2 Evaluando El Desempeno

La convergencia hacia
la cobertura universal
CAMBIOS EN EL DESEMPEO DEL SISTEMA DE FINANCIAMIENTO
DE LA SALUD EN EL PER: 2000-2009

PER
2011
SERIE DE DISCUSIN VOL. 2
LA REFORMA DEL FINANCIAMIENTO EN
SALUD: OPCIONES DE POLTICA

Los puntos de vista expresados por el autor en la publicacin no necesariamente reflejan la opinin de la
Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) ni la del Gobierno de los Estados Unidos
de Amrica.
LA CONVERGENCIA HACIA LA COBERTURA UNIVERSAL
CAMBIOS EN EL DESEMPEO DEL SISTEMA DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN
EL PER: 2000-2009
CONTENIDO

I. CONTENIDO .......................................................................................................... 3
2.1 OBJETO DE EVALUACIN: QU SE ENTIENDE POR SISTEMA DE FINANCIAMIENTO? ............................. 6
2.2 CRITERIOS Y PARMETROS DE DESEMPEO ............................................................................... 10
2.3 ROL DEL DISEO INSTITUCIONAL Y LA PRCTICA ORGANIZACIONAL ................................................. 14
2.4 SISTEMA DE INDICADORES DE DESEMPEO ............................................................................... 17
2.4.1 INDICADORES DE MOVILIZACIN DE RECURSOS ...................................................... 19
2.4.2 INDICADORES DE PROTECCIN FINANCIERA ........................................................... 21
2.4.3 INDICADORES DE EQUIDAD EN LA DISTRIBUCIN DE RECURSOS ..................................... 24
2.4.4 INDICADORES DE EQUIDAD EN LA UTILIZACIN DE SERVICIOS DE SALUD ....................... 25
2.4.5 INDICADORES DE EFICIENCIA EN EL USO DE LOS RECURSOS ........................................ 27
3.1 EL CONTEXTO ..................................................................................................................... 28
3.1.1EL CONTEXTO ECONMICO Y SOCIAL ........................................................................ 28
3.1.2 LAS REFORMAS DEL SECTOR SALUD Y LAS DECISIONES DE COBERTURA ......................... 30
3.2 EL DESEMPEO DEL SISTEMA DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD ................................................... 33
3.2.1 EN TRMINOS DE REDUCIR LA BRECHA DE FINANCIAMIENTO ..................................... 33
3.2.2 EN TRMINOS DE REDUCIR LOS RIESGOS DE EMPOBRECIMIENTO ................................ 38
3.2.3 EN TRMINOS DE MEJORAR LA EQUIDAD EN LA ASIGNACIN ..................................... 44
3.2.4 EN TRMINOS DE MEJORAR LA EQUIDAD EN EL USO DE LOS SERVICIOS ........................ 48
3.2.5 EN TRMINOS DE MEJORAR LA EFECTIVIDAD DEL FINANCIAMIENTO ............................ 52
II. BIBLIOGRAFA ..................................................................................................... 57

LISTA DE TABLAS
EL DESEMPEO DEL SISTEMA DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD ......................................................... 5
TABLA 2.1: FINANCIAMIENTO EN SALUD SEGN FUENTES Y AGENTES 2000-2009 1/ ....................................... 8
TABLA 2.2: RECURSOS MANCOMUNADOS SEGN AGENTES FINANCIEROS 2000-2009
1/
......................................... 8
TABLA 2.3: CRIETRIOS Y PARMETROS DE DESEMPEO .................................................................................... 12
1. PROPSITO ................................................................................................................... 5
2. MARCO ANALTICO ......................................................................................................... 6
3 CAMBIOS EN EL DESEMPEO: 2000-2009 ....................................................................... 28
4. La paradoja del desempeo del sistema de financiamiento ................................... 55
TABLA 2.4: RESUMEN DE INDICADORES DE DESEMPEO ................................................................................... 18
TABLA 2.5: INDICADOR 1.1 APROPIACIN DEL ESPACIO FISCAL.......................................................................... 19
TABLA 2.6: INDICADOR 1.2 NIVEL DE RECURSOS MANCOMUNADOS ................................................................... 20
TABLA 2.7: INDICADOR 2.1 COBERTURA EFECTIVA DE LOS AFILIADOS SIS ............................................................ 21
TABLA 2.8: INDICADOR 2.2 COBERTURA FINANCIERA DE LOS POBRES ................................................................. 22
TABLA 2.9: INDICADOR 2.3 EXPOSICIN A GASTOS CATASTRFICOS ................................................................... 23
TABLA 2.10: INDICADOR 3.1 NDICE DE PROGRESIVIDAD ASIGNATIVA .................................................................. 24
TABLA 2.11: INDICADOR 3.2 TASA DE USO SEGN NIVEL DE POBREZA .................................................................. 25
TABLA 2.12: INDICADOR 3.3 TASA DE USO SEGN NECESIDAD ........................................................................... 26
TABLA 2.13: INDICADOR 4.1 EFECTIVIDAD DEL FINANCIAMIENTO ....................................................................... 27
TABLA 3.1: FINANCIAMIENTO TOTAL EN SALUD ................................................................................................ 34
TABLA 3.2: COBERTURA DE LA BRECHA DE FINANCIAMIENTO .............................................................................. 35
TABLA 3.3: APROPIACIN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD ................................................................................... 36
TABLA 3.4: CAMBIOS EN EL DESEMPEO EN LA MOVILIZACIN DE RECURSOS ......................................................... 37
TABLA 3.5: CAMBIOS EN LA COBERTURA POBLACIONAL ..................................................................................... 39
TABLA 3.6: CAMBIOS EN LA COBERTURA PRESTACIONAL .................................................................................... 40
TABLA 3.7: NDICE DE EXPOSICIN A GASTOS CATASTRFICOS ....................................................................... 42
TABLA 3.8: INDICADORES DE INEQUIDAD EN SALUD ...................................................................................... 44
TABLA 3.9: DISTRIBUCIN OBJETIVO SEGN NECESIDADES FINANCIERAS
1/
...................................................... 47
TABLA 3.10: CAMBIOS EN LAS CONDICIONES DE EQUIDAD EN LA ASIGNACIN ................................................. 47
TABLA 3.11: CAMBIOS EN LAS CONDICIONES DE EQUIDAD EN LA ASIGNACIN ................................................. 51
TABLA 3.12: CAMBIOS EN LAS EFECTIVIDAD DEL FINANCIAMIENTO ................................................................. 54

LISTA DE FIGURAS
FIGURA 2.1: EL SISTEMA DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD ................................................................................. 6
FIGURA 2.2: VNCULOS ENTRE LAS FUNCIONES DE FINANCIAMIENTO Y LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA ............................ 11
FIGURA 2.3: LA CONVERGENCIA HACIA LA COBERTURA UNIVERSAL ....................................................................... 15
FIGURA 3.1: INDICADORES ECONMICOS 2000-2009 ..................................................................................... 29
FIGURA 3.2: CRONOLOGA DE LA REFORMA DE SALUD EN EL PER ....................................................................... 30
FIGURA 3.3: CAMBIOS EN LAS DECISIONES DE COBERTURA ................................................................................. 31
FIGURA 3.4: FINANCIAMIENTO TOTAL Y POR PERSONA EN SALUD ........................................................................ 33
FIGURA 3.5: DISTRIBUCIN DE USUARIO SIS A LOS SERVICIOS DE SALUD SEGN MODALIDAD DE FINANCIAMIENTO ........ 41
FIGURA 3.6: CRECIMIENTO REAL PROMEDIO ANUAL SEGN RUBRO DE GASTOS ...................................................... 43
FIGURA 3.7: CURVA DE CONCENTRACIN DE LA ASIGNACIN DE SUBSIDIOS-2009 .................................................. 45
FIGURA 3.8: TASA DE UTILIZACIN DE SERVICIOS (COMO % DE LA POBLACIN) ...................................................... 49
FIGURA 3.9: EFECTIVIDAD DEL FINANCIAMIENTO SEGN RESULTADOS SANITARIOS 2000-2009 ................................ 52
FIGURA 3.10: IMPLICANCIAS DEL DESEMPEO DEL SISTEMA DE FINANCIAMIENTO ................................................... 56
EL DESEMPEO DEL SISTEMA DE
FINANCIAMIENTO DE LA SALUD

1. PROPSITO
Durante el periodo 2000-2009 se han implementado un conjunto de reformas que han afectado
directa o indirectamente el funcionamiento del sistema de financiamiento de la salud. Sin
embargo, a la fecha se carece de estudios de evaluacin que permitan clarificar si el conjunto
polticas implementadas estn yendo en la direccin correcta, es decir, si estn contribuyendo o
no al cumplimiento de los objetivos del sistema de salud. Con el fin de dar luces respecto a esta
interrogante, el presente estudio proporciona informacin estadstica respecto de los cambios
en el desempeo del sistema de financiamiento entre los aos 2000 y 2009, que permita a las
autoridades de salud tomar decisiones de poltica (en materia de financiamiento) basada en
evidencias.
La importancia del estudio es mltiple. Desde una PERSPECTIVA INSTRUMENTAL, el estudio plantea
un conjunto de parmetros e indicadores relevante para el anlisis del desempeo y que son
susceptibles de ser cuantificados, monitorizados y evaluados en el tiempo. Desde una
PERSPECTIVA ANALTICA, el estudio utiliza un enfoque sistmico para evaluar los cambios en el
desempeo del sistema de financiamiento de la salud, es decir, se analiza las interrelaciones
entre las diferentes sub-funciones que componen el sistema de financiamiento y cmo stasse
articulan con los objetivos globales del sistema de salud. Cabe resaltar, que en este estudio se
pone nfasis en el rol del diseo institucional y las prcticas organizacionales en el sistema del
financiamiento como un determinante clave del desempeo.
Finalmente, desde una PERSPECTIVA DE POLTICA, se realiza un anlisis exploratorio respecto de las
reas crticas que estn afectando el desempeo del sistema, ya sea por problemas de diseo
institucional (ausencia de reglas, reglas inadecuadas, conflicto de reglas o polticas) o por la
capacidad organizacional para implementar las reglas o hacerlas cumplir, entre otros factores.
En este sentido, este anlisis busca proveer de insumo a los hacedores de poltica para que
orienten la direccin de potenciales cambios en la poltica de financiamiento.
El estudio de anlisis de los cambios en el desempeo del sistema de financiamiento de la salud
en el Per est organizado de la siguiente manera. En el acpite 2 se presenta un breve
resumen del MARCO ANALTICO y metodolgico empelado para clarificar el objeto y los criterios
para evaluar el desempeo, incluyendo la descripcin (ficha tcnica) de los indicadores y
fuentes de informaciones utilizadas en el presente estudio. En el acpite 3 se describe el
CONTEXTO DE EVALUACIN, en trminos del entorno econmico y fiscal en que se desenvolvi el
sector salud durante el periodo 2000-2009 y las reformas en salud introducidas en dicha
dcada, y se presenta la evidencia estadstica respecto al desempeo del sistema de
financiamiento acorde con las dimensiones de anlisis sealadas en el acpite anterior.
Finalmente, en el acpite 4 se identifican algunos factores causales que expliquen los resultados
hallados y se reflexiona sobre los retos de mejora para avanzar en el proceso hacia la cobertura
universal, principalmente en lo que respecta al financiamiento pblico. El nfasis en este tipo
de financiamiento responde al rol que tiene el Estado en garantizar la cobertura financiera a la
poblacin ms vulnerable del pas.

2. MARCO ANALTICO
2.1 OBJETO DE EVALUACIN: QU SE ENTIENDE POR SISTEMA DE FINANCIAMIENTO?

El sistema de financiamiento de la salud est compuesto por las instituciones, es decir, las
reglas formales que regulan las sub funciones de movilizacin de recursos, mancomunacin de
fondos y de compra estratgico y su interrelacin con otras funciones del sistema de salud
(prestacin de servicios, generacin de recursos y rectora); as como las organizaciones
vinculadas al sistema encargadas de implementar dichas reglas y hacerlas cumplir (ver figura
2.1).
FIGURA
2.1
FIGURA 2.1:EL SISTEMA DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD

K
U
T
Z
I
N

(
2
0
1
0
)

Prestacin de servicios
Compra estratgica
Mancomunacin de fondos
Movilizacin de recursos
Derechos
Contribuciones
Cobertura
Seleccin
Cobertura
Seleccin
Beneficios y
racionamiento
Copagos
P
o
b
l
a
c
i
n
R
e
c
t
o
r
a

e
n

f
i
n
a
n
c
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y

p
r
o
v
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s
i
n

d
e

i
n
f
o
r
m
a
c
i
n
As, la sub funcin de MOVILIZACIN DE RECURSOS, est referido a la manera como se obtienen o
generan los recursos para el financiamiento de las actividades en salud, involucrando aspectos
relacionados a los mecanismos de contribucin, a las fuentes de financiamiento y a los agentes
de recaudacin de recursos. En el caso peruano, el financiamiento es una funcin compartida
debido a que existen mltiples fuentes de financiamiento, es decir, diferentes agentes que
realizan los aportes o contribuciones financiera al sistema de salud.
As, en la tabla 2.1 se puede apreciar al 2019, el 97% de los recursos son financiados por tres
tipos de FUENTES: los hogares (38%), el Tesoro Pblico (30%) y los empleadores (29%). En menor
medida, se encuentran los recursos provenientes de fuentes externas (cooperacin externa).
Cabe sealar, que la MODALIDAD DE APORTE O CONTRIBUCIN al sistema es diferenciada segn el tipo
de fuentes. As, los hogares aportan al sistema mediante el pago directo a los prestadores
(gasto de bolsillo) por las atenciones de salud individual y/o pago voluntario de prima de
seguros, contribuyendo este ltimo con el 2,6% del total del financiamiento de los hogares.
Por su parte, el Tesoro direcciona al sistema de salud parte de los impuestos generales que son
recaudados por la Superintendencia Nacional de Administracin Tributaria (SUNAT) para
subsidiar, parcial o totalmente, tanto las necesidades de salud individual
1
de la poblacin
vulnerable as como los servicios considerados como bienes pblicos o con alta externalidad
2
(por ejemplo los programas de inmunizaciones, las atenciones a los pacientes con tuberculosis
o el control de vectores en zonas endmicas). Finalmente, los empleadores realizan
contribuciones mandatorios (basados en el ingreso) a la Seguridad Social, para el
financiamiento de las necesidades de salud individual de los trabajadores formales. La
responsabilidad de recaudar dichas contribuciones ha sido delegada a la SUNAT.

