Projeto Diretrizes

Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Hemorrida: Manejo No-Cirrgico

Autoria: Sociedade Brasileira de Coloproctologia

Elaborao Final: 31 de janeiro de 2006 Participantes: Oliveira Jr O, Moreira JPT, Arajo SEA

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

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DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: Busca na literatura cientfica, na rede da Internet, em base de dados primrios (PubMed) por acesso e reviso de artigos originais; tambm, por meio de consensos de sociedades de especialistas envolvidas no manejo da doena hemorroidria. GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVO: Analisar, baseado em evidncias cientficas, as propostas de tratamento clnico e conservador para a doena hemorroidria. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

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INTRODUO O tratamento das hemorridas depende mais do conjunto de sintomas de cada paciente e dos achados objetivos ao exame fsico e proctolgico. Portanto, apenas as hemorridas sintomticas precisam ser tratadas1(D). Uma vez feito o diagnstico de hemorrida sintomtica, o tratamento depender do grau e da extenso da leso. As opes incluem:
1. 2.
TRATAMENTO CLNICO; TRATAMENTO CONSERVADOR

REALIZADO EM NVEL AMBULATORIAL

(MAIS FREQENTEMENTE / CONSULTRIO); E

3.

TRATAMENTO CIRRGICO.

Poucos estudos clnicos recentes abordam os resultados do tratamento clnico e do tratamento conservador. TRATAMENTO
CLNICO

A modificao dos hbitos alimentares, com maior ingesta de lquidos e de fibras, objetivando diminuir o trauma e o esforo evacuatrio, representa recomendaes universais a todos os portadores de doena hemorroidria a despeito do grau2(D). Uma vez que a diarria e o aumento do nmero de evacuaes levam exacerbao dos sintomas de hemorridas, a regularizao do hbito intestinal, em pacientes com diarria crnica e sndrome do clon irritvel, possivelmente, resulta em alvio sintomtico2(D). O emprego de pomadas, cremes e supositrios vendidos em farmcias e sem prescrio mdica, da mesma forma que as recomendaes dietticas, tornaram-se ubiquitrios, porm evidncia consistente acerca da eficcia do uso destes agentes tpicos (antiinflamatrios, corticides e anestsicos) ainda aguardada2(D). Os riscos de medicaes tpicas incluem reaes

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alrgicas, seqelas do uso de longo prazo de esterides tpicos e o potencial atraso na investigao diagnstica1(D). O emprego de laxantes formadores de bolo fecal resulta em diminuio dos sintomas de sangramento e de dor evacuao3,4(A). Nos pacientes portadores de hemorridas internas de terceiro grau, inicialmente tratados por meio da ligadura elstica, a administrao posterior de uma dieta rica em fibras diminuiu a incidncia de recorrncia dos sintomas5(A). Outras medidas so consideradas benficas, incluindo-se, dentre elas, orientaes higinicas (abolio do papel higinico) e banhos de assento com gua morna. A gua morna, aplicada na regio anal, diminui, significativamente, a presso de repouso do canal anal provocada por espasmo esfincteriano, conseqentemente, diminuindo o sintoma de dor anal6(B). Pacientes portadores de hemorridas no prolapsadas e com sangramento agudo, tratados com suplemento de fibras associado a derivados flavonides micronizados, podem controlar, de uma maneira mais segura e rpida, o sangramento, quando comparado com o uso da ligadura elstica associada a suplemento de fibras; entretanto, no houve diferena significativa na taxa de recidiva dos sintomas, aps seis meses de acompanhamento destes pacientes7(B). Pacientes portadores de hemorridas internas de primeiro e segundo graus, com sangramento ativo e agudo, se beneficiam, quando comparados ao grupo placebo, com a administrao de derivados flavonides micronizados, podendo ser postergado, para um momento mais conveniente para o paciente, procedimentos mais invasivos8(B).

