Formato de Entrevista:

FECHA: DATOS GENERALES NOMBRE: EDAD: OCUPACIN: DOMICILIO: REMITIDO POR: MOTIVO: TELEFONO: ANAMNESIS Familiares NOMBRE PARENTESCO EDAD OCUPACIN ESCOLARIDAD CARCTER SENTIMIENTO RELACIN

SEXO: ESCOLARIDAD:

MOTIVO DE CONSULTA Presente virtual. (Frecuencia, duracin, intensidad) si sabe porque esta en este lugar, y si esta conciente de su enfermedad, y sus medicamentos Qu fue lo ltimo que ocurri para que decidiera venir a la institucion? CUADRO CLINICO Desde cundo empez el problema? (presente virtual) Cmo fue la ltima ocasin en que ocurri el problema? Qu ocurra en su vida antes de que surgiera la situacin? (factores desencadenantes) FACTORES DESENCADENANTES: Qu otros aspectos se vinculan con el problema? (ncleo) FACTOR ASOCIADO FAMILIA PAREJA AMISTADES ESCUELA TRABAJO SALUD FISICA DESCRIPCION

SOPORTE FAMILIAR, SOCIAL, LABORAL, PERSONAL (Andamiaje) Autovaloracin: Sueos y fantasas ms frecuentes: Satisfaccin conyugal o de pareja: Satisfaccin laboral o de estudios: Situaciones, actividades y personas con las que se siente ms tranquilo: Actividades gratificantes que realiza: Describa las actividades que realiza cotidianamente de lunes a vienes y fines de semana LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO CONTEXTO DE VIDA ETAPA ASPECTOS INFANCIA 0-6 NIEZ 6-12 ADOLESCENCI A 13 a 18 JUVENTUD 18-35 ADULTEZ 35

Salud Fsica Familia Pareja Amistades Escuela Trabajo Rasgos de personalidad

ANALISIS SEMIOTICO

Marca con una cruz. o ASPECTO CORPORAL: Complexin, edad que corresponde al aspecto fsico, gesticulacin, talla baja o alta, delgadez, exceso de peso, mano y uas limpias, etc. o ARREGLO PERSONAL: Arreglo, desalio, olor, vestido, maquillaje, peinado, accesorios, calzado, etc. o COMPORTAMIENTO: Lenguaje, se precipita en sus respuestas ,silencios , tono de voz, palabras rebuscadas, calo, gestos, relajado, tenso, llanto, bostezo, conversador, contacto visual, expresin facial concuerda con mensaje verbal, sonrisa, distancia que guarda al sentarse, postura cmoda, posturas abatidas o de decaimiento, cabeza alta, espalda recta, brazos apoyados en el asiento, movimiento excesivo de manos, forma de sentarse o o E____ DESCRIPCION GENERAL: NIVEL DE EMPATIA: MB____ B____

R____

M____

ANALISIS SEMIOTICO. ESTILO DE VESTIR BIEN REGULAR DEPORTIVO FORMAL CASUAL ALIO COMPORTAMIENTO Confiado desconfiado Extrovertido introvertido tranquilo inquieto cooperador renuente interesado aptico amable descorts relajado tenso

MAL

ARREGLO PERSONAL CUIDADO CABELLO UAS MAQUILLAJE HIGIENE OLOR DESCUIDADO Miedo Alegra Tristeza AGRADABLE DESAGRADALE Enojo Amor EMOCIONES

POSTURA Piernas cruzadas Piernas extendidas Movimiento decado excesivo de manos Espalda encorvada rigidez Distancia que Espalda recta guarda al sentarse Brazos apoyados Brazos cruzados Cmoda abatido

LENGUAJE Precipita en sus Contacto visual respuestas Expresin facial Silencios concuerda con mensaje verbal Palabras rebuscadas Aumento de voz Calo Voz baja Gesticulacin Conversador Bostezo

ASPECTO CORPORAL Talla baja COMPLEXIN EDAD APARENTE Exceso de peso menor Talla alta delgadez mayor

NIVEL DE EMPATIA EXCELENTE MUY BUENO BUENO REGULAR MALO

ESTO NOS PODRIA SERVIR PARA EL REPORTE DE NUESTRA ENTREVISTA: CONCLUSIONES 8.1 CONCLUSIONES EVIDENTES: (Lo que esta claro)

DESCRIPCION Dimensin principal Duracin, frecuencia, intensidad. PROBLEMA 1

DINAMICA (EXPLICACION) Por qu se genero? Por qu se Relacin Recomendaciones Causas, mantiene? entre los Tcnicas, antecedentes Factores diferentes sugerencias, etc. histricos. involucrados problemas

PROBLEMA 2

PROBLEMA 3

CONCLUSIONES HIPOTETICAS:(Lo que hay que comprobar)

DINAMICA (EXPLICACION) Por qu se DESCRIPCIN Dimensin principal genero? Por qu se Relacin Recomendaciones Duracin, frecuencia, intensidad. Causas, mantiene? entre los Tcnicas, antecedentes Factores diferentes sugerencias, etc. histricos. involucrados problemas PROBLEMA 1

PROBLEMA 2

PROBLEMA 3