Perguntas e respostas em Cardiologia 2011-2012 Tema # 02 Insuficincia Cardaca descompensada InCor-HCFMUSP

Anfiteatro de 2 andar

Mdico Assistente: Germano Emlio Conceio Souza Data: 27 de julho de 2011 Caso #02. A.B.C., sexo feminino, 60 anos, branca, dona-de-casa, natural e procedente do Rio de Janeiro-RJ, chega ao departamento de emergncia com queixa de dispnia em repouso h 3 dias, pior h 2h. Tinha dispnia aos esforos extra-habituais como subir ladeira h 3 meses com progresso para o quadro atual ao longo de 2 dias. Segundo familiar, tem diagnstico de hipertenso arterial sistmica h 30 anos, obesidade osteoartrose em joelhos com programao de cirurgia e hipotireoidismo. Usa regularmente levotiroxina sdica 150g/dia, maleato de enalapril 10mg 12/12h e hidroclorotiazida 25mg/dia. Nega tabagismo ou etilismo. Sedentria. Ao exame fsico, apresenta-se em mau estado geral, fcies de sofrimento agudo, sudorese profusa, inquieta, taquipnica, afebril, anictrica e com cianose de extremidades. No consegue deitar-se na maca. Foi rapidamente direcionada para sala de emergncia, instituda terapia com O2 por mscara a 10L/min, obtido acesso venoso antecubital esquerdo e realizada monitorizao eletrocardiogrfica, oximetria de pulso e presso arterial no-invasiva. A PA era de 240x120mmHg, FC=100bpm, estertores crepitantes at o pice bilateralmente, frequencia respiratria de 36 ipm com SpO2 de 85% em ar ambiente e 89% com O2 sob mscara. Tem distenso venosa jugular a 90. Bulhas rtmicas hipofonticas sem sopros. B4 positivo. Desdobramento paradoxal de B2. Abdome globoso com RHA+, difcil palpao, sem sopros ou massas. Enchimento capilar normal. Nos membros inferiores, apresenta veias varocosas e edema perimaleolar bilateral indolor. 1. Descreva a epidemiologia da insuficincia cardaca descompensada (ICD). 2. Como voc classificaria esta paciente quanto sua apresentao clnica inicial? 3. Quais as causas mais provveis de descomensao neste caso? 4. Que exame complementares lhe seriam teis para o manejo desta paciente neste momento? 5. Quais metas voc estipularia para o tratamento desta paciente? Horrio: 18-20h

6. Voc administraria diurticos parenterais para esta paciente? Qual(is)? Por qu? (Justifique sua resposta descrevendo o mecanismo de ao, posologia habitual e potenciais efeitos colaterais). 7. Voc administraria vasodilatadores parenterais para esta paciente? Qual(is)? Por qu? (Justifique sua resposta descrevendo o mecanismo de ao, posologia habitual e potenciais efeitos colaterais). 8. Voc administraria inotrpicos parenterais para esta paciente? Qual(is)? Por qu? (Justifique sua resposta descrevendo o mecanismo de ao, posologia habitual e potenciais efeitos colaterais). 9. Voc indicaria um catter de artria pulmonar para ajudar a guiar o tratamento desta paciente? Por qu? Aps 30 minutos da chegada, com o tratamento inicial, a paciente evoluiu com melhora significativa da dispnia. Agora est com PA=160x90mmhg, R 20 ipm e SpO2 98% com ventilao mecnica noinvasiva (CPAP a 10 cm H2O). Os exames iniciais foram: Hb: 12,8mg/dL; uria: 43mg/dL; creatinina: 1,1mg/dL; sdio: 137mEq/L; potssio: 4,5mEq/L; troponina I: <0,1mg/dL; CK MB massa: 1,5mg/dL 10. Quais os principais preditores de mau prognstico na ICD? E nesta paciente? 11. Quais critrios voc utilizaria para um possvel alta hospitalar neste caso? Caso #03 R.I.P, 38 anos, masculino, natural e procedente de Montes Claros-MG, chega ao departamento de emergncia com histria de fraqueza e dispnia h 1 dia. Diz ser portador de cardiomiopatia chagsica, em tratamento regular h 8 anos em servio especializado. Houve piora sintomtica nos ltimos 6 meses, tendo sido internado por 4 vezes nesse perodo. Nos ltimos 15 dias, voltou a evoluir com aumento de peso progressivo, piora da dispnia (vinha em CF III desde a ltima alta). Nega outras comorbidades. Nega etilismo ou tabagismo. Usa carvedilol 25mg 12/12h, maleato de enalapril 20mg 12/12h, espironolactona 25mg/dia, digoxina 0,125mg/dia e furosemida 40mg 2x/dia. Ao exame fsico, apresenta-se em mau estado geral, algo obnubilado, taquipnico, afebril, anictrica, com cianose de extremidades e enchimento capilar lento. Foi direcionado para sala de emergncia, instituda terapia com O2 por mscara a 10L/min, obtido acesso venoso antecubital esquerdo e realizada monitorizao eletrocardiogrfica, oximetria de pulso e presso arterial no-invasiva. A PA era de 80x70mmHg, FC=110bpm, estertores crepitantes bibasais, frequencia respiratria de 28 ipm com SpO2 de difcil aferio. Tem distenso venosa jugular a 45 com PVJ de 8cmH2O e refluxo hepatojugular positivo. Bulhas rtmicas hipofonticas com sopro sistlico II/VI rea mitral regurgitativo que aumenta com a expirao. B3 positivo audvel em pice. Desdobramento amplo de B2. Abdome globoso s custas de ascite

