Universidade Federal do Rio de Janeiro Escola Politcnica & Escola de Qumica Programa de Engenharia Ambiental

Ricardo Potascheff

AVALIAO DA GESTO DE SEGURANA EM SISTEMAS COMPLEXOS: UMA ABORDAGEM CENTRADA NA ENGENHARIA DE RESILINCIA

Rio de Janeiro 2011

UFRJ

Ricardo Potascheff

AVALIAO DA GESTO DE SEGURANA EM SISTEMAS COMPLEXOS: UMA ABORDAGEM CENTRADA NA ENGENHARIA DE RESILINCIA

Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Engenharia Ambiental, Escola Politcnica & Escola de Qumica, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessrios obteno do ttulo de Mestre em Engenharia Ambiental.

Orientador:

Paulo Victor Rodrigues de Carvalho

Rio de Janeiro 2011

Potascheff, Ricardo Avaliao da gesto de segurana em sistemas complexos: uma abordagem centrada na engenharia de resilincia. 2011. xiii, 77 f.: il. Dissertao (mestrado) Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola Politcnica e Escola de Qumica, Programa de Engenharia Ambiental, Rio de Janeiro, 2011. Orientador: Paulo Victor Rodrigues de Carvalho 1. Segurana. 2. Gesto. 3. Resilincia. 4. Risco. I. Carvalho, Paulo Victor Rodrigues. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Escola Politcnica e Escola de Qumica. III. Ttulo.

DEDICATRIA

Dedico essa Tese:

Aos meus pais Aleixo (in memorian) e La (in memorian), que, abrindo mo de seus sonhos, investiram em minha formao para que pudesse ter um futuro melhor. Aos meus filhos Juliana e Flvio, que, mesmo com a minha ausncia em momentos importantes para com a nossa famlia, entenderam que esse desafio representava para mim um crescimento pessoal e profissional e sempre me apoiaram. minha esposa Leny, pelo carinho, pela pacincia, incentivo e apoio incondicional nessa jornada.

AGRADECIMENTOS

minha famlia, pelo amor demonstrado no dia-a-dia e compreenso durante minha ausncia nessa jornada. Ao meu orientador Prof. Paulo Victor Rodrigues de Carvalho pela amizade, orientao e incentivo pois acreditou no meu potencial, mesmo nos meus momentos mais difceis. Coordenadora do Programa de Engenharia Ambiental da Escola Politcnica & Escola de Qumica da UFRJ, Profa. Cludia do Rosrio Vaz Morgado pela amizade, pacincia e incentivo. Uma pessoa de fibra cuja viso merece respeito. Aos meus amigos da White Martins Gases Industriais Ltda (WMGI)/Praxair que me ajudaram nesse desafio, onde destaco: Jos Luis Moraes, Joo Brito, Luiz Heitor, Juliana Schmitz, Ana Melo, Lus Pontes, Marcos Gomes, Juliano Rosa, Ricardo Muoz, Ivan Barreto, Luiz Antonio Abreu, Pedro Bittar, Julio Souza, Otis Shelton, Algirdas Vilkas, Nirupam Mukherjee, Paulo Godoy. Ao meu amigo Cesar Ferreira do Nascimento pela fonte de inspirao e apoio incondicionais sem os quais nada disso teria sido possvel. Aos supervisores de segurana: Sonielber Leite, Luiz S, Arnaldo Coutinho, Ivan Neto, Priscila Gonalves, Marisa P. Paschoal, Silvano Cardinelli, Neyla Cecilia G. Diaz, Astrid V. Moreno, J. Paolo Bueno, Tiago Arajo, Helenildo Oliveira, Iber Arruda, Cludio Campos, Valdomiro Cunha, Carlos Fuzaro, sentinelas do canteiro de obras que sempre me apoiaram na minha jornada em construes. Aos meus colegas de turma de mestrado em engenharia ambiental do PEA/UFRJ pelo apoio e pela proveitosa troca de experincias. A todos que, direta ou inderetamente, colaboraram com esse trabalho.

RESUMO

POTASCHEFF, Ricardo. Avaliao da Gesto de Segurana em Sistemas Complexos: Uma abordagem centrada na engenharia de resilincia. Rio de Janeiro, 2011. Dissertao (Mestrado em Engenharia Ambiental) - Escola Politcnica e Escola de Qumica, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2011.

Essa dissertao tem como objetivo verificar o nvel de resilincia de um sistema complexo composto por um canteiro de obras para a construo e implantao de uma planta qumica, desde a fase civil at o comissionamento e partida da planta. Nessa verificao de segurana foi utilizada uma matriz de habilidades para um sistema complexo onde foram feitas observaes relativas s quatro habilidades caractersticas conceituais de um sistema resiliente com o cruzamento das funes organizacionais descritas no DISC model Designed for Integrated Safety Culture Model ou Modelo de Cultura Integrada de Segurana

Palavras-chave: Construo.

Segurana.

Gesto.

Resilincia.

Risco.

Monitoramento.

ABSTRACT

POTASCHEFF, Ricardo. Avaliao da Gesto de Segurana em Sistemas Complexos: Uma abordagem centrada na engenharia de resilincia. Rio de Janeiro, 2011. Dissertao (Mestrado em Engenharia Ambiental) - Escola Politcnica e Escola de Qumica, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2011.

This paper aims to determine the resilience level of a complex system consisted of construction site for a chemical plant erection, since the civil phase through commissioning phase and plant start up. This safety evaluating process used a matrix of complex system skills where many observations were made using the four skills characteristics concepts for a resilient system with the organizational functions described in the DISC model system - Designed for Integrated Safety Culture Model

Keywords: Safety. Management. Resilience. Risk. Monitoring. Construction.

LISTA DE FIGURAS

Figura 2.1.1 Matriz de risco tradicional Figura 2.1.2 Matriz de risco resultados positivos e negativos Figura 2.1.3 Matriz de risco para sistemas ultra seguros Figura 2.2.1 Representao do modelo de Causalidade Figura 2.2.2 Representao do modelo da teoria domin de Heinrich Figura 2.2.3 Pirmide de acidentes da pesquisa de Heinrich Figura 2.2.4 Pirmide de acidentes do ICNA Figura 2.3 Figura 4.1 Trajetria de um acidente organizacional Pirmide da ICNA com a quantidade de eventos reportados para estabelecimento de sua proporo Figura 4.2 Pirmide com a quantidade de eventos tericos que deveriam ter sido reportados no empreendimento estudado Figura 4.3 Pirmide com a quantidade de eventos efetivamente reportados no empreendimento estudado Figura 4.4 Pirmide com o percentual de concordncia entre eventos tericos e eventos reportados

12 13 15 17 21 23 23 26

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LISTA DE TABELAS

Tabela 3.2.1 Matriz de habilidades para um sistema resiliente Tabela 4.1 Classificao dos eventos de segurana reportados na construo Tabela 4.2 da planta

41

46 47

Matriz de qualificao da resilincia do sistema

LISTA DE SIGLAS

ACH Anlise de Confiabilidade Humana (ou HRA) ACT Anlise Crtica de Tarefas APR Anlise Preliminar de Risco CAS Complex Adaptative System (ou SAC) DDS Dialogo Dirio de Segurana EPI Equipamento de Proteo Individual

HRA Human Reliability Analysis (ou ACH) LWC Lost Workday Case MTE Ministrio do Trabalho e do Emprego (Governo Federal) NLWC Non-Lost Workday Case NR Norma Regulamentadora do MTE

PCMAT Programa de Controle do Meio Ambiente do Trabalho na Indstria da Construo PCMSO Programa de Controle Mdico e Sade Ocupacional PPRA Programa de Preveno de Riscos Ambientais PT RII Permisso de Trabalho Recordable Injury Incident

SAC Sistema Adaptativo Complexo (ou CAS) WMGI White Martins Gases Industriais Ltda.

LISTA DE ANEXOS Anexo 1 Anexo 2 Layout da planta qumica do empreendimento avaliado Relatrio dos sistemas de observao de segurana em construes Comportamentos de risco e aderncia em segurana 70 69

NDICE

CAPTULO 1 INTRODUO 1.1 INTRODUO 1.2 MOTIVAO/OBJETIVO 1.3 CONTEXTUALIZAO E FORMULAO DO PROBLEMA 1.4 SOLUO PROPOSTA 1.5 QUESTES DA PESQUISA 1.6 ESTRUTURA DO TRABALHO CAPTULO 2 REVISO BIBLIOGRFICA 2.1 GESTO DE SEGURANA EM SISTEMAS COMPLEXOS 2.2 A GESTO PELA EXCELNCIA 2.3 MODELOS DE GERAO E ANLISE DE ACIDENTES 2.4 AS NOVAS ABORDAGENS 2.5 A ENGENHARIA DE RESILINCIA CAPTULO 3 MTODO PARA AVALIAO DA GESTO DA SEGURANA EM SISTEMAS COMPLEXOS BASEADO NOS APORTES DA ENGENHARIA DE RESILINCIA 3.1 JUSTIFICATIVA 3.2 DESCRIO DO MTODO CAPTULO 4 GESTO DE SEGURANA EM MONTAGENS INDUSTRIAIS: ESTUDO DE CASOS CAPTULO 5 CONCLUSO 5.1 SNTESE 5.2 CONTRIBUIES 5.3 LIMITAES 5.4 TRABALHOS FUTUROS REFERNCIAS ANEXOS

01 01 01 02 03 04 04 06 06 16 20 27 31

34 34 34

42 60 60 62 63 64 65 68

CAPTULO 1 - INTRODUO

1.1 INTRODUO Essa dissertao de mestrado tem na sua origem, uma oportunidade de mudana que abracei quando trabalhava no controle de qualidade de uma unidade fabril aceitando um desafio junto engenharia de segurana da empresa onde trabalho atualmente. Nessa jornada, tive a oportunidade de liderar uma equipe de supervisores de segurana no setor de construes que atuava fiscalizando, auditando e orientando trabalhadores em diversos empreendimentos no Brasil, e tambm na Amrica do Sul. Frente a essa oportunidade que se iniciou em 2003, descobri que o conhecimento tcnico adquirido ao longo dos anos no controle da qualidade da fbrica no era suficiente para garantir o sucesso na etapa de instalao de uma planta qumica em um canteiro de obras. Aprendi que empreendimento bem sucedido era aquele que iniciava e terminava mantendo e cuidando da integridade fsica dos colaboradores e isso no dependia somente do conhecimento tcnico nem de sorte, mas sim, de um conjunto de tcnicas de segurana que levariam ao controle do nvel de resilincia do sistema. Portando, sucesso no empreendimento significava execuo ou

implantao do mesmo no custo planejado na fase de estimativa, cumprimento do prazo estabelecido pelos planejadores para as diversas etapas do empreendimento, garantia da qualidade conforme estabelecido nas normas aplicveis e no detalhamento construtivo do projeto e acompanhamento do nvel de segurana procurando garantir a menor frequncia de acidentes, incidentes ou comportamentos de risco. Entretanto esses conceitos se revelaram de difcil cumprimento frente infinidade de variveis presentes no canteiro de obras.

1.2 MOTIVAO/OBJETIVO O objetivo dessa dissertao avaliar o nvel de resilincia de um sistema complexo, que engloba principalmente a fase de implantao e construtiva que ocorre no canteiro de obras para instalao de uma planta qumica. Atravs da

comparao dos resultados obtidos provenientes dos esforos para o atingimento das metas de segurana fixadas para o empreendimento com os indicadores relativos segurana do sistema podemos determinar o nvel de resilincia que o sistema pode atingir e como pode ser melhorado. A gesto da segurana para a instalao da planta qumica se baseia em indicadores levam em considerao um sistema de monitorao de segurana que consiste na conjugao de dois subsistemas de observao de segurana comportamental, sendo um deles voltado para comportamentos de risco e condies inseguras, e o outro sendo usado para monitorar a aderncia ao processo de segurana estabelecido em normas e regulamentos. A avaliao do sistema de gesto da segurana a partir dos aportes da Engenharia de Resilincia utiliza conceitos, valores e indicadores, tais como: Habilidade de responder; Habilidade de controlar ou monitorar; Habilidade para antecipar; Habilidade de aprender

Quando essas habilidades so examinadas em conjunto com critrios e caractersticas definidas para um sistema que tem uma cultura integrada de segurana, permitem qualificar o sistema estudado sob o ponto de vista de sua resilincia, revelando oportunidades de melhoria e segmentos que demandam ateno para se tornar mais resiliente, ou retomar a resilincia planejada para o empreendimento.

1.3 CONTEXTUALIZAO E FORMULAO DO PROBLEMA A preveno de acidentes, incidentes e leses uma caracterstica fundamental de qualquer atividade industrial, ou mesmo qualquer grupamento humano organizado segundo NILSEN, (2007). Portanto, reduzir a oportunidade de ocorrncia desses incidentes e acidentes que geram perda de tempo, de recursos, danos materiais ou levam reduo da vida laboral de trabalhadores ou perda de vidas e que oneram a empresa e a sociedade, deve ser meta de qualquer organizao que admita mo-de-obra celetista ou mo-de-obra terceirizada.

Para tanto, existe uma infinidade de tcnicas para controle, medio e acompanhamento do nvel de segurana de um determinado empreendimento. Alguns indicadores e oportunidades de aprendizado utilizados nessa avaliao so reativos e dependem da materializao de incidentes ou acidentes para permitir alguma interferncia ou melhoria no processo, a saber, frequncia de eventos de segurana, taxas de falhas em sistemas, lies aprendidas com eventos indesejados. No entanto, alm das tcnicas tradicionais, existe uma viso decorrente da engenharia de resilincia que permite aprendizado de segurana com eventos positivos, ou seja, coisas que vo bem e do certo em um empreendimento, alm do aprendizado decorrente dos eventos indesejados. Essa dissertao faz uma anlise do empreendimento estudado para definir o quo resiliente esse sistema est enquadrado na filosofia da engenharia de resilincia. Segurana no pode ser considerada um produto, mas o resultado da conformidade e planejamento de todos os processos de trabalho postos em movimento em todas as atividades desempenhadas em um sistema ou ambientes. Conforme destaca NASCIMENTO (2010), incidentes e acidentes podem ser evitados e esses eventos geralmente tm na sua causa a mesma origem, formada pela combinao ou interao de ao menos um comportamento de risco entendido aqui como qualquer ao ou exposio desnecessria ao perigo, como estudado por Choudhry (apud NASCIMENTO, 2010) para atividades em canteiros de obras e condies inseguras, que podem ser representadas por quaisquer perigos potenciais ambientais.