1
Los servicios de salud individual estn referidos a los servicios de atencin ambulatoria, de emergencia, atencin quirrgica,
de internamiento y de diagnsticos brindados directamente a las personas para atender sus necesidades de salud, mediante
intervenciones de promocin de la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento y de rehabilitacin. Este tipo de servicios son
brindados individualmente ante la necesidad de atencin en salud de una persona, y por lo tanto, la utilizacin de estos
servicios por parte de la poblacin se encuentra influida por el riesgo individual que una persona se enferme y de su capacidad
de pago, entre otros.
2
.Los servicios de salud considerados como bienes pblicos o cuasi pblicos, tales como los vinculados a la rectora sectorial, la
generacin de conocimientos derivado de la investigacin sanitaria, los servicios de salud dirigidos a colectividades (vigilancia
epidemiolgica, atencin de desastres, control de vectores) y los programas de inmunizaciones. Este tipo de servicios se
caracteriza por no generar rivalidad en el consumo, es decir, su cantidad disponible no se agota cuando lo consume un
individuo o grupo de individuos; no son exclusivos, por cuanto su consumo no excluye que otras personas tambin lo consuman
y finalmente, generan externalidades, por cuanto la prestacin del servicio genera un beneficio no slo para quien lo recibe,
sino que es extensible a la comunidad en su conjunto.
TABLA
2.1
TABLA 2.1: FINANCIAMIENTO EN SALUD SEGN FUENTES Y AGENTES 2000-2009 1/
FUENTES 2000 2005 2007 2008 2009 2000 2005 2007 2008 2009
% DEL PBI ESTRUCTURA PORCENTUAL
HOGARES 2.1% 1.6% 1.7% 1.8% 1.9% 38% 34% 37% 35% 38%
GASTO DE BOLSILLO 2.0% 1.6% 1.7% 1.8% 1.9%

37% 33% 36% 35% 37%
PAGO DE PRIMAS 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 1% 1% 1% 1% 1%
TESORO PBLICO 1.3% 1.4% 1.3% 1.7% 1.5% 24% 31% 28% 33% 30%
EMPLEADORES 1.9% 1.4% 1.4% 1.4% 1.5% 35% 31% 31% 28% 29%
OTROS 0.2% 0.2% 0.2% 0.2% 0.2% 4% 5% 4% 3% 3%
TOTAL 5.4% 4.7% 4.6% 5.1% 5.1% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
MEMO:
HOGARES POBRES 0.3% 0.3% 0.2% 0.2% 0.2% 6.4% 5.5% 3.8% 3.2% 3.2%
1/ LAS CIFRAS DEL 2000 Y 2005 FUERON TOMADAS DE LAS CUENTAS NACIONALES DE SALUD 1995-2005, MINSA (2008). PARA LOS OTROS PERIODOS SE HICIERON ESTIMACIONES SOBRE LA INFORMACIN REPORTADA POR LA
ENAHO-INEI, SIAF Y ESSALUD

TABLA
2.2
TABLA 2.2: RECURSOS MANCOMUNADOS SEGN AGENTES FINANCIEROS 2000-2009
1/

AGENTES 2000 2005 2007 2008 2009 2000 2005 2007 2008 2009
% DEL PBI ESTRUCTURA PORCENTUAL
GOBIERNO 1.3% 1.4% 1.3% 1.7%, 1.5% 39.7% 42.8% 41.8% 49.6% 44.2%
SIS n.d. 0.1% 0.1% 0.1% 0.1% n.d. 3.1% 3.1% 3.5% 3.5%
GOBIERNO REGIONAL n.d. 0.6% 0.5% 0.9% 0.7% n.d. 16.8% 14.5% 26.8% 19.1%
GOBIERNO NACIONAL 1.3% 0.8% 0.8% 0.7% 0.7% 39.7% 23.0% 24.2% 19.4% 21.6%

FONDOS DE SEGURO
2/
2.0% 1.9% 1.8% 1.7% 1.9% 60.3% 57.2% 58.2% 50.4% 55.8%
SEGURIDAD SOCIAL 1.7% 1.5% 1.5% 1.4% 1.6% 50.7% 45.6% 47.4% 40.9% 46.0%
PRIVADOS 0.3% 0.4% 0.3% 0.3% 0.3% 9.6% 11.6% 10.8% 9.4% 9.8%
TOTAL 3.3% 3.3% 3.1% 3.4% 3.4% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
1/ LAS CIFRAS DEL 2000 Y 2005 FUERON TOMADAS DE LAS CUENTAS NACIONALES DE SALUD 1995-2005, MINSA (2008). PARA LOS OTROS PERIODOS SE HICIERON ESTIMACIONES SOBRE LA INFORMACIN REPORTADA POR LA
ENAHO-INEI, SIAF, ESSALUD, SEPS Y SBS
2/ INCLUYE LA ADMINISTRACIN DE FONDOS DE SEGUROS E INGRESOS FINANCIEROS
De otro lado, la sub funcin de MANCOMUNACIN DE FONDOSest referida a la acumulacin y
gestin de los recursos por parte de los diferentes agentes que administran los recursos
financieros recaudados (Gobierno Nacional y Regional, SIS, EsSalud, Seguros privados) para
cubrir las necesidades de financiamiento en salud de sus respectivas poblaciones
beneficiariasconforme a los planes de beneficios correspondientes.
Cabe sealar, que esta subfuncin involucra aspectos relacionados (a) a los mecanismos de
asignacin de los recursos recaudados a los agentes encargados de administrar dichos recursos,
(b) a la modalidad de mancomunacin de los recursos entre los miembros del pool (subsidios
cruzados entre grupos con diferentes riesgos de salud o nivel de ingresos) para garantizar un
balance adecuado entre las necesidades y disponibilidad de recursos y (c) a la modalidad de
mancomunacin de riesgos entre los diferentes administradores de recursos para prevenir
problemas de seleccin adversa.
En la tabla 2.3 se muestra que en el Per, la totalidad de recursos que son asignados a los
agentes financieros o administradores de recursos equivale al 3,4% del PBI, representando este
nivel el 62% del total del financiamiento dela salud en el 2009, nivel similar al registrado en el
2000. Cabe sealar, que el 44% de los recursos mancomunados son recaudados a travs de
mecanismos compulsivo basados en impuestos y canalizados al sistema de salud a travs del
Gobierno Nacional o Regional (bajo esquema de subsidio a la oferta) y por el SIS (bajo
esquemas de subsidio a la demanda). La diferencia de los recursos mancomunados son
recaudados mediante mecanismos compulsivo (basados en contribuciones de los empleadores)
o voluntarios y son canalizadosal sistema a travs de Instituciones Administradoras de Fondos
de Aseguramiento, ya sea de la Seguridad Social o de empresas privadas de seguros.
Es importante resaltar, que la evidencia internacional (Wagstaff,1999; OMS, 2003) muestra que
el financiamiento de la salud a travs de agentes que administran mancomunadamente los
recursos recaudados (basados en impuestos o contribuciones a la Seguridad Social) constituye
la forma ms equitativa y eficiente de distribuir la carga financiera de la salud entre toda la
poblacin, frente a los mecanismos de financiacin basados en el gasto de bolsillo o
contribuciones voluntarias a un fondo privado de seguros.
Ello es as, debido a que,el financiamiento directo a travs del gasto de bolillo no permite
independizar el momento de la contribucin del momento de la ocurrencia del evento de
enfermedad, lo cual constituye una barrera econmica al acceso de los servicios y hace
vulnerable a la poblacin frente a los riesgos de empobrecimiento debido a la ausencia de
mecanismos de solidaridad.Por su parte, basar el financiamiento slo en mecanismo
contributivos voluntarios es poco recomendable debido al limitado tamao del pool que se
genera y por los problemas de seleccin adversa que caracteriza a este tipo de mecanismo
financiero.
No obstante lo anterior, el pas cuenta con una estructura de financiamiento diversificada con
un peso importante del gasto de bolsillo en total del financiamiento de la salud. Esta estructura
responde fundamentalmente a problemas de capacidad de recaudacin del Estado, que se
refleja en altos niveles de evasin de impuestos, elevados ndices de morosidad a la Seguridad
Social, elevados niveles de empleo informal o por la existencia de condiciones de
asalariamiento informal dentro del segmento dependiente, aspectos que generan
inflexibilidades a elevar los recursos para canalizarlos al sistema de salud a travs de
mecanismos compulsivos de contribucin.
Al respecto, cabe sealar que al 2010 el ndice de evasin tributaria del IGV ascendi a 38% de
la base gravable mientras que la presin tributaria representaba slo el 14.9% del PBI. Por otro
lado, las estadsticas de EsSalud mostraron que la tasa de morosidad superaba el 10% de la
recaudacin anual, proyectando a esa fecha una deuda acumulada de aproximadamente NS/ 2
000 millones (equivalente al 40% de la recaudacin anual) y que existe aproximadamente un
milln de empleados que laboran en empresas medianas y grandes sin contratos.
Finalmente, la sub funcin de COMPRA ESTRATGICA est referida a a los mecanismos de asignacin
de los fondos mancomunados a los prestadores para garantizar la provisin de servicios a sus
afiliados conforme a sus respectivos planes de beneficios. Cabe sealar, que esta sub funcin
involucra aspectos relacionadosa la definicin de la modalidad de pago y la remuneracin de los
agentes financieros a los prestadores de servicios de salud. En el caso del agente financiero del
Estado, el SIS reembolsa retrospectivamente a los prestadores pblicos de salud sobre la base
de la tarifa; mientras que la Seguridad Social emplea mecanismos de pagos ms sofisticados,
basados en esquemas capitados o de presupuesto global, segn el nivel de complejidad de los
servicios de salud. El mecanismo de pago es un importante instrumento de gestin de riesgos
que tiene implicancias sobre la eficiencia en el uso de los recursos en el sistema de salud.
Dentro de este marco de anlisis, la disponibilidad de recursos es una condicin necesaria pero
no suficiente para lograr un buen desempeo, sino tambin, va a estar condicionado a la forma
como se gestione u organice el flujo de financiamiento entre las diferentes sub funciones y la
forma como se gestione el flujo de beneficios entre el sistema y la poblacin usuaria de los
servicios.

2.2 CRITERIOS Y PARMETROS DE DESEMPEO

La complejidad del sistema de financiamiento y la multiplicidad de arreglos y actores
involucrados imponen cierta dificultad para realizar el seguimiento y evaluacin de su
desempeo. En este contexto, el desempeo del sistema de financiamiento se va a medir en el
presente estudio de acuerdo a su contribucin al cumplimiento de los objetivos del sistema de
salud en el Per. Dichos objetivos han sido extrados de un conjunto ms amplio de objetivos
del sistema de salud, descritos en el reporte anual de la Organizacin Mundial de la Salud del
ao 2000, seleccionado aquellos que son afectados o influenciados por las polticas de
financiamiento.
De manera concreta, los objetivos de poltica que han sido utilizados como criterios de
evaluacin del desempeo del sistema de financiamiento en el Per se clasifican en dos tipos. El
primero, compuesto por aquellos objetivos de la poltica de financiamiento que son
coincidentes con los objetivos del sistema de salud, de acuerdo a la clasificacin elaborada por
la OMS (ver grfico 2.2), como es el de PROTECCIN FINANCIERA. Por otro lado, el segundo grupo
est compuesto por aquellos objetivos de poltica que son instrumentales para la consecucin
de los objetivos del sistema de salud, tales como el de EQUIDAD EN LA DISTRIBUCIN DE LOS RECURSOS,
EQUIDAD EN LA UTILIZACIN DE LOS SERVICIOS y el de EFICIENCIA EN EL USO DE LOS RECURSOS.

FIGURA
2.2
FIGURA 2.2:VNCULOS ENTRE LAS FUNCIONES DE FINANCIAMIENTO Y LOS OBJETIVOS DEL
SISTEMA

Finalmente, se incluy un criterio adicional relacionado a LA SUFICIENCIA Y SOSTENIBILIDAD DE LOS
RECURSOS. Si bien, este ltimo criterio no constituye un objetivo de poltica, por el contrario,
representa una restriccin presupuestaria que no es estrictamente controlable por los agentes
K
U
T
Z
I
N

(
2
0
0
8
)

R
e
c
t
o
r
a
Provisin de servicios
Calidad
Generacin de
recursos
Equidad en el uso
y distribucin de
recursos
Eficiencia
Transparencia y
rendicin de cuentas
Estado y equidad en
salud
Capacidad de
respuesta
Proteccin
financiera
Movilizacin de
recursos
Mancomunacin de
fondos
Compra
estratgica
Sistema de
financiamiento en
salud
Funciones del
sistema de salud
Objetivos intermedios de la
poltica de financiamiento
Objetivos del
sistema de salud
del sistema, su inclusin responde a su influencia directa en la consecucin de los objetivos de
poltica y por los riesgos de generar trade-off entre dichos objetivos en entornos restrictivos
3
.
CRITERIO 1: MOVILIZAR RECURSOS SUFICIENTES Y SOSTENIBLE
En ausencia de un parmetro o meta de referencia, el sistema de financiamiento de la salud
tendra un buen desempeo conforme a este criterio, si satisface dos condiciones. La primera
es que durante el periodo de anlisis, el nivel de financiamiento en salud se haya incrementado
(como % del PBI), principalmente de los recursos mancomunados. Asimismo, se lograraun
buen desempeo si durante el periodo de referencia se reduce la brecha de financiamiento de
una manera sostenible, es decir, sin afectar la posicin fiscal de la economa

TABLA
2.3
TABLA 2.3:CRIETRIOS Y PARMETROS DE DESEMPEO

CRITERIO 2: PROTECCIN FINANCIERA
El desempeo en el cumplimiento de este objetivo est relacionado a la capacidad del sistema
de financiamiento para proteger financieramente a la poblacin frente a los riesgos financieros
asociados a eventos de enfermedad, es decir, evitar que las familias se empobrezcan (o

3
Otros objetivos de poltica relevantes, como son el mejorar la eficiencia en la administracin del sistema de financiamiento de
la salud y el mejorar la transparencia y la rendicin de cuentas a la poblacin respecto del financiamiento de la salud, no sern
materia de anlisis del presente documento por no disponer de informacin que sustente resultados robustos.

DIMENSIN DE EVALUACIN PARMETROS
Movilizacin de recursos
Reducir la brecha de financiamiento de manera
sostenible
Proteccin financiera Disminucin del riesgo de empobrecimiento de la
poblacin por uso de los servicios de salud
Equidad en la distribucin de los
recursos
Equidad en la utilizacin (Equidad
horizontal)
Mejora en la asignacin de recursos hacia las regiones
con mayores necesidades
Incremento relativo del uso de los servicios por parte
de la poblacin con mayores necesidades de atencin
Eficiencia Mejora en la efectividad del financiamiento
1
2
3a
4
3b
agudicen su condicin de pobreza) por hacer uso de los servicios de salud o que se vean
forzados a elegir entre su salud y bienestar econmico.
Los riesgos de empobrecimientos sern menores cuanto mayor sea la capacidad del sistema
paraextender tanto, la cobertura poblacional a modalidades de financiamiento basados en el
subsidio pblico o el aseguramiento (a travs de contribuciones a la Seguridad Social por parte
de los empleadores o pago voluntario de primas a los seguros de salud), as como, ampliar la
cobertura de beneficios o prestaciones a la que tiene derecho esta poblacin. Ello, tendera a
aliviar la carga financiera de los hogares reduciendo el peso (absoluto y relativo) del gasto de
bolsillo en la estructura del financiamiento.
CRITERIO 3A: EQUIDAD EN LA DISTRIBUCIN DE LOS RECURSOS
de financiamiento para asignar los recursos en salud hacia las regiones con mayores
necesidades financieras.En este sentido, el sistema de financiamiento tendra un buen
desempeo de acuerdo a este criterio, si la asignacin de recursos es progresiva a los niveles de
necesidad financiera de las regiones y/o si el grado de progresividad ha experimentado una
mejora durante el periodo bajo anlisis.
En el presente estudio se est utilizando un enfoque comprehensivo delconcepto de necesidad
financiera, contemplando ste no slo aspectos relacionados a las NECESIDADES DE ATENCIN en
salud individual de la regin (morbilidad, mortalidad), sino tambin a los aspectos relacionados
a los RIESGOS SOCIALES que influyen sobre la demanda de servicios de salud, a la BRECHA DE
CAPACIDAD RESOLUTIVA y gerencial y los COSTOS REGIONALES de atencin en salud individual y de
transporte a los establecimientos de salud
4
.
CRITERIO 3B: EQUIDAD EN LA UTILIZACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
de financiamiento para vincular el acceso a los servicios a las necesidades de salud de la
poblacin y no a la capacidad de pago. En este marco, existir equidad en la utilizacin de los
servicios si se observa que no existen diferencias significativas en la tasa de utilizacin de los
servicios de salud entre grupos poblacionales con nivel socioeconmico dismil. De manera
alternativa, el sistema de financiamiento tendra un buen desempeo en trminos de equidad
en el uso de los servicios de salud, si se observa que ante similar necesidad de atencin en

4
Al respecto revisar Mooney, G., et al. (2004) el cual explica los fundamentos de una frmula de asignacin de recursos
basados en la capacidad de beneficiar a la poblacin y el MESH (por las siglas en ingls de Management Economic Social Human
Infrastructure)

salud, existe igualdad de oportunidad de acceder o utilizar los servicios de salud (EQUIDAD
HORIZONTAL)
CRITERIO 4: EFICIENCIA EN EL USO DE LOS RECURSOS
de financiamiento de hacer un uso eficiente de los recursos, es decir, aplicar procedimientos
costos efectivos con el menor uso de factores productivos (eficiencia tcnica) o producir
mayores resultados sanitarios con los recursos disponibles (eficiencia asignativa). Cabe sealar,
que alcanzar este objetivo no slo depende de los incentivos financieros que se establezcan,
sino tambin a otras medidas de polticas relacionadas a otras funciones del sistema, como la
prestacin de servicios, la generacin de recursos productivos en salud y la rectora.

2.3 ROL DEL DISEO INSTITUCIONAL Y LA PRCTICA ORGANIZACIONAL

La cobertura universal es un proceso que tiene mltiples DIMENSIONESy que involucra a diversos
ACTORES, siendo la poltica de financiamiento en salud un eje importante de reforma para
alcanzar este objetivo (ver Figura 2.3). Sin embargo, sta, por si sola, no es suficiente para
lograr la cobertura universal, requiriendo que este proceso sea abordado desde una
perspectiva integral y sistmica, es decir:
Considerando las dimensiones de regulacin, financiera, prestacional y de gestin de este
proceso, y

Garantizando consistencia de poltica entre estos ejes. Lo anterior implica asegurar que los
probables cambios de poltica que se introduzcan, en trminos de procesos e incentivos, en
cada uno de estos ejes de reforma se encuentren sincronizados y alineados para elevar la
cobertura poblacional y prestacional de una manera equitativa y eficiente.

