis. Hipercolesterolemia e hipercarotinemia no justificables. Disminucin de la masa sea, bajas concentraciones de minerales en hueso y aumento de niveles de hormonas tiroideas. Obsesin por el peso y la figura. Miedo irracional a engordar. Presentan fobias relacionadas con la alimentacin y el cuerpo: I. Miedo a comer, sobre todo determinados alimentos. II. Repugnancia por sus caderas, piernas, brazos III. Pavor a mirarse al espejo. IV. No soportan ciertos trminos y hablar de ellos les produce gran ansiedad: grasas, kilos, flacidez, comer, engordar V. Aprensin hacia todo lo relacionado con su enfermedad: padres, mdico, cocina, comedor Baja autoestima, con frecuencia se sienten fracasados. Siempre se ven gordos, aunque estn emaciados. El paciente est tenso y en actitud vigilante y defensiva. Gran ansiedad con mucho miedo a perder el control, esto hace que el paciente empiece con rituales y actos reiterativos. Son muy meticulosos (el paciente se vuelve muy pulcro, muy ordenado y ejerce conductas rituales en lo que respecta a las comidas, a su ropa, a pesarse ).

 Generalmente conlleva asociada una depresin (1/3 de los pacientes la presentan, aumentando en los casos restrictivos), y el paciente suele estar triste, con ganas de llorar, desesperado, insomne Adems, el 61% de los pacientes han tenido en alguna ocasin pensamientos suicidas (en menor proporcin en los restrictivos que en los bulimarxicos). En general, son alumnos hiperadaptados que se toman muy en serio todo lo que hacen (incluso el dejar de comer), muy perfeccionistas, con elevadas aspiraciones y alto sometimiento. Desarrollo precoz, tanto en psicomotricidad como en autonoma y lenguaje. Sin embargo, esto contrasta con una psicosexualidad lenta y una gran inocencia. Una vez aparecida la enfermedad, les cuesta ms concentrarse y muestran retraso en el tiempo de reaccin. Adems, suelen manifestar trastornos de la memoria visual y fallos en la recuperacin de la informacin. Su sexualidad est muy inhibida. En general presentan rasgos de una Personalidad Obsesiva: En temperamento: se muestran introvertidos, irritables, tmidos, tensos, vigilantes En la emotividad y afectividad: ansiedad, distimias En su conducta: rituales, compulsiones... En el pensamiento: son muy limpios y ordenados, adems se exigen mucho y son muy meticulosos.

2. PACIENTES CON BULIMIA NERVIOSA

La B.N, aunque presenta muchos signos en comn con la A.N, es ms difcil de determinar porque generalmente los pacientes que la padecen no muestran grandes descensos en su peso.
ALTERACIONES CONDUCTUALES

Sufren descontrol en muchos aspectos de sus vidas: 1. Les cambia el ritmo del sueo. 2. Respecto al cuidado personal, se vuelven muy dejados. 3. Bajan su rendimiento en el trabajo, en el colegio 4. Se alimentan muy desordenadamente (atracones, comen a deshoras ) y a escondidas muy frecuentemente. 5. Atracan la despensa cuando estn solos o por la noche. 6. Llegan a robar comida y pequeas cantidades de dinero para comprar comestibles. 7. En muchos casos presentan conductas adictivas (tabaco, alcohol, drogas, frmacos ). 8. Les cuesta mucho enfrentarse a problemas. Se muestran apticos, cansados, irritables Sufren depresin y ansiedad. Establecen conductas purgativas tras las comidas (laxantes, diurticos, enemas, vmitos ). De vez en cuando realizan perodos de ayuno.

Hipopotasemia debida a la continua prdida de lquidos como consecuencia de los vmitos, diarreas, poliuria, provocados por laxantes, enemas, diurticos, emticos Edemas en extremidades.