1.4 SOLUO PROPOSTA Segundo HOLLNAGEL (2011) tornar um sistema resiliente agregando e desenvolvendo habilidades especificas da engenharia de resilincia faz com que esse mesmo sistema se torne consequentemente mais seguro. Para tanto, estabelece-se uma matriz de competncias que contemplam os pilares da engenharia de resilincia em conjunto com critrios estabelecidos para um sistema que foi projetado para ter uma cultura de segurana integrada.

Segundo MACCHI et al. (2011), cultura de segurana no somente ter valores corretos de segurana e responsabilidade, mas tambm uma estrutura

organizacional apropriada, processos e recursos adequados que so baseados em uma compreenso sistmica plena dos perigos e principalmente das

vulnerabilidades decorrentes das atividades. Portanto a avaliao do sistema atravs dessa matriz permite avaliar a resilincia do sistema estudado e revela os segmentos onde as oportunidades de melhoria contribuiro para tornar esse sistema mais resiliente.

1.5 QUESTES DA PESQUISA Esta dissertao visa contribuir na busca da excelncia na gesto da segurana por empresas ou organizaes que aspirem lidar com a implantao de novos empreendimentos na rea qumica por meio da constituio e controle das condies de segurana de um canteiro de obras onde se encontra mo-de-obra da prpria empresa sob o regime CLT, ou seja, funcionrios que atuam em fases de construo civil, montagem eletromecnica, comissionamento e partida, e tambm trabalhadores terceirizados contratados por empreiteiras. A questo principal da dissertao verificar se a estrutura do sistema analisado atende aos requisitos de um sistema resiliente, identificar o nvel de resilincia alcanado pelo sistema atravs da utilizao de uma matriz de habilidades e posteriormente fazer comentrios sobre a estrutura do sistema destacando pontos positivos e oportunidades de melhoria.

1.6 ESTRUTURA DO TRABALHO No Captulo 1 fazemos a introduo dissertao descrevendo os motivos que levaram a esse estudo e o objetivo a ser alcanado utilizando mtodos para medio do nvel de resilincia do sistema estudado. Na contextualizao e formulao do problema, consideramos a reduo da quantidade de acidentes e incidentes, bem como os comportamentos de risco no canteiro de obras. No Captulo 2 abordamos os conceitos de sistemas complexos, apresentando e discutindo suas propriedades visando sua utilizao na gesto de organizaes

para compreenso dos processos de mudana. Tambm descrevemos os conceitos e definies de engenharia de resilincia aplicveis s organizaes e sistemas de forma a melhorar o processo de gesto de segurana para torn-los mais seguros. Nesse captulo descrevemos um breve histrico dos modelos de gerao e anlise de acidentes. No Captulo 3 destacamos alguns meios para que organizaes possam aderir s fundamentos da engenharia de resilincia tratando os eventos de segurana de forma pr ativa ao invs de atuar de forma reativa. Para tanto, descrevemos os conceitos do DISC Model ou Modelo de cultura integrada de segurana. No Captulo 4 apresentamos um estudo de caso onde o objeto de estudo foi um canteiro de obras para implantao de uma planta qumica. Nesse empreendimento foi feita uma anlise de resilincia utilizando-se uma matriz de qualificao de resilincia proposta por MACCHI et al. (2011). Para avaliar os resultados, foi feita uma comparao dos eventos de segurana reportados durante a vida do empreendimento com a pirmide proposta pelo ICNA. No Captulo 5 os resultados da anlise resiliente do sistema so apresentados e tecemos alguns comentrios sobre o nvel de segurana do empreendimento. Destacamos pontos positivos e oportunidades de melhoria para os prximos empreendimentos.

CAPTULO 2 REVISO BIBLIOGRFICA

2.1 GESTO DE SEGURANA EM SISTEMAS COMPLEXOS 2.1.1 Teoria dos Sistemas Complexos "A complexidade no um conceito terico e sim um fato. Corresponde multiplicidade, ao entrelaamento e contnua interao da infinidade de sistemas e fenmenos que compem o mundo natural. Os sistemas complexos esto dentro de ns e a recproca verdadeira. preciso, pois, tanto quanto possvel entend-los para melhor conviver com eles." (MARIOTTI, 2000 - texto introdutrio disponvel em: http://www.humbertomariotti.com.br/introdut.html). Segundo OBADIA (2004) o estudo da complexidade se deriva de muitas disciplinas, cada uma com sua prpria linguagem e aplicaes especiais que so diferentes da abordagem de sistemas lineares normalmente usadas na engenharia de segurana, como, por exemplo: Geometria fractal - matemtica; Dinmica no linear - engenharia; Sistemas adaptativos complexos - modelagem de computao cientfica; Caos determinstico - matemtica; Emergncia - biologia e cincias sociais. Formalmente, segundo PAVARD & DUGALE (apud OBADIA, 2004), um sistema comea a apresentar comportamento complexo quando as suas partes constituintes interagem de forma no linear. Enquanto um sistema complicado aquele formado por muitas partes funcionais distintas mas que so preditivas, o sistema complexo interage com o ambiente e com outros subsistemas de forma no linear resultando em sistemas com propriedades que os tornam no preditivos dentro de uma determinado espao de tempo. Em sistemas verdadeiramente complexos, impossvel estabelecer um padro predizvel pois qualquer tentativa de se estabelecer um modelo resultaria na perda de suas propriedades sua linearizao e consequente simplificao. Na natureza existem sistemas que apresentam diferentes nveis de complexidade, sendo

possvel, em alguns casos, obter-se modelos sem perder muitas de suas propriedades. Assim, a questo essencial saber-se at que ponto as propriedades de sistemas de interesse para anlise e projeto se enquadram em uma ou outra condio. As organizaes so sistemas constitudos de seres humanos, que por sua vez so tambm complexos, cujas interaes so tipicamente no lineares, o que nos permite ento lhes aplicar essa definio. Um sistema adaptativo complexo (CAS) se comporta/evolui de acordo com trs princpios chave: ordem emergente ao invs de imposta pela hierarquia; a histria do sistema irreversvel; e o futuro do sistema frequentemente no preditivo. Os blocos bsicos de um CAS so agentes, que constituem unidades semi autnomas que buscam maximizar alguma medida de virtude ou adaptao por meio de sua evoluo ao longo do tempo segundo DOOLEY et all (apud OBADIA, 2004). Esta definio reflete nas organizaes a necessidade de existncia de um ambiente criativo, do qual possam emergir idias que sejam catalisadas pelos agentes a partir de um processo de gesto baseado na melhoria contnua e no aprendizado. Segundo PAVARD & DUGALE (apud OBADIA, 2004) os sistemas complexos apresentam as seguintes propriedades: No determinismo: impossvel antecipar com preciso o comportamento de sistemas complexos mesmo conhecendo a funo de seus agentes; Estrutura dinmica / Habilidade de decomposio funcional limitada: difcil, se no impossvel, estudar as partes de um sistema complexo por meio de sua decomposio em partes funcionalmente estveis. As suas interaes permanentes com o seu ambiente e a sua propriedade de auto-organizao, permitem que o sistema se auto-reestruture funcionalmente; Natureza distributiva de informao e representao: algumas funes de sistemas complexos no podem ser localizadas. Alm disso, as relaes que

existem entre os seus elementos so estreitas, no lineares e contm ciclos de retroalimentao positivos e negativos; Emergncia: um sistema complexo constitui propriedades emergentes que no so diretamente acessveis (identificveis ou antecipativas) a partir do entendimento de seus componentes. Fenmenos de emergncia ocorrem devido ao padro de interaes entre os elementos do sistema ao longo do tempo. Eles so observveis no nvel macro, apesar de serem gerados por elementos do nvel micro. Segundo SEEL (2000), a utilizao da teoria dos sistemas complexos ao campo da gesto das organizaes ainda passa por uma discusso, porm "existem muitos que argumentariam que complexidade no apenas uma metfora para organizaes, mas uma descrio precisa e adequada destas". De acordo com OBADIA, (2004), a aplicao da teoria da complexidade s organizaes traz diversas implicaes sobre a sua gesto e sobre as expectativas de aplicao de tcnicas correntes de gesto, dentre as quais se ressalta as seguintes: Inabilidade para prever o que acontece no sistema: isso tem uma implicao direta na formulao do planejamento estratgico da organizao, que deve passar a ser feito a partir de um processo de aprendizado e por tcnicas que ajudem a elevar a conscientizao e a aumentar a conectividade da organizao com o ambiente; Inabilidade para controlar o que acontece ao sistema: isso tem uma implicao sobre o modelo mecanicista que ainda prevalece na gesto organizacional e no papel de consultores, gerentes e lderes no sentido de reavaliarem a sua crena de que podem fazer as coisas acontecerem. Uma postura de facilitadores seria uma melhor abordagem; Limiar do caos: resumidamente representa o ponto crtico do sistema, onde uma pequena mudana pode lev-lo a um comportamento catico ou fix-lo em um comportamento estvel, diverso daquele existente num instante anterior. nessa condio que mudanas podem ocorrer mais fcil e espontaneamente, sendo que um mnimo estmulo pode provocar grandes mudanas.

Segundo OLSON & EOYANG (apud OBADIA, 2004), a teoria da complexidade proporciona uma nova perspectiva, permitindo uma viso mais limpa e mais abrangente do que ocorre nas organizaes. "As lies da complexidade podem levar compreenso e ao dos agentes da mudana enquanto eles se engajam nos problemas reais dos seus clientes reais". Considera que as pesquisas sobre a teoria da complexidade tm permitido o desenvolvimento de novas maneiras de discutir temas relacionados com a gesto das organizaes e que por meio do uso de metforas, a maneira de pensar dos gerentes sobre os problemas que eles enfrentam pode mudar, afetando as suas decises do dia a dia. Ainda segundo SEEL (2000), os seguintes fatores tm um efeito significativo sobre a condio e habilidade da organizao para mudana. Fluxo da informao: se a quantidade de informao transferida aumentar, um sistema estvel se mover em direo ao limiar do caos; Grau de diversidade: se o grau de diversidade dos agentes do sistema e da natureza de suas relaes aumentar, um sistema estvel se mover em direo ao limiar do caos; Conectividade: um sistema estvel pode caminhar em direo ao limiar do caos se houver uma melhor conexo entre os seus agentes; Nvel de ansiedade: a condio para mudana e a criatividade so inibidas se o nvel de ansiedade for muito contido. Por outro lado, se houver excesso de ansiedade haver uma tendncia a um comportamento desorientado; Diferenciao de poder: se houver excesso de controle devido a diferentes nveis de poder na organizao, a criatividade e a condio para mudana provavelmente sero sufocadas. Por outro lado, se os mecanismos de controle forem muito fracos o sistema poder ficar com comportamento randmico. Auto-organizao: padres ordenados e privilegiados emergem simplesmente como resultado das relaes e interaes entre os agentes e,

simultaneamente, retroalimentam essas interaes. Habilidade para influenciar: os padres emergentes do sistema podem ser influenciados, pelo menos quando os agentes do sistema so seres humanos.

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Portanto, percebemos uma forte influncia do ser humano sobre sistemas complexos onde pode ser considerada uma varivel significativa no sistema de gesto de um empreendimento, principalmente em canteiros de obras onde a diversidade de culturas de segurana muito grande. A seguir, dentro da proposta dessa dissertao, descrevemos alguns conceitos da engenharia de resilincia de forma a pode integr-los a um sistema complexo conforme descrito anteriormente para torn-lo mais seguro. Segundo HOLLNAGEL et al.(2011), um sistema pode ser considerado resiliente se possuir a capacidade para ajustar o seu funcionamento antes, durante ou na sequncia de alteraes e distrbios, de modo que possa sustentar as operaes necessrias em ambas as condies esperadas e inesperadas. Um sistema resilente est relacionado a quatro habilidades, sendo elas: lidar com o real; ter flexibilidade para tratar criticidades; antecipar o potencial para lidar com vulnerabilidades e as suas consequncias; aprender com as ocorrncias positivas e negativas

Em um sistema complexo resiliente, essas quatro habilidades devem se manifestar de forma clara e consistente. Entretanto, necessrio entender o quanto de cada de uma dessas quatro habilidades deve ser necessria e em qual proporo, baseando-se principalmente no conhecimento especfico que os empreendedores empreendimento. Portanto, a maneira como a organizao reage aos acontecimentos, acompanha os desenvolvimentos em curso, antecipa futuras ameaas e oportunidades e aprende com os fracassos e sucessos passados semelhantes (ocorridos ou no) no sistema vo definir o quo resiliente o sistema pode ser. HOLLNAGEL et al.(2011) descreve em seus estudos que uma matriz de risco tradicional caracteriza o nvel de risco de possveis resultados, definindo risco na forma tradicionalmente usada em sistemas crticos e de segurana (como usinas ou responsveis pelo sistema tm sobre o prprio

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nucleares) como a probabilidade de materializao de eventos indesejados vezes a gravidade das suas consequncias, conforme descrito na Figura 2.1.1. Observa-se portanto nessa matriz que uma classificao de severidade 4 ou 5 com uma frequncia qualquer nos leva a uma condio aceitvel onde a condio no demanda um estudo especfico. Nessa categoria estariam includos os acidentes sem leso, pequenos danos a propriedades ou equipamentos, problemas operacionais recuperveis.

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Figura 2.1.1 Matriz de risco tradicional Sistemas de segurana baseados nesta abordagem tendem a descartar eventos de muito baixa probabilidade, fazendo com que vulnerabilidades em relao a esses

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no sejam tratadas, como ficou demonstrado no recente acidente nuclear de Fukushima no Japo. Alm disso, observamos que essas matrizes de risco somente consideram resultados negativos enquanto, na realidade, podemos esperar dos processos dentro de um sistema, tanto resultados negativos (coisas que podem dar errado) como resultados positivos (coisas que podem dar certo) conforme pode ser visto na Figura 2.1.2.

Figura 2.1.2 Matriz de risco resultados positivos e negativos.