TRATAMENTO

CONSERVADOR

O tratamento em consultrio da doena hemorroidria inclui algumas opes clnicas. Dentre elas, destacam-se a ligadura elstica, a fotocoagulao por raios infravermelhos e a escleroterapia. Os objetivos destes tratamentos so diminuir a vascularizao ou o volume das hemorridas e/ou aumentar sua fixao parede retal. Como resultado, obtm-se a reduo dos sintomas de prolapso e sangramento2(D). Em metanlise de 18 ensaios clnicos randomizados, a ligadura elstica sobressaiu-se como a melhor forma de tratamento no-cirrgico da doena hemorroidria como resultado da menor ocorrncia de recidiva resultante de seu emprego. Est indicada para o tratamento inicial de todos os casos de hemorridas internas grau 1 a 39(A). Comparando-se a tripla ligadura elstica dos mamilos hemorroidrios principais, em sesso nica, com a ligadura elstica convencional (quando ligado um mamilo por sesso), ambos os mtodos so efetivos no tratamento da hemorrida de primeiro e segundo grau, e a incidncia de dor e de complicaes, aps o procedimento, so semelhantes10(A). Portanto, no que diz respeito ao quesito custo benefcio, a ligadura elstica tripla, em sesso nica, a mais recomendada10(A). A ligadura mltipla de mamilos hemorroidrios internos, em uma nica sesso, pode parar o sangramento de uma maneira mais efetiva quando comparada ligadura simples (96,7% dos pacientes submetidos ligadura mltipla pararam de sangrar na primeira semana, comparando-se com 79% no grupo de ligadura simples). Quanto incidncia de dor, tenesmo, sin-

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tomas urinrios e incidncia de ressangramento ps-ligadura, aps um ano de acompanhamento, no houve diferena entre os dois grupos11(A). O uso de anestsico injetvel (Lidocana a 2%) no tecido hemorroidrio ligado no reduz o desconforto aps o procedimento de ligadura elstica tripla12(A). Antes de se indicar o tratamento cirrgico de um caso de doena hemorroidria interna de segundo ou terceiro grau, deve-se considerar primeiramente a indicao de ligadura elstica, a qual apresenta resultados satisfatrios em relao recidiva dos sintomas; um procedimento com pouca incidncia de dor e permite, ao paciente, um retorno bem mais precoce s suas atividades laborativas13(A). A fotocoagulao com raios infravermelhos um mtodo ambulatorial simples, rpido, seguro e eficiente no tratamento de hemorridas internas de primeiro e de segundo graus, apresentando menor incidncia de efeitos adversos e boa aceitabilidade pelos pacientes, quando comparada ligadura elstica14,15(A). Em um perodo de um ano de acompanhamento, quando se utilizou a ligadura elstica para o tratamento da hemorrida em estgio inicial (segundo grau) obtiveram-se melhores resultados no controle e recidiva dos sintomas, quando comparada fotocoagulao; por outro lado, apesar de ser menos eficiente, a fotocoagulao com raios infravermelhos um procedimento menos doloroso no pr e ps-procedimento e, conseqentemente, mais aceitvel pelo paciente16(A). Na abordagem da doena hemorroidria de primeiro ou segundo graus, as complicaes (sangramento, dor e desconforto anal) so mais comuns aps o procedimento com ligadura els-

tica, quando comparada fotocoagulao; porm, o acompanhamento dos pacientes, aps a fotocoagulao, por um perodo de at um ano, mostrou que outros tratamentos (inclusive a hemorroidectomia cirrgica) so mais freqentemente necessrios16(A). A escleroterapia envolve a injeo de um agente esclerosante (fenol 5% em leo de amndoas, mais freqentemente em nosso meio) no interior do mamilo hemorroidrio17(D). Assim como a ligadura elstica, a esclerose um procedimento relativamente rpido e realizado sem necessidade de anestesia com o auxlio de um anuscpio18(A). A escleroterapia parece associada a menor dor se comparada ligadura elstica 19(B). Para pacientes portadores de hemorridas de primeiro ou segundo grau, a escleroterapia tem eficcia de at 90% para o alvio ou abolio de sintomas de forma indepedendente do nmero de sesses20(A). H evidncias acerca dos melhores resultados da associao da escleroterapia e da ligadura elstica com relao aos desfechos de alvio ou abolio de sintomas21(A). COMPLICAES
CONSERVADOR DO TRATAMENTO