Son muy similares a las de los pacientes con A.N.: Sus pensamientos sobre su peso, su figura, la comida estn distorsionados y se preocupan mucho por estos aspectos. Tienen muy baja autoestima. Les cuesta concentrarse y tardan en reaccionar. Slo que a diferencia de los pacientes con anorexia nerviosa: Cuando un paciente bulmico dice que tiene sobrepeso, suele ser verdad. Tienen mayor conciencia de enfermedad que un paciente con A.N, aunque lo esconden porque se sienten avergonzados. Se marcan unas metas tan altas que les resulta imposible cumplirlas, lo que conlleva a disminuir ms an el respeto por ellos mismos. Tienen personalidades diferentes. Adems, se observa: Cambios bruscos de humor. Inestabilidad e irregularidad en sus actos, por lo que aunque tienden al perfeccionismo, nunca lo logran. Miedo intenso a aumentar de peso. Ansiedad y depresin (mayor todava que en los pacientes anorxicos).

ALTERACIONES FSICAS

Suelen presentar callosidades en el dorso de las manos (Signo de Russell), como consecuencia de los vmitos. Prdida de esmalte dental, lo que conlleva ms caries, piorrea y otros problemas dentales. El peso es ms o menos normal. Distensin abdominal, estreimiento (que a veces se alterna con diarreas), vmitos, nuseas. Problemas en estmago y esfago por el flujo de cidos provocado por constantes vmitos. Hipertrofia de las glndulas partidas. Miopatas y parestesias. Hipopotasemia debida a la continua prdida de lquidos como consecuencia de los vmitos, diarreas, poliuria, provocados por laxantes, enemas, diurticos, emticos Edemas en extremidades.

Son muy similares a las de los pacientes con A.N.: Sus pensamientos sobre su peso, su figura, la comida estn distorsionados y se preocupan mucho por estos aspectos. Tienen muy baja autoestima. Les cuesta concentrarse y tardan en reaccionar. Slo que a diferencia de los pacientes con anorexia nerviosa: Cuando un paciente bulmico dice que tiene sobrepeso, suele ser verdad. Tienen mayor conciencia de enfermedad que un paciente con A.N, aunque lo esconden porque se sienten avergonzados. Se marcan unas metas tan altas que les resulta imposible cumplirlas, lo que conlleva a disminuir ms an el respeto por ellos mismos. Tienen personalidades diferentes.

Adems, se observa:
Cambios bruscos de humor. Inestabilidad e irregularidad en sus actos, por lo que aunque tienden al perfeccionismo, nunca lo logran. Miedo intenso a aumentar de peso. Ansiedad y depresin (mayor todava que en los pacientes anorxicos). En algunos momentos pueden presentar fobias tales como comer en pblico. Pueden autolesionarse, llegando incluso al suicidio (ideas suicidas en un 80% de los casos). Inestabilidad afectiva, con necesidad constante de halago y deseo de ser el centro de atencin. Egocentrismo. Confusin de sensaciones y sentimientos: les cuesta expresar con palabras lo que sienten. Gran extremismo: para estos pacientes, las cosas son o todo o nada. Adems se mueven en un mundo de gran rigidez (Debo, Tengo, No tengo que frustar a ).

PR UE B A S C L NI C A S
Las pruebas que se piden estn encaminadas a valorar el estado nutricional del paciente. Entre estas, podemos destacar:
Hemograma, bioqumica general (amilasemia), anlisis de orina y sedimentos, prueba de sobrecarga a la glucosa, proteinograma, inmunoglobulinas, protena C reactiva , serie sea esqueltica y / o densitometra sea, electrocardiograma y ecocardiograma, hormonas: tiroideas (T3, T4, TSH), ovricas (LH, FSH, LHRH, estrgenos y

progesterona), testosterona en caso de pacientes masculinos, ACTH, cortisol basal, GH, PTH, calcitonina , estudio neurolgico.