(+++) com RHA+, hepatomegalia a 4 cm do RCD e do Ax. Nos membros inferiores, apresenta edema +++/IV bilateral, sem sinais de TVP. ECG: Ritmo sinusal. BRD. BDAS Rx trax: ICT 0,60. Discreta congesto perihilar. Ecocardiograma: FEVE 15%. VD disfuno moderada. AE: 50mm. VE: 68x59mm. PSAP estimada em 50mmHg. Insuficincia Tricspide=discreta. Insuficincia mitral moderada. No foi possvel analisara funo diastlica. Ausncia de trombos intracavitrios. 1. Como voc classificaria este paciente quanto sua apresentao clnica de ICD? 2. Como voc manejaria os frmacos de uso crnico neste momento? 3. Qual o tratamento intravenoso mais adequado para esta situao? Voc iniciou o tratamento apropriado para este paciente, mas ele no evoluiu brm, mesmo aps internao em UTI. Foi necessrio suporte inotrpico mximo e balo intra-artico. No tolerou nitroprussiato de sdio. Foi passado catter de Swan-Ganz que mostrou: PCP=30; PAP: 54x32(mdia=40); DC=3,0L/min; IC=1,8L/in/m 2. Neste momento, uria=72mg/dL; creatinina=1,2mg/dL; SvO2 em sangue venoso misto da artria pulmonar=43%; lactato (sangue venoso misto)=30mg/dL (VR at 11mg/dL). Diurese=0,3ml/kg/h apesar de uso de furosemida em infuso contnua. 4. Voc indicaria transplante cardaco para este paciente? Por qu? 5. Que exames complementares voc solicitaria neste momento? 6. Voc indicaria um dispositivo de assistncia circulatria para este paciente? Se sim, qual? Por qu? Questes Ttulo de Especialista em Cardiologia

2007 Qual dos exames complementares a seguir ocorre em pacientes com insuficincia cardaca descompensada (ICD)? a) na congesto heptica aguda por ICD, os exames laboratoriais podem simular os da hepatite viral b) a hipernatremia observada na ICD devida elevao de vasopressina circulante, tratada com diurticos e restrio alimentar de sdio c) o aspartato aminotransferase no aumenta com a hepatomegalia na ICD d) os valores de eletrlitos no sange esto usualmente aumentados nos pacientes com ICD 2007 Homem de 63 anos com quadro de insuficincia cardaca descompensada (ICD) vem ao pronto socorro pela terceira vez em um ms, com queixa de dispnia aos mnimos esforos e limitao aos afazeres dirios. Qual dos frmacos a seguir neste estgio da evoluo da ICD, ainda capaz de reduzir a mortalidade?