A Figura 2.1.2 destaca uma matriz onde um eixo indica a probabilidade de ocorrncia dos eventos e contempla ambos os resultados negativos e positivos. Observamos nessa matriz que um evento negativo compreendendo um desastre com consequncias catastrficas para o sistema possui uma probabilidade extremamente baixa de ocorrer. Da mesma forma, a ocorrncia de um evento de tal forma positivo no empreendimento e que pode ser considerado uma sorte grande inesperada tambm possui uma probabilidade extremamente baixa de

materializao. Entendemos que coisas que vo bem e do certo normalmente em

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um empreendimento so esperadas e consequentemente so consideradas normais. Da mesma forma, e em contrapartida a essa viso positivista, podemos esperar que pequenas falhas, deslizes, desvios e lapsos venham a ocorrer na mesma proporo. Ainda segundo HOLLNAGELL, probabilidade e frequncia de ocorrncia possuem significados diferentes. Probabilidade trata da oportunidade de materializao de determinado evento enquanto frequncia a quantificao da materializao do evento. um levantamento factual da ocorrncia de determinado evento. Normalmente a engenharia de segurana tende a prestar mais ateno s coisas que do errado do que s coisas que do certo. Isso se explica pelo fato que coisas que do certo normalmente so esperadas e, portanto, no h necessidade de estud-las para obter uma compreenso dos eventos que levaram ao sucesso em uma atividade especfica. Existe um consenso tcito que o aprendizado pode ocorrer atravs do estudo de coisas que vo mal (acidentes / incidentes) pois fornecem material concreto para estudo e geram oportunidade de desenvolver normas, procedimentos ou estudos para evitar que desvios voltem a ocorrer. Paradoxalmente, quanto mais seguro um sistema for, ou seja, quanto menor for a frequncia de materializao de eventos indesejados, menor ser a oportunidade de estudo e aprendizado decorrente desses eventos pois sua frequncia de ocorrncia ser, conforme esperada, mais baixa. Esse efeito est mostrado nas reas menores na Figura 2.1.3 para um sistema ultra seguro. Portanto, mais razovel, segundo a engenharia de resilincia, alm de aprender com as coisas que vo mal ou do errado, aprender tambm com as coisas que vo bem ou do certo no sistema, como por exemplo, os quase acidentes. Alm disso, a rea correspondente aos resultados normais esperados se torna muito maior no sistema ultra seguro. Mesmo assim, no podemos descartar ainda a oportunidade de materializao de falhas, deslizes, desvios, e lapsos nesses sistemas ultra seguros, mesmo que em menor quantidade, mas que tambm vo permitir um aprendizado importante. Cabe aqui destacar que a Figura 2.1.3 uma representao estimada para a ocorrncia de eventos e deve ser quantificada especificamente para cada empreendimento individualmente considerando todas as barreiras de segurana e medidas de controle utilizadas no sistema.

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Figura 2.1.3 Matriz de risco para sistemas ultra seguros Verificamos portanto que na matriz de risco para sistemas ultra seguros que, em funo dos esforos para reduo da frequncia de materializao de eventos indesejados, as oportunidades de aprendizado com esses mesmos eventos diminuem consideravelmente. Isso se deve ao fato de haver um esforo maior no planejamento da segurana no funcionamento ou operao desse sistema. A regio relativa ao funcionamento planejado com resultados normais esperados torna-se consequentemente maior e revela uma oportunidade de aprendizado com o que d certo no empreendimento. Estudos de confiabilidade revelam que mesmo em um sistema ultra seguro, no h garantias que no ocorrero falhas, deslizes, desvios ou lapsos, mesmo que em menor quantidade, pois sistemas com dependncia da atuao do ser humano precisam lidar com as variabilidades no comportamento. Por isso a engenharia de resilincia trata da maneira como a organizao reage aos acontecimentos no sistema, como acompanha os desenvolvimentos que esto em curso, procura antecipar futuras ameaas e vulnerabilidades e oportunidades e tenta aprender com os fracassos e sucessos ocorridos no sistema que vo definir o quo resiliente o sistema pode ser.

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2.2 A GESTO PELA EXCELNCIA Administrativamente, a melhor maneira de se tratar a segurana em um empreendimento a que oferece o maior controle sobre sistema a um custo sustentvel para a organizao e atingindo as metas de segurana baseadas em regras e metas de segurana. Resultado em segurana pode ser entendido como ausncia de eventos indesejados, no planejados e que possam apresentar perigos ou riscos desnecessrios para os trabalhadores ou ameaas para o

desenvolvimento do empreendimento. Tambm, segundo conceitos da engenharia de resilincia, faz parte da gesto de segurana do sistema aumentar a quantidade de eventos com resultados positivos pois esses so os resultados naturalmente esperados se o processo de segurana for seguido. Quanto mais resiliente um sistema almejar ser, maior ser sua demanda por dados e informaes de segurana que permitam antever situaes crticas, desvios, deslizes, lapsos e mobilizar recursos para interferir e evitar que o descontrole conduza o sistema ao caos. Focando esforos especificamente em uma das capacidades que um sistema resiliente deve ter, ou seja, a habilidade de controlar ou monitorar o que ou pode se transformar numa ameaa em curto prazo, utiliza-se em canteiros de obras, de acordo com NASCIMENTO e FRUTUOSO, (2010) uma combinao de um processo de monitoramento baseado em comportamentos, por meio de um sistema de observao de comportamento de risco e de condies inseguras, juntamente com um sistema de observao baseado em um processo de monitoramento de aderncia a regras de segurana. Esses processos podem indicar o nvel de conformidade com as regras de segurana pr estabelecidas, prticas operacionais e procedimentos definidos para um empreendimento e aplicveis a um canteiro de obras. Esse tipo de monitoramento vai ao encontro das premissas estabelecidas nos conceitos da engenharia de resilincia e de um sistema projetado para ter um funcionamento seguro uma vez que permite aos gestores do processo identificar, por meio de grficos, uma tendncia no cumprimento das regras de segurana pelas empreiteiras contratadas ao longo do desenvolver da obra. A Figura 2.2.1 mostra o grfico que gerado atravs da composio das informaes de segurana que so levantadas no dia-a-dia no canteiro de obras com checklists de segurana pelos

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responsveis colaboradores.

pelo

canteiro,

tcnicos

de

segurana

contratados

outros

Com relao habilidade de aprender com os fatos, segundo SOUZA (2004), um dos conceitos atualmente utilizados para se conhecer as causas dos acidentes o Modelo de Causalidade, que fixa os seguintes nveis de causas para a ocorrncia do acidente ou perda:

Figura 2.2.1 Representao do modelo de Causalidade (1) A classificao das causas que levam a um evento indesejado de segurana descrita a seguir: Causas Imediatas - As causas Imediatas de eventos indesejados de segurana so as circunstncias que precedem imediatamente o contato para a sua ocorrncia. Elas usualmente podem ser vistas ou sentidas, so bastante evidentes. So chamadas tambm de atos inseguros ou comportamentos de risco inadequados que poderiam permitir a ocorrncia de um acidente e condies inseguras, sendo circunstncias que poderiam permitir a ocorrncia de um acidente. Exemplos de Atos Inseguros / Comportamentos de Risco / Prticas Abaixo do Padro: usar equipamento / ferramenta de modo incorreto, defeituoso ou improvisado; remover dispositivos de segurana para realizar uma tarefa, e ao final, no recoloc-los; instalar carga de forma incorreta;

(1) SOUZA, C.R.C., Administrao moderna de segurana. LATEC set. 2004.

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no sinalizar ou advertir sobre o risco da operao que est sendo realizada; operar equipamento sem autorizao; fazer brincadeiras; trabalhar sob a influncia de lcool ou drogas; realizar manuteno de equipamento em movimento / operao; adotar uma posio inadequada para o trabalho;

Exemplos de Condies Inseguras / Condies Abaixo do Padro proteo e barreiras inadequadas; ferramentas, equipamentos ou materiais defeituosos; espao restrito ou condicionado; sistema de comunicao / advertncia inadequado; organizao, ordem e limpeza deficientes no lugar de trabalho;

SOUZA (2004) destaca que atravs de aplicao de sistemas de observao de tarefas como, anlise crtica de tarefas (ACT), anlise preliminar de riscos (APR), inspees de segurana ou auditorias, e analisando-se as estatsticas de acidentes, tem sido demonstrado, que existe uma condio fsica abaixo do padro para aproximadamente cada prtica abaixo do padro, como causa de acidentes. essencial considerar estas prticas e condies somente como causas imediatas ou sintomas e fazer um trabalho de diagnstico de eventos indesejados de segurana que se manifestam atravs destes sintomas. Tratando-se os sintomas no garantimos a eliminao das causas bsicas latentes no sistema o que leva a repetio dos eventos indesejados. Causas Bsicas - Causas bsicas so causas reais por trs dos sintomas; so as razes porque os atos e condies abaixo do padro ocorrem; fatores que quando identificados permitem uma administrao de controle significativa. A anlise e interpretao corretas das causas bsicas ajudam a explicar porque as pessoas cometem prticas abaixo do padro. Exemplos de fatores pessoais como causa bsica: capacidade Inadequada (Fsica/ fisiolgica; mental/ psicolgica)

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falta de conhecimento (orientao deficiente; treinamento inicial inadequado; reciclagem de treinamento insuficiente;) motivao inadequada Falta de habilidade (instruo inicial insuficiente; prtica insuficiente; operao espordica; falta de preparao.)

Tenso Mental ou Psicolgica: sobrecarga emocional fadiga devida a carga ou as limitaes de tempo da tarefa mental ordens confusas solicitaes conflituosas frustraes

Motivao Deficiente: o desempenho abaixo do padro mais gratificante falta incentivo falta reconhecimento no existe inteno de otimizar os tempos ou esforos presso indevida dos companheiros falta reforo positivo para o comportamento correto exemplo deficiente por falta da superviso

Exemplos de fatores de trabalho como causa bsica: superviso - Lideranas

As causas bsicas so as origens das condies e prticas abaixo do padro. Entretanto, elas no so o comeo da sequncia de causa e efeito. O que comea a sequncia, terminando em perda, falta de controle. Existem trs razes comuns para a falta de controle: programa de gesto de segurana inadequado, padres inadequados do programa de gesto de segurana cumprimento inadequado do programa gesto de segurana.

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2.3 MODELOS DE GERAO E ANLISE DE ACIDENTES HEINRICH et. al. (apud NASCIMENTO, 2010) apresentam a preveno de acidentes como parte cincia e parte arte. Desta definio, representaria o controle sobre o desempenho dos trabalhadores, das mquinas e dos ambientes fsicos. Esse controle envolve os aspectos de preveno e correo de condies inseguras e demais circunstncias relacionadas aos trs desempenhos. De fato, prevenir incidentes e ferimentos, especialmente num ambiente industrial, requer tanto uma abordagem imediatista no controle direto do desempenho dos trabalhadores e do seu ambiente de trabalho como uma abordagem de longo prazo, no que diz respeito formao, treinamento e educao desses trabalhadores, na busca do desenvolvimento de uma cultura de segurana organizacional slida. Segundo NASCIMENTO (2010), o homem sempre tentou evitar acidentes e nessa jornada, tem pesquisado e desenvolvido diversas teorias a respeito das circunstncias, ou mecanismos que os provocam, ou que neles estejam presentes. No sculo XX houve uma grande evoluo de conceitos ligados a acidentes e tambm na modelagem desses eventos, assim como na compreenso dos mecanismos de atuao para evit-los. Segundo SEO, (apud NASCIMENTO, 2010), historicamente, uma das primeiras tentativas de explicar as causas de um acidente foi desenvolvida na dcada de 1910 e denominada Modelo de Propenso ao Acidente, que sustentava que h pessoas mais propensas a um acidente do que outras, devido a diversos aspectos pessoais, tais como acuidade visual, tempo de reao a determinados estmulos, e sua prpria personalidade. A incapacidade prtica de relacionar diretamente tais conjuntos de traos ou caractersticas individuais com aqueles envolvidos em acidentes reais (Hale e Glendon, 1987), bem como a pouca ateno dada a fatores contribuintes presentes em vrios desses acidentes, determinaram o fracasso dessa teoria. A partir da dcada de 1920, Henrich apresenta sua Teoria de Domin. Heinrich pertencia a uma companhia de seguros dos Estados Unidos e em 1926, a partir da anlise de 75.000 acidentes do trabalho liquidados por sua companhia, iniciou uma investigao nas empresas em que os acidentes haviam ocorrido,

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tentando obter informaes sobre os gastos adicionais que as mesmas haviam tido, alm das indenizaes pagas pelo seguro. Os dados foram obtidos de seu estudo onde estabelecia uma sequncia de cinco passos de efeito domin para explicar qualquer evento acidental. O ltimo (e quinto) domin referia-se ao ferimento e era precedido pelo acidente (quarto domin) que por sua vez havia sido causado por atos inseguros (ou comportamentos de risco) de uma pessoa, e/ou condies inseguras (terceiro domin), que por sua vez foram ocasionados por falha pessoal (segundo domin), que teriam suas causas em aspectos de formao pessoal e do ambiente social dessa pessoa (primeiro domin) conforme pode ser visto na Figura 2.2.2. De acordo com esse modelo, para interromper essa sequncia, que levaria a um ferimento, bastaria a remoo do terceiro domin.

Figura 2.2.2 - Representao do modelo da teoria domin de Heinrich Durante o ltimo sculo, algumas novas concepes foram incorporadas ao modelo original do domin de Heinrich LUNDBERG et al, (apud NASCIMENTO, 2010), especialmente aquelas que dizem respeito abordagem comportamental, visando explicar comportamentos de risco e as bases para a produo de condies inseguras, a idia de disciplina operacional, e ainda a contribuio da psicologia para o entendimento de uma viso completa do psiquismo humano, expressa e manifesta em suas aes, prticas e discursos, BIRMAN, (apud NASCIMENTO, 2010).