Al respecto, cabe sealar que no basta que toda la poblacin se encuentre afiliada a un rgimen
de aseguramiento para que todos, principalmente los segmentos ms vulnerables, tengan
acceso los servicios de salud y se encuentren protegidos financieramente. Si el Estado no es
capaz de movilizar, de manera sostenible y predecible, recursos suficientes para cubrir
financieramente las demandas de los servicios contemplados en el plan de beneficios a la
poblacin asegurada y de los nuevos que se afilien en el rgimen subsidiado y semicontributivo,
por ejemplo, se producira un descalce entre los recursos disponibles y el volumen de afiliados
que afectara negativamente el proceso de convergencia hacia la cobertura universal.
As, el riesgo de INCONSISTENCIA ENTRE LA POLTICA DE FINANCIAMIENTO Y LA POLTICA DE ASEGURAMIENTO no
slo dilatara el periodo de convergencia, sino tambin creara incentivos al prestador pblico
para racionalizar la demanda a travs de cobros al usuario, elevando los tiempos de espera o
reduciendo la cobertura de beneficios de la poblacin asegurada, lo cual tendera a agravar las
inequidades en el acceso y las desigualdades en el estado de salud de la poblacin.

FIGURA
2.3
FIGURA 2.3: LA CONVERGENCIA HACIA LA COBERTURA UNIVERSAL

Por otro lado, an teniendo el Estado los recursos financieros para cubrir la demanda de
servicios de la poblacin afiliada al rgimen subsidiado y semicontributivo, el proceso de
convergencia hacia la cobertura universal se vera afectada si las redes de prestadores pblicos
no adecuan su cartera de servicios para ofrecer las prestaciones contempladas en el plan de
beneficios, tanto en el nivel primario como en el nivel hospitalario.
Ello, puede ocurrir por problemas asociados a la gestin de inversiones, a problemas de escasez
de recursos humanos, falta de incentivos para redistribuir los profesionales de salud en las
zonas deficitarias, principalmente rurales, o la forma como se intermedian los subsidios para el
financiamiento de la salud de la poblacin ms vulnerable (mecanismos de asignacin basados

GOBIERNO CENTRAL:
MINSA
RECTORA
PROPIETARIO SERVICIOS:
GOBIERNO REGIONAL
GOBERNANZA
REGLAS DE FINANCIAMIENTO
Y ASEGURAMIENTO
RECURSOS/ MANCOMUNACIN/ COMPRAS
FACTORES DE PRODUCCIN
USUARIOS
DESCENTRALIZACIN / EVOLUCIN
HACIA UN AGENTE COMPRADOR
S
E
P
A
R
A
C
I
N

D
E

F
U
N
C
I
O
N
E
S

F
I
N
A
N
C
I
A
D
O
R
-

P
R
E
S
T
A
D
O
R

PROTECCIN
FINANCIERA
GESTIN DE LA
PRESTACIN DE
SERVICIOS
PRESIONES DE
MERCADO
I
N
C
E
N
T
I
V
O
S

P
E
A
S

F
U
E
N
T
E
:

P
R
E
K
E
R
,

E
T

A
L

(
2
0
0
5
)

en subsidios a la demanda o subsidio a la oferta, por ejemplo). El riesgo de INCONSISTENCIA ENTRE
EL FINANCIAMIENTO Y LA GESTIN DE SERVICIOS, podra no slo limitar la cobertura prestacional a la
poblacin asegurada sino tambin generar ineficiencia en la asignacin de recursos, si es no
existe correspondencia entre el nivel del financiamiento y la productividad del gasto esperada
en cada regin.
Ms an, se puede haber eliminado las barreras econmicas al acceso y se puede haber
mejorado la capacidad resolutiva de los establecimientos pblicos de salud para ofrecer los
servicios y prestaciones contenidas en el plan de beneficios; sin embargo, si no existe un
alineamiento entre la organizacin de servicios y los incentivos econmicos al prestador, se
podra generar distorsiones en perjuicio de la calidad de la cobertura al usuarios. Por ejemplo,
la introduccin de mecanismos de pagos diferenciados segn niveles de complejidad en el sub
sector pblico, podran generar incentivos para un mejor ordenamiento del ingreso de los
usuarios al sistema de salud a travs de los establecimientos del primer nivel y una mayor
eficiencia en el uso de los recursos. No obstante, si ello no va acompaado de un adecuado
sistema de referencia y contra-referencia, podra generarse incentivos a retener pacientes en
niveles de menor nivel de complejidad, afectando la calidad de la atencin del usuario
5

(INCONSISTENCIA ENTRE LA POLTICA DE PAGOS Y LA ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS).
El caso contrario tambin es aplicable. Si no se establecen incentivos diferenciados a los
prestadores, como sucede en el subsector pblico, los sistemas de referencias que se implanten
pueden ser no efectivos para evitar que los pacientes vayan a atenderse directamente a los
hospitales y generar una mayor eficiencia en el uso de los recursos disponibles.
Finalmente, un aspecto clave en el proceso de convergencia hacia la cobertura universal es el
rol de las instituciones. De no existir una clara definicin y separacin de funciones entre los
diferentes actores institucionales, como los prestadores (encargados de la PRODUCCIN DE
SERVICIOS), los agentes de financiamiento (ejerciendo las FUNCIONES DE COMPRA de servicios para
orientar las decisiones de produccin y de TRANSFERENCIA DE RIESGOS para incentivar el uso
eficiente de los recursos), los Gobiernos Regionales (encargados de la ORGANIZACIN DE LOS
SERVICIOS en su jurisdiccin) y el Ministerio de Salud (encargado de la RECTORA Y REGULACIN DEL
SISTEMA), los riesgos de conflictos de intereses, intervenciones desarticuladas y de inconsistencia
de poltica son altos, pudiendo generar efectos perversos sobre la capacidad del sistema para
mejorar las condiciones de acceso a los servicios de salud y elevar la proteccin financiera de la
poblacin.

5
En Tailandia se implementaron polticas de ordenamiento del ingreso de los pacientes al sistema, incentivando el ingreso a
travs de los establecimientos del primer nivel. Sin embargo, los pagos a los prestadores incentivaron a que los pacientes con
afecciones cardiacas, en muchos casos, no fueran derivadas para su atencin en el nivel hospitalario (S. Pitayarangsarit, et.al
2008)
Lo expuesto anteriormente pone de evidencia la importancia de un buen diseo institucional,
es decir, contar con reglas adecuadas y transparentes, que exista consistencia entre las
polticas, as como la existencia de capacidades organizacionales para implementar dichas
reglas y supervisar su cumplimiento. Ello garantizara la expansin progresiva y sostenible de los
derechos de salud de la poblacin, elevando la credibilidad y la capacidad de respuesta del
sistema de salud
6
.

2.4 SISTEMA DE INDICADORES DE DESEMPEO

En este acpite se recoge y se revisa la informacin disponible que permita analizar el
desempeo del sistema de financiamiento conforme las 4 dimensiones definidas en el acpite
anterior (movilizacin de recursos, proteccin financiera, equidad en el uso de los servicios y la
distribucin de recursos y la eficiencia en el uso de los recursos financieros). En la tabla 2.4 se
presenta una propuesta de operacionalizar los parmetros de evaluacin a travs de 9
indicadores de desempeo, que son susceptibles de ser cuantificados, monitorizados y
evaluados en el tiempo
7
.
Cabe sealar que para la seleccin de estos indicadores se han utilizado tres criterios
principales: (a) que existaDISPONIBILIDAD de informacin para mediciones futuras, (b) que sean
RELEVANTES, es decir que se encuentren vinculados a los objetivos de la poltica de financiamiento y (c)
que sean CONTROLABLESpor el sector, es decir, que su nivel sean susceptibles de ser modificadas como
consecuencia de decisiones de polticas del sector.
La ficha tcnica correspondiente a cada uno de los 9 indicadores que forman parte delsistema
de medicin del desempeo del sistema de financiamiento de la salud es presentada a
continuacin. Esta ficha tcnica es de de utilidad para futuras mediciones y seguimiento de los
indicadores, detallndose en cada una de ellas la siguiente informacin: (1) la definicin operativa
del indicador, (2) la metodologa de clculo y frmula respectiva, (3) la justificacin del indicador o
relacin con el desempeo, (4) el alcance de la medicin, si es nacional/ regional o sectorial/sub
sectorial, (5) una orientacin para interpretar los resultados, (6) la fuente de informacin y (7) la
frecuencia de medicin recomendable

6
El financiamiento es calificado como un recurso de uso comn (common pool resources), debido a sus caractersticas de
sustractibilidad o rivalidad en el consumo y altos costos de exclusin. En tal sentido, es clave que exista un buen diseo
institucional y buenas prcticas organizacionales para evitar una desacumulacin de los derechos en salud (tragedia de los
comunes). Al respecto, ver Ostrom (2011)
7
Cun suficiente y robusto pueden ser las conclusiones sobre el desempeo del sistema de financiamiento de la salud en el Per
que se infiera a partir de este sistema simple de indicadores, es un tema que se analizar en el acpite 3.

TABLA
2.4
TABLA 2.4:RESUMEN DE INDICADORES DE DESEMPEO

3a 3b 3b

DIMENSIN INDICADORES
MBITO DE
EVALUACIN

MOVILIZACIN DE RECURSOS
1.1 INDICADOR DE APROPIACIN DEL ESPACIO FISCAL SUB SECTOR PBLICO
1.2 INDICADOR DE NIVEL DE RECURSOS MANCOMUNADOS SECTORIAL

PROTECCIN FINANCIERA
2.1 COBERTURA EFECTIVA DE LOS AFILIADOS AL SIS SUB SECTOR PBLICO
2.2 COBERTURA FINANCIERA DE LA POBLACIN POBRE SUB SECTOR PBLICO
2.3 EXPOSICIN A GASTOS CATASTRFICOS EN SALUD SECTORIAL
EQUIDAD EN LA DISTRIBUCIN 3.1 NDICE DE PROGRESIVIDAD EN LA ASIGNACIN DE RECURSOS SUB SECTOR PBLICO

EQUIDAD EN EL USO DE LOS SERVICIOS
DE SALUD
3.2 TASA DE USO DE SERVICIOS SEGN GRUPOS SOCIOECONMICOS SECTORIAL
3.3 TASA DE UTILIZACIN SEGN NECESIDADES DE ATENCIN SECTORIAL
EFICIENCIA EN EL USO DE LOS
RECURSOS
4.1 EFECTIVIDAD DEL FINANCIAMIENTO SUB-SECTOR PBLICO
1
4
2
3b
19

2.4.1 INDICADORES DE MOVILIZACIN DE RECURSOS

TABLA
2.5
TABLA 2.5:INDICADOR 1.1 APROPIACIN DEL ESPACIO FISCAL

Dimensin Movilizacin de recursos
Indicador
operativo
Porcentaje del espacio fiscal en salud que es destinado al financiamiento de las
actividades de salud del sub sector pblico
Alcance Nacional
Aplicacin Sub sector pblico
Definicin
Es una medida resumen del ESFUERZO de las autoridades de salud para movilizar
recursos para el financiamiento de las actividades de salud del sub sector pblico.
Asimismo, este indicador constituye una medida ms realista de la SUFICIENCIA Y
SOSTENIBILIDAD DE RECURSOS para el sub sector pblico, por cuanto expresa la cobertura
de financiamiento en trminos del margen presupuestal existente para el subsector
(espacio fiscal) y no respecto a los requerimientos financieros.

Si los recursos disponibles para el sub sector representa el 40% de los
requerimientos de recursos, ello no implica un mal desempeo en trminos de
movilizar recursos suficientes para cerrar la brecha de financiamiento. Ello es as,
debido a que este resultados es producto de dos elementos:

1. El techo presupuestal, determinado por el porcentaje del financiamiento
rquerido que es susceptible de ser cubierto por el espacio fiscal en salud (por
ejemplo 50%) y que no es controlable por el sub sector.
2. La apropiacin del espacio fiscal en salud por parte del sub sector pblico.

Si las autoridades de salud son exitoso en apropiase la totalidad del techo
presupuestal, entonces el desempeo del sector sera favorable pese a no contar
con los recursos necesarios para cubrir sus requerimientos de financiamiento.
Metodologa de
clculo
Para la estimacin del indicador se requiere cuantificar:
1. La variacin acumulada de los recursos ordinarios y destinados para el
financiamiento de las activiades de salud del sub sector pblico durante un
period determinado (expresado como % del PBI) = E F
SP

T

2. El espacio fiscal en salud acumulado durante un periodo determinado
(expresado como % del PBI) = EEF
T
. El espacio fiscal en salud representa el
margen presupuestal generado por un mayor crecimiento econmico y una
mejor eficiencia en la administracin tributaria (ver USAID, 2010)
Frmula
E F
SP
T
EEF T
100
Unidad
El indicador es expresado como valor nmerico superior a 0, pudiendo exceder al
valor 100. En este caso, se estara canalizando recursos al sub sector salud por
encima del espacio fiscal en salud.
Interpretacin
Una disminucin (elevacin) del nivel del indicador implica deterioro (mejora) en la
capacidad de movilizar recursos suficientes y sostenibles para el sub sector pblico.
Fuente
MEF-SIAF, Estadsticas del BCR y la SUNAT
Frecuencia
Recoleccin anual de la informacin

TABLA
2.6
TABLA 2.6:INDICADOR 1.2NIVEL DE RECURSOS MANCOMUNADOS

Dimensin Movilizacin de recursos
Indicador
operativo
Total de recursos disponible para el financiamiento de las actividades del sector
salud a travs de subsidios pblicos o mecanismos de aseguramiento (mandatorio o
voluntario).
Alcance Nacional
Aplicacin Sectorial
Definicin
El indicador es una medida del esfuerzo del sector de movilizar recursos de manera
saludable, es decir, a travs de mecanismos que distribuyen ms equitativamente
la carga financiera entre la poblacin y que contribuyen a elevar la proteccin
financiera de los hogares.
Metodologa de
clculo
Para el clculo del indicador se requiere cuantificar:
1. El total de recursos ordinarios y destinados en salud asignados al Ministerio de
Salud, el SIS y las unidades ejecutoras de los Gobeirnos Regionales para el
financiamiento de la salud individual y colectiva= T
2. El valor del fondo administrado de la Seguridad Social= SS
3. El valor de los fondos administrados por los Seguros Privados= SP
Frmula
+ +
Unidad
El indicador se expresa como:
1. Porcentaje del PBI
2. En soles constantes del 95
3. En soles constantes per cpita
Interpretacin
Mientras ms alto (bajo) sea el indicador, mayor (menor) el esfuerzo de movilizar
recursos al sector de manera saludable y mayor (menor) la capacidad de ampliar
la cobertura de salud, en trminos poblacionales y prestacionales.
Fuente
Cuentas Nacionales de Salud, MEF-SIAF, EsSalud, SBS
Frecuencia

2.4.2 INDICADORES DE PROTECCIN FINANCIERA

TABLA
2.7
TABLA 2.7:INDICADOR 2.1 COBERTURA EFECTIVA DE LOS AFILIADOS SIS

Dimensin Proteccin financiera
Indicador
operativo
Porcentaje de los afiliados SIS que utilizan servicios pblicos de salud y reciben
subsidio total
Alcance Nacional / Regional
Definicin
En condiciones normales, el indicador de cobertura de afiliados al SIS aproxima el
porcentaje de pobres que cuentan con financiamiento pblico para las prestaciones
de salud contempladas en el plan de beneficios vigente. Sin embargo, en
condiciones de restriccin presupuestaria o de racionamiento mplicitos de la
demnada, los afiliados SIS podran verse obligados a realizar pagos informales para
atenderse o ser discriminados por el prestador pblico, reduciendoles la proteccin
financiera. El idicador propuesto refleja la probabilidad que un afiliado SIS reciba
financiamiento completo al momento de atenderse en un establecimiento pblico
de salud.
Metodologa de
clculo
Para la estimacin del indicador se requiere cuantificar:
1. El total de afiliados al SIS que utilizan los servicios pblico de salud en un
periodo determinado = ( A
SIS

T
)
U

periodo determinado y cuyos gastos son cubiertos totalmente mediante el
financiamiento pblico (subsidios) = ( A
SIS

T
)
US

Frmula
(A
SIS
T)
U

( A
SIS
T)
US

100
Unidad
El indicador es expresado como valor nmerico y fluctua entre 0 y 100.
Interpretacin
Una disminucin (elevacin) del nivel del indicador implica deterioro (mejora) en el
grado de proteccin financiera de los afiliados al seguro pblico.
Fuente
INEI-ENAHO
Frecuencia

TABLA
2.8
TABLA 2.8:INDICADOR 2.2 COBERTURA FINANCIERA DE LOS POBRES

Indicador
operativo
1. Porcentaje del gasto en salud individual de los pobres cubierta con
financiamiento pblico
2. Financiamiento en salud individual por afiliado SIS que utiliza los servicios de
salud
Alcance Nacional / Regional
Aplicacin Sub sector pblico (Salud individual)
Definicin
Ambos indicadores aproximan el grado de proteccin financiera de los pobres,
desde la perspectiva de la COBERTURA PRESTACIONAL. De acuerdo a ello, un individuo
pobre o un afiliado al SIS tendr una mayor proteccin financiera cuanto mayor sea
la proporcin de su demanda de servicios de salud que es financiada por el Estado
(primer indicador) o mayor sea la capacidad real del Estado de ampliar los beneficos
prestacionales (segundo indicador).
Metodologa de
clculo
Para la estimacin de los indicadores se requiere cuantificar:
1. El total de recursos ordinarios y destinados que son canalizados para el
financiamiento de las actividades de salud individual del sub sector pblico= F
SI

T

2. El total de gasto de bolsillo en salud de los hogares pobres = GB
SI

T

periodo determinado = ( A
SIS

T
)
U

Frmula
:
F
SI
T
( F
SI
T+GB
SI
T )
100

:
F
SI
T
( A
SIS
T)
U

Unidad
El primer indicador es expresado como valor nmerico y fluctua entre 0 y 100.
El segundo indicador es expresado como valor nmerico superior a 0.
Interpretacin
Una disminucin (elevacin) del nivel de los indicadores implica deterioro (mejora)
en el grado de proteccin financiera de los afiliados al seguro pblico.
Fuente
INEI-ENAHO, MEF-SIAF
Frecuencia

TABLA
2.9
TABLA 2.9:INDICADOR 2.3 EXPOSICIN A GASTOS CATASTRFICOS

Indicador
operativo
ndice de exposicin de los hogares a gastos catastrficos en salud
Alcance Nacional y regional
Aplicacin Sectorial
Definicin
El indicador es una medida resumen del riesgo de empobrecimiento de los hogares
o de agudizacin de su condicin de pobreza por asumir la totalidad de los costos de
atencin de un evento de enfermedad. De acuerdo a la literatura internacional (ver
Baeza, 2006; Gottret, 2008), se considera que un hogar est en riesgo de
empobrecimiento si su gasto de bolsillo en salud excede al 10% del total de su gasto
familiar.