a) diurticos b) inibidores da ECA c) dobutamina d) levosimendan e) digoxina 2008 - Qual(is) manifestao(es) eletrocardiogrfica(s) relaciona(m)-se intoxicao digitlica? I. Prolongamento da conduo atrioventricular II. Lentificao da resposta ventricular fibrilao atrial III. Acelerao do marcapasso juncional a) somente I est correta b) somente II est correta c) somente III est correta d) I e II esto corretas e) todas esto corretas 2000 Considere as afirmaes abaixo: I. Frao de ejeo inferior a 20% fator isolado para indicao de transplante cardaco II. Arritmia ventricular prvia em paciente co insuficincia cardaca severa constitui indicativo para transplante cardaco III. Resistncia vascular pulmonar elevada contraindica transplante cardaco Quais so corretas? a) apenas I b) apenas II c) apenas III d) apenas I e II e) I, II e III 2001 Homem de 65 anos foi atendido na emrgncia do hospital relatando que acordara h 1h com intensa falta de ar que o deixara com a sensao de que iria morrer. Referiu tambm palpitaes, mas no dor torcica. Aps um segundo infarto no passado, comeou a ter dispnia aos esforos, com acentuao nas duas ltimas semanas, o que o obrigou a dormir com dois travesseiros. Atualmente no faz uso de qualquer medicao. A exame clnico, apresentava cianose de lbios e de extremidades, taquipnia, tiragem intercostal, estertores pulmonares nas bases e ritmo de galope. Recebeu tratamento de urgncia. A qual dos seguintes frmacos se atribui a mais decisiva eficcia em controlar o quadro descrito? a) oxignio b) furosemida c) digoxina d) morfina e) nitroprussiato de sdio 2001 Instruo: para responder s duas questes seguintes, considere o caso clnico abaixo: Homem, preto, 38 anos, queixa-se de fadiga, fraqueza, dispnia progressiva e ortopnia. Na histria pregressa, o nico achado digno de nota foi um episdio

gripal h 2 anos, marcado pela presena de dispnia. O exame fsico mostra presso arterial de 116/42mmHg, frequencia cardaca de 94 bpm, ritmo cardaco regular, presena de sopro holossistlico de regurgitao e galope com terceira bulha. A propsito da doena que acomete este paciente, assinale a assertiva correta: a) a presena de sintomas sugere piora clnica progressiva e mortalidade d 25% em um ano. b) o comprometimento da conduo trioventricular incomum c) sinais e sintomas cardiovasculares desta doena so muito especficos, e seu curso clnico muito previsvel. d) a presena de insuficincia cardaca direita costuma ser precoce, e sem maiores implicaes prognsticas e) dentre as alteraes eletrocardiogrficas, raras e transitrias, ondas Q so as mais frequentemente vistas Aponte o exame subsidirio que no se deve solicitar por ser destitudo de valor diagnstico e prognstico: a) eletrocardiografia em repouso b) arteriografia coronria c) teste de esforo cardiovascular d) bipsia endomiocrdica e) radiografia de trax 2004 Para fazer diagnstico diferencial entre edema agudo de pulmo e asma brnquica, importante detectar achados patognomnicos de asma brnquica. Assinale-os dentre os abaixo relacionados: a) dispnia extrema e cianose perifrica b) sudorese profusa e pulso paradoxal c) pulso paradoxal e cianose central d) uso da musculatura acessria e sibilncia de alta frequncia e) demanda por posio de p e trax sem hiperexpanso 2004 Em relao descompensao de insuficincia cardaca, assinale a assertiva corrreta: a) no comum a identificao de fatores que a precipitem b) o estudo clnico RADIANCE sugere no ser ela associada suspenso de digoxina em pacientes com insuficincia cardaca de classes II e III. c) raramente ocorre por reduo sbita do tratamento estabelecido d) pode ser causada por taquiarritmias, que aumentam o tempo de enchimento ventricular e o consumo de oxignio e) associa-se a taquiarritmias, bradiarritmias, dissociao atrioventricular e defeitos de conduo intraventricular.

2005 Vasodilatadores intravenosos visam reduzir pr e/ou ps-carga. Assinale, dentre os abaixo, aquele que pode ser usado no tratamento desse paciente por produzir predominantemente venodilatao: a) nitroprussiato de sdio b) hidralazina c) nitroglicerina d) minoxidil e) nicardipino