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PETERSEN, (apud NASCIMENTO, 2010) sugeriu a Teoria das Mltiplas Causas, onde propes a existncia de diversos fatores contribuintes para cada acidente e que, a combinao aleatria desses fatores causariam os acidentes. As causas bsicas de muitos acidentes estariam relacionadas s polticas gerenciais e procedimentos, superviso, ou treinamento. HEINRICH et al., (apud NASCIMENTO, 2010) sugerem a existncia de trs causas bsicas para materializao de acidentes: fatores pessoais; fatores ambientais; polticas/decises gerenciais

Nesse estudo pretendia-se esclarecer que comportamentos de risco e condies inseguras no seriam as causas razes dos acidentes, mas somente os sintomas das falhas prestes a ocorrer. De acordo com NASCIMENTO, (2010), essas causas razes so descritas a seguir: fatores pessoais: so aqueles relacionados s condies individuais dos profissionais envolvidos nos eventos analisados, tais como, motivao, conhecimento, treinamento, desempenho e conscientizao de segurana; fatores ambientais: so aqueles relacionados s condies ambientes e fatores fsicos que possam gerar perigo potencial nesses ambientes de trabalho, tais como, temperatura, umidade, poeira, rudo, existncia de superfcies que causem ou facilitem escorreges, obstrues que possam causar tropees e quedas, e outros elementos que contenham perigos potenciais. polticas e decises gerenciais: levando-se em conta que fatores pessoais e ambientais podem ser influenciados por aes gerenciais, onde decises gerenciais incorretas apareceriam como causas bsicas de acidentes. Em estudo realizado por Heinrich, com mais de 5000 casos, observa-se que, para cada acidente com leso grave ocorreram 29 acidentes com leses leves no incapacitantes, requerendo apenas primeiros socorros e 300 acidentes sem leso, classificados como incidentes, formando a base da pirmide de acidentes, conforme

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pode ser visto na Figura 2.2.3. Heinrich j considerava a existncia de inmeros casos de comportamentos de risco e de condies inseguras, embora determinasse exatamente sua quantidade.

Figura 2.2.3 - Pirmide de acidentes da pesquisa de Heinrich

Da mesma, forma a ICNA Insurance Company of North America analisou e publicou um estudo para a connstruo de uma nova pirmide com dados levantados junto a 297 empresas com cerca de 1.750.000 colaboradores. Nesse estudo foram reportados 1.753.498 eventos que permitiram estabelecer uma relao mais precisa que a de Henrich com relao proporo de materializao dos eventos. A Figura 2.3 representa essa proporo, tal qual a pirmide de Heinrich.

Figura 2.2.4 Pirmide de acidentes do ICNA

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Entretanto para cada empreendimento deve ser conduzido um estudo especfico para determinar a correta frequncia de ocorrncia dos eventos em funo das salvaguardas adotadas de forma que a pirmide represente corretamente as aes da gesto de segurana do sistema estudado. Durante o ltimo sculo, algumas novas concepes foram incorporadas ao modelo original do domin de Heinrich, LUNDBERG et al, (apud NASCIMENTO, 2010), especialmente aquelas que dizem respeito abordagem comportamental, visando explicar comportamentos de risco e as bases para a produo de condies inseguras, a idia de disciplina operacional, e ainda a contribuio da psicologia para o entendimento de uma viso completa do psiquismo humano, expressa e manifesta em suas aes, prticas e discursos, BIRMAN, (apud NASCIMENTO, 2010). Segundo REASON, (apud OBADIA, 2004), os acidentes organizacionais causam uma ruptura nas mltiplas defesas das barreiras que separam os perigos das pessoas, das propriedades e do meio ambiente. A investigao dos acidentes auxilia na sua futura preveno quando se procura entender os meios por intermdio dos quais as rupturas das defesas vieram a ocorrer, atravs de uma anlise retrospectiva partindo-se das consequncias do acidente, para identificar as suas causas bsicas ou razes. Trs conjuntos de fatores podem estar envolvidos: humanos; tcnicos e organizacionais

Sendo todos conjuntos acima governados por dois processos comuns a todas as organizaes tecnolgicas: produo e segurana.

As defesas variam para cada organizao, dependendo dos nveis de perigos operacionais identificados e so projetadas desempenhar uma ou mais das funes a seguir: criar compreenso e conscientizao dos perigos locais;

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dar uma orientao clara de como operar de forma segura; prover alarmes e avisos em situaes de perigo iminente; restaurar o sistema a um estado seguro em uma situao de anormalidade; interpor barreiras de segurana entre os perigos e as perdas potenciais; conter e eliminar os perigos caso eles escapem das barreiras;

prover os meios para escapar e salvar se a conteno do perigo falhar.

Destaca OBADIA (2004) que essas funes contm de maneira implcita, a noo de defesas em profundidade, que so camadas sucessivas de proteo, cada uma precavendo-se contra uma possvel ruptura da anterior. Esses diversos tipos de defesas so normalmente obtidos por meio de uma mistura de aplicaes hard tais como: automatizao dos sistemas, barreiras fsicas, alarmes, equipamentos de proteo individual, projetos aprimorados dos sistemas, intertravamentos, testes no destrutivos, etc., e soft', tais como: legislao, licenciamento, regras e procedimentos, treinamento, prticas de gesto, certificao e, principalmente, operadores de linha de frente, particularmente em sistemas de controle com alto nvel de automatizao. Essa gama de defesas que so complementares e esto sobrepostas, torna os sistemas tecnolgicos complexos, como canteiros de obras de plantas qumicas, resistentes a falhas isoladas, sejam elas de origem antrpica ou tcnicas. A maior exposio do sistema a falhas catastrficas fica restrita aos acidentes

organizacionais que envolvem diferentes causas geradas por pessoas distribudas ao longo da organizao e ao longo do tempo. Conforme REASON, (apud OBADIA, 2004) a contribuio antrpica para a ruptura das defesas ocorre de duas maneiras: por erros e violaes cometidas no final do sistema por trabalhadores. Essas falhas ativas so vistas mais como consequncias do que causas principais dos eventos indesejados de segurana. por erros ou violaes de procedimentos que em sistemas complexos ocorrem por razes envolvendo muitos fatores organizacionais, tais como: como projeto mal elaborado, ausncias de superviso, falhas de manuteno, problemas nos sistemas de comunicao e informao, procedimentos de difcil utilizao, treinamentos insuficientes, etc., e so conhecidos por

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condies latentes que podem estar presentes por muitos anos em uma organizao antes de se combinarem com circunstncias locais e falhas ativas para penetrar as mltiplas camadas de defesas do sistema. Condies latentes surgem de decises estratgicas e de outras decises de alto nvel tomadas por fabricantes, projetistas e gerentes. O impacto dessas decises espalha-se por toda a organizao, formatando uma cultura organizacional e criando condies que levam ocorrncia de erros nos locais de trabalho. De uma forma geral, as camadas de defesa deveriam permanecer intactas mantendo-se integras e sem rupturas que permitam a trajetria de um acidente. Na realidade, cada camada de proteo pode apresentar deficincias que criam janelas de oportunidades para uma possvel trajetria de acidente possa se materializar. OBADIA (2004) destaca o carter dinmico dessas camadas de proteo onde algumas deficincias so removidas enquanto outras podem estar sendo criadas em funo de condies associadas aos sistemas de trabalho da organizao (falhas ativas e condies latentes). O modelo das barreiras de proteo est representado na Figura 2.3, onde a seta ilustra a trajetria que culmina com um acidente, enquanto que a seta pontilhada ilustra uma trajetria que interrompida devido inexistncia de uma janela de oportunidade, em consequncia do bloqueio de uma camada de defesa.

PERIGO

ACIDENTE

Figura 2.3 - Trajetria de um acidente organizacional

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2.4 AS NOVAS ABORDAGENS DEKKER (2011) coloca em pauta a possvel obsolescncia das investigaes de segurana frente possibilidade de sua substituio por abordagens mais modernas de avaliao de segurana. Sua crtica se baseia no fato de que a investigao de acidentes tem uma natureza predominantemente reativa frente ao baixo potencial de aprendizagem que oferecem. Destaca que, enquanto sistemas de gerenciamento de segurana podem ser mtodos mais modernos com um potencial de prospeco maior, eles podem ter seu desempenho de segurana potencializado atravs de uma combinao de conhecimentos adquiridos com a experincia e investigao de eventos passados ocorridos no sistema, assim como avaliaes que levam em considerao a no linearidade dos riscos potenciais do empreendimento. De acordo com HOLLNAGEL (2008) um novo conceito considera a falha como um fenmeno normal, sendo o reverso do sucesso, uma vez que ambos os resultados so decorrncia naturais da variabilidade de desempenho. Hollnagel define um conceito de sistema resiliente atravs de sua capacidade eficaz para ajustar o seu funcionamento antes ou aps alteraes de distrbios para que ele possa continuar o seu funcionamento aps uma perturbao, falha, um incidente ou acidente significativo, e na presena contnua de estresse. Destaca quatro habilidades essenciais de um sistema resiliente: habilidade de responder, ou seja, saber o que fazer e como reagir s perturbaes regulares ou irregulares de forma a retomar o seu funcionamento normal. Deve apresentar a capacidade de lidar com o real. A empresa deve ser capaz de alocar recursos apropriados para responder caso eventos indesejados venham a ocorrer. Por eventos indesejados, entendemos as variabilidades internas ao sistema e perturbaes com potencial de facilitar a emergncia de incidentes e acidentes que possam ocorrer num canteiro de obras ou empreendimento habilidade de controlar ou monitorar, ou seja, saber o que procurar ou como monitorar o que pode vir a se tornar uma ameaa ou se tornar crtico no sistema estudado. A organizao deve entender quando uma situao comea a se tornar crtica ou fugir ao controle para saber lidar com ela.

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Essa habilidade demanda da empresa o estabelecimento de indicadores e a maneira como sero geridos pelo sistema. habilidade para antecipar, ou seja, saber o que esperar ou a forma de antecipar a evoluo dos eventos, vulnerabilidades, ameaas e novas oportunidades para o futuro tais como, por exemplo, mudanas potenciais, interrupes, presses diversas e suas consequncias. Demanda proatividade, viso e conhecimento para saber lidar com potenciais situaes que devem ser evitadas. Significa que a organizao deve ter a capacidade de antecipar situaes indesejadas em funo de suas vulnerabilidades e conseguir avaliar o seu potencial de materializao com medies do nvel de segurana pretendido utilizando mtodos para qualificar os fenmenos. habilidade de aprender, ou seja, aprender com a prpria experincia, lies ou aspectos de sucesso ou fracasso no decorrer do

empreendimento. Saber lidar com o factual ou com o prprio passado. A empresa deve adotar um plano de aprendizado contnuo que contemple o estudo, anlise, concluso, comunicao e compartilhamento das lies aprendidas com os eventos ocorridos, sendo eles positivos ou no. Destaca ainda que maior disponibilidade e confiabilidade de funcionamento em todos os nveis no sistema de gesto de segurana, no s melhoraram a segurana em si, mas tambm reforam o controle do gerenciamento no empreendimento. O utilizao dos conceitos de resilincia facilita mudanas evolutivas no processo e permite continuidade do empreendimento, mesmo em situaes de crise. O conceito de resilincia, entretanto, requer mudana de algumas caractersticas no sistema de gesto de segurana a fim de garantir que a transparncia necessria sobre o funcionamento real e factual no afetem a confiabilidade desse prprio sistema de gesto. Uma destas mudanas em relao s investigaes de acidentes que podem servir como um empecilho para o desenvolvimento de sistemas resilientes, se forem percebidos pelas pessoas como uma fonte de exposio negativa e depreciativa do atual insatisfatrio nvel de segurana alcanado pelo sistema de gesto de um empreendimento. Enquanto isso, informaes empricas e experincias operacionais simultaneamente, podem

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fornecer um feedback para uma reestruturao de sistemas e reengenharia de estratgias de reforo de segurana DEKKER, (apud FRENCH, 2011). Para OLIVE (2006), historicamente o ser humano tem se aglomerado em grupos de diversas naturezas e que interagem entre si trocando valores, crenas e princpios o que serve para orientar o comportamento dentro do grupo. Esse conjunto de orientaes normalmente referido como a cultura do grupo. Destaca que as organizaes modernas, incluindo empresas, desenvolveram suas prprias culturas decorrentes da diversidade de interesses organizacionais e que a cultura de segurana seria uma parte da cultura organizacional, A cultura de segurana pode ser vista como poltica global e metas estabelecidas por uma organizao relacionadas com a segurana das suas instalaes ou o ambiente de trabalho. Frequentemente referida como "a forma como fazemos as coisas por aqui." Clima de segurana mais um jargo frequentemente intercalado como sinnimo e em conjunto com a cultura de segurana. Embora ambas as frases acima possam ser usadas para descrever a atitude de segurana subjacente de uma organizao, o clima de segurana em geral, refere-se atitude que as pessoas na organizao tm em relao segurana. Ele descreve as influncias prevalecentes sobre os comportamentos e atitudes de segurana em um determinado momento. A cultura pode ser vista como a influncia de fundo sobre a organizao, enquanto o clima o primeiro plano. Como resultado, as mudanas do clima de segurana ocorrem mais rapidamente e mais facilmente do que a cultura de segurana. Na sequncia de um acidente significativo, o clima de uma organizao, ao invs da cultura, que ser submetido a uma modificao imediata. No entanto, se a cultura subjacente for suficiente e, consequentemente, alterada para suportar o clima, mais incidentes podero vir a ocorrer decorrentes dessa mudana que pode ser considerada desnecessria conforme descreve OLIVE (2006). DWYER (2006) destaca tambm que, em um sistema de segurana com forte dependncia do ser humano, a deciso de se expor a riscos desnecessrios que podem levar a acidentes ou incidentes seria funo de uma recompensa que no est claramente explicita no processo produtivo, tais como: recebimento de horas extras, promoo ou mesmo prestgio junto a uma liderana no canteiro de obras, para cometer atos inseguros ou comportamentos de risco. Se considerarmos que um

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supervisor no canteiro de obras pode ser penalizado pela quantidade de eventos indesejados de segurana que acontecem na obra sob sua responsabilidade e que deveriam ser reportados formalmente aos responsveis pelo sistema de gesto de segurana, podemos concluir que o cenrio para uma subnotificao de eventos de segurana pode estar em andamento nesse canteiro de obras com um sistema de gesto de segurana deficiente no que toca ao compromisso com a melhoria contnua, mesmo que seja formalmente declarada a ausncia de inteno em achar culpados para punir. Violao de regras, normas e compromissos devido a uma cultura de segurana que tolera presses ou ameaa com punies disciplinares, demisso ou excluso social no incomum em sistemas de gesto tradicionalmente fracos. "Qualquer ato de uma dada situao que produza satisfao ficar associado a esta situao, de modo que quando essa situao se repetir, a probabilidade do ato ocorrer mais provvel" HOFFMAN (2004) p. 86. Ou seja, a manuteno de um ambiente de trabalho onde o respeito e a confiana so estimulados, o nvel de comprometimento com o sucesso do empreendimento pode ser melhorado simplesmente pelo fato de haver respeito entre os profissionais.