Metodologa de
clculo
El ndice de exposicin de los hogares a gastos catastrficos considera tanto la
incidencia como la intensidad del riesgo de empobrecimiento:
1. INCIDENCIA: Porcentaje de hogares en un pas o una regin cuyo gasto de bolsillo
excede al 10% del gasto familiar (HEADCOUNT)
2. INTENSIDAD: El exceso medio respecto del umbral del 10% (en porcentaje)

Frmula
Incidencia del riesgo x Intensidad del riesgo
Unidad
El ndice de exposicin al riesgo es expresado como valor nmerico y flucta en el
rango de 0 a 1.
Interpretacin
Los valores cercanos a 0 representan bajo porcentaje de hogares con riesgo de
empobrecimiento; mientras que los valores cercanos a 1 indicara un alto porcentaje
de poblacin con riesgo de empobrecimiento.
Una disminucin (elevacin) del nivel del ndice implica mejora (deterioro) en el
grado de exposicin de los hogares a gastos catastrficos o al riesgo de
empobrecimiento.
Fuente
INEHI-ENAHO
Frecuencia

2.4.3 INDICADORES DE EQUIDAD EN LA DISTRIBUCIN DE RECURSOS

TABLA
2.10
TABLA 2.10:INDICADOR 3.1 NDICE DE PROGRESIVIDAD ASIGNATIVA

Dimensin Equidad en la distribucin de recursos
Indicador
operativo
ndice de progresividad de la asignacin de recursos en salud a las regiones (ndice
K)
Definicin
El indicador mide cuan progresivo es la distribucin de los recursos pblicos en salud
a las regiones, es decir, si se est asignando ms a las regiones con mayores
necesidades financieras
Metodologa de
clculo
Se basa en la metodologa de clculo del ndice de Progresividad de Kakwani. Para
ello se requiere estimar:
1. El rea de la curva de concentracin de la DISTRIBUCIN REAL de recursos hacia las
regiones= C
2. El rea de la curva de Lorenz de una DISTRIBUCIN OBJETIVO basado en las
necesidades financieras= G

La distribucin objetivo se basa en una propuesta de asignacin de recursos que
busca:
1. Compensar las diferencias de necesidades de atencin en salud individual que
existen entre las regiones (morbilidad)
2. Compensar las diferencias regionales en los riesgos sociales que influyen sobre
la demanda de servicios de salud
3. Compensar las diferencias de capacidad resolutiva y gerencial que existen entre
las regiones.
4. Compensar las diferencias en los costos regionales de atencin en salud
individual y de transporte a los establecimientos de salud.
(Ver captulo 6 para detalle del clculo de la distribucin objetivo)
Frmula
ndice K= 2 x (C-G)
Unidad
El ndice de progresividad es expresado como valor nmerico y flucta en el rango
de -2 a 1.
Interpretacin
Los valores negativos (positivo) indican que la distribucin de recursos en el sub
sector pblico es regresivo (progresivo), es decir, que los recursos se orientan en
menor (mayor) proporcin a las regiones con mayores necesidades financiera. Una
disminucin (elevacin) del nivel del ndice implica deterioro (mejora) en el grado
de progresividad del sistema de asignacin de recursos.
Fuente
INEHI-ENAHO, INEI-ENDES, MEF-SIAF
Frecuencia

2.4.4 INDICADORES DE EQUIDAD EN LA UTILIZACIN DE SERVICIOS DE SALUD

TABLA
2.11
TABLA 2.11:INDICADOR 3.2 TASA DE USO SEGN NIVEL DE POBREZA

Dimensin Equidad en la utilizacin de servicios de salud
Indicador
operativo
Diferencial en la tasa de utilizacin de servicios de salud entre los segmentos pobres
y no pobres
Aplicacin Sectorial
Definicin
El indicador es una medida del grado de equidad horizontal del sistema de
financiamiento de la salud, mostrando si la capacidad de pago de los hogares
constituye una barrera de acceso para la utilizacin de los servicios de salud en los
segmentos de menores recursos. En condiciones de equidad, se esperara que el
diferencial entre grupos socioeconmicos sea baja o nula.
Metodologa de
clculo
Para cada grupo socioeconmico se calcula el porcentaje de sus respectivas
poblaciones que utiliza:
1. Los servicios de consulta externa: TU
C

2. Los servicios de hospitalizacin: TU
H

Frmula
(TU
C
)
Pobres
(TU
C
)
No pobres
,
(TU
H
)
Pobres
(TU
H
)
No pobres

Unidad
El indicador es expresado como valor nmerico positivo
Interpretacin
Los valores menores a 1 indican que no hay equidad en la utilizacin de los servicios,
puesto que los segmentos pobres hacen un menor uso relativo de los servicios
respecto a los no pobres. Una disminucin (elevacin) del indicador sugiere un
deterioro (mejora) en laas condiciones de equidad.
Fuente
INEHI-ENAHO
Frecuencia

TABLA
2.12
TABLA 2.12:INDICADOR 3.3 TASA DE USO SEGN NECESIDAD

Dimensin Equidad en la utilizacin de servicios de salud
Indicador
operativo
Diferencial en la tasa de utilizacin de servicios de salud entre las regiones con
mayor necesidad de salud
Aplicacin Sectorial
Definicin
El indicador es una medida del grado de equidad horizontal del sistema de
financiamiento de la salud, mostrando si las diferencias de necesidades de salud
influye o no sobre el nivel de utilizacin de los servicios de salud . En condiciones de
equidad, se esperara que exista una mayor tasa de utilizacin en las regiones con
mayor necesidad de salud.
Metodologa de
clculo
Clasificar a las regiones segn el grado de necesidades de salud, basado en los
niveles de mortalidad infantil, la desnutricin crnica, entre otros resultados
sanitarios. Para cada tipo de regiones se calcula el porcentaje de sus respectivas
poblaciones que utiliza:
1. Los servicios de consulta externa: TU
C

2. Los servicios de hospitalizacin: TU
H

Frmula
(TU
C
)
Mayor necesidad
(TU
C
)
Menor necesidad
,
(TU
H
)
Mayor necesidad
(TU
H
)
Menor ncesidad

Unidad
El indicador es expresado como valor nmerico positivo
Interpretacin
Los valores menores a 1 indican que no hay equidad en la utilizacin de los servicios,
puesto que los segmentos con mayores necesidad de salud hacen un menor uso
relativo de los servicios respecto a las regiones ms necesitadas. Una disminucin
(elevacin) del indicador sugiere un deterioro (mejora) en las condiciones de
equidad.
Fuente
INEHI-ENAHO
Frecuencia

2.4.5 INDICADORES DE EFICIENCIA EN EL USO DE LOS RECURSOS

TABLA
2.13
TABLA 2.13:INDICADOR 4.1 EFECTIVIDAD DEL FINANCIAMIENTO

Dimensin Eficiencia en el uso de los recursos
Indicador
operativo
1. Aumento de la esperanza de vida por mayor productividad de los factores (en
aos de vida ganados)
2. Nmero de muertes de nios evitadas por mayor productividad de los factores
(x 1000)
3. Reduccin de la tasa de desnutricin por mayor productividad de los factores
(en pp)
Aplicacin Sectorial
Definicin
En el campo de la salud, la efectividad del financiamiento se refiere al estado de
salud de la poblacin (o cualquier resultado sanitario) que se alcance en un periodo,
dado el volumen de financiamiento asignado y las condiciones institucionales,
polticas y de recursos fsicos existentes. Los cambios en la efectividad del
financiamiento entre dos periodos, puede atribuirse (a) a una variacin en la
intensidad de los factores, (b) por una variacin en los factores productivas y (c) a
cambios en los determinates. El efecto que se est midiendo son los cambios
atribuibles estrictamente a variaciones en la productividad de los factores (a y b).
Metodologa de
clculo
Ver captulo 3 para detalle de la metodologa de clculo
Frmula
Ver captulo 3 para detalle de la frmula
Unidad
El indicador es expresado como valor nmerico:
1. En aos de vidas ganado
2. En muerte de nios evitados
3. En cambios en la tasa de desnutricin crnica
Interpretacin
Mientras ms alto (bajo) sea el indicador de referencia en valores absolutos, mayor
(menor) ser los cambios en la productividad de los factores que conduzca a
mejorar (deteriorar) los resultados sanitarios.
Fuente
INEHI-ENAHO, INEI-ENDES, MINSA, MEF-SIAF
Frecuencia

3 CAMBIOS EN EL DESEMPEO: 2000-2009
3.1 EL CONTEXTO
3.1.1EL CONTEXTO ECONMICO Y SOCIAL

Las condiciones econmicas y sociales fueron favorables para el pas a lo largo del periodo
2000-2009; no obstante, se observa dos sub periodos claramente diferenciados, en trminos de
dinamismo econmico. En el primer sub periodo, que abraca los aos 2000 al 2004, la
economa se expandi a un ritmo menor al experimentado durante el segundo quinquenio: El
PBI creci a una tasa anual de 2,4% frente al crecimiento de 4,4% anual registrado durante el
periodo 2005-2009 (ver figura 3.1).
La aceleracin del crecimiento durante el segundo quinquenio, se reflej favorablemente en los
indicadores de pobreza, empleo y de recaudacin. As, en dicho sub periodo la tasa de pobreza
disminuy en 8puntos porcentuales (p.p.), alcanzando un nivel medio de 34%. De igual
manera, la PEA ocupada formal creci en 15 p.p. frente a los niveles registrado durante el
periodo 2000-2004 y la presin tributaria se increment en 2,3 puntos del PBI, alcanzando un
nivel medio de 15,1% del PBI en el segundo quinquenio. Esta evolucin de la recaudacin
tributaria es consistente con la disminucin de la evasin, resaltando la disminucin promedio
de 8 p.p. en la tasa de evasin del IGV.
Cmo influy la mejora en las condiciones econmicas sobre las finanzas pblicas del sector
salud? Al respecto cabe destacar que el espacio fiscal en salud se incremento de 0,2 puntos del
PBI en el sub periodo 2000-2004 a 0,5 puntos del PBI en el sub periodo 2005-2009, como
consecuencia del mayor ritmo de crecimiento y la mejora en la administracin tributaria. Sobre
el particular, cabe precisar, que el espacio fiscal en salud se refiere al margen presupuestal para
canalizar recursos al sector sin afectar la posicin fiscal del pas (USAID, 2010).
En este sentido, los resultados sobre el espacio fiscal sugieren que los recursos potenciales para
el financiamiento de las actividades de salud del sub sector pblico se incrementaron durante el
segundo quinquenio de la dcada anterior; no obstante, ello no implica que este margen hayan
sido de disponibilidad o apropiados por el sector. Esto ltimo habra dependido de la capacidad
de negociacin de las autoridades de salud, la prioridad poltica, la capacidad de ejecucin de
los recursos, entre otros factores. Cun efectivo han sido las autoridades para apropiarse el
espacio fiscal?, es una interrogante que se tratar de responder en el acpite correspondiente
al anlisis del desempeo del sistema de financiamiento de la salud.
29

FIGURA
3.1
FIGURA 3.1:INDICADORES ECONMICOS 2000-2009

15
2005-2009
Cambio PEA formal (en pp)
Crecimiento anual PBI per cpita y pobreza Incremento PEA ocupada
formal (pp)
Espacio fiscal acumulado en salud
(% PBI)
Presin tributaria y evasin IGV
(% del PBI)
15
0,2
0,5
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
2000-2004 2005-2009
42%
34%
2,0%
4,4%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
2000-2004 2005-2009
Tasade pobreza
PBI
48%
40%
12,8%
15,1%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
2000-2004 2005-2009
Presi n tri butari a
Tasa de
evasi nIGV
42%
34%
0,5
0,2
48% 40%
2%
12,8%
15,1%
4,4%
3.1.2 LAS REFORMAS DEL SECTOR SALUD Y LAS DECISIONES DE COBERTURA

Durante el periodo 2000-2009, los diferentes gobiernos continuaron con el largo proceso
emprendido en el pas para alcanzar la cobertura universal (ver figura 3.2), es decir, que toda la
poblacin tenga acceso a los servicios de salud sin generar penurias financiaras por el uso de
estos servicios ni que se vean forzados a optar entre el estado de salud y el bienestar
econmico (proteccin financiera).

FIGURA
3.2
FIGURA 3.2:CRONOLOGA DE LA REFORMA DE SALUD EN EL PER

As, en dicho periodo se han introducido un conjunto de reformas relacionadas al
financiamiento, cimentando algunos fundamentos del universalismo. Entre ellas se puede
mencionar, la creacin del Seguro Integral de Salud (2002) a partir de la fusin del Seguro
1936
1948
1935
1980
1997
1998
1999
2002
2006
2007
2008
2009-2010
CREACIN
DEL
MINSA
CREACIN CAJA
NACIONAL SEGURO
SOCIAL OBRERO
CREACIN
DEL SEGURO
SOCIAL
OBLIGATORIO
DE
EMPLEADOS
CREACIN
INSTITUTO
PERUANO DE
SEGURIDAD
SOCIAL
CREACIN
DEL SEGURO
ESCOLAR
GRATUITO
(SEG)
CREACIN
SEGURO
MATERNO
INFANTIL
(SMI)
LEY DE AD
SOCIAL:ESSALUD Y
EPS
FUSIN SEG Y SMI Y
CREACIN DEL SEGURO
INTEGRAL DE SALUD (SIS)
CREACIN DEL FONDO
INTANGIBLE SOLIDARIO DE
SALUD (FISSAL)
IMPLEMENTACIN DEL
SEGURO OBLIGATORIO DE
ACCIDENTES DE TRNSITO
(SOAT)
INICIO DE LA
DESCENTRALIZACIN
EN SALUD
IMPLEMENTACIN DEL
LISTADO PRIORIZADO DE
INTERVENCIONES
SANITARIAS (LPIS)
INICIO DE LOS PROGRAMAS
ESTRATGICOS: MATERNO NEONATAL
Y ARTICULADO NUTRICIONAL
APROBACIN LEY MARCO
DE ASEGURAMIENTO EN
SALUD (LEY 29344)
LANZAMIENTO DEL PLAN
ESENCIAL EN
ASEGURAMIENTO EN
SALUD (PEAS)
CREACIN DE LA
SUPERINTENDENCIA
NACIONAL DE
ASEGURAMIENTO EN
SALUD (SUNASA)
INICIO DE PILOTOS DE
ASEGURAMIENTO
APROBACIN DE
MECANISMOS DE
OBLIGATORIEDAD
Periodo de evaluacin

Elaboracin propia
Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil, la transferencia de funciones en salud a los
Gobiernos Regionales como parte del proceso de la descentralizacin del sector, el blindaje
financiero a los programas estratgicos Materno Neonatal y el Articulado Nutricional mediante
la implementacin de los llamados presupuestos por resultado, la aprobacin por el Congreso
de la Repblica de la Ley Marco de Aseguramiento en Salud (Ley 29344) en abril del 2009, entre
otras reformas.

