HERNANDEZ-ARIZA Willmer Administration dorigine : Sant

No. Datelier : 7

Universit Pierre et Marie Curie PARIS 6 Diplme Universitaire Adolescents Difficiles approche psychopathologique et ducative

SOIGNER, EDUQUER, SANCTIONNER : REFLEXIONS AUTOUR DUN DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE SOINSETUDES
Anne universitaire 2008 - 2009

Directeur du DU et Prsident du jury : Professeur Philippe Jeammet

SOMMAIRE

INTRODUCTION EDUQUER ET SOIGNER LE CONTEXTE DE SOINS A DUPRE LA SANCTION EDUCATIVE PENSER LA SANCTION DANS UNE DEMARCHE SOIGNANTE CONCLUSIONS BIBLIOGRAPHIE

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SOIGNER, EDUQUER, SANCTIONNER : REFLEXIONS AUTOUR DUN DISPOSITIF DE PRISE EN CHARGE SOINS-ETUDES

INTRODUCTION Dans le cadre du travail de tous les jours auprs dadolescents et de jeunes adultes suivis la clinique Dupr, que ce soit en hospitalisation complte ou lhpital de jour, la confrontation aux transgressions de ce que lon appelle le cadre institutionnel est une situation trs frquente. Un cadre invoqu sans cesse par les quipes soignantes comme quelque chose respecter dans lintrt de maintenir les bonnes conditions de la prise en charge. Ce cadre, omniprsent bien quabstrait, se matrialise partiellement sous la forme dun rglement intrieur qui est donn aux patients et leurs familles ds la phase de pr-admission. Ces transgressions (invitables dans un monde dadolescents difficiles) sont problmatiques dans la mesure o elles constituent une attaque contre le cadre de soins et parce quelles impliquent un mouvement du temps institutionnel, elles marquent un avant et un aprs, une action qui a des consquences. Classiquement, aprs un passage lacte, le mdecin voit le patient en entretien pour reprendre lacte de transgression. A la fin de lentretien, un mot est prononc, une mesure est prise, un changement du traitement est envisag. Dans une logique soignante pure cest ainsi quon comprend une transgression, donc cest ainsi quon procde. Mais dans une institution mdicale qui affiche aussi sa vocation ducative, une transgression ne rentre pas toujours dans la casse symptme au sens clinique. Dailleurs les mesures prises aprs une transgression sont souvent des mesures que lon peut appeler ducatives : lexclusion temporaire de linstitution tant lexemple par excellence vu la frquence de son application et sa diffrenciation dune mesure thrapeutique pure . Normalement en prsence dun symptme on ne fait pas sortir un patient de la clinique, au contraire on le rapproche des soins.

Il est clair que dans des institutions double vocation : soignante et ducative on revendique alternativement une des deux positions, mais les soignants ne sont pas laise quand il sagit de sanctionner bien quils le fassent frquemment. Le mot est contamin par une connotation ngative qui ne sapitoie pas de sa signification beaucoup plus large. Quand jai partag mes rflexions avec les collgues de la clinique, ils trouvaient quun tel sujet ntait pas pertinent dans linstitution. Pourquoi parler de sanction quand il y a bien dautres sujets travailler au niveau de la qualit des soins ? me disait quelquun. Je comprends cette position comme une raction des professionnels psy et duc la tendance actuelle de la socit et des personnages politiques qui ont recours la sanction travers une instrumentalisation des discours psychologisants. Un reflet de la dfaillance des dispositifs symboliques de rgulation dont la socit peut disposer1. Mais justement mes interrogations se placent l o le recours la loi symbolique est toujours possible. Cest en coutant la brillante intervention dEirick Prairait sur la sanction ducative lors dune des sances du DU que je me suis interrog sur la faon dont lon sanctionne en tant que soignant dune institution mdico-pdagogique, tout en rsistant au concept mme de sanction, ce qui me semble un paradoxe curieux. Une rflexion sur le concept de sanction ducative me parat donc trs pertinente. Pour Eirick Prairat, la faon de rpondre de manire adquate et dynamique aux transgressions, constitue un dfi majeur du travail ducatif. Lerreur est daccrditer lide que lalternative est entre violence et tendresse bienveillante. Poser le dbat en ces termes, cest occulter la question de la ncessaire intriorisation de la loi et de son ventuelle transgression. Nouvelle forme de loubli, nouvelle figure du dni qui ne fait que perptuer le silence sur la question cruciale de la sanction2 Pour dvelopper le sujet, je propose dabord un parcours historique-philosophique des intrications des concepts soins et ducation pour nous situer aprs sur le contexte particulier des institutions soins-tudes. Ensuite jaborde les principes sous-jacents le concept de sanction ducative pour finir avec une rflexion sur la faon dont ce concept peut tre implment comme un outil dans le travail institutionnel des adolescents difficiles. En parallle jintroduis quelques exemples de la pratique clinique servant illustrer la discussion thorique.
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Costa Moura, Sur la logique sanitaire de lappel contemporain la sanction . La sanction la lettre de lenfance et de ladolescence No. 57, p 55 2 E Prairat, Que sais-je ? La sanction en ducation, Paris, PUF, 2003, p. 32