Entre las anomalas analticas podemos destacar: El Hemograma suele ser normal, aunque a veces encontramos anemia y leucopenia, con hipocelularidad de la mdula sea. El hierro y la ceruloplasmina plasmticos son generalmente normales, aunque est disminuida la capacidad de captacin del hierro. Hipopotasemia. Hipoalbuminemia. Hipercarotinemia. Hiperazoemia prerrenal. Nitrgeno urico en sangre elevado. Hipercolesterolemia, aunque el nivel de triglicridos permanece normal. Tolerancia anormal a la glucosa. Niveles bajos de IgG e IgM y diferentes protenas de la va del Complemento. Bajos niveles de zinc y cobre plasmticos, aunque en el pelo sus concentraciones son normales. Puede haber un aumento de la amilasa srica (sobre todo, si la emesis es importante) en ausencia de signos de pancreatitis. Alteraciones endocrinas:

1. Niveles basales bajos de hormona luteinizante (LH) y estimuladora del folculo (FSH), cuando la prdida de peso es importante. La respuesta de la LH a la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) est alterada. 2. La respuesta de la FSH a la LHRH es normal, aunque puede haber un retraso en el tiempo necesario para llegar a la respuesta mxima. 3. Se pierde la liberacin intermitente de LH o sta slo tiene lugar durante el sueo, lo que explica en parte la amenorrea. 4. Los niveles plasmticos de estradiol son bajos, y en el hombre con A.N., la concentracin de testosterona es baja. La deficiencia de estrgenos y el aumento del cortisol explicaran la disminucin de la densidad sea. 5. Los niveles de prolactina son normales en pacientes con A.N., sin embargo, estos estn reducidos en pacientes con B.N., adems de que presentan una respuesta exagerada de esta hormona a la TRH. 6. La hormona de crecimiento (GH) puede ser normal o estar aumentada. 7. La concentracin del factor de crecimiento insulinoide (Somatomedina C) es baja. 8. La noradrenalina (NA) plasmtica est disminuida. 9. La tiroxina (T4), la triyodotironina (T3) y la T3 inversa (rT3) estn alteradas. 10. Los niveles basales de hormona estimulante del tiroides (TSH) suelen ser normales y la respuesta de la TSH a la TRH se conserva. 11. El defecto primario del metabolismo de la hormona tiroidea consiste en una disminucin de la actividad de la 5- deyodinasa que convierte T4 en T3 y rT3 en diyodotironina. 12. Baja respuesta a la hormona antidiurtica (ADH). Liberacin de vasopresina anormal .

 En el electrocardiograma se muestran: alteracin de la onda T y de los intervalos QRS, bradicardia sinusal y en casos de dietas muy severas, con pesos muy bajos una prolongacin del intervalo QT que puede provocar arritmias con posible fallo cardaco. Prolapso de la vlvula mitral. Disminucin del tamao del corazn. Puede haber derrame pericrdico. Hipotensin arterial. Arritmias. Reduccin del tamao del estmago. TRATAMIENTO Cuanto ms precozmente se instaure el tratamiento, mejor sern los resultados. ste debe de tener como objetivos: Alcanzar el mantenimiento del peso idneo. Desaparicin de las alteraciones psicopatolgicas. Normalizacin de la percepcin de la imagen corporal. Regularizacin de los ciclos menstruales en caso de que estn alterados. No hay un nico tratamiento, sino que existen varias posibilidades segn el paciente. Se requiere: Responsabilidad personal. Franqueza y confianza en el terapeuta. Adems, es preferible que aparte de realizarse el tratamiento de manera individual, el paciente se integre en un grupo teraputico, para evitar el aislamiento, aceptar mejor la enfermedad y encontrar nuevas soluciones juntos. De manera general, diremos que para cualquier trastorno alimentario se debern establecer unas pautas de tipo:

1. Diettico. 2. Psicolgico. 3. Farmacolgico (si es necesario). 1. REEDUCACIN NUTRICIONAL

Se establecen con el mdico el peso apropiado y unos hbitos alimentarios

comer regularmente, es importante: Consumir una dieta equilibrada en sus componentes.

normales. Adems de

Relajarse y concentrarse mientras se est comiendo. No comer solo. No engullir.