FIGURA
3.3
FIGURA 3.3: CAMBIOS EN LAS DECISIONES DE COBERTURA

Algunas de estas reformas ha implicado cambios en las decisiones de cobertura (poblacional,
prestacional y financiera) que han elevado progresivamente el volumen de las necesidades de
recursos, principalmente el relacionado al financiamiento pblico. As, entre el 2000 y el 2009,
por mandato se ha estado incrementado gradualmente tanto, la poblacin elegible para recibir
los subsidios del Estado como los contenidos prestacionales del plan de beneficios que financia
el SIS (ver figura 3.3).
Al respecto, cabe sealar que en el 2000 el Seguro Escolar Gratuito (SEG) estuvo dirigido a
brindar atencin integral en salud a losnios entre 3 y 17 aos matriculados en las escuelas
pblicas; mientras que el Seguro MaternoInfantil (SMI), financiaba las atenciones de las
mujeres duranteel embarazo y el puerperio, y a los nios menores de 4 aos. Con el inicio de
las operaciones del SIS en el 2002, el financiamiento pblico se focaliz en la poblacin
gestante y menores de edad pobre conforme a un plan de beneficios materno-infantil. En el
2007, la poblacin objetivo del SIS se extendi a todos los grupos etarios de la poblacin
2000
G
e
s
t
a
n
t
e
s

,

m
e
n
o
r
e
s

d
e

4

a
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s

y

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l
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c
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)
2007
P
E
A
S
(
c
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n
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j
o

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n
t
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)
COBERTURAPOBLACIONAL OBJETIVO
C
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B
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N
A
N
C
I
E
R
A
(
%

D
E
S
U
B
S
I
D
I
O
)
100%
2009
COBERTURAPRESTACIONAL
REGIMEN SUBSIDIADO
L
P
I
S
(
s
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n

m
a
n
e
j
o

i
n
t
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g
r
a
l
) 2002
G
e
s
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a
n
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s

y

n
i
o
s

p
o
b
r
e
s
RESUMEN DE LOS CONTENIDOS DEL PEAS

pobrey se introdujo nuevas prestaciones al plan de beneficios, expresadas en el Listado
Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS).
Con la aprobacin de la Ley 29344 en el 2009, el Gobierno busca alcanzar la cobertura universal
mediante la implementacin de una estrategia mixta orientada no slo a elevar la cobertura de
aseguramiento en trminos poblacionales. Para ello establece la OBLIGATORIEDAD que todas las
personas se encuentren afiliados a cualquiera de los tres regmenes de aseguramiento
existente: subsidiado, semicontributivo y
contributivo
8
.
Asimismo, se aprueba el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud, en el cual se define un
paquete integral de prestaciones (preventivas, de
apoyo al diagnstico, curativas y de rehabilitacin)
para atender 140 condiciones asegurables en todo el
ciclo de vida9. Dicho plan de beneficios contiene
garantas explcitas de oportunidad y calidad para
todos los beneficiarios, las cuales hacen referencia a
los estndares de calidad de la prestacin y de los
tiempos mximos de espera que toda red prestadora
de servicios de salud estar obligada a ofrecer a sus
usuarios. Cabe sealar, que el PEAS aprobado cubre
aproximadamente el 65% de la carga de enfermedad
a nivel nacional y representa una mejora sustantivo
frente al Listado de Prestaciones de Intervenciones
Sanitarias en Salud (LPIS), el plan de beneficio vigente para los afiliados al SIS a la fecha de de la
aprobacin del PEAS.
Con la aprobacin del PEAS se da un paso importante no slo en trminos de definir y
garantizar los derechos en salud de la poblacin; sino tambin, en buscar reducir las grandes

8
El rgimen subsidiado est dirigido a la poblacin en situacin de pobreza, siendo el Estado responsable de cubrir totalmente
las necesidades de salud de este segmento conforme al plan de beneficio vigente. Por su parte, el rgimen semicontributivo
est dirigido a la poblacin independiente con escasa capacidad de contribucin y o que pertenezcan al Rgimen Laboral
Especial, los cuales tendrn el derecho a cubrir las necesidades de salud mediante el pago parcial del valor de la
prima.Finalmente, el rgimen contributivo corresponde al financiamiento de las necesidades de salud de la poblacin empleada
formal mediante la cotizacin obligatoria a la Seguridad Social por parte del Empleador. Este ltimo rgimen tambin incluye a
la poblacin que cuenta con capacidad contributiva para aportar de manera voluntaria a seguros pblicos o privados (Ver anexo
I: Criterios de elegibilidad)
9
Se entiende como condiciones asegurables a los estados de salud que se buscan mantener, en caso de la poblacin sana, o
recuperar, en caso de la poblacin enferma, que son susceptibles de ser financiados mediante esquemas de aseguramiento.
Asimismo, se entiende por intervenciones a las prestaciones y/o conjunto de prestaciones en salud de carcter promocional,
preventivo, recuperativo y de rehabilitacin orientadas al manejo de las condiciones asegurables.

1. 140 CONDICIONES ASEGURABLES (Y MS DE
1100 VARIANTES CLNICAS), VINCULADAS A:

- LA POBLACIN SANA (5),
- CONDICIONES GINECOLGICAS Y
OBSTTRICAS (28),
- CONDICIONES PEDITRICAS (23),
- CONDICIONES NEOPLASIAS (7),
- CONDICIONES TRANSMISIBLES (31)
- CONDICIONES NO TRANSMISIBLES (41).

2. 490 PROCEDIMIENTOS MDICOS Y

3. 34 GARANTAS DE CALIDAD Y OPORTUNIDAD
REFERIDAS A LAS CONDICIONES MATERNAS-
INFANTIL.

I
desigualdades de cobertura prestacional existente en un sistema de salud fragmentado, como
el peruano.
Sin embargo, es fundamental analizar si Los cambios en las decisiones de cobertura han
guardado consistencia con la evolucin en el nivel de financiamiento?, si Los recursos son
suficientes para garantizar los derechos de salud establecidos por Ley?, sino es as, Qu
implicancias o distorsiones se estn generando en el sistema de salud? Estas son algunas
interrogantes que se prev responder en el siguiente acpite correspondiente a la evaluacin
del desempeo del sistema de financiamiento de la salud.
3.2 EL DESEMPEO DEL SISTEMA DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD

3.2.1 EN TRMINOS DE REDUCIR LA BRECHA DE FINANCIAMIENTO

CAMBIOS EN LOS NIVELES DE DISPONIBILIDAD DE RECURSOS
La figura 3.4 muestra la evolucin del nivel de financiamiento destinado al sector salud,
proveniente de todas las fuentes de financiamiento durante el periodo 2000-2009, medido en
como porcentaje del PBI y en valores per cpita en trminos reales. Como se mencion en el
acpite 2.4.1, estos valores son indicativos de la evolucin del nivel de disponibilidad de
recursos para el financiamiento de la actividad del sector salud.

FIGURA
3.4
FIGURA 3.4: FINANCIAMIENTO TOTAL Y POR PERSONA EN SALUD

5,4%
5,2%
5,3%
5,1%
4,7%
4,6%
5,1%
5,1%
224
306
100
150
200
250
300
350
4,0%
4,2%
4,4%
4,6%
4,8%
5,0%
5,2%
5,4%
5,6%
2000 2002 2003 2004 2005 2007 2008 2009
N
u
e
v
o
s

s
o
l
e
s

d
e
l

1
9
9
5
%

d
e
l

P
B
I
1/ Las cifras del 2000 y 2005 fueron tomadas de las Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005, MINSA (2008). Para los
otros periodos se hicieron estimaciones sobre la informacin reportada por la ENAHO-INEI, SIAF, EsSalud, SEPS y SBS
Financiamiento
per cpita
Financiamiento
como % del PBI

Los resultados muestran que en trminos per cpita, ha habido una tendencia a mejorar los
niveles de disponibilidad de recursos. As, el financiamiento total por persona se increment en
36% lo largo del periodo, pasando de un nivel de NS/ 224 en el 2000 a NS/ 306 en el 2009. Cabe
sealar, que la mejora de disponibilidad se concentr principalmente en el segundo
quinquenio, como consecuencia de las mejores condiciones econmicas y fiscales en dicho sub
periodo y que influy sobre un mayor espacio fiscal en salud. Al respecto, en la tabla 3.1 se
observa que el crecimiento anual del nivel de financiamiento por persona fue de 0,6% en el sub
periodo 2000-2004, significativamente inferior a la tasa de 5% registrada en el sub periodo
2005-2009.

TABLA
3.1
TABLA 3.1:FINANCIAMIENTO TOTAL EN SALUD

Comparando el crecimiento observado en los niveles de financiamiento con relacin al
crecimiento de la economa, se observa que en el primer quinquenio la disponibilidad de
recursos creci a un menor ritmo que el PBI; situacin que se revierte en el segundo
quinquenio. Como resultado de ello, el financiamiento en salud como porcentaje del PBI
mostr una tendencia decreciente durante el sub periodo 2000-2004, alcanzando un punto de
inflexin en el 2005, ao a partir del cual se observa un cambio favorable en la tendencia. Pese
a ello, los niveles de financiamiento como porcentaje del PBI registrados en el segundo
quinquenio nolograron recuperar el nivel mximo alcanzado del 2000 (5,4% del PBI).
La evolucin de la disponibilidad de recursos, muestra claramente un comportamiento PRO
CCLICO, ya que flucta conforme a la dinmica de la economa y del contexto fiscal. Ello,
introduce inestabilidad e incertidumbre a la poltica de financiamiento de la salud y dificultala
programacin y planeamiento de los recursos del sector.
INDICADORES 2000-2004 2005-2009 CAMBIO
% DEL PBI 5,2 4,9 -0,3 PP
NS/ DEL 95 224 280 25%
VARIACIN% ANUAL 0,6 5,0 4,4 PP
1/ Las cifras del 2000 y 2005 fueron tomadas de las Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005, MINSA (2008). Para los
otros periodos se hicieron estimaciones sobre la informacin reportada por la ENAHO-INEI, SIAF, EsSalud, SEPS y SBS
La mejora observada en los indicadores de disponibilidad de recursos no revela informacin
respecto de cuan suficiente han sido estos recursos para cubrir la brecha de financiamiento ni
revela informacin respecto del esfuerzo del sistema para movilizar recursos para cerrar dicha
brecha. Por ello, el anlisis del desempeo en esta dimensin se complementa con los
indicadores de suficiencia y de esfuerzo de movilizacin de recursos planteados en el acpite
2..4.1
CAMBIOS EN LA COBERTURA DE LA BRECHA DE FINANCIAMIENTO
De acuerdo a estudios tcnicos basados en el anlisis de la oferta y demanda de servicios de
salud en el Per, se determin que al 2005, la brecha de requerimientos de recursos para cubrir
las necesidades de atencin de toda la poblacin ascendi a 1,9% del PBI. De haberse cubierto
esta brecha, el nivel de financiamiento en salud se habra elevadode los niveles actuales de
5,1% del PBI a 7,0%, aproximndose as al nivel promedio de la regin. En el caso del sub sector
pblico, la brecha de financiamiento ascendi a 1,3% del PBI en similar ao (Ver USAID, 2010)

TABLA
3.2
TABLA 3.2:COBERTURA DE LA BRECHA DE FINANCIAMIENTO

Cunto de la brecha sealada ha sido cubierta con el flujo de recursos adicionales obtenidos
durante el periodo 2005-2009? La tabla 3.2 muestra que producto del mayor financiamiento
registrado, tanto a nivel global como del sub sector pblico, se pudo cubrir el 21% y 20% de las
respectivas brechas de financiamiento, indicando que, pese a la mayor disponibilidad de
recursos, estos han sido INSUFICIENTES para atender las necesidades de salud de la poblacin.
CAMBIOS EN EL ESFUERZO DE MOVILIZACIN DE RECURSOS
La cobertura de la brecha de financiamiento en el sub sector pblico depende, principalmente,
de dos factores. El primero, que no es controlable por las autoridades de salud, est referido a
SECTOR BRECHA
2005
FINANCIAMIENTO
ADICIONAL
2005-2009
COBERTURA
DE BRECHA
PUNTOS PORCENTUALES DEL PBI
TOTAL SECTOR 1,9 P.P. 0,1 P.P. 21%
SUB SECTOR PBLICO 1,3 P.P. 0,4 P.P. 20%
FUENTE: MEF-SIAF, USAID (2010)
la magnitud de espacio fiscal generado en el periodo. El segundo factor, que si es controlable
por las autoridades de salud, est referido a la capacidad de apropiacin del espacio fiscal, es
decir, el porcentaje del espacio fiscal que efectivamente se canaliza al sub sector para el
financiamiento de las actividades de salud. Dicho indicador, reflejara el esfuerzo de las
autoridades de salud para movilizar recursos, lo cual depende de las capacidades de
negociacin y las capacidades para colocar las prioridades de salud en la agenda poltica.
FIGURA 3.1: E
TABLA
3.3
TABLA 3.3:APROPIACIN DEL ESPACIO FISCAL EN SALUD

VOLUCIN DEL FINANCIAMIENTO TOTAL Y PER CPITA 2000-2009
La tabla3.3 muestra dos aspectos de inters. El primero, que el espacio fiscal generado durante
el periodo 2005-2009 (0,5 puntos del PBI) impuso un techo presupuestal, lo cual haca poco
inviable el cierre total de la brecha: en dicho periodo, el espacio fiscal en salud acumulado
represent el 38% de la totalidad de la brecha del sub sector. El segundo, que las autoridades
de salud lograron canalizar al sub sector el 51% del total del espacio fiscal, reflejando un
notable esfuerzo de movilizacin de recursos comparado con el realizado en el primer
quinquenio.
REFLEXIONES SOBRE EL DESEMPEO EN LA DIMENSIN DE MOVILIZACIN DE RECURSOS
En la tabla 3.4 se muestra un resumen de los indicadores de desempeo respecto a la
movilizacin de recursos. En trminos generales, se puede afirmar que: El contexto econmico
y fiscal favorable en el periodo, el compromiso poltico con el sector y la mejora en las
capacidades de negociacin de las autoridades del sector han sido factores determinantes en
generar una mayor disponibilidad de recursos para el sector. Sin embargo, este mayor flujo de
recursos ha resultado insuficiente para cerrar la brecha de financiamiento, tanto global como la
del sub sector pblico.
INDICADOR 2000-2004 2005-2009 CAMBIO
COBERTURA DE LA BRECHA DE FINANCIAMIENTO DEL
SUB SECTOR PBLICO (A X B)
1. RATIO ENTRE LA VARIACIN DEL
FINANCIAMIENTO SUBSECTOR PBLICO Y EL
ESPACIO FISCAL (%DEL PBI)
2. RATIO ENTRE EL ESPACIO FISCAL Y EL NIVEL DE LA
BRECHA DEL SUB SECTOR PBLICO (%DEL PBI)
N.D.
0%
N.D.
20%
51%
38%
N.D.
51PP
N.D.
ESTIMADOS PROPIOS.

TABLA
3.4
TABLA 3.4:CAMBIOS EN EL DESEMPEO EN LA MOVILIZACIN DE RECURSOS

Existen mltiples factores, distintos a los vinculados al ciclo econmico y la administracin
tributaria, que habran limitado el cierre de la brecha de financiamiento y que se hallan
asociados a problemas de diseo institucional y prcticas organizacionales, principalmente. En
el caso del financiamiento del sub sector pblico, se puede sealar algunos factores limitantes,
tales como:
1. LA AUSENCIA DE REGLAS CLARAS Y TRANSPARENTES respecto a la formulacin de los techos
presupuestales, cuyos lmites se definen inercialmente, es decir, sobre el comportamiento
histrico sin guardar correspondencia con la demanda potencial de los servicios pblicos de
salud ni con el espacio fiscal del sector.

2. LA EXISTENCIA DE REGLAS DISCRECIONALES para la asignacin de recursos al sector influidas por el
temor al riesgo fiduciario por parte del MEF, es decir, por el riesgo que los recursos sean
destinados a otros fines o que se gasten en menor proporcin a lo asignado. Ello se refleja,
por ejemplo, en los continuos cambios de la directiva para la ejecucin presupuestaria.

3. PROBLEMAS DE CAPACIDAD ORGANIZACIONAL para eliminar las restricciones de oferta que permita
una mayor absorcin y ejecucin de los recursos (Ver captulo 3 para mayores detalles
sobre este problema y sus implicancias sobre el financiamiento de la salud).

INDICADOR DE DESEMPEO 2000-2004 2005-2009 CAMBIO
DISPONIBILIDAD DE RECURSOS
1. TOTAL DE FINANCIAMIENTO EN SALUD
%DEL PBI
PER CPITA (NS/ 1995)
5,2%
224
4,92%
280
-0,3 PP
+25%
SUFICIENCIA DE RECURSOS
2. VARIACIN DEL FINANCIAMIENTO (% PBI)
CONO %DE LA BRECHA DE FINANCIAMIENTO
SECTOR
SUB SECTOR PBLICO
N.D.
N.D.
21%
20%
N.D.
N.D.
ESFUERZODE MOVILIZACIN DE RECURSOS
1. ESPACIO FISCAL EN SALUD COMO % DE LA
VARIACIN DEL FINANCIAMIENTO SUB SECTOR
PBLICO
0% 51% + 51 PP
En el caso del financiamiento del que es canalizado a travs de la seguridad social, se puede
mencionar:
1. LA EXISTENCIA DE REGLAS que limitan la capacidad de control de la morosidad o impagos a
EsSalud, por cuanto la funcin de recaudacin ha sido asignada a la SUNAT por razones de
eficiencia.