EDUQUER ET SOIGNER Le rapport entre les soins et lducation nest pas un sujet de rflexion rcent. Il est intressant davoir un aperu de la faon dont les philosophes de la Grce antique taient intresss par cette question. Les deux activits, duquer et soigner, taient conues comme des provinces du territoire philosophique : lducation comme premier devoir politique de la cit, le soin comme lment dune mdecine qui est sa sur et rivale de la philosophie 3. Education et soins taient des affaires cruciales pour lEtat. Pour Platon gouverner revient dailleurs soigner autant qu duquer 4. Pour Aristote lart, lducation et la mdecine oprent en concurrence avec laction de la nature pour combler ses dficiences. Les pratiques sanitaires appartenaient aussi au champ de la philosophie. Au dbut la mdecine des temples tait lie aux pratiques mystiques, puis le dveloppement de la mdecine rationnelle avec son propre savoir-faire, la techn, a marqu les premiers dbats sur la science. La mdecine sera pour les philosophes une source presque inpuisable de notions et de rfrences. Cest dans des crits mdicaux quAristote dcouvrira la notion de juste milieu, dont il fera en morale lusage que lon sait5. Inversement, la mdecine sest aussi bien nourrie de lappareil conceptuel de la philosophie. Les deux disciplines tait donc au sommet de lactivit intellectuelle, trs proches lune de lautre mais aussi en concurrence. Cest lquilibre entre le savoir et le savoir-faire dans la mdecine et lducation qui va dterminer la sparation des deux disciplines du champ de la philosophie. Pour un mdecin la technique de soins (la techn) est aussi importante que la connaissance des maladies et des traitements (lpistme). Lvolution de la mdecine comme science sest fait travers un investissement progressif de la techn par lpistme. La techn mdicale a t et restera indfiniment une attente de plus de savoir venant valoriser la part irrductible de savoir-faire autour de laquelle elle est construite6 Lvolution de lducation sest produite initialement dans un sens inverse de celle de la mdecine. Le savoir en ducation nest pas une conqute mais le point de dpart7. A travers lacquisition dun savoir, lhomme pouvait aspirer tre un homme libre et un citoyen. La
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J Lombard, Aspects de la techn : lart et le savoir dans lducation et dans le soin, Le Portique, 2006, p. Ibid. 5 Ibid. 6 Ibid. 7 Ibid.

technique requise tait rduite, le simple contact de llve avec le savoir suffisait. La techn tait exerce directement par la puissance propre du savoir. La pratique pdagogique (la paideia) est constitue aussi par le savoir-faire qui se situe au-del des apprentissages et qui est celui de laction de lhomme sur lhomme, cest--dire lducation dans le sens moderne du terme. Pour les Grecs lart de lducation nest pas mis au service du dveloppement de lenfant, car lenfance nest pas une fin en soi, mais une tape incontournable de la formation dun adulte, dun homme cultiv et libre et non seulement instruit. Donc la paideia a une dimension thrapeutique, car leffet attendu dun processus ducatif cest de gurir les imperfections inhrentes linsuffisance de savoir et de la culture8. On voit quduquer et soigner apparaissent comme des formes suprmes de lattention lautre, des tentatives perdues pour surmonter laltrit9. Elles sont aussi deux activits qui marquent la dpendance et lincompltude humaines travers la mise en relation dun sujet comptent ou savant et dun autre en manque cause dune maladie ou de lignorance, cest-dire, ce sont des relations dissymtriques. Une autre similitude des deux activits est souligne par le fait que soignants et ducateurs cherchent lefficacit de leurs actions en se rendant euxmmes inutiles auprs du sujet quils sadressent. Il est toujours satisfaisant pour un bon matre de se voir surpass par un lve, de la mme manire quun bon mdecin nattend pas de revoir son patient au bout de son intervention. Ces similitudes entre les actes dduquer et de soigner ne cachent pas quelques diffrences fondamentales. Lducation se pense comme une pratique efficace, qui invente et utilise des instruments et des procds supposs lui permettre datteindre son but, tandis que les soins, indpendamment de leur finalit externe, visent leur propre perfection dabord et se concentrent donc sur une finalit interne10. Lducateur peut agir en improvisant, mais ces inventions doivent tre efficaces. Le soignant se doit une rigueur dans ses procdures quil doit appliquer selon ltat de la pratique mme si les rsultats sont incertains. Le mdecin soigne sans gurir, lenseignant enseigne sans instruire11

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J Lombard, Aspects de la techn : lart et le savoir dans lducation et dans le soin, Le Portique, 2006 Ibid. 10 J.B Maudit, Des soins ducatifs lducation par le soin, Le Portique 2006 11 .B Maudit, Des soins ducatifs lducation par le soin, Le Portique 2006

LE CONTEXTE DES SOINS A DUPRE Les institutions de la Fondation Sant des Etudiants de France furent cres lorigine pour faire face au problme de la dscolarisation des patients atteints de tuberculose une poque o lisolement en sanatorium tait de rigueur dans le traitement de linfection. Avec le dveloppement dantibiotiques efficaces, lisolement ntait plus dactualit et lintrt de ce genre dinstitution sest vu muter vers les affections psychologiques empchant le droulement satisfaisant de la scolarit. Les institutions soins-tudes constituent actuellement le modle le plus formalis de larticulation entre les soins psychiatriques et les besoins de formation ladolescence12. Ces institutions sont, en quelques sorte, des lieux de vie o, autre que les pavillons de la clinique, il existe une annexe dun lyce de lducation nationale et o les soins dispenss sont bien plus que de soins mdicaux. La complexit des approches soins-tudes vient en premier lieu de la conjonction des fonctions thrapeutiques (relevant dune thique de la libert) et ducatives (relevant de la discipline ducative et enseignante). Cette conjonction peut tre problmatique car elle porte en soi un apparent contresens, surtout quand la mme quipe incarne les deux fonctions. Il faut savoir que les quipes soignantes la clinique Dupr sont constitues dinfirmiers, ducateurs, psychologues, mdecins psychiatres et enseignants qui sont intgrs au projet de soins travers les dites runions mdico-pdagogiques et les changes systmatiques entre les quipes soignantes et pdagogiques. Lenseignement tant conu, dans le projet dtablissement, comme une activit thrapeutique plusieurs niveaux : Les tudes facilitent laccs aux soins pour certains patients ayant des mcanismes de dni actifs et pour qui la perspective dun soutien pdagogique les conduit accepter dintgrer ce type dtablissement alors quils refuseraient un autre dispositif de soins. Les tudes constituent une preuve de ralit laquelle se confronte lillusion dapprendre des patients gravement malades Une activit intellectuelle continue a des effets directs sur le fonctionnement cognitif des patients13