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2.5 A ENGENHARIA DE RESILINCIA Segundo HOLLNAGEL (2008) e de acordo com um modelo de segurana geral, segurana pode ser atingida tanto pela eliminao dos perigos ou riscos impedindo dessa forma o incio eventos indesejados e/ou proteo contra consequncias negativas da materializao desses eventos. Esses dois tipos de respostas, preveno e proteo, consideram o uso de barreiras na sua efetividade. Argumenta ainda que, embora as barreiras sejam necessrias, elas representam, basicamente, uma abordagem reativa, que insuficiente, por si s para garantir a segurana em um sistema. Risco e segurana esto ligados conceitual e pragmaticamente. Essa ligao pode ser percebida atravs da comparao das definies de dois conceitos de segurana. Risco, normalmente entendido como a probabilidade de materializao de um evento indesejado e Segurana, como a ausncia de eventos indesejados, o que pode ser entendido como a ausncia de riscos inaceitveis. Um maior nvel de segurana geralmente corresponde a uma menor ocorrncia de eventos indesejados e, portanto, a um nvel de risco menor. Trata-se portanto de uma concluso natural o fato de que as melhores maneiras de garantir um estado de segurana, so impedir a materializao de um evento indesejado ou se proteger contra as suas consequncias, estando apto a lidar com

vulnerabilidades, mesmo na ocorrncia de eventos no esperados e at mesmo desconhecidos (que seriam os riscos aceitveis conforme as matrizes tradicionais de anlise de risco). Uma vez que, na prtica, impossvel evitar completamente a materializao de eventos indesejados frente infinidade de perturbaes externas e/ou pelas diversas maneiras possveis de se atingir um objetivo comum durante a realizao de uma tarefa ou atividade, para diminuir os riscos, a compreenso aprofundada das vulnerabilidades tem papel fundamental (Carvalho P. V. R., 2011). Destaca HOLLNAGEL (2008), que em muitos casos lana-se mo de um princpio de substituio, usado frequentemente, quando o desempenho humano substitudo pela tecnologia, normalmente atravs da automatizao. A razo para isto que a automao altamente confivel, pois o resultado de um processo formal de projeto e porque ele baseado em componentes com taxas de falhas

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conhecidas. O homem, geralmente visto como falvel e pouco confivel, entretanto, mesmo com a utilizao dessa automatizao, sempre haver necessidade de manuteno desses sistemas para garantir seu funcionando e novamente a varivel humana retorna ao cenrio. Alm disso, em um canteiro de obras na fase inicial de um empreendimento, a dependncia do ser humano para a constituio inicial das condies de trabalho e manuteno de atividades muito grande. Prevenir melhor que curar, e requer menor investimento, apesar de demandar um esforo prvio maior antes da execuo das atividades em um empreendimento, portanto, o investimento em modelos de gesto que promovem a anlise prvia de segurana das atividades juntamente com o acompanhamento pelo pessoal de campo pode gerar resultados mais satisfatrios que somente adotar uma postura reativa aos eventos indesejveis. FRENCH (2011) destaca que no desenvolvimento de empreendimentos com sistemas complexos cada vez mais evoludos, as anlises de risco formais e as tcnicas de gesto de risco esto se tornando uma parte mais importante para os gestores. No apenas para o segmento envolvido com a segurana do empreendimento propriamente dito, mas para todos os gestores. Tambm destaca que o comportamento humano , muitas vezes, a origem e o fator contribuinte mais significativo como causa de falhas. Esse fato tambm sugere que o papel do homem em sistemas crticos de segurana como usinas nucleares to importante que deve ser explicitamente modelado como parte da avaliao de risco desses sistemas complexos (Carvalho et al, 2005; 2006; 2007). Isto levou ao desenvolvimento de uma gama de mtodos sob o ttulo geral de anlise de confiabilidade humana ACH (ou HRA human reliability analysis) para dar conta de efeitos de erro humano na anlise de risco e confiabilidade. Portanto, ao adotar metodologias ACH, somos capazes de fornecer aos gestores uma orientao que necessitam para gerenciar sistemas complexos. Segundo FRENCH (2011), a abordagens utilizadas nos sistemas de gesto baseados em ACH, tendem a centrar-se sobre aes sequenciais que so facilmente descritas, geralmente, tarefas de baixo nvel, que no so as principais

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fontes de erros sistmicos. Alm disso, concentram-se em erros, em vez de os efeitos contemplando todas as atividades do comportamento do ser humano, tais com podem ocorrer em um canteiro de obras.

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CAPTULO 3 MTODO PARA AVALIAO DA GESTO DA SEGURANA EM SISTEMAS COMPLEXOS BASEADO NOS APORTES DA ENGENHARIA DE RESILINCIA

3.1 JUSTIFICATIVA De acordo com KLETZ, (2009) muitas lies podem deixar de ser aprendidas mediante subnotificaes que no so incomuns quando, na composio dos dados para um relatrio de segurana, existe relutncia ao se constranger um colega, ou at mesmo, dar evidncias que um evento indesejado similar possa ter ocorrido anteriormente sem a respectiva comunicao. Portanto, a simples contagem de eventos indesejados de segurana com o controle estatstico no gera massa de informao suficientemente consistente para auxiliar no delineamento um plano de ao eficaz para retomar o nvel de segurana desejado para um sistema, ou at mesmo antever os perigos ou condies inseguras que aumentam o risco laboral no canteiro de obras. HUDSON, (2009) destaca em seu estudo a vantagem de se tratar os eventos indesejados de segurana de forma pr-ativa verificando e medindo a conformidade com os processos produtivos e de segurana e trabalhando com essas informaes para melhorar o sistema de gesto da segurana feed forward - ao invs de atuar de forma reativa trabalhando somente com as informaes advindas de percia de acidentes ou incidentes aps a materializao dos eventos indesejados feedback para poder ento atuar de maneira preventiva. MACCHI et al. (2011) destaca que uma organizao que deseja aderir aos fundamentos da engenharia de resilincia deve ser provida de meios adequados para analisar e gerenciar as quatro habilidades de um sistema resiliente descritas anteriormente nesse estudo.

3.2 DESCRIO DO MTODO Segundo MACCHI et al. (2011), muitas empresas demandam meios para desenvolver e gerenciar seu nvel de resilincia atravs dos conceitos contidos nos

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quatros pilares da engenharia de resilincia citados anteriormente, ou seja, responder, monitorar, antecipar e aprender. Uma das maneiras para medir a resilincia de uma organizao ou sistema utilizar os conceitos definidos no DISC Model Designed for Integrated Safety Culture Model ou Modelo de Cultura Integrada de Segurana para avaliar a funcionalidade dos quatro pilares da engenharia de resilincia em uma organizao ou sistema. Na prtica, responder significa identificar que algo aconteceu no sistema. Identificar se relevante para o sistema e se ele tem condies de responder corretamente. Controlar ou monitorar demanda da gesto do sistema entender se algo se tornar crtico e tratar o assunto no tempo correto. Trata-se da comparao do desempenho da segurana com indicadores pr-estabelecidos ou regras e metas de segurana. Pode ser utilizado um sistema de observao de segurana, comportamentos de risco e condies inseguras para estabelecer uma avaliao e tendncia no cumprimento das regras de segurana em um canteiro de obras, por exemplo, ou tambm um sistema de medio de aderncia a regras ou normas de segurana. Antecipar acontecimentos depende do conhecimento que a gesto da organizao ou sistema tem sobre o empreendimento e quais desvios podem ocorrer na implantao do mesmo. A habilidade de aprendizado requer um estudo detalhado dos eventos ocorridos para determinar as vulnerabilidades do sistema que permitiram sua ampliao e propagao e divulgao dos resultados para todos os envolvidos no empreendimento, juntamente com a elaborao de um plano de ao para minimizar a oportunidade de repetio de eventos indesejados. Consideramos tambm a possibilidade de aprendizado decorrente da divulgao de atividades complexas que ocorrerem no empreendimento que derem certo e forem bem sucedidas. De acordo com HOLNAGELL (apud MACCHI et al, 2011), para que uma organizao ou sistema tenha um bom potencial de segurana, seis critrios devem ser seguidos, a saber: que a segurana deva ser um valor na organizao e que se reflita nas decises do dia-a-dia dentro da organizao ou do sistema;

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que a segurana deva ser percebida como um fenmeno complexo e sistmico;

que os perigos e os requisitos para desempenhar atividades sejam conhecidos completamente;

que a organizao esteja atenta a essas prticas; que a responsabilidade pelo funcionamento seguro de todo o sistema seja levada em considerao em todos os nveis;

que as atividades sejam organizadas de forma a poderem ser geridas dentro do sistema

Seguindo o DISC model, dez funes organizacionais so necessrias para cumprir os critrios acima mencionados de forma a garantir o potencial de funcionamento seguro de uma organizao ou sistema. Essas funes

organizacionais representam as atividades que tem que ser realizadas dentro da organizao ou do sistema a fim de garantir a segurana para atingir um estgio de excelncia na gesto da segurana. Dependendo da natureza e complexidade do sistema, algumas funes podem no ser aplicveis ou at mesmo outras devem ser acrescentadas para garantir uma correta avaliao. Abaixo descrevemos algumas dessas funes organizacionais que podem variar conforme a organizao ou sistemas estudados: gesto das condies de trabalho refere-se a como o trabalho est estruturado em termos de restries e exigncias que demanda dos trabalhadores para desempenhar suas atividades de forma adequada. Trata-se do gerenciamento das condies fsicas adequadas ao trabalho e aos postos de trabalho como, por exemplo, iluminao, rudo, calor, espao adequado, etc. alm dos recursos humanos adequados s atividades a serem desempenhadas; gesto dos processos de trabalho - refere-se forma como a cooperao e comunicao, bem como o fluxo de informaes so geridas na organizao. gesto da segurana e da liderana - refere-se forma como as consideraes de segurana so includas na tomada de decises de

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gesto. Gesto da segurana e liderana compreende coleta de feedback e de informaes, tornando as normas e expectativas claras, e assegurar que a gesto est atualizada sobre o modo como o trabalho realmente realizado no campo. Esta funo requer o estabelecimento de uma comunicao aberta sobre ambas as questes de segurana tanto positivas quanto e negativas, e tratar corretamente as questes e preocupaes com segurana levantadas pelos trabalhadores assim como discutir abertamente as incertezas e riscos do empreendimento. apoio da superviso na gesto da segurana - refere-se questo do acompanhamento e garantia que as condies de trabalho encontradas nos postos de trabalho onde atividades sero desempenhadas estejam organizadas de forma que o trabalho pode ser concludo de forma satisfatria e segura. Inclui um feedback positivo dos gestores sobre o comportamento de segurana consciente do pessoal envolvido nas atividades, um tratamento igual para todos subordinados e

acompanhamento de suas habilidades, nveis de stress e fadiga, assim como conhecimento tcnico. desenvolvimento de segurana pr-ativo refere-se a como utilizar a experincia operacional, indicadores de segurana, e monitoramento de condies de equipamentos (se for o caso), assim como o

desenvolvimento contnuo de prticas de segurana e monitoramento contnuo de vulnerabilidades no sistema. Desenvolvimento de segurana pr-ativo trata de como a aprendizagem ocorre e suporta a capacidade da organizao ou sistema para reconhecer os limites do desempenho seguro. gesto de riscos refere-se a como os riscos conhecidos so impedidos de se materializar. Esta funo trata do fornecimento e implementao de barreiras de segurana (por exemplo: garantia de qualidade, back-up de sistemas, listas de verificao, barreiras fsicas, barreiras administrativas) para evitar varincia de procedimentos humanos e tcnicos indesejados ou at mesmo, indisciplina operacional) Controle de risco envolve a identificao de perigos, avaliao de riscos, medidas de controle e feedback para o sistema.

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gesto de competncias refere-se a como as habilidades e conhecimentos do pessoal so desenvolvidos e mantidos. Demanda uma maneira de identificar as competncias necessrias dentro da organizao ou do sistema para desenvolvimento do empreendimento. Gesto de competncias tambm inclui a formao e integrao ou socializao dos recm-contratados e transferncia de conhecimentos do pessoal

experiente para os menos experientes. gesto de mudanas refere-se a como as mudanas nas estruturas organizacionais, sistemas, prticas e tecnologia so tratadas. Demanda planejamento das mudanas e sua implementao, bem como

acompanhamento das mudanas j implementadas. Tambm deve levar em considerao as mudanas incrementais na organizao ou sistema. gesto de contratados - refere-se a como os contratados so selecionados e treinados em questes relacionadas com a segurana, e como o seu know-how na rea de interesse ou atuao garantido. Esta funo demanda um registro para o desempenho de segurana das

subcontratadas para ser usado na tomada de deciso sobre contratos. Tambm diz respeito s prticas para facilitar a aprendizagem da cultura organizacional de segurana pelas empresas subcontratadas. gesto estratgica refere-se maneira como a gesto de longo prazo tratas as condies de trabalho, metas de longo prazo e viabilidade financeira. Segundo MACCHI et al (2011), o nvel de resilincia de uma organizao ou sistema pode ser definido quando mapeamos o sistema estudado cruzando as habilidades definidas nos pilares de um sistema resiliente com as funes organizacionais definidas no DISC Model Designed for Integrated Safety Culture Model ou Modelo de Cultura Integrada de Segurana. A matriz apresentada na Tabela 3.2.1 representa as quatro habilidades requeridas para um sistema ser considerado resiliente em suas colunas, e as funes organizacionais nas suas linhas. O cruzamento das linhas com as colunas define vrias clulas que devem ser preenchidas com informaes referentes ao status real do sistema estudado para

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que se possa avaliar atravs dessas informaes se o sistema atende ou no os requisitos bsicos para responder de forma resiliente s ameaas pelas quais pode passar. As clulas da Tabela 3.2.1 esto preenchidas com exemplos de verificaes e questionamentos que devem ser levantados em uma inspeo de conformidade ou auditoria de segurana para determinar se o sistema analisado atende os requisitos relativos a um sistema resiliente. O empreendimento estudado demandou um acompanhamento dirio do seu desempenho para compor o grau de resilincia que ele se encontrava durante suas diversas fases de construo. Alm de acompanhar as no conformidades de segurana que ocorreram no dia-a-dia da obra em funo do no atendimento das regras estabelecidas regras de segurana em construes da contratante, os profissionais de segurana utilizaram checklists para determinar o grau de aderncia e conformidade com os procedimentos tcnicos e de segurana da empresa contratante no canteiro de obras. A poltica da empresa estabelece uma aderncia mnima de 90% aos procedimentos de segurana disponibilizados para as contratadas antes de sua mobilizao. Esses checklists de segurana foram analisados junto com os dados de auditorias de segurana que ocorreram de forma bimensal no canteiro de obras onde foram verificados itens como: utilizao de EPI, Ergonomia, levantamento fsico, preveno contra escorreges e quedas, utilizao de ferramentas manuais e mquinas-ferramenta, manuteno de ordem e limpeza, utilizao de andaimes, demolio e limpeza do terreno. Foram verificados tambm o desempenho das contratadas em trabalhos envolvendo escavao e fundaes, trabalhos com armaes de ao, servios de carpintaria, concretagem, montagem de estruturas metlicas, servios em telhados, alvenaria/revestimento e acabamento, utilizao de escadas e passarelas. Alm disso, foram verificados tpicos relacionados sinalizao de segurana no canteiro de obras, medidas para proteo contra incndios, emisso de permisso para trabalhos especiais, instalaes eltricas, medidas de controle na movimentao e transporte de materiais, medidas de proteo na utilizao de equipamentos, caminhes e outras mquinas, controle de segurana nas operaes envolvendo soldagem e corte a quente, alm do controle na armazenagem e estocagem de materiais no canteiro de

