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Ao de Ingreso
Ministerio de Educacin
1 1.1 Datos Generales del Estudiante Datos Personales Apellido Paterno
(Este cdigo ser el nico que usar durante su permanencia en el Sistema Educativo Nacional)
Si
No
Edad
Da
Mes
Ao
Lengua materna Segunda lengua Nmero de hermanos Religin Tipo de Discapacidad(3) N del Documento Lugar que ocupa DI DA DV DM OT
D.N.I.
L.E.
C.E.
1.1.2
Da
Ao
Da
(Obligatorio para nvel inicial) Aspecto Actividad Normal Levant la cabeza Se sent PsicomotrIz Se par Camin Control sus esfnteres Habl las primeras palabras Lenguaje Habl con fluidez (Obligatorio para nvel inicial) 1.1.3 Estado de salud del estudiante Enfermedades sufridas Vacunas Alergias Edad Edad Resultado Enfermedad Vacuna aprox. aprox. Nacimiento Con complicaciones Observaciones Experiencias traumticas
Tipo de sangre
1.2
Ao
1.3
Padre
Madre
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento Grado de Instruccin Ocupacin Vive con el Estudiante
Si Da
No Mes Ao
Si Da
No Mes Ao
Si
No
Si
1.4
Ao
: :
(S) Soltero, (C) Casado, (V) Viudo, (D) Divorciado, (CV) Conviviente Si cuenta con partida de nacimiento o no ha sido inscrito en el registro civil
(DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (OT) Otra
Flag
2. 2.1
Datos
Nivel Variante(1) (Slo EDA) Modalidad Programa(2)(Slo EBA) Ciclo(3)(Slo EBA) Forma (4) Grado Seccin Turno (5) Situacin Final (6) A RR Ao Lectivo Recupe.Pedag.
D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R
2.2
Da
Traslados Fecha
Mes Ao
V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I.E.que autoriza el traslado
3.
Datos Fecha
4.
20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ Aos Datos Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Parentesco con el Estudiante Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Fecha de Nacimiento Grado de Instrucc. Ocupacin Domicilio
20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No (5)Turno : (CH) Cientf. Humanista, (T) Tcnica. (3) Ciclo: : (IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado : (M) Maana, (T) Tarde, (V) Vespertino, (N) Noche (6) Situacin Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado, : (PBN) PEBANA: Prog.de Educ.Bs.Alter.de Nios y Adolesc. (4) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (D) Desaprobado, (RR) Requiere Recuperacin, ( R ) Retirado (PBJ) PEBAJA: Prog. de Educ.Bs. Alter.de Jvenes y Adulto (AD) A distancia (ALF) ALFABETIZACION