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M Botbol, N Mammar, Institutions soins tudes en psychiatrie de ladolescent et du jeune adulte, EMC, Psychiatrie Pdopsychiatrie. 2006 13 M Botbol, N Mammar, Institutions soins tudes en psychiatrie de ladolescent et du jeune adulte, EMC, Psychiatrie Pdopsychiatrie. 2006

Bien au-del de laspect enseignement, le travail avec les patients passe aussi en grande partie par laspect ducatif. Un cadre qui formalise les horaires, qui assiste les patients dans la gestion des contraintes propres leur ge et qui tout simplement accompagne un projet dans sa ralisation, a des effets aussi bnfiques pour des patients habitus au chaos et la sensation dabandon et solitude que le suivi pdagogique et que les soins mdicaux dans le sens stricte du terme. Le risque majeur de cette conjonction soins-tudes-ducation est la toute-puissance imaginaire quelle peut induire dans le transfert du patient. On connait bien la difficult qui prouvent certains patients mettre fin la prise en charge dans une institution qui leur offrait tout ou presque. Au mme temps, comme bien le dit le professeur Jeammet, un adolescent peroit comme menaant ce dont il a le plus besoin et par consquence il rpond en attaquant linstitution, dans un paradoxe fascinant damour et haine. Lavantage dun cadre institutionnel aussi polyvalent est la possibilit dun espace transfrentiel largi o le thrapeute peut assumer une fonction ducative, voire disciplinaire sans perscuter et sans renoncer sa bienveillance thrapeutique de base14 Personnellement cette conjonction a t difficile grer dans la pratique clinique, une certaine gne dire non, marquer les limites mest venue dune tradition de travail en cabinet (un espace quelque peu artificiel et restreint, pargn des agitations de la vie relle ) et de la pauvre exprience institutionnelle que javais auparavant. Le travail en binme avec le mdecin senior qui lui pouvait plus facilement adopter une position svre me permettait une dissimulation de cette difficult. Mais aprs, lors de ma promotion un poste de majeure responsabilit, jai du apprendre matriser cette gne au fur et mesure que jassumais ma fonction du garant de cadre, sans pour autant ngliger ma position soignante fondamentale. Mais ce travail nest pas possible sans le mentionn espace transfrentiel polyvalent de linstitution o lon nest jamais seul face un patient, les dcisions sont toujours prises en quipe et tout se joue au sein porteur de linstitution. On peut faire un rapprochement entre cette faon de concevoir les soins avec des concepts hrits de la pense grecque : le prendre soin (epimeleia) et le soigner (therapeia). Il est intressant de voir ici qutymologiquement, le mot soin na pris quau 19me sicle sa
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Y Duverg, M Haie, Penser la loi pour des adolescents psychotiques au sein dune structure soignante, La sanction- la lettre de lenfance et de ladolescence No. 57, p. 98

signification pour dsigner spcifiquement des soins de sant, aprs avoir t longtemps le souci, lepimeleia dans ce sens est un concept qui contient et qui fut avant que la therapeia Lombard dit que les variations des proportions depimeleia et de therapeia contenues dans une mme approche permettent dcrire presque toute lhistoire du soin en Occident15 Dans un hpital classique, la part de therapeia est beaucoup plus importante, les limites de laction soignante se configurent l o lincompatibilit entre lieu de vie et lieu de soins apparat, les ncessits du soin induisant une sorte doubli volontaire et une mise lcart des conditions ordinaires de la vie16. Mais dans une institution comme la clinique Dupr, lhpital est aussi un lieu de vie, un lieu o lon prend soin des patients-lves, on les soigne pendant des priodes dhospitalisations souvent prolonges (parfois 4 ans), un lieu pour apprendre et sinstruire, ils y sont assists ds le rveil le matin jusquau sommeil la nuit par la prsence massive des soignants-ducateurs 24h/24. Dans une institution de soins-tudes, l epimeleia et la therapeia coexistent. Cest une clinique qui nen est pas une, mais qui est tout la foi, avec les risques de totalisation quune telle approche peut entrainer. Dailleurs certaines mesures sont prises pour diminuer ce risque : hospitalisation partielle ou squentielle, rfrence psychiatrique extrieure, mdiations thrapeutiques, travail avec les familles, externalisation des psychothrapies17 Dans une institution vocation si complexe et ambitieuse la rflexion sur le concept de sanction ducative est, mon avis, incontournable.

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J Lombard, Aspects de la techn : lart et le savoir dans lducation et dans le soin, Le Portique, 2006 Ibid. 17 M Botbol, N Mammar, Institutions soins tudes en psychiatrie de ladolescent et du jeune adulte, EMC, Psychiatrie Pdopsychiatrie. 2006