2. ABORDAJE PSICOLGICO En este apartado es importante tratar:

La nutricin abiertamente. Adiestramiento en la expresin emocional. Terapia cognitiva para identificar errores en el razonamiento y valores personales.

3. TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS Siempre a cargo de un mdico psiquiatra. Los grupos farmacolgicos que se emplean son diversos, dependiendo del efecto a alcanzar. Para sedar y dormir al enfermo, y as poder reducir la hiperactividad e ideas delirantes, en los pacientes con anorexia restrictiva se tratarn con neurolpticos a bajas dosis tales como: Periciazina. Pimozida. Clotiapina. Clorpromazina. Si en el paciente coexisten trastornos afectivos, obsesivos o de ansiedad, se utilizan antidepresivos triciclcos o tetracclicos solos o combinados con serotoninrgicos.

Antidepresivos tricclicos: Clomipramina. Amitriptilina. Imipramina de eleccin en anorexia restrictiva.

Antidepresivos tetracclicos: Mianserina. Maprotilina.

Serotoninrgicos: Fluoxetina. Paroxetina. Sertralina. Fluvoxamina. Citalopram.

La serotonina es un neurotransmisor que est implicado en la regulacin de las conductas alimentarias, obsesividad, ansiedad, depresin y prdida de control, por ello los serotoninrgicos se emplean tanto en anorexia como en bulimia. La fluoxetina se usa especialmente en la bulimia para mejorar el nimo depresivo y el ansia de atracones y vmitos. Hay que tener precaucin con los efectos secundarios producidos por los antidepresivos sobre todo en pacientes de bajo peso. En estados de ansiedad severa, en ambas patologas, se tratar con benzodiazepinas como: Clorazepato. - Diazepam. - Alprazolam. Otros psicofrmacos empleados: - Ciproheptadina en formas graves de malnutricin. - Litio como estabilizadores del nimo (trastornos bipolares). Anticonvulsivos como carbamazepina, fenitoina. - Precursores de la serotonina como L-triptfano. ltimamente se ha postulado un modelo adictivo para la anorexia nerviosa y la bulimia consistente en que durante la dieta, nuestro organismo libera opioides que producen tres respuestas: 1- Bienestar. 2- Un impulso a comer. 3- Una adaptacin opicea al ayuno. Si las tres respuestas no se producen coordinadamente, puede darse la adiccin a alguna de ellas ocasionando: 1.- La adiccin al bienestar y/o ayuno, derivara en anorexia. 2.- La adiccin al impulso de comer, que conducira a bulimia. La naltrexona (antagonista opiceo) ha demostrado tener eficacia en la bulimia.

PREVENCIN Si bien es cierto que los desrdenes de la alimentacin tienen un origen todava hoy desconocido, en gran parte, tambin es verdad que sabemos de la existencia de unos factores que influyen muy negativamente en el inicio y posterior desarrollo de estas enfermedades.