2. PROBLEMAS DE CAPACIDAD ORGANIZACIONAL del Ministerio de Trabajo para reducir el elevado
nmero de empleados que laboran en la mediana y gran empresa sin relacin contractual
(aproximadamente 1 milln de empleados).

3.2.2 EN TRMINOS DE REDUCIR LOS RIESGOS DE EMPOBRECIMIENTO

Tal como se mencion en el acpite 2.4.2, el objetivo de proteccin de financiera se refiere a la
capacidad del sistema de salud de evitar que las familias se empobrezcan (o agudicen su
condicin de pobreza) por hacer uso de los servicios de salud o que se vean forzados a elegir
entre su salud y bienestar econmico. El riesgo de empobrecimiento depende de:
1. Cunta gente cuenta con alguna cobertura de aseguramiento, sea pblica o privada?
(INCIDENCIA DE LA PROTECCIN FINANCIERA), y

2. Cun protegida est la poblacin que cuenta con una cobertura de aseguramiento?, es
decir, cun amplio son los beneficios en salud que realmente le son financiado (INTENSIDAD
DE LA PROTECCIN FINANCIERA)

CAMBIOS EN LOS NIVELES DE COBERTURA POBLACIONAL: LA INCIDENCIA EN LA PROTECCIN FINANCIERA
En la tabla 3.5 se muestra que entre el 2000 y el 2009, el porcentaje de la poblacin que
contaba con algn tipo de seguro se duplic, pasando de una cobertura de 32% en el 2000 a
61% en el 2009. Similar comportamiento, se observa en el volumen de afiliados al SIS, el cual se
increment en aproximadamente 100% durante el periodo bajo anlisis.
Como consecuencia de este proceso acelerado de afiliacin, el 73% y el 80% de la poblacin
objetivo del rgimen subsidiado y contributivo cuenta con una cobertura de seguros. Ello
contrasta con la poca penetracin del aseguramiento en el rgimen semi contributivo: al 2009,
slo el 2,4% de la poblacin objetivo se encontraba afiliada al SIS, debido a la existencia de
incentivos dbiles que promueva el aseguramiento en este segmento (DL 1086 o el DS 034-2010-
SA)
10
y que no corrigen algunas fallas de mercado, tales como el bajo grado de cultura de

10
El DL 1086 se refiera a la Ley MyPE y el DS 034-2010-SA es la norma que aprueba los mecanismos explcitos de obligatoriedad
para el aseguramiento.
aseguramiento, la baja percepcin del riesgo, el alto grado de aversin a la prdida monetaria,
la seleccin adversa, entre otros.

TABLA
3.5
TABLA 3.5:CAMBIOS EN LA COBERTURA POBLACIONAL

CAMBIOS EN LOS NIVELES DE COBERTURA PRESTACIONAL: LA INTENSIDAD EN LA PROTECCIN FINANCIERA
Si bien el nivel de asegurados se ha elevado durante el periodo 2000- 2009, no necesariamente
implica que se haya elevado la proteccin financiera de manera global, lo cual depender si ha
habido una ampliacin real de los derechos en salud o no, es decir, si se ha producido un
aumento en la capacidad de financiar un mayor volumen de beneficios o prestacin a la
poblacin asegurada.
Un indicador referencial, lo constituye los cambios en el nivel de recursos que son
mancomunados bajo esquemas de financiamiento basados en los subsidios pblicos o el
aseguramiento (a travs de contribuciones a la Seguridad Social por parte de los empleadores o
pago voluntario de primas a los seguros de salud). Un aumento en el nivel de recursos
mancomunados tendera a mejorar la proteccin financiera, por cuanto aliviara la carga
financiera de los hogares reduciendo el peso (absoluto y relativo) del gasto de bolsillo en la
estructura del financiamiento.
En la tabla 3.6, se observa que el nivel de recursos mancomunados disminuy de 3,2% del PBI
en el ao 2000 a 3% del PBI en el 2009. Ello ha implicado, que durante este periodo no pudo
reducir la elevada carga financiera que tienen los hogares en el financiamiento de la salud,
representando el gasto de bolsillo el 38% del total de financiamiento. Cabe sealar, que estos
niveles estn muy por encima de los registrados en pases como Chile, Colombia y Costa Rica,
en los cuales, el gasto de bolsillo contribuye con menos del 25% del total de financiamiento.
INDICADORES 2000 2009 CAMBIO
1. % DE POBLACIN ASEGURADA 32% 61% 29PP
2. NMERODE AFILIADOS SIS 1/ 5 485 11 013 101%
3. COBERTURA DE ASEGURADOS (% DE LA POBLACIN OBJETIVO):
RGIMEN SUBSIDIADO N.D. 73% N.D.
RGIMEN SEMI CONTRIBUTIVO N.D. 2,4% N.D.
RGIMEN CONTRIBUTIVO 2/ N.D. 80% N.D.
1/ CORRESPONDEAL AO 2004
2/ SLO INCLUYEA LASEGURIDAD SOCIAL
TABLA
3.6
TABLA 3.6:CAMBIOS EN LA COBERTURA PRESTACIONAL

Este resultado pone en evidencia un conflicto entre el ritmo de afiliacin y el nivel de
financiamiento, por cuanto los recursos mancomunados no han estado creciendo a la par que
el crecimiento de la poblacin asegurada, particularmente, en el subsector pblico: entre el
2004 y el 2009 el volumen de afiliados al SIS se increment en 100%, mientras que
financiamiento para las prestaciones de salud individual se expandido slo en un 50% (USAID,
2010).
Eldesalineamiento de poltica habra estado generandodesbalances financieros en el prestador
pblico, obligndolo a realizar prcticas de racionamiento implcito de la demanda (va cobros
informales, ampliacin de los tiempos de espera, discriminacin al asegurado SIS) que ha
provocado una disminucin significativa en la proteccin financiera del afiliado al SIS y el
agravamiento de la exclusin social.
Respecto a la reduccin en la proteccin financiera, se observa en la tabla 3.6que no todos los
afiliados al SIS que han utilizado los servicios pblico de salud recibieron financiamiento
gratuito, una parte de ellos han estado realizando algn tipo de copago o financiando
INDICADOR DE DESEMPEO 2000 2005 2009 CAMBIO
09/ 05
NIVEL DE RECURSOS MANCOMUNADOS EN SALUD
%DEL PBI 3,2% 3,0% -0,2 PP
%DEL FINANCIAMIENTOTOTAL 59 % 59 % 0,0 PP
COBERTURA FINANCIERA POBRES
% DE LOS AFILIADOS SIS QUE UTILIZAN
SERVICIOS DE SALUD Y RECIBEN SUBSIDIO TOTAL
N.D. 70 % 56 % -14 PP
% DEL GASTO TOTAL EN SALUD INDIVIDUAL DE
LOS POBRES CUBIERTA CON FINANCIAMIENTO
PBLICO
FINANCIAMIENTO EN SALUD INDIVIDUAL POR
AFILIADO SIS QUE UTILIZA LOS SERVICIOS DE
SALUD
65%
351
75 %
N.D.
67 %
230
-8 PP
-34 %
EXPOSICIN A GASTOS CATASTRFICO
POBLACIN EXPUESTA A GASTO CATASTRFICO
a. % DE HOGARES CON GASTO EN SALUD >
10%DEL GASTO FAMILIAR
b. EXCESO MEDIO RESPECTO DEL 10%
12%
24%
49%
9 %
20 %
46 %
11 %
24 %
46 %
2 PP
4 PP
0 PP

Elaboracin propia
ntegramente con recursos propios. Cabe sealar, que este porcentaje aument en el ltimo
quinquenio, pasando de 30% en el 2005 a 44% en el 2009; mientras que los que recibieron
subsidio total disminuy de 70% a 56% en similar periodo (ver figura 3.5).

FIGURA
3.5
FIGURA 3.5:DISTRIBUCIN DE USUARIO SIS A LOS SERVICIOS DE SALUD SEGN
MODALIDAD DE FINANCIAMIENTO

Una manifestacin adicional de la disminucin de la proteccin financiera de la poblacin pobre
se refleja en la reduccin de los indicadores de cobertura financiera de los hogares pobres. As,
el porcentaje del gasto en salud individual de estos hogares que es cubierto a travs del
financiamiento pblico, pas de un nivel de cobertura del 75% en el 2005 a 67% en el 2009. Por
otro lado, el financiamiento pblico en salud individual por afiliado SIS que acudi a un servicio
pblico de salud se contrajo en 34% entre el 2000 y el 2009, reflejando la menor capacidad del
Estado para brindar una mayor cobertura prestacional a sus afiliados.
Finalmente, la estabilidad de los niveles de recursos mancomunados gener una inflexibilidad a
la baja del riesgo de empobrecimiento: aproximadamente, el 11% de los hogares (equivalente a
650 mil hogares) se exponen anualmente al riesgo de empobrecimiento o de agudizacin de sus
niveles de pobreza (ver tabla 3.6), porcentaje que se mantuvo estable durante el periodo
analizado
11
. El riesgo se concentra en las zonas con menor grado de pobreza (ver tabla 3.7).

11
Este valor es resultado de considerar dos efectos: la severidad e intensidad del riesgo. El primer concepto se refiere al
porcentaje de hogares cuyo gasto en salud representa ms del 10% de la canasta de consumo, que para el caso peruano,
alcanza al 24% de los hogares . Respecto a la intensidad del riesgo, el indicador mide el exceso de gasto medio de estos hogares
respecto al umbral del 10%. De acuerdo al cuadro 6.3, estos hogares estaran gastando en promedio 50% ms del umbral
considerado. El producto de ambos efectos indica el porcentaje de poblacin expuesta al riesgo
70%
46%
22%
14%
29%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
2005 2006 2007 2008 2009 2010
%

d
e

a
f
i
l
i
a
d
o
s

S
I
S
%

d
e

a
f
i
l
i
a
d
o
s

S
I
S
FINANCIAMIENTOTOTAL
SLOGASTO DE BOLSILLO
FINANCIAMIENTOPARCIAL
TABLA
3.7
TABLA 3.7:NDICE DE EXPOSICIN A GASTOS CATASTRFICOS

REFLEXIONES SOBRE EL DESEMPEO EN LA PROTECCIN FINANCIERA
La evidencia mostrada indica que el sistema de financiamiento de la salud no ha sido efectivo
en mejorar la proteccin financiera de la poblacin, principalmente en los segmentos de
menores recursos; por el contrario, sta se agrav. Entre los factores que explicara este bajo
desempeo, se identifican los siguientes:
1. EL CONFLICTO DE REGLAS o desalineamiento entre la poltica de financiamiento y la de
aseguramiento, situacin que conllev a los prestadores pblico a realizar prcticas de
racionamiento implcito en perjuicio de los asegurados SIS.

2. PROBLEMAS DE CAPACIDAD ORGANIZACIONAL del ente rector para armonizar las polticas de
financiamiento y aseguramiento, a travs de (a) orientaciones o seales claras a los
REGIONES HEADCOUNT
1/
EXCESO MEDIO RESPECTO AL 10%
NDICE DE EXPOSICIN A GASTOS
CATASTRFICOS
2002 2005 2009 2002 2005 2009 2002 2005 2009
AMAZONAS 25% 22% 27% 57% 49% 52% 14% 11% 14%
ANCASH 17% 15% 16% 48% 48% 43% 8% 7% 7%
APURMAC 14% 12% 12% 54% 43% 51% 8% 5% 6%
AREQUIPA 28% 26% 26% 49% 46% 44% 14% 12% 12%
AYACUCHO 16% 7% 15% 48% 45% 45% 8% 3% 7%
CAJAMARCA 28% 18% 19% 51% 50% 47% 14% 9% 9%
CALLAO 28% 21% 32% 45% 40% 44% 13% 8% 14%
CUZCO 18% 12% 15% 51% 46% 45% 9% 6% 7%
HUANCAVELICA 19% 5% 7% 43% 59% 50% 8% 3% 4%
HUNUCO 21% 12% 16% 50% 44% 39% 11% 5% 6%
ICA 28% 20% 23% 42% 43% 45% 12% 8% 10%
JUNN 27% 18% 23% 50% 42% 49% 13% 7% 11%
LA LIBERTAD 29% 29% 25% 50% 51% 49% 14% 15% 12%
LAMBAYEQUE 37% 27% 34% 56% 49% 49% 20% 13% 16%
LIMA 25% 24% 30% 46% 43% 45% 12% 10% 13%
LORETO 13% 13% 21% 53% 34% 39% 7% 4% 8%
M. DE DIOS 15% 13% 9% 43% 39% 33% 6% 5% 3%
MOQUEGUA 21% 23% 17% 47% 49% 41% 10% 11% 7%
PASCO 21% 19% 20% 50% 48% 45% 11% 9% 9%
PIURA 28% 23% 27% 50% 52% 49% 14% 12% 14%
PUNO 14% 10% 12% 49% 45% 46% 7% 4% 5%
SAN MARTIN 27% 20% 28% 58% 47% 49% 16% 9% 14%
TACNA 17% 17% 22% 53% 43% 43% 9% 7% 9%
TUMBES 24% 19% 25% 51% 48% 39% 12% 9% 10%
UCAYALI 13% 14% 19% 51% 42% 38% 7% 6% 7%

PER 24% 20% 24% 49% 46% 46% 12% 9% 11%
1/ PORCENTAJE DE FAMILIAS CON GASTO DE SALUD SUPERIOR AL 10% DEL GASTO FAMILIAR

gobiernos regionales o prestadores, (b) el monitoreo de la consistencia entre las polticas,
(c) la ejecucin de medidas de control de la afiliacin, entre otros.

3. PROBLEMAS DE COORDINACIN entre los agentes financiadores del Estado para la programar e
ejecutar el gasto en salud de manera racional y equilibrada. Al respecto, cabe sealar que la
composicin del financiamiento pblico en los ltimos aos ha estado dirigindose ms a
financiar gastos de capital que gastos corrientes. As el gasto en los rubros de recursos
humanos, medicamentos e insumos tuvo un crecimiento de 67% entre el 2000 y el 2004,
desacelerando su crecimiento en el periodo 2005-2009 (crecimiento acumulado 27%). Este
comportamiento contrasta con la evolucin del gasto en inversiones, el cual decreci a una
tasa de 28% durante el primer quinquenio, la cual se reverti durante el periodo 2005-2009
(crecimiento acumulado de 457%)

Como consecuencia de ello, el gasto de capital pas de representar 5% del presupuesto de
salud en el periodo 2000-2004 a 14% en el periodo 2005-2009. Por su parte los gastos en
recursos humanos e insumos y suministros mdicos disminuyeron de 63% a 54% en similar
periodo.

FIGURA
3.6
FIGURA 3.6:CRECIMIENTO REAL PROMEDIO ANUAL SEGN RUBRO DE GASTOS

4. REGLAS INADECUADASo incentivos dbiles para profundizar el mercado de aseguramiento,
principalmente del rgimen contributivo, y con ello, se mejore la carga financiera entre la
poblacin.

67%
26%
-28%
457%
-100%
0%
100%
200%
300%
400%
500%
2000-2004 2005-2009
V
a
r
i
a
c
i
o
n
e
s

%
RR.HH, MEDICAMENTOS
EINSUMOS
INVERSIONES
3.2.3 EN TRMINOS DE MEJORAR LA EQUIDAD EN LA ASIGNACIN

LA PERSPECTIVA DE LAS NECESIDADES DE SALUD PRIORIZADAS
Las evidencias muestran que en el Per subsiste an un diferencial alto respecto al estado de
salud y el gasto pblico per cpita entre regiones pobres y no pobres; sin embargo, esta brecha
ha ido disminuyendo en el tiempo. Adicionalmente, las evidencias muestran que la distribucin
de los beneficios del financiamiento pblico es bastante desigual y pro-no pobre.