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LA SANCTION EDUCATIVE Lessentiel est, du moins, de comprendre les raisons de la ncessit dune certaine contrainte dans toute pratique ducative ; la ncessit de ce recours la contrainte et la discipline se dduit des termes mmes de la problmatique ducative, ds lors quelle se trouve nonce dans toute sa rigueur conceptuelle : un des plus grands problmes de lducation est le suivant : comment unir la soumission sous une contrainte lgale avec la facult de se servir de sa libert ?18 Le mot sanction ainsi voqu dans les rflexions kantiennes nous renvoie automatiquement au concept de punition, mais si on se rfre ltymologie, on peut voir que sa signification est beaucoup plus large, ce qui nest pas inintressant quand il sagit de proposer une sorte de revendication du terme. Sanctionner sancire en latin- veut dire avant tout rendre sacr ltymologie sac donne des mots comme sacrement , serment , sacrifice , sacrilge , saintet , sanctuaire , sanctifier 19 La sanction est donc lacte de lautorit qui rend une loi excutoire. Approbation. Peine, rcompense qui assure lexcution dune loi. Et en dernier lieu, punition20. Mais cest cette acception qui semble aujourdhui simposer. Lide de sanction est proche de celle de rtribution qui dsigne aussi bien une rcompense due un mrite quune punition venant frapper un acte vicieux. La sanction est la suite logique, elle est inscrite dans lacte titre de consquence quasi ncessaire. Elle est, dune certaine manire, une partie de lacte, son ultime moment, son valuation21 Cest la dimension expiatrice de la sanction qui pose problme, mais comme dit Prairat, lexpiation est la forme mme de linconscient punitif collectif22, il avance quelques raisons primordiales dans sa thse. Du point de vue anthropologique, la violation des lois taboues accepts naturellement par tous les membres dune communaut et qui garantissent lorganisation et la survivance de la dite communaut, implique un chtiment qui nest pas appliqu par lhomme mais par les lois du cosmos. Une explication psychologique vient de Piaget qui explique lefficacit de la douleur comme un moyen deffacer la faute commise chez
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P. Fontaine, Les rflexions kantiennes sur lducation E Prairat, Que sais-je ? La sanction en ducation, Paris, PUF, 2003, p. 7 20 Dictionnaire Mediadico 21 E Prairat, Que sais-je ? La sanction en ducation, Paris, PUF, 2003, p. 8 22 E Prairat, Que sais-je ? La sanction en ducation, Paris, PUF, 2003, p. 12

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les enfants de moins de 7 ans dont la morale est celle du devoir. A partir des 8 ans la faute devient une rupture du lien de solidarit et la sanction se fait par rciprocit. Freud galement a parl de la morale expiatoire du jeun enfant. Les thories comportementalistes de la sanction sappuient sur le concept de sanction naturelle, entendue comme les ractions naturelles qui suivent les actions errones de lenfant. Elles sont constantes, directes et sures, elles sont apportes par la nature inorganique immuable et par cela trs fiable et immdiate. Lexemple typique de la sanction exerce par la nature est celui de lenfant qui approche avec son doigt une flamme et qui travers cette exprience douloureuse apprend jamais que le feu brule. Prairat adopte une position critique par rapport ce modle, et invite mme oublier les comportementalismes, anciens et nouveaux, tous les avatars psychologiss du dressage et du formatage, car, bien souvent, chez lenfant ou ladolescent, le sens advient aprs, plus tard. Un jour, il comprend lattitude de son ducateur et cette comprhension tardive a plus deffets quon ne limagine 23 La philosophie, la pdagogie et la psychanalyse en parlant de la sanction mettent laccent chacune sur un aspect diffrent. Les philosophes se soucient du respect de la loi (Rousseau avec sa dfense de la sanction naturelle, Kant pour qui discipliner consiste dompter la sauvagerie et Durkheim pour qui la punition est une sorte de contre-dlit qui annule le dlit). Les psychanalystes considrent avant tout le sujet et ses pulsions, lducation doit apprendre un enfant matriser les pulsions. Pour les pdagogues le plus important cest le lien, et la plus grande source dangoisse est la menace dune rupture. Les figures de Don Bosco et de JeanBaptiste de la Salle sont invoques par Prairat. Ils dfendent une rduction des interventions punitives, en omettant les petites fautes au nom de la prudence pdagogique. On nagit pas comme philosophe dans les institutions soignantes, ce sont les positions de la psychanalyse et de la pdagogie qui sont luvre dans la vocation des tablissements soinstudes, dailleurs, lappellation de Clinique Mdico-pdagogique montre bien cette spcificit. La psychanalyse comme animatrice privilgie des rflexions autour du travail institutionnel qui permet de jouer la scne familiale dans linstitution. Il sagit de promouvoir la reprsentation de la dynamique familiale dans un cadre soignant scuris et rflexif. Les soignants se prtent pour que le jeune fasse son transfert sur eux au sein de linstitution qui sert darne pour ce jeu fascinant. Donc le passage lacte et la transgression sont invitables, linstitution les favorise
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E Prairat, Que sais-je ? La sanction en ducation, Paris, PUF, 2003, p. 16-17

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mme. Mais il ne sagit pas dassister une rptition strile des stratgies relationnelles qui font souffrir. Devant la transgression il faut bien ragir, cest une exigence des patients lorsquils transgressent. Le lien qui est si cher aux pdagogues lest autant pour les soignants, tout se joue dans le lien, le transfert justement que lon vient dvoquer. Nous connaissons bien des situations cliniques o les premiers mois de la prise en charge ne reprsentent que linstallation du lien, indispensable pour le travail ultrieur. Aprs on tche de cultiver soigneusement ce lien de confiance, ce qui nest pas sans difficult, car la loi symbolique nest pas oprante pour les adolescents que par leffet de transfert ; une sanction sans transfert pralable na pas deffet ou au pire elle est destructrice du lien. Hors du transfert, nos interventions peuvent ntre entendues que comme des manuvres dintimidation, de sductions perverses ou dassujettissement24. Cest ce souci de prservation du lien qui explique une situation comme la suivante : Bernard*, adolescent de 16 ans, admis la clinique aprs un long parcours institutionnelle, il est arriv avec ses parents prt tout essayer car pour lui, la clinique tait la dernire chance de se sortir de ses problmes dimpulsivit qui avaient provoqu son expulsion de plusieurs collges et instituions ducatives. Le lien na pas pein stablir, Bernard se montre rapidement trs laise dans le groupe et avec les soignants, il semble mme trs docile quand il sagit de respecter les consignes. Mais les pisodes de violence arrivent, il nest plus luimme, un regard suspect suffit lenrager, les vitres, les portes en souffrent. Les remarques ne semblent pas tre lhauteur de ces fautes, le seuil de tolrance de lquipe est particulirement lev pour lui et la difficult a ragir est aussi le manque doriginalit pour trouver une rponse qui lui soit bnfique, lexclusion na plus de sens, tellement elle a t utilis dans le pass, mais on ne pourra pas faire lconomie dune mesure similaire devant la menace de ses explosions de violence quand celles-ci prennent par cible les autres patients-lves. Aprs plusieurs exclusions temporaires la manire de priode de rflexion il rintgre linstitution trs repenti et prt recommencer, mais son impulsivit ne donne pas trve et il termine par tre exclu dfinitivement. Son pronostique est