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obras, trabalho em locais confinados, utilizao de elevadores e guindastes e controle de servios que demandaram fonte radioativa. Tambm foram verificadas as reas de vivncia e administrativas no canteiro de obras para atendimento da NR-18 e treinamentos obrigatrios (combate a princpio de incndio, CIPA, uso EPI, integrao de segurana, primeiros-socorros, etc.). De forma a identificar se os esforos de segurana estabelecidos na fase de contratao pela poltica de segurana da empresa contratante estavam sendo seguidos de forma efetiva no canteiro de obras, foi feito um acompanhamento no cumprimento dos requisitos de segurana estabelecidos no plano de segurana especfico da obra constitudo pelas empresas contratadas, alm dos programas do MTE, planos de emergncia, planos de iamento, documentao da equipe de segurana e medicina do trabalho e plano de segurana ambiental. Portanto, para a avaliao da resilincia do sistema escolhido, foi utilizada a tabela proposta por MACCHI et all (2011) com a verificao das condies de trabalho encontradas no canteiro de obras, de forma a identificar se as competncias de um sistema resiliente haviam sido constitudas. O resultado do estudo desse caso pode ser visto no captulo quatro onde o empreendimento descrito em funo das horas trabalhadas ao longo do tempo, juntamente com os eventos reportados pela liderana e pela equipe de segurana no canteiro de obras.

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TABELA 3.2.1 Matriz de habilidades para um sistema resiliente

Habilidade para RESPONDER
Gesto das condies de trabalho
Recursos suficientes para responder a vrios eventos?

Habilidade para MONITORAR

Exemplo: Ferramentas, sistemas, pessoal. Esses pr-requisitos existem para identificar situaes crticas no sistema? Existem evidncias de comunicao e cooperao de forma a compartilhar o conhecimento e compreenso de o que importante? Exemplo: Clima coorporativo Esse pr-requisito existe para estimular discusses relacionadas a questes de segurana, preocupaes, incertezas e riscos? Existe proatividade dos empregados, controle dos nveis de fadiga e que habilidades tcnicas so monitoradas pelos supervisores? Existem evidncias que os perigos e riscos so sistematicamente identificados? Existem meios para manter o atual nvel de cultura de segurana e permitir seu desenvolvimento?

Habilidade para ANTECIPAR

Habilidade para APRENDER

Exemplo: Tempo Existe disponibilidade de tempo para refletir sobre os resultados do trabalho? Existem evidncias que informaes relevantes fluem dentro do sistema de forma a sustentar o aprendizado?

Gesto dos processos de trabalho

Existem evidncias de comunicao e cooperao de forma a permitir resposta adequada a eventos diversos?

Gesto da segurana e das lideranas

Existe evidncia de um plano de segurana a longo prazo que seja revisado e atualizado periodicamente? Existe evidncia de um clima de abertura para compartilhar conhecimentos admitir erros e um aprendizado contnuo?

Apoio da superviso na gesto da segurana

Gesto de riscos

Existem evidncias que as atividades so organizadas diariamente pela superviso de acordo com as necessidades? Existem meios, tais como: salvaguardas, barreiras, etc... para lidar com os perigos e riscos conhecidos?

Desenvolvimento prativo de segurana

Aprimoramento contnuo das atividades de forma a aumentar a capacidade da organizao ou sistema para antever perigos ou riscos? Existe identificao de futuras demandas de conhecimento e desenvolvimento de competncias para atingir essas demandas?

Gesto de competncias

Existem colaboradores com diferentes habilidades e competncias de forma a lidar com situaes atpicas? Existem meios para identificar mudanas graduais e analisar a demanda de segurana para mudanas programadas Know-how dos subcontratados; Existem meios de cooperao interna com o conhecimento interno dos colaboradores no sistema?

Existem meios para relatar e investigar eventos indesejados? Ocorre aprendizado contnuo decorrente do trabalho do dia-a-dia? Existe programa de treinamento e prospeco de profissionais no mercado para reduzir as deficincias de conhecimento no sistema? Existem mecanismos de compensao para corrigir efeitos indesejados advindos de mudanas? Existe feedback dos contratados de forma a contribuir no desenvolvimento da organizao ou sistema?

Gesto de mudanas

A organizao ou sistema possui planos para lidar com consequncias indesejadas advindas de mudanas programadas ou no?

Gesto de contratados

Gesto estratgica

Consideraes advindas de condies de longo prazo, metas atingidas e viabilidade financeira so contempladas nas decises do negcio?

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CAPTULO 4 SEGURANA EM MONTAGENS INDUSTRIAIS: ESTUDO DE CASOS O escopo do projeto do empreendimento objeto de estudo dessa dissertao contemplou a montagem de uma planta qumica para produo de Oxignio, Nitrognio e Argnio conforme layout de equipamentos descrito no Anexo 1. Para tanto, utilizou-se mo-de-obra especializada prpria da empresa contratante e empresas contratadas terceirizadas durante as fases de terraplanagem, civil das bases dos equipamentos, montagem eletromecnica dos equipamentos de processo, iamento dos equipamentos de produo, construo dos pipe racks, comissionamento, inspeo final de segurana e partida da planta. Como referncia do tamanho do empreendimento estudado, destacamos que a obra teve seu incio em julho de 2009 com as atividades de terraplanagem para implantao do canteiro de obras e seu trmino em maio de 2011, aps comissionamento e partida da planta. Nos 23 meses da vida do empreendimento, foram consumidos 575.625 homenshora distribudos da seguinte maneira ao longo dos anos: 2009 86.788 hh 2010 443.292 hh 2011 45.545 hh

A seguir, definimos alguns conceitos de segurana adotados pela gestora do empreendimento pois, devido ao fato da empresa pertencer a um grupo americano, a classificao adotada obedece s exigncias do OSHA (Occupational Safety & Health Administration). perigo - condio que cause ferimento ou morte, dano ou perda em equipamento, Risco - produto entre a frequncia de ocorrncia de um evento, pelo potencial de perdas desse evento ou suas consequncias falha - inabilidade de um sistema ou componente em realizar as funes para as quais especificado segundo exigncias de desempenho especificadas defeito - mau funcionamento de um componente ou sistema, contribuindo para a falha de um conjunto ou sistema maior

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comportamentos de risco - so aes pessoais mensurveis que pem a segurana pessoal, e a de outros, em risco.

condies inseguras - podem ser entendidas como quaisquer sistemas, equipamentos, estruturas, ou ambientes que apresentem perigo potencial, que possa conduzir a um aumento das chances (risco) de incidente ou ferimento

disciplina operacional - dedicao e comprometimento de uma organizao e de seus membros em realizar seu trabalho de forma consistente com o sistema gerencial e os procedimentos definidos previamente.

incidente - Incidentes so eventos inesperados que no causaram ferimentos, mas tem o potencial de ferir algum ou gerar perdas e prejuzos. Eles podem ser classificados em duas categorias HEINRICH (apud NASCIMENTO, 2004)

incidente - danos propriedades (property damage PD): - incidente que causou algum tipo de dano material.

incidente - quase perda (near miss): incidente que por pouco no causou algum ferimento ou algum tipo de dano material.

incidente-chave (key incident KI): qualquer evento que por pouco no causou algum ferimento ou algum tipo de dano material, ou outros que possam causar (ou tenham o potencial de causar) srias consequncias, ou demonstrem falhas em processos de trabalho e que vo requerer mais investigaes, para a determinao de sua causa raiz, de forma a evitar sua repetio, com o aprendizado gerado.

acidente - primeiros socorros (first-aid FA): consistem de pequenos ferimentos envolvendo ateno mdica que se restringe ao tratamento imediato, de visita nica ao mdico e a observao subsequente, incluindo apenas leses de menor escala, e nenhum tratamento de emergncia de leses graves.

Exemplos acidentes de primeiros socorros: o tratamento de queimaduras de primeiro grau;

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o aplicao de antisspticos ou bandagens; o aplicao de compressas quentes ou frias, ou pomadas em escoriaes para evitar ressecamento ou rachaduras; o aplicao de terapia de calor durante a primeira visita ao pessoal mdico; observao do diagnstico negativo de raios-X da leso; uso de terapia de hidromassagem; e a remoo de corpos estranhos do ferimento, se o procedimento for simples, sendo realizado, por exemplo, com o uso de pinas ou de outra tcnica simples. acidentes srios: importante entender as distines entre tratamento medico e tratamento de primeiros socorros, uma vez que muitas leses relacionadas ao trabalho so tidas como srias simplesmente porque foi prestado tratamento mdico. Essencialmente, o tratamento mdico envolve a prestao de atendimento mdico ou cirrgico para leses que no so de menor escala, em funo da administrao de procedimentos ou de medidas teraputicas sistemticas. As leses no so consideradas de menor escala quando precisarem ser tratadas por mdico habilitado, prejudicarem o funcionamento do organismo, acarretar fraturas, afastamento da funo de trabalho, perda de conscincia, ou complicaes que necessitem um tratamento com acompanhamento mdico. Exemplos de acidentes srios onde, o ferimento relacionado ao trabalho para receber tal qualificao, deve envolver, ao menos, uma das caractersticas relacionadas a seguir: o tratamento de queimaduras de segundo e terceiro graus; o Aplicao de sutura (pontos), de curativo adesivo tipo borboleta, ou faixa adesiva em vez de sutura; o aplicao de compressas quentes ou frias, uso de terapia de imerso quente ou fria, ou aplicao de antisspticos, durante a segunda visita ou as visitas subsequentes ao pessoal mdico; o diagnstico positivo de raios-X (fraturas, fissuras sseas, etc.); o tratamento de infeces;

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o internao em hospital ou instalao mdica similar para tratamento; ou a retirada de corpos estranhos do ferimento, se o procedimento for complexo, em funo da profundidade da penetrao, tamanho ou localizao. Acidentes srios podem ainda ser classificados de acordo com a severidade do ferimento e as consequncias para a continuidade do trabalho: acidente srio com afastamento (lost workday case LWC): qualquer acidente Srio e que faa com que o funcionrio perca todo ou parte de algum dia til de trabalho subsequente, em decorrncia da leso, torna-se um caso de Com Afastamento (LWC), excluindo-se o dia da ocorrncia e o dia do retorno ao trabalho. O tempo gasto na unidade mdica no deve ser includo acidente srio sem afastamento (non-lost workday case NLWC): de forma complementar, qualquer acidente Srio que no resulte na perda total ou parcial de algum dia til de trabalho subsequente em decorrncia da leso deve ser classificado como um caso de Sem Afastamento (NLWC), igualmente excluindo-se o dia da ocorrncia e o dia do retorno ao trabalho. OBS: A quantidade total de acidentes srios expressa pela sigla RII (Recordable Injury Incident), que representa a soma daqueles sem afastamento (NLWC) com aqueles que geraram afastamento profissional (LWC). Durante as diversas fases construtivas do empreendimento, foram reportados os eventos de segurana descritos na Tabela 4.1.

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Tabela 4.1 Classificao dos eventos de segurana reportados na construo da planta

Dia 22 3 7 19 Ms Set Out Dez Fev Ano 2009 2009 2009 2010 Classificao Near Miss Near Miss Property Damage Property Damage Resumo do Evento Caixa de esgoto enterrada no piso se deslocou devido s fortes chuvas. Mangueira do compressor soltou durante operao. Parte da cerca caiu no final de semana devido a fortes chuvas. Durante manobra no canteiro de obras, caminho atinge fiao provisria desenergizada. Ocorreu deslocamento de tubulao no previsto dentro de um mdulo de skid durante seu iamento. Retroescavadeira do cliente atingiu mouro da cerca do canteiro de obras. Contratado teve luxao no ombro ao cair em buraco de escavao. Contratado cortou o dedo ao tentar remover luva de PSV com rosqueadeira. Soldador contratado torceu o p caminhando no site em local inadequado. Contratado teve luxao na coxa direita caminhando no canteiro de obras. Durante operao, houve vazamento de leo de um compressor.

12 5 12 24 1 27 29

Mar Maio Maio Ago Nov Dez Junho

2010 2010 2010 2010 2010 2010 2011

Near Miss Property Damage First-Aid NLWC First-Aid First-Aid Property Damage

Dessa forma o empreendimento contabilizou um total de 11 eventos de segurana durante a fase de construo da planta, sendo, trs incidentes do tipo quase perda (near miss), quatro danos a propriedade (property damage), trs casos de primeiros-socorros (first-aid) e um caso de acidente sem perda de tempo (NLWC non lost workday case), perfazendo um total de 11 eventos de segurana. Para compor a avaliao do sistema estudado, foi utilizada a matriz da Tabela 4.2, conforme sugerida por MACCHI et al. (2011), e descrita em em 3.2. Nessa matriz, no encontro das linhas com as colunas, foram feitas consideraes sobre as condies de funcionamento do sistema complexo abrangendo o canteiro de obras e a gesto do empreendimento e da segurana da obra desde a sua concepo como projeto, passando pela fase de implantao do canteiro de obras e comissionamento com a partida da planta. As observaes serviram para evidenciar a qualificao da resilincia do sistema, tal qual descritas na composio da matriz da Tabela 3.2.1.