Podemos hablar en general de intentar cambiar unos patrones de moda y belleza que, sin duda promueven los estados enfermizos, pero tambin podemos, y es aqu donde es tremendamente importante la labor del farmacutico, educar en la salud y atender tanto al enfermo como a su familia para detectar precozmente la enfermedad y para paliar sus efectos. 1. El farmacutico, como especialista en nutricin, puede informar sobre los alimentos, sus componentes, los nutrientes, y dar unas pequeas nociones de diettica, ya no slo en la farmacia, sino tambin en las escuelas ms cercanas y en su barrio. 2. Tambin puede intentar fomentar la educacin nutricional en campos ms amplios, con la ayuda de su colegio profesional, o integrndose en equipos multidisciplinares, con subvenciones municipales 3. El farmacutico, como dispensador de medicamentos, es uno de los que primero puede detectar las seales de alerta: compra abusiva de medicamentos tales como anorexgenos, diurticos, laxantes, productos dietticos obsesin por el peso, preguntas sobre diettica. ejercicio desproporcionado. y a esto podramos aadir dos factores de riesgo: mujer entre 13-20 aos. excesivamente protegida por los padres o con conflictos familiares. La deteccin de estos signos nos conduce a una diagnosis precoz de la enfermedad. Sin embargo, no hay que olvidar que el diagnstico siempre debe ser realizado por un mdico, por lo que el papel del farmacutico es el de encauzar a los presuntos enfermos hacia la consulta mdica especializada. Cuando exista una presuncin seria de encontrarnos ante uno de estos trastornos, el farmacutico deber hablar con la familia del paciente con el fin de que ste vea a un mdico cuanto antes, el cual determinar la gravedad de la enfermedad as como el mejor tratamiento posible. 4. Adems, como profesional sanitario cercano a la gente, puede informar acerca de la enfermedad y de las graves consecuencias que sta puede tener, incidiendo en la importancia de un diagnstico prematuro para una evolucin favorable. 5. Muy importante, as mismo, se revela la atencin a los familiares y a las personas cercanas que conviven con enfermos de estas caractersticas. Los padres generalmente no entienden la enfermedad, no comprenden cmo su hijo puede verse gordo cuando est totalmente emaciado, no conciben que les pueda dar asco la comida, ni que puedan provocarse el vmito , al mismo tiempo su hijo se muestra agresivo con ellos, ansioso y deprimido. Debemos hacer ver a la familia que los desrdenes de la alimentacin son enfermedades y que como tales, de nada sirven las posturas de recriminacin, minusvaloracin y reproche. 6. Una vez hecho el diagnstico, el farmacutico puede y debe colaborar en el seguimiento y control teraputico del paciente ambulatorio, para lo que sera muy til conocer al mdico responsable del tratamiento para poder comunicar cualquier observacin en beneficio del paciente.

7. En las bsculas de las farmacias jams debera constar el peso ideal, puesto que ste siempre se mantiene dentro de un intervalo muy amplio y depende de mltiples factores, por lo que exhortamos a todos los farmacuticos a cambiar el peso ideal por el IMC en las bsculas de sus farmacias. HISTORIA DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA La anorexia nerviosa se considera un trastorno relativamente frecuente, cuyas primeras referencias las encontramos a finales del siglo XIX, aunque hay evidencias de muerte por inanicin voluntaria mucho mas antiguas. Es interesante comprobar como, en la cultura occidental, los ejemplos de muerte por privacin de alimentos no aparecen hasta la era Helenstica. No hay evidencias de anorexia de la Grecia clsica, aunque no son extraos los ejemplos de sobrealimentacin o atracones. Muchos de los primeros abstinentes son hombres ermitaos que renunciaron por completo al mundo material como parte de su comportamiento asceta. Las sectas gnsticas surgieron con la llegada de grandes imperios que absorbieron las ciudades independientes. Una interpretacin que justifica la aparicin de estas sectas es que los ciudadanos perdieron el sentido de utilidad pblica al perder el gobierno de sus propias polis, por lo que derivaron este deseo de control a su propia esfera, incluyendo sus propios cuerpos. Fue en este momento cuando las religiones del Este influenciaron a Europa con la prctica del Gnosticismo que proclama no slo un conocimiento especial de Dios, sino una dicotoma entre espritu y cuerpo. El cuerpo, como parte del mundo material, se considera demonaco mientras que el alma, que est impresa en el cuerpo, es considerada sagrada. Esta depreciacin del cuerpo no slo fue adoptada por los hombres ermitaos, sino tambin por mujeres Romanas bien acomodadas. Por ejemplo, San Jernimo se convirti en el lder espiritual de un grupo de mujeres de alta clase, una de las cuales lleg a la muerte por inanicin voluntaria en el 383 A.D. Es el primer caso de muerte por anorexia recogido e hizo que S. Jernimo tuviera que huir a Beln. Con la cada del imperio Romano tambin declina la tendencia a la muerte por inanicin voluntaria. Durante los aos siguientes, los Aos oscuros, cada da de la vida se converta en una bsqueda de las necesidades bsicas. En el caso de la mujer, la vitalidad y la capacidad de procreacin, puesto que la poblacin estaba enfrentada a constantes saqueos, plagas y enfermedades. Las ciudades desaparecieron y con ellas el impulso de la cultura y la sofisticacin que haban predominado en las clases altas durante la poca anterior. Solamente se han registrado tres casos de anorexia durante estos siglos de privacin: dos correspondan a mujeres jvenes que haban sido posedas por el demonio y curadas por exorcismo, mientras que el tercero lo protagoniz una princesa que dej de alimentarse