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Y Duverg, M Haie, Penser la loi pour des adolescents psychotiques au sein dune structure soignante, La sanction- la lettre de lenfance et de ladolescence No. 57, p. 97

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sombre, il le pressent et en souffre, les parents sont dsesprs, linstitution na pas pu lui offrir une solution. Cette situation, trs complexe, certes, du point de vue clinique, permet de voir comment une rflexion sur la sanction ducative et ses modalits fait dfaut dans une institution qui accueille des jeunes comme Bernard, confronts une tendance la transgression insurmontable. Les modes de raction strotyps ne font que rpter une histoire dj longue et infructueuse malgr le jeune ge de ce patient. Il convient ici, de nous arrter sur ltude des caractristiques de la sanction ducatives qui nous apporte Erick Prairat. En plus de ses principes, une sanction pour tre ducative doit poursuivre une triple fin : une fin thique, une fin politique et une fin sociale. Ces trois fins sont dgale dignit et nous ne saurions donc en privilgier une au dtriment des deux autres25 La fin thique : La sanction se tourne vers la socit mais aussi et surtout vers lindividu qui nest pas un simple moyen mais une fin en soi. Tout acte dapprentissage et de soins ncessite la mise en place de dispositifs spcifiques qui ne se trouvent que partiellement lextrieur de linstitution. La coupure, le dire non la jouissance, ne se rfre alors plus seulement une loi universelle qui vaut pour tous. Elle se rfre surtout des inventions uniques pour un sujet donn26 Ces dispositifs permettent la mise en acte contrle des transgressions et des erreurs dans un sens pdagogique, et cest en amortissant ces actes et non pas en les supprimant quon peut aspirer la construction du sujet socio-moral. En institution on connat bien la qute de fiabilit de lenvironnement des adolescents qui testent la validit dune rgle en la transgressant. La sanction est donc un devoir de lducateur, en rponse une dialectique qui propose le jeune travers ses actes transgressifs. La sanction rend possible en lenfant lmergence de sa responsabilit subjective27 Jvoque ici, lexemple de Thomas* que jai vu un jour en entretien mdical la demande de lquipe soignante, suite une transgression du cadre . En effet Thomas stait affich avec un autre patient avec une bouteille dalcool fort dans le jardin de la clinique. Ils nont fait aucun effort de discrtion, comme si son but
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E Prairat, Que sais-je ? La sanction en ducation, Paris, PUF, 2003, p. 77 Y Duverg, M Haie, Penser la loi pour des adolescents psychotiques au sein dune structure soignante, La sanction- la lettre de lenfance et de ladolescence No. 57, p. 99 27 E Prairat, Que sais-je ? La sanction en ducation, Paris, PUF, 2003, p. 80

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tait plus dtre dcouvert par les soignants et non gure de soulager une forme dangoisse avec lalcool. Ma position de soignant ma fait privilgier en entretien une comprhension de ce geste un niveau clinique, lalcool peut agir comme un anxiolytique efficace, dis-je Thomas, qui semble comprendre lide, mais la fin de lentretien me demande explicitement une sanction ; Quallez-vous faire ?, vous-nallez pas me sanctionner ? Il teste les limites et attend une raction des adultes mes parents ne me sanctionnent jamais . Le terme sanction propos par lui-mme me choque et trs rapidement lentretien se termine sans aucune mesure particulire. La fin politique : La sanction manifeste limportance dun ordre symbolique structurant en rappelant la primaut des rgles sociales du groupe, de la loi, sans que cela soit un moyen de ractiver le pouvoir des adultes. Les ducateurs et les soignants doivent donc renoncer la tendance narcissique darborer un pouvoir et une matrise sur les jeunes. Rappeler la loi, cest aussi en appeler sa valeur dinstance, cest--dire sa capacit lier un je un tu pour faire advenir un nous 28. La loi permet la transubjectivit qui rend possible le vivreensemble. Il faut aussi considrer la justice de la loi, car une rflexion sur la sanction implique aussi une rflexion sur la qualit de la loi. Une autre situation clinique peut servir dexemple pour illustrer la complexit dune rflexion sur la finalit politique dune sanction. Aurlie est une jeune anorexique compltement dborde par sa restriction alimentaire quelle ne critique pas bien quelle soit parfois au bord de lvanouissement physique. La dynamique relationnelle des anorexiques est marque par un dsir dexhibition de leur maigreur, affiche comme un trophe prouvant sa capacit de matrise et de toute-puissance. Cest ainsi quAurlie se balade dans lunit avec une tnue trs brve qui laisse voir littralement ses os peine couverts par une fine peau chtive. Limage est pathtique. Elle suscite chez les autres patientes, notamment chez les autres anorexiques, un rejet explicite. Lquipe soignante constate un phnomne de contagion, plusieurs patients se mettent maigrir, mme un garon qui na pas, la base, un problme dalimentation explique sa baisse dapptit par un curieux mcanisme dimitation
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E Prairat, Que sais-je ? La sanction en ducation, Paris, PUF, 2003, p. 81