TABLA
3.8
TABLA 3.8:INDICADORES DE INEQUIDAD EN SALUD

En la tabla 3.8 se presenta las tasas de mortalidad infantil y de desnutricin crnica as como el
gasto pblico en salud per cpita en las 5 regiones ms pobres y las 5 menos pobres. Los
resultados indican, que pese a una mejora en los resultados sanitarios, an persiste una
disparidad en el estado de salud de la poblacin, mostrando una clara asociacin entre pobreza
y un pobre estado de salud. As, en las regiones ms pobres la tasa de mortalidad es casi 1,7
veces el nivel registrado en las zonas de menor pobreza relativa (excluyendo Lima). Igualmente,
en las zonas de mayor pobreza, la probabilidad que un nio padezca de desnutricin crnica es
casi tres veces la que tendra un nio que resida en las zonas de menor pobreza relativa.
En trminos del gasto pblico por pobre, se observa que no ha habido una modificacin
sustantiva en la distribucin geogrfica de los recursos, y que sta ha sido asignada de manera
independiente a las necesidades de salud. As, entre el 2000 y el 2009 el gasto pblico se
increment en similar tasa, tanto en las zonas de mayor y menor pobreza, manteniendo las
diferencia de aproximadamente 3 veces entre el gasto realizado en las zonas de menor pobreza
TIPO DE REGIONES
ESPERANZA DE
VIDA AL NACER
(AOS)
TASA DE
DESNUTRICIN
CRNICA
TASA DE
MORTALIDAD
INFANTIL
GASTO SALUD
INDIVIDUAL PER
CPITA
1/

GASTO SALUD
INDIVIDUAL POR
POBRE
1/

2000 2009 2000 2009 2000 2009 2000 2009 2000 2009
5 REGIONES MS POBRES 70 69 42 28 57 33 33 98 46 116
5 REGIONES MENOS POBRES 76 76 14 6 24 11 87 124 315 519
EXCLUYENDO LIMA 75 73 16 6 25 20 36 111 127 343

DIFERENCIAL ENTRE REGIONES
MENOS POBRES Y MS POBRES 1,08 1,09 0.3 0.2 0.4 0.3 2.6 1.3 6.9 4.5
MENOS POBRES Y MS POBRES
2/
1,07 1,05 0.4 0.3 0.4 0.6 1.1 1.1 2.8 3.0
1/ NUEVO SOLES DEL 2009
2/ EXCLUYENDO LIMA

FIGURA
3.7
FIGURA 3.7: CURVA DE CONCENTRACIN DE LA ASIGNACIN DE SUBSIDIOS-2009

EN REAS URBANAS

EN REAS RURALES
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
D
i
s
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r
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b
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n

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u
b
s
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i
o
Distribucin acumulativa de la poblacin
LABORATORIO/
SERVICIOAL
DIAGNSTICO
HOSPITALIZACIN
CONSULTA
EXTERNA
SALUD
MATERNA
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
D
i
s
t
r
i
b
u
c
i
n

a
c
u
m
u
l
a
t
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v
a

d
e
l

s
u
b
s
i
d
i
o
Distribucin acumulativa de la poblacin
SALUD
MATERNA
CONSULTA
EXTERNA
HOSPITALIZACIN
LABORATORIO/
SERVICIOAL
DIAGNSTICO
(excluyendo Lima) y la de mayor pobreza relativa. Si se incluye Lima, si se observa
unadisminucin en el diferencial, reflejando ciertas decisiones de priorizar otras zonas
diferentes Lima.
Por otro lado, en la figura 3.7 se muestra como la distribucin de los subsidios que asigna el
Estado al sector salud tiene un efecto distributivo diferenciado segn el rea geogrfica y el tipo
de servicio que se utiliza. As, en las zonas urbanas, existe una mayor concentracin de los
subsidios en la poblacin de mayores recursos que utilizan los servicios de hospitalizacin y de
servicios al diagnstico (distribucin no-pobre) y en menor grado en los servicios de consulta
externa y los relacionados a la atencin de la salud materna.
Este resultado, est reflejando en estas zonas (a) la existencia de un patrn de utilizacin de los
servicios de salud diferenciados entre los diferentes grupos socioeconmicos y (b) la
persistencia de problemas de focalizacin. Sobre este aspecto, estimados realizados por el
MINSA muestran que a la fecha existe un 20% de la poblacin afiliada al SIS que no cumple con
los criterios de elegibilidad para la afiliacin a los regmenes subsidiado y semicontributivo. En
contraste, en las zonas rurales existe una distribucin ms equitativa a favor de la poblacin de
menores recursos en todos los tipos de servicios.
LA PERSPECTIVA DE LAS NECESIDADES FINANCIERA
Utilizando un enfoque ms comprehensivo para la asignacin de recursos del subsector pblico,
es decir, contemplando otros factores adicionales a la necesidad de salud priorizadas por el
Estado (mortalidad infantil y desnutricin crnica), como son el perfil epidemiolgico de cada
regin, los riesgos sociales, las brechas de oferta y los diferenciales de costos, se estim una
distribucin objetivo que aproximara las necesidades financieras en cada mbito geogrfico. En
la tabla 3.9 se muestra el comparativo entre la distribucin objetivo y la distribucin real de los
recursos para los aos 2000 y 2009
12
.
Se utiliz estas distribuciones para calcular el ndice de progresividad de Kakwani y analizar si
existe un patrn de asignacin orientado hacia las regiones con mayores necesidades
financieras. El valor estimado del ndice de progresividad es negativo en ambos aos, indicando
que los criterios de asignacin utilizados son regresivos, es decir, que se los recursos se estn
dirigiendo en mayor proporcin a las zonas con menores necesidades relativas. Sin embargo, se
observa que el valor del ndice del 2009 es ligeramente inferior a la del 2000, reflejando una
leve mejora en las condiciones de inequidad en la asignacin de recursos.

12
No se est considerando Lima Metropolitana debido a que sta incluye los recursos asignados a las Unidades Ejecutoras de los
Hospitales e Institutos Nacionales as como los recursos asignados para la administracin del MINSA.

TABLA
3.9
TABLA 3.9:DISTRIBUCIN OBJETIVO SEGN NECESIDADES FINANCIERAS
1/

TABLA
3.10
TABLA 3.10:CAMBIOS EN LAS CONDICIONES DE EQUIDAD EN LA ASIGNACIN

INDICADOR DE DESEMPEO 2000 2009 CAMBIO
1. NDICE DE PROGRESIVIDAD EN LA
ASIGNACINDE RECURSOS (NDICE K) -0,43 -0,38 0,05 P
Regiones
Distribuin
objetivo
Distribucin
real
Distribuin
objetivo
Distribucin
real
Amazonas 3,1% 1,0% 2,7% 1,3%
Ancash 4,1% 3,1% 4,5% 3,3%
Apurimac 3,1% 1,8% 2,2% 2,3%
Arequipa 1,6% 4,1% 3,5% 4,5%
Ayacucho 3,0% 2,7% 3,0% 2,9%
Cajamarca 9,2% 2,8% 8,7% 3,0%
Cuzco 7,1% 3,0% 6,4% 3,4%
Huancavelica 2,9% 1,1% 2,6% 1,5%
Huanuco 5,2% 2,1% 5,0% 2,9%
Ica 1,0% 2,7% 1,0% 2,4%
Junin 5,3% 3,2% 5,9% 3,6%
La Libertad 5,3% 3,5% 5,9% 4,0%
Lambayeque 4,3% 1,7% 4,2% 2,0%
Loreto 9,5% 2,1% 8,4% 3,2%
Madre de Dios 0,2% 0,7% 0,6% 0,9%
Moquegua 0,2% 0,8% 0,2% 1,0%
Pasco 1,0% 1,0% 1,6% 1,0%
Piura 6,8% 3,0% 7,5% 3,7%
Puno 8,0% 3,6% 8,1% 4,3%
San Martin 3,9% 2,3% 5,1% 2,0%
Tacna 0,4% 2,0% 0,4% 1,4%
Tumbes 0,4% 0,5% 0,8% 0,8%
Ucayali 4,2% 1,5% 2,8% 1,1%
1 / No incluye Lima Metropolitana y Callao
2000 2009
REFLEXIONES SOBRE EL DESEMPEO EN LA EQUIDAD EN LA ASIGNACIN DE RECURSOS
La evidencia mostrada da indicios respecto dela existencia de problemas serios de inequidad en
la asignacin de recursos, debido a que los recursos tienden a concentrarse en las zonas con
menor necesidad relativa. Sin embargo, se observa una ligera mejora en las condiciones de
inequidad entre los aos 2000 y 2009, explicado por la implementacin de los presupuestos por
resultados que prioriza determinados programas estratgicos (Materno Neonatal y Articulado
Nutricional) focalizando los recursos en las zonas con mayor mortalidad materna e infantil as
como en las zonas con mayor tasa de desnutricin infantil.
Pese a ello, existen an factores que impiden que se modifique sustantivamente la regresividad
que caracteriza a los mecanismos de asignacin geogrfica de los recursos en salud del sub
sector pblico, entre los cuales se identifica:
1. LA AUSENCIA DE REGLAS CLARAS Y TRANSPARENTES respecto a los criterios de asignacin de los
recursos en salud entre las regiones, principalmente para las actividades que no forman
parte de los programas estratgicos.

2. CONFLICTOS DE REGLASvinculadas a la descentralizacin del sector salud y la poltica de
aseguramiento que generan una inadecuada distribucin del financiamiento pblico a favor
de esquemas basados en el subsidio a la oferta. Al respecto, cabe sealar que los subsidios
a la oferta representan aproximadamente el 88% del total de financiamiento pblico en
salud, lo cual tiende a perpetuar las inequidades en el financiamiento.
13

3.2.4 EN TRMINOS DE MEJORAR LA EQUIDAD EN EL USO DE LOS SERVICIOS

En la figura 3.8 se muestra la tasa de utilizacin de los servicios de consulta externa y de
hospitalizacin, segn niveles socioeconmico y segn necesidades de salud (clasificadas de
acuerdo a la incidencia de la mortalidad infantil y la desnutricin crnica en las regiones). Para
ambos servicios, se evidencia que:
1. El patrn de uso no es equitativo, puesto que la tasa de utilizacin es mayor en los
grupos con mayores recursos econmicos y en las regiones con menores necesidades de
salud.

13
Para una mayor discusin sobre el tema, ver el captulo 4 del presente documento.
2. Entre el 2000 y el 2009, la tasa de utilizacin en ambos servicios se increment para
todos los grupos socioeconmicos y en todas las regiones. Sin embargo, este incremento
no ha sido homogneo. En el caso de los servicios de menor complejidad, el aumento ha
sido mayor en los segmentos de menores recursos o en las zonas con mayor necesidad de
salud. Por el contrario, en los servicios de mayor complejidad el comportamiento fue
inverso.
FIGURA
3.8
FIGURA 3.8: TASA DE UTILIZACIN DE SERVICIOS (COMO % DE LA POBLACIN)

SEGN GRUPOS SOCIOECONMICOS

SEGN NECESIDADES DE SALUD

18%
21%
1%
4%
27%
31%
2%
7%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
2000 2009 2000 2009
Pobres No Pobres
CONSULTA
HOSPITALIZACIN
17%
22%
2%
5%
25%
30%
2%
6%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
2000 2009 2000 2009
Mayores necesidad Menores necesidaes
CONSULTA
HOSPITALIZACIN
3. Los cambios diferenciados en la tasa de utilizacin de servicios ha generado que las
inequidades en el uso de los servicios de consulta externa se reduzcan y que se agraven en
el caso de los servicios de hospitalizacin. Ello se refleja en las variaciones de los ratios de la
tasa de utilizacin entre los grupos menos pobres y ms pobres y entre las regiones con
mayor y menor necesidades de atencin (ver tabla 3.11)

TABLA
3.11
TABLA 3.11:CAMBIOS EN LAS CONDICIONES DE EQUIDAD EN LA ASIGNACIN

REFLEXIONES SOBRE EL DESEMPEO EN LA EQUIDAD EN EL USO DE LOS SERVICIOS
La extensin de la cobertura de aseguramiento, en trminos poblacionales, es un factor que ha
contribuido a la mayor utilizacin de los servicios de salud entre el 2000 y el 2009,
principalmente en los grupos con menores recursos y mayores de necesidad de salud. Sin
embargo,en el caso de la consulta externa, la persistencia de inequidades (a pesar de
registrarse una mejora durante el periodo) estara reflejando la existencia de otras barreras que
estn limitando el acceso a los servicios, como la barrera geogrfica y cultural.
Por otro lado, el deterioro de las condiciones de inequidad en la utilizacin de los servicios de
mayor complejidad (hospitalizacin) es consistente con la disminucin de la proteccin
financiera a los asegurados pblicos, como consecuencia del desalineamiento entre la poltica
de financiamiento y aseguramiento ocurrido entre el 2005 y 2009 (ver acpite anterior) y que
gener un racionamiento implcito de la demanda por parte de los prestadores pblicos (a
travs de cobros, priorizacin de atenciones, entre otros).
INDICADOR DE DESEMPEO 2000 2009 CAMBIO
1. RATIO ENTRE LA TASA DE UTILIZACIN DE
SERVICIOS DE SALUD DE LA POBLACIN POBRE
Y NO POBRE
a. SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA
b. SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN
0,69
0,63
0,69
0,60
0 PP.
-3 PP.
2. RATIO ENTRE LA TASA DE UTILIZACIN DE
SERVICIOS DE SALUD DE LAS REGIONES CON
MAYOR Y MENOR NECESIDADES DE SALUD
a. SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA
b. SERVICIOS DE HOSPITALIZACIN
0,68
0,90
0,73
0,75
5 PP.
-18 PP.
3.2.5 EN TRMINOS DE MEJORAR LA EFECTIVIDAD DEL FINANCIAMIENTO

En el grfico 3.11 se presentan los resultados de la estimacin de las fronteras de produccin de
salud,correspondientes a tres resultados sanitarios (esperanza de vida, mortalidad infantil y
desnutricin crnica en menores de edad), para los aos 2000 y 2009. Las fronteras de
produccin de salud, estimadas de acuerdo a la metodologa que se describe en el anexo
metodolgico, indican para un ao determinado los posibles resultados sanitarios alcanzables,
asociados al volumen de financiamiento, a factores vinculados al sistema de salud (gobernanza,
polticas y capacidad de gestin) y a los determinantes de la salud en dicho ao. La combinacin
de financiamiento y resultado sanitario que se alcance en un ao es lo que se denomina la
efectividad del financiamiento, retorno social en salud o productividad del gasto
14
.

FIGURA
3.9
FIGURA 3.9: EFECTIVIDAD DEL FINANCIAMIENTO SEGN RESULTADOS SANITARIOS 2000-2009

14
En el documento de USAID (2011) se desarrolla con mayor profundidad el concepto de la efectividad de financiamiento y sus
alcances.
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
0 50 100 150 200
T
a
s
a
d
e

d
e
s
n
u
t
r
i
c
i
n

c
r
n
i
c
a
Gasto pblico per cpita en salud (NS/ 95)
64
66
68
70
72
74
76
0 50 100 150 200
E
s
p
e
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a
n
z
a
d
e

v
i
d
a

a
l

n
a
c
e
r
Gasto pblcio per cpita en salud (NS/ 95)
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
0 50 100 150 200
M
o
r
t
a
l
i
d
a
d

i
n
f
a
n
t
i
l
2000
2009
2000
2009
2000
2009
MORTALIDAD INFANTIL ESPERANZA DE VIDA AL NACER
DESNUTRICIN CRNICA
Para efecto del anlisis del desempeo, se va a considerar los cambios en la efectividad
atribuible a un mayor volumen de financiamiento as como al fortalecimiento del sistema de
salud como consecuencia de (a) una mejor calidad de la gobernanza en salud y las polticas y (b)
una mayor capacidad de gestin de los recursos.
La evidencia que se muestra en el grfico 3.11 revela que entre el 2000 y el 2009 se han
producido cambios favorables en los niveles de efectividad; sin embargo estos cambios han sido
diferenciados segn el tipo de resultado sanitario. As, en el caso de la esperanza de vida al
nacer y la tasa de mortalidad infantil, las variaciones no slo han respondido a una mayor
expansin del financiamiento del sub sector pblico, sino tambin se han visto influidos por
otros factores, como (a) la mejora en la poltica de asignacin de subsidios (a favor de los
subsidios a la demanda) que ha reducido las barreras econmicas al acceso y (b) la mejora en
los niveles de bienestar de la poblacin. Sin embargo, cabe sealar, que en estos resultados, la
calidad de gobernanza y la capacidad de gestin han sido factores limitantes que han afectado
negativamente la efectividad del financiamiento, neutralizando el impacto positivo de los
determinantes de la salud sobre estos resultados sanitarios .
En el agregado, la direccionalidad de los cambios ocurridos en estos factores ha contribuido a
que los niveles de efectividad, a nivel nacional, alcanzados en el 2009 se ubiquen en una
frontera de produccin ms eficiente que la del 2000
15
. Este resultado se evidencia en el
desplazamiento hacia arriba (abajo) de la frontera de produccin correspondiente a la
esperanza de vida (tasa de mortalidad infantil). Al respecto, cabe resaltar que estos cambios
han prevenido que, en el caso de la esperanza de vida, se avance hacia tramos decrecientes en
la frontera de produccin, lo cual hubiera implicado, no slo reducciones en los niveles de
efectividad sino tambin elevaciones en los costos marginales de produccin.
El mayor volumen de financiamiento as como las mejoras en la poltica de financiamiento ha
contribuido a explicar el 91% del aumento en las expectativas de vida al nacer as como el 95%
de las muertes de menores de edad evitadas durante el periodo analizado (ver tabla 3. 12).
En contraste, la frontera de produccin correspondiente a la desnutricin crnica registr un
ligero desplazamiento entre estos 2 aos, lo cual, evidencia que la mejora observada en este
resultado ha respondido ms a un mayor volumen de financiamiento que a cambios en los
otros factores. Este comportamiento heterogneo, en trminos de efectividad puede estar
reflejando:
1. Las diferencias en el periodo de maduracin de la estrategia materno-infantil y la estrategia
articulada contra desnutricin, siendo sta ltima de largo plazo. Ello es as, debido a la

15
En el siguiente acpite se analizar cuales han sido los factores que ms han facilitado la mejora en estos dos resultados
sanitarios y en qu magnitud han contribuido a esta variacin.
relevancia de factores no sanitarios o clnicos en la determinacin de los niveles de
desnutricin crnica, tales como la educacin, los niveles de pobreza entre otros.