cuando su padre la prometi en matrimonio con el rey Sarraceno de Sicilia. Como ella slo quera servir a Cristo, se propuso hacerse lo suficientemente poco atractiva para que su prometido renunciase a la boda. Como castigo, su padre la crucific, un martirio que hizo de ella una mrtir. En contraste con los relativamente raros casos de inanicin durante los aos oscuros, el comportamiento anorxico parece alcanzar proporciones epidmicas durante el renacimiento, particularmente en las ciudades del sur de Europa, donde haba una floreciente sofisticacin y buena salud. En su famoso libro Santa anorexia Bell cita 261 casos de inanicin en mujeres por motivos religiosos entre 1206 y 1934, de los cuales 181 (ms de 2/3) corresponden a mujeres que vivieron entre 1200 y 1600, muchas de las cuales fueron canonizadas. Adems de la inanicin voluntaria que les llevaba a la muerte, muchas de estas anorxicas castigaban sus cuerpos renunciaban al matrimonio y se refugiaban en rdenes religiosas. Muchas de ellas fueron santificadas por su habilidad probada para comunicarse con Cristo, (Sta. Catalina de Siena) y basaban su vida en ayudar a pobres y enfermos a costa de su propia salud y aspecto. Su existencia contrasta con el ideal de mujer del renacimiento: etrea, bien vestida y una mujer a la moda que haba sido educada para servir a su marido. Algunas formas de santa anorexia continan mas all del Renacimiento (Simone Weil podra ser un ejemplo contemporneo). Pero una vez ms, esta forma de comportamiento disminuye mucho cuanto ms mundanos se hacen los valores que llegan a Europa durante la poca de la Reforma protestante. Una explicacin posible para la desaparicin de las Santas anorxicas, puede ser un cambio en la actitud de la Iglesia. En un intento por restablecer su autoridad, la Iglesia mand que los laicos solamente podan comunicarse con Dios a travs de un intermediario: cura y masculino. Por eso, las mujeres jvenes que aseguraban comunicarse con Dios deban contar con la visita de un inquisidor. De todas formas, los siglos siguientes al renacimiento tambin trajeron la alteracin en la percepcin social del papel femenino en la sociedad. Una vez ms, la mujer era valorada por su papel biolgico ms que por sus cualidades estticas, puesto que la alta civilizacin del sur de Europa fue eclipsada por la penetracin del puritanismo. En estos tiempos, los pocos casos de anorexia que hubo quedan recogidos como locos milagrosos, que aseguraban ser capaces de poder vivir sin nutrimento. Estas chicas tenan en comn una caracterstica de cenicienta. Normalmente vienen de familias pobres de reas rurales a las cuales acudan muchos dignatarios para visitarlas y daban un pago a su familia. Muchas de estas chicas eran farsantes y otras murieron de inanicin. En algunas, haba una base religiosa para su ayuno, as que se convirtieron en objeto de debate entre la Iglesia, que barajaba la posibilidad de una existencia espiritual y la comunidad cientfica, que dudaba de esta existencia sin alimentacin. Todos estos casos de anorexia causada por autoinanicin en el siglo XIX fueron recogidos por Leseque y Gull en 1873, aunque Silverman (1989) ha encontrado una publicacin