A complicao mais comum do tratamento conservador da doena hemorroidria a dor que est estimada entre 5% e 60% dos pacientes16,18(A). O manejo mais comumente realizado com o emprego de analgsicos e banhos de assento 9(D). Abscesso, reteno urinria, escape da banda elstica, prolapso e trombose podem ocorrer, porm sua freqncia est estimada em menos do que 5%22(C). A ocorrncia de sangramento importante est associada queda da escara resultante da necrose do mamilo hemorroidrio e pode necessitar con-

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trole por injeo, nova ligadura ou sutura sob anestesia9(D). Complicaes infecciosas graves, como a gangrena de Fournier, so extremamente raras, e esto associadas realizao do procedimento em pacientes imunocomprometidos, neutropnicos ou diabticos23(C). ESCOLHENDO
ENTRE OS MTODOS

maior eficcia foi obtido pela ligadura elstica em outro estudo de mesmo desenho mais recente25(A). Com relao ao desfecho de dor ps-tratamento, em ambas as metanlises citadas acima, a ligadura elstica esteve mais associada dor do que a escleroterapia ou a fotocoagulao por infravermelho24,25(A). Entende-se do acima exposto que possvel concluir pela eficcia superior comprovada do tratamento conservador em consultrio por meio da ligadura elstica24(A). Tambm necessrio que a analgesia ps-procedimento para pacientes submetidos ligadura elstica deve ser otimizada25(A). Quando esta no estiver disponvel ou for tecnicamente de difcil realizao (mamilo hemorroidrio pequeno, favorecendo o escape precoce da banda elstica), conclui-se que o emprego da escleroterapia ou da fotocoagulao por raios infravermelhos passa a ser a melhor opo de tratamento2(D).

difcil encontrar evidncia consistente acerca da superioridade de um mtodo sobre o outro9(D). Com relao ao desfecho de eficcia do tratamento conservador, uma metanlise de cinco ensaios que incluram 862 pacientes submetidos a tratamento conser vador da doena hemorroidria por meio de escleroterapia, ligadura elstica e fotocoagulao apontou a ligadura elstica como o mtodo mais eficaz na medida em que um menor nmero de pacientes submetidos a este tratamento necessitou de repetio de sesses24(A). O mesmo resultado de

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REFERNCIAS 1. Balasubramaniam S, Kaiser AM. Management options for symptomatic hemorrhoids. Curr Gastroenterol Rep 2003;5:431-7. 2. Madoff RD, Fleshman JW; Clinical Practice Committee, American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 2004;126:1463-73. 3. Moesgaard F, Nielsen ML, Hansen JB, Knudsen JT. High-fiber diet reduces bleeding and pain in patients with hemorrhoids: a double-blind trial of Vi-Siblin. Dis Colon Rectum 1982;25:454-6. 4. Perez-Miranda M, Gomez-Cedenilla A, LeonColombo T, Pajares J, Mate-Jimenez J. Effect of fiber supplements on internal bleeding hemorrhoids. Hepatogastroenterology 1996;43:1504-7. 5. Jensen SL, Harling H, Tange G, ShokouhAmiri MH, Nielsen OV. Maintenance bran therapy for prevention of symptoms after rubber band ligation of third-degree haemorrhoids. Acta Chir Scand 1988;154:395-8. 6. Dodi G, Bogoni F, Infantino A, Pianon P, Mortellaro LM, Lise M. Hot or cold in anal pain? A study of the changes in internal anal sphincter pressure profiles. Dis Colon Rectum 1986;29:248-51. 7. Ho YH, Tan M, Seow-Choen F. Micronized purified flavonidic fraction