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Os campos que no comportaram anlise de resilincia foram deixados sem preenchimento indicando ser no aplicvel ao sistema avaliado. Tabela 4.2 Matriz de qualificao da resilincia do sistema
Habilidade para RESPONDER
Gesto das condies de trabalho Gesto dos processos de trabalho Gesto da segurana e das lideranas Apoio da superviso na gesto da segurana Gesto de riscos Desenvolvimento pr-ativo de segurana Gesto de competncias Gesto de mudanas Gesto de contratados Gesto estratgica Observao 08 Observao 06 Observao 15 Observao 12

Habilidade para MONITORAR

Observao 11

Habilidade para ANTECIPAR

Habilidade para APRENDER

Observao 10

Observao 09

Observao 09

Observao 09

Observao 07

Observao 01

Observao 14

Observao 13

Observao 17

Observao 16

Observao 02

Observao 03

Observao 04

Observao 18

Observao 05

Observao 20

Observao 19

Observao 20

Observao 07

A interpretao das observaes assinaladas nas clulas da matriz da Tabela 4.2 foi feita atravs de observao das condies de trabalho em visita ao canteiro de obras do empreendimento descrito no Anexo 1. Tambm foram levadas em considerao entrevistas com as lideranas e profissionais de segurana de construes envolvidos na montagem da planta qumica, tanto no canteiro de obras quanto na matriz da empresa contratante. Foi feito tambm um levantamento de dados da evoluo do nvel de segurana atravs dos relatrios mensais de segurana que descreveram como foi o processo de aderncia aos processos de segurana durante o empreendimento, e cujos resultados podem ser vistos no ltimo

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relatrio de segurana emitido que est reproduzido no Anexo 2. Tambm foi considerada na avaliao de resilincia do sistema a interao tcnica e interpessoal entre os profissionais que atuaram na implantao do empreendimento. As observaes feitas nas clulas da matriz da Tabela 4.2 esto reproduzidas a seguir e descrevem as constataes feitas atravs da avaliao tendo em vista os conceitos da engenharia de resilincia: Observao 01 O plano de segurana a longo prazo foi uma competncia verificada atravs da Safety Training Matrix ou Matriz de Treinamento de Segurana. Cada profissional da empresa foi designado pela chefia imediata para participar de treinamentos de segurana, tanto em treinamentos direcionados para novos profissionais, assim como manuteno e atualizao de conhecimento para profissionais antigos na empresa. Os treinamentos foram desenvolvidos para cada disciplina e todos os colaboradores envolvidos nessa atividade no campo tiveram sua participao controlada atravs de registro de treinamento. Destacamos que apesar da estrutura de treinamento contemplar a participao de todos os profissionais envolvidos no projeto, alguns colaboradores lotados no canteiro no tiveram oportunidade de participar devido distncia do empreendimento sede da empresa contratante e tambm devido demanda de fiscalizao da obra. Observao 02 O desenvolvimento e a manuteno do nvel de cultura de segurana foram competncias verificadas atravs da utilizao de processos de observao de risco e condies inseguras e aderncia aos procedimentos de segurana nos canteiros de obras da empresa. Esse controle foi feito diariamente atravs do preenchimento de checklists de segurana

desenvolvidos para aferir o atendimento s normas de segurana e identificar desvios, comportamentos de risco e condies inseguras. Mensalmente foi gerado um relatrio estatstico que contemplava dados levantados

diariamente no canteiro de obras e que descreviam a situao de segurana do canteiro de obras. Esse relatrio mensal de segurana era divulgado para os supervisores no campo e para as lideranas na matriz para auxiliar no acompanhamento de conformidade de segurana e auxiliar no processo de tomada de deciso no canteiro.

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Observao 03 O aprimoramento contnuo das atividades foi feito atravs de inspees de segurana que revelavam algumas oportunidades de melhoria nos processos construtivos das contratadas. O aprendizado advindo dos eventos indesejados foi compartilhado em todos os canteiros de obras atravs de dilogos dirios de segurana - DDS e registro em relatrio de atividade de treinamento com posterior arquivamento em data book de segurana da obra.

Observao 04 O processo de comunicao dos eventos indesejados foi feito conduzido exigindo reporte em at 24 horas do ocorrido no canteiro de obras para a matriz com uma descrio do evento e recomendaes imediatas de segurana. Aps 10 dias do evento, um relatrio mais detalhado era emitido com levantamento de informaes mais apuradas. Destacamos que, dependendo da relevncia do evento, a poltica de segurana determina que pode ser mandatrio o desenvolvimento de um estudo de causa bsica (ou causa raiz) a ser emitido em at 30 dias da ocorrncia do evento para estabelecer as providncias a serem tomadas para retomar o controle das condies de segurana do canteiro de obras. Aps sete dias do evento, feito um relatrio de anlise de acidentes com mais detalhes e constituda uma matriz de providncias que devem ser tomadas para evitar a sua repetio com os respectivos responsveis pelas aes e respectivas datas a serem cumpridas. Todos os eventos foram compartilhados e discutidos em todos os sites dos diversos empreendimentos da empresa contratante com seus integrantes e registro em relatrio de atividade de treinamento.

Observao 05 Observamos que o tempo e disponibilidade para treinamento dos profissionais da gesto do canteiro de obras foi insuficiente para a complexidade do empreendimento e para as exigncias de segurana preconizadas na cultura da empresa. A prospeco dos profissionais de primeiro reporte envolvidos diretamente no canteiro de obras foi feito atravs de conhecimento pessoal e recomendaes. Identificamos uma oportunidade de melhoria na escolha do pessoal de campo se houver uma melhor comunicao e envolvimento mais efetivo do setor de recursos humanos da empresa contratante nesse processo seletivo.

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Observao 06 Observamos que, na engenharia da matriz, ocorre integrao entre colaboradores o que favorece um intercmbio de conhecimentos. No campo, as contratadas seguiram um plano de segurana especfico da obra emitido pelas mesmas como contrapartida a um plano de segurana de construes do projeto. Todos os desvios das atividades que foram planejadas e envolveram mudanas ou desvios no escopo dos servios deviam ser reportados matriz para avaliao de segurana,

responsabilidades e custos envolvidos. Apesar de apresentar competncia para lidar com situaes atpicas, o profissional do campo apresentou pouca autonomia no processo decisrio da soluo dos problemas ocorridos no empreendimento ficando reservado a ele o papel de cumprir determinaes da matriz. Observao 07 Com relao ao clima corporativo para estimular discusses relacionadas a questes de segurana e ao feedback das empresas contratadas para contribuir no desenvolvimento da organizao, identificamos que, no campo, o papel das empreiteiras foi seguir as determinaes estabelecidas no plano de segurana de construes havendo pouco espao para contribuies tcnicas ou de segurana. Consideramos que as contribuies advindas das contratadas foram principalmente decorrentes das observaes de segurana feitas utilizando o sistema de observao de segurana de comportamentos de risco utilizado no dia-a-dia da obra. As questes de segurana so conduzidas na matriz em reunies de lessons learned no final do projeto onde so discutidos e compartilhados todos os aspectos de segurana relevantes sobre o empreendimento finalizado para melhorar o conhecimento e o nvel de gesto de segurana dos prximos empreendimentos. Observao 08 Com relao aos meios de cooperao com o conhecimento dos colaboradores, verificamos que as regras de segurana da empresa contratante sempre so disponibilizadas via internet para todas as empreiteiras contratadas. A reunio de pr mobilizao que ocorre na matriz a oportunidade que as contratadas tm para solicitar quaisquer

esclarecimentos necessrios ao cumprimento das regras de segurana. Seguindo poltica da empresa contratante, ficou residente no canteiro de

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obras um tcnico de segurana da contratante para acompanhar os tcnicos de segurana das empresas contratadas, esclarecer procedimentos de segurana e assessorar os supervisores de campo. As contratadas foram orientadas a constituir um data book de segurana da obra no canteiro com todos os dados relevante de segurana e dos programas do MTE previamente aprovados na matriz, com tosas as evidncias do seu cumprimento. Constatamos que houve pouca oportunidade de aprendizado com as contratadas por parte da contratante ficando o know-how de montagem ou implantao do empreendimento principalmente restrito aos profissionais lotados no canteiro de obras. Observao 09 A comunicao e cooperao para responder

adequadamente a eventos diversos foi feita levando-se em considerao as premissas contidas na documentao de controle do projeto, planos de segurana, desenhos, programas do MTE, etc, revelando ser um processo extremamente formal. Documentos de projeto foram compartilhados e controlados por um sistema eletrnico de distribuio e arquivamento de documentos com controle do fluxo dos mesmos levando em considerao o pessoal envolvido na sua emisso, verificao, aprovao ou reviso. Fora da empresa, as informaes de planejamento, qualidade e segurana foram compartilhadas atravs de um site de colaborao entre a gerncia de construes da empresa contratante e empreiteiras contratadas.

Considerando-se os eventos crticos de segurana como acidentes ou incidentes, verificamos que havia um plano de atendimento a emergncias que permitia controle da situao e do pessoal no canteiro de obras. Houve treinamento prtico conduzido pelos tcnicos de segurana com simulao de incndio para aprimorar as tcnicas de combate a princpio de incndio e a consequente segurana dos trabalhadores. Trabalhos de alto risco como atividades em espaos confinados e trabalhos envolvendo liberao sbita de energia demandaram um plano de segurana para controle de todas as etapas envolvidas nessas atividades. Observao 10 A reflexo sobre os resultados dos trabalhos e atividades desempenhadas a curto prazo no canteiro de obras foi funo da premncia de tempo, que foi constante no empreendimento. Na matriz a poltica de

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segurana estabelece que sejam conduzidas reunies de lessons learned no final de cada empreendimento conforme descrito na observao 07, sem a presena das empresas contratadas. Observao 11 Com relao aos recursos disponibilizados para identificar situaes crticas no sistema, destacamos que a gesto das condies de segurana do trabalho no canteiro de obras foi muito dependente do tcnico de segurana e do supervisor de campo da empresa contratante. O pessoal de gesto no campo informou que havia muita documentao a ser preenchida no canteiro de obras e que isso acabou prejudicando a disponibilidade para observar o desempenho dos colaboradores e andamento da obra. Consideraram que a possibilidade de interferir e mitigar situaes de risco nas etapas de trabalho de forma mais gil ficou mais lenta devido ao preenchimento da documentao de segurana. Com relao a equipamentos necessrios administrao, controle e comunicao, alguns supervisores contratados questionaram a poltica de informtica da empresa contratante, tanto para hardware como para software, no tocante ao uso de computadores pessoais para trabalho na obra. No existe previso para amortizao ou substituio desses equipamentos a longo prazo que so de uso pessoal dos supervisores lotados no canteiro de obras. Na engenharia da matriz, a cultura de segurana demanda dos empreendimentos a ser implantados a utilizao de algumas ferramentas de avaliao de segurana do projeto para assegurar o nvel esperado de conformidade e segurana, a saber, HAZOP, layout review, site survey, preenchimento de checklists de segurana de processos (mecnica / eltrica / civil / processos / instrumentao / etc.). Observao 12 Com relao aos recursos disponibilizados para responder a eventos diversos, para o empreendimento analisado foi estabelecido no plano de segurana de construes, a manuteno de pelo menos um tcnico de segurana para cada contratada no canteiro de obras. Pela empresa contratante, alm do supervisor de campo responsvel pelo empreendimento, permaneceram no canteiro de obras um tcnico de segurana e um engenheiro de segurana. Identificamos que houve uma rotatividade anormalmente elevada de profissionais da empresa contratante em funo das condies de gerenciamento do empreendimento no campo. Destacamos

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que a alta rotatividade no contribuiu efetivamente para a segurana da obra uma vez que a ambientao s condies de trabalho no foram atendidas imediatamente. Observao 13 O clima para compartilhar conhecimentos e aprendizado contnuo existe, entretanto, envolve principalmente as lideranas e mais direcionado s gerncias atravs das reunies de lessons learned no final do empreendimento. No canteiro de obras a integrao formal atravs da divulgao de informaes de segurana de outros empreendimentos. Observamos que existiu uma rede de troca de informaes de segurana em carter informal entre os profissionais de segurana da contratante e das empresas contratadas que atuaram no canteiro de obras e que favoreceu o clima de aprendizado pessoal. Apesar de haver uma cultura de no punir culpados por eventos de segurana na empresa, identificamos que a competncia tcnica dos profissionais lotados no canteiro de obras foi fortemente influenciada pelos eventos de segurana reportados. Observao 14 A proatividade dos colaboradores no canteiro de obras no foi exatamente estimulada sendo inclusive, percebida como um potencial fator de risco para o empreendimento. A conformidade com procedimentos construtivos e de segurana foram requisitos contratuais e, pela poltica de segurana da empresa contratante, toda contratada teve que seguir as determinaes de segurana contidas num manual com regras de segurana em construes. As condies de trabalho dos colaboradores das empresas contratadas foram monitoradas pelos tcnicos de segurana das empresas lotadas no canteiro de obras utilizando-se as premissas de ergonomia dos sistemas de observao de risco e condies inseguras da empresa contratante descritos na observao 2. Alm disso, foi cobrado o comprometimento formal com a empresa contratante no cumprimento das medidas de segurana estabelecidas nos programas do MTE: PPRA, PCMSO e PCMAT constitudos pelas empresas contratadas. Observao 15 Com relao organizao das atividades e tarefas desempenhadas no canteiro de obras, constatamos que o supervisor de campo da empresa contratante seguiu o planejamento previsto e acordado nas APR anlise preliminar de risco, com emisso de PT permisso de

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trabalho, antes do incio de cada atividade quando estabelecido pela poltica de segurana da contratante. O acompanhamento da progresso do empreendimento foi feito de forma reativa e dependente das medies de avano feitas pelas empresas contratadas e de curvas de progresso terico estabelecidas na fase de estimativa do empreendimento e comparao com empreendimentos semelhantes passados. Com relao ao acompanhamento de segurana, foi executado atravs de observaes e auditorias de conformidade com as regras estabelecidas na fase contratual. As inspees de segurana no canteiro de obras geraram um plano de ao de conformidades de segurana identificadas na obra que foram acompanhadas pelo supervisor de campo. Observao 16 Com relao identificao de perigos, riscos, comportamentos de risco e condies inseguras durante o empreendimento, foram observados diariamente no canteiro de obras atravs da liberao e acompanhamento das atividades com APR anlise preliminar de risco e, para atividades de alto risco, com emisso de PT permisso de trabalho. Nesse processo foi utilizado o sistema de observao de riscos descritos na observao 02 revelando um controle bastante minucioso dos processos de trabalho. Observao 17 Com relao gesto de riscos e certificao de salvaguardas e barreiras de proteo fsicas e administrativas no canteiro de obras, identificamos que foi mandatrio para os supervisores de campo e para os tcnicos de segurana da contratante e das contratadas o

acompanhamento e certificao da conformidade de segurana dos postos de trabalho. A mitigao e controle dos perigos e condies inseguras na execuo das atividades junto s lideranas das contratadas foi questo contratual. Todas as barreiras fsicas instaladas pelas contratadas foram verificadas diariamente, e as no conformidade identificadas tratadas antes do incio do trabalho. Foram implantados procedimentos de bloqueio e etiquetagem para fontes de liberao de energia de forma a controlar presso e eletricidade. Todas as instalaes provisrias foram formalmente descritas para e apresentadas para profissional especialista na matriz para verificao e aprovao das condies de segurana para sua instalao no canteiro de