clnica en la que se citaban los casos de anorexia nerviosa por Louis Victor Marce, un mdico francs que data de 1859. En el siglo XIX, la enfermedad se identifica y clasifica. La medicina tambin estaba estratificada segn las clases sociales. Los pobres iban a instituciones pblicas, asilos y hospitales mientras que las clases medias y altas tenan mdicos privados. La primera clasificacin de los trastornos alimentarios la proporcionaron los inspectores de la beneficencia americana y los psiclogos ingleses. Muchos mdicos de la beneficencia y psiclogos practicaban la alimentacin forzada y separando a la paciente de su familia. Las familias de clase media y alta, que queran ayudar a sus hijas, las enviaban a la beneficencia slo como ltimo recurso. El trmino sitofobia comienza a ser utilizado por doctores de la beneficencia durante estos tiempos. Sitofobia: intenso miedo a la comida o fase de locura, no tiene poderes especiales asociados y raramente necesita internamiento. Los mdicos vean la sitofobia como una excusa para atraer la atencin, manipular a los padres y que fueran vistas como mrtires. Debido a esta situacin clasista, las chicas que se negaban a comer eran molestas para los mdicos que las trataban como neurticas y no como psicticas. Si no estaban demasiado demacradas eran a menudo vistas dentro del contexto de la frgil mujer victoriana. El doctor Willian Withey Gull fue el que transform esta condicin en una enfermedad. Gull se centr en los aspectos mdicos, mientras que el doctor francs Charles Lasegue la trat como una enfermedad psicolgica. Lasegue fue el primero que sugiri que la anorexia tena un componente de conflicto familiar. Con el concepto burgus de la familia, los hijos e hijas vivan en casa hasta que se casaban, alargando la dependencia de los padres. Las mujeres jvenes obtenan el mximo reconocimiento social cuando se casaban y tenan nios. Pero se tuvo muy poco en cuenta los problemas de la proteccin paterna y de esta prolongada dependencia de los padres. Lassegue sugiri que la anorexia nerviosa estaba asociada con frustraciones de la transicin de la adolescencia a la vida adulta, as como con inapropiadas expectativas romnticas, una educacin social y oportunidades muy limitadas que los padres se esforzaban en mantener. La familia burguesa contrarrestaba la actitud de la hija que dejaba de comer cocinando sus comidas favoritas o defendiendo que comer era una expresin de amor hacia su familia. La anorexia nerviosa parece ser un fallo de la familia burguesa. Para las mujeres jvenes burguesas la presin por casarse y casarse bien era muy intensa. Una forma de pulir ms el comportamiento durante la poca victoriana era el libro de consejos. Iba dirigido a las madres de clase media, mostrndoles patrones de cmo las nias deban comer, hacer ejercicio, baarse, tratar su pelo y cmo explicarles la menstruacin y la sexualidad. Estas nias eran meramente una prolongacin de sus madres. Despus de 1873, las publicaciones mdicas acordaron que las caractersticas mdicas de la anorexia eran: falta de apetito, desnutricin, amenorrea, baja temperatura corporal e