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pas tout fait conscient, il lui arrive mme de vomir en se rappelant limage cachectique de sa camarade. Comment ragir ? Nous demandons-nous. Il ny aucune une loi interne ni externe linstitution qui interdisse le port dun quelconque type de vtement, cependant dans ce cas prcis il est clair que lattitude dAurlie suscitait un malaise dans le groupe, avec des rpercussions inquitantes au niveau de la cohsion et de la sant des individus. Nous navons pas t capables dintervenir avec sagesse pour limiter le comportement dAurlie qui subissait rsigne les remarques sans filtre de ses pairs qui sont devenus violents son gard. Dans cette situation, mme sil ne sagissait pas de faire valoir une loi au nom de lexistence dun groupe, la rflexion sur lintrt politique dune intervention aurait t pertinente. Aurait-t juste une sanction (non pas dans le sens punitif mais comme une mesure visant limiter un comportement jug nocif) dans ce contexte ? La prise en charge dAurlie sest termine par une sortie contre avis mdical, elle ne supportait plus lambiance quelle-mme avait contribue provoquer sans se rendre tout fait compte. La fin sociale : La sanction vise socialiser les pulsions, rorienter un comportement pour renouer le lien social que la transgression a dfait. Elle entend rinscrire le coupable dans le jeu social bless et, par la mme, redonner la victime la place pleine et entire qui tait la sienne avant la transgression29. Ici le cas de Valrie, une patiente trs en difficult cause de ses conduites antisociales et sa privation affective, me vient lesprit. Il arrive que les patients se confient mutuellement leurs chagrins dans une qute illusoire de soulagement. Un jour Valrie coutait la description trs graphique des conduites alimentaires pathologiques dune autre jeune fille qui prouvait au mme temps une grande angoisse en voquant ces symptmes. Valrie, qui ellemme prouvait trs frquemment ce genre dangoisse la compati et au lieu de prvenir les soignants, a dcid de lui administrer son insu une dose importante dun mdicament anxiolytique quelle stait procur dans une pharmacie lextrieur de la clinique, en versant le liquide dans la tisane de lautre, avec deux autres patients comme tmoins. La victime trs sdate ne comprenait pas ce que lui arrivait, lquipe non plus. Valrie a finit par avouer son geste en vue de laggravation de ltat de lautre patiente. Une fois lurgence mdicale dpasse,
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E Prairat, Que sais-je ? La sanction en ducation, Paris, PUF, 2003, p. 83

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cet pisode a t repris en entretiens successifs, dabord en individuel puis avec les personnes concernes. Lextrme gravit de cette action a t pointe, les parents de tous les impliqus ont t avertis et une mesure dexclusion pour Valrie a t prise. A son retour, elle semblait avoir compris la gravit de sa faute, la situation stait apaise et le lien entre les deux patientes fut rtabli, travers notamment la confrontation des deux protagonistes, lune comme victime, lautre comme coupable, en assurant la rciprocit dans le jeu social. Les parents de la victime ont cart lide dune plainte contre Aurlie. Quant aux deux tmoins, ils furent reconnus comme complices par lquipe qui leur a signal la responsabilit quils ont comme membres de la socit dassister une personne en danger. Cela leur a suffit comme sanction. Il y a aussi autre pratique courante la clinique, qui consiste faire rcrire une lettre de motivation aux patients qui sont exclus de linstitution cause, notamment, dune transgression suffisamment grave, une premire lettre leur est demande lors du processus de pr-admission. Si bien lobjectif de la lettre nest pas de prsenter des excuses mais dy consigner ses engagements aprs la coupure, on dcouvre, en les lisant, un esprit de rparation qui souvent inaugure un vritable passage une autre tape dans le parcours thrapeutique. Dans le sens de la fin sociale, une sanction peut se rduire parfois un acte de rparation, une occasion pour transformer un acte perturbateur en un moment de civisme 30. Les possibilits dactes de rparation sont normes et la crativit de lquipe et du transgresseur lui-mme peuvent dynamiser positivement ce moment, surtout quand on travaille avec des adolescents la demande de choses innovantes. Il est important ici de souligner certaines contradictions avec cette dimension rparatrice de la sanction. Le risque est de raffirmer encore plus le phantasme de toute-puissance du sujet, qui a endommag et qui peut ensuite aussi rparer. Un quilibre est trouver dpendant du moment et du contexte o la faute est survenue. Un patient avec une dfaillance narcissique pourrait bnficier des sanctions vise rparatrice, un autre habitu la matrise et au contrle des situations pourrait ltre moins, dans un cas similaire il serait convenable davantage le sens de

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E Prairat, Que sais-je ? La sanction en ducation, Paris, PUF, 2003, p. 92

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la compensation avec lapprciation de la victime comme pralable pour que la compensation soit accepte. Le principe de signification : Il est clair dans cette rflexion que la sanction doit tre appliqu un sujet et non pas un groupe. La sanction collective est nfaste au plus haut degr, elle fait payer des innocents pour des coupables, elle dtruit lautorit du matre qui, en lutilisant, dmontre en fait son impuissance pratiquer la justice dit Dottrens, cit par Prairat31. Cela implique un renoncement aux formes spectaculaires de punition ayant comme prtexte la valeur exemplaire de la mise en scne publique dune sanction punitive. La gravit et la solennit ont nanmoins, sa place dans la promulgation dune sanction lorsque les circonstances lexigent, mais cest une gravit adresse, encore une fois, lindividu. Les effets dissuasifs dune sanction ducative peuvent exister sans pour autant se servir dun coupable comme un instrument pour faire tirer une leon. La parole relie la sanction la transgression sur le plan du sens, au mme temps que sur le plan pratique elle met la sanction distance de la transgression pour viter quelle soit perue comme une simple vengeance. La vengeance ne sannonce pas, la sanction doit sannoncer par une crmonie de langage . Do limportance du recours la parole pour accomplir le principe de signification. Il faut revenir sur les actes et leurs consquences, pour essayer de les rinscrire dans le symbolique. Sassurer que la sanction soit comprise, sous peine de svir. Toute punition qui nest pas comprise est cruelle , dit Edgeworth cit par Prairat32. Le passage par la parole est constamment invoqu comme un fondement du travail thrapeutique, donc tous les efforts ne sauront tre vains pour faire comprendre une sanction, surtout quand le sens de la transgression nest pas vident pour le coupable. Je reviens ici sur lexemple antrieurement cit de la patiente qui ayant comme complices deux autres patients avait administr une dose de mdicaments une autre patiente. Un des jeunes, fils dun avocat, nous a montr sa perplexit dtre convoqu entretien pour reprendre les faits, selon lui et son pre, il ny tait pour rien, il ntait quun tmoin occasionnel dun fait qui ne le regardait pas. Il a pu expliquer sa version, sa faon de comprendre les motivations de la coupable, et son choix de se taire. Ce ne fut que quand il a compris la dangerosit potentiellement mortelle dune telle dose de mdicaments quil a ragit en acceptant nous remarques et en sexcusant par la suite auprs de la victime. Ce
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E Prairat, Que sais-je ? La sanction en ducation, Paris, PUF, 2003, p. 85 Ibid, p. 87