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obras. As salvaguardas administrativas tambm esto descritas no final da observao 11. Observao 18 A identificao de futuras demandas de conhecimento no canteiro de obras ainda no est desenvolvida. Entretanto, existem discusses internas em carter informal com relao s necessidades para os prximos empreendimentos. um ponto a ser desenvolvido e formalizado dentro da empresa contratante para melhorar a qualidade do aprendizado. Observao 19 Com relao gesto de mudanas e a capacidade para lidar com consequncias indesejadas advindas de mudanas no

programadas a empresa se revelou ainda ser relativamente reativa com relao s questes relativas ao canteiro de obras. Observao 20 Essa observao refere-se identificao de mudanas graduais e tambm ao feedback dos contratados de forma a contribuir no desenvolvimento da organizao ou do sistema. No canteiro de obras as ferramentas de segurana utilizadas para identificar tendncias de disperso ao cumprimento das normas de segurana e procedimentos foram as auditorias de segurana e o sistema de observao de segurana de comportamento de risco e condies inseguras. Mensalmente foi gerado um relatrio com grficos medindo o nvel de aderncia aos procedimentos da empresa contratante que permitia superviso da obra identificar os momentos mais crticos que demandariam uma ateno mais forte com relao segurana. O ltimo relatrio gerado no empreendimento est reproduzido no Anexo 2 e descreve como foi a performance de segurana no dia-a-dia do empreendimento. O objetivo do relatrio dar subsdios para os supervisores de campo entenderem como a obra est se comportando em termos de segurana e permitir identificar os momentos mais propcios a acidentes e incidentes revelando os desvios e perodos mais crticos onde a perda de controle pode estar em andamento. O papel dos supervisores da empresa contratante foi o de tocar a obra com segurana e retomar o controle de segurana do empreendimento quando necessrio utilizando as ferramentas de gesto disponibilizadas pela empresa.

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Considerando que a poltica da empresa orienta a medio da aderncia aos procedimentos de segurana, para compreender a proporo de eventos ocorridos durante o empreendimento em funo do hh trabalhado, foi feita uma comparao com a pirmide de propores constituda no estudo da ICNA Insurance Company of North America e que est reproduzida na Figura 2.3. Todos os eventos indesejados deveriam ser reportados para permitir um aprendizado com as respectivas providncias a serem tomadas em forma de plano de ao para evitar sua repetio no canteiro de obras. Para estabelecer a quantidade de eventos ocorrido na composio da pirmide da ICNA, num universo de 1.753.498 casos reportados em 1.750.000 homens-hora trabalhados, podemos calcular que, para manter a proporo apresentada na pirmide deveriam ter acontecido 2.736 casos de acidentes com leso grave, 27.356 casos de acidentes com leso leve, 82.067 casos de acidentes com danos a propriedade e 1.641.340 casos de acidentes sem leso oi danos visveis (quase-acidentes). Com esses dados, podemos montar a pirmide com a quantidade de eventos especficos da ICNA mantendo a mesma proporo conforme mostra a Figura 4.1.

Figura 4.1 Pirmide da ICNA com a quantidade de eventos reportados para estabelecimento de sua proporo Para o empreendimento avaliado, a relao de eventos indesejados tericos em 575.625 homens-hora trabalhados reportados atravs de levantamento da exposio a riscos no canteiro de obras levou construo da pirmide da Figura

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4.2. Nessa pirmide, mantemos a mesma proporo de eventos considerados na construo da pirmide da ICNA.

Figura 4.2 Pirmide com a quantidade de eventos tericos que deveriam ter sido reportados no empreendimento estudado Ao construir a pirmide de eventos reportados durante a vida do empreendimento estudado compusemos a pirmide da Figura 4.3.

Figura 4.3 Pirmide com a quantidade de eventos efetivamente reportados no empreendimento estudado

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A Figura 4.4 estabelece uma proporo percentual da concordncia entre os eventos previstos na quantidade de horas trabalhadas no empreendimento com o que foi efetivamente reportado durante a vida do empreendimento.

Figura 4.4 Pirmide com o percentual de concordncia entre eventos tericos e eventos reportados Podemos perceber que quando se trata de eventos de alta relevncia para a segurana, houve uma concordncia em 100% na proporo estabelecida com a pirmide da ICNA. Na medida em que a relevncia ou importncia em termos de potencial de dano, acidentes ou incidentes dos eventos, o percentual vai diminuindo, at chegar a 1% nos eventos onde no h danos visveis. Essas propores revelam que, na impossibilidade de se mascarar ou esconder um evento de segurana de alta relevncia, a nica alternativa que restava liderana no canteiro de obras era fazer a comunicao conforme prev a poltica da empresa contratante. Entretanto, na medida em que os eventos se tornavam menos importantes, o que ocorria era uma tendncia tolerncia aos eventos ou, talvez mesmo, uma deciso pessoal de resolver os problemas de segurana no mbito do canteiro de obras de forma expedita sem fazer a comunicao do evento prevista para a matriz. Apesar da poltica da empresa prever a no punio de colaboradores ou apontamento de culpados pelos eventos de segurana indesejados dentro do sistema de gesto no canteiro de obras, pudemos perceber

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que, os estudos de causa raiz ou causa bsica dos eventos de maior relevncia eram utilizados para questionar a competncia dos profissionais envolvidos nos eventos, principalmente das lideranas de segurana. Aps o estudo de causa raiz havia uma tendncia em atrelar as falhas sistmicas e falhas latentes s falhas pessoais. Observamos que alguns integrantes da gesto do empreendimento na matriz ainda se posicionavam cticos em relao aos resultados dos estudos de causa raiz, prevalecendo uma posio mais conservadora na abordagem do problema.

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CAPTULO 5 CONCLUSO

5.1 SNTESE Levando-se em considerao que o controle do nvel de segurana no canteiro de obras foi bem acompanhado e fiscalizado atravs do sistema de observao de comportamentos de risco e condies inseguras com as informaes geradas dentro prprio canteiro de obras, a composio de relatrios mensais de segurana foi detalhada e permitiu matriz gerar recomendaes relevantes para aprimoramento do nvel de segurana no canteiro de obras. Entretanto, o nvel de confiabilidade das informaes se revelou funo do relacionamento estabelecido entre a empresa contratante e empresas contratadas. O resultado de segurana foi considerado determinante para a continuidade do contrato entre as partes prevendo inclusive multas em funo do desempenho de segurana. O resultado das avaliaes de segurana tambm influenciou a continuidade do contrato dos profissionais de segurana. Apesar da empresa contratante ter constitudo um programa de avaliao de segurana terico bastante consistente com as premissas da engenharia de resilincia, na prtica, aps avaliao da efetividade do sistema resiliente proposta por MACCHI et al. (2011) foram constatadas oportunidades de melhoria nessa estrutura uma vez que a maneira como os resultados dos relatrios de segurana eram usados na gesto do empreendimento levava os profissionais das contratadas em conjunto com os responsveis pela gesto do empreendimento a gerenciar as informaes que deveriam ser enviadas para a matriz de forma a no serem penalizados pelo mau desempenho de segurana no empreendimento. A anlise feita utilizando-se as propores de eventos indesejados previstas no estudo para composio da pirmide de eventos da ICNA deixou evidente uma subnotificao de eventos causados provavelmente pela inteno de resolver os problemas de segurana no mbito do canteiro de obras e tambm para evitar crticas pessoais aos profissionais e ao sistema de gesto de segurana no site. Uma alta rotatividade de colaboradores envolvidos na gesto do

empreendimento e de segurana do canteiro de obras tambm foi observada e pode ter influenciado na maneira como os eventos poderiam ter contribudo para o

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aprendizado de segurana uma vez que a experincia adquirida se perdia com a substituio dos profissionais. Observamos a compreenso tcnica dos requisitos de segurana da empresa contratante no estavam bem consolidados entre as lideranas no canteiro de obras. Isso revela uma necessidade de investimento mais efetivo em treinamento de segurana das lideranas do empreendimento para que tenham maior autonomia de deciso com relao s atividades a serem desempenhadas no site. Destacamos que na fase de escolha das empresas contratadas, as mesmas constituram planos de segurana especficos para o empreendimento baseadas em um modelo pr concebido (template) preparado pelo setor de construes da empresa contratante. Apesar de ser um artifcio vlido para acelerar o comprometimento com as normas de segurana da empresa contratante e consequente contratao das empreiteiras, o template se revelou um complicador na medida em que eram simplesmente assinados e a compreenso dos procedimentos no era aferida antes da contratao, ficando esse papel reservado para as auditorias de segurana no canteiro de obras aps a mobilizao. Destacamos como pontos positivos para a resilincia do empreendimento analisado: metodologia para controle dos eventos de segurana bastante evoludo em consonncia com medies e acompanhamentos de um sistema resiliente; planos de segurana do empreendimento contemplando todos os requisitos de segurana dos trabalhos a serem desempenhados na vida do empreendimento; liberao de trabalhos feita atravs de APR e PT emitidas com o envolvimento das lideranas no canteiro de obras; forte senso de trabalho em equipe e cooperao no canteiro de obras; constituio no canteiro de obras de um databook de segurana com o registro de todos os documentos gerados no canteiro de obras, treinamentos, programas do MTE, etc; Destacamos a seguir oportunidades de melhoria no sistema resiliente:

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substituio do template dos planos de segurana das contratadas por questionrios que demandem uma descrio da maneira como ser feito o atendimento aos requisitos de segurana da empresa contratante;

para os prximos empreendimentos, aumentar a disponibilidade das lideranas no canteiro de obras na participao dos treinamentos de segurana que so conduzidos na matriz permitindo maior compreenso das regras de segurana e maior integrao dos profissionais de campo com o pessoal da matriz;

atrelar a continuidade do contrato das lideranas e dos profissionais de segurana no canteiro de obras qualidade das informaes que so geradas no site para alimentar o sistema de observao de comportamentos de risco e condies inseguras. Dessa forma possvel gerar recomendaes de segurana mais consistentes com o dia-a-dia da obra identificando melhor as oportunidades que demandam maior controle na segurana dos trabalhadores.

5.2 CONTRIBUIES Esse estudo pretende demonstrar que, para um empreendimento se tornar resiliente ou ter seu nvel de resilincia aumentado, no basta que o sistema de gesto terico esteja em conformidade com as premissas de um sistema resiliente. preciso haver, alm do acompanhamento e medio do cumprimento das regras de segurana, um acompanhamento da consistncia nas informaes que so geradas no canteiro de obras. A efetividade do sistema de gesto das lideranas no canteiro de obras deve considerar o homem como um integrante de um sistema complexo e que pode ser falvel e influencivel dentro dessa estrutura. A complexidade do sistema pode fazer com que os dados gerados para a medio da resilincia desse mesmo sistema fiquem comprometidos gerando uma falsa sensao de controle. Destacamos abaixo as possveis vantagens advindas do aumento da resilincia de sistemas semelhantes ao sistema analisado nessa dissertao:

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reduo

de

eventos

indesejados

de

segurana

com

consequentes

interrupes no desenvolvimento do trabalho; maior controle sobre o processo produtivo; maior visibilidade dos gestores do empreendimento na aderncia aos procedimentos de segurana no canteiro de obras por todos os

colaboradores, permitindo uma interferncia em processos de trabalho inseguros ou quaisquer outros desvios de segurana, de forma a aprimor-los antes da materializao de um evento indesejado de segurana; reduo de custos advindos de paralisaes advindas de acidentes ou incidentes; aumento do capital prestgio da empresa no mercado; aumento da auto-estima dos colaboradores com um ambiente de trabalho mais seguro; oportunidade de aprimoramento profissional dos seus colaboradores advindo da otimizao do processo de treinamento nas atividades produtivas;

5.3 LIMITAES Apresentamos aqui as limitaes desta tese considerando-se os aspectos, geogrficos e humanos. limitao geogrfica: o estudo dessa dissertao, devido s condies de evoluo construtiva de diversos empreendimentos da empresa, ficou limitado ao projeto da planta qumica apresentada no Anexo 1, localizada no Estado de Minas Gerais. limitao humana: o estudo refere-se a uma anlise de conformidade com um sistema de segurana baseado em conceitos da engenharia de resilincia e depende da natureza humana na composio dos dados de controle para gesto do processo em si. A gesto pode ser afetada pela maneira como se gerencia os recursos humanos, proporcionando oportunidade de composio de planos inconsistentes ou subnotificao de eventos indesejados que

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prejudicam a interferncia nos momentos necessrios causando uma falsa sensao de segurana e controle no empreendimento.

5.4 TRABALHOS FUTUROS Apresentamos aqui uma oportunidade para desenvolvimento de trabalhos futuros tendo como base o estudo dessa dissertao. Entendemos que o passo seguinte para o conhecimento do nvel de resilincia atingido por um sistema a sua quantificao. Ela pode ser estabelecida atravs de uma pontuao de conformidade com os requisitos estabelecidos no DISC Model e descritos nas clulas da matriz apresentada na tabela 3.2.1. Com essa pontuao e utilizando uma planilha eletrnica, possvel construir um grfico em forma de radar que, alm de qualificar e quantificar a resilincia do sistema estudado com um padro previamente estabelecido, permite gesto de segurana da organizao identificar visualmente os subsistemas onde deve haver um maior investimento em recursos para melhorar o nvel de resilincia ou atingir sua excelncia. Esse mapeamento tambm pode propiciar gesto de segurana subsdios para uma auditoria de segurana visando melhorar a conformidade com regras de segurana estabelecidas para o empreendimento ou qualquer sistema estudado.

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ANEXOS

69 Anexo 1 Layout da planta qumica do empreendimento avaliado

70 Anexo 2 - Relatrio dos sistemas de observao de segurana em construes Comportamentos de risco e aderncia em segurana

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