hiperactividad. La hiperactividad era la forma que tena la paciente de demostrar su buen estado de salud. La creencia generalizada era que la paciente anorxica reclamaba meramente atencin y simpata, lo que era especialmente intenso en las mujeres. En su libro, Camille Paglia (1991) seala dos fuerzas opuestas: los Apollonian, que representan lo intelectual, esttico y espiritual, y los Chthonian, que acentan lo biolgico, los aspectos de conservar la vida. Segn esto, las culturas en las que se exalta lo Apollonian y denigran lo Chthonian dan pie a la aparicin de trastornos de la cultura alimentaria. Es ms comn en mujeres, puesto que sus vidas estn ligadas a la procreacin y nutricin, mientras que el papel del hombre a lo largo de la evolucin parece ligado nicamente a la inseminacin. Los desrdenes alimentarios son el precio que pagan las mujeres por los logros de la civilizacin Occidental. Es ms que una idea de novela, puesto que ya Freud lo indic en su teora clsica de la anttesis entre biologa y cultura en la civilizacin.

En conclusin: solamente cuando las cualidades que se valoran de las mujeres son estticas, culturales o espirituales es cuando aparecen casos de anorexia, mientras que en otras culturas (por ejemplo, en pases rabes) en las que las mujeres son valoradas por su funcin biolgica, no hay casos de anorexia.
Parece ser que la confluencia de la salud con un grado de cultura que exige aspectos ms estticos de la feminidad a expensas de las funciones biolgicas (como en la cultura JudeoCristiana), trae consigo la dicotoma entre mente-cuerpo, que puede crear un conflicto social del papel de la mujer en la sociedad, lo que puede favorecer la aparicin de desrdenes alimenticios. No hay que negar el papel que tiene la familia en el desarrollo de la personalidad o las vivencias de la infancia como determinantes muy significativos de posteriores desrdenes alimenticios. GLOSARIO Acrocianosis: Alteracin crnica circulatoria caracterizada por manos y pies fros, sudorosos y cianticos; la piel est moteada de azul y rojo. Carotinemia: Aumento del caroteno (Provitamina A) en la sangre que produce una pigmentacin amarilla en la piel. Distimias: Exageraciones morbosas del estado afectivo en el sentido de exaltacin o depresin. Emaciacin: Enflaquecimiento extremo por causa morbosa. Enuresis: Miccin involuntaria.

 IMC: ndice de Masa Corporal.(Peso (kg)/ Altura 2 (m)) Lanugo: Vello fino y suave. Nicturia: Excrecin urinaria de predominancia nocturna. Parestesias: Trastornos de la sensibilidad subjetiva, como hormigueos, adormecimiento, quemazn Polaquiuria: Emisin anormalmente frecuente de orina. Polidipsia: Sed excesiva. Poliuria: Secrecin y emisin abundante de orina. Sitofobia: Intenso miedo a la comida.

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ASOCIACIONES DE INTERS
Cuando un paciente o familiar demandada informacin sobre dnde acudir en casos de trastornos de la conducta alimentaria, o cuando el farmacutico detecta algn signo que indica algn tipo de trastorno de la conducta alimentaria, hay que derivar a estas familias o pacientes, a asociaciones de ayuda. ADANER Asociacin en Defensa de la Atencin Anorexia y la Bulimia . ADANER Huelva
Avda. Italia, 9, 3 izq. Apdo. 348 21080 -Huelva. Tel: 959 246756

Federacin Espaola de Asociaciones de Ayuda y Lucha contra la Anorexia y la Bulimia Nerviosas. Tfno: 902 116 986.

AUTO RE S

Valero Bermejo, Cristina. Farmacutica Comunitaria. ,s. Cilla Lpez, Ana. Farmacutica Comunitaria. ,s. Garca Vicente, Marta. Farmacutica Comunitaria. Santesteban Ruz, M Victoria. Farmacutica Comunitaria. ,s. Snchez Gambn, M Teresa. Farmacutica Comunitaria. ,s. Asensi Serrano, Rosa. Farmacutica Comunitaria. ,s. Garca Jimnez, Emilio J. Farmacutico COFZ. Edita: Colegio Oficial de Farmacuticos de Zaragoza. Depsito Legal: Z - 3439 - 2001 ISSN: 1578 - 8261