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qui nous semblait vident, ne ltait pas pour lui, le passage par la parole a permis la prise de conscience de sa responsabilit dans les faits Le principe dobjectivation : Ce principe se rfre la faute comme un acte dfectueux dans un contexte social de droit et dinterdit prtabli. On ne sanctionne pas une personne mais son acte dans une situation particulire. Dans une forme dchange congruent, la personne qui sanctionne doit viter toute allusion la personnalit de limpliqu. La stigmatisation na aucune place dans le processus dune sanction. En psychiatrie le danger de la stigmatisation est omniprsent, il est difficile de faire cet exercice de dissociation dun acte de la personne qui le commet, surtout quand on parle dj d adolescents difficiles , comme une marque indlbile. Si ladolescent est constamment dans le passage lacte de par sa mme nature, les efforts pour renvoyer un jeune ses actes et non pas sa personne en tant que telle doivent se cultiver sans cesse. Ce principe est bien respect dans des institutions de soins, il lest moins dans un contexte familial. Le principe de privation : Il est important que la sanction comporte une privation que peut tre de lexercice dun droit. En consquence, il est ncessaire que les rgles de vie dans ltablissement ne contiennent pas que des interdictions mais aussi des privilges. Cet quilibre assurerait une libert daction effective entre lillusion de toute-puissance et langoisse dimpuissance. Il sagit, donc de priver le transgresseur des bnfices de la communaut, avec comme rsultat une frustration qui ramne la ralit, tout en se gardant dtablir des pratiques humiliantes. Gillian* et Charles* sont deux patients de la clinique. Une nuit lquipe soignante saperoit de labsence de Gillian dans sa chambre, 1 heure du matin cest inquitant car les patients sont invits regagner leurs chambres 22h30. Rapidement elle est trouve dans la chambre de Charles, sur le lit tous les deux, sous la couverture tous les deux en train davoir un rapport sexuel, chose qui est explicitement interdite dans le rglement intrieur. Cette transgression est vcue avec un sens de gravit accru par les soignants, qui convoquent en urgence un entretien mdical avec le chef du service. Les deux patients comprennent trs bien quils ont transgress mais ne comprennent gure le message dune incompatibilit entre les pratiques sexuelles et le projet de soins. Avec beaucoup 19

de finesse Gillian nous demande en quoi le fait davoir eu un rapport sexuel mettrait en cause sa dmarche de soins. Quand on est pris dans des histoires damour on soubli soi-mme , dit le collgue pas trs convaincu. Peut-tre dans lesprit des patients, dans un endroit total comme la clinique Dupr, qui offre tout sur place (les mdicaments, les entretiens programms et volont, les mdiations thrapeutiques, un suivi pdagogique individualis, les cours, une vie sociale) le sexe pourrait bien faire partie de cet univers gnreux. Je dis peut-tre parce que cette ide na pas t explore en entretien, mais la perplexit de Gillian face la raction des soignants laissait penser cette possibilit. Il fallait donc, dcider dune sanction, sans le prsenter en ces termes, selon la tradition de la clinique. La transgression est survenue la veille dun dpart en vacances, donc lexclusion de lunit naurait fait quanticiper ce dpart et aurait t dans la pratique un privilge qui aurait annul toute intention de rappel de la. Alors, une sanction un peu plus originale a t pense : dpart en vacances anticip avec un retour galement anticip, avec une attention particulire pour viter la concidence de leurs temps de permanence dans lunit de regroupement qui demeure ouverte durant les vacances scolaires. Lannonce de la mesure a t difficile pour les deux jeunes, qui lont nanmoins accepte. La situation est devenue dlicate quand Gillian a exprim son sentiment de honte, elle craignait que les rumeurs envahissent le couloir. Lquipe a d tout grer dans la discrtion sans renoncer la gravit du rappel la loi.

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PENSER LA SANCTION DANS UNE DEMARCHE SOIGNANTE Je reviens sur le cas de Thomas, le patient qui stait affich avec un autre patient avec une bouteille dalcool fort dans le jardin de la clinique. Ils nont fait aucun effort de discrtion, comme si son but tait plus dtre dcouvert par les soignants et non gure de soulager une forme dangoisse avec lalcool. Ma position de soignant me fait privilgier en entretien une comprhension de ce geste un niveau clinique, lalcool peut agir comme un anxiolytique efficace, dis-je Thomas, qui semble comprendre lide, mais qui la fin de lentretien me demande explicitement une sanction ; Quallez-vous faire ?. Il teste les limites et attend une raction des adultes. Le terme sanction propos par lui-mme me choque et trs rapidement lentretien se termine sans aucune mesure particulire, mais avec quelques interrogations qui sont venues minterpeller par la suite. Lorsque jvoque le sujet de mon mmoire certains collgues, leur raction est aussi de gne. Les infirmiers, psychologues et mdecins me disent que le terme sanction na pas vraiment une place dans une institution soignante, on ne peut pas punir un symptme . Les ducateurs semblent saligner dans une sorte dhumanisme antipsychiatrique pour dfendre une position qui chercherait comprendre les motivations du geste et non pas le mdicaliser ni le punir. Personne nest pas laise avec ce sujet, mme pas les cadres de sant, qui sont, pourtant les garants du respect du rglement intrieur. Nanmoins, on sanctionne bel et bien la clinique Dupr. Les exemples sont multiples, comme on la vu, mais la sanction la plus utilise est sans doute lexclusion, ce quon appelle dans le jargon institutionnel un temps de rflexion . Un patient transgresse assez srieusement pour faire ragir toute lquipe, le mdecin le voit en entretien et aprs une dlibration en runion de synthse, une dcision est prise.