compared favorably with rubber band ligation and fiber alone in the management of bleeding hemorrhoids: randomized controlled trial. Dis Colon Rectum 2000;43:66-9. 8. Misra MC, Parshad R. Randomized clinical trial of micronized flavonoids in the early control of bleeding from acute internal haemorrhoids. Br J Surg 2000;87:868-72. 9. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities: a metaanalysis. Dis Colon Rectum 1995;38:687-94. 10. Poon GP, Chu KW, Lau WY, Lee JM, Yeung C, Fan ST, et al. Conventional vs. triple rubber band ligation for hemorrhoids. A prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum 1986;29:836-8. 11. Chaleoykitti B. Comparative study between multiple and single rubber band ligation in one session for bleeding internal, hemorrhoids: a prospective study. J Med Assoc Thai 2002;85:345-50. 12. Law WL, Chu KW. Triple rubber band ligation for hemorrhoids: prospective, randomized trial of use of local anesthetic injection. Dis Colon Rectum 1999; 42:363-6. 13. Murie JA , Mackenzie I, Sim AJ. Comparison of rubber band ligation and haemorrhoidectomy for second- and thirddegree haemorrhoids: a prospective clinical trial. Br J Surg 1980;67:786-8. 14. Ambrose NS, Hares MM, Alexander-Williams J, Keighley MR. Prospective randomised

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comparison of photocoagulation and rubber band ligation in treatment of haemorrhoids. Br Med J 1983;286:1389-91. 15. Templeton JL, Spence RA, Kennedy TL, Parks TG, Mackenzie G, Hanna WA. Comparison of infrared coagulation and rubber band ligation for first and second degree haemorrhoids: a randomised prospective clinical trial. Br Med J 1983;286:1387-9. 16. Gupta PJ. Infrared coagulation versus rubber band ligation in early stage hemorrhoids. Braz J Med Biol Res 2003; 36:1433-9. 17. Cataldo P, Ellis CN, Gregorcyk S, Hyman N, Buie WD, Church J, et al. Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised). Dis Colon Rectum 2005;48:189-94. 18. Walker AJ, Leicester RJ, Nicholls RJ, Mann CV. A prospective study of infrared coagulation, injection, and rubber band ligation in the treatment of haemorrhoids. Int J Colorectal Dis 1990;5:113-6. 19. Chew SS, Marshall L, Kalish L, Tham J, Grieve DA, Douglas PR, et al. Short-term and long-term results of combined sclerotherapy and rubber band ligation of hemorrhoids and mucosal prolapse. Dis Colon Rectum 2003;46:1232-7.

20. Khoury GA, Lake SP, Lewis MC, Lewis AA. A randomized trial to compare single with multiple phenol injection treatment for haemorrhoids. Br J Surg 1985;72:741-2. 21. Kanellos I, Goulimaris I, Christoforidis E, Kelpis T, Betsis D. A comparison of the simultaneous application of sclerotherapy and rubber band ligation, with sclerotherapy and rubber band ligation applied separately, for the treatment of haemorrhoids: a prospective randomized trial. Colorectal Dis 2003;5:133-8. 22. Bat L, Melzer E, Koler M, Dreznick Z, Shemesh E. Complications of rubber band ligation of symptomatic internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1993;36:287-90. 23. Shemesh EI, Kodner IJ, Fry RD, Neufeld DM. Severe complication of rubber band ligation of internal hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1987;30:199-200. 24. Johanson JF, Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids: a comparative analysis of infrared coagulation, rubber band ligation, and injection sclerotherapy. Am J Gastroenterol 1992;87:1600-6. 25. MacRae HM, Temple LK, McLeod RS. A meta-analysis of hemorrhoidal treatments. Semin Colon Rectal Surg 2002;13:77-83.

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