2. El periodo relativamente corto de iniciada la implementacin de la estrategia articulada
contra la desnutricin, enfrentando en esta etapa inicial, altos costos de transaccin, en
trminos de coordinacin intersectorial (educacin, salud y saneamiento), supervisin y
monitoreo de la estrategia, entre otros.

3. El elevado componente promocional de las intervenciones contra la desnutricin,
requiriendocontar de un volumen importante de recursos humanos para lograr una
implementacin efectiva de las estrategias de lucha contra la desnutricin.

En conjunto, el mayor volumen de financiamiento as como las mejoras en la poltica de
financiamiento ha contribuido a explicar el 87% de la reduccin en la tasa de desnutricin
crnica en menores de edad entre el 2000 y el 2009 (ver tabla 3. 12). Cabe sealar, que el
impacto de las mejoras en los determinantes de la salud sobre este resultado sanitario ha sido
neutralizado por el deterioro en la calidad de gobernanza y la capacidad de gestin, los cuales,
como mencion anteriormente, han sido factores limitantes que han afectado negativamente
la efectividad del financiamiento sobre los niveles de desnutricin crnica.

TABLA
3.12
TABLA 3.12:CAMBIOS EN LAS EFECTIVIDAD DEL FINANCIAMIENTO

RESULTADO SANITARIO PARMETRO DE MEJORA CAMBIO
09/ 00
ESP
ESPERANZA DE VIDA
1. AUMENTO DE LA ESPERANZA DE VIDA POR MAYOR EFECTIVIDAD
DEL FINANCIAMIENTO (EN AOS DE VIDA GANADOS)
CONTRIBUCIN AL AUMENTO TOTAL DE AOS DE VIDA DEL
PERIODO
3.0
91%
MORTALIDAD INFANTIL 2. NMERO DE MUERTES DE NIOS EVITADAS POR MAYOR
EFECTIVIDAD DEL FINANCIAMIENTO (X 1000)
CONTRIBUCIN A LA REDUCCIN DE LA MORTALIDAD INFANTIL
DEL PERIODO
21,9
95%
DESNUTRICIN CRNICA 3. REDUCCIN DE LA TASA DE DESNUTRICIN POR MAYOR
EFECTIVIDAD DEL FINANCIAMIENTO (EN PP)
CONTRIBUCIN A LA REDUCCIN DE LA DESNUTRICIN GLOBAL
DEL PERIODO
6,2 PP
87%
REFLEXIONES SOBRE EL DESEMPEO EN LA EFECTIVIDAD DEL FINANCIAMIENTO
Las evidencias muestran que pese a que los aumentos en el financiamiento pblico han tenido
un efecto positivo sobre los resultados sanitarios logrados en el periodo, su contribucin ha
sido baja, principalmente en lo que respecta a la mejora en la esperanza de vida y la reduccin
de la desnutricin crnica. En el caso de la mortalidad infantil, s se observa una contribucin
importante. Este desempeo diferenciado refleja los siguientes problemas:
1. INCENTIVOS DBILES para mejorar la distribucin de recursos humanos inter e intra regional, el
cual constituye el principal factor limitante de la produccin de servicios de salud.

2. AUSENCIA DE REGLAS Y MECANISMOS para promover innovaciones e incentivar un mejor uso de
los recursos, lo cual se halla limitado por el desbalance en la estructura de los subsidios
pblicos, la poca flexibilidad presupuestal en la gestin del gasto en salud.

3. FALTA DE CAPACIDAD ORGANIZACIONAL de los Gobiernos Regional supervisar y monitorizar la
gestin de los servicios pblicos de salud.

4. FALTA DE CAPACIDAD ORGANIZACIONAL de los Gobiernos Regional para ejecutar inversiones que
contribuyan a mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos pblicos de salud
para atender la creciente demanda de servicios de salud, en un contexto de transicin
epidemiolgica.

5. AUSENCIA DE REGLAS CLARAS Y TRANSPARENTES en la asignacin de recursos entre los programas
estratgicos y no estratgicos, y que se refleja en un manejo discrecional a favor de los
primeros.

4. La paradoja del desempeo del sistema de
financiamiento

El anlisis de los cambios en el desempeo del sistema de financiamiento de la salud durante el
periodo 2000-2009 revela mejoras que se ha traducido en una mayor esfuerzo sectorial para
movilizar recursos y ampliar el financiamiento de la salud. Asimismo, se evidencia cambios
positivos en la equidad en la asignacin de recursos y la utilizacin de servicios. Sin embargo,
ello no se ha traducido en una mayor proteccin financiera de la poblacin, principalmente, la
de menores recursos. Por el contrario, la proteccin financiera se ha reducido, limitando la
capacidad del sistema de garantizar a estos segmentos, los derechos en salud que han sido
establecidos por Ley (ver figura 3.10).

FIGURA
3.10
FIGURA 3.10:IMPLICANCIAS DEL DESEMPEO DEL SISTEMA DE FINANCIAMIENTO

Esta contradiccin real, pone en perspectiva problemas que no son estrictamente monetarios o
financieros, sino que estn asociadas a un conjunto de problemas de diseo institucional y
arreglos organizacionales en el sistema de financiamiento, los cuales estn limitando que los
mayores recursos canalizados al sistema tenga un correlato en mejorar la proteccin financiera
de la poblacin. As, problemas relacionados a la AUSENCIA DE REGLAS CLARAS Y ESTABLESsobre el
financiamiento pblico y su distribucin, el CONFLICTO DE REGLAS o desalineamiento entre la
poltica de financiamiento y la de aseguramiento, REGLAS INADECUADAS para mejorar la carga
financiera entre la poblacin o de CAPACIDAD ORGANIZACIONALpara mejorar la capacidad resolutiva
de los establecimiento, estn contribuyendo a vulnerar los derechos en salud de la poblacin

2000
G
e
s
t
a
n
t
e
s

y

n
i
o
s

p
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b
r
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)
2007
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)
COBERTURAPOBLACIONAL OBJETIVO
(MILLONES DE PERSONAS)
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B
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C
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R
A
(
%

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S
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I
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)
100%
2009
(% DE LA CARGA DE ENFERMEDAD)
6,1 10,3
REGIMEN SUBSIDIADO
L
P
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g
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D
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c
h
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r
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l
COBERTURAPOBLACIONAL
(MILLONES DE PERSONAS)
C
O
B
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A
F
I
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A
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C
I
E
R
A
(
%

D
E
S
U
B
S
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D
I
O
)
(% DE LA CARGA DE ENFERMEDAD)
7,4
L
P
I
S
D
e
r
e
c
h
o
r
e
a
l
50%
REGIMEN SUBSIDIADO
DERECHOS DE LEY
DERECHOS EFECTIVOS
5, 7
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ANEXO METODOLGICO

La EFECTIVIDAD DEL FINANCIAMIENTOse refiere al retorno social o econmico de los recursos
financieros en un determinado punto en el tiempo. En el campo de la salud, la efectividad del
financiamiento se puede interpretar como el estado de salud de la poblacin (medido a travs
de un determinado indicador de resultado sanitario) que se alcance en un periodo, dado el
volumen de financiamiento asignado y las condiciones institucionales, polticas, de recursos
fsicos existentes. La efectividad del financiamiento est representada en la figura A.1 por la
altura de cada uno de los puntos que conforman la frontera de produccin de salud. As, la
efectividad de canalizar un monto de recursos equivalentes a NS/ 67 (soles del 95) est
representada por la esperanza de vida que se alanzara (70 aos, punto A). Si se incrementa el
volumen de financiamiento al sector salud a un valor de NS/ 106 para ampliar los recursos
productivos sin modificar la racionalidad y forma de gasto, la efectividad del financiamiento se
reflejara en una ganancia de 2 aos en las expectativas de vida al nacer (punto B), dado las
condiciones institucionales, estructurales y de poltica existentes.

FIGURA
A.1
FIGURA A.1:LA EFECTIVIDAD DEL FINANCIAMIENTO

60
62
64
66
68
70
72
74
76
0 50 100 150 200
E
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a
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E
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e
c
t
i
v
i
d
a
d
A
B
C
Mejora de la capacidad
productiva / determinantes
La mejora en la capacidad de gestin de los recursos en el sub sector pblico (va la
contratacin de profesionales de salud ms calificados, mejoras en los procesos de distribucin
de medicamentos o la capacidad de ejecucin de los recursos de inversin, cambios en el tipo
de prestaciones financiadas, por ejemplo) es un elemento importante que contribuyen a elevar
la eficiencia en el uso de los recursos y potenciar la capacidad del sector de transformar
recursos adicionales en mejores resultados sanitarios. En la figura 4.2, la mejora en la
capacidad de gestin se refleja en un desplazamiento hacia arriba de la frontera de produccin.
En este nuevo escenario, con los mismos recursos disponibles de NS/ 107 se obtienen mayores
niveles de efectividad, en trminos de esperanza de vida al nacer (representado por el punto C).
Para la medicin de la efectividad del financiamiento se proceder a estimar la frontera de
produccin sanitaria, utilizando como indicadores de referencia la esperanza de vida (EV), tasa
de mortalidad infantil (MI) y la tasa de desnutricin (DC) crnica en nios menores de 5 aos. La
forma reducida de la frontera de produccin para dichos resultados sanitarios se aproxima a
partir de la siguiente relacin funcional:

EVt
i
= o1 + |1Ft
i
+ o1 (F
2
) t
i
+ |1 (F x R)t
i
+ 1(F x P)t
i
+ q1 Dt
i

MIt
i
= o2+ |2Ft
i
+ o2 (F
2
) t
i
+ |2 (F x R)t
i
+ 2 (F x P)t
i
+ q2 Dt
i

DCt
i
= o3 + |3 Ft
i
+ o3 (F
2
) t
i
+ |3 (F x R)t
i
+ 3 (F x P)t
i
+ q3Dt
i

La variable F
t
i
se refiere al nivel de financiamiento per cpita en salud destinados a cubrir los
gastos corrientes y de capital de la regin i en el periodo t; mientras que el elemento cuadrtico
(F
t
i
)
2
es incluido en el modelo para evaluar si la produccin de salud sigue un patrn de
comportamiento no lineal acorde con la existencia de rendimientos decrecientes a escala.
Por su parte, la variable R
t
i
es una medida resumen de los factores condicionantes de la
efectividad del financiamiento vinculados a la capacidad de gestin, la gobernanza en salud y
las barreras de acceso a los servicios de salud. Valores altos en el indicador caracterizan a
sistemas de salud dbiles, en trminos de rectora, capacidad de supervisin, organizacin de
servicios y capacidad de gestin de recursos. Por su parte, la variable P
t
i
es una variable ficticia
de carcter multiplicativa que es incorporada en el modelo para recoger los cambios en las
polticas pblicas durante un periodo determinado.
Cabe sealar, que ambas variables son incluidas en el modelo mediante un trmino de
interaccin con la variable de financiamiento (F x R, F x P), con el propsito de evaluar si estas
variables son factores facilitadores o restrictivos del proceso de generacin del valor del dinero.
Finalmente, la variable F
t
i
hace referencia al conjunto de determinantes de la salud que influyen
sobre las habilidades funcionales que las personas y las comunidades logran alcanzar.

Los signos esperados de los parmetros correspondientes a cada variable explicativa van a ser
diferente de acuerdo al tipo de resultado sanitario de referencia. As, los signos esperados de
los parmetros de la frontera de produccin correspondiente a la esperanza de vida van a ser
opuestos a los que se espera para los parmetros de las variables explicativas de la tasa de
mortalidad o la desnutricin crnica (ver Tabla A.1).

TABLA
A.1
TABLA A.1:SIGNOS ESPERADOS SEGN RESULTADO SANITARIO

Tomando como referencia la esperanza de vida, se espera que el parmetro de la variable
financiamiento (|) sea positivo. Ello estara indicando que la expectativa de vida al nacer se
elevara ante un mayor flujo de recursos financiero, ceterisparibus, las polticas y las
capacidades de gestin y de gobernanza. Estos cambios en la efectividad del financiamiento
seran decrecientes si el signo del parmetro (o) correspondiente al trmino cuadrtico fuera
negativo.
Asimismo, si los signos de los trminos de interaccin (| ,) fueran negativos estaran indicando
que inyectar recursos adicionales a sistemas de salud dbiles o con pobres polticas no son
efectivas, contribuyendo a deteriorar los resultados sanitarios. En contraste, si los signos fueran
positivos estara indicando que estos factores estn facilitando el proceso de generacin de
valor del dinero en el sistema de salud. Finalmente, se espera que el signo del parmetro
Variables y parmetros Efectividad del financiamiento Capacidad
de absorcin
Punto de
saturacin
Esperanza de
vida
Mortalidad
infantil
Desnutricin
crnica
Financiamiento pblico (F) | Directo Inverso Inverso Inverso
Rendimientos decrecientes (F
2
) o Inverso Directo Directo
Restricciones F x R) | Inverso/Directo Inverso/Directo Inverso/Directo Inverso Inverso
Polticas pblicas (F x P) Inverso/Directo Inverso/Directo Inverso/Directo Inverso Inverso
Determinantes (D) q Inverso Directo Directo
qfuera positivo, indicando que cambios favorables en los determinantes de la salud tiendan a
elevar la esperanza de vida al nacer.
En la tabla A.2 se reportan los resultados de la estimacin de la frontera de produccin, segn
la especificacin funcional detallada, correspondiente a los tres tipos de resultados sanitarios
analizados (esperanza de vida, mortalidad infantil y tasa de desnutricin crnica). En primer
lugar, el valor estimado del coeficiente de correlacin es superior a 0.5 en todos los casos, lo
cual revela que la bondad de ajuste del modelo es aceptable, es decir, que existe una asociacin
lineal entre los resultados sanitarios y el conjunto de variables explicativas.
En segundo lugar, los niveles de significancia de los parmetros estimados sugieren que estos
valores son significativamente diferentes de cero; es decir, que cada variable seleccionada es
relevante para explicar el comportamiento de los resultados sanitarios durante el periodo
2000-2009.
En tercer lugar, los signos de los parmetros estimados son consistentes con lo esperado. En
este sentido, inyectar mayores recursos financieros al sistema de salud peruano tiende a elevar
la efectividad, mejorando los resultados sanitarios en el pas; sin embrago:
1. El signo de los trminos cuadrtico (F
2
) confirma que la produccin de salud en el Per
opera con rendimientos decrecientes a escala, y por lo tanto, el sistema es susceptible de
alcanzar un punto de saturacin de no generar cambios institucionales y estructurales en el
proceso de produccin.

2. El signo de los parmetros de los trminos de interaccin entre el nivel de financiamiento y
los factores condicionantes (F x R), confirma que la inyeccin de mayores recursos
financiero a un sistema de salud dbil, en trminos de rectora, capacidades de supervisin,
capacidades de organizacin de servicios y de gestin de los recursos, tiende a limitar la
efectividad del financiamiento, pudiendo contribuir a un deterioro de los resultados
sanitarios.

De otro lado, el signo de los parmetros de interaccin entre el nivel de financiamiento y las
polticas pblicas analizadas (creacin del SIS y del Programa Juntos) sugieren que la inyeccin
de recursos bajo esquemas de financiamiento basados en los subsidios a la demanda
contribuye a elevar la efectividad.

TABLA
A.2
TABLA A.2:RESULTADOS DE LA ESTIMACIN DE LA FRONTERA DE PRODUCCIN

Variables y parmetros
Frontera de produccin
1/

Esperanza de vida
R
2
= 0,60
Mortalidad infantil
R
2
= 0,55
Desnutricin crnica
R
2
= 0,79
Constante o 69,8 (0.00) 69,5 (0.0) 36,4 (0.00)
Financiamiento pblico (F) | 0,2 (0.00) -0,8 (0.0) -0,808 (0.00)
Rendimientos decrecientes (F
2
) o -0,0002 (0.10) 0,002 (0.0) 0,0005 (0.10)
Factores condicionantes (F x R) q -0,4 (0.00) 0,7 (0.0) 1,2 (0.00)
Polticas pblicas (F x P) c 0,04 (0.00) -0,1 (0.0) -0,026 (0.10)
Determinantes de la salud (D) | -8,9 (0.00) 39,6 (0.0) 38,4 (0.00)
1/ Valores entre parntesis indican el nivel de significancia

[Escribir texto]
Finalmente, el signo correspondiente al parmetro de los determinantes de salud valida la
relacin causal entre la calidad de vida de la poblacin y el estado de salud. As, menores
niveles de pobreza o una disminucin del porcentaje de poblacin sin acceso a los servicios
bsicos tenderan a mejorar los resultados sanitarios de pas, ya sea, elevando la expectativa de
vida al nacer y/o las muertes de nios evitada o reduciendo la tasa de desnutricin en menores
de edad.
[Escribir texto]

[Escribir texto]

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