Lexclusion Cest le moyen privilgi de sanction dans les institutions, il mrite donc une place part dans la rflexion. Dabord il faut diffrencier lexclusion dfinitive, qui selon Prairat nest pas une vritable formez de sanction, de lexclusion temporaire. Le renvoi marque limpossibilit mme de sanctionner, lchec de leffort ducatif et soignant. On retrouve souvent des patients qui ont t renvoys de plusieurs institutions et pour lesquels mme ds le dbut de la prise en charge 21

on prsage que les choses ne vont pas changer, que le passage par linstitution ne sera quune tentative vaine dtablir un projet thrapeutique moyen ou long terme. Mais la question est: si on a affaire des adolescents en difficult psychologique, ce qui implique forcment une problmatique de passage lacte et en consquence une grande potentialit de transgression, quel mode de sanction autre que lexclusion pourrait sinstaurer pour ces jeunes qui sont dj quelque part exclus de la socit ? Lexclusion retrouve son intrt lorsque le transgresseur regrette les liens sociaux suspendu du fait de lexclusion sil existe un ensemble de valeurs et dintrts partags entre le sanctionn et le groupe. Exclure quelquun qui est dj en rupture cest prendre le risque damplifier le processus de dsocialisation en redoublant le processus de dliaison 33 Encore une fois, la crativit est la bienvenue quand il sagit dimaginer des formes de sanction qui najoutent pas disolement. Prairat montre lexemple des Anglo-Saxons qui ont mis au point une procdure dexclusion-inclusion, qui consiste exclure les lves des activits communes de la classe et de ltablissement tout en les gardant au sein de ltablissement. Elle repose sur lide pertinente que le temps dexclusion ne doit pas tre un temps vide34. Cette modalit a t imagine pour un milieu scolaire, mais on peut bien la concevoir dans une institution de soinstudes o les possibilits davoir des espaces propices pour cette mise lcart sont plus grandes. Le risque avec une stratgie pareille serait de convertir un lieu de soins en un espace punitif, mais si la sanction est aborde avec lintress comme une possibilit, justement thrapeutique dans un sens large, ce risque sattnuerait. Le recours non pas un espace physique pour exclure mais la temporalit est aussi intressant considrer. Comme dans lexemple cit o les patients ont d assurer leur prsence la clinique dans un moment o ses camarades taient en vacances. Cette inversion du temps de prsence dans linstitution leur a permis, travers le bouleversement que cela comporte, une vraie rflexion, une mise en cause authentique. A son retour, Charles a pu admettre en entretien familial quil nallait plus en cours de BTS depuis plusieurs mois, il alimentait depuis longtemps lespoir de ses parents de le voir progresser dans ses tudes, au prix dun poids trop lourd pour tre port longtemps. Cette sanction a marqu un avant
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E Prairat, Que sais-je ? La sanction en ducation, Paris, PUF, 2003, p. 105 Ibid.

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et un aprs, ce fut loccasion pour lui de se mettre en cause et de sassumer. Je ne dis pas que cette mesure a t miraculeuse, dailleurs les problmes de Charles semblent ne gure voluer, mais cet exemple permet dillustrer la pertinence dune rflexion sur la sanction dans un projet de soins intgral Malheureusement pour des cas comme celui de B. lexclusion dfinitive parat parfois invitable, malgr la tolrance que lquipe a montre son gard, il na pas t capable de sinsrer dans un cadre social. On pourrait penser que pour lui les sanctions proposes nont pas accompli le rle de socialisation que toute sanction doit avoir pour tre ducative. Les exclusions rptes ntaient quune mesure de protection pour les autres patients, victimes potentielles de son agressivit. Bien sur que si les actes de transgression deviennent des actes connotation lgale, linstitution se retrouve dpasse pour grer la situation, mais peut-tre sil y avait eu une vritable rflexion sur les formes de sanction implmentes en assumant toutes les significations du terme, les choses ne seraient pas arrives la fin quaujourdhui regrettent le patient et linstitution.

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CONCLUSIONS Lanalyse de la complexit de lintrication entre dune part les soins mdico-psychologiques et lenseignement avec un soutien pdagogique dautre part, dans une structure comme la clinique Dupr, claire sur la ncessit dune rflexion sur le concept de sanction comme un lment indispensable dans toute dmarche ducative. On peut dire que par le concept de sanction passe en grande partie cette interphase soins-ducation. Au-del du terme en soi, lanalyse du concept et ses implications permettent de se dgager dun certain prjug port sur lui et de linclure dans les pratiques soignantes de manire responsable, respectueuse et surtout cohrente avec la dmarche thrapeutique. La dissection du concept, tel quil est propos par Eirick Prairat montre la richesse quil peut apporter aux changes entre les adultes garants dun cadre ducatif et les adolescents difficiles toujours prts agir et transgresser. La restriction de la volont vhicule par une sanction peut signifier la longue une occasion de faire autrement, davoir accs une volont plus saine inspire non pas par la pseudo-libert du passage lacte qui simpose avec langoisse, mais par une libert de choisir la faon la plus convenable dtre avec les autres La mise en parallle des donnes thoriques avec les exemples qui nous offre la ralit clinique, montrent quel point cette rflexion nest pas trangre au quotidien des quipes soignantes. La diversit de situations cliniques peut faire merger aussi un ventail inattendu de possibilits de ractions face aux transgressions des patients. Lobjectif principal de cette flexibilit de rponse tant dviter la rupture dfinitive des liens avec les patients par leur exclusion.

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