TEMA 30: TERAPUTICA DE LA ENF.

DE PARKINSON
Se describe como una patologa del trastorno del movimiento por perdida de dopamina. Es mas frecuente que otras y mas graves. Los trastornos del movimiento se refieren a enfermedades extrapiramidales o de los ganglios basales (capaz de controlar la actividad motora). Se dividen en: Sndrome rgido- acintico: pobreza o lentitud del movimiento con rigidez muscular. El sndrome rgido- acintico ms frecuente es el parkinson. Sndrome discineticos: exceso de movimientos involuntarios anormales. Parkinson escribi una serie de casos de pacientes que presentaban la enfermedad. Personas con el tronco hacia delante, con acinesia, rigidez, alteraciones posturales, con temblor en reposo que para con el movimiento, con marcha festinante (pasan de correr a andar) y algunos desarrollan demencia. Ocurre entre los 50 y 60 aos y su prevalencia es variable. Sus causan son ambientales y genticas y se caracteriza por la desaparicin de la sustancia nigra del cerebro. La enfermedad es unilateral que progresa a bilateral y presenta despigmentacin y formacin de cuerpos de Lewey. Manifestaciones: Presentacin asimtrica (en una parte del cerebro). Ejemplo: al caminar no bracea un brazo. Temblor en reposo en extremidades o cabeza. Rigidez: resistencia al desplazamiento y muscular. Acinesia: dificultad para iniciar el movimiento. Bradicinesia: movimiento lento. Disminuye la amplitud del movimiento: hipocinesia. Inestabilidad muscular: aparece tardamente, difcil tratamiento, incapacitante. Trastornos de la marcha: episodios de congelacin en estado avanzado. Alteracin ocular: mirada vertical. Alteracin psiquiatrita: depresin en 20- 50 % de los casos. Es la ms frecuente. Alteracin del sueo: somnolencia diurna e insomnio. Alteraciones autonmicas: estreimiento. La demencia evoluciona a los 3 o 4 aos pero en un ao ya hay demencia. El estrs empeora la sintomatologa y su tratamiento es con L- Dopa.

El diagnostico falla entre un 20- 30%. Anatoma funcional de los ganglios basales, comprende muchas va nerviosas entre las que se distinguen: va directa e indirecta. Ambas vas estn reguladas.

Se activa la va indirecta al disminuir la sustancia nigra y afecta a los movimientos de un paciente. Todo esto es debido al desequilibrio de ambas vas.

 MECANISMO DE ACCIN ANTIPARKINSONIANOS

DE

LOS

FRMACOS

Inhibidores de la hiperactividad colinrgica central (trihexifenidilo, biperideno).

No se utilizan mucho. Acta sobre receptores presinapticos y postsinapticos. L-Dopa es el frmaco por excelencia. Hay que utilizar inhibidores (L-Dopa descarboxilasa). Los agonistas dopaminergicos (rasagilina) actan sobre el receptor: derivados orgoliticos y derivados no orgoliticos. Frmacos anticolinergicos. No se utiliza porque causas muchos efectos secundarios. Fueron los primeros frmacos utilizados. Su actividad es discreta y mejoran por orden decreciente: rigidez, postura y temblor. Los efectos secundarios mas importantes son: estreimiento, secrecin bucal, oliguria, visin borrosa...

Incremento de la funcin dopaminrgica central

1. Sustitutivos de dopamina (L-dopa): L- Dopa + inhibidores de dopa descarboxilasa. L-Dopa es un precursor de la dopamina, capaza de atravesar la BHE y transformarse en DA por accin de la DDC. Mejora la bradicinesia, rigidez y temblor. Reacciones adversas: (nuseas y vmitos, hipotensin ortosttica, Arritmias cardiacas (en raras ocasiones), alteraciones del sueo (pesadillas, insomnio, somnolencia diurna), discinesias (no es tratable) y distonas (despus de tratamientos prolongados, fluctuaciones (on/off) a partir de 3-5 aos de tratamiento).

La asociacin de L-Dopa + inhibidor de DDC garantiza que la L-Dopa administrada alcance el SNC y es el tratamiento mas eficaz de la enfermedad del parkinson. Inhibidores de Dopa-descarboxilasa (carbidopa, benserazida) 2. Agonistas de receptores dopaminergicos (bromocriptina, apomorfina, rotigotina, otros) Apomorfina: va subcutnea, no es ergotico, estimula los receptores DA, D1 y D2. Efectos secundarios: nauseas, vmitos, somnolencia, hipotensin ortostatica, latencia muy corta por lo que se utiliza como frmaco de rescate en los periodos off. Bromocriptina (no se utiliza mucho).alcaloide ergotico con accin agonista D2 y agonista de receptores D1. Lisurdida (poca utilidad), tiene vida corta (1-2 horas), es un derivado. Ronipirol: agonista no ergotico que estimula los receptores dopaminergicos de la familia D2. Pramipexol: propiedades antidepresivas de vida media 3 horas. Similares reacciones adversas. Agonista no ergotico de receptores D2 y D3 con afinidad D2> D3 3. Aumento de la sntesis y liberacin de DA (amantadina) Amantadina: su accin antiparkinsoniana es dbil cuyos efectos secundarios son: confusin, insuficiencia cardiaca, retencin urinaria, edemas en extremidades inferiores. 4. Inhibidores del metabolismo de L-dopa (inh. COMT) entacapone. Entacapone: inhibe la metabolizacion perifrica y central de L-Dopa a DA dependiente de la COMT, aumenta de esta manera la biodisponibilidad de DA. Adversas: falta Neuroprotectores (IMAO B): selegilina, rasagilina Selegilina: disminuye la produccin de perxidos derivados del metabolismo de la DA. Inhibe enzimas implicadas en la apoptosis. Produce alucinaciones, confusin. No atraviesa la BHE. El frmaco ms eficaz es la levodopa. Es eficaz en la mayora de los pacientes pero a menudo pierde eficacia despus de alrededor de dos aos de tratamiento.

FRMACOS ADYUVANTES EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON. SNTOMAS NO MOTORES

Se utilizan para los sntomas no motores de la enfermedad del parkinson o para disminuir los efectos secundarios de tipo dopaminergicos. o o o o Domperidona. No atraviesa la BHE. Eficaz para nauseas y vmitos. Antipsicticos (agitacin, alucinaciones). Administracin de forma controlada. Antidepresivos tricclicos/ ISRS (depresin). Los que tienen menos efectos secundarios. Aumentan la mejora de los sntomas antidepresivos y empeoran la sintomatologa (efectos motores). Los ms utilizados son los triciclicos. Otros trastornos cognitivos?

Dianas teraputicas en la ciruga de la enfermedad de Parkinson. La ciruga consiste en colocar dos electrodos para estimular la regin del ncleo subtalmico en personas conscientes. Se utilizan para el tratamiento de

sntomas no motores de la enfermedad del parkinson o para disminuir los efectos secundarios de tipo dopaminergicos. Talamotomia: mejora el temblor, pero no modifica el resto de los sntomas. Palidotomia medial: mejora la bradicinesia y disminuye de forma espectacular las discinesias con L-Dopa. Estimulacin subtalamica: disminuye la rigidez, el temblor y las discinesias inducidas por L-Dopa. El efecto secundario ms importante derivado de la ciruga es la hemorragia cerebral.

Anexo (por si alguien se lo quiere leer): En animales se produce la lesin dopaminergica con 6- OHDA. Se han estudiado el comportamiento motor tras la lesin con 6-OHDA.